Saludos a todos
Chen
lunes, 9 de noviembre de 2009
cierre de capítlo
Vamos a cerrar aquí el capítulo de tiroides, donde ya llevamos varios meses. Para la próxima semana voy a dejar el espacio abierto para comentarios o dudas en relación a lo discutido. Posteriormente programaremos un examen como es de costumbre y lo revisaríamos en diciembre.
Saludos a todos
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9 comentarios:
Buenas noches, y si la sele ni modo pero diay!!!
1. Controversias existentes a la hora de realizar tiroidectomia total o parcial? Qué inclina la balanza hacia cual? Y bueno en especial en el caso de neoplasia?
2. Existe algun contexto en el cual se beneficien los pacientes con supresión de levotiroxina para un nodulo tiroideo?
3. Hay guías de manejo en Costa Rica? es que me impresiona diferentes manejos quirurgicos, aunque no se si esto es de apreciacion o si en realida ocurre
4. Se plantea en patologia nodular tiroidea el uso de aspiracion por aguja fina . Más esto puede tener variaciones
en nuestro medio debido a que el BAAF, en algunos medios puede estar menos disponibles, al menos inicialmente que el US puede ser más asequible. Por lo que hay que adecuar las guias a los recursos nacionales, y no se si en nuestro medio sera mejor esperar las caracteristicas ultrasonogradicas para realizar BAAF?
5. Es interesante como el patrón epidemiológico de 5% de malignidad de los nódulos afecta el comportamiento de la enfermedad y su manejo, quizás en algunos años
se sepa con certeza cual paciente merece mas estudios o tratamiento y de esta forma en el futuro se sepa cuales merecen un manejo agresivo.
Gracias!!!
Buenas noches...
Para finalizar la parte de tiroides, tengo varios comentarios.
Primero darle las gracias al Dr. Chen por el tiempo que nos dedica en el blog y con las clases.
Después, creo que es muy importante tomar siempre en cuenta en todo contexto, ya sea hipo o hipertiroidismo la clínica del paciente antes de pensar en algún tratamiento. Hay algunos casos en los cuales la necesidad de tratamiento salta a la vista, pero otras veces es un poco más controversial especialmente en cuanto a hipotiroidismos subclínicos.
Creo que sigue siendo controversial el punto en cuanto a rango de normalidad de TSH, considerando que este rango se plantea en la mayoría de estudios sin tomar en cuenta a los pacientes con anticuerpos positivos. Entonces, debemos tomar los mismos rango de normalidad para aquellos pacientes con anticuerpos positivos?
Quedan aún pendientes estudios con puntos finales duros que muestren asociación entre alteraciones a nivel de perfil lipídico y niveles de TSH o condición cardiovascular con TSH entre otros. Esto principalmente en el contexto de un hipotiroidismo subclínico, pensando en cuando se debe o no tratar al paciente para bajar riesgos.
Queda además la duda en cuanto a tratar con levotiroxina o no un paciente con BMN e hipotiroidismo subclínico, pensando en que el nivel de TSH se asocia a malignidad. Creo que todavía tendremos que esperar nuevos estudios para poder llegar a conclusiones finales en cuanto a estos puntos.
Un tema que quedó pendiente es sobre la utilidad e implicaciones del TSI (disponible en nuestro medio solo en el Hospital San Juan de Dios), pero que no deja de ser de suma utilidad en casos específicos.
Saludos...
¡Hola estimados (as) colegas!
Dos aspectos adicionales que me gustaría ver pensando en la praxis en nuestro país:
1. Presionar más fuerte a las instancias correspondientes en el país para tener de una vez por todas metimazole en lugar de PTU. A la misma CCSS le ahorraría muchos gastos que se generan por los efecto adversos que ocasionan en muchos pacientes. ¿No podríamos nosotros ser parte de un estudio inclusive que le demuestre a las autoridades corresondientes la magnitud de este problema en CR?
