El caso que vamos a discutir es el de un paciente masculino de 25 años de edad, peso 100 kg, talla 170 cm. IMC 34.6 kg/m2. Consulta por su obesidad. Se encuentra asintomático. Paciente es hispano y además tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en padre y madre. Al examen físico tiene una presión de 136/88 mm Hg. Resto del examen físico es negativo. Los laboratorios muestran glicemia en 95 mg/dl, colesterol total 210 mg/dl, HDL 35 mg/dl, triglicéridos 250 mg/dl, LDL 125 mg/dl. AST 50 mUI/Ml y ALT 47 mUI/ml. TSH 3.2 uUI/ml.
Cuál es el riesgo de este paciente de desarrollar diabetes? Existe alguna calculadora de riesgo? Cuáles son factores predictores para desarrollar DM?
Respuestas para el próximo domingo 1 de marzo en la noche.
Saludos
Saludos
Chen
7 comentarios:
Se trata de un adulto joven con los siguientes factores de riesgo para desarrollar DM y paralelamente riesgo cardiovascular: obeso grado 1, hispano, con elevación de colesterol total y triglicéridos, y aminotransferasas limítrofes altas.
Trabajos en intolerantes a la glucosa demuestran que la DM es prevenible y han analizado predictores:
1.Reducción de la incidencia DM2 con estilos de vida o metformina (Knowler et al, N Eng J Med 202: 346:393-403).
2.Prevención DM2 mediante cambios en estilos de vida entre intolerantes a la glucosa (Tuomilehto et al, N Eng J Med 2001; 344: 1343-50). El Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) mostró el 58% de reducción en progresión de DM en un seguimiento promedio de 4 años. El estudio se detuvo antes dado lo exitoso de las metas. A los 10 años de seguimiento, había aún una reducción del 40% de progresión a DM comparado con el grupo control. Se trabajó con 5 metas: reducción de peso mayor/igual 5%, ingesta grasa 30% diaria, ingesta grasa saturada 10%, consumir 15 gr o más por cada 1000 calorías y ejercicio moderado (igual/más de 30 minutos diarios. Se comprobó que pérdida de peso y ejercicio son más importantes que ajustes nutricionales previniendo DM.
3.Efecto de dieta y ejercicio previniendo DMNID en intolerantes a la glucosa. (Da Qing IGT and Diabetes Study; Pan et al, Diabetes Care 1997; 20: 537-44).
4.Estudio hindú con modificación en estilos de vida y metformina previniendo DM2 en intolerantes a la glucosa (Ramachandran et al, Diabetología 2006; 49: 289-97).
5.El México City diabetes study recientemente publicado (Diabetología, online febrero 2009), concluyendo que los valores de glucosa plasmática en ayunas y a las 2 horas son predictores independientes de eventual DM y que la PTOG “capturará progresores diabéticos” adicionales si se compara con la glucosa alterada en ayunas.
Los estudios se han dirigido a pacientes con alteración en tolerancia a la glucosa, la cual es predictora de futuros diabéticos. En EUA, determinar glucosa en ayunas se utiliza más comúnmente. Su alteración traduce un estado de hiperglicemia, no suficientemente elevado como para hablar de diabetes y es un factor de riesgo importante para desarrollar DM2. Pero hay excepciones: no todas las personas con anomalía en tolerancia a glucosa y/o en ayunas serán diabéticos, requiriéndose factores de riesgo adicionales.
La Dra. Beverley Balkau (Villejuif, Francia) ha participado en varios estudios que han explorado predictores de riesgo de DM: Paris Prospective Study (Diabetes Care 2001; 24: 1941-44), DECODE, DESIR y EGIR-RISK. Fue galardonada con el premio Kelly West Award (LXVII Congreso ADA, 2007) y en ese evento destacó que además de los bien conocidos factores de riesgo para DM (IMC, circunferencia abdominal y curso de hiperglicemia), expuso que ALT y GGT son predictores importantes, y que los factores difieren según sexo, concluyendo que se requiere mayor énfasis al analizar factores según la diferencia en presentación en sexos.
