Hola todos: continuando con las medidas preventivas en este paciente, creo que todos coincidimos en que el paciente debe perder peso. Para esto se debe iniciar con modificaciones del estilo de vida. Esto es más fácil decirlo que hacerlo. La pregunta para esta semana es:
1. Cuál es la dieta que produce mayor pérdida de peso de forma sostenida?
2. Cómo recomendar hacer ejercicio a este paciente?
3. Cuál es la meta de pérdida de peso en este paciente?
Respuestas para el próximo domingo 8 de marzo.
Saludos
Chen
9 comentarios:
Hola compañeros
El caso se nos empieza a complicar en esta parte, deseamos pérdida de peso, pero, ¿cómo lograrlo?
Para lograr pérdida de peso necesitamos que este paciente tenga, aproximadamente, un déficit de 500 kcal/día, esto le producirá una pérdida de 0,5 kg/semana.
Dieta: se han realizado múltiples estudios acerca de cuál es la dieta que produce mayor pérdida de peso de manera sostenida, baja en carbohidratos o baja en grasas.
En un metanálisis publicado en Arch Intern Med 2006, se llegó a la conclusión que ninguna de las dietas es superior a la otra sobre pérdida de peso, cambios en presión arterial o glicemia, si existió diferencia en perfil de lípidos, mayor disminución de colesterol total y LDL en dietas bajas en grasas, pero mayor aumento de HDL y disminución de TG en dietas bajas en carbohidratos.
NEJM 2008, se publicó un estudio en el cual se comparó dieta baja en carbohidratos, dieta baja en grasa y dieta mediterránea, en este estudio se encontró una mayor pérdida de peso con la dieta estilo mediterráneo y baja carbohidratos, además de descenso de PCR, que no se presentó en la pacientes con la dieta baja en grasas
Se acaba de publicar en NEJM otro estudio, pacientes con sobrepeso y obesidad, se aleatorizaron a 4 grupos de dietas diferentes, baja grasa promedio proteínas, baja grasa alta proteínas, alta grasa promedio proteínas y alta grasa alta protínas, cada una con un déficit de 750 kcal/día de requerimientos para cada persona. No hubo diferencias significativas en pérdida de peso ni presión arterial en los 4 grupos, si hubo mayor disminución de LDL en el grupo dieta baja en grasa y un mayor incremento de HDL en el grupo bajo en carbohidratos.
En conclusión pienso que no existe una dieta superior a la otra, mientras el paciente se sienta satisfecho con la misma y la cumpla. Además otro factor importante es el asociar a la dieta el ejercicio, ya que esto es lo que más nos va asegurar el mantenimiento del peso perdido por el paciente.
Con respecto al ejercicio va producir pérdida de peso modesta, pero le va proporcionar a nuestro paciente beneficios metabólicos y cardiovasculares, como son disminución de presión arterial, mejoría lípidos, disminución resistencia insulina y mejoría en función endotelial.
Se le debe recomendar a este paciente realizar ejercicio en forma supervisada, ya que es una persona sedentaria cuya condición física no debe ser muy buena, no obstante, no todas las personas tienen acceso a un entrenador personal, entonces se le debe recomendar iniciar con ejercicio cardio, poco a poco. Anteriormente se recomendaba realizar 150 minutos a la semana de ejercicio, sin embargo, la recomendación actual es de 45 a 60 min diarios, para evitar ganancia de peso.
Con respecto a la meta pérdida de peso, es un punto difícil, ya que uno quisiera que el paciente tuviera un imc normal, pero se debe ser realista, y no vamos a pretender que este paciente pierda 30 kilos, con medidas no quirúrgicas. Las pérdidas moderadas de peso son más fáciles de alcanzar, son menos frustrantes para el paciente y más fáciles de mantener, creo que una meta razonable para este paciente es una pérdida de peso de un 10%, lo cual asociado al ejercicio le van a proporcionar grandes beneficios cardiovasculares.
1.Dieta que produce mayor pérdida de peso y de forma más sostenida.
Los pacientes generalmente sueñan con perder hasta 30% de peso; sin embargo, pérdidas de 5% a 10% son más realistas, de acuerdo a varios estudios.
Pérdidas del 5% o más en personas con acúmulo de factores de riesgo cardiovascular se ha demostrado que reducen el riesgo de diabetes (DPP, N Eng J Med 2002; 346; 393-403, Int J Obes 2005; 29: 1153-67 y Finnish DPS, N Eng J Med 2001; 344: 1343-50) y pérdidas adicionales reducen más riesgo (Obes Res 1997; 5: 519-30).
Las dietas con respecto a la reducción en calorías de clasifican en muy bajas (menos de 800 kcal/día), bajas (800-1500 kcal/d) y moderadas (promedio 500 kcal menos de la ingesta típica diaria). En ausencia de cambios en actividad física, la última predice una pérdida de peso promedio de 0.45 kg/día. Las de muy bajas calorías se usan al requerirse mayor pérdida de peso en menos tiempo, pero requieren monitoreo médico con cierta frecuencia.
