Pregunas:
1. La edad del paciente haría que cambie la conducte terapeútica en alguno de ustedes? Es decir, tratarían igual a un paciente de 35 años con esta lesión como alguien de 60 años?
2. Cuál es el riesgo de malignidad? Ameritaría biopsia? US?
3. Sería un buen candidato para ablación con inyección de alcohol?
4. Cuál es el riesgo de lesión permanente y afección del resto del tejido glandular?
Respuestas para el próximo domingo 30 de agosto.
15 comentarios:
Los adenomas funcionales autonómicos tiroideos son causa rara de tirotoxicosis. No hay órbitopatía infiltrativa o miopatía concomitantes.
Un reporte de 349 pacientes con nódulos funcionantes, seguidos 18 años, encontró 287 no tóxicos y 62 adenomas solitarios tóxicos; de los últimos el 56.5% en pacientes mayores a 60 años de edad (JCEM 1980; 50:1089-93).
La mayoría de los adenomas tóxicos miden 3 cms o más de diámetro y son palpables. Es infrecuente que se presente más de uno en un mismo paciente.
En esta patología el primer paso es escaneo con radionucleótido antes que BAAF. Un adenoma tóxico aparecerá “tibio” o “caliente”, usualmente son adenomas foliculares benignos, siendo el riesgo de malignidad entonces virtualmente inexistente, por lo que no es necesaria la BAAF (Endocr Metab Clin NA 1998; 27: 151-68 y JAMA 2004; 291: 228-238).
Las opciones terapéuticas son similares a otras formas de hipertiroidismo (tionamidas, I-131, cirugía) y adicionalmente, inyectar con alcohol el adenoma es igualmente efectivo.
El rango de respuesta terapéutica con la inyección de etanol varía de 64% hasta más del 95%; pero 5 años después, la TSH se detecta en sólo 35.3% de los casos tratados. Este procedimiento induce una reducción del volumen del adenoma en un 60% a 75%, pero una pequeña cantidad de tejido persiste y puede tener un alto grado de recaída (Guías de la AACE, 2006).
La cirugía es el tratamiento definitivo recomendable en menores de 40 años de edad, tratándolos previamente para alcanzar eutiroidismo con tionamida y prescribiendo varios días con yodo, ipodato sódico o ácido iopanoico. El hipotiroidismo transitorio post-operatorio se resuelve espontáneamente.
Hipotiroidismo permanente ocurre en el 14% de los pacientes en los siguientes 6 años post-cirugía.
Los pacientes mayores a 40 años de edad pueden tratarse con I-131. En éstos, el hipotiroidismo permanente puede ocurrir en 1/3 en los siguientes 8 años post-dosis. El nódulo permanecerá palpable en el 50% de los casos y puede crecer en el 10% de los casos después de aplicar I-131.
El tratamiento con I-131 es generalmente efectivo y de preferencia ya que el tejido tiroideo normal circundante al nódulo y el lóbulo tiroideo contralateral pueden verse libres de los efectos destructivos de la radiación y el paciente puede retornar al eutiroidismo. Dosis entre 20-30 mCi son suficientes para destruir nódulo benigno. Los antitiroideos son una solución parcial previo a radioyodo o cirugía, a fin de normalizar la función tiroidea, pero no son una solución a largo plazo, ya que, al contrario de la enfermedad de Graves, no habrá remisiones.
Con respecto a la cirugía, el adenoma tóxico no es hipervascular difusamente, por lo que la preparación preoperatoria con radioyodo no se utiliza. En casos de hipertiroidismo abierto, debe recuperarse el eutiroidismo con drogas antitiroideas antes del procedimiento.
Es inusual para los adenomas de producir tirotoxicosis hasta que han alcanzado un diámetro de más de 3 cm y, hasta ese momento, los pacientes han cursado con un hipertiroidismo subclínico.
Las manifestaciones clínicas periféricas de un adenoma tóxico son generalmente más leves que los de la enfermedad de Graves y se caracterizan por la ausencia de orbitopatía infiltrante y miopatía, a pesar de las manifestaciones cardiovasculares pueden ocurrir. El nódulo suele ser fácilmente visible y palpable, con bordes bien definidos y firmes; y se mueve libremente en la deglución. El resto de la glándula puede ser difícil de sentir.
