Preguntas.
1. Cómo podemos integrar el nivel de tiroglobulina en la estratificación de riesgo del paciente para decidir si requiere tratamiento ablativo? Cuánto tiempo posterior a la cirugía debe medirse y cuál debe ser el nivel de corte?
1. Cómo podemos integrar el nivel de tiroglobulina en la estratificación de riesgo del paciente para decidir si requiere tratamiento ablativo? Cuánto tiempo posterior a la cirugía debe medirse y cuál debe ser el nivel de corte?
2. Cómo se utiliza en el seguimiento post ablación del carcinoma diferenciado de tiroides?
3. Qué valor tienen los valores de anticuerpos antitiroglobulina en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides? Si un paciente lo positiviza en el seguimiento, predice recurrencia?
Respuestas para el domingo 1 de noviembre.
Respuestas para el domingo 1 de noviembre.
Chen
18 comentarios:
1. Cómo podemos integrar el nivel de tiroglobulina en la estratificación de riesgo del paciente para decidir si requiere tratamiento ablativo? Cuánto tiempo posterior a la cirugía debe medirse y cuál debe ser el nivel de corte?
Esta es una pregunta difícil de contestar porque creo que no hay aún un consenso en relación a esto. Hay estudio Koreano que demostró que los niveles de tiroglobulina (TG) medidos al momento del tratamiento ablativo con I131 después de una tiroidectomía total en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (DTC) podrían relacionarse con una TG medida de 6-12 meses posterior tomada durante las suspensión de tx con T4 (THW) y podría predecir enfermedad persistente o recurrente incluso desde el postoperatorio.
Básicamente en este estudio se incluyó a individuos de bajo riesgo con DTC que fueron sometidos a tiroidectomía total por un único cirujano de mucha experiencia. De 5 a 6 semanas después de la cirugía se tomaba el nivel de TG (los pacientes quedaban sin T4 durante este tiempo) y se les daba una dosis ablativa de 100 a 150 mCi. Luego de 6 meses a 1 año después para el rastreo control se les volvía a tomar una TG. Este grupo Koreano encontró que el valor predictivo positivo (PPV) para pacientes cuya TG al momento de la ablación mayor a 10µg/L era de 42.2% de recurrencia y si la TG era mayor a 30µg/L era de 70%. El PPV para recurrencia si este valor era mayor de 2 pero menor de 10 era de 23.1%. De suma importancia también encontraron que el valor predictivo negativo para recurrencia en pacientes con TG menor de 2µg/L era de 98.4%. El otro aspecto importante que encontró este grupo es que además estos niveles de TG en el postoperatorio (5-6semanas) se correlacionaba con la TG encontrada de 6 meses a 1 año después.
Esto estudio para mi en particular significa que si un paciente tiene una TG 6 semanas después de la tirodectomía total menor de 2 µg/L es de muy bajo riesgo y la probabilidad de recurrencia en menor del 2%. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que estas conclusiones se están tomando basados en 2 puntos: 1. Que la cirugía inicial sea una tiroidectomía total por un cirujano experto, 2. Que la dosis ablativa inicial de I131 es relativamente alta (100-150mCi). No sé qué tanto se pueda aplicar esto a nuestra realidad debido a que estamos utilizando dosis ablativas menores y no a todo mundo se le está dando I131 (esto último basado en el hecho de que hay pacientes de muy bajo riesgo que no lo ameritan). Sé que el Dr. Chen tiene un trabajo sobre esto y me gustaría que en el Blog nos cuente qué valores se encontraron como predictores de recurrencia en nuestra población.
Otro estudio francés publicado en el 2004 llegó a la conclusión que niveles de TG mayores a 30 ng/mL post-tirodectomía total o casi total se correlacionan con mayor riesgo de recurrencia.
2. Cómo se utiliza en el seguimiento post ablación del carcinoma diferenciado de tiroides?
De acuerdo a un consenso de expertos publicado en el 2003 en pacientes de bajo riesgo, a quienes se les ha hecho tiroidectomía total o casi total, seguido de ablación con I131 la TG se utiliza como marcador tumoral y son importantes los siguientes puntos:
a. Si hay anticuerpos antitiroglobulina presentes esto en general invalida el resultado de la TG
b. Incluso en pacientes de bajo riesgo una TG suprimida baja (niveles menores de 2µg/L) o indetectable no identifica a un 23% de pacientes con enfermedad metastásica mientras que una TG estimulada con rhTSH mayor a 2µg/L identificó en un estudio a todos los pacientes con metástasis. Otros ocho estudios con un total de 1028 pacientes de bajo riesgo en los cuales se pensaba que no había enfermedad residual por una TG suprimida menor a 1 µg/L al hacerles la estimulación con rhTSH aumentó a más de 2 µg/L en 21% de los pacientes y de estos 36% tenían metástasis.
c. Tanto una TSH alta por suspensión de T4 o una TSH estimulada con rhTSH son sensibles en la detección de metástasis cuando se usa un corte de 2 µg/L
d. A los pacientes que tienen un nivel de TG estimulada menor a 1µg/L se les puede seguir con TGs suprimidas seriadas pero si la TG estimulada es mayor a 2 µg/L se deben hacer los estudios para identificar enfermedad residual que incluyen US de cuello y radiografía de tórax
e. Una TG elevada puede ser la única indicación de metástasis que podrían encontrarse finalmente en el rastreo despúes de la administración de I131. Un punto de corte un tanto arbitrario para dar tratamiento empírico pensando en esta posibilidad es de 10 µg/L
La tiroglobulina es una glicoproteina producida solo por tirocitos normales o por las celulas de cancer bien diferenciado( Schlumberger 1998).