A nuestro paciente recomendaría, junto a la asesoría de la nutricionista (su participación ha mostrado ser efectiva en perder peso en atención primaria –Arch Intern Med 2001; 161), una dieta de calorías bajas, para empezar.
También analizaría en él la situación de aquellos coadyuvantes que han demostrado en distintos estudios ser efectivos en el manejo nutricional: que desayune todos los días (Am J Clin Nutr 1992; 55: 645-51), añadir fiebra dietética (Nutrition Rev 2001; 59) y posibilidad de utilizar reemplazos nutricionales como Slim-Fast (Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27), siendo sin embargo, la última estrategia la que en estudios randomizados ha mostrado implementar pérdida de peso.
El rol de dietas bajas en grasa permanece controversial, preconizando restringir la ingesta de éstas por día a menos del 30% del total de calorías. El Lifestyle Heart Trial (Lancet 1990; 336: 129-33) probó reducción a 7%, lo cual junto a otras estrategias utilizadas (consejo dietético, manejo de estrés, ejercicio moderado, en pacientes con coronariopatía), produjo pérdida de peso de 11 kg promedio al año, con menor rango de progresión de EAC a los 5 años. Sin embargo, estas dietas son difíciles de mantener a largo plazo.
Dietas bajas en carbohidratos: menos de 60 gr de carbohidratos diarios, como la Atkins y la South Beach, que empiezan con menos de 20 gr diarios con incrementos graduales. Estudios randomizados -no todos-, han demostrado que en los primeros 6 meses han más pérdida de peso que en las bajas de grasa, así como menos niveles (glicemias, triglicéridos), maores de HDLc que las bajas en grasa. Sin embargo, incrementan también niveles de LDLc.
Dietas con índice glicémico bajo: en estudios randomizados no muestras pérdida de peso incrementada. Las insulinemias están reducidas en estas dietas pero o se ha demostrado que ello mejore advenimientos clínicos.
Dietas hiperproteicas: generalmente también son altas en grasas. El fundamento de sustituir proteínas por carbohidratos se basa en que ello mejora saciedad, aumenta termogénesis inducida por comidas, protege masa magra y disminuye eficiencia energética.
Algunos estudios han demostrado que efectivamente reducen más peso (Am J Clin Nutr 2005; 81: 1298 e Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1283-90).
Dietas comerciales específicas: Dos estudios norteamericanos compararon la Atkins con la Zone (40% carb, 30% grasas, 30% proteínas) , Weight Watchers, Ornish (restricción grasa) y otras similares en 471 personas (JAMA 2007; 297: 969-77 y JAMA 2005; 293: 43-53). En el segundo la pérdida promedio de peso al año fue similar en las 4 dietas, en el primero la Atkins tuvo mejor efecto que la Zone reduciendo peso (4.7 vrs 1.6 kg), reduciendo triglicéridos, sin otras diferencias significativas. Vale la pena recodar que en la segunda la muestra fue personas conocidas hipertensas, dislipidémicas o intolerantes a carbohidratos.
En términos generales y sin diferencias significativas, todas redujeron PA, HDLc, proteína c reactiva, glucosa e insulina.
Un estudio inglés (BMJ 2006; 332: 1309-14) en 293 sobrepesados y obesos se randomizaron a las Atkins, Slim-Fast- Weight Watchers o Rosemary Conley y a grupo control. A los 6 meses todas llegaron a pérdidas significativas de grasa corporal (promedio 4.4 kg) y peso (promedio 5.9 kg), sin reducciones en la PA, con modestas diferencias en colesterol total y glucosa en ayunas.
De todos modos, además de la dieta que recomendemos, es necesario el complemento de la terapia de comportamiento, estrategia que se ha demostrado muy efectiva (Am J Clin Nutr 1997; 66: 239-46).
Para recomendar la dieta más adecuada para este paciente, debemos apoyarnos en la nutricionista y así decidir.
2. Recomendaciones al paciente para hacer ejercicio.
El paciente que necesite bajar peso debe amentar su caminata (o actividad comparable) de 30 a 60 minutos 5 o más veces al día.
Un estudio encontró que ejercicio de moderado a vigoroso 60 minutos diarios, 6 días a la semana, provoca pérdida de peso en 1.4 kg (mujeres) y 1.8 kg (hombres) comparado con personas que no hacen ejercicio, en un año (Obesity 2007; 15: 1496-512). Suena poco, pero alentador.
Hay que recordar que hacer sólo ejercicio es inadecuado como terpia primaria para perder peso: un meta-análisis sobre pérdidas de peso mostró que sólo ejercicio resultó en pérdida de 3 kg comparado con 11 kg de régimen dietético (Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21: 941-47).
Pero no todo es desalentador: también se ha estudiado que actividad física aumentada sin hacer restricción calórica puede reducir adiposidad visceral y mejorar la resistencia insulinica (HERITAGE Family study, Am J Clin Nutr 1999; 70: 346-52).
