Las preguntas para esta semana son:
1. A qué poblaciones se aplican los criterios diagnósticos de DEXA?
2. En mujeres premenopáusicas cómo podemos diagnosticar osteoporosis?
3. Cuándo está indicado la realización de métodos diagnósticos complementarios?
Respuestas para el próximo domingo 24.
Saludos
Saludos
Chen
19 comentarios:
Hola a todos:
1. En general la DEXA constituye uno de los pilares fundamentales en el diagnóstico de osteoporosis. La DEXA determina el contenido mineral óseo en gramos de fosfato cálcico dentro de un área de hueso. De acuerdo con la densidad mineral ósea determinada, se puede clasificar a los pacientes en los siguientes grupos:
a) Normal: DMO ±1 desviaciones estándar (DE) de referencia promedio de adultos jóvenes.
b) Osteopenia: DMO de -1 a menor de -2.5 DE de referencia promedio de adultos jóvenes.
c) Osteoporosis: DMO menor o igual a -2.5 DE de referencia promedio de adultos jóvenes.
d) Osteoporosis severa: osteoporosis asociado con ≥1 fractura(s) por fragilidad.
Las recomendac iones para el tamizaje de osteoporosis varían según las guías utilizadas. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sugiere el tamizaje en toda mujer mayor de 65 años y en aquellas de 60-64 años La National Osteoporosis Foundation (NOF) sugiere el tamizaje en mujeres ≥65 años, hombres ≥70 años, adultos con frac tura, y hombres y mujeres postmenopáusicas seleccionados con factores de riesgo (American Family Physician, Volume 79, Number 3 February 1, 2009).
El tamizaje universal con DEXA en mujeres postmenpáusicas mayores de 65 años es costo-efectivo. El tamizaje más temprano se recomienda en mujeres con múltiples factores de riesgo para osteoporosis (bajo peso, antecedente personal o familiar de fracturas por fragilidad), mujeres premenopáusicas y hombres con fracturas por fragilidad.
El diagnóstico radiológico de fracturas se puede realizar mediante Rx simples, DEXA, TAC o RMN. Generalmente se sugiere TAC o RMN en sujetos con fracturas asociadas con DMO normal (por sospecha de malignidad).
Los criterios diagnósticos de DEXA se encuentran validados principalmente en 3 tipos de poblaciones:
a) Mujeres postmenopáusicas mayores a 65 años.
b) Mujeres postmenopáusicas menores a 65 años con factores de riesgo para osteoporosis.
c) Fracturas por fragilidad.
Continúa....
2. Diagnóstico de Osteoporosis en Mujeres Premenopáusicas
La mayoría de estudios sobre diagnóstico, tratamiento y monitorización de respuesta terapéutica en osteoporosis incluyen mujeres postmenopáusicas y –generalmente- se basan en DEXA para determinar contenido mineral óseo basal y respuesta a tratamiento y/o marcadores óseos para valorar efecto de intervenciones terapéuticas. En el caso de mujeres premenopáusicas, la evidencia para diagnóstico, monitorización y tratamiento de osteoporosis es mucho más limitada.
Existen otros métodos de gabinete que permiten la determinación del contenido mineral óseo en esta población.
La DEXA determina el contenido mineral óseo en gramos de fosfato cálcico dentro de un área de hueso. Con el objetivo de reducir la variación entre individuos por el área escaneada, el contenido mineral óseo se convierte en una densidad areal en gramos por cm2 (dividiendo el contenido mineral óseo por el área proyectada escaneada).
La tomografía computarizada cuantitativa (QCT) determina el contenido mineral óseo en forma de densidad volumétrica (gramos por cm3). La QCT revela el contenido mineral óseo de los compartimentos cortical y trabecular por separado, y determinanciones sobre la arquitectura ósea.
El ultrasonido cuantitativo (QUS) puede determinar el contenido mineral óseo. Específicamente el QUS a nivel calcáneo posee una capacidad predictora para fracturas similar a DEXA. Sin embargo, los estudios sobre intervenciones terapéuticas en osteoporosis han utilizado DMO reducida como uno de los criterios de inclusión, por lo que se desconoce si habrá beneficios clínicos si los sujetos se eligieran según QUS.
La resonancia magnética nuclear de alta resolución (HR-MRI) evalúa la arquitectura ósea (pero no la densidad), sin exposición a radiación ionizante.
Otra alternativa (invasiva) para la determinación de osteoporosis son las biopsias óseas (The American Journal of Medicine, Vol 122, No 11, November 2009).
3. Métodos Diagnósticos Complementarios
En general se recomienda el uso de métodos diagnósticos complementarios cuando se sospechan causas secundarias de osteoporosis. En estos casos se recomiendan una historia clínica y examen físico exhaustivos. Si la sospecha clínica de osteoporosis secundaria en mujeres postmenopáusicas es baja, no se sugieren estudios complementarios.
Por el contrario, alrededor de 50% de mujeres pre- y perimenopáusicas con osteoporosis presentan causas secundarias. El tamizaje, diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en hombres se basa en opiniones de expertos. No existen guías basadas en evidencia que dirijan la evaluación de osteoporosis secundaria (American Family Physician, Volume 79, Number 3 February 1, 2009).
Una vez establecido el diagnóstico de osteoporosis, una serie de estudios orientan en el diagnóstico diferencial y/o seguimiento.
Se sugiere medición de, Ca2+ (principalmente ionizado, para valorar por hipo- o hipercalcemia), albúmina, fósforo, fosfatasa alcalina (valorando por enfermedad de Paget ósea), excreción urinaria de calcio en ayunas, PTH, 25 (OH) vitamina D, electroforesis de proteínas, hemograma y VES (para valorar por mieloma múltiple) y función tiroidea.