1.Si cambia la conducta terapéutica en este paciente de acuerdo a la edad, ya que si el paciente es menor de 40 años el tratamiento de preferencia es la cirugía (frecuentemente lobectomía) y antes es llevado a eutiroidismo con tionamidas. Pero si el paciente es mayor de 40 años el tratamiento preferible es con I131, el cual tiene una buena efectividad y actúa predominantemente en el adenoma (pocos efectos destructivos en el tejido sano tiroideo) y en este caso también es llevado al eutiroidismo previamente con tionamidas.
2. El adenoma toxico es histológicamente un verdadero adenoma folicular resultante de una mutación, por lo que su probabilidad de malignización es muy baja. Su diagnóstico se realiza por medio de Gamma de Tiroides, el cual muestra un nódulo caliente que suprime al resto de la glándula. Por este motivo la biopsia (BAAF) no ésta realmente indicada.
3. Si se puede inyectar con etanol los adenomas tóxicos. Una dosis de 0.5–1.0 mL de etanol por cada mL de tejido es tan eficaz como las dosis mayores y que resulta apropiada para el tratamiento de los nódulos solitarios autónomos de la glándula tiroides. La ablación con Etanol tiene una reducción del volumen del adenoma en un 60 a 75%, pero puede tener un alto grado de recaída.
4.. Los efectos adversos de la ablación con Etanol son muy raros, y se ha descrito hiperpirexia transitoria y elevación también transitoria de las hormonas tiroideas.
Preguntas:
TMNG (Bocio multinodular tóxico) STN (nódulo tóxico)
1. La edad del paciente haría que cambie la conducte terapeútica en alguno de ustedes? Es decir, tratarían igual a un paciente de 35 años con esta lesión como alguien de 60 años?
No encontré buena calidad de evidencia en relación a edad como factor determinante de tratamiento. Es decir, no hay estudios que comparen la eficacia de una y otra en diferentes grupos de edad ni la diferencia en los efectos adversos de cada una de las opciones como evento primario. La razón por la que la edad en la práctica clínica puede constituir una determinante en la selección del tratamiento es en parte posiblemente por el riesgo teórico de cáncer ante la exposición a yodo radioactivo. Ya habíamos tocado el tema la semana pasada un poco pero teóricamente si no se da una dosis suficientemente alta de I131 para hacer una ablación completa del tejido tiroideo, el tejido remante tiene riesgo de desarrollar malignidad aunque es bajo. Recordando la publicación que comenté en el blog pasado (JAMA 1998-Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow up Study) en la que se incluyeron a 35 609 pacientes con hiperteroidismo, entre los pacientes con bocio nodular tóxico hubo un aumento de muertes debido a malignidad de mama, pulmón y tiroidea que se vieron más o menos 5 años después de que entraran en el estudio. Esto quiere decir, que cuanto más joven el paciente, mayor expectativa de vida tiene y por lo tanto mayor probabilidad de vivir lo suficiente como para desarrollar las posibles complicaciones tumorales secundarias a la exposición de I131. Por esto en la actualidad la mayoría de los pacientes jóvenes serán tratados con cirugía vrs I131. Conforme avanza la edad, así también las comorbilidades y por lo tanto los adultos mayores se consideran mejores candidatos que las personas jóvenes para el tratamiento con I131.
Tanto a corto como largo plazo, en términos de resolución del hipertiroidismo, el tratamiento quirúrgico en TMNG y STN es el más eficaz. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la cirugía confiere un riesgo en las manos más expertas de casi un 1% de hipoparatiroidismo permanente y de casi un 0.5% de daño permanente del laríngeo recurrente.
2. Cuál es el riesgo de malignidad? Ameritaría biopsia? US?
a. Estudio multicéntrico restrospectivo en el que se revisaron 702 cirugías por tirotoxicosis y se reportaron 3.3% de carcinoma de tiroides bien diferenciado en el contexto de TMNG y de 2.9% en el contexto de STN. Exp Clin Endocrinol Diabetes 106(Suppl 4):S78–S84.
b. Otra serie en la cual la incidencia fue de 10.58% en BMN (J Postgrad Med 2007;53:157)
c. Resultados de Clínica Mayo para TMNG y STN es de 2% de tumores papilares (World J Surg 2008)
………y así podría seguir citando varias series en que los rangos son tan amplios como <1% y hasta 21%. La opinión de expertos como el Dr. Gharib de la Clínica Mayo es que en el contexto de BMN se deben biopsiar aquellos nódulos con características sospechosas de malignidad (Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707–735). Creo que es razonable hacer US a los pacientes con BMN para determinar si hay características sugestivas de malignidad en algún nódulo y hacer FNA.