3. Meta de pérdida de peso al paciente.
Tenemos entonces que incrementos en actividad física combinados con restricción calórica producen más pérdida de peso y cambios más favorables en composición corporal que los dos por separado, y mejorías metabólicas.
Una estrategia razonable sería negociar inicialmente con este paciente una pérdida de peso del 10%, ya que aún no es diabético ni posee trasfondo cardiovascular.
El tiempo se estimaría luego de los criterios vertidos del análisis de la nutricionista y de ser posible también, del terapista físico.
Hola a todos:
Un metanálisis recientemente publicado sobre medidas farmacológicas y no farmacológicas, no quirúrgicas, para la reducción de peso en sujetos obesos o con sobrepeso con al menos 2 factores de riesgo cardiovascular estos últimos, comparó la eficacia de las diferentes intervenciones. 80 estudios, n=26,455. "Weight-Loss Outcomes: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Weight-Loss Clinical Trials with
a Minimum 1-Year Follow-Up", J Am Diet Assoc. 2007;107:1755-1767). Algunos resultados:
1. Sujetos con dieta como monoterapia: reducción promedio de peso 4.9 kg(5%; 6 meses), 4.6 kg (4.6%; 12 meses), 4.4 kg (4.4%; 24 meses), 3.0 kg (3%; 48 meses).
2. Dieta + ejercicio:reducción promedio de peso de 7.9 kg (8.5%; 6meses), 3.9 kg (4%; 36 y 48 meses).
3. Sustitución de dieta (sustitución de al menos 2 comidas diarias): reducción promedio de 8.6kg (9.6%; 6 meses), 6.7 kg (7.5%; 12 meses).
4. Dieta de muy bajo contenido calórico (dieta de menor o igual a 800 kcl/día, generalmente líquida): redujo peso promedio en 17.9 kg (16%; 6 meses), 10.9 kg (10%; 12 meses), 5.6 kg (5%; 36 meses).
5. Ejercicio como monoterapia: redujo peso en promedio 2.4 kg (2.7%; 6 meses), 1 kg (1%; 24 meses).
6. Orlistat: reducción promedio de peso de 8.3 kg(8%; 6 meses), 8.2 kg (8%; 12 meses), 7.7 kg (7%; 24 meses), 7.8 kg (7%; 36 meses),5.8 kg (5.3%; 48 meses).
7. Sibutramina: reducción promedio de peso de 8.2 kg (8.4%; 6 meses y 12 meses), 10.8 kg (11%; 24 meses).
Dietas utilizadas en estudios del metanálisis: dieta bajo contenido energético-baja en grasa, bajo contenido energético-moderado contenido de grasa (dieta tipo mediterránea), dieta baja en carbohidratos-alto contenido proteico.
Estudios utilizando dieta como monoterapia: consumo energético fue mayor o igual a 500 kcal menos de requerimiento energético estimado; consumo de grasas: 30% de consumo energético total.
A los 12 meses no hubo diferencias significativas en la pérdida de peso alcanzada entre los diferentes tipos de dieta.
Recomendación de ejercicio:
De acuerdo con Oscar, que por ser una persona probablemente sedentaria y no acostumbrada al ejercicio, se debe iniciar programa estructurado, supervisado y progresivo de ejercicio.
Algunos sugieren ejercicio continuo o intermitente de intensidad moderada 30-40 minutos 3a 5 días por semana o 150 minutos/semana de ejercicio de moderada intensidad.
Meta de pérdida de peso del paciente:
Basados en el "American Dietetic Association’s Adult
Weight Management Evidence-Based Nutrition Practice
Guideline" se sugiere reducción de peso de 0.5-1 kg/semana durante los primeros 6 meses con el objetivo de reducir un 10% desde el peso basal.
Conclusión del metanálisis: Intervenciones orientadas a reducción de peso basadas en dieta (dieta sola, dieta + ejercicio, dieta + fármacos reductores de peso, sustitución de alimentos)producen los mejores resultados en la reducción de peso a los 6 meses. A los 6 meses se alcanza el efecto máximo de reducción de peso para la mayoría de las intervenciones, después de lo cual el peso vuelve a ascender para la mayoría de las intervenciones.
El soporte profesional puede llevar a pérdida de peso sostenida a largo plazo.
Comparar los estudios en dietas es difícil por diversas razones; la composiciones dietéticas varían en la cantidad de CHOs y grasas, cantidad de proteína y el grado de ingesta de energia que se restringe; las dietas tienen acciones especificas en el apetito y la preferecia de alimentos que afecta las tasas de abandono; los estudios poblaciones pueden tener diferentes enfermedades asociadas que modifican los resultados; y la escogencia de análisis puede resultar en sesgos.