Niveles sericos de Tg es ampliamente utilizado como marcador tumoral para detectar recurrencia y para monitorizar persistencia de CA diferenciado en pte con tiroidectomia total y terapia con yodo radioactivo y generalmente hay buena correlacion entre los niveles de Tg y la cantidad de tej diferenciado presente (Ozata ET AL 1994)
Tiene una sensibilidad entre un 88 a un 97% y una especificidad aproximada de un 100%
Varios estudios han encontrado que en un 10 a un 15% de los pte con Tg elevada tienen escaneos de I131 negativos (Ashcraft et al 1988)
Posterior a tiroidectomia los niveles de Tg pueden permanecer elevados por varias semanas, inclusive meses
Hay varias estrategias recomendadas para seguir a los pte postcirugia, Allen et al en Surgery (2000) recomiendan realizar mediciones a los 3-6 meses y posterior anualmente
Hay evidencia que el nivel de corte es menor a 2 ng/dl y que es altamente sensitivo en identificar a pte con persistencia de ca.
En pte post tiroidectomia total y ablacion con I131 cualquiermedicion de tg serica indica persistencia de Ca, en estos ptes la mayor sensibilidad se obtiene posterior a estimular con rh-TSH.En estos ptes una tg indetectable y un Us cuello normal define ablacion completa de tej tiroideo y no tiene necesidad de dx con yoco radioactivo total.
En la Asociacion Americana de Titoides ATA y en el concenso Europeo el seguimiento para el pte de bajo riesgo quien ha tenido tiroidectomia total y ablacion con I131 es basado en los resultados de escaneo cuerpo entero, niveles de Tg estimulado con TSH alos 3 meses y con Us tiroides y Tg estimulado por Tsh a los 9 y 12 meses
A los 9 y 12 meses los pte se pueden dividir en 3 grupos:
1) pte con anormalidad ya sea por clinica o por imagenes o niveles elevados de Tg deben ser sometidos a otras pruebas con imagenes o otras terapias
2) pte con bajo riesgo con Us normal y niveles no detectables de rh Tsh tiroglobulina en ausencia de anticuerpos se consideran libre de enfermedad y el control con Tg debe ser anual
3) Aproximadamente 15 a 20% de los pte que estan clinicamente libre de enfermedad, con niveless de Tg menor a 1 ng/dl durante la supresion con Tsh van a tener niveles de Tg mayor a 1ng/dl a los 9 -12 meses, en estos ptes 1/3 presentan persistencia o recurrencia de la enfermedad, y 2/3 van a permanecer libres de enfermedad y van a disminuir los niveles de TG ( Francis et al Best Practice Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2008)
3)La presencia de anticuerpos antitiroglobulina aparece en aproximadamente un 25% de los pte con Ca de tiroides y disminuye falsamente los niveles de Tg y induce falsos negativos. Anticuerpos antitiroglobulina deben cuantificarse en cada medicion de Tg serica, en estos ptes la medicion de Tg serica es un marcador impresiso de recurrencia y los anticuerpos desaparecen con una vida media de 3 años posterior a la ablacion( Bachelot et al Thyroid 2002)
El principio general es que la TG se puede utilizar como marcador tumoral en quienes tiene ablación de tejido tiroideo porque éste es su único productor y sus elevaciones deben alertar y hacernos buscar enfermedad
3. Qué valor tienen los valores de anticuerpos antitiroglobulina en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides? Si un paciente lo positiviza en el seguimiento, predice recurrencia?
Hay evidencia que demuestra que el título de anticuerpos en pacientes con ablación total disminuye con el tiempo y para los 3 años prácticamente son negativos. Esto no se cumple si hay tejido tiroideo ya que éste constituye el estímulo antigénico. Un grupo Koreano desmostró que existe una relación entre la probabilidad de recurrencia y el cambio (ya sea aumento o disminución menor del 50%) de los AcsAntiTG en el postoperatorio (tomados 5-6 semanas después de la cirugía) y a los 6m-1año posterior al tratamiento ablativo con dosis de 100-150mCI. Otro trabajo reciente (Clin End 2009-setiembre), también de Korea demostró que no sólo la presencia de anticuerpos, sino el título y la tendencia en el tiempo se pueden utilizar como marcadores para predecir recurrencia.
