1. Hay un aumento real en la incidencia del carcinoma diferenciado de tiroides? Es realmente aumento de incidencia o mayor detección?
2. Ha habido algún impacto de todas las intervenciones de tratamiento en la mortalidad por este tipo de cáncer?
3. Vale la pena el tamizaje universal en pacientes asintomáticos para detectar este tipo de cáncer?
Respuestas para el próximo domingo 18 de octubre.
Chen
19 comentarios:
1. Hay un aumento real en la incidencia del carcinoma diferenciado de tiroides? Es realmente aumento de incidencia o mayor detección?
La incidencia del carcinoma de tiroides en los Estados Unidos ha aumentado de 3.6 por 100 000 en 1973 a 8.7 por 100 000 en el 2004 (aumento de 2.4 veces con p significativa para la tendencia). No ha habido un cambio significativo en la incidencia de tipos histologicos menos frecuentes como folicular, medular, anaplásico. Prácticamente todo el aumento en la incidencia se le puede atribuir al aumento del carcinoma papilar que ha aumentado 2.9 veces.
Entre 1988 y el 2002 un 49% del aumento en la incidencia consistió en tumores de 1 cm o menos y 87% del aumento se debió al diagnóstico de tumores que miden 2 cm o menos. En Costa Rica también ha habido un aumento en la incidencia siendo estos más significativo en mujeres en quienes la incidencia aumentó de 6.4 / 100000 en 1997 a 7.9 ¬/ 100000 en 2001.
Hay diferentes opiniones en relación a si el aumento en la incidencia es real. Sin embargo, de acuerdo a lo discutido anteriormente y uno de los argumentos que se utiliza para decir que el aumento no es real (detección) es el hecho de que lo que aumentado es la detección de estadios tempranos y NO de todos los estadios. JAMA. 2006;295:2164-2167. Esto para algunos implica aumento en la sensibilidad de los estudios para detección temprana así como aumento de su uso (US, FNA).
A pesar de lo escrito anteriormente hay datos opuestos. Por ejemplo, un reciente artículo publicado en Cancer 2009;115:3801–7, más bien establece que el aumento en la incidencia en el carcinoma diferenciado de tiroides entre los años 1988 al 2005 (tomado de SEER al igual que la referencia anterior) se ha visto en todos los tamaños y que por lo tanto mejor tamizaje no podría ser la única explicación. De hecho, postulan que es posible que haya mecanismos moleculares y factores ambientales que podrían estar jugando un papel en este sentido.
Creo que a pesar de esto es casi imposible determinar con certeza si se trata de un aumento en la detección o un aumento en la incidencia; es probable que sea una combinación de ambos.
Lo anterior es aplicable para Estados Unidos. Hay series publicadas de otros países como Holanda en donde la incidencia total de carcinoma de tiroides no ha cambiados pero sí ha habido aumentos discretos en la incidencia de carcinoma papilar y disminución en folicular y anaplásico. Este grupo reporta más bien una disminución en la mortalidad.
En Escocia la incidencia del carcinoma de tiroides ha aumentado durante los últimos 40 años, particularmente por aumento en el carcinoma papilar. Por otro lado en este lugar ha habido una disminución en la mortalidad.Clin Endocrinol (Oxf) - 01-FEB-2005
2. Ha habido algún impacto de todas las intervenciones de tratamiento en la mortalidad por este tipo de cáncer?
La mortalidad entre 1973 y el 2002 se ha mantenido estable en los Estados Unidos JAMA. 2006;295:2164-2167. (también en el artículo de Cancer antes mencionado se llega a la misma conclusión). En otros países ha habido una disminución en la mortalidad que se ha atribuido en algunos casos a una disminución en la incidencia de carcinomas no diferenciados (Holanda) y no al tratamiento de los carcinomas diferenciados.
El problema de responder de una forma adecuada esta pregunta es la ausencia de evidencia proveniente de estudios clínicos controlados, aleatorizados. La evidencia de estudios restrospectivos indica que tanto la terapia supresiva con levotiroxina con la utilización de yodo I131 disminuyen sobre todo el riesgo de recurrencia con menos impacto en términos de mortalidad (Mazzaferri Endocrine Practice 2000).
No sé si alguno de ustedes encontró estudios prospectivos en ese sentido para poder revisar esa evidencia, Dr Chen?
Vale la pena el tamizaje universal en pacientes asintomáticos para detectar este tipo de cáncer?
En términos de costo-eficacia NO. De los nódulos que se detectan por US que en la población general hasta 50% podrían tener, aproximadamente sólo 5% son malignos (EMCNA 2007).
1.¿Hay un aumento real en la incidencia del carcinoma diferenciado de tiroides? ¿Es realmente aumento de incidencia o mayor detección?
Sobre las incidencias mundiales de los distintos tipos de cáncer, la OMS ni siquiera menciona al cáncer tiroideo diferenciado (CTD) entre las causas más frecuentes en el nivel mundial. Menciona específicamente 9 tipos de cáncer y en la 10ª casilla (otros) anota 5 187 000 casos, pero no especifica cuántos corresponden a CTD, en incidencia estandarizada por edad por 100 000 habitantes (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/).