Dietas bajas en calorías
El NIH realizó una revisión de 34 estudios randomizados controlados para evaluar la efectividad de dietas bajas en calorías para reducir peso corporal, disminuir la grasa abdominal y mejorar la función cardiorespiratoria. La revisión concluyo que este tipo de dietas pueden bajar un promedio de 8% del peso corporal durante un periodo de 3-12 meses. La perdida de peso y el mantenimiento de la intervención de perdida de peso durando 3-4.5 años resulto en un promedio de 4% de perdida de peso, muy por debajo de la definición propuesta para una perdida de peso exitosa (una disminución en el 10% del peso corporal sostenida por más de 1 año. Este tipo de dietas resultando en perdida de peso también bajaron la cantidad de grasa abdominal con reducción en la circunferencia de 1-5-9.5 cm. El NIH también concluyó que las dietas bajas en calorías solas no mejoran la función cardiorespiratoria medida por tasa máxima de consumo de oxigeno, lo cual refuerza la importancia de combinar dieta y programas de ejercicio en las intervenciones para perdida de peso.
Dietas bajas en CHOs
Este tipo de dietas son relativamente altas en grasa y proteína, y no son recomendadas por la American Heart Association, inluidas en esta categoría esta la dieta de Atkins. Una premisa de esta dieta es que el total de energía ingerido no es importante. La ingesta de CHOs es severamente restringida (3-10% del total de ingesta de energía) mientras que las grasas y proteínas pueden ser consumidas hasta satisfacerse.
Una revisión de 94 estudios en la eficacia de las dietas bajas en CHOs de 1966 al 2003 publicada en JAMA en el 2003 reportó que la pérdida de peso estaba principalmente asociada con ingesta energética reducida y no con ingesta de CHOs reducida. Tanto las dietas bajas en calorías y las bajas en CHOs resultan en perdida de peso, 2 estudios, cada uno de 6 meses de duración publicados en el JCEM en el 2003 y en Annals of Internal Medicine en el 2004, reportaron mayor perdida de peso en la dietas baja en CHOs que la dieta baja en calorías (8.5 vs 3.9 kg).
En estudios de mayor duración, la pérdida de peso inicial en la dieta de baja en CHOs no fue mantenida a 12 meses documentado en NEJM en el 2003,
En general, las dietas bajas en CHOs no se recomiendan, sus contenidos altos en proteína y grasa conducen a una ingesta alta de grasas saturadas, como se observa estudios clínicos. A pesar que las dietas bajas en CHOs pueden no ser una amenaza seria al paciente obeso metabolicamente sano en corto tiempo, pueden poner en riesgo a de enfermedades cronicas a la gente.
Dietas muy bajas en calorías.
Están restringidas para personas con un IMC mayor a 30, quienes encaran un riesgo de salud mayor y en quienes otros abordajes han fallado. La perdida de peso promedio a las 12-16 semanas es cerca de 20 kg comparado a 8 kg en las bajas en calorías, sin embargo su uso no mejora el mantenimiento de la perdida de peso. No se recomienda por más de 16 semanas, cuando debería iniciarse una dieta baja en calorías. Además están asociadas con una variedad de efectos adversos con numerosas complicaciones como colelitiasis, perdida de masa magra, cetosis y aumento en acido úrico.
En general, este tipo de dietas presentan un numero de riesgos médicos pero si una perdida de peso rápida, sin embargo requieren un monitoreo intensivo de parte del médico y los ptes deben aprender a mantener su perdida de peso al regresar a sus patrones de comida diarios.
Dietas muy bajas en grasas
Originalmente diseñadas para prevenir o revertir la enfermedad coronnaria, contienen cerca de 10-15% de grasa total. 2 de las más conocidas con la Ornish y la Pritikin. Este tipo de dietas con muy altas en CHOs y en fibra. La AHA advierte en contra del uso de estas dietas debido a que su alto contenido de CHOs puede aumentar triglicéridos. Además el alto contenido de fibra puede reducir la absorción de zinc, calcio y hierro.
Sostenibilidad de la perdida de peso
Aun no hay una respuesta definitiva a cual dieta sostiene la perdida de peso a largo plazo. El National Weight Control Registry provee información útil en cuanto a mantenimiento exitoso de perdida de peso, hay cerca de 4000 personas en el registro, su el patrón dietética generalmente compartido entre los partipantes incluye bajas cantidades de grasa (cerca de 24% de la ingesta total diaria de energía), altas cantidades de CHOs y baja ingesta de energía (5460-6500 kj/d). La mayoría come desayuno diario, se automonitorea el peso y son físicamente activos.
Existen pocos estudios que comparan los distintos patrones de dietas entre si, uno de ellos y quizás uno de los más grandes realizado hasta el momento fue el publicado en el NEJM recientemente y del cual ya se hizo mención en entradas anteriores. Sin embargo cabe recalcar que los participantes que lograron mayor perdida de peso atendieron más sesiones de conserjería y se aterieron más cercanamente a las composiciones dietéticas prescritas, concluyen los autores que los factores del comportamiento más que las composiciones de macronutrientes son las principales influencias en perdida de peso.