1. Cómo podemos integrar el nivel de tiroglobulina en la estratificación de riesgo del paciente para decidir si requiere tratamiento ablativo? Cuánto tiempo posterior a la cirugía debe medirse y cuál debe ser el nivel de corte?
El Dr. Tuttle publica el año pasado en Endocrine Practice un modelo de manejo del carcinoma diferenciado de tiroides según estratificación de riesgo que contempla recurrencia en el cual utilizan la tiroglobulina postoperatoria. A las 2-3 sem postcirugía se miden niveles de TG y TSH. El TSH debe estar entre 1 – 20 mIU/L. Lo deseado es tener una TG menor a 10 ng/mL pero si se obtiene mayor a 10ng/mL se sospecha de enfermedad persistente (cuello o a distancia) o exceso de tejido tiroideo residual. Si esta ocurre se realiza Us cuello y un rastreo de cuerpo entero diagnóstico previo a tratamiento ablativo con I-131. Este mismo valor de TG lo utilizan Welsch M y colaboradores en Nuklearmedizin. 2007;46:257-262, N53-N54.
2. Cómo se utiliza en el seguimiento post ablación del carcinoma diferenciado de tiroides?
Para el seguimiento se miden niveles de TG tanto suprimida o estimulada según corresponda junto con anticuerpos antitiroglobulina.
Los casos de riesgo de recurrencia bajo el Dr. Tuttle recomienda mediciones de Tg suprimida durante el primer año cada 6 meses y luego anual.
En los casos de riesgo intermedio o alto recomienda TG suprimida cada 6 meses y Tg estimulada a los 12 o 18 meses. Si Tg suprimida es mayor a 1ng/mL o estimulada mayor a 10 ng/mL se solicita rastreo I-131.
También utiliza una clasificación según resultados terapeúticos en excelente, aceptable e incompleto.
Los criterios de TG para resultados terapeúticos excelentes son TG suprimida y estimulada indetectable con anticuerpos negativos; resultados aceptables: TG suprimida detectable pero menor a 1 ng/mL, TG estimulada menor a 10ng/mL, tendencia de TG a disminuir y anticuerpos antiTg negativos o en descenso; resultados incompletos: TG suprimida mayor a 1 ng/mL, TG estimulada mayor a 10 ng/mL, Tg estable o en ascenso y anticuerpos positivos o en ascenso
3. Qué valor tienen los valores de anticuerpos antitiroglobulina en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides? Si un paciente lo positiviza en el seguimiento, predice recurrencia?
Si los anticuerpos son positivos el valor de la TG no es confiable. Si en el seguimiento los niveles de anticuerpos se van disminuyendo o se negativizan se considera una respuesta aceptable. Por lo contrario si los anticuerpos aumentan o se positivizan 6-12 meses posterior a tratamiento con I-131, pueden reflejar recurrencia de la enfermedad por lo que se podría considerar un indicador de recurrencia. J Clin Endocrinol Metab 93: 4683– 4689, 200
1. ¿Cómo podemos integrar el nivel de tiroglobulina (Tg) en la estratificación de riesgo del paciente para decidir si requiere tratamiento ablativo? ¿Cuánto tiempo posterior a la cirugía debe medirse y cuál debe ser el nivel de corte?
Tg es producida tanto por tejido tiroideo normal como neoplásico y está sometida al control de la TSH, por lo que esta última debe medirse siempre concomitante a la Tg. Su concentración no discrimina entre la presencia de células tiroideas normales residuales, enfermedad local o metástasis distantes.
Es importante el seguimiento con determinaciones de Tg y anticuerpos antiTg en pacientes con reportes inicialmente negativos por éstos, ya que cierta cantidad de pacientes durante el seguimiento aparecerán con enfermedad persistente o recurrente. La negatividad de esos dos valores al momento de la ablación no es una determinante predictiva para el estatus recurrente futuro (Eur J Endocrinol 2008; 158: 77-83).
Un estudio publicado en la anterior fuente bibliográfica, demostró que pacientes con Tg y sus anticuerpos indetectables al momento de la ablación, poseían el mismo rango de recurrencia que los pacientes que los tenían detectables, así como el mismo pronóstico.
Los niveles de Tg pueden mantenerse detectables meses después de la cirugía o terapia con radioyodo, por lo que no debe medirse hasta al menos 3 meses después de la terapia inicial, e idealmente con el mismo equipo de laboratorio medidor.
La selección de un nivel de corte de 2 μg/L para identificar el tumor se basa en estudios que han mostrado probabilidad de enfermedad residual en pacientes con niveles Tg estimulados por TSH por sobre ese nivel, sea inducidos por rhTSH o TSH endógena (JCEM 85:175–178 y JCEM 87:1499–1501).
