1. Cuál es la probabilidad de malignidad de un nódulo tiroideo según niveles de TSH? Esto es un concepto nuevo, surgido en los últimos 3 años.
2. En presencia de TSH alto, el dar tratamiento con levotiroxina disminuiría el tamaño del nódulo? Constituiría esto por lo tanto una indicación para tratamiento de hipotiroidismo subclínico?
3. Qué hacer en el contexto de un hipotiroidismo subclínico con bocio multinodular?
Respuestas para el próximo domingo 19.
Saludos
Chen
Saludos
Chen
7 comentarios:
Hola a todos:
1. Nivel de TSH y Riesgo de Malignidad en Sujetos con Nódulo Tiroideo
Estudio de cohorte prospectivo (n=1500 sujetos con bocio sin disfunción tiroidea) demostró que riesgo de malignidad se incrementa con aumento de TSH al ingreso (incluso dentro del rango de normalidad de TSH). Conforme aumentaba el TSH, el riesgo de malignidad era mayor, principalmente a partir de 0.9 mUI/ml, y cada vez más en los siguientes rangos de TSH: 1.0-1.7 mUI/ml, 1.8-5.5 mUI/ml y >5,5 mUI/ml. El riesgo de malignidad también fue mayor en hombres, personas jóvenes y aquellos con NT solitarios (J Clin Endocrinol Metab 91: 4295-4301,2006).
Estudio retrospectivo (n=843 sujetos sometidos a tiroidectomía en un centro con determinación de TSH preoperatorio): 29% con diagnóstico histopatológico de carcinoma de tiroides diferenciado (CTD). Riesgo de malignidad según nivel de TSH: 16% (TSH<0.06 mUI/l), 25% (TSH= 0.40-1.39 mUI/l), 35% (TSH= 1.40-4.99 mUI/l) y 52% (TSH>≥5 mUI/l); diferencias fueron estadísticamente significativas. Nivel de TSH elevado correlacionó de forma significativa con CTD de estadío avanzado (J Clin Endocrinol Metab 93: 809–814, 2008).
2. El uso de levotiroxina (LT4) en sujetos con hipotiroidismo subclínico y nódulo tiroideo está orientado a suprimir TSH, arrestar el crecimiento del nódulo, reducir el tamaño del mismo y prevenir el desarrollo de nuevos nódulos. Algunos reportes han demostrado que la reducción del tamaño del nódulo es más frecuente en sujetos con supresión crónica de TSH vs sujetos sin tratamiento. Sin embargo, de los sujetos con nódulos tiroideos (NT) palpables sólo el 20% alcanzan una reducción significativa (>50% del volumen del NT) con la terapia supresiva con LT4. El crecimiento de la mayoría de los NT parece ser mínimamente dependiente de TSH. Beneficios de LT4 dependiente de disminución de volumen en tejido tiroideo perinodular (que sí responde a TSH). Factores predictores de reducción del tamaño con LT4: NT pequeño, NT de reciente diagnóstico, NT coloide (por BAAF), zona geográfica con deficiencia de yodo. Se deben sopesar los efectos adversos secundarios a la terapia supresiva con LT4: hipertiroidismo sublcínico → mayor pérdida ósea en mujeres postmenopáusicas, 3 veces mayor riesgo de fibrilación atrial, mayor morbi-mortalidad cardiovascular. En general no se recomienda el uso de rutina de terapia supresiva con LT4 en sujetos con hipotiroidismo subclínico con NT. Este tratamiento debe evitarse principalmente en: mayores de 60 años, mujeres postmenopáusicas, presencia de enfermedades cardiovasculares o sistémicas, NT de gran tamaño o NT de mucho tiempo de evolución, bocio multinodular (BMN) y sujetos con TSH<0.5 mUI)ml.