El Instituto Nacional de Cáncer (EUA) y la Asociación Americana de Cáncer, informan que en lo que va del 2009 se han reportado 37200 casos nuevos de cáncer tiroideo (no especifica por lo menos en página web tipos), con 1630 muertes (940 en mujeres), el porcentaje de sobrevivencia para todos ellos a los 5 años es 97%.
Según estadíos I, II, III y IV esa sobrevivencia está respectivamente en: papilar (100%, 100%, 96% y 45%), folicular (100%, 100%, 79% y 47%), medular (100%, 97%, 78% y 24%), anaplásico 9% (todos considerados IV).
En un trabajo publicado en Endocrine Today 2008; 7 (12), Mazzaferri analizó el cambio demográfico de cancer tiroideo que ha significado el tipo de cáncer. La incidencia de los de bajo riesgo ha aumentado paralelo a más tamizaje y ultrasonografía. La incidencia del papilar ha aumentado 2.9 veces de 1979 al 2002, siendo el más común cáncer tiroideo (80%). Estima la prevalencia de cáncer tiroideo en 388 386 personas, habiendo elevado 2.4 veces en los últimos 20 años. Sin embargo, en JAMA (2008; 295: 2164) ya se había publicado una mortalidad llana de 0.5/100000.
Se considera que los rangos de incidencia de CTD de todos tamaños (más en los menores a 1 cm diámetro) aumentaron en los EUA (1988-2005) tanto en blancos y negros como en ambos sexos, sugiriendo que el escrutinio diagnóstico no es la única explicación. Otras razones, incluyendo influencias ambientales y vías moleculares deben investigarse (Chen, Jemal et al. Cancer, online 13/07/09).
La OPS no distingue estadísticas de CTD, por lo que no podemos analizar incidencia en LA.
En Costa Rica, aparte de los registros del Hospital San Juan de Dios, no hay más registros fidedignos que nos orienten hacia la bioestadística de CTD nacional.
Dado lo anterior, con sólo las estadísticas de EUA no podríamos asegurar que la incidencia esté aumentando. Hay mayor detección pero también mayor población.
2.¿Ha habido algún impacto de todas las intervenciones de tratamiento en la mortalidad por este tipo de cáncer?
Durante el X Congreso Europeo de Endocrinología (2008) se presentó un estudio de seguimiento en portadores de microcarcinoma tiroideo, llevado a cabo en Clínica Mayo: 900 casos entre 1945 al 2004. El hallazgo más importante fue que entre 892 pacientes con tumores removidos, ninguno poseía recidiva posterior a 20 años de cirugía. El rango de recurrencia a los 20 y 40 años para tumores tiroideos fue 6% y 9%. De toda la muestra, sólo 3 pacientes (0.3%) murieron por microcarcinoma papilar, y los rangos de sobrevivencia y mortalidad no difirieron significativamente al compararlos con la población control. Interesante también que el riesgo de recurrencia no fue significativamente mejorado por el tratamiento radioyodo ablativo de remanentes.
Un meta-análisis referente a la ablación con radioyodo concluyó que ésta puede ser benéfica reduciendo la recurrencia de CTD; sin embargo, los resultados fueron inconsistentes entre varios centros para algunos advenimientos, y el beneficio aumentado de ablación remanente en pacientes de bajo riesgo sometidos a tiroidectomía bilateral y terapia hormonal supresiva no quedó claro (J Clin Endocrinol Metab 89: 3668–3676, 2004).
McNamara (Ear, Nose and Throat J, 2002) encontró en un estudio en Delaware que tumores menores a 4 cm (T2N0M0) asocian riesgo bajo de morbimortalidad luego de tiroidectomía. Analizó también en hombres y mujeres en segundo análisis determinando riesgo de muerte y recurrencia predichos en base a edad, tamaño tumoral, sexo, histología y tipo de cirugía. Encontró en aquellos con lobectomía o tiroidectomía total rangos de mortalidad 1.3% (menores 45 años) y 15.6% (mayores 45 años). Sobre tamaño tumoral, masas menores a 4 cms: 3% mortalidad y 11.1% recurrencia. Mayores a 4 cms (16.8% y 33.3% respectivamente). Todos (p<0.0001).
En niños y adolescentes, un estudio con 235 pacientes con CTD diagnosticados a los 18 años de edad manejados entre 1973 y el 2002, encontró 40 de ellos con metástasis a distancia al diagnóstico. Un seguimiento a 82 meses no encontró muertes relacionadas al cancer, 203 se mantenian libres de recurrencia, 32 con locorecurrencia. Se concluyó que terapia extensiva inicial (TTB con linfadenectomía modificada en caso necesario) seguida por radioyodo asocia disminución sustancial de riesgo de recurrencia (J Nucl Med 2007; 48:879–888).
La estrategia colectiva de cirugía y radioablación está asociando a un rango global de sobrevivencia del 90% a los 20 años (Lancet 2002; 360: 1131-35). El pronóstico se mantiene relativamente favorable incluso entre pacientes que recurren, ya que el rango de mortalidad anual es menor que el de recurrencia (Mazzaferri et al, Am J Med 1994; 97: 418).
Muchos pacientes con recurrencia, incluso los incurables, tendrán curso indolente por meses y años, con pocos o sintomáticos sin terapia anticancerosa, sólo con supresión de TSH (J Clin Oncol 2008; 26: 4701).