Una revisión publicada hace 6 años y después de los estudios anteriores, mostró en 8 estudios que el 21% de 784 pacientes sin evidencia clínica de tumor con Tg basal bajo 1μg/L durante la supresión hormonal de TSH, en respuesta a la rhTSH, presentaron elevación de Tg a más de 2 μg/L. Diez estudios con 1599 pacientes demostró que Tg estimulada mediante TSH utilizando corte de 2 μg/L (sea después de retiro de hormona tiroidea o 72 hrs post rhTSH) fue suficientemente sensible para ser utilizado como único examen en el seguimiento de pacientes con bajo riesgo portadores de CTD, siendo desalentador el seguimiento con escaneo de cuerpo entero. Dado lo anterior, se propuso una guía de sobrevivencia utilizando niveles de Tg estimulados por TSH en pacientes que sobrellevaron tiroidectomía “near-total” y ablación I-131, sin evidencia clínica de tumor residual, de nivel Tg bajo 1 μg/L durante la supresión hormonal TSH (JCEM 88: 1433–1441, 2003).
Por lo anterior, a mí me quedan varias interrogantes: la mayoría de fuentes encontradas mencionan trabajos en pacientes de muy bajo y bajo riesgo. ¿Qué sucede en pacientes con mayores riesgos? También, la mayoría de información se basa en resultados luego de la aplicación de rhTSH. ¿Se podrán traspolar las conclusiones a los pacientes de riesgos elevados, así como los que nosotros manejamos, sin la utilización de rhTSH?
2. ¿Cómo se utiliza en el seguimiento post ablación del CDT?
En pacientes con muy bajo riesgo el seguimiento se basa en la determinación de Tg, concomitante a la administración de levotiroxina y a los controles ultrasonográficos. Luego de la ablación tiroideo mediante cirugía y I-131, los niveles Tg deberían ser indetectables. En el momento que lo último no ocurra, puede señalar persistencia de células tumorales. La ablación con radioyodo mejora la especificidad de la determinación Tg.
Determinaciones falsas negativas de Tg luego de la estimulación TSH, podrían relacionarse a metástasis en ganglios linfáticos, demostrables mediante ultrasonografía.
El nivel de Tg estimulada será usualmente más bajo posterior a aplicar rhTSH.
Niveles elevados de Tg luego de estimulación TSH endógena o exógena, así como niveles en alzada de Tg en determinaciones consecutivas en la misma condición metabólica (utilizando levotiroxina o seguida de estimulación de TSH) sin otra evidencia de enfermedad, obliga a llevar a cabo un escaneo de cuerpo completo, a realizar de 3 a 5 días después, podría identificar foco neoplásico previamente no identificado.
Como se mencionó arriba, los niveles Tg pueden mantenerse elevados varios meses posterior a terapia, or lo que se recomienda proporcionar nueva dosis I-131 solamente en pacientes que presenten reportes sobre el valor de corte y en tendencia a incrementar.
Pacientes con niveles de Tg detectables seguidos de estimulación rhTSH, en el rango de 1-2 ng/dL, deben someterse a estimulación de Tg adicional 12 meses después. Si la Tg permanece no detectable, puede considerarse al paciente curado, de lo contrario, pensar en recurrencia.
No está claro la utilidad de seguir con Tg y estimulación con rhTSH a los 3-5 años, pero sí que el seguimiento debe ser de por vida, aunque no necesariamente por un endocrinólogo.
3. ¿Qué valor tienen los valores de anticuerpos antitiroglobulina en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides? ¿Si un paciente lo positiviza en el seguimiento, predice recurrencia?
La presencia de anticuerpos anti-TG pueden interferir provocando falsos negativos, por lo que deben solicitarse en el reporte desde que se inicia el estudio del cáncer tiroideo, por supuesto antes de la cirugía.
Estos anticuerpos deben disminuir y luego desaparecer en pacientes con remisión completa.
La desaparición del antígeno podría demorar hasta 2-3 años. La persistencia o reaparición de ellos sería un indicador de la neoplasia.
En pacientes con anticuerpos positivos, niveles Tg no detectables no deben interpretarse como evidencia de remisión; más bien deben monitorearse con escaneos de cuerpo entero con I-131 periódicos y estudios de imágenes.
Reportes de Tg negativa falsos negativos se han encontrado entre el 4% al 35% de pacientes con evidencia de enfermedad local o metastásica, según distintas investigaciones.
Pacientes que desarrollan positividad, ya sea de niveles de Tg o sus anticuerpos durante el seguimiento, poseerán rangos de sobrevivencia libres de enfermedad más cortos que aquellos con persistentes niveles negativos de ambos (Eur J Endocrinol 2008; 158: 77-83).
Hola a todos:
1. El nivel de tiroglobulina (Tg) puede estar elevado en trastornos tiroideos benignos y malignos. La American Thyroid Association no recomienda medición de Tg preoperatoria. Sin embargo, Tg es importante en el seguimiento de sujetos con CA diferenciado de tiroides sometidos a tiroidectomía. Un nivel de Tg >2 ng/mL con TSH suprimida o >10 ng/mL sin supresión de TSH (sin tx supresor) post-tiroidectomía, es un indicador confiable de enfermedad localmente recurrente o metastásica, y puede predecir necesidad de dosis ablativas con 131I. Un nivel indetectable de Tg (<0.5 ng/mL), principalmente posterior a estimulación con TSH, reduce la necesidad de estudios de imagen orientados a detección de metástasis. En relación con momento ideal para determinación de Tg, algunos estudios lo han determinado en el psotoperatorio 5-6 semanas.