3. Hipotiroidismo Subclínico y Bocio Multinodular
Estudio (n=104 sujetos con BMN no tóxico): todos aleatorizados a recibir LT4 supresiva a 2.2 µg/kg de peso. Mayoría tenía 2.5±0.7 NT (rango: 2-5), 96% con NT sólidos, 68% NT no funcionales y 32% NT hipofuncionales. Se determinó TSH a los 3 y 6 meses: TSH suprimida (<0.1 mUI/l) en 75 sujetos vs 29 con TSH no suprimida. Reducción significativa del volumen de nódulos tiroideos (≥50%) en 27% de sujetos con TSH suprimida vs 10% de sujetos con TSH no suprimida. Porcentaje de pacientes con incremento en volumen en 1 ó más nódulos fue menor en sujetos con TSH suprimida (29%) vs sujetos con TSH no suprimida (48%), (p < 0.0005). Estudio sugiere que la supresión de TSH es eficaz en el manejo del BMN no tóxico (Exp Clin Endocrinol. 1993;101(5):326-32).
Saludos.
1. Cuál es la probabilidad de malignidad de un nódulo tiroideo según niveles de TSH? Esto es un concepto nuevo, surgido en los últimos 3 años.
La probabilidad de malignidad de un nódulo tiroideo aumenta conforme aumente el TSH. En un estudio publicado en JCEM en el 2008 en donde se les midió TSH a individuos a los que se les iba a realizar tiroidectomía se comprobó esto y se llegó a las siguientes conclusiones:
a. El riesgo de malignidad fue de 16% cuando la TSH fue <0.06 mIU/L vrs 52% cuando fue de ≥ 5 mIU/L.
b. Cuando la TSH estuvo entre 0.4-1.39 la probabilidad de malignidad fue de 25% vrs 35% sie el TSH estaba entre 1.4-4.99
c. La TSH no solo se relaciona con mayor riesgo de malignidad sino que con la severidad de la enfermedad maligna ya que la TSH media fue de 4.9±1.5 en pacientes con estadio III/IV vrs 2.1±0.2 en pacientes con estadio I/II
2. En presencia de TSH alto, el dar tratamiento con levotiroxina disminuiría el tamaño del nódulo? Constituiría esto por lo tanto una indicación para tratamiento de hipotiroidismo subclínico?
El tema de terapia supresiva con enfermedad uni o multinodular benigna sigue siendo un poco controversial. Hay diferentes meta-análisis que han tratado de responder la pregunta que si terapia supresiva lleva a una reducción significativa del tamaño nodular. En general la conclusión ha sido que hay una tendencia a la disminución del tamaño del nódulo pero sobre todo lo que disminuye es el tamaño de la glándula tiroidea perinodular y lo que sí hay es una disminución de nuevos nódulos.
Actualmente la AACE recomienda tener en cuenta los siguientes puntos:
a. LT4 induce una disminución clínicamente significativa del tamaño del nódulo tiroideo en una minoría de los pacientes y que las variables de la respuesta no siempre se saben
b. La terapia supresiva a largo plazo puede prevenir un aumento en el tamaño del nódulo tiroideo y del resto de la tiroides pero una vez que se suspende el tratamiento supresivo vuelve a crecer el nódulo
c. No se recomienda supresión total por efectos adversos
d. La terapia supresiva no es útil en la prevención de la recurrencia de bocio luego de lobectomía
No encontré un artículo específico que hablara de niveles de TSH y relación de respuesta a tratamiento supresivo en comparación con pacientes eutiroideos.
