1. Cuál es el agente de elección para esta paciente? Un anabólico o un antiresortivo? Cuál agente específicamente?
2. Usarían específicamente raloxifeno o ibandronato?
3. Cuánto tiempo sería la duración del tratamiento?
Respuestas para el próximo domingo 7 de febrero.
Saludos
Respuestas para el próximo domingo 7 de febrero.
Saludos
Chen
25 comentarios:
Cuál agente de elección y cuál específicamente.
La paciente ha perdido talla; es posible que posea una o más fracturas vertebrales. Posee además un IMC bajo (19.5). Asumo que los valores de DEXA son T score, lo cual evidencia rangos de osteoporosis en columna y osteopenia en cadera. De acuerdo al FRAX, asumiendo otros datos negativos, poseería una probabilidad a 10 años de fractura de 1.9% (menos del 3%) y mayor osteoporótica de 9.3% (menos del 20%). Es un caso para definir la terapia a seguir: mayor a los 65 años y con fractura (s).
Se conoce que la deficiencia estrogénica aguda después de la menopausia provoca pérdida acelerada ósea (rango promedio 3% anual por espacio de 5-6 años) como consecuencia de la pérdida de inhibición estrogénica del efecto osteoclástico en la resorción.
Hasta el 20% de la masa ósea vertebral puede perderse en este período.
Asimismo, con la edad, la masa ósea en ambos sexos disminuye promedio 0.7% anual después de los 35-40 años de edad. Si a eso añadimos que nuestra paciente puede ser caucásica, hablamos de un menor piso de masa ósea y por ende mayor incidencia de osteoporosis clínica.
Además de orientar para que la paciente practique algún ejercicio (20-30 minutos diarios idealmente, adaptado a sus condiciones de salud y edad), la ingesta de calcio (1200 a 1500 mg diarios, incluyendo dieta+suplementos) y de 1500 a 2000 UI de colecalciferol, ante la presencia de más de dos factores de riesgo en esta osteopénica en cadera, se le podría indicar un antiresortivo y yo preferiría un bisfosfonato.
Tenemos dos categorías de fármacos para el manejo de osteoporosis: antiresortivos (bisfosfonatos, raloxifeno, calcitonina, estrógenos) y anabólicos (teriparatide, factores de GH/crecimiento, estroncio y NaFl).
De los bisfosfonatos aprobados por FDA (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato y ácido zoledrónico) varios estudios han demostrado que reducen fracturas vertebrales entre un 50% al 70% en postmenopáusicas. Los tres primeros adicionalmente han demostrado reducir fracturas de cadera de un 40% al 50%, así como fracturas periféricas en varios porcentajes.
Luego de 3 años, alendronato y risedronato aumentan DMO espinal del 4% al 8% y vertebral del 3% al 4%, con promedios concomitantes de 30% al 50% de disminución de incidencia en fracturas vertebrales y de cadera.
Calcitonina reduce fracturas vertebrales en un 33% en postmenopáusicas, con muy infrecuentes efectos adversos, pero no está disponible en CR.
La terapia estrogénica reduce fracturas tanto vertebrales como de cadera hasta en un 34%, pero los reportes aparecidos en el WHI (eleva 25% eventos coronarios, 26% cáncer invasivo de mama, apoplejía 41% y eventos tromboembólicos 110%) no recomiendan su utilización en osteoporosis.
Teriparatide se ha reportado que en 18 meses aumenta masa ósea vertebral (10%-14%) y cadera (4& a 6%). Reduce fracturas vertebrales en (65%), así como no vertebrales (53%). Su alto costo (10 veces mayor que alendronato) y aún temores por osteosarcoma lo descartan como primer línea de terapia. Puede utilizarse al demostrarse falla en efecto del bisfosfonato. El tratamiento se limita a sólo 2 años y luego instaurar terapia antiresortiva (preferiblemente bisfosfonatos).
Ranelato de estroncio mostró aumentar masa ósea espinal en 14% y 8% en cadera, así como reducir nuevas fracturas vertebrales en un 49% después de un año y 41% a los 3 años.
Los otros anabólicos requieren de mayor experiencia.
RALOXIFENO VERSUS IBANDRONATO
Raloxifeno, estrógeno agonista en hueso, aumenta DMO espinal (3%) y cadera (2%). Reduce fracturas vertebrales en postmenopáusicas sin fracturas vertebrales previas hasta en un 50%, porcentaje que desciende hasta en un 30% en mujeres con esas fracturas previas. Efectos en riesgo de fractura en cadera no han sido demostrados.
Ibandronato oral se utiliza generalmente como segunda línea de tratamiento, ya que ha demostrado disminuir incidencia de fracturas vertebrales pero no de cadera, a la dosis de 150 mg mensuales. La preparación IV produce aumentos similares en DMO que la presentación oral. Ha demostrado reducir a los 2 años el riesgo de fractura vertebral (61%) y el riesgo de fractura vertebral clínico a los 3 años (49%) en su presentación oral. En la presentación inyectable (3 mg cada 3 meses) demostró reducir riesgo de fractura vertebral a los 3 años (60%).
Hay controversia sobre ibandronato: un estudio randomizado, doble ciego y controlado en 3000 mujeres con osteoporosis y prevalencia de fracturas vertebrales, el riesgo de fracturas subsecuentes se redujo en 62% a los 3 años con 2.5 mg diarios o 20 mg intermitentes (J Bone Miner Res 2004; 19: 1241-49). Sin embargo, la incidencia de fracturas no vertebrales fue similar vrs placebo. Adonde hubo descenso significativo en incidencia de fracturas no vertebrales, fue en el subgrupo de 375 pacientes de alto riesgo (T -3.0 o menos), el cual no es el caso de la paciente que estamos analizando.
De acuerdo al análisis de la evidencia, en esta paciente la mejor opción sería ibandronato.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Sabemos que puede depositarse bisfosfonato en hueso por 2 ½ años y que a los 8-10 años de uso contínuo de bisfosfonatos, el riesgo de fractura seguirá reduciéndose.
Las vidas medias de los bisfosfonatos variarán y dependerán del promedio del “turnover” óseo, potencia y afinidad a ligar a hueso de cada uno. Una vida prolongada puede ser beneficiosa, ya que prolongará el efecto residual del fármaco posterior a descontinuarlo. Pero por otro lado, la supresión marcada del “turnover” teóricamente influiría en la habilidad del hueso para la reparación de microtraumas.
La duración óptima de la terapia se desconoce, aunque algunos autores proponen que sea 5 años, como meta probable segura y efectiva, basándose en los estudios llevados a cabo.
Hola a todos:
En relación con la elección del tx para osteoporosis de la paciente, debe considerarse la evidencia existente, la seguridad, los efectos adversos, el modo de aplicación, la duración y el costo de cada una de las terapias.
Terapias antirresortivas:
1. Bisfosfonatos: de los 4 aprobados por FDA para prevención y/o tratamiento de osteoporosis, 3 han demostrado reducción de riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (alendronato, risedronato y ácido zoledrónico); mientras que ibandronato sólo ha demostrado reducción de riesgo de fracturas vertebrales. El costo mensual de estos bisfosfonatos oscila entre $87 y $104.
2. SERMS: El raloxifeno ha demostrado reducción de riesgo de fracturas vertebrales, y reducción de riesgo de CA mama invasor en mujeres con elevado riesgo de CA de mama. Su costo mensual es de alrededor de $108.
3. Calcitonina: Ha demostrado reducción de fracturas vertebrales; su aplicación es nasal. Su costo mensual es de $126.
4. Estrógenos ± progestágeno: Han demostrado reducción de riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. En general, su uso se debería limitar a aquellas mujeres con osteoporosis postmenopáusica en las cuales los beneficios superen los riesgos o cuando haya una indicación clara para su uso en ausencia de contraindicación (e.g. en el manejo de síntomas vasomotores). Se deben considerar los riesgos de: eventos cerebrovasculares, eventos coronarios, eventos tromboembólicos (TVP, TEP), CA mama, CA endometrio (en mujeres no histerectomizadas con estrógenos sin oposición).