DECODE (Diabetes & Metabolism 2001; 26: 282-86), analizó los criterios diagnósticos propuestos por ADA (1997) y su influencia en la prevalencia de DM y mortalidad, en 30 000 personas tomadas en cuenta en 22 estudios epidemiológicos europeos. La prevalencia de DM cambió, aumentando o disminuyendo según la población estudiada. El criterio de glicemia en ayunas tiende a diagnosticar diabéticos más jóvenes y obesos que el de glucosa a las 2 horas. Las personas ahora diabéticas presentan alta mortalidad, similar a otros grupos diabéticos. Posteriormente se desarrolló un score de riesgo cardiovascular (Diabetología 2004; 47: 2118-28) a los 5 y 10 años que incluyó concentraciones de glucosa y estatus diabético. Muestra tomada: 25413 pacientes de 14 países europeos. Se encontró en hombres que la mortalidad CV estaba significativamente relacionada en todos los factores de riesgo estudiados, excepto IMC (p0.05). La página 2124 muestra las tablas de registro de estimación de riesgos.
DESIR (Diabetes Care 2008; 31: 2056-61) estudió en 1863 hombres y 1954 mujeres entre 30 y 65 años de edad aparición de diabetes (incidental) con las variables predictivas clínicas de circunferencia abdominal e HTA (ambos sexos), tabaquismo (hombres) e historia familiar de DM (mujeres). Combinando variables clínicas y biológicas, la ecuación predictiva incluyó glucosa en ayunas, circunferencia abdominal, tabaquismo y GGT (en hombres) y glucosa en ayunas, IMC, TGL y antecedente familiar de DM (en mujeres). Se concluyó que el mejor predictor clínico era adiposidad y el mejor predictor biológico la glucosa de base. Ambos tipos de predictores difirieron marginalmente en ambos sexos y el polimorfismo genético aportó poco.
Hormonas sexuales como predictoras del desarrollo de DM: altos niveles de testosterona en hombres son protectores mientras que en mujeres confieren alto riesgo de desarrollar DM. Altos niveles de estradiol aumentan el riesgo en ambos sexos, estando más fuertemente asociadas con riesgo en mujeres (Dr. Simin Liu, Universidad de California, LA en simposio durante LXVII Congreso ADA, 2007).
ALT y GGT: se estudió con la población del British Women´s Heart and Health Study y un meta-análisis (Diabetes Care, online enero 8, 2009) la eventual aparición de diabetes, comparada con ALT y GGT. Cohorte de 4286 mujeres (60-79 años de edad) con una media de seguimiento de 7.3 años. Meta-análisis incluyó revisión de 21 estudios prospectivos utilizando USG para diagnóstico de NASH. En 3 estudios se encontró a NASH asociado en más del doble de riesgo a DM incidental. Tanto ALT como GGT son predictores de DM, con HR para DM para incremento en una unidad para ALT y GGT (1.83 y 1.92 respectivamente). GGT es mejor predictor de DM que GGT (p=0.05), pero se requieren estudios adicionales para extraer conclusiones de más peso, sobre todo para la práctica clínica.
EPIC (Diabetes Care 2008; 31: 1138-43), estudio europeo adonde se examinó asociación concentraciones GGT y ALT y diabetes incidental, en 787 participantes con DM incidental y 2224 no diabéticos del European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Postdam Study. Se encontró que ambas eran predictores significativos de DM incidental, inclusive en concentraciones dentro de rangos normales.
Hispanos: el estudio sobre salud hispánica y examen nutricional (HHANES), llevado a cabo en EUA para examinar variables de riesgo para diabetes en 3 grupos de hispanos (Public Health Nurs 2009; 26: 23-38) incluyó como variables IMC, PA (sistólica y diastólica), colesterol total y TGL, insuficiencia renal y glucosa en ayunas, mostrando diferencias significativas entre subgrupos de hispanos (mexicano-americanos, puertorriqueños y cubano-americanos) en distintas variables.