En relación a los primeros comentarios, es cierto que el riesgo de malignidad en los nódulos autónomos es muy bajo pero no hay que perder de vista estos datos en que consistentemente se encuentra en varias series una incidencia no despreciable de carcinoma en el resto de la glándula. Es decir, no es que haya que biopsiar el o los nódulos autónomos, sino los nódulos que ultrasonográficamente tienen características de malignidad en el contexto de BMN (no se biopsia el STN).
No encontré estudios en los que específicamente en el contexto de hipertiroidismo asociado a enfermedad nodular se hayan buscado hallazgos por US que identificaran qué nódulos podrían ser malignos excepto el de Alexopoulou. En esta serie revisaron 80 casos de TMNG asociado a carcinoma bien diferenciado y determinaron que los factores que más se correlacionaban a riesgo de malignidad eran: crecimiento nodular rápido, signos de compresión, nódulo dominante en captación con I123, tamaño del nódulo ≥ 3 cm, hipoecogenicidad (Acta Clin Belg 59:84–89).
2. Sería un buen candidato para ablación con inyección de alcohol?
Como monoterapia la inyección de alcohol es más eficaz en nódulos autónomos de 3 cm o menos y hay evidencia que nódulos más grandes pueden ser tratados tanto con etanol como con yodo con eficacia. Sin embargo a pesar de que en ciertos países Europeos esta es una práctica común, en muchos países sigue siendo tercera línea de tratamiento debido a alta recurrencia a 5 años plazo en comparación con cirugía y radioyodo. Los italianos son los que posiblemente tienen más experiencia en este campo y han publicado varias series con reversión del hipertiroidismo de hasta 95% a corto plazo y de hasta casi 80% a 5 años plazo. Furio Pacini,uno de los expertos del tema, recomienda ante la evidencia actual que los candidatos para tratamiento con inyección de etanol son aquellos que tienen contraindicación quirúrgica, no desean radioyodo y tienen preferiblemente nódulos calientes pequeños de fácil acceso. El éxito del procedimiento depende mucho en el operador y por esto debe realizarse por manos expertas.
4. Cuál es el riesgo de lesión permanente y afección del resto del tejido glandular?
Ya comentado en pregunta 1 en relación a I131. En relación al tratamiento con etanol lo que encontré reportado fue sobre todo a corto plazo: dolor, hematomas, muy rara vez trombosis venosa y parálisis de cuerdas vocales.
Hola a todos:
1. Influencia de la Edad sobre la Elección de la Terapia
En general el I131 es el tratamiento de elección para un nódulo tiroideo benigno funcionante, con cirugía como alternativa. Se prefiere cirugía en: nódulo tiroideo de gran tamaño, componente quístico en nódulo y pacientes jóvenes (n engl j med 351;17, october 21, 2004). La preferencia de cirugía sobre I131 en sujetos jóvenes se debe al mayor riesgo de malignidad tiroidea (y en algunos estudios, extratiroidea) con el tratamiento con radioyodo, principalmente con dosis bajas de radioyodo. Según el Comité de Efectos Biológicos de Radiación Ionizante (BEIR V), el riesgo de muerte por cáncer postexposición aguda a RAI es de 0.16%/rem para niños y 0.08%/rem para adultos. Siguiendo esta línea de pensamiento, podría preferirse cirugía en un paciente de 35 años y I131 en uno de 60 años con un adenoma tóxico. Condiciones en las que se prefiere I131 en adenoma tóxico: >18 años, tamaño ≤5 cm (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008). Una dosis de 100 Gy de I131 produce normalización de gamagrafía tiroidea y nivel de TSH en 75% de pacientes con nódulo tiroideo funcionante y reducción de un 40% de volumen de nódulo tiroideo, independientemente de TSH pre-tratamiento. El principal efecto adverso es hipotiroidismo, cuya prevalencia a los 5 es del 10% y aumenta con el tiempo (mayor riesgo con anti-TPO+ y captación extranodular de I131) (n engl j med 351;17, october 21, 2004).