En relación a que actividad física va a promover pérdidas de peso significativas, el entrenamiento militar o el escalar montañas puede resultar en perdidas de peso substanciales, sin embargo, es difícil para la mayoría de los individuos alcanzar y mantener estos altos niveles de ejercicio físico. Pocos estudios con individuos sedentarios con sobrepeso y obesidad usando actividad física como única intervención resultan en disminuciones mayores o iguales al 3% del peso basal. Por lo tanto la mayoría de los individuos que requiere perdida de peso pueden necesitar intervenciones adicionales (por ejemplo restricción energética) para lograr sus necesidades de perdida de peso. Varios estudios que han tenido como meta actividades físicas menores a 150 minutos por semana resultaron en cambios no significativos en el peso, por lo el position stand resume, con un nivel de evidencia B, que es probable que cualquier aumento en actividad física tenga el potencial para perder peso, sin embargo, parece que actividades menores a 150 minutos por semana resultan en perdidas de peso mínimas comparado a controles, actividades mayores a 150 min resultan en perdidas modestas de 2-3 kg y actividades entre 225 y 420 min/sem resultan en perdidas de 5-7.5 kg. Por tanto, un efecto dosis es aparente para la actividad física y la perdida de peso y dosis mayores son capaces de proveer perdidas de 3% o mayores del valor del peso inicial.
Con respecto a si la actividad física puede prevenir el aumentar de peso nuevamente o recuperar el mismo, el position stand resume con un nivel de evidencia B que, la mayoría de la literatura disponible indica que entre “más es mejor” en cuanto a la cantidad de ejercicio físico necesaria para prevenir una reganancia después de la perdida de peso. Sin embargo existen errores mayores en la literatura relativos al diseño apropiado necesario para contestar esta pregunta. Específicamente no hay estudios con suficiente poder estadístico de suficiente duración con randomizaciones a diferentes niveles de ejercicio después de una perdida de peso. Además no hay estudios controlados al respecto. Teniendo en cuenta estas limitaciones, el mantenimiento del peso se asocia probablemente con caminar 60 minutos por dia con intensidades moderadas.
En relación al tipo de ejercicio, de igual forma en el position stand hace mención a un apartado dedicado al ejercicio de resistencia, resumiendo con un nivel de evidencia B que este tipo de ejercicio no parece ser efectivo en reducciones de peso en el orden del 3% del peso inicial y no agrega a la perdida de peso cuando se combina con restricción dietética. Los ejercicios de resistencia aumentan la masa libre de grasa cuando se usan solos o en combinación con la perdida de peso de la restricción de la dieta. Por otro lado los ejercicios de resistencia pueden aumentar la perdida de masa grasa cuando se combinan con ejercicio aeróbico comparado a ejercicio de resistencia solo. No hay evidencia actualmente para la prevención de reganar peso después de la perdida de peso o el efecto dosis para el ejercicio de resistencia y perdida de peso.
Con respecto a la meta de pérdida de peso, las guías del NHLBI recomiendan un mínimo de pérdida de peso de 10%, sin embargo, hay numerosos estudios que muestran beneficios con mejorías en factores de riesgo cardiovascular cuando la pérdida de peso es menor del 10%. De hecho, se han reportado mejorías beneficiosas en factores de riesgo para enfermedades crónicas con perdidas de peso tan pequeñas como 2-3%.
De acuerdo a la ultima position stand del Amercican Colllege of Sports Medicine publicado el mes pasado en Medicine and Science Sports Medicine, en relación a mantenimiento del peso, se define operacionalmente como el cambio en el peso menor a 5 libras o un cambio menor a 3% en el peso corporal con valores mayores a 5% considerados como clínicamente significativos. Existe evidencia suficiente que el realizar ejercicio moderado por 150-250 minutos por semana con un equivalente de energía de 1200-2000 cal/sem (12-20 millas/sem) se suficiente para prevenir aumentar de peso más de 3% en la mayoría de los adultos.
En resumen, probablemente no hay una dieta mucho mejor que otra para bajar peso, quizás es más importante la adherencia y voluntad de cada individuo por seguir la misma. Por otro lado, idealmente la dieta siempre debe ir acompañada de ejercicio, teniendo en cuenta que quizás el de resistencia no es el ideal para perder peso, ahora bien, cuanta cantidad de ejercicio; probablemente entre mayor cantidad mejor y recordando que es mejor un poquito a no del todo no hacer nada
HOLA, espero que estén bien.
Quedó claro la semana pasada que aún no existe un intrumento específico para nuestra población en lo que se relaciona a calculadoras de riego de DM2. También es cierto que a la hora de hacer el cálculo del riesgo cardiovascular total usamos algoritmos que se han comprobado útiles en poblaciones muy distintas a las nuestras. En estos momentos contamos con el algoritmo de Framingham, el SCORE y el PROCAM como estimadores de riesgo cardiovascular a 10 años. Esto lo menciono porque hay que tener en claro que el paciente de nuestro caso tiene sin lugar a duda suficiente riesgo cardiovascular para que hagamos la discusión de medidas no farmacológicas de intervensión. Esto basado en el hecho de que tiene síndrome metabólico y no en ninguno de los algoritmos mencionados anteriormente en donde el riesgo calculado sería bajo (entre otras cosas porque no se toma en cuenta peso).