En sujetos jóvenes se sugiere determinación de hormonas hipofisiarias y gonadales. En caso de manifestaciones clínicas compatibles, se sugiere valorar por síndrome de Cushing. En caso de pérdida de peso o incremento en peristalsis se recomienda valorar por enteropatía sensible al gluten (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008).
Los marcadores óseos (de formación y resorción) presentan variaciones considerables y no pueden sustituir la medición de DMO en el diagnóstico de osteoporosis. Niveles elevados de marcadores de formación y resorción óseos se asocian con pérdida ósea y mayor riesgo de fracturas, por lo que se pueden utilizar en la decisión de iniciar tratamiento para osteoporosis (una vez establecido el diagnóstico) (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008).
1. Criterios de DEXA
La calidad de hueso es estimada por la determinación de la densidad mineral ósea la cual es determinada por DXA, así se define osteoporosis cuando la DMO se encuentra por debajo de -2.5 DS del estándar de referencia y osteopenia si este se encuentra entre -1 y -2.5 DS.
Las recomendaciones para densitometría dependen de las guías
• NOF
o Mujeres >65 años
o Mujeres <65 años con FR para osteoporosis (IMC bajo, asiáticos, AHF, tabaquismo, etc)
• AACE
o Mujeres >65 años
o Mujeres <65 años con FR para osteoporosis o antecedente de fractura por fragilidad
• NAMS
o Es similar a AACE pero agrega a las premenopaúsicas con fracturas por fragilidad
En la actualidad la mayor parte de los estudios clínicos en donde se estudia la validez de la densitometría es en población femenina postmenopaúsica (>65 años) y los datos obtenidos se han extrapolado a otras poblaciones, sin embargo, los datos de DEXA se aplican principalmente a mujeres postmenopáusicas >65 años o >65años con factores de riesgo.
2. Dx en premenopausicas
En mujeres premenopáusicas, hombres >50 años y niños no se aplican los criterios densitométricos de la misma manera que ha la población postmenopaúsica mencionada anteriormente; en estos casos el dx se debe haceren combinación con otros métodos diagnósticos.
La ISCD recomienda usar Z score en lugar de T score en este grupo poblacional y definir como DMO baja para la edad cronológica si esta es igual o menor a -2.0 DS del punto de referencia y como Domen el rango esperado para edad los que se encuentran por encima de estos valores, sin embargo la utilidad clínica de esta clasificación y las implicaciones al momento de tomar decisiones terapéuticas son controversiales (supongo que esto se discutirá en sesiones posteriores)
Se deben realizar además estudios complementarios para descartar causas secundarias entre ellas determinaciones de calcio, VD,marcadores óseos, función gonadal y descartar otras patologías como trastornos GI, uso de glucocorticoides, neoplasias, etc
3. Métodos dx complementarios
Existen múltiples métodos de diagnóstico adicionales para osteoporosis, entre ellos:
• QCT TAC cuantitativo: determina el contenido mineral de hueso cortical y travecular, estableciendose además una idea de la arquitectura óse
• QUS US cuantitativo: determina contenido óseo en áreas como calcáneo y radio
• Marcadores de recambio óseo: medidos en sangre y orina, dan una idea del comportamiento metabólico del hueso
• RMN: valora arquitectura no contenido mineral
• Otros: calcio, PTH, VD, Función gonadal y valoración de eje adrenal, etc
Los estudios complementarios se reservan para aquellos casos en que existe duda, se sospechan causas secundarias o se trata de pacientes jóvenes o varones en donde los criterios de DEXA no son suficientes para hacer un diagnóstico certero.
Hasta la próxima semana y buenas noches!!!
1. A qué poblaciones se aplican los criterios diagnósticos de DEXA?
A mujeres con las siguientes características: mayores de 65 años, postmenopásicas menores de 65 años con uno o más factores de riesgo adicionales de sufrir osteoporosis (aparte de la menopausia) y postmenopásicas que han tenido al menos una fractura después de los 45 años de edad.
La Fundación Nacional de Osteoporosis se ha pronunciado en el sentido de que hay poca evidencia que respalde recomendaciones específicas para mujeres premenopáusicas, mujeres no blancas u hombres; sin embargo, recomienda que los factores de riesgo deben utilizarse como respaldo individual a fin de determinar la necesidad de examinar DMO y su terapia, y que todas las personas deben seguir las recomendaciones universales para preservar una adecuada salud ósea (National Osteoporosis Foundation. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis; http://www.nof.org).
Factores de riesgo para sufrir osteoporosis: principales (mujeres postmenopáusicas, historia de fractura de cadera en los
padres, tabaquismo activo, peso corporal menor de 57,2 Kg, uso de glucocorticoides orales por más de 3 meses, enfermedades concomitantes que aumentan el riesgo: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing,
malabsorción intestinal).
Otros: etnia blanca, baja ingesta de calcio y producción de vitamina D, demencia, alcoholismo, cafeína, caídas frecuentes, inactividad física.
Estudios prospectivos realizados en mujeres blancas han permitido estimar el riesgo de sufrir fracturas a partir de los resultados de la DEXA. En general, el riesgo aumenta entre 1,5 y 2 veces por cada descenso de una desviación estándar en ésta. Lamentablemente, no se cuenta con información similar en los hombres o en las mujeres de otros grupos étnicos.
2. En mujeres premenopáusicas cómo podemos diagnosticar osteoporosis?
La densidad mineral ósea (DMO) se mide en columna lumbar y fémur proximal al ser estos sitios los mejor validados al sopesar fracturas en mujeres postmenopáusicas.
