Este es un paciente masculino de 55 años, con diabetes tipo 2 de 10 años de evolución con control subóptimo. Viene tomando metformin 500 mg tid y glibenclamida 10 mg por día. Tiene además hipertensión arterial tratado con irbesartan 150 mg por día, hidroclorotiazida 12.5 mg por día. En estos momentos se encuentra asintomático.
EF muestra peso 90 kg, talla 170 cm. Presión arterial 140/80 mm Hg. FC 70 por minuto. Circunferencia abdominal 100 cm. Fondo de ojo con retinopatía de base.
Laboratorios: hba1c 8.0%, colesterol total 175 mg/dl, HDL 30 mg/dl, triglicéridos 150 mg/dl, LDL 115 mg/dl. Microalbuminuria 40 mg/g creatinina.
Primera pregunta:
Cuál es la meta de hemoglobina glicosilada?
Razone sus repuestas basándose en los estudios de control glicémico: ACCORD, ADVANCE, VADT, RECORD.
7 comentarios:
Se trata de un adulto masculino de edad mediana con el rango de evolución de DM "mágico" de 10 años en donde las complicaciones aparecen de manera más significativa, portador de HTA, la cual se encuentra por lo menos en su PAS sobre el nivel deseable, con retinopatía base (evidencia de compromiso microvascular), IMC en 31 con circunf abdom más de 10 cms sobre lo deseable, LDLc sobre el nivel deseable meta, HbA1c en 8% y 40 de microalbuminuria. No tenemos evidencia de compromiso macrovascular.
La pregunta precisa y concisa en este momento es cuál debería ser su meta de HbA1c.
Para contestar lo anterior y sólo eso, los últimos estudios no aportan una meta definitiva: RECORD se enfoca a resultados de intervenciones en la PA. ADVANCE concluye que obteniendo nivel de 6.5% disminuye en 10% RR de complicaciones menores pero no mayores cardiovasculares. Los autores de este estudio justifican que "hay un beneficio indirecto cardiovascular macro ante la protección por reducción de eventos nefropaticos". ACCORD más bien alarmó sobre mayor cantidad de muertes en grupo intensivo de manejo glicémico.
VADT, cuyos resultados de por sí no podrían extrapolarse al caso planteado ya que se trabajó en adultos mayores, no encontró asocio entre enfermedad macrovascular y niveles de HBA1c.
Dado este panorama, queda la posibilidad de remontarnos atrás al UKPDS 35 (BMJ 2000; 321: 405-12) que mencionaba que con cada reducción del 1% de HBA1c asociaba hasta en un 21% muertes relacionadas con DM, 14% de IAM y 37% de complicaciones microvasculares, pero que en cifras entre 4.6% y 6% no parece ser significativo.
Sabemos que el riesgo de coronariopatía puede estar presente ya en pacientes con HBA1c del 7%. También que en pacientes tanto diabéticos como no diabeticos ya hay riesgo de eventos cardiovasculares con niveles entre 4.6% y 7%, siendo HbA1c factor independiente de riesgo para coronariopatía en ambos grupos (Arch Intern Med 2005; 165, ARIC).
También conocemos que no es suficiente analizar cualquier nivel de HbA1c en un paciente, sino coasociarlo a la variabilidad glicémica (índice MAGE), que se está proponiendo sea de alrededor de 40 mg/dl (Diabetes Care 2008; 31 suppl 2).
Dado todo lo anterior y regresando al caso en cuestión, es un paciente con varias complicaciones al que hay que reducirle como parte de su nueva estrategia de manejo, su nivel de HbA1c. El resto de los componentes terapéuticos se discutirán más adelante. Tiene que estar en menos del 8%, pero a la luz de los estudios publicados, considero que debe trabajarse en reducírselo para alcanzar un nivel alrededor del 7% y no menos por el momento, asociado a otras modificaciones en antihipertensivos, estilos de vida y otros medicamentos coadyuvantes. El cambio de régimen hipoglicemiante se discutirá más adelante.
Se trata de DM2 de edad media, con criterios para Sd metabólico, con enfermedad microvascular establecida (retinopatía no proliferativa y nefropatía incipiente), sin enfermedad macrovascular aparente, con pobre control de HbA1c, lípidos y PA.
Meta de HbA1c:
Según ADA: menor o igual 7%.
Según Asociación Americana de Endocrinología Clínica: menor o igual a 6.5%.
