Preguntas:
1. Cuál es la recomendación con respecto a embarazo en estos momentos?
2. Pensando en el deseo de fertilidad, qué modalidad terapéutica le recomendarían?Pros y contras en este contexto.
3. Cuál es la asociación de anticuerpos antitiroideos y fertilidad? Es esta relación igual con el TSI?
Respuestas para el próximo domingo.
Chen
24 comentarios:
Hola a todos:
1. Deseo de Embarazo en Enfermedad de Graves
En general no se recomienda el embarazo no planificado en mujeres con hipertiroidismo por enfermedad de Graves, por las complicaciones maternas y fetales asociadas con esta patología, cuando no se encuentra en remisión. Algunas complicaciones del hipertiroidismo en embarazo: pérdida gestacional recurrente, parto prematuro, preeclampsia, retraso de crecimiento intrauterino, hiper- o hipotiroidismo por anticuerpos antirreceptor de TSH, bocio fetal por exceso de drogas antitiroideas, tirotoxicosis neonatal, incremento en mortalidad perinatal y materna, descenso en coeficiente intelectual de progenie por exceso de drogas antitiroideas (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008).
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Por otro lado, se debe tomar en cuenta que la enfermedad de Graves puede llevar a infertilidad. El embarazo complica el diagnóstico y manejo de la enfermedad de Graves e influye en su curso y severidad, por lo que, a pesar de la edad de la paciente, no se sugiere el embarazo en este momento. El embarazo debe ser, idealmente planificado, y con la enfermedad controlada.
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2. Tratamiento de Enfermedad de Graves previo al Embarazo
Tionamidas en Embarazo
Tratamiento de primera línea en embarazo; confiere menor riesgo vs cirugía. La modificación de la enfermedad por el embarazo (véase más adelante) lleva a un descenso en los requerimientos de drogas antitiroideas en las etapas finales del embarazo. El sobretratamiento con tionamidas en embarazo puede tener consecuencias fetales severas.
Tanto PTU como metimazol atrviesan la placenta, se concentran en la tiroides fetal, y en cantidades excesivas pueden llevar a bocio e hipotiroidismo fetales. La administración materna de 150 mg/día de PTU puede llevar a hipotiroidismo neonatal. Se desconoce el efecto crónico de este hipotiroidismo leve, sin embargo, se ha correlacionado elevación de TSH materno con reducción en coeficiente intelectual de progenie. La transferencia placentaria de T4 y tionamidas varía de paciente a paciente, por lo que se sugiere la mínima dosis de antitiroideos para mantener un estado fisiológico consistente con el embarazo normal. No se recomiendan dosis de PTU de 200 mg/día o metimazol 15 mg/día en el tercer trimestre del embarazo, por el riesgo de hipotiroidismo neonatal. Tanto PTU como metimazol han demostrado su seguridad en millones de embarazos; ambos se acumulan en leche materna. Algunos estudios han demostrado mayores efectos adversos fetales con el uso de metimazol: aplasia de cutis. Otros estudios más grandes no han demostrado embriopatía con el uso de esta droga. En algunos reportes se ha descrito embriopatía por carbimazol, por lo que, en general, la tionamida de elección para el embarazo sigue siendo PTU.
Yoduro y Beta-bloqueadores adrenérgicos (BB)
El radioyodo está contraindicado durante el embarazo, sin embargo, dosis diagnósticas no han demostrado efectos nocivos fetales. No se sugiere el uso de yoduro en embarazo, pues atraviesa la placenta y –por efecto de Wolff-Chaikov- puede llevar a hipotiroidismo y bocio fetal severo con riesgo de obstrucción de la vía aérea. El uso de BB en embarazo es controversial. En algunos reportes se ha relacionado RCIU, retraso en maduración pulmonar, hipoglicemia neonatal y depresión por BB. Sin embargo, estudios grandes han demostrado la seguridad de dosis bajas y por cortos períodos de BB en embarazo.
Cirugía
No se sugiere la cirugía durante el primer y tercer trimestre del embarazo por el riesgo de pérdida gestacional temprana y parto prematuro. En general se sugiere evitar la cirugía durante el embarazo, sin embargo, en caso de realizarse se prefiere el 2° trimestre.
El Deseo de Embarazo
En mujeres con enfermedad de Graves con remisión de su hipertirodismo que planean un embarazo, se puede continuar la terapia con tionamidas. En general se prefiere, en caso posible, una terapia ablativa previa al embarazo (cirugía o radioyodo), con el objetivo de evitar las complicaciones del manejo del hipertirodismo durante el embarazo (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008).
En el caso de la paciente, podría considerarse la cirugía o radioyodo como terapia ablativa de elección previo al embarazo. Una vez en remisión, podría planificarse el embarazo. En caso de hipertiroidismo persistente se sugeriría uso de tionamida previo a y durante embarazo (PTU de elección como ya comentado) con seguimiento de función tiroidea fetal. Debe recordarse que la terapia ablativa para enfermedad de Graves previa al embarazo con radioyodo o cirugía no siempre se acompaña de reducción de anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSI), por lo que un feto, en este contexto, puede desarrollar tirotoxicosis neonatal. Se sugiere seguimiento fetal con función tiroidea de sangre del cordón umbilical y US.
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3. Relación entre Anticuerpos Antitiroideos y Fertilidad
Se ha establecido una correlación positiva entre presencia de anticuerpos antitiroideos (AAT) y pérdidas gestacionales. A pesar de ello, no existe evidencia de costo-efectividad para el tamizaje y posible tratamiento universal para todas las embarazadas con AAT positivos. Hasta la fecha, un estudio adecuadamente diseñado demostró la reducción en la tasa de pérdidas gestacionales con el tratamiento sustitutivo con levotiroxina en embarazadas eutiroideas con AAT positivos (Recomendación grado 2 nivel C de United States Preventive Service Task Force) (J Clin Endocrinol Metab 92: S1–S47, 2007).