En mujeres de edades menores hay discordancias en DMO. Bonnick et al (Br J Radiol. 2001;74:1137-1141) reportaron diferencias en valores de DMO en “Z” en más de 1(espinal vrs cuello femoral) en 237 premenopáusicas, específicamente 20% a 24% en damas entre 20 y 29 años de edad y 32% a 46% en las de 30 a 45 años.Podría diagnosticarse osteoporosis mediante medidas periféricas de DEXA de radio distal y calcáneo; sin embargo, estos valores suelen no correlacionar con cadera y espinales, y no predicen fracturas ni DMO de cadera (op cit). Se requiere validar la DEXA periférica.
Se mencionan otras técnicas para medir densitometría ósea: ultrasonido cuantitativo, tomografía computadorizada cuantitativa (se aplican en esqueleto apendicular y espinal), DEXA periférica, radiogametría digital de rayos X, absortiometría radiográfica, por ejemplo.
De los anteriores, sólo la densitometría periférica se ha mostrado útil para el diagnóstico, pero sólo en el 33% de los casos en radio.
La Asociación Canadiense de Radiología emitió recomendaciones para el reporte de la DMO (Can Assoc Radiol J 2005; 56: 178-188) y en las categorías diagnósticas recomendadas basadas en DEXA, para las mujeres premenopáusicas menciona dos categorías: “normal” (mayor a -2.5 DE´s) y “DMO reducida” (menor o igual a -2.5 DE´s).
3. ¿Cuándo está indicado la realización de métodos diagnósticos complementarios?
Cuando haya factores conocidos que modifican la DMO incurriendo en reportes de DEXA menos confiables.
Hay factores que aumentan y otros que disminuyen DMO.
Aumentan DMO: en cadera (rotación interna de cadera excesiva o inadecuada, osteoartritis, artefactos de metal, esclerosis focal esquelética) y espinales (osteofitos, patología esquelética focal –esclerosis, metástasis, enfermedad de Paget-), fractura con compresión vertebral, calcificación vascular, metales, radiología de contraste, lithos, tabletas de calcio u otros artefactos).
Disminuyen DMO: en cadera (artefactos en tejido blando circundante, lesiones líticas) y cadera (artefactos en tejido blando circundante, rotoescoliosis, laminectomía, lesiones líticas).
Todo ello puede obviarse en manos expertas. La imagen bidimensional provee DMO de área más que volumétrica y la primera sobreestima la segunda en sujetos con huesos muy largos.
También cuando haya pérdidas de talla de hasta 1.5 pulgadas, xifosis significativa o dolor lumbar, principalmente antes del período de menopausia. Aquí el estudio simple de rayos X de columna vertebral ayuda a excluir fracturas por compresión.
Otra técnica es la morfometría vertebral, la cual muestra vistas laterales espinales desde tórax superior hasta lumbar baja: si esta técnica evidencia fractura por compresión, debe llevarse a cabo una radiografía simple para confirmarla.
Otros exámenes útiles pueden ser TAC, RMN o escaneos con radionucleótidos, especialmente para definir fracturas de estrés y parciales, así como para distinguir osteoporóticas especialmente espinales, de distintas patologías óseas o metabólicas.
La técnica densitometrica que usa un doble haz de energía proveniente de una fuente de rayos es el método mas usado por su mayor precisión y una baja dosis de radiación que permite mediciones seriadas, informa la cantidad de mineral óseo en g/cm2
La clasificación de los valores de la densidad mineral ósea (DMO) según OMS:
Normal hasta -1,0
Osteopenia <-1,0 hasta -2,5
Osteoporosis < -2,5
Osteoporosis severa < -2,5 mas fracturas
Se considera para esta clasificación el T score que es el numero de desviaciones estándar por arriba o debajo de la DMO medida de la población normal joven del mismo sexo
En hombres mayores de 50 años se considera también el T score
En mujeres premenopáusicas y hombres de menos de 50 años se toma en consideración el Z score(en relación con sujetos normales de la misma edad y sexo) Normal hasta – 2,0
Métodos diagnósticos complementarios
El TAC ha sido adaptado para evaluar la DMO, el método se llama QTC, define una región de interés en el interior del hueso y compara su densidad radiológica con la de estándares que se escanean simultáneamente con el pte en estudio, e informa la DMO en g/cm3. Esta tiende a sobrediagnosticar osteoporosis cuando se usa el valor de T score, es mas costoso que la densitometría, expone al pte a mas radiación y solo se debe usar para la columna lumbar
US también puede evaluar la calidad ósea, informa la velocidad de transmisión del US, la atenuación de la banda de energía y un índice que combina estos 2 parámetros. Se puede estudiar en el esqueleto axial o central( columna vertebral, fémur proximal) o en el periférico(radio, falanges ,etc.)
Radiografías: de columna dorsal y lumbar para el dx aplastamiento vertebral
Estudio de los marcadores del recambio óseo reviste suma importancia en la evaluación de los pacientes con osteoporosis, en cualquiera de sus variedades clínicas primarias o secundarias . En general, los marcadores bioquímicos reflejan directamente los cambios en el remodelamiento óseo; sin embargo, aunque no son muy precisos para controlar la respuesta al tratamiento, son útiles para orientar sobre la efectividad de una determinada terapia a corto plazo o determinar si existe una pérdida acelerada en la posmenopausia temprana
La biopsia ósea
Por el momento es el único método para medir en forma confiable los parámetros de calidad ósea, aunque se está progresando en el desarrollo de equipos para hacerlo en forma no invasiva. Los estudios de histomorfometría y reconstrucción cinética de la secuencia de remodelación se realizan a través de la biopsia ósea, usualmente hueso transilíaco, por tanto, se emplean básicamente en investigación, debido a su connotación invasiva, a diferencia de todos los métodos anteriores. Por ejemplo, se puede valorar el efecto de un tratamiento sobre el hueso mediante el estudio del grosor, volumen y superficie del osteoide, que en caso de no estar aumentado, significa que ocurrió cierta disminución de la tasa del recambio óseo. Adicionalmente, si la tasa de mineralización del hueso, cuantificada con luz ultravioleta y la superficie de mineralización permanecen sin cambios, es consistente, también, con una reducción de la tasa de recambio óseo. Además, es posible observar incrementos en el grosor de la pared trabecular acompañados de reducción en la profundidad de erosión. En definitiva, todos estos hallazgos señalan que la mineralización es normal y el recambio óseo a nivel trabecular está bajo, por ende, el tratamiento con el medicamento ha sido efectivo al lograr mejorar el balance del metabolismo del hueso. Estos reportes son clásicos al emplear a los aminobifosfonatos, que disminuyen la tasa de resorción ósea
1.Los diferentes densitómetros DXA se basan en el mismo principio: generación de una imagen digitalizada en función de la atenuación de dos haces colimados de rayos X, de alta y baja energía, de un determinado sector anatómico.