Según la asociación de Endocrinología en sus guias para prevención primaria cardiovascular y de DM2 en individuos de riesgo, la recomendación de disminución de peso es de un 5-10% durante el primer año de tratamiento.
Ahora, cómo llegar a esta meta?
Existen 2 grandes estrategias que se pueden utilizar en conjunto o en forma separada
1. Farmacológica
2. Estilos de vida (ejercicios y/o dieta)
En relación a la dieta que es la primera pregunta si lo que se desea es disminuir de peso lo importante es la restricción calórica y no la dieta seleccionada. Esto está claramente ejemplificado por el metaanalisis mencionado por Oscar y por el artículo reciente del NEJM. Tal vez la pregunta que sigue aquí luego de este hallazgo es cuál es la mejor en relación a disminución de eventos cardiovasculares.
Hay relativamente pocos estudios clínicos controlados aleatorizados que han evaluado el impacto del ejercicio en la reducción de peso. Las recomendaciones actuales son de hacer 150 minutos por semana (30 minutos al día en la mayoría de los días de la semana, lo que equivale a un gasto energético de 150 a 200 kcal por día. Si ponemos esto es perspectiva es realmente poca la pérdida de peso que se alcanzaría con un programa basado sólo en ejercicios. Hay recomendaciones más recientes (Instituto Nacional de Medicina y la Asociación Internacional para el estudio de la obesidad) que dicen que si se quiere mantener la pérdida de peso se deben hacer de 45 a 60 minutos de ejercicios diarios.
Lo dicho anteriormente en conjunto con el aporte de Abner dejan claro que si se quiere llegar a la meta se debe hacer una dieta restringida en calorías y ejercicios.
Continuando con el caso, esta semana se nos plantean las modificaciones en estilos de vida como intervenciones para prevención de progresión a diabetes. Para nadie es desconocido que estos cambios constituyen uno de los pilares fundamentales para el manejo de pacientes con factores de riesgo para desarrollo de diabetes o enfermedades cardiovasculares, sin embargo, es más fácil decirlo que hacerlo, pues los pacientes en su mayoría presentan resistencia a este tipo de manejo y los médicos no contamos con suficientes herramientas para incentivarlos.
En la situación particular, se nos plantean tres aspectos fundamentales:
1. Dieta: en este aspecto cabe preguntarse entonces Cuál sería la mejor?.
Existen múltiples estudios comparando las diferentes dietas (de acuerdo a la composición de macronutrientes), sin que en ellos se haya demostrado la superioridad de una sobre otra en lo referente a pérdida de peso, presión arterial o glicemia. No obstante, como se mostró en el estudio publicado recientemente en NEJM (febrero 09), ciertas composiciones dietéticas muestran ventajas al modificar otros factores de riesgo, específicamente:
a. Mayor disminución LDL en dietas bajas es grasa (5-6%) vrs dietas altas en grasas o bajas en CHO (1%)
b. Mayor aumento HDL en bajas en carbohidratos (9%) vrs consumo alto en CHO (6%)
c. Disminución de TG en todas las dietas en rangos 12-17% de su basal
d. Disminución de insulinemia en ayunas entre 6-12% en todos los tipos de dietas (excepto aquellas con alto consumo de CHO)
Este mismo estudio, establece la importancia de modificaciones en estilos de vida, pues al finalizar la intervención la prevalencia del síndrome metabólico se redujo en un 10% respecto al basal (pasando de 32% a 19-22%) sin importar el tipo de dieta utilizada.
En conclusión, lo importante no es la composición especifica de la dieta sino la adherencia a la misma, pues independientemente de la perdida de peso, mejorar los hábitos alimenticios conlleva a ventajas sobre otros aspectos metabólicos asociados.
2. Ejercicio: anteriormente se recomendaba realizar 150 min/sem, sin embargo, recientemente se ha modificado dicha recomendación a 45-60 minutos diarios para reducir la ganancia de peso. Diferentes estudios han demostrado la relación inversa entre actividad física y otros parámetros como circunferencia abdominal, peso, IMC y niveles de PCR. El estudio STRRIDE demostró disminución de peso en todos los grupos de intervención, independiente de la ingesta calórica.
3. Meta reducción de peso: es difícil establecer una meta en este tipo de pacientes, diferentes estudios han determinado que la meta más realista sería una pérdida de 5-10% de su peso basal (a mediano plazo). No obstante, pérdidas adicionales conllevan a una serie de beneficios metabólicos.
Por lo cual considero, que más que establecer un número de kg a perder se debe incentivar al paciente para que este alcance el menor peso posible (e incluso a largo plazo llegar a su peso ideal).
En conclusión programas intensivos de cambios en estilos de vida, han demostrado reducción significativa o retraso en la aparición de DM, reduciendo la prevalencia de SM hasta un 40%, por lo que en este paciente, se deben implementar una serie de cambios, en conjunto con un grupo de especialistas en diferentes áreas, que lleven a un manejo integral y multidisciplinario de sus factores de riesgo.