El 1% de los infantes de embarazadas con enfermedad de Graves desarrollan tirotoxicosis durante el embarazo (por el paso de anticuerpos estimulantes de tiroides (TSI) subtipo IgG a través de la placenta). En condiciones normales, se espera que los efectos inmunosupresores del embarazo lleven a un descenso en el nivel de TSI. Factores de riesgo para falta de supresión de TSI durante embarazo: hipertiroidismo severo, orbitopatía de graves o dermopatía infiltrativa significativas. Como se enunció, la terapia ablativa para enfermedad de Graves previa al embarazo no siempre se acompaña de reducción de TSI, por lo que un feto, en este contexto, puede desarrollar tirotoxicosis neonatal.
El embarazo es una de las pocas situaciones clínicas en las que se sugiere la determinación de la actividad biológica de TSI, con el objetivo de predecir sus efectos fetales (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008).
Saludos.
1. En las pacientes hipertiroideas severas y/o no tratadas, existe una asociación con anovulación e infertilidad; y además ante eventuales embarazos el riesgo de abortos espontáneos, restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclampsia y mortalidad perinatal se ven incrementadas. El hipertiroidismo no tratado durante el embarazo puede poner en riesgo la vida de la madre y/o su producto por medio de una tormenta tiroidea, situación presente mayoritariamente durante el tercer trimestre del embarazo y en el período periparto secundario a una cardiotirotoxicosis. La paciente con hipertiroidismo adecuadamente controlado no tiene contraindicación para embarazarse. O sea, la recomendación con esta paciente es lograr un eutiroidismo antes de la concepción.
2. En esta paciente, por su deseo de fertilidad a CORTO plazo, el tratamiento será indicado pensado en un embarazo cercano
( plazo menor de 2 años ).. Los fármacos antitiroideos son la primera opción terapeútica en esta pensando en los riesgos de un embarazo inmediato. La dosis de fármacos antitiroideos deben mantenerse al mínimo necesario para controlar los síntomas, ya que tanto el PTU y el Metimazol atraviezan la placenta (en caso de un posible embarazo) y pueden afectar la función de la glándula tiroides fetal. El PTU se prefiere al metimazol por dos razones: (1) metimazol puede producir raramente efectos teratogénicos (aplasia cutis), y (2) metimazol cruza mejor la placenta. Sin embargo, metimazol se usa en el caso de la alergia PTU o pobre respuesta clínica a los PTU. Si la enfermedad puede ser controlada por una dosis inicial de PTU de 250 mg / d (en dosis divididas) o menos y dosis de mantenimiento de 25-100 mg / d, la probabilidad de hipotiroidismo fetal es extremadamente pequeño. La FT4 debe mantenerse en el rango superior de la normalidad de forma adecuada.
Debido a que la paciente No está embarazada, es una buena candidata a un tratamiento ablativo
Una primera posibilidad terapeútica Ablativa es el yodo radiactivo (I131), el cual estaría indicado en el caso de que la paciente planifique adecuadamente y su embarazo sea en un plazo mayor a 6 meses (contraindicado absolutamente embarazarse antes de 6 meses, ya que atraviesa la placenta libremente y puede dañar la tiroides fetal).
La Cirugía ( Tiroidectomia ) podría ser una segunda posibilidad Ablativa para esta paciente. Durante el embarazo la cirugía se indica cuando se utiliza altas dosis de antitiroideos (PTU>300mg o MTZ>20mg) con control inadecuado del hipertiroidismo clínico. Los tratamiento Ablativos (I131 y la cirugía) presenta el inconveniente que no siempre conllevan la reducción de TSI, por lo que el feto podría desarrollar una Tirotoxicosis neonatal (para evitar esto se realizan controles tiroideos fetales de sangre del cordón umbilical y ultrasonidos)
3. En el hipertiroidismo existen trastornos menstruales que dificultan en muchas mujeres el embarazo, además que el hipertiroidismo es una causa de abortos a repetición. La presencia de anticuerpos antitiroideos no afecta la implantación normal del embrión, pero aumenta bastante el riesgo de aborto. En las mujeres infértiles, la prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune es significativamente mayor, comparada con un grupo de mujeres de la misma edad y con tiroides normal. Si se consigue la implantación del ovulo fecundado, durante el primer trimestre de la gestación, las mujeres con anticuerpos antitiroideos elevados, es decir con enfermedad tiroidea autoinmune, tienen un mayor riesgo de abortos.
Buenos días compañeros!!!
1. Recomendaciones de hipertiroidismo y embarazo
El hipertiroidismo es una enfermedad endocrinológica de alta prevalencia, la cual tiende a afectar de forma predominante a mujeres (5-10x más comparado con hombres) y cuyo pico se presenta durante la edad reproductiva, lo que hace que su aparición durante el embarazo no sea despreciable (0.1-0.4%).
Esta patología se encuentra asociada a una alta tasa de complicaciones maternas y fetales (las cuales en gran medida dependen de la duración y control de la enfermedad) entre las que podemos citar: parto pretérmino (25%), aborto recurrente, pre-eclamsia (se duplica el riesgo), malformaciones congénitas no relacionadas a la terapia, aumento de mortalidad materna y fetal.
Es por lo anterior que se recomienda alcanzar el eutiroidismo en toda mujer previo a la concepción y una vez que se ha logrado el embarazo realizar un seguimiento estrecho, con el objetivo de minimizar los potenciales riesgos de la enfermedad no controlada.
2. Modalidad terapéutica
a. Antitiroideos: en muchos lugares considerados como la primera línea de tratamiento, por lo general son bien tolerados y sus efectos adversos potencialmente mortales (agranulocitosis y hepatotoxicidad) son poco frecuentes. Los medicamentos disponibles incluyen PTU (nuestro medio) y metimazol/carbimazol (otras latitudes). La elección del fármaco es importante puesto que en pacientes que se embarazadas o con deseos de concepción a corto plazo se recomienda el uso de PTU dado su menor asociación a malformaciones congénitas (carbimazol y metimazol asociadas a aplasia cutánea) pues atraviesa la placenta en menor grado (no obstante a altas dosis >600mg/d puede producir bocio e hipotiroidismo fetal, así como deterioro neuro-cognitivo), además su secreción por leche materna es menos significativa que la de los otros compuestos disponibles, lo que lo convierte en el tratamiento de elección en estos casos. Los antitiroideos tienen el inconveniente de que deben recibirse por largos periodos de tiempo (alrededor de 12-18 meses) y su tasa de curación es aproximadamente 40%, con un grupo significativo de pacientes que recurren pese a una adecuada respuesta inicial, lo cual limitaría en el caso de nuestra paciente las posibilidades de embarazo a corto plazo.