3. Qué hacer en el contexto de un hipotiroidismo subclínico con bocio multinodular?
El hecho de que haya bocio multinodular de fondo ante la evidencia revisada de indicaciones de tratamiento para hipotiroidismo subclínico creo que no cambia el manejo. No encontré buena evidencia que sostente el uso de T4 rutinariamente en ese contexto ni es una recomendación actual de tratamiento
La presencia de nódulo tiroideo es un hallazgo común entre la población; su presencia puede ser la de un nodulo solitario(adenoma verdadero) o por el contrario como parte de un bocio multinodular en el cual domine y que la presencia de multinodularidad sea un hallazgo ultrasonográfico; sea cual sea su comportamiento el abordaje diagnóstico va orientado a la determinación de funcionalidad, malignidad y grado de compression si existe alguno. Con respecto a los niveles de TSH y cancer algunos estudios han identificado una relación directa entre niveles de TSH y probabilidad de cancer tiroideo. Una cohorte prospectiva publicada en J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4295-301 tomó 1500 pacientes para determinar el riesgo de malignidad asociado a la TSH en pacientes que iban a ser sometidos a BAAF. En este estudio se demostró que el riesgo aumentaba a partir de 0,9uM/L. se determinaron cortes de la prevalencia de malignidad según niveles de TSH (2.8, 3.7, 8.3, 12.3, y 29.7 por ciento con TSH de <0.4 mU/l, 0.4 a 0.9 mU/l, 1.0 a 1.7 mU/l, 1.8 a 5.5 mU/l, y >5.5 mU/l respectivamente). Otro estudio más reciente publicado en J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):809-14 buscó determinar la relación entre TSH prequirúrgica y prevalencia de CA de Tiroides diferenciado. En este estudio la prevalencia de malignidad correlacionó directamente con el nivel de TSH prequirúrgico siendo 16 % para TSH< 0.06mUI/L y 52% para TSH de 5.5mUI/L o mayor. En niveles entre 1.4 y 4.9 mUI/L la prevalencia fue de 35%. En este estudio además se relacionó el nivel de TSH con el estadio del tumor documentandose TSH medias de 2.1mUI/L en estadio I y II y 4.9mUI/L en estadio III y IV.
El empleo de terapia de supresión con LT4 en el contexto de nódulo solitario es aún controversial debido a reportes con evidencia contradictoria. En una revision de 14 estudios no randomizados se encontró que el 42% de los pacientes hicieron reducción del nódulo, el cual recupera su tamaño al suspender el tratamiento(Thyroid 1992 Fall;2(3):263-9). Otro reporte de Thyroid 1997 Oct;7(5):691-7. Reportó en pacientes eutiroideos con nódulo que recibieron 200ug LT4 por un año se redujó el volumen en > del 50 % en un 37%; 20% lo redujeron entre 20% y 50% el volumen. Por otro lado estudios controlados y aleatorizados han demostrado ineficacia de dicha terapia. Por ejemplo en un estudio de N Engl J Med 1987 Jul 9;317(2):70-5 se dio terapia supresiva por 6 meses a 53 pacientes con nódulo solitario sin encontrar reducción significativa del volumen al comparar con placebo. Otro estudio en Endocr Pract 1999 Sep-Oct;5(5):251-6 comparó contra placebo terapia supresiva por un año en pacientes con nodulo tiroideo sin encontrar disminución significativa al año de tratamiento. Se ha mencionado tambien que la utilidad de la terapia supresiva esta limitada a un pequeño grupo de pacientes como se demostró en J Clin Endocrinol Metab 1996 Dec;81(12):4385-7. Donde se vio que la terapia fue efectiva en pacientes con nodulos con abundante coloide, nodulos pequeños con cambios degenerativos y ausencia de cambios fibroticos o hyperplasia. Un metanalisis de Otolaryngol Head Neck Surg 2005 Sep;133(3):391-6 concluyó que la terapia supresiva era superior a placebo en reducir el volumen del nódulo en más del 50% (RR1,8)con un NNT de 8. En este momento me parece que no existe un nivel de evidencia lo suficientemente adecuado como para girar la recomendación general de tratar el hipo subclínico en el contexto del nodulo tiroideo.
Estudios especificos en bocio multinodular e hipotiroidismo subclínico no pude accesar pero en los estudios donde clinicamente se detectaba nodulo único muchos de estos pacientes en ultrasonido se determinaba que eran realmente bocios multinodulares y a estos pacientes el uso de LT4 interferia en la bociogénesis y prevenia la formación de nuevos nódulos a pesar de no generar disminución del nódulo dominante.
Hola todos:
Los nódulos tiroideos generalmente son benignos hiperplásicos (coloides) o adenomas foliculares. Solo el 5 a 10% de los nódulos en tiroides son carcinomas. La prevalencia de un nódulo en adultos sanos es de paroximadamente el 60%. Se dice que el riesgo de malignidad en un nódulo aumenta en pacientes con historia de irradiación a cabeza o cuello en la infancia, historia familiar de carcinoma papilar, medular o MEN 2, personas menores de 20 años o mayores de 70 años, género masculino, nódulo que aumente de tamaño, presencia de adenopatías cervicales anoramales, presencia de un nódulo fijo o de parálisis de cuerdas vocales. El tamaño nodular no es predictor de malignidad.