MESA: se analizaron los patrones de dieta y su relación con DM incidental en 5011 participantes multiétnicos blancos, negros, hispánicos y chinos (Diabetes Care 2008; 31: 1777-82). Se diagnósticó DM a 413 sujetos. Se concluyo que la utilización de grupos múltiples de alimentos influyen colectivamente en el riesgo de DM2 más allá que los grupos individuales per se.
Se ha intentado utilizar el Framingham risk score analizando riesgo cardiovascular en DM; sin embargo, éste y otros marcadores a la fecha han demostrado ser pobres herramientas de clasificación (Pepe et al, Am J Epidemiol 2004; 159: 882-90). El Dr. Lloyd-Jones (uno de los investigadores Framingham) mencionó en la última reunión de ADA que añadir nuevos marcadores a los ya conocidos predictores de riesgo en DM no poseen mucho impacto en el poder predictivo.
La utilización de predictores bien establecidos (glucosa en ayunas, IMC, HDLc, TGL, PA e historia familiar de DM) se ensayó en un trabajo dentro del Framingham Offspring Study que propuso un modelo que produjo un “área bajo la curva” de 0.85 (Arch Intern Med 2007; 167: 1068-74). Se concluyó que historia familiar de DM, obesidad y síndrome metabólico predecían efectivamente riesgo de DM en blancos de edad media, y se utilizaron para desarrollar un algoritmo (tabla 6) de predicción simple de DM2 a fin de estimar riesgo de nuevos DM2 en un período de seguimiento de 7 años.
Un cuestionamiento sobre la utilidad en la práctica de los modelos de predicción de DM, apareció en Diabetes Care (2007; 30: 1292-94), en donde investigadores de Oxford concluyeron que las ecuaciones de riesgo de Framingham, SCORE y DECODE, no proveen estimaciones confiables de riesgo cardiovascular en DM tipo 2, al aplicarlas a los registros del UKPDS. Podríamos analizar más adelante Framingham y SCORE cuando se mencione riesgo cardiovascular en DM.
Apartando ciertos cuestionamientos que se le han hecho a los modelos propuestos de predicción de riesgo de DM, el paciente propuesto al inicio posee un elevado riesgo de desarrollar DM a corto plazo, por estar obeso, ser hispano, con colesterol total y TGL elevados. Habría que vigilar si la ALT tiende a elevarse mediante controles, y sería importante complementar la medición de circunferencia abdominal, que muy probablemente se encuentre en más de 90 cms.
Hola a todos:
Existen varios factores predictores para el desarrollo de DM tipo2. Algunos de ellos:
1. Sobrepeso u obesidad.
2. Edad mayor a 45 años.
3. Sedentarismo.
4. AHF en familiares de primer grado por DM.
5. Grupo étnico: africano-americano, nativo-americano, indio-americano, asiático-americano, isleño del pacífico, hispano-latino.
6. Parto con un producto mayor a 9 libras o DM gestacional.
7. HTA o tratamiento antihipertensivo.
8. HDL menor a 35 mg/dl o Tg mayor a 250 mg/dl.
9. Presencia de síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS).
10. Presencia de prediabetes: IFG (impaired fasting glucose)o IGT (impaired glucose tolerance).
11. Presencia de otras condiciones asociadas con insulinorresistencia: obesidad severa, acantosis nigricans,historia de enfermedad cardiovascular,hepatopatía grasa no alcohólica (non alcoholic fatty liver disease; no sólo incluye NASH sino también los otros estadíos), etc.
12. Circunferencia abdominal (caucásicos, hispanos, africanos-americanos y nativos-americanos) mayor a 102 cm (hombres) y mayor a 88 cm (mujeres). Circunferencia abdominal(asiáticos: del sur y este): mayor a 90 cm (hombres) y mayor a 80 cm (mujeres).
Los factores de riesgo que presenta el paciente del caso son: ser hispano, AHF por DM en ambos padres, obesidad grado I, circunferecnia abdominal? y dislipidemia aterogénica (HDL bajo con hipertrigliceridemia, que además predispone a formación de LDL pequeñas y densas que son más aterogénicas).