La cifra meta de HbA1c es controversial.
Existe evidencia de prevención y reducción de progresión de complicaciones microvasculares en DM2 con la optimización del control glicémico, comparando control intensivo vs convecional (UKPDS, ADVANCE. etc).
En DM tipo 1, el control glicémico intensivo a largo plazo ha demostrado reducción de complicaciones micro- y macrovasculares (DCCT/EDIC).
En DM2, la relación entre complicaciones macrovasculares y HbA1c es menos clara.
Por la presencia de microalbuminuria, el paciente se beneficiaría de HbA1c meta de 6.5% (según ADVANCE; pues demostró menor progresión a macroalbuminuria, sin efectos sobre retinopatía (probablemente por baja incidencia de complicaciones retinianas). En ADVANCE una HbA1c de 6.5% no demostró mayor riesgo de eventos cardiovasculares macrovasculares, utilizando gliclazide MR; a diferencia del ACCORD.
En ACCORD, mayor mortalidad con HbA1c meta de 6.0%, se atribuyó a varios factores: meta tan baja de HbA1c, velocidad de reducción, combinación de terapias, alta tasa y riesgos de hipoglicemias, ¿alta prevalencia de uso de tiazolidinedionas, principalmente rosiglitazona?).
Sin embargo, en relación con el uso de rosiglitazona, RECORD demostró que el uso de esta glitazona + metformina o sulfonilurea vs metformina + sulfonilurea, no aumentó el riesgo de hospitalización o muerte por causas cardiovasculares (sabiendo del UKPDS que sulfonilureas reducen riesgo relativo de eventos cardiovasculares en un 16% y metformina en un 39% vs tx convencional y dieta); sin embargo, rosiglitazona aumentó riesgo de ICC de forma significativa.
Meta de HbA1c es controversial,pero me parece que podría plantearse incluso 6.5%, por beneficios en reducción de progresión de nefropatía, que eventualmente (aunque esto aún no está demostrado)podría reducir complicaciones macrovasculares.
Fundamental: control de resto de factores de riesgo cardiovascular.
Se trata de un paciente diabético tipo II de 10 años de evolución, hipertenso y dislipidémico, portador además de una obesidad grado I. Hay evidencia en este caso de compromiso microvascular evidente en la retinopatía de base y la microalbuminuria.
De acuerdo a los estudios publicados, me gustaria mantener en este paciente una HbA1c cercana a 6.5%, pero no menor o igual a 6% por el aumento en mortalidad demostrado en el estudio ACCORD sin mayores beneficios para el paciente.
En menores HbA1c el alto riesgo de hipoglicemias irá más bien en contra del bienestar del paciente y con un potencial aumento en el riesgo cardiovascular, como se menciona en el VADT.
Además, hay que mejorar el tratamiento hipoglicemiante de este paciente para llevarlo a tratamiento intensificado y con ello disminuir las complicaciones microvasculares, especialmente la nefropatía como se ve en el ADVANCE. Se podría implementar un esquema terapeútico con una tiazoledinediona + metformina o sulfonilurea (RECORD) pensando en que se trata de un paciente con alto riesgo para enfermedad cardiovascular y que este tratamiento combinado le daría mayor beneficio en cuanto a proteina C reactiva y aumento en sensibilidad de insulina basal, pero sopesando el hecho de un aumento de peso potencial en un paciente ya obeso.
Recomendaría un control intensivo de la glicemia apoyada en la evidencia dada por el ADVANCE y VADT principalmente, pero sin extremar en HbA1c muy bajas por aumento en mortatlidad evidente en el ACCORD. Se recomienda además un control estricto en cuanto a otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares con manejo agresivo de hipertensión arterial, glicemias y dislipidemia.
Buenas noches compañeros
Estoy de acuerdo con ustedes en que la meta de hemoglobina glicosilada es controversial, sin embargo en este paciente la meta debería ser alrededor de 6,5%, esto apoyado en el estudio ADVANCE, que demostró en este grupo de pacientes, como lo mencionó Manuel, una disminución del 10% RR complicaciones microvasculares. La controversia se origina en el estudio ACCORD, el cual mostró que aquellos pacientes con tratamiento intensificado para lograr una meta de hemoglobina glicosilada alrededor de 6%, presentaron mayor mortalidad y una no disminución de eventos cardiovasculares mayores, no obstante, como lo mencionó Abner, estos resultados se han explicado por diferentes causas, entre otras porque este una gran parte de este grupo utilizó glitazonas para alcanzar esta meta, y que en ya en los resultados interinos del estudio RECORD, se encontró que el uso de rosiglitazona esta relacionadao con un incremento en el riesgo de insuficiencia cardiaca, no así de hospitalización o muerte cardiovascular.