Con respecto a la malignidad de los nódulos tiroideos según el TSH del paciente, tal como lo mencionan los compañeros, se han publicado varios estudios en los últimos años mostrando que a mayor nivel de TSH, mayor riesgo de malignidad del nódulo. Esto se vió en un estudio publicado en JCEM 2006, con 1500 ptes en donde el riesgo aumentó luego de TSH mayor de 0.9 uIU/mL. Igualmente, en otro estudio también de JCEM 2008, se vió correlación entre TSH prequirúrgico y malignidad, asociando en este caso el nivel de TSH con el estadío del tumor.
Con respecto a la disminución del tamaño del nódulo tiroideo al dar tratamiento con levotiroxina, se ha visto en algunos reportes, que la disminución del nódulo es más frecuente en pacientes con supresión de TSH de larga data, pero se da una disminución clínicamente significativa de aproximadamente el 50% del tamaño nodular, unicamente en una minoría de pacientes (cerca del 20% de aquellos ptes con nódulo tiroideo palpable). Esto se explica ya que al dar levotiroxina, se disminuye el tejido tiroideo perinodular TSH-dependiente. Se ha visto que la reducción en volumen nodular es mayor en nódulos pequeños, nódulos de reciente diagnóstico, lesiones de tipo coloide o en zonas de deficiencia de yodo.
El suprimir el TSH con T4 tiene sus riesgos como lo son el hipertiroidismo subclínico con disminución de la DMO en mujeres postmenopáusicas, hay riesgo 3 veces mayor de ACFA y mayor morbi-mortalidad cardiovascular. No se recomienda el tratamiento supresivo de TSH de forma rutinaria, por lo que se debe considerar principalmente en los pacientes de zonas deficientes de yodo, jóvenes con nodulos pequeños, nódulos coloides y en BMN pequeños sin eivdencia de función autónoma.
No se recomienda dar levotiroxina supresiva en nódulos benignos como tratamiento de rutina, si hay TSH menor de 0.5mIU/mL, nódulo grande o BMN funcionante, mujer postmenopaúsica o en pte con enfermedad cardiaca.
Con respecto al manejo del BMN no tóxico, se recomienda el uso de ultasonido para hacer posterior BAAF de un nódulo en caso de que se detecte alguno con cambios de malignidad. Cabe recalcar que hay BMN que pueden ser benignos, más comunmente de contenido coloide. No encuentro puntos finales duros o evidencia clara de dar tratmiento supresor de TSH en casos de hiportiroidismo subclínico y bocio multinodular.
Saludos!!
Hola a todos, espero que estén bien.
1. Con respecto a los niveles de TSH y la probabilidad de malignidad de un nódulo tiroideo, existen varios estudios que evidencian en forma significativa que niveles altos de TSH se asoc más a malignidad; esto basado en que el cáncer de tiroides bien diferenciado tiene receptores de TSH, por lo que esta hormona podría funcionar como un estímulo. Esta hipótesis se respalda por la evidencia de que el tx supresivo con Lt4 mejora sobrevida en pac con ca tiroides y por el crecimiento tumoral en algunos casos al dejar tx Lt4 o utilizar rTSH.
• En 2008 JCEM, Haymart et al publican un estudio con 843 pac de los cuales 241 tenían Ca tiroides y el riesgo de malignidad aumentó al tener niveles de TSH ≥ 1.4 mUI/L. Y también se demostró que niveles TSH son directamente proporcional al estadio TNM
• En 2008 JCRCO, Polyzos SA publica un estudio con 565 pac de los cuales 122 con Ca tiroides en donde el riesgo de malignidad también aumentó a partir de TSH en 1.4 mUI/L
• En 2006 JCEM, Boelaert et al publicaron un estudio con 120 diagnósticos de ca tiroides y el riesgo de malignidad aumentó a partir de TSH > 0.9 mUI/L
2. Con respecto al tratamiento de un nódulo tiroideo con LT4 en presencia de TSH alta, se ha evidenciado:
• EL tx con LT4 reduce el tamaño del nódulo principalmente si es pequeño, de recién diagnóstico, si hay componente coloide y si existe deficiencia limítrofe de yodo. Se cree también que mucho de esta reducción de tamaño es por disminución del tejido tiroideo perinodular dependiente de TSH. La reducción significativa de tamaño de un nódulo (> 50%) se ve en pocos casos aprox 20% y sobretodo si el nódulo es palpable.