Según los criterios de ATP III, IDF y AHA/NHLBI, el paciente cumple al menos 3 criterios para Sd metabólico (PA, Tg, HDL), lo cual eleva considerablemente su riesgo de desarrollar DM y enfermedad cardiovascular.
Definitivamente, existen varias fórmulas orientadas a determinar el riesgo cardiovascular a 10 años plazo en pacientes "en riesgo metabólico" (riesgo metabólico: aumento en lipoproteínas del grupo apo B (LDL, VLDL y Tg), reducción en HDL, hiperglicemia, HTA, aumento en circunferencia abdominal, estado protrombótico y estado proinflamatorio; (J Clin Endocrinol Metab, October 2008, 93(10):3671–3689).
Algunos determinadores de riesgo cardiovascular y riesgo de enfermedad coronaria en sujetos con riesgo metabólico: Framingham,
Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) scoring, The European SCORE algorithm.
Desconozco si existe alguna fórmula que determine el riesgo de desarrollar DM tipo 2 en sujetos con riesgo metabólico o prediabetes.
Un estudio demostró que el síndrome metabólico confiere un riesgo relativo de desarrollo de diabetes de 2.99 (Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care 2005;28(7):1769–78).
3 estudios demostraron que el síndrome metabólico incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares(1.53-2.7).
Otro estudio: el síndrome metabólico incrementó la mortalidad por todas las causas (1.37-1.60).
Estudios en páncreas de cadáveres demostraron una reducción del 40% en masa de células beta de obesos con IGT vs obesos sin IGT.
Se ha demostrado que pacientes con IGT han perdido el 80% de función de sus células beta.
Lo anterior justifica la implementación de intervenciones no farmacológicas y farmacológicas orientadas a la regeneración o retraso en destrucción de función y masa de células beta, al igual que medidas orientadas a reducir insulinorresistencia y otros factores de riesgo en sujetos con prediabetes y síndrome metabólico.
Me imagino que estas intervenciones serán temas de discusión en blogs siguientes.
De acuerdo a la calculadora de riesgo de diabetes de la ADA, este paciente tiene un riesgo aumentado de tener prediabetes, pero no tiene un riesgo elevado suficiente para ser diagnosticado como diabetes..
Por otro lado, si utilizamos el DIABETES PHD de la ADA también, obtenemos riesgo estimado de desarrollar diabetes a 30 años de un 60%
Dentro de los factores de riesgo para tener prediabetes o diabetes este paciente tiene la raza o el background étnico siendo hispano, historia familiar de diabetes, tener sobrepeso comparado a su talla o en su defecto tener obesidad grado 1, y tener actividad física reducida; que si bien es cierto, no se especifica en la pregunta, a juzgar por su IMC y nivel de HDL probablemente así sea
Obesidad:
El riesgo de diabetes tipo 2 en individuos obesos es considerable. En personas entre los 22-44 años, la obesidad se asocia con un aumento de 4 veces el riesgo relativo de diabetes. (4). En un estudio de cohorte de 51,529 hombres profesionales de la salud, el riesgo de diabetes se correlacionó fuertemente con el IMC. En hombres con IMC de 35 o más, el riesgo relativo fue 42.1 comparado a IMC de menos de 23. En 43581 mujeres enroladas en el Nurses' Health Study, el riesgo relativo en el percentile 90 del IMC fue 11,2. El peso fue el factor predictor mas importante de diabetes y después de ajustarlo por IMC; la falta de ejercicio y una dieta pobre (comidas con alto indice glicemico y altas en grasas trans) también se asociaron a riesgo aumentado de diabetes
En el seguimiento a 14 años del Nurses' Health Study, 2,204 nuevos casos de DM2 fueron detectados durante 1.5 millones años personas de observación (50). La incidencia ajustada a edad en las tasas de diabetes aumentaron continuamente con el aumento del peso corporal. Una asociación de riesgo con aumento en peso fue evidente incluso en el rango de no obesidad. La incidencia aumento de 13 a 104 por 100000 personas años comparando mujeres con IMC de menos de 22 a aquellas con rangos entre 25 a 26.9. Con incrementos absolutos mayores en riesgo encontrados en rango de obesidad (IMC de 28.9 a más de 35+) donde la incidencia paso de 200 a 1190 por 100000. El nivel más extremo de obesidad represento solo el 35 de la población pero contribuyó en 26% la incidencia de casos de DM2.