Los cambios en el estilo de vida en pacientes de riesgo han demostrado ser claramente superiores a la farmacoterapia tal como lo han definido los estudios como el DPP donde por aproximadamente 2.8 años 3200 sujetos se randomizaron a un grupo intensivo de cambios en el estilo de vida, un grupo control placebo y un grupo con metformina logrando el grupo intensivo una reducción del 58% de progresión a diabetes vs un 31% en el grupo de metformina(incidencias absolutas de 4,8 y 7,8% respectivamente), lo anterior con tan solo 50% de los sujetos que lograron una reducción de peso mayor al 7% y un 74% que mantuvo la meta de ejercicio moderado de 150min/semana. Por su parte el estudio Finnish randomizó 550 obesos G1 de aprox 55años con IGT a un grupo intensivo de cambios en el estilo de vida(<30% de calorias de grasa,<10 grasas saturadas, fibra 15g/1000kcal, pérdida de peso >5% y una actividad física moderada de 150m/semana) vs un grupo estándar. Después de aprox 3.2 años hubo una reducción de la incidencia de DM2 de 58% al comparar con el control. Lo anterior claramente nos documenta que cambios, relativamente discretos en el estilo de vida, tienen un alto impacto sobre el desarrollo de DM2.
Con respecto al empleo de dietas en pacientes obesos la literatura es muy controversial, diversa y poco concluyente. Lo anterior muy probablemente es debido a que la mayoría de los estudios son de muy corta duración (6meses o menos) con un número limitado de pacientes y donde el control dietético es de difícil manejo. Recientemente el NEJM publicó un estudio a dos años de seguimiento en el cual 800 pacientes(27% con sobrepeso y 73% obesos) de valores medios de edad de 51 años, con BMI de 33, 35% hipertensos, no diabéticos, con alto nivel educativo, la mayoría no fumadores fueron aleatorizados a 4 grupos con diferentes porcentajes de grasa, carbohidratos y proteinas y cuyo punto primario era el cambio en el peso a lo largo de los 2 años. Circuferencia abdominal fue el punto secundario. Los investigadores encontraron que la mayor pérdida de peso ocurrió en los primeros 6 meses(como en la mayoría de los estudios), pero que a partir del año volvió la recuperación del peso hasta obtener al final del estudio una pérdida promedio de entre 3 y 4 kg( la curva de recuperación continuaba aumentando al final del estudio), la mayor en la proporción de pérdida de peso fue en los participantes que asistieron a la mayoría de las sesiones de consejería. De fundamental relevancia en dicho estudio es el hallazgo de que no hubo diferencias significativas entre los grupos estudiados ya sea para el punto primario o secundario, discutiendo la posibilidad de que en términos generales no son los porcentajes macronutrientes los que define la pérdida de peso sino la disposición a dicha terapía. Si hay que aclarar que al final del estudio las metas de porcentajes no fueron alcanzadas por lo que es difícil obtener conclusiones de peso.
Aterrizando con nuestro paciente considero que la meta es tratar la obesidad para prevenir el futuro desarrollo de diabetes. Ante la divergencia de resultados en las dietas, siempre y cuando las mismas tengan restricción calórica se generará pérdida de peso que si sabemos traduce en menor riesgo de DM2, se podría emplear la dieta instaurada en los estudios como el finnish que aunada a la actividad física moderada de 150m/semana han demostrado prevenir DM2 siempre que se obtenga la pérdida de peso que en este paciente debería ser de al menos 5%. Las dietas de bajo indice glicérico han demostrado disminuir los niveles de insulina pero no se sabe si ello traduzca beneficios. Por el nivel de obesidad este paciente es candidato a emplear farmacoterapía asociado a cambios de estilo de vida, sibutramina es una opción pero sus cifras tensionales obligan a un monitoreo más cercano; orlistat es otra opción más con el estudio XENDOS que demostró prevención de diabetes pero sus efectos secundarios limitan su uso.
En este caso tenemos a un paciente con necesidad de pérdida de peso para lograr un control óptimo.
En el artículo de NEJM publicado en el 2008 (N Engl J Med 2008;359:229-41) se establece que en cuanto a tres diferentes dietas, dieta mediterránea, dieta baja en grasa y dieta baja en carbohidratos:
-Para lograr aumento de HDL colesterol la dieta que más impacto tiene es la baja en carbohidratos, pero con todas las dietas se vio aumento.
-Para lograr la disminución de LDL colesterol: ninguna dieta mostró disminución significativa.
-Para la disminución de trigliceridos la más recomendable es la baja en carbohidratos.
-Para la disminución del índice de colesterol total: HDL colesterol, la mayor disminución se vió en la dieta baja en carbohidratos.
-Con respecto a la PCR ultrasensible, disminuyó de forma significativa de igual forma en las dietas mediterránea y baja en carbohidratos, sin diferencia significativa entre ellas en cuanto a la disminución. Con las dietas, la cantidad de leptina circulante disminuyó de forma significativa en todos los grupos, sin encontrar diferencia entre las diferentes dietas.