2. Riesgo de Malignidad en Adenoma Tóxico
En general la prevalencia de cáncer en nódulos tiroideos no palpables oscila entre 5.4%-7-7% y entre 5.0%-6-5% para nódulos tiroideos palpables (Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707–735). De los pacientes con nódulos tiroideos, el 10% asocian TSH suprimida (n engl j med351;17, october 21, 2004). La presencia de un nódulo tiroideo hiperfuncionante catalogado gamagráficamente como caliente (adenoma tóxico) reduce significativamente el riesgo de malignidad vs nódulo frío hiperfuncionante o nódulo con incremento de TSH. (Surg Oncol Clin N Am 17 (2008) 37–56).
3. Ablación con Etanol
La inyección percutánea de etanol (PEI) produce resultados satisfactorios en 64%-95% de nódulos tiroideos autónomos. Sin embargo, a los 5 años sólo el 35% presentan niveles detectables de TSH. El PEI reduce el volumen nodular en un 60%-75%, sin embargo el tejido residual persistente explica la alta tasa de recurrencia. En general el PEI no constituye una terapia de primera línea para adenoma tóxico (y bocio multinodular tóxico) por la alta tasa de recurrencia y por la eficacia y seguridad de otras modalidades terapéuticas (I131 y cirugía). El PEI produce necrosis por coagulación y trombosis de pequeño vaso sanguíneo. Requisitos: documentación previa de citología benigna, destreza y experiencia. Ventajas: no requiere hospitalización, bajo costo, reduce tamaño de nódulo tiroideo (en un 45% a los 6 meses) (n engl j med 351;17, october 21, 2004).
4. Efectos Adversos de la Ablación con Etanol
El PEI presenta algunas desventajas: limitada experiencia, eficacia correlaciona inversamente con tamaño nodular, eficacia operador-dependiente, riesgo de tirotoxicosis y parálisis de cuerda vocal (1%-2%), extravasación de etanol fuera de nódulo (en 1% de sujetos; puede llevar a daño de estructuras nerviosas, trombosis de vena yugular y hematomas cervicales). El uso de múltiples inyecciones de etanol (en promedio 4) puede llevar a curación (normalización de gama de tiroides y de TSH) en 2/3 de sujetos con nódulos hiperfuncionantes y ¾ de sujetos con nódulos funcionantes sin hipertiroidismo (n engl j med 351;17, october 21, 2004).
La fotocoagulación con láser puede ser tan eficaz como el PEI, pero con menos efectos adversos.
Saludos y que ganemos contra México.
Con respecto a al tx de adenoma toxico en ptes de diferentes edades segun lo publicado en endocrinology and metabolism clinics en 1998 recomiendan no utilizar el tx solitario con PTU o metimazol ya que el nodulo por lo general continuara creciendo en tamaño y funcion, indican que el tx con I131 es mas recomendado en pte mayores y de alto riesgo quirurgico sin especificar una edad determinada, indican que la cirugia es mas recomendada en nodulos grandes compresivos, en niños, adolescentes, cuando se requiere una resolucion rapida, y en mujeres de edad fertil, indican que los ptes deben estar eutiroideos antes de la cirugia
2)Por las caracteristicas del nodulo tiroideo en el cual en gamma de tiroides indican nodulo caliente el riesgo de malignidad es muy baja o casi inexistente por lo que en mi opinion no amerita una biopsia o seguimiento con US aunque se debe tener presente que el pte no presente sintomas que nos hagan pensar en una neoplasia como perdida de peso, disfonia, etc
3) Los estudios con inyeccion con alcohol que se han llevado a cabo en especial en Italia por Ferrari indican que de 433 ptes estudiados 89,6% presentan una cura parcial o completa y un 58,7% fueron curados en su totalidad, esto cuando lo comparan con tx con I131 la tasa de curacion es similar sin embargo la tasa de recurrencia y hipotiroidismo son menores, como efecto adverso principal esta la disfonia, en otro estudio en Italia Lippi en 1996 en un estudio con 429% encontro una tasa de curacion de un 66,5% despues de 12 meses
Sin embargo esta terapia sigue considerandose como tercera linea en los USA
Con respecto al caso de esta semana, se trata de un pacienta al cual se le palpa un nódulo tiroideo de aproxiadamente 3 cms y que al gamma es un nódulo caliente con supresión del resto del tejido glandular. En estos casos, con estas características, habría que pensar que se trate principalmente de un adenoma folicular y por lo tanto benigno. De haber sido un nódulo frío la indicación inmediata sería la de realizar una biopsia por aspiración con aguja fina.