3.¿Vale la pena el tamizaje universal en pacientes asintomáticos para detectar este tipo de cáncer?
La palpación de cuello posee gran especificidad en asintomáticos (93%-100%), pero la palpación rutinaria para nódulos tiroideos como tamizaje para detectar cáncer genera muchos falsos positivos, ya que sólo una pequeña parte de nódulos tiroideos son neoplásicos.
Un estudio en 77 000 japonesas sometidas a palpación periódica como tamizaje detectó cáncer tiroideo en 0.14% (Jpn J Clin Oncol 1988. 18: 289-295).
Rangos similares se han encontrado de falsos positivos utilizando ultrasonografía como tamizaje de anomalías tiroideas. Un estudio finlandés en 354 asintomáticos detectó 56 nódulos solitarios, ninguno maligno por biopsia. (Radiology 1991. 181: 683-687; J Clin Endocrinol Metab 1955. 15: 1270-1280, Radiology 1989. 173: 507-510).
Por lo anterior, aquellos falsamente identificados como positivos se exponen a la inconveniencia, costo y ansiedad de exámenes suplementarios, incluyendo invasivos (como biopsia) y no me parece que esto sea costo-efectivo.
Tal vez debería enfatizarse en poblaciones de riesgo, solamente.
El cáncer diferenciado de tiroides esta conformado por el carcinoma papilar y folicular, constituyen el 90% de todas las neoplasias malignas de tiroides. Con tasas de sobrevida a 10 años de 98 y 92% respectivamente.
El SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) ha identificado un aumento en la incidencia de carcinoma de tiroides en un 52% entre los años de 1095 y 2001, lo cual ha sido determinado por el aumento dramático en la detección de ca papilar (se ha visto que realmente no existe un cambio en la incidencia de las neoplasias poco frecuentes como medular, anaplásico e incluso folicular) que demostró un aumento de 2.9x a partir de 1988.
Los cambios han sido tan radicales como en mujeres se paso de 6/100000 en 1970 a 12/100000 para 2001 y en hombres de 2.1/100000 a 4.2/100000 en el mismo periodo, sin embargo, este a expensas de carcinoma papilar como se menciona anteriormente.
Se han establecido una serie de factores asociados a dicho aumento de la incidencia, entre estos se ha mencionan: exposición ocupacional, hábitos dietéticos, estilos de vida y predisposición genética (ninguno se ha estudiado de forma completa). Quizá el factor más asociado sea un aumento de la detección puesto las neoplasias asociadas son de 1-2cm de diámetro en 49-87% de los casos dependiendo de la serie, y esta > detección se encuentra asociada al hallazgo incidental de lesiones es estudios radiológicos realizados por causas diferentes.
Todo lo anterior lleva a que sea difícil realmente establecer si el aumento en la incidencia es real, se debe a mayor detección o es una combinación de ambos factores (me inclino más a que se trata de un aumento en la detección personalmente)
En cuanto a impacto sobre la mortalidad se ha visto que no existe un cambio significativo en los últimos años en los pacientes que poseen un carcinoma diferenciado de tiroides, las diferentes modalidades terapéuticas han mostrado mayores beneficios en lo concerniente a recurrencia local, no así en tasas de mortalidad.
El tamizaje a gran escala realmente me parece poco práctico y no rentable, un porcentaje importante de la población (incluso puede llegar al 50%) tiene nódulos tiroideos asintomáticos, de los cuales menos del 5% van a ser malignos. Creo personalmente que se debe tamizar solo aquellos casos que tengan asociados otros factores de riesgo (antec. De radioterapia, AHF ca de tiroides, características sonográficas sospechosas, etc).
Hola a todos:
1. Incidencia de Carcinoma Diferenciado de Tiroides (CADT)
Incidencia de CA papilar de tiroides clínicamente diagnosticado en Estados Unidos: 1 por cada 100,000 para tumores ≤1 cm (CA micropapilar) y 5 por cada 100,000 para tumores >1 cm de diámetro. Incidencia de CA micropapilar en estudios de autopsia: 4%-36%. Se cree que el incremento aparente en la incidencia de CA micropapilar se debe a tamizaje extensivo. El aumento en la incidencia en los últimos años se debe principalmente a CA papilares pequeños.
Recurrencia y Mortalidad
Existen 3 formas de recurrencia en CA papilar de tiroides: metástasis ganglionares postoperatorias, recurrencia local y metástasis a distancia postoperatorias. Recurrencia local: tumor histológicamente confirmado en lecho tiroideo resecado, tiroides remanente o tejidos del cuello(excepto ganglios linfáticos), posterior a resección total de tumor primario. Estudio (n=2150 sujetos tratados por CA papilar de tiroides), seguimiento a 20 años reveló: 9% con metástasis ganglionares, 5% con recurrencia local y 4% con metástasis a distancia. Tanto recurrencia local como metástasis a distancia son más frecuentes en CA folicular vs CA papilar de tiroides. Sin embargo, metástasis ganglionares fueron más frecuentes en CA papilar.