b. B bloqueadores: son básicamente un tratamiento sintomático, su uso en primer trimestre de embarazo ha sido asociado en algunos estudios a un aumento del riesgo de aborto especialmente al combinarse con tionaminas (24% vrs 5% con tionaminas solas) y se recomienda evitarlos durante este periodo.Además se encuentra asociado a otras complicaciones entre ellas RCIU, hipoglicemia neonatal y retraso de maduración pulmonar.
c. Yoduros: su uso se limita debido a la alta frecuencia de hipotiroidismo fetal después de su uso en madres con hipertiroidismo, no obstante en dosis bajas no ha mostrado ser tóxico y puede ser usado en determinas situaciones.
d. Radio-yodo: constituye una terapia definitiva, se encuentra contraindicado en embarazo y lactancia. Las mujeres que deseen embarazo deben esperar entre 4-6 meses posteriores a la aplicación del mismo para concebir.
e. Cirugía: limitado a pacientes con bocios de gran tamaño, que no responden a tratamiento medico o que el mismo se encuentra contraindicado. En caso de realizarse se recomienda en segundo trimestre de embarazo para evitar riesgo de aborto y otras complicaciones asociadas.
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3. Relación de anticuerpos y fertilidad
Los anticuerpos antitiroideos pueden atravesar la placenta y estimular la tiroides fetal, además se encuentran asociados a un aumento de la incidencia de abortos. El control de la enfermedad no se asocia a descenso de TSI por lo cual el feto aun se encuentra en riesgo de estimulación de la glándula.
Como conclusión en este caso en particular le recomendaría a la paciente un tratamiento definitivo, me inclinaría por el I131 tiene una alta tasa de respuesta, solo requiere esperar unos cuantos meses para concepción y en caso de hipotiroidismo es relativamente fácil de corregir.
Hasta la próxima
1. Cuál es la recomendación con respecto a embarazo en estos momentos?
Las guías de la AACE dicen lo siguiente:
a. Para hipertiroidismo franco debido a Enfermedad de Graves o nódulos tiroideos hiperfuncionantes se debe iniciar o ajustar tratamiento con antitiroideos para mantener niveles de T4 libres en el límite superior del rango para mujeres no embarazadas. Allí no se menciona pero es importantes saber que se podría titular dosis de ATDs con TT4 que debe ser un 50% mayor del límite superior que para mujeres no embarazadas.
b. La evidencia sugiere que el metimazol puede asociarse a anormalidades congénitas y que por lo tanto PTU debe utilizarse como fármaco de primera línea, especialmente durante el primer trimestre (organogénesis). Se deja como opción recetar metimazol en caso de que no haya disponibilidad de PTU o en caso de efecto adverso o no tolerancia a PTU.
c. La tiroidectomía subtotal podría estar indicada durante el embarazo como terapia si la paciente tiene una reacción adversa severa a los ATD, si se necesitan dosis persistentemente altas de ATD y si la paciente no tiene adecuada adherencia al tratamiento y tiene hipertiroidismo no controlado. Se señala que el momento óptimo para hacer la cirugía es el segundo trimestre de embarazo.
d. No se debe dar I131 a mujeres que deseen quedar embarazadas ni que estén embarazadas. Si se le da tratamiento a una mujer embarazada sin saberlo, se le debe indicar a la paciente del peligro de la radiación al feto, incluyendo la destrucción tiroidea si son tratados después de la 12va semana de gestación. No hay datos suficientes para sostentar el recomendar o no la terminación del embarazo si ha habido exposición al yodo 131.
e. En mujeres que tienen anticuerpos elevados contra el receptor de TSH (TRAb) o en mujeres tratadas con ATD se debe realizar ultrasonido fetal para buscar evidencia de disfunción tiroidea fetal que podría incluir restricción del crecimiento, hydrops, presencia de bocio o ICardiaca.
El hipertiroidismo asocia mayor incidencia de pérdidas fetales, crecimiento fetal alterado, pre-eclampsia y embarazos pre-términos (Endocr Rev 18: 404-33, JAMA 2004; 292: 691-95).
Debe considerarse tres condiciones clínicas: enfermedad de Graves activa antes del embarazo en tratamiento con fármacos antitiroideos, mujeres que están en remisión o consideradas curadas (posterior al uso de drogas antitiroideas, cirugía o radioyodo) y aquellas en donde el diagnóstico no se establece antes del embarazo pero que portan anticuerpos contra el receptor TSH.
En la medida de lo posible, debe normalizársele la función tiroidea a la mujer antes de que ésta considere embarazarse. Cuando esto no es posible, utilizar tionamidas o recurrir a la cirugía son las únicas dos opciones, ya que radioyodo está contraindicado, por atravesar placenta. De seleccionar PTU o metimazole, debe vigilarse luego en el embarazo esta terapéutica, ya que estos medicamentos en dosis excesivas pueden provocar bocio e hipotiroidismo fetales. Ambas tionamidas parecen ser igualmente efectivas. Puede utilizarse propranolol durante el control prenatal.
La cirugía se reservaría a mujeres que resulten alérgicas a tionamidas o tengan poca adherencia a las mismas (Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 90-95).
Con respecto a la fertilidad, puede haber irregularidades menstruales hasta en el 65% de las hipertiroideas, comparadas con 17% en sanas; pueden encontrarse ciclos irregulares hasta en el 22% de hiperiroideas y en general, la prevalencia de anomalías menstruales es hasta 2.5 veces mayor que en controles poblacionales. Aumenta la producción de la SHBG, se altera el metabolismo estrogénico y aumenta la conversión de andrógenos a estrógenos. La hipertiroxinemia eleva la respuesta gonadotrófica de GnRH y las concentraciones base de gónadotropinas son frecuentemente elevadas. A pesar de todos estos cambios, las hipertiroideas mantienen usualmente la ovulación. El tratamiento del hipertiroidismo corrige frecuentemente estos cambios cíclicos.