5. Inhibidores del ligando de RANK: Fármacos más recientes; menormente estudiados. Evidencia de mejoría de marcadores subrogados en osteoporosis (DMO) ( desconozco si ya se han publicado los resultados de los estudios con puntos finales duros (fracturas) con denosumab u otros inhibidores de “RANK ligand”).
Terapias Anabólicas:
1. PTH: Ha demostrado reducción de riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales; su uso es subcutáneo (20 mg/d). En estudios en ratas y a altas dosis ha demostrado incrementar el riesgo de osteosarcoma, por lo que está contraindicado en sujetos con predisposición a osteosarcoma (enferemedad de Paget, radiación esquelética o elevación de fosfatasa alcalina ósea de causa indeterminada. Su costo mensual es de $675.
Terapias Combinadas
1. Ranelato de Stroncio: combina propiedades anabólicas y antirresortivas. Ha demostrado reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales, y en grupo de muy alto riesgo de fracturas osteoporóticas (TROPOS) demostró reducción de fracturas de cadera.
En el caso de la paciente es una adulta mayor de bajo peso (IMC=19.4 kg/m2) con osteopenia de cadera y osteoporosis de columna, quien ha “perdido” 5 cm de talla (en probable relación con fracturas por aplastamiento de columna). Se ha demostrado que las fracturas vertebrales son predictoras de fracturas vertebrales y de cadera. El tratamiento de elección para ella, debe ser una terapia con eficacia antifractura demostrada. En relación con el tipo de terapia (antirresortiva vs anabólica), de primera línea, le iniciaría un antirresortivo. Muchos autores prefieren dejar el PTH (como anabólico) como segunda línea si no se obtienen los resultados esperados con tratamientos de primera línea (e.g. bisfosfonatos, SERMS). Sin embargo, debe tomarse en cuenta que –si se desean combinar terapias- es más eficaz (en términos de incremento o preservación de DMO) el uso secuencial de anabólico-antirresortivo vs antirresortivo-anabólico o terapia combinada concomitante (ver más adelante los estudios). Además, el uso de PTH está aprobado para 2 años en seres humanos, por lo que sería un tratamiento transitorio. En el caso de los bisfosfonatos, existen estudios que han demostrado eficacia antifractura con 10 años de seguimiento (e.g. alendronato; ver más adelante).
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Comparación de Algunas Terapias en Osteoporosis
Ibandronato
Aminobisfosfonato potente. MOBILE (Monthly Oral Ibandronate in Ladies) trial: comparó densidad mineral ósea (DMO) y marcadores óseos en mujeres postmenopáusicas con masa ósea reducida aleatorizadas a ibandronato diario, mensual y trimestral. Después de 1 año de tratamiento, esquema trimestral no fue inferior vs esquema diario (2.5 mg/día), y esquema mensual (150 mg/mes) fue superior vs esquema diario. Resultados similares durante el 2 año de seguimiento. DIVA (Dosing Intravenous Administration): demostró resultados comparables entre los 2 esquemas intravenosos (2 mg cada 2 meses y 3 mg cada 3 meses) vs esquema oral (2.5 mg/día). Estudio BONE (Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America and Europe) demostró reducción de riesgo relativo de fracturas vertebrales en un 52% con ibandronato 2.5 mg/día; seguimiento promedio de 3 años. Presentaciones de ibandronato aprobadas por FDA para tratamiento de osteoporosis postmenopáusica: 2.5 mg/d, 150 mg/mes oral y 3mg cada 3 meses i.v..
Alendronato
Estudio FIT (Fracture Intervention Trial): alendronato demostró prevención de fracturas en mujeres postmenopáusicas (seguimiento de 4-5 años). Estudio FLEX (FIT Long-term Extension): seguimiento de FIT durante 5 años; alendronato diario vs placebo. El tratamiento con alendronato durante 10 años vs alendronato 3-4.5 años seguido de placebo por 5 años redujo el riesgo de fracturas vertebrales clínicas. No hubo diferencias significativas entre el grupo de alendronato y placebo en relación con fracturas no vertebrales y fracturas de cadera.
Análisis de biopsias óseas en estudio FLEX demostró que alendronato no suprimió por completo el recambio óseo y preservó la microarquitectura trabecular.
Ácido Zoledrónico
Estudio en 7736 mujeres con osteoporosis postmenopáusica. Ácido zoledrónico 5 mg/año i.v. por 3 años (junto con calcio 1000-1500 mg/d y vitamina D 400-1200 UI/d) vs placebo (mismo esquema de calcio y vitamina D) redujo significativamente el riesgo de fracturas vertebrales (70% RR), no vertebrales (25% RR) y de cadera (40% RR). No hubo diferencias en el número de casos de osteonecrosis de la mandíbula entre los 2 grupos de tratamiento.
Risedronato
Aprobado por FDA para tratamiento de osteoporosis en hombres. Estudio de risedronato en osteoporosis 1° y 2° en hombres demostró incremento en DMO a nivel lumbar, cuello femoral y cadera total y reducción de 60% de riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales vs placebo (P= 0.028).
Seguridad de Bisfosfonatos
Aminobisfosfonatos poseen elevada vida media en la matriz ósea. Se ha planteado posibilidad de sobresupresión de recambio óseo, lo cual podría limitar la reparación de microfracturas. Reporte de Odvina et al., (n=9 sujetos recibiendo alendronato) pacientes presentaron fracturas en sitios inusuales (sacro, fémur proximal) y de curación lenta. Biopsias óseas revelaron reducción en parámetros de formación ósea y reducción en superficies osteoblásticas, en relación con menor recambio óseo. Sesgos del estudio: hubo otros factores que contribuyeron a menor recambio óseo: glucocorticoides, estrógenos y alendronato).
Otra complicación oral asociada con aminobisfosfonatos es la osteonecrosis de la mandíbula (ONJ); 94% de los casos ocurren con tratamieno i.v., principalmente en pacientes con cáncer. La ONJ se caracteriza por sitios óseos expuestos dolorosos en maxila o mandíbula, que no resuelven en 8-12 semanas. Se puede asociar con procesos infecciosos. Factores de riesgo para su desarrollo: mayor potencia y duración de tx con bisfosfonato, edad, cirugía dentoalveolar previa, enfermedad inflamatoria oral, cáncer, quimioterapia y presencia de osteopenia u osteoporosis.
En relación con tx oral se han descrito: 15 casos con alendronato, 1 con ibandronato y 1 con risedronato. Se sugiere la vigilancia dental continua en sujetos recibiendo terapia con aminobisfosfonatos potentes.
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Moduladores Selectivos del Receptor Estrogénico:SERMs
Estudio MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) (mujeres con osteoporosis postmenopáusica, edad promedio 67 años; 3 años de seguimiento) demostró reducción de 55% de riesgo relativo (RR) de fracturas vertebrales en mujeres con puntaje T≤-2.5 en columna o cadera y una reducción de 30% de RR de fracturas vertebrales en aquellas con osteopenia y fractura vertebral previa vs placebo; diferencias fueron estadísticamente significativas.
Un seguimiento (a ciego) a 1 año del MORE demostró reducción sostenida de RR de fracturas vertebrales en ambos grupos, 50% y 38%, respectivamente.
Estudio CORE (Continuing Outcomes Relevant to Evista, 2004) demostró que mujeres postmenopáusicas recibiendo raloxifeno durante 8 años tuvieron reducción de 66% de riesgo relativo de cáncer de mama invasor vs placebo. El riesgo relativo para tromboembolismo fue de 2.17 de raloxifeno vs placebo (95% CI, 0.83–5.70).
Estudio STAR (National Surgical and Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene) evaluó eficacia de estos 2 SERMS en prevención de cáncer de mama (tamoxifeno 20 mg/d, raloxifeno 60 mg/d); n=19,747 mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de CA mama; seguimiento promedio de 3.9 años. No hubo diferencias significativas en tasa de CA mama invasor entre grupos recibiendo estos SERMS. Tampoco hubo diferencias en relación con: CA mama no invasor, otros tumores malignos, cardiopatía isquémica, ECV, fracturas osteoporóticas y muerte. El grupo recibiendo raloxifeno tuvo menos frecuencia de eventos tromboembólicos (30% menos) y de cataratas o necesidad de cirugía para cataratas (20% menos para cada una) vs grupo recibiendo tamoxifeno.