Otro estudio examinó nuevos diagnósticos de diabetes en una población entre 18 y 44 años y encontró una relación inversa entre edad y IMC. Los adultos que desarrollaron diabetes antes de los 44 años tuvieron un promedio de IMC de 39, mientras que los que lo hicieron a los 45 o mas tenían en promedio 33 de IMC. Entre todos los adultos, el odds ratio de desarrollar diabetes es 6.38 para aquellos con IMC mayor de 40.
La mayoría de los estudios utilizó el IMC como medición de obesidad, sin embargo se ha postulado que la masa de grasa, particularmente visceral, se asocia con insulinoresistencia y que los índices de grasa visceral como la relación cadera-cintura o la circunferencia abdominal pueden por tanto ser mejores predoctores de DM2. estos aspectos fueron examinados en el Nurses' Health Study. La cohorte total fue dividida en quintilos de IMC y cada quintilo se dividió a su vez de acuerdo a la clase de relación cintura-cadera o circunferencia abdominal. En cada quintilo de IMC, el riesgo e DM2 aumento constantemente cuanto mayor fuera la relación o la circunferencia. Hallazgos similares fueron reportados en el seguimiento del estudio de profesionales en salud de US.
Estos resultados y otros estudios que me imagino revisaremos posteriormente apoyan el concepto que la gran mayoría de casos de DM2 podrían prevenirse con la adopción de terapia y estilos de vida que reduzcan la obesidad.
A pesar de que el mecanismo preciso por el cual la obesidad contribuye a la resistencia a la insulina y DM2 no se ha definido aun, probablemente se relaciona con la producción de varios factores derivados del adipocito que actúan en la grasa, hígado o músculo limitando la acción de la insulina. La obesidad en si misma, se ha asociado a hiperinsulinemia y la insulina puede inducir insulino resistencia a través de
downregulation de los receptores de insulina. Substancias candidatas potenciales producidas por la grasa que pueden causar insulino resistencia incluyen el FNT, IL 6, resistina y adiponectina.
Por otro lado los niveles aumentados de ácidos grasos libres también son capaces de inhibir la acción de la insulina.
AHF de DM:
La contribución de factores genéticos al desarrollo de insulino resistencia, falla en la secreción de insulina y DM2 se ha conocido por muchos años. La evidencia que apoyo esto incluye el clustering de tratos familiares, la mayor concordancia de DM2 en gemelos monozigotos vrs dizigotos y la mayor prevalencia de DM2 en ciertos grupos étnicos (indios Pima y mejicanos americanos). Se estima que entre 25 y 70% de la ocurrencia de DM2 puede atribuirse a factores genéticos (14). Estudios de patrones de herencia indican que múltiples genes están probablemente involucrados, a pesar de que el número o su contribuciones relativas son inciertas.
En general, una historia familiar de diabetes, particularmente en los padres es un factor de riesgo significativo para desarrollar DM2. Sin embargo, esto ACCOUNTS FOR solo una moderada proporción de casos con DM2 en la población general. Como máximo la proporción es de 31%, que fue la frecuencia de diabetes en parientes en el estudio población de Wisconsin. Esto es consistente con la hipótesis de que la DM2 es una compleja enfermedad causada por tan factores ambientales como genéticos.
Variación en la ocurrencia de DM2 de acuerdo a la edad
El desarrollo de DM2 es profundamente influenciado por la edad. Por ejemplo, el los 1960s, la población blanca de Rochester, Minnesota, la incidencia de DM2 aumento de 10/100000 a 612/100000 personas año, respectivamente en individuos de 20 a 29 y de 60 a 69 años. Hallazgos similares fueron obtenidos en estudios de cohortes conducidos en otras poblaciones.