En el tratamiento de estos adenomas foliculares, se plantean las opciones de cirugía vrs uso de radioyodo principalmente. Se dice que en pacientes jóvenes (casi siempre usando los 40 años como corte), se recomienda la lobectomía para asi presevar tejido tiroideo y tratar de mantener al paciente eutiroideo posteriormente, claro esta con posibilidad de malignidad en el tejido remanente. Se dice que en pacientes de mayor edad es más recomendable en yodo 131 con una dosis de 20-30 mCi. Cabe recalcar que es importante la administración previa de tionamidas hasta llevar al paciente al eutiroidismo para asi dar luego el radioyodo o someterlo a cirugía. Se habla de una dosis de PTU de 100 mg cada 6 horas o metimazol 10 mg cada 6 horas VO.
En terminos de un adenoma folicular, la posibilidad de malignidad es baja, siendo un nódulo solitario, en las diferentes series se dice que el riesgo es en promedio menor de un 3% de malignidad. Siendo un nódulo caliente por gamma, no es tan necesaria la biopsia como si lo sería de tratarse de un nódulo frío o un BMN.
A este paciente se le puede tratar con ablación de etanol a una dosis de 0.5-1.0 mL/mL de tejido, pensando en disminución de volumen del adenoma. Hay que tomar en cuenta la alta tasa de recurrencia que se reporta luego de 5 años con el uso del etanol como monoterapia. Más aún, en un estudio italiano (Monzani F. y col) se utilizó la inyección de etanol percutánea como alternativa al radioyodo y a la cirugía para el tratamiento de nódulos tiroideos autónomos en una población de 117 pacientes. Ello lograron resultados de curación completa con etanol en el 77.9% de los casos, parcial en 9.1% y falla terapeútica en 13%, con disminución del tamaño del adenoma en el 100% de los pacientes. A diferencia de las otras series, tuvieron baja incidencia de hipotiroidismo y de recurrencia de hipertiroidismo. Lo recomiendan principalmente en casos de alto riesgo quirúrgico y en pacientes en los cuales el radioyodo se contraindica.
Por parte de las lesiones de tejido tiroideo, son más significativas en casos de uso de I131 con posterior hipotiroidismo. En otros casos se habla de parálisis de cuerdas vocales, complicaciones a corto plazo como zona dolorosa e inflamación con la aplicación del etanol de forma percutánea.
Saludos!!!
Buenas tardes!!!
1. Los adenomas tóxicos constituyen formaciones nodulares benignas de la glándula tiroides, con autonomía funcional y de los cuales hasta el 57% se presentan predominantemente después de los 60 años. La edad de presentación influye en la opción terapéutica pues se ha establecido que la cirugía es el método de elección en individuos jóvenes (tercera-cuarta década de la vida) reservando el radio-iodo para individuos de mayor edad, esto en gran medida debido al potencial riesgo de malignidad secundario a la exposición de I131 (individuos jóvenes) vrs complicaciones principalmente cardiovasculares en adultos mayores.
2. La biopsia realmente no se encuentra indicada, los adenomas tóxicos constituyen formaciones foliculares con autonomía, secundarias a una serie de mutaciones. Se manifiestan clínicamente con datos de hipertiroidismo y al gama como nódulos calientes, cuyo potencial de malignidad es prácticamente nulo.
3. La ablación con etanol constituye una opción terapéutica para aquellos casos en los cuales el nódulo es < de 3cm, en donde genera una reducción del tamaño tumoral en un 60-75%, pero que se encuentra asociado a una alta tasa de recaída debido a los remanentes de tejido después del tratamiento (35% a 5 años).
4. Efectos adversos dependen de el tipo de tratamiento; para la cirugía la principal complicación sería el riesgo de hipoparatiroidismo (en teoría baja al tratarse de nodulectomía y no Titoidectomía total), para el I31 potencial riesgo de malignidad a largo plazo y de hipotiroidismo y finalmente los efectos de ablación con etanol son principalmente locales: dolor, hematoma, trombosis de la yugular, parálisis de cuerdas vocales.