La presencia de tiroiditis autoinmune con función tiroidea normal per se no altera la implantación del embrión (Gynecological Endocrin 2001; 15: 389-96 y JCEM 88: 4149-52); sin embargo, varios estudios han concluido que tiroiditis autoinmune (sin disfunción clínicamente abierta) asocia 3-5 veces de manera significativa con el rango general de abortos, siendo su presencia factor de riesgo independiente para abortos en embarazadas espontáneas (Am J Reprod Immunol 1998; 40: 2-8 y 2004; 52: 263-66).
Los anticuerpos anti-TPO asocian a mayor número de embarazos de pre-término, abortos y disfuncionalidad materna post-parto, pero se ignora si estos eventos adversos se relacionan per se con la presencia de anticuerpos o si éstos mediarán función materna alterada luego en el embarazo (Thyroid 2009; 19:323-324).
Debe obtenerse una medición de TSI, ya que títulos elevados son sugestivos para el desarrollo de hipertiroidismo neonatal (Thyroid 1998; 8: 859-64).
Si previamente la enfermedad de Graves ha sido tratada mediante cirugía o radioyodo, independientemente del estado actual de función tiroidea, eutiroideas con o sin sustitución con LVT, la embarazada podría tener anticuerpos contra receptor TSH, estando el futuro feto en peligro de disfunción tiroidea porque éstos cruzarían la placenta (Eur J Endocrinol 1998; 139: 584-86).
La corrección quirúrgica de la enfermedad de Graves es seguida de desaparición gradual de estos anticuerpos, mientras que el radioyodo antes del embarazo es generalmente seguido de un empeoramiento inmediato de autoinmunidad con elevación de los anticuerpos, duración de empeoramiento que puede durar hasta 1 año, seguido normalmente de caída de los mismos. Sin embargo, inclusive después de 5 años por radioyodo, aún en muchos pacientes habrá anticuerpos positivos (Eur J Endocrinol 2008; 158: 69-75).
Por lo anterior, dependiendo del nivel de anticuerpos, es importante advertir a la mujer sobre posponer embarazo más de los 4-6 meses usuales que se proponen por razones de radioprotección, luego de terapia I-131, a fin de prevenir futura disfunción tiroidea fetal. Si bien el riesgo de altos títulos de anticuerpos es bajo después de cirugía, es prudente tener las mismas consideraciones anteriores.
2. Pensando en el deseo de fertilidad, qué modalidad terapéutica le recomendarían? Pros y contras en este contexto.
El hipertiroidismo complica aproximadamente a 0.1-0.4% de los embarazos, con 85% de los casos que corresponden a Enfermedad de Graves que tiene un pico de incidencia en la tercera y cuarta de la vida (los años en que muchas mujeres quedan embarazadas). Esto implica que una de las decisiones que frecuentemente tendremos que tomar en conjunto con la paciente y su plan de vida es cuál es la mejor terapia en el contexto de que se desea embarazo inmediata vrs no embarazo inmediato.
a. Los fármacos antitiroideos se consideran como terapia de primera línea en el embarazo. El PTU y el metimazol son igualmente eficaces y el tiempo en que se tarda para alcanzar normalización de la función tiroidea es similar (7-8 semanas). Am J Obstet Gynecol 170: 90–95. La literatura más antigua ponía a PTU como primera elección de tratamiento debido a que existía la creencia de que cruzaba menos la placenta ya que en estudios iniciales se había mostrada una mayor unión de proteínas del metimazol. Sin embargo, experimentos con lóbulos placentarios humanos han claramente demostrado que esto no es cierto y que la cinética de transferencia fue similar y no saturable (JCEM 1997). La selección de PTU en lugar de metimazol como fármaco de elección en enfermedad de Graves durante el embarazo no debería entonces basarse en esto o en la otra mala concepción de que el PTU lleva a menos hipotiroidismo o que la exposición al metimazol induce disminución de la función intelectual. Sin embargo, la posible asociación entre el metimazol y anormalidades fetales como aplasia cutis, atresia esofágica y atresia de coanas hacen que esta droga tenga un perfil menos favorable que el PTU (aunque esta asociación del metimazol con estos defectos no se ha establecido en estudios clínicos). Una de las preocupaciones del uso de antitiroideos es el riesgo potencial de hipotiroidismo en el feto.
Se ha visto que puede haber elevación del TSH en hasta 23% de los recién nacidos que toman dosis bajas de PTU (100 mg al día o menos) y 15% de aquellos que toman MMI a dosis bajas (10 mg o menos). Los estudios han demostrado una fuerte correlación entre los niveles de FT4 maternos y neonatales, indicando que el estatus tiroideo materno es el índice más práctico del estatus fetal (de aquí es donde sale la recomendación que anoté en la primera respuesta en cuanto a mentas de FT4). En este Abstract “Anti-thyroid drug therapy for Graves’ disease during pregnancy: mildest thyrotoxicmaternal free thyroxine concentrations to avoid fetal hypothyroidism [abstract #87]. Presented at the 77th Annual Meeting of the American Thyroid Association: 2006 October 11–15, Phoenix, AZ” se presentan varios datos interesantes en relación al punto anterior. Se analizaron los niveles de FT4 y TSH en el cordón umbilical al nacimiento en relación a los niveles maternos de FT4 en 249 mujeres con enfermedad de Graves a quienes se les dio antitiroideos durante todo el embarazo. Se reportó que niveles bajos de FT4 se pudieron evitar solo cuando el FT4 materno fue mayor a 1.9 ng/dl (24.5 pmol/L) aunque hubo un niño que hizo hipotiroidismo
b. Cirugía: en la mayoría de los pacientes es seguida por una caída en los TSI gradual (similar al efecto que se ve con el tratamiento antitiroideo). Ya en la pregunta uno especifiqué en qué contexto se recomienda hacerla. La razón de esto es que pacientes con dosis altas de ATDs tendrán posiblemente niveles fuera de meta de FT4 y por lo tanto alto riesgo de hipotiroidismo fetal, así que en mujeres que requieran muy altas dosis se debe considerar esta posibilidad. Se prefiere la cirugía en el segundo trimestre ya que los riesgos para el feto son menores una vez pasado la organogénesis.