Variación en la incidencia de DM2 de acuerdo a la actividad física
Existe evidencia directa del efecto protector de la actividad fisica regular y el riesgo de diabetes. Un estudio prospectivo de alumnos masculinos de la Universidad de Pennsylvania mostró beneficio principalmente entre quienes eran obesos y con historia familiar de diabetes. En el Physicians' Health Study, con tuvo un seguimiento a 5 años en 21,271 medicos masculinos, demostro un efecto protectot del ejercicio contra DM2, y nuevamente, el efecto fue principalmente en medicos obesos. En mujeres, el efecto protector parece ser más universal, por ejemplo el Nurses' Health Study mostró que el efecto protector del ejercicio contra DM2 fue similar en obesas u no obesas y en aquellas con o sin historia familiar de diabetes. Similares observaciones fueron hechas en los un estudio 12 años de seguimiento de 34,257 mujeres entre los 55 y 69 años participando en el Iowa Women's Health Study Cohort
En resumen, todos los estudios han mostrado que individuos con un nivel modesto de ejercicio tienen un riesgo significativamente menor de DM2 que aquellos que son completamente sedentarios. Cuando se ajusta para otros factores de riesgo, el riesgo relativo de DM2 en individuos con un nivel modesto de ejercicio oscila entre 0.69 y 0.74 en comparación con el riesgo en individuos con un estilo de vida sedentario.
Factores raciales y etnicos
La prevalencia de diabetes diagnosticada y no diagnosticada de DM2 es considerablemente alta ciertos grupos poblacionales. La mayor prevalencia es en los indios Pima y Papago en Arizona. Para la edad de 50 años, casi la mitad de esta población nativo-americano tiene diabetes. Esta extraordinariamente alta prevalencia resulta de una combinación de una alta prevalentcia de obesidad en esa población junto con una alta frecuencia de susceptibilidad genética. La siguiente prevalencia mayor en USA es en americanos mejicanos viviendo en los estados fronterizos con Mexico. La prevalencia en blancos no hispanos es menos de la mitad de la de mejicanos americanos mientras que
Aquella de negros no hispanicos es intermedia entre las 2.
Buenos noches compañeros
El caso de esta semana se trata de un típico paciente resistente a la insulina que nos encontramos todos los días en la consulta, en la calle, en los buses, etc., con múltiples factores de riesgo para desarrollar DM2, dentro los cuales se tienen:
Etnia: los hispanos pertenecemos al grupo de riesgo para desarrollar diabetes
Obesidad: el aumento del IMC y la circunferencia abdominal están asociados a resistencia a insulina y mayor liberación de ácidos grasos libres, los cuales interfieren en la captación de glucosa mediada por insulina, incrementando la resistencia a la insulina; además a nivel hepático, inhiben la supresión de glicogenolisis y gluconeogenesis mediada por insulina, incrementado la producción hepática de glucosa; y a nivel de células beta la acumulación de ácidos grasos libres llevan a apoptosis de estas células; todo esto lleva a hiperglicemia y desarrollo de DM2.
Antecedentes familiares de primera línea con DM, lo cual le confiere riesgo importante de desarrollar diabetes.
Glicemia en ayunas también es un factor de riesgo, mientras más alta sea mayor es el riesgo de desarrollo de DM, un paciente con glicemia en 95mg/dL tiene un riesgo relativo de 2,33 veces (HR 2.33; 95% CI, 1.95-2.79; P < .0001) comparado con un paciente con glicemia ayunas de 85 mg/dL.
Otros factores de riesgo para el desarrollo de DM son su perfil lipidico aterogénico con HDL bajas y TG altos, y presiones arteriales limítrofes altas.
Con respecto a la fórmula de calcular riesgo, como dijo Abner, existen varias fórmulas para determinar riesgo cardiovascular, pero para determinar riesgo desarrollo de DM son pocas, en la web de ADA existe una calculadora: www.diabetes.org/risk-test.jsp , la cual está basada en factores de riesgo, y si uno introduce los datos de este paciente lo clasifica como “prediabetes”, desconozco que tan fidedigna sea.