Los adenomas hiperfuncionantes o adenomas tóxicos son la tercera causa de hipertiroidismo en el adulto, su patogénesis gira entorno a mutaciones que activan el receptor de TSH colocandolo en posición “on”(en alrededor del ochenta por ciento de los casos) o a mutaciones de la porción Gs de la porción intracelular del receptor serpetina. Personalmente si variaría la conducta terapeútica según la edad del paciente. Primero que nada si el paciente esta síntomatico o con alteraciones Bioquímicas (TSH bajo límite normal) lo trato independiente de la edad, ya que de lo contrario expongo al paciente a los efectos adversos del hiperS. De no estar sintomático el paciente(usualmente los adenomas funcionantes evolucionan en forma muy larvada(10-15ª), si es que del todo lo hacen) evaluaría al paciente según su edad. Este paciente si no estuviera síntomatico probablemente lo observaría con controles periodicos de TSH ya que entre 30 a 60 años el riesgo de cáncer es menor(que ya de por sí es sumamente raro en nódulos calientes), si desarrollará síntomas serían más típicos y como se menciono previamente muchos tardan años en progresar síntomas o simplemente no lo hacen así que creo que no justificaría exponerlo a los efectos adversos de radioyodo, alcohol o cirugía. Si el paciente fuese mayor de 60años habría que sopesar con un poco más de cautela el manejo ya que el riesgo de cáncer tiroideo es mayor; si desarrolla síntomas son más atípicos e inespecíficos(hiper apático) y la respuesta al tratamiento podría no ser tan efctiva además de mayor riesgo de complicaciones. En términos generales creo que sería más estricto en el seguimiento y tratamiento, es decir si por ejemplo en controles seriados de TSH determino que existe una reducción progresiva y el paciente está en el límite inferior de la normalidad no esperaría que cayera a niveles subnormales para justificar la intervención sino que intervendría en ese momento por que evidencio progresión y las consecuencias de un hiperS acarrean mucha comorbilidad al paciente.
En este paciente el riesgo de malignidad es muy bajo; el cáncer de tiroides esta presente entre 4 a 6,5% de todos los nódulos tiroideos de series no quirúrgicas y además siendo el nodulo caliente el riesgo es aún menor; en grandes series se ha encontrado que de todos los pacientes que van a centillografía solo el 5% son nódulos calientes y de esos solo el 5 % terminan siendo malignos y en algunos casos el cáncer ni siquiera estaba en el nodulo sino en las regiones adyacentes; por ello y además de que el paciente se encuentra en el grupo etario de menor riesgo creo que no sería candidato a un BAAF ya que no aportaría mayor información y si podría arrojar información confusota que obligaría a ampliar estudios en un paciente que inicialmente no lo requeriría. Con respecto al US, creo que debió de ocurrir antes del gama ya que con él se podría determinar características como si esta acompañado de otros nódulos mas pequeños que en el gama no captan, adenopatías cervicales, características del nódulo que sugieran malignidad, extensión del bocio, determinar volumen del nódulo( ayuda a decidir la terapía), etc. A que se perdió el algoritmo de evaluación del nódulo si creo que se beneficiaría el paciente de un US basal antes de instaurar una medida terapeútica. En el contexto de este paciente y con sus características no creo que sea candidato a una ablación con alcohol debido a que es un nódulo de 3 cm de diámetro, con volumen probablemente mayor a los 15cc donde la terapía ablativa con alcohol no ha demostrado ser muy efectiva, además que en este paciente este abordaje ameritaría muchas sesiones y exponerlo a las complicaciones y dolor que se asocian con el alcohol.
continua...
Con respecto al riesgo de lesión permanente con la terapia con radioyodo se ha descrito que produce menos hipotiroidismo que en el contexto de Graves, lo cual tiene su base fisiopatológica en el hecho de que el nódulo hiperfuncionante suprime el eje y por ende el tejido circundante dependiente de TSH es menos capas de captar el radioyodo y por ende aumentar la destrucción de la glándula en áreas no autónomas. Sin embargo esta supresión no siempre es completa por lo que un número pequeño de pacientes siempre desencadenara hipotiroidismo; en este aspecto las dosis relativamente altas(ya que no hay consenso en cuanto a cuanto debe de ser la dosis de radioyodo) son la causa más frecuente de hipotiroidismo post tratamiento y que el rango varía conforme se varie la dosis del radioyodo; entones en dosis entre 925 y 1480 MBq 55% se ha reportado hipotiroideo al año mientras que con dosis de alrededor de 385 MBq es de 6,7% a 4.9 años.
Hola todos, como están?