El cálculo de la densidad se realiza a través de un proceso matemático que se inicia con la diferenciación del tejido óseo respecto a los tejidos blandos –diferencial de la captación del haz de baja y alta energía–, determinación del área explorada (cm2), determinación del contenido mineral (CMO, g) y con el cociente de ambos se obtiene la densidad por unidad de superficie (DMO, g/cm2 de fosfato cálcico)) en cada subsector de la región ósea explorada.
La ausencia de radiación de dispersión ha hecho de la DXA el patrón de oro en la evaluación incruenta de la masa ósea.
En el momento actual no hay evidencias científicas que apoyen la utilización de la densitometría en el cribado poblacional indiscriminado.
Por ello, debe utilizarse en la búsqueda selectiva de casos en situaciones clínicas de riesgo, deformidades vertebrales y osteopenia radiológica, historia de fracturas no traumáticas y monitorización de la respuesta terapéutica. Todo ello, siempre y cuando el resultado de la densitometría vaya a influir en la decisión terapéutica.
La densidad mineral ósea (DMO) es el mayor factor de riesgo independiente para predecir fracturas; se conoce que su disminución en una desviación estándar representa un incremento en el riesgo de fracturas no espinales entre 50-100%; a su vez esta misma disminución en el cuello femoral está asociada con un incremento en el riesgo de fractura de cadera de 160%. Por otra parte, el hallazgo de niveles bajos de densidad puede y de hecho guían en la actualidad, decisiones terapéuticas en ausencia de fracturas.
No a todas las mujeres perimenopáusicas se les debe realizar DEXA, sino que debe reservarse para aquellas en que sus variables clínicas les confieran un riesgo particular mayor. Se debe enfatizar que otras poblaciones particulares requieren mención especial y ameritan la medición de la DMO independiente de no llenar los requisitos anteriormente propuestos y serían entre otras: 1. Pacientes con anormalidades radiológicas que sugieran la presencia de osteoporosis en radiografías simples; 2. Pacientes que van a recibir o están recibiendo corticoterapia por largo tiempo; 3. Pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático; 4. Pacientes con diagnóstico de hipogonadismo primario, hipertiroidismo, síndrome de Cushing y otras enfermedades con potencial de causar osteoporosis secundaria; 5. Pacientes con amenorrea secundaria prolongada; y 6. Mujeres bajo tratamiento como una herramienta para monitorizar la respuesta terapéutica. Por supuesto que la lista podría ser mayor e incluir otras condiciones clínicas. Se debe recalcar finalmente, que la valoración de la densidad mineral ósea no debe realizarse, si sus resultados no van a afectar el proceso de decisión clínica terapéutica.
En general siguen aceptándose los criterios OMS de 1994 para la clasificación de
osteoporosis, basada en la comparación de los valores de la DMO del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza –mujeres
postmenopáusicas de raza blanca– (Kanis et al, 1994). Se considera en esta
clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada con técnica DXA central.
Los Criterios diagnósticos son:
Normal: T > -1.0
Osteopenia: T < -1.0 y > -2.49
Osteoporosis: T < -2.5
Osteoporosis grave o establecida: T < -2.5 + fractura por fragilidad
La población en que se aplica los criterios diagnósticos de DEXA son aquellas en que este examen está indicado:
-Mujeres con de 65 años o más
-Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo
-Mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo como bajo peso corporal, fractura previa (por fragilidad ósea) o uso de medicación de alto riesgo
-Hombres con 70 años o más
-Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para fracturas
-Adultos con fracturas por fragilidad ósea
-Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdidas de masa ósea
-Adultos con medicación que puede asociarse con baja masa ósea o producir
pérdida de masa ósea
-Cualquier persona en quien se esté considerando indicar tratamiento farmacológico
-Cualquier persona en tratamiento, para monitorear el efecto del mismo
-Cualquier persona que no esté recibiendo tratamiento y en la que la evidencia de
pérdida ósea pueda conducir al tratamiento
-Las mujeres que interrumpen el uso de estrógenos deberían realizar una DMO de
acuerdo con las indicaciones listadas arriba.
2. En mujeres premenopáusicas se toma en consideración el Z-score (en relación con sujetos normales de la misma edad y sexo); normal, hasta -2.0.
El Z-score no se usa para definir osteoporosis. No obstante, un valor bajo de Z score identifica individuos con baja DMO, más baja que lo esperado para la
edad (WHO Scientific Group, 2004).
Estos límites de corte fueron establecidos para poder comparar prevalencia de
osteoporosis en diferentes poblaciones. No deben ser considerados como único criterio diagnóstico para la adopción de tratamiento.
En mujeres premenopausicas las medidas de la columna con DXA son un indicador más sensible de la perdida ósea.
Otros exámenes sugeridos para esta población incluyen TAC cuantitativo, US cuantitativo, radiografía , DXA periférica, Resonancia Magnética de alta resolución, biopsia ósea y laboratorio, especialmente cuando existe sospecha de osteoporosis secundaria.