Hola todos: me parece bien enfocado en general la discusión. Algunos puntos a resaltar:
1. definitivamente 8.0% no es una meta de hba1c aceptable en este paciente. La discusión está si 6.5% o 7%
2. Yo estoy de acuerdo en que la evidencia reciente indica que Hba1c muy bajas aumenta la mortalidad por hipoglicemia, no necesariamente por el uso de glitazonas. Esto se debe a que el corazón de un diabético (luego de 15 años de evolución) usa preferentemente glucosa como fuente energética y no ácidos grasos. Hay que recordar que el ACCORD mostró menos eventos cardiovasculares (apoyando que el control glicémico reduce los eventos) pero puede más bien aumentar la mortalidad a expensa de hipoglicemia.
3. En relación al comentario de Paula sobre PCR, esto es dudoso porque hasta ahora no hay intervenciones que reduzcan PCR per se que reduzca eventos. De esto vamos a discutir después.
4. El otro punto a considerar es tiempo de evolución. Si ustedes ven bien las curvas del ADVANCE, van a ver que las curvas se empiezan a separar luego de 4 años. Por lo tanto, una posibilidad es que los estudios hasta ahora no han tenido un tiempo de seguimiento suficiente para mostrar reducción de eventos. Este punto es apoyado por el seguimiento a 30 años del UKPDS (NEJM set 2008) donde se muestra que el control glicémico intensivo inicial se traduce a largo plazo en reducción de eventos y mortalidad.
Mi conclusión personal es:
1. Hay que reducir hba1c, a lo más bajo que lo podamos llevar (ADVANCE muestra por primera vez que llevar a 6.5% reduce más eventos microvasculares, previamente DCCT y UKPDS no llegaron a menos de 7%).
2. se debe evitar a toda costa las hipoglicemias, sobre todo en un paciente diabético de muchos años de evolución
3. el agente a seleccionar dependerá de este perfil de riesgo.
Felicidades a todos. Yo creo que esto está funcionando bien.
Saludos.
En la página principal les voy a plantear la pregunta de esta semana.
En el contexto de este paciente, antes de analizar su control glicémico, es importante analizar otros factores de riesgo cardiovascular tales como la dislipidempia, la obesidad centripeta y las cifras elevadas de presión arterial que el paciente presenta. Con respecto la hipertensión, varios estudios clínicos aleatorizados han demostrado beneficios (reducción de enfermedad coronaria, avc, y nefropatía) al bajar la presión sistólica a menos de 140 mm Hg y a menos de 80 mm Hg la diastólica en individuos con diabetes. De igual forma estudios epidemiológicos han mostrado que presiones sanguíneas mayores a 115/75 están asociadas a tasas de eventos cardiovasculares y mortalidad aumentadas en individuos con diabetes, de manera tal que la recomendación actual de ADA es tener una meta de presión sistólica menor a 130 mm Hg y 80 mm Hg de presión diastólica. Estas consideraciones respecto a la presion arterial adquirieron aún mas sustento con la rama de hipertensión del estudio ADVANCE, mostrando beneficios en el grupo activo (perindopril e indapamida) con reducciones en mortalidad total, mortalidad cardiovascular, un punto final compuesto de eventos micro y macrovasculares y eventos renales. Dicho sea de paso, que el paciente en questión hubiese podido haber sido incluido en este estudio dado que cuenta con características clínicas similares a los criterios de inclusión para el mismo. Algunos clínicos se han referido al ADVANCE como una extensión de PROGRESS y HOPE, no agregando mucho al entendimiento del impacto del descenso de la PA o la terapia con IECAs ya que el control de la PA debería ser ya una prioridad evidente en el manejo de la diabetes, sin embargo ADVANCE aumenta la importancia de la reducción de la PA en diabetes sin importar el estatus de PA. Aterrizando, en el contexto de este paciente una opción sería aumentar la dosis de irbersartán o el mismo diurético de asa, eso si, una vez confirmada la persistencia de presiones elevadas pese a cambios en estilo de vida que a juzgar por su peso y HDL probablemente no sea muy activo, y eventualmente si es necesario, agregar otro antihipertensivo; al fin y al cabo, lo que importa es bajar la presión probablemente sea como sea.