En los 36 pacientes diabéticos incluidos en este estudio, en cuanto a modificaciones en la glicemia en ayunas, sólo la dieta mediterránea mostró disminución. Se vió un aumento en glicemia entre los pacientes diabéticos con la dieta baja en grasa, pero no se vió este aumento en los pacientes no diabéticos con la misma dieta.
-HOMA-IR: la mayor disminciòn se vió con la dieta mediterránea luego de 24 meses en comparación con la dieta baja en grasas.
-HBA1C: hubo disminución en todas las dietas, pero significativo sólo en la dieta baja en carbohidratos.
-Las dietas bajas en carbohidratos y mediterraneas son una buena alternativa para la dieta baja en grasa con respecto a la pérdida de peso y el mantenimiento del mismo. Se destaca
que las dietas bajas en carbohidratos y mediterránea tienen beneficios metabólicos, por lo
cual se recomienda seleccionar la dieta de cada paciente de acuerdo a los requerimientos
metabólicos de cada persona.
-Por otra parte, en el artículo recientemente publicado en NEJM (N Engl J Med 2009;360: 859-73), se asignaron de forma randomizada a 811 personas con sobrepeso a cuatro dietas diferentes con niveles distintos de carbohidratos, proteinas y grasas. En este estudio se vió que a los
seis meses se obtuvo una pérdida de peso de aproximadamente 6 kg independientemente de la
dieta signada al paciente, pero a los 12 meses se dió el inicio de la recuperación del peso
perdido.
-Luego de 2 años de seguimiento, no se observó diferencia en cuanto a la pérdida de peso total
entre las diferentes dietas planteadas.Se concluyó que lo beneficioso en cuanto a pérdida de
peso es mantener una dieta baja en calorias sin importar como se logre esta dieta.
-Cabe destacar que en contraste con el estudio mencionado inicialmente, para este estudio se reclutaron pacientes con sobrepeso y obesos,
excluyendo del estudio a todo paciente diabético. Por lo tanto, estos resultados no serían del todo aplicables a la población diabética.
-Con respecto al ejercicio, se ha destacado la importancia del mismo, especialmente lograr
que el paciente cumpla un minimo de 150 minutos por semana divididos en 5 días a la semana
de ejercicio, pero también ha sido claro que la monoterapia con ejercicio no es suficiente
para lograr y mantener una pérdida de peso significativa en el paciente. Se debe recalcar
la necesidad de combinar ejercicio con la dieta especifica para ese paciente, tomando en
cuenta la necesidad metabólica de cada persona al elegir la dieta deseada.
-Siempre es imporante un manejo multidisciplinario en donde todos los grupos se apoyen en pro del paciente para lograr una adecuada pérdida de peso y lo más importante que se logre mantener la meta de peso.
Hola todos:
Creo que todos llegamos a la misma conclusión. Sólo tengo algunos comentarios al respecto:
1. cuando se habla de superioridad de una dieta sobre otra, usualmente es con dietas con corto tiempo de seguimiento, usualmente a menos de 6 meses. Cuando el período de seguimiento se extiende a 1-2 años, la mayoría de los pacientes vuelven a subir de peso y no hay diferencias reales en las dietas.
2. Un punto interesante de por qué la efectividad a largo plazo es tan bajo, con sólo 3% de pérdida de peso es que también los estudios han mostrado consistentemente que los pacientes no cumplen las recomendaciones. POr ejemplo, en este artículo del NEJM que mencionan de este año, el cociente respiratorio no cambió. Por otro lado, muchos de los estudios de la dieta de Atkins no muestra cetonuria. Otros estudios muestran que hay en general un subreporte de hsta 50% de las calorías consumidas, según se puede predecir de la pérdida de peso.
3. Esto a lo que nos lleva es que una dieta no sirve para todos. Si no ajustamos las recomendaciones a cada persona en particular (realidades socioculturales y económicas) la adherencia va a ser mínima. lo importante es que la persona se adhiera a una dieta hipocalórica, como sea más realista para esa persona según su estilo de vida y deseos de cambio. No vamos pretender por ejemplo que una persona de clase socioeconómica baja haga una dieta de atkins donde tiene que pasar comiendo carne todo el día.
4. Esto mismo aplica para el ejercicio. Al final de cuentas lo importante es que lo cumpla. Si ustedes mandan a alguien con osteoartrosis de cadera a caminar, lo hará el primer día y luego no lo vuelve a hacer por dolor. Entonces lo importante es ajustarlo en la medida de lo posible, incluyendo otras actividades que muchas veces los pacientes no ven como ejercicio como pueden ser clases de baile, paseos los fines de semana, etc. Esto hay que hacérselo ver a los pacientes y nuevamente "negociar" con ellos las posibilidades. Otros estudios ha mostrado que aumentar la actividad física en la rutina diaria funciona también, por lo que podemos recomendarles esto también.
En conclusión, lo importante es la adherencia a una dieta hipocalórica y mayor actividad física, independientemente de la composición de cada una de estas.
Saludos
Chen
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