Estudio RUTH (Raloxifene Use for the Heart): n=10,101 mujeres postmenopáusicas (edad promedio 67.5 años) con cardiopatía isquémica o factores de riesgo para la misma, aleatorizadas a raloxifeno 60 mg/d vs placebo. Después de 5.6 años de seguimiento, raloxifeno no afectó significativamente el riesgo de eventos coronarios, pero sí redujo el riesgo de CA mama invasor vs placebo (hazard ratio, 0.56; 95% CI, 0.38 to 0.83). No hubo diferencias en las tasas totales de muerte y ECV en ambos grupos, sin embargo, la tasa de ECV fatales fue mayor en el grupo recibiendo raloxifeno vs placebo (hazard ratio, 1.49; 95% CI, 1.00-2.24). El mayor riesgo de ECV fatal se presentó principalmente en el subgrupo con mayor riesgo de ECV (Framingham Stroke Risk Score ≥13).
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Terapias Anabólicas y Combinadas
Teriparatide y Alendronato
En el 2003 se publicaron 2 estudios (uno en mujeres y otro en hombres con osteoporosis) sobre terapia combinada anabólica-antirresortiva: la adición de alendronato a PTH inhibió los efectos anabólicos del PTH (en términos de DMO y marcadores de formación ósea).
Estudio PaTH (Parathyroid Hormone and Alendronate; mujeres postmenopáusicas) demostró que el incremento en DMO con 12 meses de tratamiento con PTH se perdió, si se continuaba con placebo durante los siguientes 12 meses. Sin embargo, el aumento en DMO se preservó en el grupo de pacientes recibiendo alendronato (10 mg/d) por 12 meses posterior a PTH por 1 año. Se ha planteado que la terapia secuencial de anabólico seguido de antirresortivo es esencial para mantener los benenficios del tratamiento con PTH.
Nuevas Terapias
Ranelato de Stroncio
El ranelato de stroncio (RS) posee efectos óseos anabólicos y antirresortivos. En el estudio TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis) demostró una reducción del 40% de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis postmenopáusica. Al 3° año de seguimiento se demostró que RS (2 gramos/d) vs placebo redujo el riesgo relativo de todas las fracturas no vertebrales en un 16% (P=0.04) y de todas las fracturas mayores por fragilidad en un 19% (cadera, muñeca, pelvis, sacro, costillas, esternón, clavícula y húmero) (P=0.031). En subgrupo de muy alto riesgo (mujeres ≥74 años, puntaje T cuello femoral ≤ -3.0) se redujo riesgo relativo de fracturas de cadera en un 36%. Efectos adversos fueron leves (náuseas y diarrea) y generalmente resolvieron a los 3 meses de tratamiento.
Denosumab
Es un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el ligando de RANK, al cual se une con elevada afinidad y bloquea sus efectos osteoclastogénicos. En un estudio de fase 2 (n=412 mujeres postmenopáusicas aleatorizadas a denosumab sc cada 3 ó 6 meses, alendronato 70 mg/semana o placebo) con 12 meses de seguimiento se obtuvieron los siguientes resultados: incremento en DMO lumbar con denosumab de 3.0-6.7% vs alendronato 4.7% vs placebo -0.8%; incremento en DMO de cadera total con denosumab 1.9-3.6% vs alendronato 2.1% vs placebo 0.6%. Los efectos adversos no fueron significativamente diferentes en los 3 grupos. No se evaluaron puntos finales duros (fracturas).
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2. Ibandronato vs Raloxifeno
Constituyen grupos terapéuticos distintos con eficacia antifractura demostrada. Ambos han demostrado reducción de riesgo de fracturas vertebrales; no así de fracturas no vertebrales o de cadera. Eficacia antifractura similar: A los 3 años de seguimiento se reduce riesgo relativo de fracturas vertebrales en un 52% con ibandronato (estudio BONE) y en un 55% con raloxifeno (estudio MORE). Costo similar: el costo de un mes de tratamiento con ibandronato (150 mg/mes) es de $100 vs $108 para raloxifeno. Raloxifeno posee el beneficio adicional de reducción de riesgo de CA mama invasor en mujeres de alto riesgo para CA de mama, sin embargo, incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos. La paciente del caso se beneficiaría de cualquiera de las 2 opciones.
3. Duración del Tratamiento
Las afirmaciones sobre eficacia y seguridad de las diferentes terapias en osteoporosis se limitan principalmente a la duración y seguimiento de los estudios en los cuales fueron evaluadas. En el caso del ibandronato, se ha demostrado que con 3 años de tratamiento oral (2.5 mg/d), se reduce el RR de fracturas vertebrales en un 52% (estudio BONE). Sería de esperar que, al igual que con otros bisfosfonatos como alendronato (efecto de clase), los beneficios sobre reducción de fracturas persistan si se prolonga la terapia por más tiempo (sin embargo, desconozco si existe algún otro estudio con mayor seguimiento con ibandronato).
En el caso de raloxifeno, el estudio MORE (3 años) y su seguimiento (1 año) demostraron una reducción significativa en el RR de fracturas vertebrales de un 50% (mujeres con osteoporosis) y de un 38% (mujeres con osteopenia y fractura vertebral previa). Desconozco si existen estudios con mayor seguimiento para este SERM, pero –desde un punto de vista teórico- se esperaría un beneficio sostenido en la reducción de riesgo de fracturas vertebrales durante el tratamiento continuo con este agente.
¡Y que gane el mejor candidato a la presidencia!
En el caso de esta semana a pte de 70 años como tx inicial para osteoporosis por el momento ningún fármaco puede eliminar totalmente riesgo de fractura, porque ninguno corrige todos los factores que debilitan el hueso.
En general, el riesgo de fracturas vertebrales se reduce en 25-50% luego de 3 años de tratamiento con anti-resortivos, y en 60-70% luego de 18 meses de tratamiento con anabólicos óseos.
Si decidimos por estas estadisticas el tx inicia deberia ser un anabolico como
Parathormona recombinante
La PTHrh1-34 o teriparatida ha demostrado ser eficaz en la prevención de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales en mujeres postmenopáusicas con
osteoporosis severa. La PTH1-34 a la dosis de 20 μg por día reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 65%, y el de las fracturas por fragilidad no vertebrales en
un 53% en pacientes con osteoporosis, luego de un promedio de 18 meses de tratamiento.
Pero debido al alto costo su uso debería restringirse al tratamiento de los pacientes más severamente afectados (más de una fractura por fragilidad y
densidad mineral ósea muy baja (T-score < -3,5) y también en pacientes que sufren nuevas fracturas luego de dos o más años de un adecuado tratamiento con un
bifosfonato
La teriparatida puede considerarse para el tratamiento de:
- mujeres postmenopáusicas y varones con osteoporosis severa.
- mujeres mayores de 65 años con T-score < - 2,5 y fractura vertebral prevalente.
Este tratamiento no debería exceder los dos años de duración. Durante el mismo la ingesta de calcio debe mantenerse en alrededor de 1,5 g/día, con
suplementos adecuados de vitamina D. Hay que monitorear la calcemia al mes de iniciado el tratamiento, y la calciuria dentro de los 3 primeros meses. Leves elevaciones en la concentración sérica o urinaria de calcio pueden manejarse con una moderada reducción de la ingesta oral de este elemento.
Por lo que la terapia inicial seria un antiresortivo ya sea bifosfanato o un modulador selectivo receptor estrogenito, la evidencia para cada una es la siguiente
Bifosfonatos
Los bifosfonatos orales, especialmente alendronato, risedronato, ibandronato son la
primera línea de tratamiento en las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis
densitométrica especialmente si tienen fracturas preexistentes. El uso de bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres premenopáusicas.