La paciente del caso si quisiera resolución inmediata de su hipertiroidismo esta sería la única opción que se le podría dar previo a quedar embarazada. Sin embargo, la paciente debe comprender que actualmente el tratamiento quirúrgico no es de primera elección y podría tener secuelas a largo plazo (además del hipertiroidismo), como hipoparatiroidismo, parálisis de cuerda vocal, etc. Como médico no le recomendaría esta opción.
c. Radioyodo: Se recomienda que por radioprotección una mujer no debe quedar embarazada en los próximos 6m luego de la dosis de yodo. Por otro lado se sabe que luego de este tratamiento hay un aumento de la autoinmunidad (por razones obvias) que se puede medir con un aumento en los anticuerpos antireceptor de TSH y en ese sentido la duración de este aumento puede ser de hasta 1 año (Eur J Endocrinology 2009: 160). Esto tiene posibles implicaciones en el bienestar fetal ya que está establecido que a mayor título de Acs es mayor la posibilidad de que el feto eventualmente desarrolle hipertiroidismo. De hecho, una de las recomendaciones de la AAEC es que se midan TRAb (ya sea TSI o anticuerpos en total) antes del embarazo o para el final del segundo trimestre.
Para la paciente específica del caso en discusión como quiere tener hijos ya, esta no es una opción que se le pueda ofrecer.
EN RELACIÓN A LA RESPUESTA DE ABNER NO ES QUE NO ESTÉ DE ACUERDO PERO SI LA PACIENTE QUIERE FERTILIDAD A CORTO PLAZO NO CREO QUE YODO SEA UNA BUENA OPCIÓN. SI LA PACIENTE QUIERE ESPERARSE DE 6 MESES A 1 AÑO PARA QUEDAR EMBARAZADA ENTONCES SÍ ESTOY DE ACUERDO CON QUE YODO SERÍA UNA EXCELENTE PRIMERA OPCIÓN. ESTO ES PORQUE SI SE LE OFRECEN ANTITIROIDEOS LA PROBABILIDAD DE REMISIÓN DESPUÉS DE 1 AÑO DE TRATAMIENTO EN ALGUNAS SERIES PUEDE SER TAN BAJO COMO 30%.
INSISTO QUE LA CIRUGÍA PARA MÍ NO ES UNA PRIMERA OPCIÓN A MENOS DE QUE LA PACIENTE ESTÉ CON PTU A DOSIS ALTAS SIN CONTROL DE SU HIPERTIROIDISMO Y QUIERA EMBARAZO RÁPIDAMENTE.
Hola a todos:
El tema de esta semana es hipertiridismo antes del embarazo.
El hipertiroidismo en mujeres de edad fértil se debe a enfermedad de Graves en un 95% de los casos, siendo el Graves menos activo conforme progresa el embarazo. (Med Clin N Am;92(2008)1193-1225.
Para esta paciente, las recomendaciones en cuanto a embarazo en estos momento deben ir dirigidos a minimizar la exposición medicamentosa del producto. Se recomienda un ajuste del PTU o metimazol en la mujer preconcepcional para mantener niveles hormonales en rango normal-alto y revalorar los niveles hormonales maternos 1-2 semanas posterior al ajuste de dosis y luego mensualmente al estar estables. La mujer debe tener, idealmente, niveles de tirotropina normales antes del embarazo.
Es fundamental, la educación en la paciente explicandole los riesgos de un embarazo durante un hipertiroidismo no controlado. Estos casos se asocian a parto prematuro, muerte perinatal y morbilidad perinatal (Med Clin N Am.92(2008)1193-1225). Se describen también mayor incidencia de preeclampsia, ICC, crisis tiroideas, placenta previa, restricción del crecimiento fetal, bajo peso al nacer e hipo-hipertiroidismo autoinmune neonatal.
Con respecto a la modalidad terapeútica, se recomienda como agente de primera línea el PTU en embarazo, pero en caso de contraindicación para el PTU, se puede usar el metimazol. Se ha visto mayor seguridad en cuanto al uso del PTU, pero igualmente ha mostrado tener efectos adversos tales como hepatotoxicidad en la madre y en caso de embarazo, del feto. Igualmente, con el uso de metimazol se ha visto defectos de nacimiento en pocas ocasiones. Se describe el bocio fetal y el hipotiroideo fetal con ambos medicamentos.(J Clin Endocrinol Metab,June2009,94(6): 1881-1882.
No hay evidencia hasta el momento de que el tratamiento con radioyodo previo al embarazo tenga efectos adversos en el feto o en el niño posteriormente. Se recomienda, aún asi, evitar el embarazo en los primeros 6 meses posterior al radioyodo. Durante el embarazo, el I131 está contraindicado, puesto que puede causar ablación de la tiroides en el feto. Otra posibilidad terapeútica a considerar previo al embarazo es la cirugía, después de la cual y una vez compensado el hipotiroidismo, puede quedar embarazada.
Con respecto a la asociación entre anticuerpos antitiroideos y fertilidad, se ha visto una asociación positiva de estos con las pérdidad fetales. Hay un estudio de modelo animal en donde la tioriditis autoinmune se asocia a disminución de fertilidad y aumento en incidencia de pérdida fetal. Los anticuerpos anti-tiroperoxidasa pueden afectar el desarrollo embriológico llevando a pérdida del feto eventualmente. (Fertil Steril.2009 May;91(5 suppl):2104-9) Finalmente, hay asociación de casos de muerte fetal intrauterina en mujeres eutiroideas con TSI positivos. (Obstet Gynecol.1988Jun;71(6Pt2):1018-9).
Saludos!!