Tasas de mortalidad específica por causa (MEC) para CA tiroides diferenciado son de: 2% a los 5 años, 4% a los 10 años y 5% a los 20 años. Sujetos con CADT letal: 20% fallecieron durante el primer año y 80% en los siguientes 10 años.
Pronóstico
De los sujetos con CA papilar de tiroides: ∼15% sufren recaídas y ∼5% fallecen (por la neoplasia). Casos agresivos (que son excepcionales) tienden a presentar recaídas tempranas; muerte generalmente ocurre 5-10 años posterior a diagnóstico. Factores pronósticos independientes: mayor edad e invasión extratiroidea.
Otros factores pronósticos en mayoría de estudios: tumor primario de gran tamaño, grado de diferenciación histológico, presencia de metástasis a distancia al momento de presentación, totalidad de resección tumoral inicial. Metástasis ganglionares cervicales durante cirugía inicial influyen en recurrencias ganglionares futuras, pero no en mortalidad por CA papilar de tiroides.
Existen varios sistemas de puntaje que asignan a cerca del 80% de sujetos con CA papilar de tiroides a un grupo de bajo riesgo (mortalidad a 25 años plazo <2%) y el resto a un a grupo de alto riesgo. Estos sistemas predicen mortalidad postoperatoria similar a sistema TNM. Utilizando índice AGES (edad, grado tumoral, extensión tumoral (invasión local, metástasis a distancia) y tamaño tumoral, alrededor de 86% de sujetos son de bajo riesgo (AGES <4) con mortalidad a 20 años del 1% vs 14% de sujetos de alto riesgo (AGES≥4) con mortalidad a 20 años del 36%.
2. Impacto de Tratamiento sobre Mortalidad en Carcinoma Diferenciado de Tiroides
Existen al menos 3 modalidades terapéuticas que han demostrado modificar la evoulción natural del CADT: tipo de tiroidectomía, ablación con 131I y nivel de supresión de TSH. En caso de lesiones menores a 1 cm sin evidencia de metástasis locales o a distancia (T1, N0, M0) la lobectomía puede ser suficiente. En todos los demás casos se sugiere tiroidectomía total más disección axilar; esta modalidad confiere 2 beneficios adicionales: remueve toda la enfermedad local y permite asociar terapia ablativa con radioyodo y seguimiento con tiroglobulina. Con el objetivo de reducir las complicaciones de la cirugía, se sugiere que sea realizado por un cirujano con experiencia.
En un estudio de sujetos con CADT, se demostró que la sobrevida fue significativamente mayor (p=0-02) en pacientes sometidos a tiroidectomía total o subtotal vs menos de tiroidectomía subtotal (Am J Med 1994;97:418).
Un segundo factor que influye en mortalidad es el uso de radioyodo para ablación de tejido tiroideo residual. Dosis bajas de 131I (30–50 mCi) se utilizan para ablación y dosis mayores (100–200 mCi) para tratamiento de enfermedad invasiva o metastásica. En un estudio de sujetos con CADT sometidos a tiroidectomía, se demostró el siguiente orden decreciente de mortalidad: sujetos sin terapia médica postoperatoria, sujetos con supresión de TSH (p<0.001) y sujetos sometidos a ablación con 131I (p<0.05) (Thyroid 1997;7:265).
Un tercer factor que influye en mortalidad es el grado de supresión de TSH. Una dosis de T4 de 2.2 µg/kg/d generalmente suprime TSH a ≤0.1 mU/L, lo cual remueve un factor de crecimiento mayor para carcinomas diferenciados de tiroides. La mortalidad por cáncer en CADT es significativamente menor en sujetos sometidos a supresión de TSH vs en aquellos sin supresión de TSH (como ejemplificado en estudio anterior). Sin embargo, debe tomarse en cuenta que la terapia supresiva con TSH no está exenta de efectos adversos y eventuales complicaciones (taquiarritmias, ángor, osteoporosis, ansiedad, etc.).
Tamizaje Universal para Carcinoma Diferenciado de Tiroides
En el caso de población estándar no es costo-efectivo el tamizaje universal por CA de tiroides. Existen algunas poblaciones de riesgo (que a su vez constituyen una minoría), en las cuales sí debería considerarse el tamizaje por CA de tiroides. En sujetos con factores de riesgo para CA de tiroides se sugiere el tamizaje por esta patología. Algunos factores de riesgo: dieta baja en yoduro, exposición a radiación, historia familiar, neoplasia endocrina múltiple, síndrome de Gardner, poliposis familiar, enfermedad de Cowden, nódulo tiroideo de rápido o reciente crecimiento, nódulo tiroideo en edades extremas (<20 años ó >70 años), nódulos tiroideos con características de malignidad (fijos a la piel, rodeados por músculo, firmes o sólidos, mayores a 4 cm, fijos a cuerda vocal verdadera), adenopatías cervicales unilaterales y adenopatías calcificadas.
Qué mal nuestras selecciones de futbol!!!!!!