• En 2005 Sdano et al, publican un metaanálisis de 9 estudios randomizados, 609 pacientes; 88% pac con tendencia a reducir >50% volumen nódulo con Tx supresito, pero tx largo plazo puede ser menos efectivo y vuelve a crecer al s/s tx.
• Tx supresivo con Lt4 reduce el tamaño de nódulos benignos y podría prevenir la aparición de nuevos nódulos. A nivel patológico se ha visto cambios positivos al incrementar el coloide en nódulos previamente clasificados como hipercelulares y adenomatosos.
• La meta de tratamiento es una supresión parcial de TSH y debe tenerse en cuenta los efectos secundarios de esto como es disminución masa ósea en postmenopausia y un riesgo 3 veces mayor de FA. Se debe evitar tx mujeres postmenopaúsicas, adultos mayores, personas con osteoporosis y enf cardiovascular.
Actualmente no se ha normado el dar tratamiento con LT4 a un hipotiroidismo subclínico con un nódulo; si se considera darlo en presencia de anticuerpos. Sin embargo al existir evidencia de que el riesgo de malignidad aumenta proporcional a los niveles TSH, considero que debe darse Lt4 por esta razón y no tanto por disminuir el tamaño.
3. Hipotiroidismo subclínico y BMN, no encontré ninguna bibliografía que difiera en el tratamiento de un hipotiroidismo subclínico si la causa de fondo es un BMN. Espero me ayuden en este sentido. Saludos
Un nivel elevado de TSH en el adulto mayor con un nódulo grande y de rápido crecimiento podría sugerir linfoma tiroideo.
La terapia supresiva con LVT puede utilizarse para tratar nódulos benignos. El fundamento es que las células nodulares persisten con respuesta a TSH.
Dos meta análisis sugieren que el tratamiento con levotiroxina puede retardar el crecimiento y algunas veces reducir los nódulos en hasta el 25% de los pacientes(JCEM 2002; 87: 4154-59 y JCEM 1998; 83: 3881-85).
La terapia supresiva no debe considerarse hasta que todos los nódulos se consideren benignos mediante biopsias. Dado el incremento en arritmia cardiaca y la evidencia de que el hipertiroidismo subclínico puede conducir a pérdida de masa ósea en postmenopáusicas, la supresión de TSH debe ser cuidadosa en ancianos (JCEM 1995; 80: 331-34).
Lo anterior es importante, para considerar no pasar del extremo de hipo al otro de hipertiroidismo (último subclínico o clínico).
El hipotiroidismo subclínico puede ocurrir como parte de la evolución de tiroiditis de Hashimoto.
Si el nivel de TSH es normal en la presencia de un BMN, especialmente en pacientes jóvenes, es importante considerar terapia supresiva a fin de inducir regresión del bocio y prevenir el desarrollo a largo plazo de bocio autónomo nodular u obstrucción intratorácica. Podrá darse LVT por al menos 6 meses en dosis que supriman TSH a menos de 0.1 mU/L (por ejemplo, dar de 0.2 a 0.3 mg diarios). La medición de tiroides vía ultrasonido verá que si el bocio sufre regresión, la LVT podría continuarse por largo plazo mediante una dosis reducida que alcance niveles TSH limítrofes bajos. Si no hay regresión del bocio, la LVT se descontinuaría.
La mayoría de los estudios de seguimiento se han hecho con pacientes con tiroiditis autoimmune asintomáticos. Un estudio que seleccionó 163 personas del Wickham survey teniendo unos anticuerpos antitiroideos y/o TSH (6 a 10) en ausencia de enfermedad tiroidea abierta o tratada y luego de 2-4 años de seguimiento, encontró que la incidencia anual de hipotiroidismo abierto fue 2.5% para hombres con anticuerpos y niveles en alzada de TSH. Para mujeres estas características fueron 0.4% para aquellas con anticuerpos positives pero TSH inicial normal y 5% para presencia de anticuerpos y TSH inicialmente aumentada. Ninguno de los pacientes 0.4% con TSH elevado y sin anticuerpos y ningún sujeto control se convirtió en hipotiroideo durante el seguimiento.