En el contexto de las mujeres que desean concepción:
1. En estado de hipertiroidismo no es recomendable el embarazo, y en ello coincido con todos los que han dado respuesta. Lo otro es que en estado hipertiroideo puede tener una infertilidad relacionada con la enfermedad no controlada. El tratamiento del hipertiroidismo devuelve la fertilidad
a. Joshi y colaboradores ( Joshi JV, et al. Postgrad Med 1993; 39: 137–141) demoestraron que el 26.65% de las mujeres hipertiroideas tenían irregularidades menstruales comparadas con el 12% de los controles sanos (p < 0.001). Krassas y colaboradores encontraron datos de irregularidad en 22% de la población hipertiroidea (22 %)
2. En forma ideal la paciente debería de tener una resolución definitiva, de preferencia la cirugía para amortiguar los efectos adversos de las tionamidas o el yodo-131, y comunicar los riesgo y beneficios a la paciente es muy importante en este caso. El hipotiroidismo iatrogénico y posterior manejo con levotiroxina es una opción segura para no exponer al feto a tionamidas,siendo cirugía y I-131 una opción.Ante la eventualiadad de dar I-131 lo más recomendable es esperar un tiempo prudencial de seis meses para intentar concepción para minimizar los efectos de la radioación sobre el feto.De necesitarse utilizar tionamidas, es preferible la utilización de propiltiouracilo, debido a menor incidencia de complicaciones con el feto que con tratamiento con metimazol. En resumen: cirugía parece ser una opción más recomendada en esta población (menor riesgo), radioyodo una opción que requiere un tiempo prudencial de espera y el propiltiouracilo una droga con seguridad evaluada en diversos estudios, la cual debe de monitorizarse para no sobretratar la paciente e impactar en la tiroides del feto. Es necesario el manejo conjunto con Obstetricia. Me inclinaría al igual que Laura por el radioyodo por su tasa de respuesta y para
3. El embarazo puede disminuir la cantidad de anticuerpos estimulantes de la tiroides, debido a la inmunosupresión creada por el embarazo. Pero aún cuando haya resolución de la enfermedad materna los anticuerpos aún pueden estimular la tiroides fetal.
En relacion con los anticuerpos de los mismos se relaciona la presencia de los mismos con infertilidad, incluso en pacientes eutiroideos (http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=2577113)
El hipo e hipertiroidismo estan asociados a disminucion de la fertilidad, pero solo la disfuncion severa es considerada como importante causa de infertilidad.
El 0,1 a 0,2 pte de los embarazos presentan hipertiroidismo de los cuales de un 85 a un 95% su causa es enf de Graves
Efectos adversos de hipertiroidismo en embarazo incluyen aborto espontaneo, muerte neonatal, niño pretermino, pequeño para la edad gestacional,hipertiroidismo fetal y neonatal, hipertension gestacional
En Japon se informo un 6% de maformaciones( ano imperforado,anencefalia,labio leporino) en pte embarazadas con hipertiroidismo sin tx en el 1 trimestre, comparado con un 1,75 en pte hipertiroideas con tx y un 0% en pte eutiroideas, sin embargo en otros estudios se encuentran porcentajes similares de malformaciones en mujeres hipertiroideas y eutiroideas
En otro estudio prospectivo de 54 mil embarazos con niños con paralisis cerebral se encontro que el hipertiroidismo se asocio significativamente a esta patologia( RR 4,9), Sin embargo en este mismo estudio el hipertirodismo no se asocio como factor de riesgo para la paralisis cerebral infantil(autoinmunity 2003)
Otro estudio comparo el desarrollo neurologico de 20 niños de madres con patologias tiroideas y no encontro anormalidades asociadas a hipertiroidismo posterior a un seguimiento de 2 años
Por lo que considero que en el caso de la pte lo importante es tener un tx adecuado para la enfermedad de graves y control con T4
Se recomienda realizar prueba de embarazo a toda mujer hipertiroidea en edad fertil que va a recibir tx con I131 y recomendar no embarazarse hasta 6 meses posterior a tx, ya que la tiroides fetal comienza a concentrar yodo entre las 10-12 semanas de gestacion y la avidez de yodo es de 20-50 veces mayor que la tiroides materna, por lo que puede producir hipotiroidismo congenito
El tratamiento con cirugia no se recomienda en el 1 trimestre por que esta asociado a alto riesgo de aborto espontaneo(Ghanen 1998) entre las 12-14 semanas de gestacion el feto puede tolerar la cirugia
El tx con tionamidas se ha utilizado por muchos años y aunque atraviesan la placenta y pueden producir malformaciones ( atresia de coanas y esofago), en especial metimazol esto es infrecuente
En el caso la pte el tx dependera del deseo a corto o medio plazo de embarazarse, si es menor a 6 meses la cirugia o las tionamidas estan indicadas y si es mayor a este periodo cualquier tx es factible
Las TSI cruzan la placenta y pueden interactuar con la tiroides del bebe, aunque infrecuente(2-5%) de los casos niveles maternos altos ocasionalmente han causado hipertiroidismo fetal o neonatal, afortunadamente esto ocurre cuando los niveles maternos estan aumentados mas de 5 veces lo normal(obstetrics y gynecology 2006)
Con respecto al caso de esta semana tenemos a una paciente de 33 años con el diagnóstico de enfermedad de Graves no tratada aún quien desea embarazo. En este momento la paciente no debería de intentar fertilidad hasta que se controle su enfermedad de fondo ya que ello acarrearía una serie de riesgos injustificables para la madre y el producto como pérdidas tempranas, preclampsia, retardo en el crecimiento, bocio neonatal, hiper/hipofunción tiroidea y aumento en la mortalidad materna y fetal. De las terapias de las cuales se pueden hechar mano durante el embarazo se habla de que el radioyodo se encuentra contraindicado por sus efectos adversos sobre el desarrollo del feto, principalmente durante el primer trimestre aunque reportes anecdóticos afirman que cuando se aplicó antes de las 8 semanas no se observaron defectos ni afección tiroidea(que se desarrolla entre las 10 a 12 semanas)además que se ha descrito que en dosis diagnósticas tampoco ha asociado los problemas descritos. Si se ha descrito un periodo de espera entre 4 a 6 meses posterior a su uso para el embarazo pero de todas las estrategias de tratamiento es la que más asocia un empeoramiento de la autoinmunidad documentada por elevaciones en los anticuerpos que tardan alrededor de un año en disminuir pero que se han visto hasta 5 años después de la terapia; por estas razones personalmente no le ofrecería a la paciente el radioyado como terapía para resolver el Graves si desea embarazo en el futuro muy cercano( es decir en menos de 1 año). Por otro lado tenemos la tiroidectomia como terapia; dicha modalidad es resolutiva en forma permanente, acarrea en manos expertas poco riesgo y al igual que las tionamidas reduce el número de anticuerpos en forma temprana. tiene la desventaja que el paciente se somete al riesgo quirúrgico, le deja cicatriz y lleva al paciente a hipotiroidismo más rápido que las otras modalidades. si se debe emplear en el embarazo debe de realizarse en el segundo trimestre y solo en el contexto de hipertiroidismo severo como requerimientos altos de tionamidas(más de 200mg diarios de PTU)o intolerancia a las mismas. de emplearse se pretrata con unas dos semanas de yodo(SSKI). En esta paciente si no posee ninguna contraindicación podría considerarse el uso de la tiroidectomia como opción antes de quedar embarazada aunque no es la primera ya que es un procedimiento invasivo, no se sabe la severidad de la enfermedad y no se le ha dado el beneficio de la terapia médica. Finalmente se tienen las tionamidas las cuales en la actualidad son el tratamiento de elección del Graves durante el embarazo; con respecto a ellas hay mayor conscenso en emplear PTU sobre metimazole(especialmente en la primera mitad) por el riesgo de defectos del nacimiento como la aplasia cutis achacada a Metimazole(que en series más grandes no se ha demostrado). Con respecto a su uso se recomiendo un control estricto durante todo el embarazo con el fin de no sobredosificar ya que ello conlleva a generar bocio neonatal y disfunción tiroidea ya que ambos pasan con facilidad la membrana placentaria. la razón para la titulación de las tionamidas tiene que ver tambien con que durante el embarazo sus requerimientos van disminuyendo ya que la inmunosupresión propia del embarazo lo favorece asi que dosis inicialmente adecuadas pueden ser excesivas en etapas tardias. La meta es tener los niveles de T4 en el limite superior de la normalidad o ligeramente elevado(T4 tiene un pasaje por placenta más errático asi que genera teoricamente menos morbilidad que las tionamidas. En esta paciente sería la terapía de primera elección ya que no es invasiva, es bastante efectiva y con un buen seguimiento produciría pocas complicaciones.