En general siguen aceptándose los criterios OMS de 1994 para la clasificación de
osteoporosis, basada en la comparación de los valores de la DMO del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza –mujeres
postmenopáusicas de raza blanca– (Kanis et al, 1994). Se considera en esta
clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada con técnica DXA central.
Los Criterios diagnósticos son:
Normal: T > -1.0
Osteopenia: T < -1.0 y > -2.49
Osteoporosis: T < -2.5
Osteoporosis grave o establecida: T < -2.5 + fractura por fragilidad
La población en que se aplica los criterios diagnósticos de DEXA son aquellas en que este examen está indicado:
-Mujeres con de 65 años o más
-Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo
-Mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo como bajo peso corporal, fractura previa (por fragilidad ósea) o uso de medicación de alto riesgo
-Hombres con 70 años o más
-Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para fracturas
-Adultos con fracturas por fragilidad ósea
-Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdidas de masa ósea
-Adultos con medicación que puede asociarse con baja masa ósea o producir
pérdida de masa ósea
-Cualquier persona en quien se esté considerando indicar tratamiento farmacológico
-Cualquier persona en tratamiento, para monitorear el efecto del mismo
-Cualquier persona que no esté recibiendo tratamiento y en la que la evidencia de
pérdida ósea pueda conducir al tratamiento
-Las mujeres que interrumpen el uso de estrógenos deberían realizar una DMO de
acuerdo con las indicaciones listadas arriba.
2. En mujeres premenopáusicas se toma en consideración el Z-score (en relación con sujetos normales de la misma edad y sexo); normal, hasta -2.0.
El Z-score no se usa para definir osteoporosis. No obstante, un valor bajo de Z score identifica individuos con baja DMO, más baja que lo esperado para la
edad (WHO Scientific Group, 2004).
Estos límites de corte fueron establecidos para poder comparar prevalencia de
osteoporosis en diferentes poblaciones. No deben ser considerados como único criterio diagnóstico para la adopción de tratamiento.
En mujeres premenopausicas las medidas de la columna con DXA son un indicador más sensible de la perdida ósea.
Otros exámenes sugeridos para esta población incluyen TAC cuantitativo, US cuantitativo, radiografía , DXA periférica, Resonancia Magnética de alta resolución, biopsia ósea y laboratorio, especialmente cuando existe sospecha de osteoporosis secundaria.
3. Los exámenes complementarios son útiles en los pacientes en quien se sospecha osteoporosis secundaria, la cual es una causa más frecuente de osteoporosis en mujeres pre y perimenopausicas. También son importantes en poblaciones donde la aplicación de los criterios de DXA no son suficientes para realizar un diagnóstico certero
La Tomografía axial computada cuantitativa permite evaluar la densidad mineral ósea en unidades de volumen (g/cm3). Utiliza un haz de rayos monoenergético, que es influenciado por la cantidad de grasa existente en la médula ósea, la cual se incrementa con la edad del paciente. Precisa determinar una región de interés (ROI) en el interior del hueso a medir y compara la densidad radiológica con la de fantomas estándares, que son escaneados simultáneamente con el paciente en el momento del estudio. Uno de los inconvenientes de la QCT es la mayor irradiación a que expone al paciente en relación a DXA. Presenta la ventaja de poder examinar mejor aquellos casos en los que hay importante calcificación de aorta abdominal. Está aceptada para medir columna lumbar exclusivamente, no obstante la existencia de técnicas que evalúan otras áreas.
El Ultrasonido Cuantitativo (QUS, quantitative ultrasound) permite estudiar también la calidadósea. Podría evaluar la mineralización del hueso y/o la microarquitectura y/o las propiedades biomecánicas del tejido óseo. Puede determinar la velocidad de transmisión del ultrasonido (SOS, speed of sound), la atenuación de la banda de energía (BA, broadband attenuation), y el índice obtenido por la combinación de los dos parámetros (Stiffness, rigidez).
La Radiografía es de utilidad frente a la sospecha de osteoporosis, e imperativa ante la posibilidad de fractura en cualquier localización. La detección de osteopenia por radiografía es insegura, porque está influenciada por varios factores, tales como exposición radiográfica, calidad del film, quantum de tejidos blandos, etc. Se calcula que es necesaria una pérdida mayor a 10-40% de hueso (según la sensibilidad del aparato usado), para que pueda ser detectada en la radiografía lateral de columna.
Las radiografías de columna dorsal y lumbar, en posiciones ánteroposterior y perfil, son recomendables por su utilidad para diagnosticar aplastamientos vertebrales, espondilosis, ateromatosis aórtica u otras patologías.
El Laboratorio básico general y el específico relacionado al metabolismo fosfocálcico serán solicitados según los antecedentes y necesidad del paciente en estudio. Constituye una importante ayuda para diagnóstico diferencial entre diversas enfermedades sistémicas que pueden afectar al hueso y para el seguimiento de la enfermedad.
Se sugiere medir calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesuria, PTH y 25-hidroxivitamina D. Además hemograma, VES, albumina, fosfatasa alcalina, electroforesis de proteínas, pruebas de función tiroideas. Puede ser útil medir hormonas hipofisiarias y gonadales. Los marcadores óseos son útiles para iniciar el tratamiento una vez que ya se ha hecho el diagnóstico de osteoporosis.
Hola a todos.
Con respecto a mi comentario de la semana pasada y los niveles de Vit D, en efecto, un dedazo. Al menos 30 ng/mL de 25 OH VitD y no a menos. Perdón.
Para esta semana:
A qué poblaciones se aplican los criterios diagnósticos de DEXA?
Según la Organización Mundial de la Salud, la densitometría ósea logra definir 3 diagnósticos, según el valor obtenido de la densidad mineral ósea (DMO). El valor T de utilidad es el obtenido de columna lumbar total, cadera total o cuello femoral; en ciertas situaciones, cuando no se puede obtener los valores anteriores, se utiliza el 33% del radio.