2. Seguimiento postablativo con Tg
La elevación en el nivel de Tg tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 100% para cáncer de tiroides recurrente.
Conducta a seguir en sujetos (tiroidectomizados que recibieron ablación con radioyodo) con rastreo diagnóstico negativo y Tg elevada: algunos sugieren dosis elevadas de 131I (células productoras de Tg captan radioyodo) y seguimiento con Tg. En caso de persistencia de elevación de Tg, se sugiere re-tratamiento con radioyodo. Detección de fuente de Tg elevada en sujetos con rastreo negativo: US de cuello de alta resolución, PET, TAC.
Un nivel de Tg indetectable con TSH no suprimida (postablación tiroidea) es la evidencia más sensible de erradicación de todo el tejido tiroideo.
En sujetos sometidos a ablación tiroidea, un rastreo diagnóstico con radioyodo adicional aporta poca información en sujetos con rastreos previos negativos; a diferencia de la medición de Tg estimulada. Algunos cánceres papilares de tiroides recurrentes pierden la capacidad de concentrar yoduro.Estudio (n=194 sujetos con CA diferenciado de tiroides): pacientes con Tg postablativa <0.1 ng/ml muy rara vez tuvieron Tg estimulada con rhTSH >2 ng/ml, y ninguno tuvo evidencia de recurrencia local o metástasis a distancia (por rastreo con radioyodo). En sujetos con Tg postablativa <0.1 ng/ml se sugiere seguimiento con Tg suprimida y US de cuello periódicos. La elevación de Tg a nivel detectable o detección de adenopatías cervicales anormales es una indicación para evaluación adicional por enfermedad recurrente (J Clin Endocrinol Metab 92: 82–87, 2007).
Continúa:
3. Anticuerpos Antitiroglobulina en Seguimiento de CA de Tiroides
El 20% de los sujetos asocian anticuerpos anti-Tg (AATg), los cuales interfieren con la determinación de laboratorio de Tg. En sujetos con Tg detectable (>10 ng/dL), el PET puede identificar sitios de enfermedad residual en el 50% de los pacientes.
La presencia de AATg hace que el nivel de Tg no sea confiable en 10-15% de los sujetos. Si un paciente está libre de CA de tiroides y la glándula sufrió ablación, se espera que el estímulo antigénico necesario para mantener los títulos de AATg se pierda gradualmente, y estos anticuerpos desaparecen con una vida media de 3-6 años.
6-12 meses posterior a ablación tiroidea, se sugiere US cuello, rastreo de cuerpo entero con 2 mCi of 131-I, y medición de Tg (basal y estimulada). En este punto el nivel de Tg es el predictor más sensible de remsión completa o enfermedad persistente (con AATg negativos). Prácticamente todo paciente con enfermedad local o distante presenta niveles elevados de Tg. La certeza diagnóstica de la Tg en este contexto es mayor vs rastro de cuerpo entero con 131-I.
Prueba más sensible: Tg estimulada (determinación de Tg bajo estímulo de TSH). El nivel de corte para definir elevación de Tg depende de la sensibilidad de la prueba de laboratorio. En la mayoría de los casos, un nivel ≥2 ng/ml es positivo; otros ≥0.1 ng/ml se considera como positivo.
Estudio retrospectivo (Cailleaux et al.) demostró que rastreo de cuerpo entero no confiere información adicional sobre Tg estimulada, en sujetos con Tg estimulada indetectable. Similares resultados obtenidos en serie retrospectiva de Capezzone et al. (n=315): 99.4% estuvieron en remisión completa a los 12 años de seguimiento (Tg estimulada negativa). Algunos autores refieren que el valor pronóstico de la Tg (en ausencia de otros factores pronósticos conocidos) no ha sido demostrado.
Después de un rastreo negativo (o posiblemente después del 2° rastreo negativo), sujetos de bajo riesgo (Tg estimulada negativa y rastreo de cuerpo entero negativo), pueden ser vigilados mediante mediciones periódicas de Tg suprimida (durante terapia supresora con levotiroxina).
En caso de positivización de Tg suprimida durante seguimiento: 2 opciones. Algunos sugieren determinación de Tg estimulada y rastreo de cuerpo entero (junto con otros estudio de imagen con el objetivo de determinar la fuente de Tg). Otros recomiendan una dosis terapéutica de 131-I, en ausencia de rastreo y Tg estimulada.
Es de esperar que la positivización de AATg sea un factor predictor de recurrencia (fisiopatológicamente reflejaría la persistencia de un estímulo antigénico de tejido tiroideo contra el cual se generan autoanticuerpos; sin embargo, no encontré estudios al respecto).