Continua...
La presencia de autoanticuerpos tiroideos se ha asociado en diversos estudios con riesgo aumentado de pérdidas; aunque el mecanismo exacto aún no se conoce se han planteado hipotesis como el hecho de que los anticuerpos tiroideos reflejen una activación generalizada del sistema inmune y que dicho desbalance genera reactividad contra el producto provocando su pérdida pero las pérdidas asociadas a anticuerpos tiroideos ocurren en el primer trimestre cuando el producto es más dependiente de las hormonas y además algunos estudios han descrito mejores resultados cuando se ha empleado levotiroxina en estos pacientes. Otra teoría plantea que los anticuerpos actuan como un factor de infertilidad y que por ello cuando la mujer se embaraza es más añosa y ello acarrea mayor riesgo de pérdidas; esta teoría no es muy sólida ya que en los estudios se ha determinado que esta relación es independiente de la edad. finalmente se ha planteado además que la presencia de anticuerpos podría reflejar un estado relativo de deficit de hormona tiroidea y/o inccapacidad de la tiroides para adaptarse a las necesidades del embarazo, ello planteado a raiz de que estos pacientes(eutiroideas con Ac positivos) presentan una elevación de TSH en el primer trimestre mayor que en el grupo con Ac negativos y que el uso de LT4 ha disminuido la tasa de pérdidas pero aún falta evidencia de peso para demostrarlo claramente.
Hola todos. Con respecto al aso de esta semana:
1. Cuál es la recomendación con respecto a embarazo en estos momentos?
La recomendación es evitar el embarazo mientras no se haya logrado un estado de eutiroidismo ya que está demostrado en series grandes que el hipertiroidismo durante el embarazo está relacionado a mayor incidencia de malformaciones congénitas; otras complicaciones fetales son hipertiroidismo fetal y neonatal, retardo del crecimiento intrauterino,9 veces mayor riesgo de pequeño para edad gestacional y prematuridad. Y también la madre tiene mayor riesgo de hipertensión, parto pretérmino, insuficiencia cardíaca, tormenta tiroidea, abortos, sepsis y placenta abrupta.
2. Pensando en el deseo de fertilidad, qué modalidad terapéutica le recomendarían? Pros y contras en este contexto.
Hay 3 modalidades de tratamiento ya discutidas previamente. En este contexto las opciones se limitan a fármacos antitiroideos y tratamiento ablativo con I-131 ya que la cirugía sería una opción muy radical al tener una paciente con un bocio pequeño que por tamaño no está produciendo complicaciones.
Tratamiento con I-131: no hay estudios a largo plazo sobre efectos en el producto y debe esperarse al menos 6 meses, pero en general de habla de 6-12m post I-131, siempre y cuando se haya logrado eutiroidismo, para planear concepción.
Antitiroideos: tanto propiltiuracilo como metimazol cruzan barrera placentaria y si se dan en dosis inapropiadas pueden producir bocio fetal e hipotiroidismo. Hay casos reportados de aplasia cutis con el uso de metimazol. También se ha reportado la embriopatía por metimazol caracterizada por atresia de cloana y esofágica, leve dismorfismo y retraso del desarrollo. Por lo tanto se aconseja utilizar metimazol después del primer trimestre y el PTU como droga de primera opción en embarazo.
Al tener presente que únicamente alrededor del 30-50% de los pacientes tratados con antitiroideos logran remisión y de que esta paciente desea concepción idealmente antes de 2 años, recomendaría tratamiento con I-131 de primera línea para asegurar resolución de su hipertiroidismo y poder tener un estado eutiroideo en donde se indicaría la concepción. SI es el caso de que la paciente desea embarazo en estos momentos la única opción que tendría sería tionamidas y hasta lograr el eutiroidismo como ya se ha mencionado
3. Cuál es la asociación de anticuerpos antitiroideos y fertilidad? Es esta relación igual con el TSI?
JCEM. 2006. 91( 7): 2587-91: 115 pac con TPOAb+ sin ningún tratamiento se asoc a menor fertilidad
Anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina positivos en madre le confieren al producto mayor riesgo de muerte perinatal. JCEM. 2009.94: 772–779
Madre eutiroidea con niveles altos de TSI, el hijo tiene riesgo de desarrollar hipertiroidismo pero no encontré bibliografía que lo relacione a menor fertilidad.