El alendronato a la dosis de 10 mg por día (ó 70 mg semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca en alrededor del 50% en pacientes con una fractura vertebral previa. El alendronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 48% a lo largo de 4 años en pacientes sin fracturas vertebrales previas.
El risedronato a la dosis de 5 mg por día (ó 35 mg semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 45%, y la de fracturas no vertebrales en un 36% en pacientes sin una fractura vertebral previa. A pesar de
que también en la población añosa se mantiene la relación inversa entre la DMO y el riesgo de fractura de cadera, el risedronato no redujo la incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores de 80 años no seleccionadas en base a su DMO.
Los bifosfonatos administrados por vía intravenosa (pamidronato e
ibandronato) deben considerarse en mujeres intolerantes a bifosfonatos orales, o que
no puedan recibir otra medicación.
La dosis de pamidronato es de 30-60 mg cada 3 meses, y se administra diluido en 250 cc de solución isotónica, que se gotea en 2-3 horas
El ibandronato puede indicarse a la dosis de 2 mg cada 2 meses ó 3 mg cada 3 meses, en inyección intravenosa lenta y sin diluir; los efectos sobre la DMO y los
marcadores del recambio no son inferiores a los observados con la dosis oral diaria
de 2,5 mg, lo que permite inferir un similar efecto anti-fractura de esta forma de
administración.
El zoledronato es el más potente de estos compuestos. Su indicación ha sido aprobada en hipercalcemias malignas y enfermedad de Paget. Recientemente se han publicado los resultados de su uso en el tratamiento de la osteoporosis: luego de 3 años muestra una disminución en la incidencia de fracturas vertebrales del 70%, de
cadera en 41% y de fracturas no vertebrales en 25%. Además, hay evidencia de su eficacia en la prevención secundaria de fracturas, luego de su comparación con placebo en un numeroso grupo de pacientes que habían sufrido fractura de cadera.
Raloxifeno vs ibandronato:
Moduladores Selectivos del Receptor Estrogénico (SERM). Raloxifeno
El único SERM aprobado para prevención y tratamiento de osteoporosis
postmenopáusica es el raloxifeno, por su efecto en la reducción significativa del riesgo
de fracturas vertebrales.
Administrado a la dosis de 60 mg por día durante 3
años reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con una
fractura vertebral previa, y en un 55% en pacientes sin ese antecedente. La
eficacia del raloxifeno en la prevención de fracturas no vertebrales se ha
demostrado, en análisis post hoc, para pacientes con fracturas vertebrales
prevalentes severas, con disminución del 47% en el riesgo relativo
El MORE fue el estudio clínico que demostró en tres años que raloxifeno puede
reducir el riesgo de fractura vertebral, no así el de otras fracturas. También se encontró
un incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso: RR 3.1, IC95% 1.5-6.2
(Ettinger et al, 1999). Por su parte, el estudio clínico CORE durante cuatro años de
seguimiento no mostró diferencias en mortalidad, eventos cardiovasculares, cáncer o
fracturas no vertebrales (Ensrud et al, 2006). En el estudio STAR el raloxifeno resultó
comparable al tamoxifeno para prevenir cáncer de mama invasivo (Vogel et al, 2006).
El raloxifeno puede ser tenido en cuenta para prevenir o tratar osteoporosis en mujeres
con riesgo de fractura vertebral y riesgo de cáncer de mama elevado.
Ibandronato
El ibandronato v.o. en dosis de 2,5 mg diarios (ó 20 mg intermitente –día
por medio hasta completar 12 dosis, con repetición del ciclo cada 3 meses–) redujo
la incidencia de fracturas vertebrales en un 62%; un análisis post-hoc de pacientes
que tenían un T-score en cuello femoral inferior a -3,0 mostró reducción del 69% en
la incidencia de fracturas periféricas.
Los estudios de preferencia mostraron que la administración mensual de ibandronato
era preferible a la administración semanal de éste o de otros bifosfonatos.
En un reciente estudio sin intervención realizado en Alemania en casi 13.000 mujeres
postmenopáusicas con osteoporosis, se pudo demostrar una tasa de cumplimiento del
90% al año, con 77% de pacientes satisfechas con la modalidad de tratamiento a los 6
meses. La tolerabilidad fue buena o muy buena en 95% de las mujeres tratadas (Börst
et al, 2009).
Duracion de tratamiento
Los bifosfonatos se acumulan en el tejido óseo y permanecen en él durante
muchísimo tiempo; recientemente se ha planteado la cuestión de la seguridad de los
tratamientos crónicos con estas drogas. Ya hay seguimientos de cohortes tratadas
con alendronato durante 10 años, sin que se haya observado pérdida del efecto
antifractura. Por otra parte, el beneficio de los bifosfonatos se mantiene cuando
son suspendidos después de 3-6 años de administración continua.97 En pacientes con
riesgo bajo o moderado de fracturas, puede considerarse la interrupción del
tratamiento con un bifosfonato luego de ese lapso.
La seguridad de tx de bifosfanatos a larga plazo por mas de 5 años de duracion con alendronato y risendronato han mostrado persistente pero no progresiva reduccion de DMO
Despues de usar alendronato por 5 años la DMO se mantiene estable o decrece de manera lenta pero no se conoce si la proteccion contra fractura persiste
En un estudio la incidencia de fx no vertebrales fue similaren pte que dejaron tx comparado con los que continuaron con el tx, sin embargo la incidencia de fx vertebrales dolorosas fue significativamente mayor en los pte que dejaron el tx.
Dejar tx con risedronato después de 2 años en mujeres jóvenes posmenopausicas se ha demostrado perdida significativa de DMO tanto en vertebras como en cadera durante el 1 año después de suspender el tx
No hay evidencia con respecto a etidronato y ibandronato
1.La decisión de inicio y tipo de tratamiento de la osteoporosis debe estar basada en la necesidad de reducción del riesgo de fractura, teniéndose en cuenta el caso específico: edad, sexo, función renal, alergias a drogas, comorbilidades, tratamientos anteriores,
contraindicaciones y costos. Además se recomienda tener en cuenta la baja
adherencia que la terapia contra la osteoporosis ha demostrado, a fin de tomar las medidas necesarios. Al respecto, la adherencia al tratamiento ha demostrado ser
mejor en algunas evaluaciones, para aquellas drogas cuya administración es semanal o
mensual, versus la diaria.
En este caso especifico si se debe dar tratamiento para su osteoporosis por ser una mujer posmenopáusica mayor de 65 años que presenta un T-score de DMO menor o igual a -2.5 por DXA de al menos una región esquelética y que además presenta un IMC bajo (19.5) y con pérdida de talla de 5 cm que sugiere fuertemente la posibilidad de fracturas vertebrales.
La terapia anabólica con la hormona paratiroidea está indicado para pacientes con riesgo particularmente alto para futuras fracturas, y los datos muestran la reducción en fracturas vertebrales y no vertebrales. La teriparatida tiene especial recomendación en el tratamiento de pacientes con osteoporosis severa de ambos sexos y postmenopáusicas mayores de 65 años con osteoporosis densitométricamente comprobada y fractura vertebral prevalente.
Debido a su costo elevado, se restringe su uso al tratamiento de los pacientes con más
de una fractura por fragilidad y DMO con T-score < -3.5, así como también en
aquellos pacientes con nuevas fracturas luego de dos años o más bajo un tratamiento
con bifosfonato (Hodsman et al, 2005; Mueller et al, 2009). No se recomiendan más de dos años de tratamiento, durante el cual el aporte de calcio debe ser asegurado en aproximadamente 1.5 g/día, así como suplementos adecuados de vitamina D.
Tomando en cuenta lo anterior definitivamente el agente de elección para esta paciente es un antirresortivo, dentro de los cuales la mayor evidencia está en el Raloxifeno (SERM) y los Bifosfonatos. Siendo específicos iniciaría con un bifosfonato.