1. Cómo podemos integrar el nivel de tiroglobulina en la estratificación de riesgo del paciente para decidir si requiere tratamiento ablativo? Cuánto tiempo posterior a la cirugía debe medirse y cuál debe ser el nivel de corte?
R/ La principal utilidad de la determinación de tiroglobulina es como marcador tumoral para determinar la efectividad del tratamiento del cáncer de tiroides y monitorizar posibles reapariciones de la enfermedad. No todos los cánceres de la glándula tiroides producen tiroglobulina, aunque es posible que la produzcan los tipos más frecuentes desarrollados a partir de células foliculares (cáncer folicular y cáncer papilar); esto resulta en un aumento de la concentración de tiroglobulina. Los niveles de tiroglobulina deberían de ser indetectables o muy bajos después de una tiroidectomía y/o después de los tratamientos subsiguientes con iodo radioactivo. Si la concentración sigue siendo detectable significa que pueden existir restos de tejido tiroideo ya sea normal o canceroso.
El seguimiento post quirúrgico con Tiroglobulina requiere que el cáncer diferenciado de tiroides debe haber sido totalmente resecados, con o sin presencia de metástasis ganglionares, pero sin metástasis a distancia. El ensayo debe tener una sensibilidad para detectar niveles de Tg superiores a 1 ng/mL, la metodología para medición de Tg recomendada es la inmunorradiométrica (IRMA) y concomitantemente se deberá evaluar la presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina (ATG) con metodología ultrasensible (IRMA-RIA).
La Tiroglobulina no debe medirse hasta 3 meses posterior a la tiroidectomía, puesto que antes de esto puede presentar niveles detectables no significativos. La recomendación es medir tiroglobulina cada 6 meses durante el primer año y controles anuales posteriores. El nivel de corte es de 2 μg/L para identificar el tumor para pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo y que la tiroglobulina sea estimulada, ya sea por suspensión de su terapia hormonal sustitutiva o utilizando TSHr.
2. Cómo se utiliza en el seguimiento post ablación del carcinoma diferenciado de tiroides?
R/ Cuando al paciente se le ha realizado la tiroidectomía y recibió tratamiento ablativo con I131 los niveles de Tiroglobulina deben ser indetectables.
La medición de Tg bajo terapia hormonal sustitutiva sería suficiente en aquellos pacientes clínicamente libres de enfermedad, con bajo riesgo y que tienen un nivel de Tg < 1 ng/ml suprimida y luego de la estimulación con TSH recombinante.
Si no hay aumento en los niveles de Tg (< 0,5 ng/ml) (ocurre en alrededor del 65% de los pacientes con bajo riesgo) se realiza la determinación anual de Tg bajo terapia hormonal sustitutiva.
Si la Tg se incrementa entre 0,6 y 2 ng/ml: (ocurre en alrededor del 20% de los pacientes con bajo riesgo) se realiza determinaciones periódicas (anuales) de Tg luego de TSH recombinante hasta que no se observe incremento.
Si la Tg se incrementa a más de 2 ng/ml (ocurre en alrededor del 20% de los pacientes con bajo riesgo) está indicando la presencia de tejido residual y se requerirá mayor evaluación (Ecografía, RMN, PET) para identificar el sitio de recurencia.
El Ultrasonido se utiliza para demostrar o excluir la posibilidad de metástasis ganglionares que produzcan errores en la mefdicion de Tiroglobulina estimulada.
3. Qué valor tienen los valores de anticuerpos antitiroglobulina en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides? Si un paciente lo positiviza en el seguimiento, predice recurrencia?
R/ Los anticuerpos antitiroglubulina positivos producen falsos negativos en la medición de la Tiroglobulina, motivo por el cual no serian confiables. Dichos anticuerpos deben ser medidos desde antes de la terapia inicial. Los anticuerpos post ablación total tienden a disminuir y al cabo de 3 años se negativizan.
La positivización de los anticuerpos antitiroblobulina si predice recurrencia, por lo que indica que se puede considerar un marcador para recurrencia de la enfermedad.
Con respecto a la tiroglobulina, su relación con tratamiento ablativo y momento indicado para su determinación, se dice que la tiroglobulina debe medirse 1-12 semanas post-operatorio en caso de ca papilar,folicular y de células de Hurthel de acuerdo a las guías de manejo de ca tiroideo del NCCN. En caso de una tiroglobulina mayor a 10 ng/mL estimulada, debe considerarse tratamiento con radioyodo con 100-150 mCi, posterior a rastreo con I131. En ca papilar si la tiroglobulina se encuentra entre 1-10 ng/mL, sin tumor resecable y sin avidez por radioyodo, se recomienda de acuerdo a las guías, la supresión de TSH con tiroxina. En ca folicular y de células de Hurthel, luego de 1-2 semanas de tiroidectomía y rastreo con radioyodo de cuerpo entero, si la tiroglobulina se encuentra menor a 1 ng/mL y el rastreo negativo, no se recomienda dar tratamiento con radioyodo.