El cancer de tiroides no representa mas de un 1% de enfermedades malignas en paises desarrollados con un estimado de 122 000 casos nuevos en todo el mundo, constituye el 90% de los canceres del sistema endocrino y causa unicamente un 0,2% de las muertes por cancer
La incidencia segun edad por cada 100 000 habitantes en diferentes partes del mundo varia desde 0,8 a 5% para hombres y entre 1,9 a 19,4% para mujeres
Paises con alta incidencia de CA de tiroides son Suecia, Francia, Japon y USA, y los de baja incidencia se encuentran Dinamarca, Eslovaquia y Paises Bajos( Severino 2007)
El National Cancer Institute de los USA estima que 37 200 personas van a ser dx con Ca de Tiroides y que 1630 van a morir en el 2009
Del 2002 al 2006 la edad promedio del dx de Cancer de tiroides fue de 48 años, aproximadamente 1,8% fueron en menores de 20 años, 16,9% de 20 a 34 años, 22% entre 35 a 44 años, 23,8% entre 45 a 54 años, 6,9% entre 55 a 64 años, 11,1% entre 65 a 74 años, 6,2% de 75 a 84 años y 1,4% en mayores de 85 años
La incidencia fue de un 9,6& por cada 100 000 habitantes
La mortalidad del 2002 al 2006 la edad promedio fue de 73 años y la mortalidad de un 0,5% por cada 100 000.( National Cancer Institute)
En los USA el CA de tiroides aumento en una razon de 6,5% por año desde 1997 al 2006, convirtiendolo en el cancer de mayor crecimiento entre hombres y mujeres y en ese mismo periodo de tiempo el CA de prostata, pulmon y colon disminuyeron.
En el 2006 en el Journal of American Medical Association Louise y Welch concluyeron que el aumento en la incidencia no es real sino es por mejores metodos de dx que permiten la deteccion mas temprana de lesiones, pero un nuevo estudio del National Cancer Institute 2009 encontro un aumento en tumores grandes y tumores en diferentes estadios, al igual que en grupos poblacionales que no cuentan con programas de control medico de rutina, concluyendo que el aumento de la incidencia es real
Por lo que no podemos atribuir la incidencia solo al aumento de examenes y todavia faltan mas estudios para poder afirmar si el aumento de la incidencia es real
A pesar del aumento en la incidencia, la mortalidad a permanecido estable desde 1973 al 2002 con un 0,5% ( Davies, Welch Jama 2006)
En un estudio retrospectivo de 1019 pte con cancer bien diferenciado de tiroides tratado desde 1940 hasta 1990, divididos en grupos de alto y bajo riesgo, encontro que en el grupo de bajo riesgo la sobrevida de 1940 a 1960 fue de 96%, de 1960 a 1979 fue de 98%, y la de 1980 a 1990 fue de un 98%, no mostrando diferencias significativas en la sobrevida dependiendo de la terapia( tipo de Qx, uso de I 131)
Tambien concluyeron que en pte con alto riesgo hubo tendencias pero no significativas con Qx bilateral y yodo radioactivo( Sanders, ARCH SURG 1998)
En cuanto a si vale la pena el tamizaje universal en pte asintomatico, Hitoshi tamizo a 18 619 mujeres por medio de palpacion manual encontrando 36 pte ( 0,19%) con Ca de tiroides, determinando que fue un examen economico que no tardo mas de 1 minuto, que lo realizo junto con examen de mamas para deteccion de Ca de mama, pero concluyo que no redujo la mortalidad con respecto a Ca de Tiroides
Considero que por la baja mortalidad un tamizaje universal solo debe realizarse a pte con factores de riesgo y no a la poblacion en general
1.¿Hay un aumento real en la incidencia del carcinoma diferenciado de tiroides? ¿Es realmente aumento de incidencia o mayor detección?
1. R/ El cáncer diferenciado de tiroides tiene una incidencia en diversas
partes del mundo que varía de 0.5-10 casos por 100.000 habitantes. En lugares como Estados Unidos la incidencia es de 8.7 por 100000 y en Costa Rica la incidencia es aproximadamente 7.9 por 100000, siendo de 2.5 a 3 veces más frecuente en mujeres. Aunque se habla de un aumento en la incidencia de cáncer diferenciado de tiroides, en la mayoría de casos por aumento en la incidencia del cáncer papilar; dicho aumento puede deberse a un mayor diagnóstico temprano de esta patología y no necesariamente porque aumento su incidencia como tal. Esto se debe en gran parte a que en la actualidad se utilizan estudios con mayor sensibilidad para la detección, además que dichos estudios han expandido su uso a nivel mundial. Por otra parte se postula que sí existe una mayor incidencia real en cáncer tiroideo diferenciado, ya que el aumento no solo se ha encontrado en los estadios tempranos sino en todos los demás estadios; y que puede ser debido a diferentes mecanismos, entre ellos el mecanismo ambiental, además de estar relacionado a predisposición genética, estilos de vida, dieta y ocupación. Donde se reporta aumento de incidencia de cáncer de tiroides es a expensas de la incidencia del papilar.
El Cancer de Tiroides (diferenciado y no diferenciado) tiene una incidencia mundial de 1 a 2%, y en Estados Unidos existen cerca de 18400 casos nuevos por año, con una mortalidad anual de 1200 pacientes; siendo el cáncer endocrino más frecuente. El 70% de los casos de cáncer de tiroides se presenta en mujeres. El cáncer de tiroides papilar alcanza una frecuencia de 78%, el cáncer folicular un 13% y de células de Hurthle un 3%, sumando estos tipos de cáncer diferenciados juntos un 94% de todos los cánceres de tiroides.