El raloxifeno es un Modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM), ha demostrado la reducción del riesgo de fracturas vertebrales en la osteoporosis posmenopáusica. raloxifeno parece ser el fármaco de elección para las mujeres con osteoporosis si el principal riesgo es el de fractura vertebral y hay un riesgo elevado de cáncer de mama. El raloxifeno mostró un aumento en la DMO y reduce el riesgo de fracturas vertebrales. El riesgo de fracturas no vertebrales no fue diferente entre el placebo y el raloxifeno. Hubo un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con el placebo.
Los bifosfonatos tienen los mayores datos que muestran reducciones del riesgo tanto en fracturas vertebrales y las fracturas no vertebrales. Excelentes datos de ensayos clínicos basados en la DMO y marcadores biológicos apoya el uso de bifosfonatos por vía oral para la prevención de fracturas en pacientes con diagnóstico posmenopáusicas con baja densidad ósea (osteopenia) o la osteoporosis. Los mejores ensayos clínicos se han hecho con alendronato, risedronato, ibandronato, que constituyen la primera opción de tratamiento en mujeres posmenopáusicas con densitometría ósea en valores de osteoporosis, y de un modo especial si presentan fracturas previas. Dichos medicamentos han demostrado aumentar la densidad mineral ósea y reducir la incidencia de la cadera vertebral y las fracturas no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales existentes, y aquellos con baja densidad mineral ósea (alrededor de 2,1 SD por debajo del máximo) en comparación con el placebo (calcio y la vitamina D). Estas drogas deben administrarse en pacientes cuya función renal presente una filtración glomerular mayor a 30 ml/min.
El efecto antifractura del ibandronato oral ha sido demostrado en trabajos
que estudiaron mujeres con osteoporosis posmenopáusica. Los estudios de preferencia mostraron que la administración mensual de ibandronato era preferible a la administración semanal de éste o de otros bifosfonatos. En un reciente estudio sin intervención realizado en Alemania en casi 13.000 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, se pudo demostrar una tasa de cumplimiento del 90% al año, con 77% de pacientes satisfechas con la modalidad de tratamiento a los 6 meses. La tolerabilidad fue buena o muy buena en 95% de las mujeres tratadas (Börst et al, 2009). El ibandronato puede realizarse en dosis de 2 mg cada 2 meses ó 3 mg trimestral, en inyección intravenosa (IV) sin diluir administrada en 15-30 segundos. En el estudio DIVA, 3 mg de ibandronato IV cada 3 meses mostró mayor respuesta sobre la DMO y los marcadores del recambio (y posiblemente sobre la reducción del riesgo de fractura) que la dosis oral diaria de 2.5 mg.
2. En cuanto a escoger entre Raloxifeno y Ibandronato:
Se debe tomar en cuenta que el raloxifeno ha demostrado una disminución del riesgo de fracturas vertebrales de un 50% pero que dicho riesgo se disminuye hasta aproximadamente 40% si la paciente ha presentado fracturas previas (según el estudio MORE). Además el raloxifeno es el fármaco de elección para las mujeres con osteoporosis cuando el principal riesgo es el de fractura vertebral y hay un riesgo elevado de cáncer de mama.
En cuanto al ibandronato la reducción del riesgo de fractura de cadera es de 52% en un seguimiento a 3 años ( estudio BONE).
El costo mensual de los dos medicamentos es muy similar ( caso contrario al Teriparatide).
En este caso escogería ibandronato como terapia inicial.
3. Respecto a la duración del tratamiento con bifosfonatos, está comprobado que su
presencia en hueso perdura por mucho más de una década; por lo que las incógnitas
sobre la seguridad de estos tratamientos prolongados pasa a ser un tema a vigilar. No
obstante, los estudios por ejemplo con ibandronato por 3 años y con alendronato por 10 años no demuestran pérdida del efecto antifractura (Bone et al, 2004); se sabe también que la acción beneficiosa de los bifosfonatos persiste aun después de haber sido suspendidos luego de 3-6 años de tratamiento continuo (Black et al, 2006). Por ello inclusive puede considerarse la interrupción del tratamiento continuo con bifosfonatos en pacientes con bajo o moderado riesgo.
Hola, buenas noches
1. Cuál es el agente de elección para esta paciente? Un anabólico o un antiresortivo? Cuál agente específicamente?
Esta paciente tiene indicaciones para buscar una fractura vertebral ya que tiene 70 años y ha perdido más de 4 cm de talla. Y desde el punto de vista densitométrico cumple criterios de osteoporosis en columna.
Al escoger el tratamiento, dentro de los anabólicos se cuenta con el ranelato de estroncio y teriparatide. El primero ha evidenciado reducción en riesgo de fracturas vertebrales (39%) y no vertebrales (16%). Sin embargo en estudio TROPOS la muestra de pacientes eran mujeres postmenopaúsicas con una DEXA < -2.5; lo cual no cumple la paciente del caso de esta semana.
Y con respecto al teriparatide, el estudio EFOS si evidencia reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales sin embargo es de muy alto costo y su uso tiene la ventaja de major el dolor lumbar, el cual no se menciona como punto mportante en el caso de nuestra paciente.
Por esto considero que se beneficiaría de un agente antiresortivo.
Existe evidencia sólida de que todos los antiresortivos reducen riesgo de fracturas vertebrales
2. Usarían específicamente raloxifeno o ibandronato?
Con raloxifeno, se ha demostrado reducción de fracturas verterbales y se desconoce aún si reduce riesgo de fracturas no verterbales. El uso de 120 mg/d en una persona con antecedente de fractura vertebal como lo es nuestra paciente, el riesgo de una nueva fractura se reduce en un 49%. Sin embargo tiene la desventaja de aumentar riesgo relativo de eventos trombóticos en una relación 3:1 y por otro lado tiene la ventaja de reducir el riesgo de ca mama hasta un 65%.
Con respecto al ibandronato, al igual que el raloxifeno, reduce el riesgo de fracturas vertebrales únicamente.
El estudio BONE demostró una reducción de riesgo de fractura vertebral en un 62% si se dan dosis diarias y en 50% si se da en dosis de días alternos. Existe la presentación mensual de 150 mg aprovada por FDA desde 2005 y pequeños estudios de no inferioridad han demostrado reducción de fracturas vertebrales. Su mayor efecto adverso es molestia gastrointestinal hasta en un 22% y con esta presentación se han reportado en un 8% síntomas similares a gripe.
Con respecto al caso de esta semana, me inclino por ibandronato ya que sus eventos adversos son menos serios y la presentación semanal nos prodría segurar mayor adherencia.
3. Cuánto tiempo sería la duración del tratamiento.
Específicamente con ibandronato los estudios son de hasta 3 años, sin embargo con alendronato los estudios han sido de hasta 10 años. Ante esto considero que se debe mantener por lo menos por 10 años y muy probablemente en un fututo esto cambia hacia la tendencia de utilizarlos de por vida, conforme se adquieran mayores estudios y experiencia.
Nos vemos la prox semana
1. En el caso específico de la paciente en relación a los pros y contras de cada una de las opciones
a. Bifosfonatos: alendronato. risedronato o ácido zoledrónico previenen tanto fracturas vertebrales como no vertebrales.
Alendronato con FIT1 y 2 tiene evidencia para disminución de fracturas vertebrales y de cadera (cadera sólo en el 1)
Risedronato con los estudios VERT y HIP tiene evidencia en reducción de fracturas vertebrales y fracturas de cadera
Ácido Zoledrónico con HORIZON tiene evidencia para reducción de fracturas vertebrales y de cadera. Además, en pacientes con fractura de cadera disminuye la mortalidad (cosa que ningún otro agente a probado)
No me parece que ibandronato sea una opción adecuada por no tener estudios clínicos que evidencien disminución en fracturas de cadera cuando administrado oralmente y por no tener estudios clínicos de PREVENCIÓN de fracturas en formulación IV.