Se ha reportado en hipotiroideos con tiroiditis de Hashimoto y en pacientes con mixedema primario que los anticuerpos a los receptores TSH (rTSH), disminuyen tanto la hormonogénesis tiroidea como el crecimiento cellular in vitro. En un estudio con 169 sujetos diagnosticados por primera vez eutroideos (n=83) o hipotiroideos por tiroiditis autoimmune (n=86), se estudió la relación entre expresión tiroidea de autoinmunidad y el volume ultrasonográfico tiroideo o estatus hormonal. En presencia de anticuerpos contra rTSH hubo correlaciones negativas (p<0.01) entre niveles rTSH y de T4 libre en eutirideos e hipotiroideos y entre portadores de anticuerpos rTSH y volumen tiroideo. En contraste, no hubo correlaciones positivas entre niveles TSH y niveles T4 libres o volumen tiroideo en pacientes positivos, así como negativos para anticuerpos rTSH en un estado eutiroideo o hipotiroideo. Lo aterior demuestra in vivo, que encontraste con TSH, los anticuerpos rTSH se relacionan tanto con la producción hormonal tiroidea y su volumen en eutiroideos o hipotiroideos con tiroiditis autoimmune (JCEM 1996; 81: 641-45).
La AACE apoya mantener TSH en rangos extremos, que aunque controversial, ha demostrado reducir los riesgos de bocio.
Hola todos: tengo varios comentarios al respecto porque hay algunos conceptos que valen la pena aclarar.
1. El concepto clásico es que el TSH no tiene correlación con malignidad, todo lo contrario, en el peor de los casos era indicativo de benignidad porque la probabilidad de Hashimoto era mayor. Sin embargo, en los últimos 3 años los estudios son consistentes en que un TSH es riesgo de malignidad. POr eso cuando se topan con un paciente con un nódulo tiroideo con TSH alto, lejos de sentirse aliviado porque tiene mayor respuesta a LT4, hay que pensar en malignidad.
2. La segunda pregunta iba orientado a qué hacer con un nódulo tiroideo y terapia supresiva si tiene TSH alto. Creo que fui yo quien no planteó la pregunta claramente, lo asumí por estar hablando de hipotiroidismo subclínico. Los metanálisis que mencionan no hacen diferencia según el TSH del paciente. Por lo tanto, no lo podemos generalizar. Lógicamente el perfil riesgo/beneficio varía si estamos ante un TSH en 0.5 vs si lo tenemos en 4.0. No hay estudios que valoren terapia supresiva en pacientes por ejemplo con TSH entre 2 y 4. Es un estudio interesante para alguno de uds.
3. El concepto de terapia supresiva ha cambiado. No pierdan de contexto que estamos hablando de patología benigna. Por lo tanto, el riesgo/beneficio de tener un TSH menor a 0.1 hay que valorarlo bien. Cuando se habla de terapia supresiva en el contexto de un nódulo benigno, se refiere a llevar a un TSH cercano al límite inferior pero no a rangos de hipertiroidismo. Por lo tanto, ahora no se usan dosis tan altas de LT4.
4. La última pregunta va orientado a que si sabemos que TSH predice malignidad, qué hacemos entonces con un BMN y TSH alto (hipo subclínico)? Esta pregunta nadie se lo ha planteado, porque como les digo, la asociación con TSH es nuevo. Personalmente creo que en este contexto vale la pena hacer ultrasonido a todos para valorar si hay presencia de nódulos sospechosos para biopsiarlos antes de empezar tratamiento con LT4 si lo amerita.
5. En cuanto a predictores de respuesta supresiva, una cosa interesante es el tamaño. Un factor que confunde es el medir reducción del tamaño en porcentaje. Si ud tiene un nódulo de 12 mm y reduce a 9 mm, redujo un 25%. Si quiere reducir 25% en un nódulo de 4 cm, tiene que reducirlo en 1 cm. Esto confunde y no necesariamente es un factor predictor, sencillamente si tiene un nódulo más pequeño es más fácil alcanzar la reducción del 50% como se define en la mayoría de los estudios.
Saludos
Chen
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