2. El efecto aturdimiento ("stunning") dentro del entorno del manejo del CTD. Algunos trabajos mencionan que hasta el 60% de los pacientes se ven afectados por este fenómeno. ¿Será tan relevante como para participar en conductas terapéuticas inadecuadas? ¿La magnitud de este problema en el paós será importante?
3. Luis Guillermo menciona si hay guías. Que yo conozca, sí las hay en el Hospital San Juan de Dios y hubo un intento en el pasado por uniformarlas en el nivel nacional, pero esto último sigue aún "en el limbo" (aunque éste ya Juan Pablo II lo cerró, muy a pesar de algunos curitas recalcitrantes). Habría que retomar su generalización.
4. Seria útil tener una base de datos nacional de patologías tiroideas (bueno, en general de patologías endocrinológicas), como un primer paso que sirva de base de referencia al estudio y análisis de estos problemas en el nivel nacional.
Buenas noches.
Al igual que Paula le agradezco al Dr Chen el espacio y la dedicación tanto en el Blog, como en las clases de los jueves, las reuniones mensuales y principalmente en el interés de transmitirnos y promover mayor conocimientos.
Y al igual que Manuel me interesaría aclarar el impacto del aturdimiento en el caso de un rastreo diagnóstico que amerite posteriormente tratamiento con I-131. A pesar de saber que las dosis utilizadas para el diagnóstico son muy bajas.
Nos vemos
Muchas gracias al Dr Chen por un nuevo capítulo. Una vez más he aprendido que las cosas son más complejas cuando se conoce un poco más de ellas y aquí van algunas de las tantas interrogantes que me quedan luego de este capítulo:
1. Dr Chen, en relación a diferenciar hipo central usted podría darnos la referencia de aquel artículo que había mencionada en clase en el que se establece una fórmula para determinar cuándo el TSH es inapropiado? (lo busqué y no lo encontré).
2. Desde el punto de vista práctico. He visto unos 3 casos de hipertiroidismo subclínico sin ninguna causa obvia indentificable (no fármacos, gama normal) en adultos mayores con pérdida de peso leve (2 kg) también sin otra causa identificable. Se justifica desde el punto de vista riesgo beneficio hacer una prueba con antitiroideos? Es decir, existe sustento científico para tomar esta conducta que justifique someter al paciente a la posibilidad de efectos adversos incluso graves con PTU? Qué harían? También en relación al hiper subclínico: si tenemos a una mujer de 67 años, le hacemos una densitometría y tiene osteoporosis o le hacemos un EKG y tiene un ACFA pero tiene un gama normal. Cuál es la evidencia de que el tratamiento (no la evidencia epidemiológica que relaciona al hiper con estas condiciones) será beneficioso? Tengo claro que la recomendación de algunos expertos es tratar en estos contextos si TSH es menor de 0.1 pero lo que no encontré es fue información de estudios de intervención. (Digo lo del gama normal porque creo que para todos sería mucho más fácil tomar la decisión si tenemos evidencia de hipercaptación local y podríamos decir que agarramos la enfermedad antes de que arrancara.)
3. Doctor Chen, cuál es su opinión sobre el manejo del hipertiroidismo en menores de 20 años? Hay varias escuelas, de hecho hay quienes dicen tionamidas, otros dicen yodo y algunos dicen que cirugía. Deberíamos intentar en todos con PTU sobre todo sabiendo qu no se recomienda su uso en edad pediátrica que para los gringos es hasta los 18 años? Por otro lado, si no hay ablación total del tejido tiroideo es aquí donde existe el riesgo teórico de un carcinoma papilar en el futuro. En cGy hay una dosis a la que esto se ha asociado, pero cuál es la dosis en mCI?