En caso de que la paciente no tuviese contraindicación para los bifosfonatos, son de primera elección. En el caso de intolerancia a los fármacos orales, el ácido zoledrónico es una excelente opción.
b. SERMS: El raloxifeno aumenta la DMO y reduce el riesgo de fracturas vertebrales. También disminuye el riesgo de cáncer de mama sin estimular hiperplasia de endometrio ni sangrado vaginal. Aumenta el riesgo de tromboebolismo y AVC y a pesar de que disminuye LDLc no parece afectar el riesgo coronario. El estudio MORE de 40 meses de duración realizado en 7705 mujeres postmenopáusicas demostró esto así como RUTH. Además, un análisis post-hoc publicado en BONE 2003;33:522 demostró una disminución de el riesgo de fracturas no vertebrales en el subgrupo de mujeres con las fracturas vertebrales más severas al inicio (severidad determinada por la disminución radiográfica en la altura vertebral).
c. Ranelato de estroncio (anabólico). SOTI demostró una disminución en la cantidad de fracturas vertebrales. En TROPOS hubo disminución de fracturas no vertebrales y en el seguimiento del TROPOS a 5 años, un análisis post-hoc evidenció disminución de fracturas de cadera en pacientes de alto riesgo. Esta es una buena opción de tratamiento en pacientes que no toleran los bifosfonatos o que han tenido falla terapéutica con estos. No hay estudios comparativos entre este fármaco y bifosfonatos. El problema de seguridad mayor es un discreto aumento de eventos tromboembólicos.
d. PTH 1-34 o Teriparatide (anabólico). Como monoterapia aumenta la DMO más que cualquier bifosfonato durante los 2 primeros años de su uso. En el Fracture Prevention Trial mujeres con fracturas vertebrales previas recibieron por aproximadamente 2 años Teriparatide y se demostró una reducción tanto en las fracturas vertebrales como no vertebrales. El tiempo de seguimiento fue poco así que no se pudo determinar beneficio en cadera.
Se puede utilizar después del uso de bifosfonatos pero no es adecuado el uso concomitante (ya que no es mejor). Hay evidencia que respalda su uso seguido posteriormente tanto de bifosfonatos (Esto para la molécula 1-84) como de raloxifeno (EUROFORS) ya que hay preservación de DMO.
El problema principal de este fármaco es que se puede utilizar por un máximo de 2 años por su potencial carcinogénico. También produce hipercalcemia (aún con dosis de 20 mcg/d) y es el más caro de los tratamientos para osteoporosis.
La paciente tiene bajo peso y creo que este aspecto no ha sido estudiado específicamente como varible con ninguno de los agentes antes mencionados. Más que un agente definitivo, mis opciones de tratamiento serían:
Alendronato, risedronato o ácido zoledrónico de primera línea
Raloxifeno y ranelato de estroncio como alternativas en los contextos específicamente mencionados (tolerancia, riesgo de cáncer de mama, etc)
Si el costo no es problema otra alternativa viable es iniciar con PTH por 2 años y luego seguir con un bifosfonato
2. Debido a que son las fracturas de cadera las que se asocian a mayor morbimortalidad creo que esta debe ser una consideración importante a la hora de seleccionar un determinado tratamiento. Tanto el raloxifeno como el ibandronato disminuyen eficazmente la aparición de fracturas vertebrales, sin embargo, hasta donde conozco, ninguno de estos dos agentes tiene estudios clínicos, aleatorizados que demuestren que tienen eficacia en la disminución de fracturas de cadera (ver comentario en 1 de análisis post-hoc de estudio MORE en donde si hubo disminución de fracturas no vertebrales). Para mi en ese sentido ninguno de estos 2 agentes sería de elección en esta paciente ya que si bien es cierto su problema principal es columna, tiene un muy alto riesgo de fractura de cadera (como demostrado por varios de los estudios clínicos de bifosfonatos en donde fractura vertebral previa confería más riesgo a su vez de fracturas en otros sitios). Sin embargo, luego de haber dicho esto, debo aclarar que AMBOS agentes se podrían utilizar en la paciente dado su problema principal, teniendo tal vez un poco de evidencia más favorable para prevención de fracturas en otros sitios raloxifeno. Por otro lado, si esta misma mujer tuviese alto riesgo de desarrollo de cáncer de mama el raloxifeno es una buena posibilidad, así como si hubiese problemas de tolerancia con los bifosfonatos.
3. Creo que nadie sabe con certeza la respuesta correcta a esta pregunta. Lo que podemos decir de la evidencia hasta ahora publicada es lo siguiente:
a. Alendronato: FLEX (Fracture Intervention Trial Long-term Extension) demostró que las mujeres que suspenden el tratamiento luego de 5 años no tienen aumentado riesgo de fracturas excepto por las vertebrales clínicas (en donde sí hubo disminución de eventos para aquellas que utilizaron el tratamiento por un total aproximado de 10 años) pero sí tiende a disminuir DMO y aumentar marcadores de resorción
b. Risedronato: VERT MN Extension Trial: Mostró una reducción del riesgo de una nueva fractura vertebral con tratamiento en años 4 y 5 comparados con los primeros 3 años (59% vrs 49%)
A los 7 años se mantenían los efectos
c. Con Ácido Zoledrónico no tenemos datos a más de 3 años plazo
d.. Ranelato de estroncio ya tiene seguimiento de TROPOS a 7 años manteniendo beneficios
e. Tal vez al agente que por el momento le podemos determinar tiempo es al Teriparatide: 2 años
El último punto y no por eso menos importante es que en la selección del fármaco el paciente debe ser partícipe de la decisión tomando en cuenta riesgo beneficio de los diferentes agentes y sabiendo además que de escoger un bifosfonato oral debe tener excelente adherencia para lograr beneficios. Para ejemplificar, puede ser que esta paciente casi ya no deambule y por lo tanto tenga más riesgo de TVP de manera que ranelato de estroncio y raloxifeno no se vuelven opciones tan atractivas a la hora de la discusión. O tiene además RGE severo, por lo que los bifosfonatos orales no son una buena opción. O la examinamos y tiene un ACFA, así que mejor no le damos ácido zoledrónico.
Se trata de una paciente de 70 años con probables fracturas vertebrales clínicamente evidentes en la disminución de la talla en 5 cms, con mediciones por densitometría que muestran osteoporosis en columna y osteopenia en cadera y con IMC en 19,48. En esta paciente el agente de elección para su tratamiento sería inicialmente un bifosfonato o un SERM. Esto justificado en:
Bifosfonatos: terapia antiresortiva que aumenta DMO en forma significativa en cadera y columna dosis dependiente en mujeres postmenopaúsicas jóvenes y de mayor edad. Disminuyen fracturas vertebrales en un 40-70% y la incidencia de fracturas no-vertebrales en 20-35%.
El alendronato esta aprobado para la prevención de osteoporosis en mujeres postmenopausicas. El tratamiento en mujeres en postmenopausia temprana (2-6 años) ha mostrado aumento en DMO en columna y cadera en 1-4% . En mujeres mayores con osteoporosis el tratamiento ha aumentado DMO en columna en 8,8% y cuello femoral en 5,9% luego de 3 años. La eficacia del alendronato en reducción de fracturas se ha demostrado solo en mujeres postmenopausicas con osteoporosis.
El risedronato ha sido aprobado para la prevención y el tratamiento de osteoporosis postmenopausica. En mujeres mayores un estudio a 3 años mostró aumento de DMO de 4,3% en columna y 2,8% en cuello femoral. En análisis post-hoc del Hip Intervention Program Study Group, el risedronato baja el riesgo de fractura de cadera en 60% en ptes con fractura vertebral previa.
El ibandronato fue aprobado para tratamiento y prevención de osteoporosis en mujeres postmenopausicas. En mujeres postmenopausicas tempranas con osteoporosis, el tratamiento con 2,5 mg/día tuvo un aumento significativo de DMO en 1,9% en columna lumbar y 1,2% en cadera total luego de 2 años. En mujer postmenopausica mayor, el tratamiento con 2,5 mg/día aumenta DMO en columna 5,2% y en cuello femoral 4,1% luego de 3 años. El tratamiento diario ha mostrado disminuir fracturas vertebrales morfométricas en 52% luego de 3 años. En análisis post-hoc se vió 69% disminución en riesgo de fractura no-vertebral, pero solo en subgrupo con T-score en cuello femoral de base menor a 3.