En la Unión Europea se diagnostican más de 16.000 nuevos casos al año de cáncer de tiroides, con una incidencia cruda de 2 y 6 casos por cada 100.000 en hombres y mujeres respectivamente. En España existen más de 1.500 nuevos diagnósticos anuales, con 2 casos por 100.000 en hombres y casi 6 casos por 100.000 en mujeres.
El cáncer diferenciado tiene una sobrevida a 10 años mayor a 90%.
En las estadísticas de los distintos tipos de cáncer tanto de la OMS como de la OPS no aparece especificados los datos para Cáncer diferenciado de tiroides.
Un mayor tamizaje y realización de Ultrasonido ha producido una mayor incidencia de cáncer tiroideo de bajo riesgo
No está claro si lo que existe es un aumento de la incidencia o es por un mayor tamizaje
2.¿Ha habido algún impacto de todas las intervenciones de tratamiento en la mortalidad por este tipo de cáncer?
R/ Las estadísticas de mortalidad por Cáncer de tiroides refieren que se ha mantenido parecido durante el tiempo, siendo en la Unión Europea la tasa ajustada de mortalidad de 0.53 en hombres y 0.68 en mujeres, en España dicha tasa es de 0.46 en hombres y 0.58 en mujeres; lo cual indica que la igual que en la incidencia de este tipo de cáncer, la mortalidad también es mayor en las mujeres. Esta misma estabilidad en la mortalidad de cáncer de tiroides se reporta en Estados Unidos. En este punto es difícil explicar la causa de que no hay evidencia clara de disminución de la mortalidad en cáncer tiroideo a pesar de la mayor detección temprana de ésta patología, además que faltan estudios que evidencien el impacto de todas las intervenciones de tratamiento en la mortalidad por este tipo de cáncer.
En los pacientes detectados tempranamente como es el ejemplo de los microcarcinomas papilares, en quienes se realizó intevención quirúrgica, la mortalidad es similar a la población control. Además la recurrencia de este tipo de cáncer tiroideos es muy baja. El impacto según del tipo de cirugía revela que tiene menor mortalidad y recurrencia la tiroidectomía total bilateral que la lobectomía.
En el Cáncer de tiroides según su tamaño, tiene mayor riesgo de recurrencia y mortalidad; reportándose este aumento en los mayores a 4 cm.
El impacto tanto de la ablación con I131 como de la terapia hormonal sustitutiva post cirugía puede tener su resultado positivo pero no es del todo concluyente. Los mejores resultados tanto a nivel de recurrencia como de mortalidad se obtienen cuando la cirugía es extensa y remueve la mayor parte del cáncer antes de la terapia de ablación.
3.¿Vale la pena el tamizaje universal en pacientes asintomáticos para detectar este tipo de cáncer?
R/ En los pacientes asintomáticos el tamizaje realizado por examen fisico de palpación de cuello puede presentar falsos positivos por nódulos, los cuales en su mayoría son benignos.
El tamizaje por ultrasonido también presenta el inconveniente de detectar muchos falsos positivos, que tendrían que ser estudiados aumentando los costos y con poca efectividad.
El tamizaje universal de pacientes asintomáticos para la detección de cáncer diferenciado de tiroides no es costo-efectiva, ya que la probabilidad de malignidad de los nódulos tiroideos que se detecten es baja.
Ha aumentado la incidencia de Cáncer de Tiroides?
La incidencia de ca diferenciado de tiroides en 1973 era de 3.6/ 100000 y en el 2002 aumentó a 8.7/100000 (incremento de 2.4 veces) y el 49% del incremento consisten en lesiones de menos de 1 cm. La mortalidad no ha aumentado; en 1973 esra de 0.57/100000 y en el 2002 0.47/100000 JAMA. 2006. 295(18): 2164-67
Compartiendo la opinión de muchos autores, considero que el aumento de incidencia es aparente y no real. Esto por que de ser real, se esperaría mayor incidencia de los factores de riesgo, un aumento de incidencia en todas las etapas y una repercusión en la mortalidad del mismo; lo que no se ha observado. Lo que si ha ocurrido es un aumento en el escrutinio diagnóstico apoyado por el avance tecnológico del ultrasonido y la biopsia por aguja fina lo que justificaría el aumento de casos.
Ha habido algún impacto de todas las intervenciones de tratamiento en la mortalidad por este tipo de cáncer?
Hundahl et al. Cancer.1998. 83(12):2638–48 publica el número casos de carcinoma de tiroides de la Base de Datos Nacional de Cancer de Estados Unidos en donde la sobrevida a 10 años Ca papilar es de un 93% y de un 85% para el Ca folicular. La cirugía más realizada fue tiroidectomía total y la lobectomía se realizó en un 18% de los carcinomas papilares y un 25% en los foliculares. Y no hubo diferencia significativa al comparar TT y lobectomía en los casos de T1N0M0.