Nos vemos
HE TENIDO PROBLEMAS COLOCANDO MI RESPUESTA EN EL BLOG Y HASTA AHORA ME DOY CUENTA QUE NO ESTÁ LA TERCERA PARTE PERO AQUÍ VA:
Existe una clara asociación que podríamos decir ya no solo está limitada a estudios observacionales entre infertilidad y anticuerpos antiTPO. Ya habíamos comentado anteriormente que existe un pequeño estudio en el cual en pacientes con anticuerpos positivos y a pesar de estar eutiroideas el uso de LT4 mejoró significativamente la probabilidad de que quedaran embarazadas. En una revisión de este año (Rev Obstet Gynecol) se postula que en general las causas endocrinológicas constituyen un 17-20% de motivos para Pérdida Gestacional Recurrente.
Ahora, creo que hay que tener claro que a pesar de que existe la asociación y hay un pequeño estudio que demuestra que hay beneficio con el tratamiento, también hay estudio que no mostró ninguna diferencia en el contexto de reproducción asistida. Fisiopatológicamente, se ha podido encontrar que estas mujeres tienen autoinmudad también ovárica y por eso tengo aún mis reservas en el uso de LT4 en mujeres con TSH y T4 en metas para el embarazo. Posiblemente si es lo único que se encuentra en el estudio de infertilidad ofrecería a mis pacientes esto como una alternativa siendo muy clara en que la evidencia es poca.
TSI es otro capítulo diferente, yq que aunque intuitivamente uno prodría suponer que también debe existir una relación, una búsqueda en PUBMED no reveló ningún artículo publicado.
Hola todos. Esta semana difiero de algunas de las opiniones:
1. estoy de acuerdo con todos que si la paciente desea fertilidad deberíamos llevarla primero a eutiroidismo. Con lo que no estoy de acuerdo es con la modalidad.
2. Pros y contras de cada modalidad:
a. tionamidas: 30-50% posibilidad de remisión luego de 12-18 meses de tratamiento. Esta paciente tiene 33 años, que es radicalmente diferente a decir 20 años. Si luego de cumplir 12 meses de tratamiento (34 años) la paciente no entra en remisión, habrá que darle I131 por lo que tendrá que esperar otros 12 meses (35 años). Al final de esto ya le estaría agarrando tarde por el riesgo de complicaciones y malformaciones con embarazos donde la madre tiene más de 35 años de edad.
2. I131. Es una posibilidad llamativa, solucionaría el problema de una vez, la deja hipotiroidea y en los 6-12 meses que hay que esperar la dejaríamos eutiroidea. Sin embargo, como se mencionó, el uso de I131 va a aumentar la liberación de antígenos tiroideos por lo que más bien el título de anticuerpos antitiroideos (no necesariamente TSI) aumentaría. Esto está en relación de la última pregunta, donde los anticuerpos antitiroideos no sólo se asocian a mayor riesgo de abortos sino que también de infertilidad.
3. Cirugía. A pesar de que habitualmente no es de primera línea, en este contexto creo que no lo podemos relegar a última línea de tratamiento. La tasa de complicaciones en manos experimentadas es baja, la dejamos hipotiroidea y reemplazamos rápidamente y además los títulos de anticuerpos bajan después de la cirugía.
3. Yo diría en general que la modalidad terapéutica hay que escogerlo con la paciente. Pero si está muy precisada o si estamos muy contratiempo por cuestiones de edad, cirugía no deja de ser una opción muy llamativa. Además, en caso de tener anticuerpos positivos, el tratamiento con LT4 podría mejorar como se mencionó en un par de ocasiones el estudio del JCEM del 2007.
4. Los títulos de anticuerpos están asociados a infertilidad, pérdida gestacional, peor pronóstico en FIVET u otras técnicas de reproducción asistida, y esta relación es independiente del TSH. El mecanismo como dice Karen es discutible, pero hay una franca asociación.
5. Si esta paciente tuviese tiempo, yo estaría de acuerdo en empezarle con tionamidas, pero decirle que no se embarace sino que debe esperar a alcanzar el eutiroidismo antes de desear fertilidad.
6. El tratamiento durante el embarazo se hace con tionamidas, de elección PTU (no hay casos reportados de aplasia de cutis, los pocos que hay son con metimazol) aunque metimazol podría ser una opción dado que la frecuencia de embriopatía es muy baja.
Saludos a todos
Chen
Un comentario adicional de Karen:
Antes de responder esta pregunta, en relación a la pregunta de la semana pasada creo que en un centro de excelencia o en manos de un cirujano considerado como experto la cirugía es una excelente opción, pero hay que ser claros con la paciente de las posibles consecuencias que esto puede tener tanto transitorias como permanentes. No cabe duda que esta opción resuelve el problema de manera más pronta pero también se ha descrito en Graves la permanencia y aumento luego de la cirugía de anticuerpos anti-tiroideos. Por otro lado, estoy de acuerdo que dar antitiroideos en este contexto es “jugarse el chance” en varios aspectos: 50% de probabilidad de que no resolvamos el hipertiroidismo, no despreciable probabilidad de que aunque tengamos a paciente eutiroidea inicialmente durante el embarazo haga hiper de difícil manejo y haya que recurrir a cirugía y por último también los ya bien descritos efectos adversos de antitiroideos en la paciente y eventualmente en el bebé sobre todo con dosis altas. El otro contexto es una paciente que amerite para estar eutiroidea 200 mg cada 6 h de PTU, a esta paciente aunque esté eutiroidea con esta dosis posiblemente habría que recomendarle si quiere quedar embarazada otra opción? Me gustaría su comentario Dr. Chen.
Karen plantea algunas situaciones:
1. una paciente hipertiroidea que requiere dosis muy altas de PTU para controlar requiere intervención adicional definitiva. Si estamos contra tiempo para embarazo(por la edad de la paciente) yo pondría cirugía como primera línea ya que después de I131 hay que esperar 6-12 meses y además, como comentamos, hay mayor elevación del título de anticuerpos.
2. a pesar de que la cirugía puede aumentar los títulos de anticuerpos, éstos no son tan altos como después de I131 por la destrucción y liberación de antígeno.
3. la cirugía para enfermedad de Graves no conlleva tanto riesgo de complicaciones como otros tipos de tiroidectomías. Aún en centros habituales (no de excelencia), la tasa de complicaciones no es tan alta ya que en muchas veces no es necesario hacer tiroidectomía total, sino que se puede hacer subtotal o casi total.
Qué piensan los demás?
Chen
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