1. La edad del paciente haría que cambie la conducta terapeútica en alguno de ustedes? Es decir, tratarían igual a un paciente de 35 años con esta lesión como alguien de 60 años?
La terapia con I-131 es el tratamiento de elección en nódulo tóxico ya que la mayor radioactividad se concentra en el nódulo; la cirugía se considera como opción si existen síntomas compresivos, si el nódulo es muy grande o si es necesario resolución pronta de tirotoxicosis.
Sin embargo el nódulo tóxico es más radioresistente que el bocio difuso tóxico, por lo que se requieren dosis mayores de I-131.
En el caso planteado, considero que la edad del paciente si influye en la decision, ya que al ser un nódulo de tamaño considerable plantearía la cirugía como primera opción en un paciente de 35 años y al pac de 60 años el I-131 por probablemente tener mayor riesgo quirúrgico (usualmente hay alguna comorbilidad asociada)
2. Cuál es el riesgo de malignidad? Ameritaría biopsia? US?
Un nódulo functional con o sin captación extranodular casi siempre son benignos, a diferencia de los no funcionales los cuales corresponden a un 90%, el 5% de estos son malignos. Si se tiene una TSH suprimida y un nódulo funcionante como es el caso de esta semana, la BAF se puede obviar. NEJM. 2004. 351(17): 1764-71
Debe tomarse en cuenta que la gammagrafía con Tc-99 puede dar falsos nódulos funcionantes en un 3-8%, por lo que es importante correlacionar el nivel de TSH y en algunos casos las características sonográficas del nódulo.
3. Sería un buen candidato para ablación con inyección de alcohol?
Se ha utilizado sin embargo los resultados no son buenos por la alta recurrencia, a corto plazo hay un exito de un 64-95%, pero a los 5 años solo el 35% de los casos tratados tienen TSH detectable. Por esto no se considera una Buena opción de tratamiento en nódulo tóxico.
4. Cuál es el riesgo de lesión permanente y afección del resto del tejido glandular.
Las limitantes son: operador dependiente , menor eficacia en lesiones grandes por lo que se requiere de varias sesiones de tratamiento, riesgo de tirotoxicosis y parálisis de cuerda vocal aprox en 1-2 %. En menos de 1 % fibrosis perinodular, trombosis de v. yugular y hematomas en cuello.
Nos vemos
1. La posibilidad de malignidad de todos los nódulos tiroideos solitarios es de un 5% sin importar su tamaño. (Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707–735) [Abner de hecho describió un poco más específico según tamaño por las dimensiones]. En el presente caso no es necesario ni biopsia ni ultrasonido. El tratamiento debe ser cirugía para los menores de 40 años para evitar la irradiación y riesgo de malignidad secundaria y para los adultos sobre 40 años puede ofrecérseles irradiación con I131.
2. En el manejo de los nódulos tiroideos es preciso investigar el funcionamiento o autonomía del mismo y su relación con la malignidad (funcionamiento y malignidad van en forma conjunta, en el mayor porcentaje de los casos, la presencia de funcionamiento se correlaciona con baja malignidad),estos dos factores sumados a la edad del paciente nos darán claros elementos para su manejo.
Los siguientes factores se relacionan a malignidad (NEJM 2004;351:1764-71; JCEM 91(11):4253–4255; Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707–735):
Alta sospecha: 1.AHF de Carcinoma Medular de Tiroides o MEN 2.Rápido crecimiento tumoral, especialmente bajo tratamiento con levotiroxina 3. Nódulo firme y duro 4. Fijación del nódulo a estructuras adyacentes 5. Parálisis de cuerdas vocales 6. Linfadenopatía regional 7. Metástasis a distancia
Sospecha moderada: 1.Edad menor < 20 años o >70 años 2.Sexo masculino 3.Antecedes de irradiación de cabeza y cuello 4.Nodulo >4 cm en diametro o parcialmente quístico 5.Síntomas de compresión: disfagia, disfonía, ronquera, disnea y tos
El ultrasonido también puede ofrecer datos relacionados con malignidad: hipoecogenicidad y solidez, microcalcificaciones, bordes irregulares, flujo vascular central incrementado mediante Doppler, evidencia de invasión o linfadenopatía regional, radio del diámetro anteroposterior incrementado. (NEJM 2004;351:1764-71; Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707–735) ( Como nota importante para más adelante: “El ultrasonido en modo brillante es el estudio más sensible para medir la tiroides, identificar su estrucutura y evaluar cambios difusos en toda la glándula. Es no invasivo, relativamente barato y puede identificar nódulos no aparente en el examen físico, estudio con isotopos u otras técnicas de imagen” Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707–735 ).