Jonklaas, J. J Natl Compr Canc Netw. 2007. No hay diferencia en mortalidad si se compara cirugía sola vs cirugía + I-131 en pacientes menores de 45 años con ca tiroides bien diferenciado TxN0M0 o TxN1M0
Ante esto es que recientemente se han publicado modelos de manejo en los cuales se utiliza la lobectomía como cirugía inicial y dan tratamiento con I-131 seg´ún riesgos establecidos. Poe ejemplo Dr Michael Tuttle publica el año pasado en Endocrinology and Metabolim Clinics of North America un modelo de manejo y seguimiento del carcinoma bien diferenciado de tiroides. Clasifican a los pacientes en 2 categorías: según riesgo de muerte (contempla edad dx, tamaño, variante histológica, resección completa o no del tumor, ganglios y metástasis a distancia)y según riesgo de recurrencia(contempla los mismos criterios previos excepto metástasis a distancia).
Proponen lobectomía o TT en pacientes con riesgo de muerte muy bajo o bajo con riesgo de recurrencia bajo a los cuales tampoco se les da tratamiento con I-131.
Vale la pena el tamizaje universal de pacientes asintomáticos para detectar este tipo de cancer?
Los nódulos tiroides palpables son relativamente frecuentes, incidencia en Estados Unidos de 4-10%; sin embargo en datos de autopsias la incidencia es mucho mayor, hasta de casi un 50% en pacientes que no tenían patología tiroidea conocida. A pesar de la alta incidencia casi todos son benignos; en un estudio brazileño de 300 glándulas tiroides solamente el 2% fueron carcinomas.
Según Mazzaferri, las pacientes mayores de 40 años sin exposición a radiación o enf tiroidea conocida, tienen una prevalencia de nódulos tiroideos de hasta un 50% si se realizan un ultrasonido y solamente el 5% de estos es palpable N Engl J Med 1993;328(8):553–9.
Por lo que considero el tamizaje debe realizarse en grupos con factores de riesgo como antecedente heredofamiliar de ca Tiroides, antec de irradiación en cabeza o cuello: l6 Gy tiene 12 veces más riesgo, las mujeres son más propensas en una relación 3:1 (Davies, L. JAMA, 2006.295(18):2164-67), tener deficiencia de yodo y la edad: menores de 20 años o mayores de 45 años
Nos vemos
De acuerdo a CMAJ 2007;177(11):1357-61 se evidenció un aumento en la incidencia de carcinoma diferenciado de tiroides en los últimos 12 años; principalmente mayor número de tumores pequeños no palpables menores de 2 cms. La incidencia de tumores con diámetro entre 2-4 cms ha permanecido estable. Hay un aumento en diagnóstico mayormente en mujeres y pacientes mayores de 45 años. Los autores sugieren que la mayor disponibilidad de imágenes médicas ha llevado a la mayor incidencia de esta patología.
En Endocr Pathol 2007 Spring;18(1):1-7, hubo un aumento en ca papilar en los últimos 30 años, siendo la incidencia de Ca tiroideo en 1973 de 74% y de 87% en el 2003. La tasa de incidencia de ca papilar, incluyendo variante folicular, ha aumentado en 189%. La tasa de ca folicular se mantuvo estable y por el contrario la tasa de ca anaplásico bajo en 22%.
La tasa de sobrevida relativa a 10 años fue del 90% para negros y blancos, excepto de ca folicular en la población negra. Se dice que la disminución en la tasa de incidencia de ca anaplásico puede ser el resultado de un tratamiento exitoso del ca papilar y del folicular.
En un estudio italino, publicado en Ann Oncol. 2009 Oct;20(10):1728-35, la tasa de mortalidad fue del 2,5% con tasa de recurrencia del 0,6% y tasa de morbilidad de 12,6% para los carcinomas diferenciados de tiroides. La respuesta al radioyodo es el predictor más importante de exito en el tratamiento. Otras variables predictoras independientes son sexo, edad, histología y metástasis a distancia en cuanto a sobrevida y morbilidad.
En Cancer.1998 Jan 15;82(2):375-88, la sobrevida total a 10 años para ca papilar fue del 85% y 56% para ca folicular. La ablación tiroidea total incial + tiroidectomía total y el radioyodo se asocian a menor tasa de recurrencia, sin cambios en cuanto a sobrevida total. La radioterapia postoperatoria no cambia recurrencia o sobrevida para pacientes con riesgo de recurrencia local. En pacientes que tienen enfermedad residual macroscópica postoperatoria, se benefician de radioterapia con o sin radioyodo.
Dada la alta incidencia de nódulos tiroideos asintomáticos en la población, el tamizaje universal en pacientes asintomáticos no es costo-efectivo. Sería de mayor beneficio el tamizaje a pacientes de alto riesgo de tener un ca tiroideo.
Buenas noches!!