Normal: puntaje T mayor o igual a -1.0
Osteopenia: puntaje T entre -1.0 y -2.5
Osteoporosis: puntaje T menor o igual a -2.5; pacientes en este categoría con antecedente de 1 o más fracturas se cataloga en severos.
Esta clasificación se aplica para mujeres postmenopaúsicas y hombres mayores a 50 años. En mujeres premenopaúsicas, hombres menores a 50 años y niños, el diagnóstico de osteoporosis no se puede hacer con únicamente los criterios de DEXA.
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2. En mujeres premenopáusicas cómo podemos diagnosticar osteoporosis?
La Sociedad Internacional de Denditometría Clínica recomienda que en este grupo de pacientes en lugar de utilizar puntaje T, se utilice el puntaje Z. Este ultimo correlaciona etnia y edad a diferencia del puntaje T que únicamente correlaciona etnia.
Valores Z de -2.0 o menores se definen como una densidad mineral ósea por debajo de los esperado para edad.
Valores Z por encima de -2.0 se definen como valores esperados para edad.
Continuo
3. Cuándo está indicado la realización de métodos diagnósticos complementarios?
Marcadores bioquímicos de recambio óseo: se refiere a la medición indirecta de resorción y formación ósea. Pueden medirse en sangre u orina en pacientes no tratados para valorar el riesgo de fractura. Pueden predecir pérdida ósea y si se repiten de 3 a 6 m después de haber iniciado terapia antiresortiva, pueden predecir reducción del riesgo de fractura.
Valoración de fractura vertebral: independiente de DMO, edad y otros factores de riesgo, la confirmación radiológica de una fractura vertebral es un fuerte predictor de futuras fracturas vertebrales y no vertebrales.
Indicaciones para realizar valoración de fractura vertebral:
1. Mujeres postmenopaúsicas con criterios de osteopenia según DMO y al menos uno de las siguientes consideraciones:
a. Historia de pérdida de 4 cm en talla
b. Edad ≥ 70 años
c. Pérdida de talla en forma prospective de más de 2 cm
d. Fractura vertebral no documentada previamente
Y con al menos 2 de los siguientes:
e. Edad de 60 a 69 años
f. Fractura no vertebral no documentada previamente
g. Historia de pérdida de 2-4 cm en talla
h. Enfermedad sistémica crónica asociada a riesgo aumentada de fracturas vertebrales (EPOC moderado-severo, Artritis reumatoidea, enfermedad Crohn)
2. Hombres con criterios de osteopenia según DMO y alguno de los siguientes criterios:
a. ≥ 80 años
b. Historia de pérdida de 6 cm en talla
c. Pérdida de talla en forma prospective de más de 3 cm
d. Fractura vertebral no documentada previamente
Y con al menos 2 de los siguientes:
e. Edad de 70 a 79 años
f. Fractura no vertebral no documentada previamente
g. Historia de pérdida de 3-6 cm en talla
h. En tratamiento farmacológica con deprivación androgénica o antecedente de orquidectomía
i. Enfermedad sistémica crónica asociada a riesgo aumentada de fracturas vertebrales (EPOC moderado-severo, Artritis reumatoidea, enfermedad Crohn)
3. Mujeres o hombres en tratamiento crónico con glucocorticoides (prednisone 5mg/d por 3 m o más; o su equivalente)
4. Mujeres postmenospaúsicas u hombres con osteoporosis por DEXA, en los cuales la documentación de una fractura vertebral cambia el manejo clínico
Otros estudios diagnósticos complementarios son:
• pDXA: DEXA periférico: mide densidad ósea de antebrazo, dedo y talon. Está validado para valorar riesgo de fractura en general y vertebral en mujers postmenopaúsicas.
• QCT: Tomografía computaruzada cuantitativa: mide volumen trabecular y cortical del hueso a nivel de columna y cadera. SI se realiza QCT periférico mide antebrazo o tibia. El QCT de columna predice fractura vertebral y pQCT de radio predice fractura cadera en mujeres postmenopaúsicas. Falta evidencia en hombres.
• QUS: densitometría cuantitativa por US. En talón predice fractura en mujeres postmenopaúsicas(vertebral, cadera y fractura en general) y en hombres mayores a 65 años (vertebral y no vertebral)
1. A que población se aplican los criterios diagnósticos de DEXA?
La osteoporosis se define como una densidad mineral ósea menor a -2.5 desviaciones estandard y osteopenia como DMO entre -1.0 y -2.5 desviaciones estandard.
La población a la cual se aplican estos criterios es un poco variable de acuerdo a la organización q los postule. La AACE menciona que se debe hacer densitometría en ptes femeninas mayores de 65 años o en aquellas menores a 65 años pero con factores de riesgo positivos o antecedentes de fracturas de fragilidad. La NAMS tiene criterios muy similares, pero menciona especificamente a mujeres premenopausicas con fracturas de fragilidad. La Federación Nacional de Osteoporosis menciona que las densitometrías se indican en aquellas mujeres mayores de 65 años o en mujeres menores de 65 años pero con factores de riesgo para osteoporosis, tomando como factores de riesgo el bajo peso, la raza asiática, antecedentes heredofamiliares de osteoporosis, tabaquismo, etc.
De acuerdo a un estudio español (Aten Primaria. 2006 Nov 15;38(8):435-42) en donde se evaluaron varias guías para medir número de ptes con indicación para DEXA, se vió que la variación es muy amplia dependiendo de las guías que se sigan para tales indicaciones. 36.3% tenían criterios bajo guías de Catalonia (AETM), 76.7% bajo criterios WHO y 50.5% con criterios del Comitee Internacional de Guías Clínicas de Osteoporosis (CIGCO).