En cuanto a la detección inicial los micromódulos clínicamente no palpaples aquellos de un diámetro de 10 mm se detectan por US en cerca de la mitad (24%-72%) de la mujeres evaluadas (Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707–735). La prevalencia de cáncer en estas lesiones no palpables varía entre el 5.4% y el 7.7%, un riesgo similar a las palpables
Otro marcador de malignidad es el TSH, y según Boelaert y colaboradores, la relación de malignidad incrementa a medida que aumenta el TSH. La prevalencia de malignidad fue de 2.8% para TSH menores de 0.4mU/litro, 3.7% % para TSH entre 0.4 y 0.9 mU/litro, 8.3% para los pacientes con TSH sérico entre 1.0 y 1.7 mU/litro, 12.3% para aquellos pacientes con un rango entre 1.8 y 5.5 mU/litro, y 29.6% para aquellos pacientes con cifras superiores a 5.5 mU/litro.
En relación con la gammagrafia, con el advenimiento de las nuevas tecnologías de imágenes esta ha perdido su protagonismo, pues la gran mayoría de las lesiones son frías (80%–90%) y solo un pequeño porcentahe de estas son malignas, el valor predictivo de la hipofunción de estos nódulos malignos es muy baja, la especificidad diagnóstica es muy baja en las lesiones pequeñas (<1 cm), las cuáles pueden ser no identificadas por la gamagrafía. La gamagrafia ha cambiado su rol de importancia en esta patología y queda reservada a hipertiroidismo y biopsia inadecuada por aguja.
La presencia de anticuerpos antiperoxidasa se relacionan con mayor malignidad
En cierta forma, la presencia de un “nódulo caliente” se relaciona con malignidad baja (una premisa endocrinológica per se ). En donde no es necesario la realización del Ultrasonido.
Más el manejo puede variar dependiendo de la disponibilidad de recursos y el contexto en el que se encuentre el paciente y el médico, y hay algunos análisis económicos sobre el tema. (Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:244-250, y http://www.medscape.com/viewarticle/477674) en: donde se demuestra la supremacía del Ultrasonido y la biopsia de aguja fina en nódulos tiroideos sin diferenciar entre calientes y fríos) .desde un punto de vista diagnóstico en todo tipo de nódulo y desde el punto de vista económico y clínico (Gomal Journal of Medical Sciences January-June 2009, Vol. 7, No. 1;)
3. E presente paciente puede ser candidato para ablación con etanol, las únicas limitantes con este tratamiento es la poca experiencia en investigación, su dependencia de aplicación por manos expertas.
4. El riesgo de daño del tejido glandular circundante esta más inherente al uso de radioyodo, podriendo existir hipotiroidismo o malignidad en el futuro.
Hola todos. Algunos comentarios:
1. probablemente un adenoma tóxico se debe tratar con cirugía en gente joven para disminuir el riesgo de neoplasias secundarias e irradiación innecesaria al tejido tiroideo vecino. En pacientes mayores, como el tiempo de exposición va a ser menor, I131 puede constituir la terapia de primera línea, aunque hay que considerar que en lesiones muy grandes puede ser que no se logre ablación de la lesión.
2. En cuanto a riesgo de malignidad, hay que ir en orden. Si se tiene TSH bajo y un nódulo palpable, habría que gamma para documentar que ese sea el nódulo hiperfuncionante. Dado la alta prevalencia de lesiones nodulares ne las tiroides y que en muchas ocasiones pueden haber neoplasias ocultas, y además considerando el bajo riesgo y costo de un ultrasonido, en muchos lados del mundo es rutina hacer un ultrasonido para asegurarse que no hayan otras lesiones sospechosas que requieran biopsiarse. Por otro lado, un ultrasonido que reporte otras lesiones nodulares podría cambiar la conducta e inclinar la balanza hacia cirugía según las características de los nódulos.
3. La inyección con alcohol es una alternativa que está ganando terreno aunque cuenta con poca experiencia. De los riesgos a considerar es que si el paciente está hipertiroideo, éste podría empeorar con la inyección, además de todos los otros riesgos y eficacia que ya comentaron.
Saludos a todos
Chen
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