4. En el hospital Calderón Guardia está establecido como conducta debido a la experiencia lamentable de la muerte de dos mujeres embarazadas y su feto por hepatitis fulminante secundaria a PTU que todos los pacientes deben tener PFH al inicio y para cada cita de seguimiento de su tratamiento. En general la conducta es que ante cualquier aumento en relación al nivel basal se suspende el tratamiento y se opta por I131 o cirugía dependiendo del caso. Durante estos meses he visto que la frecuencia de estas elevaciones de transaminasas aunque leves son más frecuentes de lo que yo pensaba. La opinión de la mayoría de expertos es que hacer transaminasas de rutina no ayuda a prevenir eventos severos y que las elevaciones leves en transaminasas tienden a disminuir con el tiempo luego de la suspensión del fármaco. Cito textualmente la opinión de un experto “It seems unlikely that monitoring liver function tests would benefit patients who might develop severe PTU-related hepatotoxicity based on experience with other hepatotoxic drugs. Monitoring has not been shown to decrease risk of severe liver injury for most of these agents. Isolated serum transaminase increases are often reversible despite continuing the drug (10). Drug-related hepatotoxicity has an unpredictable latency after initiation of treatment, e.g. days to years in the case ofPTU. Biochemical screening maynot be cost-effectivewhen dealing with rare events such as PTU-related hepatotoxicity. Despite the limitations of this information, one could reasonably conclude that PTU should never be used as a first-line agent in either children (11) or adults, with the possible exceptions of pregnant women and patients with life-threatening thyrotoxicosis” J Clin Endocrinol Metab, June 2009, 94(6):1881–1882. Entonces tengo varias preguntas: a) Existe un valor de transaminasas o bilirrubinas (aunque colestasis con ptu no es lo frecuente) por el cual se debe suspender el PTU? b)En caso de embarazo serían estos los mismos valores? Cómo justificaríamos a una familia de un adolescente en nuestro contexto la utilización de PTU sobre todo cuando internet tiene a disposición del mundo esta información, es más, como personal de salud deberíamos utilizarlo como primera opción en este grupo etario (que es lo que más frecuentemente he visto hacer en la práctica clínica)?
5. Se recomienda que si para mantener a una paciente embarazada con enfermedad de Graves estable se necesitan dosis altas de PTU se debe considerar la cirugía como alternativa de tratamiento. Lo que no dice es a qué se refieren con dosis altas. Sí se mencionó en estudios epidemiológicos que con dosis mayores a 200 mg al día se aumentaba el riesgo de hipotiroidismo fetal. Cuál sería la dosis a partir de la cual uno decidiría tomar otra conducta terapéutica?
6. En caso de los esquemas de prevención de empeoramiento de oftalmopatía de Graves con I131 estos están descritos en los estudios para oftalmopatía LEVE. En caso de que un paciente tenga oftalmopatía severa es la cirugía la primera opción de tratamiento?
Las inquietudes planteadas por todos son muy interesantes y reflejan mucho las dudas que día a día se tiene en la práctica clínica. A pesar de lo frecuente de las patologías tiroideas, las decisiones terapéuticas no siempre son sencillas.
1. Extensión de tiroidectomía. Depende básicamente de la experiencia del cirujano, donde el total va a tener mayores tasas de complicaciones vs subtotal. En nuestro medio, se acostumbra hacer total pero en caso por ejemplo de nódulo folicular frío es perfectamente justificable hacer una subtotal. 2
2. No hay estudios claros que muestren beneficio de terapia supresiva en nódulos tiroideos. Los estudios iniciales hablaban de respuestas mayores, pero carecían la limitante de un grupo control. Muchas veces se habla de porcentaje de reducción, pero esto va en función del tamaño inicial.
3. Las guías que usamos en el HSJD como lo mencionó Manuel se supone que son las guías nacionales de manejo. El problema es que los otros hospitales no lo aplican. Se supone que es ley nacional. El por qué no los aplica es otra historia.
4. El BAAF se realiza en todos los hospitales nacionales e incluso en algunos regionales. Los sitios periféricos pueden referir directamente a patología para BAAF, por lo que creo que está bien que siempre esté en primera línea. Todos sabemos la faltante de radiólogos y de la calidad de algunos en regiones periféricas como para guiarse únicamente por las características sonográficas.