2. En mujeres premenopausicas, como podemos diagnosticar osteoporosis?
En mujer premenopausica sana hay pérdida significativa de 0.25-1% por año medida por DEXA de masa ósea. En estas mujeres el riesgo de fracturas total es bajo, pero las fracturas en edad premenopausicas aumentan el riesgo de fracturas post-menopausicas en 1,5-3 veces. La medición de DMO en mujeres premenopausicas sanas no es necesario si no hay sospecha de causa secundaria de pérdida ósea (Pharmacotherapy. 2009 Mar; 29(3):305-17).
Se dice que en población premenopausica se debe usar el Z-score en vez del T-score, esto con el fin de hacer una comparación del pte con personas de su misma edad y género. Se considera presencia de causa secundaria de osteoporosis con Z-score menor o igual a -2.0 DS. Lo más recomendable en estos casos es la densitometria lumbar y de femur.
Es importante buscar causa secundaria de la osteoporosis, tales como uso de medicamentos (glucocorticoides), hipogonadismo, niveles de calcio, función tiroidea, etc. Se deben estudiar los ciclos menstruales en mujeres premenopausicas y medir niveles de FSH, puesto que si estos estan mayores a 20 miu/L, es evidencia de mayor recambio óseo y por ende de menor densidad ósea (J Clin Densitom. 2004 Springer;7(1):85-92).
3. Cuando está indicada la realización de métodos diagnósticos complementarios?
Se indican los métodos complementarios cuando hay duda del diagnóstico, cuando hay sospecha de causa secundaria de osteoporosis y en los casos en que pueden haber falsos positivos o falsos negativos, tales como son los casos de osteoartritis, prótesis metálicas, metástasis óseas, enfermedad ósea tipo Paget, lesiones líticas, calcificaciones, etc.
Se mencionan como métodos auxiliares el TAC cuantitativo, el US óseo cuantitativo de clacaneo o radio y la resonancia magnética nuclear, que esta última muestra principalmente arquitectura ósea. La medición de niveles de calcio, PTH y vitamina D, junto con medición de marcadores óseos séricos y urinarios son también útiles en estos casos.
Buenas noches!!!
Diagnostico de osteoporosis
1. ¿A qué poblaciones se aplican los criterios diagnósticos de DEXA?
- Los criterios de la OMS fueron originalmente establecidos para mujeres postmenopáusicas mayores de 65 años, utilizando los valores de T-score obtenidos por DEXA en columna, cuello femoral y antebrazo. (ACR). Abner comenta que estos son los criterios que utiliza la USPSTF
- La posición oficial de la ISCD (The International Society for Clinical Densitometry) cambio las indicaciones para hombre y mujeres mayores de 50 años utilizando la posición de la OMS. La Asociación Americana de Radiología usa también estos criterios. (ACR)
Hay una parte de historia muy interesante en esto, que encontre en un libro de densitometria osea: Inicialmente los criterios creados en 1994 de la OMS fueron para determinar la prevalencia de osteoporosis en la población y no para diagnóstico, lo establecieron a partir del umbral de densidad a partir del cual se producían más fracturas (en forma gruesa constituye el umbral que coincidia con el publicado sobre índice estimado de fractura. A pesar de que el grupo de la OMS menciono que existian muchas limitaciones para utilizar estos criterios fueron acogidos para efectos clínicos por la comunidad de médicos. (Bonninck)
2. ¿En mujeres premenopáusicas cómo podemos diagnosticar osteoporosis?
- Mediante DEXA se utiliza preferencialmente el Z-score y no el T-score. (ISCD) El riesgo de fractura sin embargo no se puede ofrecer en esta población basado en la densidad mineral ósea. En esta la clasificacion que encontre de la ISCD es diferente a la que expone laura pues encontre que el corte es de -2,0, y significa menor que lo esperado para la edad.
3. ¿Cuándo está indicado la realización de métodos diagnósticos complementarios?
Estos métodos en general son limitados en el caso de los hombres, no poseen tanta información, mas que todo ofrecen una respuesta a las mujeres. La indicación que encontre para realizar estos métodos es cuando existe duda clínica o no concordante respecto a las mediciones obtenidas por DEXA o no es posible realizar este. Las indicaciones para realizarlos también es cuando las mediciones que son obtenidas por dexa se acompanan de condiciones que se realizan con falsos positivos o negativos> como en el caso de una fractura preexistente o un pin. Poseen otros rangos.
Los siguientes son utilizados como métodos complementarios. Si se utilizan según se indica y siguiendo los estándares tienen la capacidad de predecir el riesgo global y específico para el sitio de la fractura. No son equivalentes a las mediciones de T-score medidascon DEXA.
DEXA periferico: esta es la famosa medición en el calcáneo, o en dedo o en antebrazo. Pueden utilizarse para evaluar el riesgo global de fractura en las mujeres postmenopáusicas.
Tomografía computarizada cuantificada: mide la densidad trabecular y cortical en las vértebras, cadera. Tambien es posible medirlo en forma periférico. El primero puede predecir fractura vertebral, y el periférico en radio puede predecir cadera pero no vertebral.
Ultrasonido densitometrico cuantitativo: mide la velocidad del sonido y/o la banda ancha del ultrasonido. Un ultrasibudi densitometrico validado predice fracturas en mujeres postmenopausicas en vértebras, cadera y riesgo de fractura global.
;)
Bibliografia:
- ACR - American College of Radiology: Richmond BJ, Dalinka MK, Daffner RH, Bennett DL, JA Jacobson, Resnik CS, Roberts CC, Rubin DA, Schweitzer ME, Seeger LL, Taljanovik M, Weissman BN, Haralson RH, Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. Osteoporosis and bone mineral density. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2007. 12 p.