El ácido zoledrónico mostró en estudio randomizado de 7765 mujeres postmenopausicas, con dosis endovenosa de 5 mg/año/3 años, un aumento de DMO del 6,7% en columna lumbar y 6.0% en cadera. Hay disminución del riesgo de fractura vertebral en 70%, cadera en 41% y fractura no-vertebral en 25%.
El etidronato ha sido aprobado para tratamiento y prevención de osteoporosis en Canadá, pero aprobado en USA solo para tx de enfermedad de Paget, no para osteoporosis. Este medicamento ha mostrado disminución del riesgo de fractura vertebral en 37%, pero no en riesgo de fractura no-vertebral.
SERM:
El raloxifeno es el único SERM aprobado para tx y prevención de osteoporosis. En un estudio randomizado a 2 años con 601 mujeres postmenopausicas hubo un aumento de DMO en columna lumbar de 1,6% y cuello femoral de 1,2%. En el estudio MORE de mujeres postmenopausicas con osteoporosis a 3 años, se vió aumento de DMO del 2,6% en columna y 2,1% en cuello femoral. MORE también demostró disminución del riesgo de fractura vertebral en 55% en mujeres con DMO en cuello femoral o columna menor o igual a -2,5 y de 30% en mujeres con menor T-score y fractura vertebral existente. Hay evidencia además de que el raloxifeno baja el riesgo de nueva fractura vertebral clínica en 68%. No se ha demostrado efecto del raloxifeno en cadera o fractura no vertebral. Este medicamento tiene como beneficio adicional en que disminuye la incidencia de cáncer de mama invasor en mujeres postmenopausicas con osteoporosis. En MORE la disminución de la incidencia de cáncer de mama invasor fue del 76% luego de 3 años y de 72% luego de 4 años. El aumento en eventos tromboembólicos es su elemento en contra.
El PTH es un agente anabólico que estimula de forma directa la formación ósea osteoblástica, llevando a aumento de densidad ósea trabecular y conectividad en mujeres postmenopausicas con osteoporosis. El teriparatide se considera beneficioso en mujeres postmenopausicas en alto riesgo de fracturas. En ptes con fracturas vertebrales previas, se vió que el tx a 19 meses aumenta significativamente la densidad ósea en columna 8,6% y en cuello femoral 3,5%. La incidencia de nuevas fracturas vertebrales disminuyen 65% y fracturas no-vertebrales 53%. El teriparatide está también indicado para osteoporosis inducido por glucocorticoides y osteoporosis en hombres.
Estrógenos:
Aprobado principalmente para prevención y no para tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopausicas.
Calcitonina:
Aprobado para tx, no prevención de osteoporosis en postmenopausicas. Inhibe la resorción ósea. En PROOF, el uso de calcitonina IN por 5 años disminuyó el riesgo de fractura vertebral en 33%, pero no se vió efecto en fractura no-vertebral o de cadera. También, es útil para disminuir dolor óseo de fractura vertebral osteoporótica. Se recomienda su uso en mujeres con menos de 5 años de menopausia y no como primera línea de tx para osteoporosis.
Tibolona:
No aprobada en USA o Canadá para prevención de osteoporosis. En estudio LIFT la tibolona disminuyó riesgo de fractura vertebral y no-vertebral, cáncer de mama y posiblemente cáncer de colon, pero aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular en mujeres postmenopausicas mayores.
Nuevos tratamientos:
Entre ellos se encuentran el ranelato de estoncio, PTH 1-84, Bazedoxifeno, Lasofoxifeno y Denosumab.
Para nuestra paciente en cuestión, creo que lo mejor sería iniciar con un bifosfonato, en este caso ibandronato puesto que al compararlo con raloxifeno, el ibandronato muestra, de forma porcentual mayor aumento en DMO tanto en cadera como columna que el raloxifeno para pte postmenopausica mayor, el cual sería nuestro caso. Igualmente, creo que el hecho de que con ibandronato se haya probado disminución de fracturas morfométricas vertebrales en 52% puede beneficiar a nuestra paciente.
El uso de raloxifeno, con sus beneficios antes mencionados y beneficio adicional de protección para cáncer de mama invasor, no estaría mal indicado en esta paciente en caso de que se desee utilizar.
Con respecto al tiempo de utilización de los medicamentos, hay estudios en donde el uso de bifosfonatos a más de 5 años no ha mostrado mayores efectos adversos. Por otra parte la mayoría de estudios de raloxifeno han sido a 3 años, por lo que creo todavía no está del todo claro hasta cuento tiempo es segura la utilización de estos fármacos.
Saludos!!!
En el caso de esta semana impresiona que se trata de una paciente postmenopaúsica añosa que tiene criterios de osteoporosis en columna y osteopenia en cadera pero que además parece ser portadora de facturas vertebrales, esto por el hecho de que ha perdido aproximadamente 5 cm de estatura lo cual esta sobre el percentil esperable para su edad que ronda entre los 2 a 3.8cm una vez alcanzada la estatura máxima. La ausencia de dolor dorsolumbar no es una característica que nos aleje de la posibilidad de fracturas vertebrales ya que hasta las 2/3 partes de éstas son asintomáticas, por lo que si realizamos radiografías de columna probablemente encontraremos evidencia de xifosis, aplastamientos, u otros cambios de fractura vertebral. Quizá estoy un poco en desacuerdo con Manuel en el sentido de que no le calcularía el FRAX ya que no me parece una paciente con osteopenia sino más bien una paciente que tiene osteoporosis y que además tiene fracturas de fragilidad como lo es la fractura vertebral por lo que el FRAX no me aportaría ninguna información para modificar abordaje en el contexto de la paciente.
Sobre que medicamentos emplear se tienen a los antiresortivos y a los anabólicos; de este último grupo solo se cuenta con el teriparatide que es una proteina recombinante de los primeros 34 aminoacidos de la PTH que genera estimulación de la actividad osteoblástica. En los estudios se ha demostrado que reduce las fracturas vertebrales en un 65% y las no vertebrales en un 53%, no teniendo efecto positivo en cadera. Se da via subcutánea diariamente por 2 años, posteriormente su eficacia sobre DMO disminuye. En el contexto de esta paciente no considero que lo emplearía como primera linea ya que el periodo de empleo es más limitado(2 años), hay que aplicarlo parenteral, no tiene beneficio claro sobre cadera y es más caro. Emplearía inicialmente un antiresortivo dentro de los cuales se encuentran la TRH, los bifosfonatos, los SERM, la calcitonina y el ralenato de estroncio. La TRH en esta paciente ya no aplica porque tiene mayor eficacia al inicial en la perimenopausia y en una paciente añosa ya muy entrada en la menopausia la TRH le generaría un mayor riesgo de cáncer de mama y eventos cardiovasculares mayores como se demostró en el WHI. Ralenato de estroncio y calcitonina no son de primera linea por ser menos potentes y no previenen cadera; calcitonina además hace taquiflaxia, por lo que no serian útiles como monoterapia en una paciente que ya tiene fractura, talvez emplearía calcitonina si la paciente tuviera dolor por la fractura pero como coadyuvante. En esta paciente empezaría definitivamente con un bifosfonato.
Con respecto a que escogería entre ibandronato y raloxifeno empezaría mencionando que el ibandronato tiene la ventaja de venir en presentaciones de 1 tableta de 150mg mensual o formulaciones de 3 mg IV cada tres meses por lo que mejora en forma importante la ya de por si mala adherencia que existe en estos productos; en postmenopaúsicas añosas y con fractura vertebral ha demostrado aumentar DMO en 5,2% en columna y 4,1% en cuello femoral después de 3 años de empleo sin efectos importantes en fractura no vertebral salvo el pequeño subgrupo con T score en cuello femoral menor de 3(post hoc). Raloxifeno por su parte solo viene en presentación oral, tiende a ser menos potente que los bifosfonatos (al menos cuando se comparó con alendronato por 1 año donde alendronato aumento DMO en 4,3% vs 2,1% en columna y 2,7% vs 1,7% en cadera), tiene más efectos secundarios como el flush, los calambres y la asociación con enfermedad tromboembólca , no protege cadera y al suspenderlo se pierde su efecto en contraposisción con los bifosfonatos por lo que debería darse en forma permanente aunque los estudios de seguridad llegan hasta 7 años. Tiene la ventaja en que no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y mama y la mejoría en el perfil de lípidos cuyo impacto clínico no esta claro. Debido a lo anterior preferiría ibandronato a raloxifeno.