La obesidad en las últimas dos décadas ha tenido un aumento sostenido y exponencial hasta convertirse en una pandemia y problema de salud pública, solo en los estados unidos dos terceras partes de la población esta en sobrepeso u obesidad, sin respetar género, raza o clase social. Se ha observado en estudios epidemiológicos un crecimiento más acelerado en niños y minorías por lo que América Latina será de las más afectadas. Lo anterior respalda la marcada importancia que se le debe dar a la obesidad como uno de los factores más definitorios en el desarrollo futuro de DM2. Para la definición del riesgo de DM2 se han desarrollado múltiples scores cuyo valor en general no trascienden de la población con la que se definió; quiza la herramienta más usada es la establecida por la ADA la cual virtualmente abarca la mayoría de los factores de riesgo. Al aplicar el score de la ADA a nuestro paciente indica que esta en alto riesgo de desarrollar prediabétes debido a: Tiene obesidad grado I (quiza daría mayor valor obtener la circunferencia abdominal ya que es mejor predictor que el IMC por ser la obesidad central la más asociada a DM2), Es hispano(mayor riesgo al comparar con caucásicos), tiene antecedentes familiares de primera linea), es prehipertenso, tiene dislipidemia con un patrón asociado a DM2(HDL bajo y Trigliceridos altos), sería importante definir en la historia su grado de sedentarismo y si es o no tabaquista ya que son otros de los predictores de riesgo para el desarrollo de DM2. Es importante mencionar que la mayoría de los estudios de intervención en prediabetes han empleado IGT como pacientes de alto riesgo para el desarrollo de DM2, sin embargo en estudios epidemiológicos solo del 30 a 40% de los pacientes con IGT desarrollaron DM2 y alrededor de 40% de los que desarrollaron DM2 no tuvieron IGT de base. Otros estdios por su parte han demostrado que hasta 50% de los pacientes inicialmente documentados como IGT resultaron normales cuando se les repitió el test a las 6 semanas por lo cual hay que ser precavidos a la hora de interpretar dichos laboratorios(recalcando la importancia de análisis integral). Una publicación del Diabetes Care 30:1544-1548,2007 respondió ala pregunta de cual era el mejor predictor del futuro desarrollo de DM2 y concluyó que el índice de secreción/resistencia de insulina es el mejor predictor de futura DM2 al compararlo con el San Antonio diabetes prediction model que abarca edad, género, raza, IMC, PA, glicemia en ayunas, TG y HDL. La limitante con dicha fórmula es la impracticidad de la misma en el ambiente clínico
Buenas noches!
Con respecto al caso de esta semana, como ya lo planearon los compañeros se trata de un típico paciente jóven, hispano, con obesidad grado I, dislipidemia, ligera alteración de transaminasas, y en este momento con una glicemia normal.
Entre las estadísticas encontradas de diabetes, se dice que entre la población estadounidense un 7% es diabética, siendo un tercio de este porcentaje no diagnosticados aún. Por otro lado es alarmante que la diabetes es la sexta causa de muerte en Estados Unidos y la principal causa de ceguera en ese país. Por estas razones epidemiológicas, se ha vuelto de gran importancia la prevención y el manejo adecuado de la diabetes.
Refiriendonos a la prevención, se desarrolló en la década pasada, el estudio Diabetes Prevention Program (DPP) en el cual se dió seguimiento a 3234 pacientes durante 2,7 años, finalizando en el año 1999, para evaluar la capacidad de prevención o retraso en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de alto riesgo con elevación de las glicemias en ayunas e intolerancia a carcohidratos. En este estudio se propusieron como potenciales factores predictores para el desarrollo de la enfermedad la obesidad, la inactividad física, la resistencia insulínica y la disfunción en la secreción de insulina.
Por otra parte se establecen en otras publicaciones la necesidad de cambios en el estilo de vida con consejería nutricional, ejercicio y manejo farmacológico de la prediabetes con el fin de evitar llegar al desarrollo de la DM2.