Se dice que la tiroglobulina estimulada se mide 12 meses posterior a terapia con radioyodo en pacientes con US de cuello negativo y tiroglobulina estimulada con TSH negativa, anticuerpos antitiroglobulina negativos y T1-2, N0, M0 en estadío inicial (NCCN). Como seguimiento se recomienda realizar examen físico, TSH y tiroglobulina con Ac antitiroglobulina a los 6-12 meses y luego de forma anual si el paciente está libre de enfermedad (NCCN).
De acuerdo a las guías ATA, el nivel de corte para detectar un tumor durante estimulación o supresión con TSH aun no es claro, pero se indica que la tiroglobulina estimulada o suprimida mayor a 2 ng/mL que aumenta en el tiempo puede representar enfermedad recurrente (recomendación C).
En el seguimiento post-ablación del ca diferenciado de tiroides, se recomienda la medición de tiroglobulina sérica en el monitoreo de pacientes por enferemdad residual o recurrente. Tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar cáncer tiroideo, principalmente posterior a tiroidectomía total y ablación de remanete con la mayor sensibilidad usando la tiroglobulina estimulada. Se especifica que en el 85% de los pacientes para segimiento inicial de bajo riesgo, luego de tiroidectomía total o casi total y ablación con I131, debe basarse en tiroglobulina suprimida y seguimiento con US de cuello, seguido de tiroglobulina estimulada en caso de que la tiroglobulina suprimida esté indetectable.
Para el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides, los niveles de anticuerpos antitiroglobulina persistentemente elevados son útiles como marcadores de carcinoma diferenciado de tiroides recurrente o persistentes en pacientes con tiroglobulina sérica indetectable (Nucl Med Commun, 01 Nov 2006, 27(11):873-6). La mayor indicación de los anticuerpos antitiroglobulinas para la recurrencia es el aumento en los niveles a lo largo del tiempo. Niveles elevados de forma persistentes predicen recurrencias futuras (Minerva Endocrinol. 2009 sep;34(3):195-203).
Saludos.
La tiroglobulina es una glicoproteina producida únicamente por las células foliculares de la tiroides, sean estas malignas o no, razón por la cual es una herramienta importante en el control de la enfermedad tiroidea residual. como ya ha sido disicutido previamente la sobrevida del ca diferenciado de tiroides es bastante alto, con un porcentaje de recurrencias bajo y de baja mortalidad por lo que se ha avocado actualmente a emplear medidas menos invasivas. niveles de tiroglobulina < 1ng/mL se asocian con una muy baja probabilidad de enfermedad remanente, más si se documenta en el contexto de estimulación de TSH por retiro de LT4 ó uso de rcTSH, por lo que cualquier valor arriba del mismo debe abrir la sospecha de recurrencia. Según las guías europeas en los pacientes de muy bajo riesgo que no han recibido radioablación el seguimiento debe hacerse con mediciones de tiroglobulina basales, es decir sin necesidad de estimulación con TSH, ya que la probabilidad de recurrencia tan baja no justifica la estimulación. En este contexto parece no existir conscenso en cuanto a un nivel de corte, pero en las guías del 2006 de la sociedad americana de tiroides sugieren que niveles sobre 2ng/mL y que aumentan con el tiempo podrían representar recurrencia.En los pacientes clasificados como de alto riesgo tampoco parece haber mucha controversia: se les da radioablación. El problema son los pacientes de bajo riesgo en los cuales la radioablación no ha demostrado consistentemente un beneficio; algunos clínicos emplean la radioablación cuando hay incertidumbre sobre si se pudo realizar eficazmente la tiroidectomia. Recordar que un lecho tiroideo extenso enmascara enfermedad residual y disminuye la sensibilidad para identificar enfermedad metastásica. Al menos en estas guías no emplean la tiroglobulina como criterio para orientar la radioablación. Debido a que la tiroglobulina puede permanecer detectable meses después de la cirugía o la radioablación las guias europeas recomiendan no medirla antes de los tres meses ya que carece de un valor fidedigno, razón por la cual entre los 6 y 12 meses parece ser una opción razonable.
En los pacientes que se van a someter a radioablación se recomienda medir una tiroglobulina inmediatamente antes del radioyodo ya que niveles bajos se asocian con mejores resultados. En el periodo post ablativo se debe realizar una Tg basal a los seis meses, junto con un US de cuello y una Tg TSH estimulada si la basal fue indetectable ya que hasta 20% de estos pacientes tendrán un nivel de Tg> 2ng/mL posterior a la estimulación con TSH, de los cuales un tercio tendrá enfermedad residual demostrada por imágenes. Si a los 6 meses post ablación el US y las determinaciones de Tg (basal y estimulada) son negativos se debe hacer un control al año con Tg estimulada. También las guias recomiendan un escaneo corporal total anual hasta que dos sean consecutivamente negativos.