Cual es la duración adecuada que debería de darse el tratamiento es algo que aún no esta claro con los bifosfonatos aunque hay estudios que demostraron que este tipo de medicamentos poseían efectividad hasta 5 años posterior a su suspensión como es el caso del alendronato y el risedronato en los cuales se demostró una persistente pero no progresiva reducción en el recambio oseo sin evidencia de efectos adversos. Después de 5 años de suspensión la DMO permanece estable o disminuye levemente mientras los marcadores óseos permanecen bajos. Si la protección obtenida en la etapa de tratamiento persiste posterior a la discontinuación aún no esta claro. Por ejemplo en un estudio la incidencia de fracturas no vertebrales fue similar entre los que suspendieron y los que no, pero en los que habían suspendido la incidencia de fracturas vertebrales dolorosas fue mayor. En otra revisión se documentó un aumento del riesgo de fractura de cadera después de 2 años de haber suspendidio alendronato!
Al sintetizar este caso llego a apuntar a lo siguiente:
PREVENCION SECUNDARIA DE FRACTURAS EN OSTEOPOROSIS PRIMARIA Paciente de 70 años con osteoporosis primaria en columna y osteopenia en cadera. Tipo y tiempo de tratamiento?
Los pacientes que han sufrido de alguna fractura debido a la osteoporosis tienen cindo veces más riesgo de sufrir un nuevo episodio de fractura comparado a la población general, el benefiicio de un medicamento contra la osteoporosis pareciera ser mayor en este grupo poblacional.
Primera pregunta
Raloxifeno: Todos los datos de efectividad proceden de un único ensayo clínico (MORE) en el que se demostró la eficacia de la intervención en mujeres con osteoporosis densitométrica (<-2,5 DS) y en mujeres con fracturas vertebrales, sin haber significación estadística en la reducción de fracturas de cadera. El raloxifeno redujo la incidencia de cáncer de mama en un 70 por ciento e incrementó los eventos tromboembólicos en un 200 por ciento.
Existe evidencia de eficacia antifractura en estudios clinicos randomizados en vertebras para Alendronato, Ibandronato y Zolendronato. Para fracturas no vertebrales alendronato, risedronato y Zolendronato con reducción especifica de fracturas de cadera en el caso de alendronato, risendronato y Zolendronato.
En el caso de esta paciente tomaria como eleccion un bifosfonato pues la evidencia que existe actualmente con los anabolicos es menor. Segun las guías NICE solicitan elegir el Alendronato en base de su efectividad o tolerancia y luego ir disminuyendo de la siguiente forma; etidronato o risedronato; ranelato de estroncio o raloxifeno, y finalmente teriparatide. En este sentido iniciar con Alendronato por tener la mayor cantidad en el mercado y con el mayor número de pacientes sería adecuado.
Segunda pregunta:
En este caso creo que seria mejor escoger el Ibandronato, pues la paciente tiene fracturas de cadera (5 cm menos de estatura), pues la evidencia le favorece vs el Raloxifeno
Tercera pregunta:
Con respecto al tiempo de duración del tratamiento encontré mucha controversia y veo que tienen igual tiempo de duración en controversia todos los comentarios en el blog. Pareciera como que el tiempo de evolucion de los estudios aún se encuentra por ser establecido. Pero me llamo mucho la atención lo siguiente.
1. el unico agente que encontre con un tiempo digamos limite fue el teriparatide en el que pareciera que dos años ofrecen beneficio
2. En el caso del alendronato una rama del estudio FIT, (Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, Satterfield S, Wallace RB, Bauer DC, Palermo L, Wehren LE, Lombardi A, Santora AC, Cummings SR, FLEX Research Group: Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006, 296:2927-2938), no mostro grandes diferencias entre el tratamiento a 5 vs el tratamiento a 10 años.
Otros tratamientos bajo estudio son: denosumab, inhibidores de la catepsina K,
Tratamientos adicionales y habitos necesarios a considerar:
1. La adherencia al tratamiento es vital
2. Evitar la insuficiencia de vitamina D y de Calcio, de hech las guías asumen que las pacientes se encuentran con buen aporte dietetico de vitamina D y Calcio
3. Finalmente varios expertos como menciona Manuel, y ver ultima referencia recomiendan este plazo de 5 años como ser un plazo digamos que precavido
4. Recordar que conforme se aumenta el tiempo de toma de un medicamento empiezan a aparecer los efectos secundarios del mismo, por ejemplo en el caso de estos bifosfonatos se ha documentado osteonecrosis de mandibula y el hecho de poca consolidadcion de las fracturas.
5. Varias articulos en los que mencioban que era incierto, y la referencia numero 6 parece establecer una guia de 5 años, continuar los que siguen en riesgo unos años mas o dar un año mas de hormona paratiroidea. En aquellas pacientes en bajo riesgo algunos articulos mencionn los limites de seguimiento de 3 años con evolucion posterior a los 10 años con buenos resultados.
Bibliografía:
1.Reducing fracture risk with calcium and vitamin D.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19744099?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=14
2. Información para prescribir de Ibandronato, http://www.gene.com/gene/products/information/boniva/pdf/pi.pdf; y http://www.gene.com/gene/products/information/boniva/pdf/pi.pdf
3. http://arthritis-research.com/content/11/5/251
4. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA161Guidance1.pdf // http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA161quickrefguide.pdf
5. http://www.aaomm.org.ar/02BifosfonatosSanchez.pdf
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19239824
Hola todos: hay puntos en los que no estoy totalmente de acuerdo con ustedes.
1. Es muy probable que la paciente tenga fracturas vertebrales, como lo menciona la mayoría y no fractura de cadera como indica Luis. Esto debido a la pérdida de estatura.
2. Coincido con Francis en que FRAX no va a dar el riesgo real en esta paciente ya que si documentamos que tiene fractura vertebral automáticamente cae en la categoría de osteoporosis severa y su riesgo de fractura va a ser mayor.
3. A pesar de tener osteoporosis de columna, por su edad el riesgo de fracturas es considerable y hay que tomar en cuenta su prevención por la morbilidad asociada.
4. El peso no está bajo. Está normal, IMC 19.5, en el límite inferior de lo normal.
5. Todos los agentes para osteoporosis se aprueban por parte de la FDA con sólo mostrar eficacia en reducción de fracturas vertebrales. Sin embargo, no es necesario tener evidencia clínica de reducción de fracturas no vertebrales. Si queremos reducir el riesgo global de la paciente, personalmente creo que debería escogerse algún agente que nos reduzca también las fracturas de cadera. Éstos son alendronato, risedronato, ácido zoledrónico, teriparatide y ranelato de stroncio. Los otros agentes no tienen evidencia clínica en reducción de fracturas no vertebrales (sólo con datos post hoc que hay que tomar con cuidado).
6. Coincido con Karen en que hay que tomar en cuenta factores individuales para escoger cuál es la terapia adecuada. Raloxifeno e ibandronato a pesar de su uso amplio no han mostrado reducción de fracturas no vertebrales. Si la paciente tuviese problemas de tolerancia y cumplimiento, la dosificación mensual del ibandronato es una buena opción. Si el riesgo de cáncer de mama es significativo o estamos en presencia de prevención secundaria, raloxifeno pasaría a primera línea, pero si tiene antecedentes de TVP más bien lo contraindica.
7. En cuanto a duración de tratamiento, los estudios de seguimiento a mayor plazo con alendronato van por 12 años y hasta ahora la reducción de eventos se sigue presentando. Por lo tanto, la duración de estos tratamiento probablemente va a ser indefinido excepto con teriparatide.
Saludos a todos
Chen
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