5. A pesar de que existe controversia en relación a normalidad de TSH, acuérdense que tanto la AACE como ATA siguen recomendando mantener el rango normal en estos momentos entre 0.4 y 4 porque no tenemos evidencia de lo contrario. Igual que cuando comentamos cuando revisamos esto, si bajamos el rango superior de TSH implica mayor tasa de hipotiroidismo subclínico, pero tampoco implica necesariamente que se van a tratar. Es decir, si el rango superior baja a 2.5, alguien con 3.5 tendría hipo subclínico, pero no necesariamente requiere tratamiento. Por lo tanto, creo que es un punto importante pero no tendría muchísimo impacto en la práctica diaria.
Continuación:
6. BMN o bocio nodular en hipotiroidismo subclínico. El tratamiento no necesariamente reduce el riesgo de malignidad pero el tratamiento en este contexto podría estar justificado para reducir el tamaño del bocio.
7. Creo basándome en los comentarios de Manuel y Karen que se ha sobredimensionado la toxicidad de PTU. Recuerden que la alerta de la FDA se dio por 12 casos en los Estados Unidos, entre los miles de pacientes que han recibido PTU. Si toman en cuenta otros riesgos, por ejemplo, hipoparatiroidismo postquirúrgico, lesión de laríngeo recurrente, no hay terapia inocua. Estamos de acuerdo en que probablemente metimazol tendría menor riesgo, pero también hay que tomar en cuenta que muchas veces las terapias se inician en atención primaria y podrían iniciarlo en embarazadas. Por lo tanto, hay que poner en una balanza todos los riesgos. Por otro lado, metimazol no está exento de eventos adversos ya que produce más colestasis y además tiene la particularidad de que sus reacciones no son dosis dependientes. En cuanto a monitorizar con PFH, personalmente creo que no tiene sentido. Dado lo poco frecuente de las hepatitis por PTU, y sabiendo por ejemplo que la elevación de transaminasas con estatinas es un 1%, por qué entonces no monitorizan a todos los que reciben estatinas si son muchísimos más que los pacientes que toman PTU? Además, la elevación leve que se detecta con frecuencia no implica neceariamente hepatotoxicidad ya que el mismo hipertiroidismo lo puede producir y también hay que tomar en cuenta la alta frecuencia de NASH en nuestra población. Por otro lado, hay que tomar en cuenta las consecuencias para la persona médicas a largo plazo y sintomáticas en relación a dejarlo hipertiroideo por este pequeño riesgo asociado al PTU.
7. El efecto aturdimiento es muy controvesial. En el HSJD (no conozco la metodología de los otros hospitales) el riesgo es mínimo porque estamos haciendo rastreo y tratamiento en una sola sesión y además el rastreo se hace con 1 mCi por lo que el riesgo es muchísimo menor.
8. El artículo para diferenciar hipo central se llama TSH index. Clinical Endocrinology, 71(4):529-534. 2009.
9. El hipertiroidismo subclínico en el adulto mayor o mujer postmeopáusica aún con una captación normal (como sucede casi siempre) tendría algún sustento para el tratmiento, vigilando siempre la respuesta terapéutica. Donde es más controversial el tratamiento es en el adulto joven. Realmente no hay estudios prospectivos al respecto para darnos respuestas claras.
10. En relación a embarazo, uno de los cuidados a tener es no normalizar las pruebas maternas. Para evitar el hipotiroidismo fetal, el T4 debe estar en el límite superior, incluso se habla de dejarlos levemente hipertiroideos, o por lo menos en el límite superior. Por otro lado, hay que vigilar el status fetal sobre todo con US para ver el crecimiento y si desarrolla bocio. La toma de PFT en el cordón umbilical no está exento de riesgos por lo que no se debe hacer de forma rutinaria.
11. En relación a oftalmopatía hay que recordar que aún con cirugía hay un riesgo como de 2-3% de empeoramiento. El riesgo es menor que con otras terapias, pero aún hay riesgo. Creo que en casos de oftalmopatía severa igual se debe tratar con esteroides pero definitivamente la cirugía es una opción porque es el que menor riesgo de empeoramiento produce.
Saludos a todos
Chen
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