Los anticuerpos antitiroglobulina(TgAb) deben siempre de ser medidos en forma simultánea a la Tg ya que estos interfieren en los resultados debido a que la tiroglobulina es medida por inmunoensayo por lo que estos Ac pueden secuestrar Tg y dar valores menores(incluso no detectables) a los reales aumentando la tasa de falsos negativos. El uso de medidas de recuperación de anticuerpos aún no está adecuadamente validada. En los pacientes libres de enfermedad los anticuerpos disminuyen paulatinamente hasta desaparecer cerca de los 2-3 años, por lo que niveles persistentes o en aumento deben ser tomados como indicadores de actividad tumoral y ameritan el re escaneo por enfermedad residual. como ejemplo de lo anterior dos estudios de pacientes con ca tiroideo cuya Tg era indetectable demostraron respectivamente un 18 y un 49% de recurrencia con niveles de TgAb > 100U/mL comparado con un 1 y 3% en los pacientes con Tg indetectable y TgAb < 100U/mL. ningún paciente cuyos niveles de TgAb cayeron más de 50% durante el primer año tuvieron recaída en contraparte con el 37% de los pacientes que si tuvieron recaída cuando sus niveles de TgAb no cayeron o por el contrarios aumentaron.
¿Cómo podemos integrar el nivel de tiroglobulina en la estratificación de riesgo del paciente para decidir si requiere tratamiento ablativo? En un estudio por Gibelli y colaboradores (Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 April; 25(2): 94–99.) niveles elevados prequirúrgicos indicaban la presencia de un proceso de mayor extensión.
¿Cuánto tiempo posterior a la cirugía debe medirse y cuál debe ser el nivel de corte? Las guías hablan de un nivel de corte de 0,5 ng /ml y que deben de medirse entre los seis y los 12 meses.
¿Cómo se utiliza en el seguimiento post ablación del carcinoma diferenciado de tiroides?
En el seguimiento post ablación el tener un nivel que ronda los 2 mcg/litro. Un nivel de 10 habla de metástasis a distancia. Entre más elevado se correlaciona con tamaño.(Mazzaferi et al. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 88, No. 4 1433-1441;Kim, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 93, No. 12 4683-4689)
¿Qué valor tienen los valores de anticuerpos antitiroglobulina en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides?
La presencia de anticuerpos invalida la presencia de los niveles de tiroglobulina o vuelve inconsistente la relación entre los niveles de tiroglobulina y se comportan diferentes a los pacientes que no tienen este hallazgo.
¿Si un paciente lo positiviza en el seguimiento, predice recurrencia? Si si predice la recurrencia
Un tema que se discute mucho es como va mejorando la forma en cómo se mide (sensible, ultrasensible) y conforme avanza la tecnología mejora en ese sentido en sensibilidad y en especificidad.
hola todos. Es importante aclarar varios puntos:
1. el momento para medir Tg post operatorio no se ha determinado bien. Algunos autores hablan de unas semanas y otros aún de meses. Por lo tanto, es difícil incorporarlo a la toma de decisión porque muchas veces puede haber Tg circulante por la vida media y no por persistencia de enfermedad.
2. los carcinomas tiroideos con menor diferenciación tienden a producir menos tiroglobulina.Por lo tanto, no podemos ver la Tg como un dato aislado, se debe ver en el contexto de estudios de imágenes de cuello. Estas variantes podrían ser la insular, células altas y esclerosante difuso.
3. El riesgo de recurrencia en el contexto de un paciente con niveles bajos, usando diferentes niveles de corte que pueden ir desde 0.5, 2, 10 ó 30 ng/ml de Tg es muy bajo si además el paciente es de bajo riesgo clínico. Por qué tantas variaciones en niveles de corte? un aspecto fundamental es la técnica del ensayo de medición ya que hay grandes variaciones entre un laboratorio y otro.
4. En relación al seguimiento, todos mencionaron el consenso americano de donde se saca el valor de 2 ng/ml. Esto se basa en el uso de TSH recombinante. La gran diferencia con el medio nuestro donde más bien se quita LT4, es que al estar el paciente hipotiroideo, el aclaramiento renal también disminuye, por lo que la vida media plasmática de Tg aumenta. Por lo tanto, un nivel de Tg en 2 no necesariamente se aplica a nuestro medio. Además, en el consenso se establece claramente a qué tipo de pacientes se aplicaría, que son CA diferenciados de tiroides, de bajo riesgo y que además ya recibieron dosis ablativa de I131. Por lo tanto, no podemos usar este nivel de corte para toma de decisión si un paciente no reúne estas características.
5. Con respecto al trabajo nuestro presentado en este sentido, mostramos que aquellos pacientes que al momento de la ablación con I131 tenían niveles de Tg menores a 2, el riesgo de recurrencia a 3 años de seguimiento es menos de 1% comparado con si tiene Tg mayor a 2. En el congreso donde presentamos el trabajo (Toronto 2009) el grupo de TOronto mostró que en pacientes de bajo riesgo con Tg menor a 2 estimulado luego de cirugía, la tasa de recurrencia sin darles ablación era de 0%.
Saludos a todos
Chen
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