- ISCD - International Society of Clinical Densitometry: Posición oficial
- NOF> Guías de la National Osteoporosis Foundation -
- Sydney Lou Bonnick.Bone Densitometry in Clinical Practice: Application and Interpretation. Humana Press; 3rd ed.
Debido a que la osteoporosis es una patología que afecta a más de 44 millones de personas solo en norteamérica(55% de la población >50 años) y es responsable de aproximadamente 1,5 millones de Fracturas por fragilidad(NOF, 2002) comprender los métodos diagnósticos implicados es de vital importancia. Dentro de estos métodos la densitometría por DXA se ha convertido en el Gold Standard ya que define el diagnóstico, establece riesgo de fractura y valora respuesta al tratamiento. El principio de la densitometría radica en la diferencia de atenuaciones de los dos rayos X emitidos con niveles de energía diferentes, analizados en el software específico para ello. Dentro de las indicaciones para su uso las diferentes sociedades han establecido sus criterios como por ejemplo la National Osteoporosis fundation:
-Toda mujer mayor de 65 años u hombre mayor de 70 años.
-Postmenopausicas menores de 65 años y hombres entre 50 y 70 con factores de riesgo.
-Perimenopaúsicas con Factores de riesgo específico como bajo peso o fractura con trauma leve.
-Adultos con fracturas después de los 50 o con enfermedades asociadas con la pérdida ósea(AR) o recibiendo tratamiento que produce pérdida ósea.
Por otro lado en las guías de este año de la NAMS recomiendan:
-Todas las mujeres mayores de 65 años independiente de riesgos.
-Postmenopaúsicas con causas médicas de pérdida ósea como uso de esteroides o hiperpara independiente de la edad.
Postmenopaúsicas mayores de 50 años y un factor de riesgo adicional.
Postmenopaúsicas con fracturas de fragilidad.
En la evaluación de las mujeres premenopausicas esta claro que la DXA sola no es capaz de establecer el diagnóstico debido a la falta de validación de los datos en esta población por lo que en la evaluación inicial se debe ahondar inicialmente en la historia clínica sobre todo buscando causas secundarias de osteoporosis y posibles fracturas de fragilidad que serían las indicaciones recomendadas por la ISCD para realizar una densitometría en la edad premenopáusica. Dentro del abordaje para el diagnóstico de osteoporosis en premenopausicas se ha empleado las densitometrías seriadas ya que puede hacer la diferenciación entre una osteoporosis idiopática o por una noxa ya ausente(exposición a medicamentos, menopausia quirúrgica, nutricional que evitara obtener un pico de masa ósea adecuado) y una casa secundaria no identificada en donde las diferentes densitometrías van sumando un mayor deterioro con respecto a la previa. otras herramientas son los marcadores de recambio óseo que en términos generales aunque brindan apoyo a la sospecha de osteoporosis(en especial cuando hay sospecha en el contexto de una densitometría normal) no han demostrado en forma fidedigna servir para decidir en pro o contra sobre ninguna intervención.
Otra de las estrategias es el empleo de la tomografía que se describe más util en la valoración del hueso trabecular ya que provee una medidade la densidad volumétrica real y no una estimación como en la DXA. Se ha descrito además que el hueso trabecular responde más que el cortical a diferentes intervenciones por lo que una estimación más real de su densidad proporciona una información más objetiva; tiene la ventaja tambien que evita el sesgo generado por las enfermedades degenerativas pero posee la desventaja de ser más cara, exponer más irradiación y mayor dificultad para el control de la calidad.
El ultrasonido cuantitativo parece ser una herramienta útil como predictor de fracturas y al menos tan bueno como la valoración clínica de factores de riesgo en identificar paciente de alto riesgo para osteoporosis. la limitante con este medio es que no ha logrado confirmar o rechazar (evidenciado en un metanalisis de 25 estudios) en forma confiable osteoporosis diagnosticada por DXA porlo que su correlación con el gold standar aún no logra niveles de especificidad y sensibilidad adecuados. Otra limitación es su empleo como seguimiento ya que los niveles de masa ósea varían en forma muy lenta a niveles periféricos limitando la objetividad de una intervención. Debido a lo anterior si se usará el QUS como medio de screnning el paciente independientemente terminaría en DXA y como es igual de útil que la valoración clínica de factores de riesgo lo hace poco costo efectivo.
EL empleo de métodos alternativos de diagnóstico no se recomienda como herramientas rutinarias de la evaluación de osteoporosis sino que se reserva para el contexto de la osteoporosis secundaria donde después de una exhaustiva historia y exploración y según la información obtenida se envien los laboratorios orientados a la búsqueda de las posibles patologías sospechadas. dentro de los laboratorios iniciales en la búsqueda de osteoporosis secundaria se recomienda el calcio sérico/iónico, el hemograma, la fosfatasa alcalina, AST, TSH, PFR y vitamina D. apartir de estos se toman direcciones diagnósticas como por ejemplo si encontrasemos anemia y vitD bajos buscar enfermedad celiaca; o si hubiese hipercalcemia, hipercalciuria e historia de nefrolitiasis pedir PTH; si hay sospecha de Cushing pedir cortisoluria, etc.
Hola todos: revisando los comentarios, veo que no hay mucha controversia porque todos llegaron a conclusiones similares. Esto nos demuestra que la mayoría de las densitometrías que se hacen en la práctica clínica no están indicadas. En primer lugar, los criterios para interpretarlo no aplican a un gran grupo de pacientes y mucho menos para decidir tratamiento en este contexto. Por otro lado, muchas veces se toman decisiones de tratamiento y diagnóstico en mujeres premenopaúsicas donde no necesariamente está indicado. Aquí lo importante es tener en claro cuándo realizarlo, que es básicamente mayores de 65 años y en mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con algún factor de riesgo adicional.
Saludos a todos
Chen
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