Siguiendo con los factores de riesgo cardiovascular, en relación a su perfil lipídico y su obesidad centrípeta, la meta de LDL de este paciente sería <100 mg/dl tanto, de acuerdo al ATP III catalogándose los pacientes diabéticos como un equivalente de enfermedad coronaria, asi como según las recomendaciones actuales de la ADA en el manejo de la dislipidemia, donde de por si, se menciona que debe agregarse una estatina a los cambios en el estilo de vida, sin importar los niveles basales de colesterol en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular mayores de 40 años y que tengan otros factores de riesgo cardiovascular como puede ser en este caso la presencia de microalbuminuria. Mas aun, este paciente tiene un riesgo de enfermedad cardiaca total a 10 años de un 25%, lo cual justificaría aun más el uso de una estatina. Por otro lado de acuerdo a la definición del ATP III de síndrome metabólico, este paciente cumple criterios para el mismo, estando indicado entonces intensificar el manejo del peso, incentivar la actividad la actividad física, aumentar los niveles de HDL una vez alcanzada la meta de LDL y considerar el uso de aspirina para reducir el estado trombogénico.
Por ultimo y posiblemente la modificación más importante en el manejo de este paciente es obtener un adecuado control glicérico, mas aún considerando la memoria metabólica evidenciada en el seguimiento de pacientes del UKPDS publicado recientemente,. Estudios pivotes el manejo de la diabetes como el DCCT y el de Stockolmo en DM 1 y el UKPDS y el Kumamoto en DM 2 han ayudado a establecer las metas glicémicas que resultan en mejores resultados a largo plazo. Estos estudios apoyan el bajar la glicemia como medio efectivo para reducir complicaciones microvasculares, sin embargo, a pesar que existe una fuerte asociación entre la hiperglicemia y el riesgo cardiovascular, existe poca evidencia que el reducir la glicemia se asocie con una reducción en el riesgo. ACCORD y ADVANCE fueron diseñados para determinar los efectos de bajar los niveles de glucosa a niveles cercanos a la normalidad en el riesgo cardiovascular. El mensaje más importante de ambos estudios es que un control glicémico cercano a la normalidad por un periodo de 3.5 a 5 años no reduce los eventos cardiovasculares, al menos, en este marco de tiempo. Sin embargo ADVANCE reconfirma las reducciones ya predichas en inicio de microalbuminuria y nefropatía. Un hallazgo alarmante del ACCORD es que un control glucémico cercano a la normalidad se asoció con un riesgo aumentado de muerte de cualquier causa y muerte por causa cardiovascular, precisamente los outcomes que el estudio fue diseñado para prevenir. Además, llamativamente, los investigadores del estudio concluyeron que los pacientes en el grupo control y aquellos en el grupo intensificado tuvieron similares riesgos y tasas de muerte, independientemente de si se les preescribió o no rosiglitazona. Un factor que muchos hubiesen esperado que haya influenciado los resultados si tomamos en cuenta los resultados reportados por el famoso metanálisis del Dr. Nissen y otros publicaciones posteriores como el metanálisis publicado en JAMA el año pasado en relación al mismo tema. De manera que los resultados obtenidos de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT junto con el análisis interino del RECORD vinieron a dar un respiro a la ya sepultada rosiglitazona, no obstante su uso ni siquiera se menciona en el algoritmo para el manejo metabólico para pacientes con DM 2 recientemente publicado en el Consensus Statement de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de Diabetes. En el contexto de este paciente independientemente de los resultados obtenidos en los estudios anteriores, considero que la meta de HbA1c sigue siendo la recomendada por la ADA de <7% o incluso, siendo un poco más estrictos, la recomendada por la IDF de <6.5%; sobretodo si tomamos en cuenta que en el estudio ACCORD hubo reducciones significativas en eventos cardiovasculares fatales y no fatales en pacientes que no presentaban enfermedad cardiovascular antes de la randomización como sería en caso del paciente en questión.
En relación al último comentario de Esteban, la parte de hipertensión lo vamos a analizar después, porque precisamente quiero que vean de dónde sale esa cifra mágica de 130/80 mm Hg como meta.
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