Se habla de otro importante estudio Tailandés publicado en el 2006 con un total de 2677 pacientes entre los 35 y 55 años de edad, todos pacientes sin DM diagnosticada que se rehistoriaron 12 años después de iniciado el estudio, con el fin de evaluar la incidencia de diabetes en esta población. En estos pacientes se vieron como variables significativas predictivas la edad, el IMC, la circunferencia abdominal, HTA e historia familiar en padres o hermanos de diabetes. Posteriormente para enriquecer la escala de riesgo se sumaron: la alteración en glicemia de ayunas, la intolerancia a la glucosa y la alteración en niveles de trigliceridos o HDL. Con estos parámetros se creó una escala de riesgo con la cual posteriormente se hizo una pruba de validación en otra población tailandesa. Finalmente se obtuvieron resultados muy similares a los esperados en el estudio inicial, pero con cierta sobreestimación del riesgo de diabetes en comparación el estudio original, esto debido principalmente a que el seguimiento fue a menor plazo en la población de validación que en la población inicial.
Con respecto a las calculadoras de riesgo, se encuentra la de la ADA publicada en la página web de esta asociación en la cual, como ya lo mencionaron los compañeros, este paciente se encontraría en un rango de prediabetes. Por otra parte, está la calculadora de riesgo del German Diabetes Risk Score que se encuentra en la página web: drs.dife.de/en y en la cual se valoran otros puntos tales como dieta, tabaquismo, actividad física, ingesta de café y bebidas alcohólicas. Por falta de información, en este momento no es posible calcular el riesgo para nuestro paciente. Tal como dice Oscar, no sabemos que tan confiables son estas calculadoras.
Finalmente, se puede ver que nuestro paciente con sus factores de riesgo por ser obeso, hispano, con antecedentes familiares de diabetes, dislipidemia y probablemente mayor circunferencia abdominal y sedentarismo, tiene un alto riesgo de padecer diabetes en los proximos años, principalmente si no adopta alguna estrategia de prevención. Ya se ha visto que estas estrategias son efectivas en la disminución de la incidencia de la enfermedad.
Hola todos:
Hay varios comentarios:
1. los estudios que mencionan Manuel y Paula en relación a intervención han sido realizados en pacientes con intolerancia a carbohidratos, por lo que no es aplicable a este paciente.
2. Definitivamente este paciente tiene síndrome metabólico. Con obesidad grado I es casi imposible que no tenga una circunferencia abdominal mayor a 90 cm. Por lo tanto, independientemente del criterio que utilicen, va a tener síndrome metabólico.
3. Tiene asociado además probablemente hígado graso como marcador de síndrome metabólico.
4. AHF importantes.
Por lo tanto, con sólo AHF y el síndrome metabólico el riesgo de este paciente para desarrollar diabetes es mucho mayor.
El punto de discusión aquí es que si el paciente consulta en atención primaria le van a decir que tiene el azúcar normal, la presión en el límite así como su perfil de lípidos. En la realidad, el riesgo de este paciente es muy significativo.
En pacientens "normoglicémicos", el riesgo de desarrollar diabetes es mayor si está en el rango de los 90s mg/dl. Además la hipertrigliceridemia y HDL bajo también son predictores. NEJM 2005;353:1454-62. Pacientes con glicemias entre 95 y 99 mg/dl tienen un RR de 2.33 mayor que los que tienen glicemias en 85 mg/dl (Am J Med 2008;121:519-524).
Es muy difícil saber el riesgo absoluto, lo importante es que tiene un riesgo mayor. Como hay variación étnica en el riesgo de diabetes, las calculadoras de riesgo que se obtienen para poblaciones en específico se aplican únicamente para esa población. En este caso, no podríamos importar las calculadores norteamericanas porque la alimetanción aún de los hispanosn e USA no es la misma que la nuestra.
En relación al PHD al que hace mención Esteban, esta es una calculadora que está hecho sobre todo para ver el riesgo de complicaciones en diabéticos aunque también le permite ver riesgo de desarrollar diabetes en normoglicémicos.
No hay ningún estudio validando alguna de estas calculadoras en nuestra población.
Saludos
Chen
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