Respuesta a pregunta 1: Existe a nivel mundial un incremento concordante en varios países de la incidencia del cáncer de tiroides diferenciado. Varias publicaciones anotan que una explicación al cambio de la incidencia podría ser un incremento en la detección de tumores pequeños y subclínicos debido a mejores métodos diagnósticos (CMAJ. 2007 Nov 20;177(11):1357-61; Curr Probl Surg 2008;45:156-250.). Se comenta también que uno el tipo papilar es el que ha aumentado en incidencia, en particular las microlesiones (< 1 cm). (CMAJ • November 20, 2007; 177 (11)) y aunque se comenta que no han variado los porcentajes en que se presenta cada una de las lesiones en lugares como Checoslovaquia (Bratisl Lek Listy. 1995 Nov;96(11):619-21.)detallan que en su población ha aumentado el porcentaje de papilar y disminuido el de folicular, aparentemente por el mayor aporte de yodo y disminución de la radiación ambiental. Se explica que en los lugares con mayor aporte de yodo el carcinoma papilar posee mayor incidencia, y que la carencia de yodo puede explicar la mayor incidencia de cáncer folicular en algunas regiones (Cualquier estímulo que haga crecer la tiroides puede ser la génesis del mismo. HORMONES 2009, 8(3):192-198). Hay datos reportados para varios países. Un estudio que me pareció muy interesante es “Eur J Cancer. 2007 Mar;43(5):891-900. A time trend analysis of papillary and follicular cancers as a function of tumour size: a study of data from six cancer registries in France (1983-2000) por Colonna y colaboradores en Francia donde demuestrán que existe una correlación lineal con el increment en la incidencia, el paso del tiempo y la detección de tumoraciones de cada vez menor tamaño, lo que apoya la tesis de la major sensibilidad diagnóstica. Ellos dicen para no hacer un detalle de toda la referencia que en el último grupo que analizaron (1998-2000), la mitad de los casos eran lesions micropapilares y un tercio de ellos tenían un tumorque era < or = 5 mm.
Respuesta a pregunta 2:
La impresión de Tsang y colaboradores en 1998 era: “La ablación tiroidea con tiroidea con radioterapia se asocial con menor tasa de recurrencia local y una sobrevida específica sin alterarse. Muchos de de los pacientes reciben radioterapia postoperatoria, sin afectar el riesgo de recurrencia local o sobrevida específica. La sobrevida con radioterapia se ha demostrado en pacientes con residuo micróscópico. Los pacientes con residuo macroscópico impresiona que reciben beneficios de la radioterapia con o sin yodo.” Cancer. 1998 Jan 15;82(2):375-88.(The effects of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma.).
Esta apreciación no aparece cambiar en todos estos años, excepto por la aparición de las terapias biológicas.
1. La primera intervención lógica que me parece a mí, es que al haber mejoría en el diagnóstico y mejor detección en etapas tempranas; va a disminuirse la mortalidad por ende. Y en varias publicaciones anotan que los cánceres en etapas tempranas tienen mejor pronóstico.
2. Radioyodo: el uso de radioyodo disminuye la recurrencia locoregional en pacientes de alto riesgo (alto riesgo = residual, recurrencia, se involucra nódulos linfáticos, masculino son los factores principales de recurrenca), no se documenta mejoría en sobrevivencia Clin Endocrinol 2005 oct 63 (4):418-27; Jpn J clin Oncol 1997 Aug 27 (4): 244; Cancer 1996 Jan 1; 77: 172-80. Incluso se reproduce lo mismo en los niños donde el cáncer diferenciado es de buen pronóstico pero con alta recurrencia, pero el radioyodo disminuye la recurrencia local. Sciuto y colaboradores en Ann Oncol. 2009 Oct;20(10):1728-35, reportan que la respuesta positiva a radioyodo, es el mejor factor predictor positivo, y se traduce enun buen pronóstico. Para enriquecer la respuesta Ma C, Kuang A, Xie J. Radioiodine therapy for differentiated thyroid carcinoma with thyroglobulin positive and radioactive iodine negative metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006988, mencionan que no hay suficiente mencionan que la evidencia existente para tratar con radioyodo a los pacientes con TG positiva y radioyodo negativo es insuficiente, es decir faltan más estudios.
3. Radioterapia: mejora la recidiva locoregional sin alterar la sobrevida específica en pacientes de alto riesgo..
4. Cirugía: La evidencia muestra mejoría en la sobrevida a largo plazo y en las tasas de recurrencia entre los inviduos con cirugía bilaterla de tiroides en los grupos de bajo y alto riesgo; así mismo la información no varia entre la cirugía subtotal y total, no obstante es más fácil de evolucionar por niveles de tiroglobulina akla tiroidectomía subtotal (AJO–Head and Neck Medicine and Surgery 26 (2005) 249– 260). Existe información acerca de la metastasis oculta al cuello central. Una disección de cuello prove la información patológica respectiva sobre el estado de las ganglios linfáticos y apoya en la decisión de la radioterapia postoperatoria. La extensión de la cirugía siempre ha sido un debate.
5. En estudio y sin profundizar en el tema, menciono las terapias biológicas, como los Inhibidores de la angiogénesis
Respuesta a pregunta 3: Coincido con todos con respecto al raciocinio de que la incidencia baja de cáncer en nódulos tiroideos es muy baja. Sin embargo, me parece acertado el racionamiento propuesto por Hitoki y cols, en "Value of Mass Screening for Thyroid Cancer" World Journal of Surgery en 1998, en la cual la exploración tiroidea conjunta en un programa integral de tamizaje a personas por otras patologías, como el cáncer de mama disminuía la etapa o el tamaño en la que se diagnosticaba, no obstante en esta publicación no documentaron mejorar el pronóstico. Esta es una de las patologías en las cuales el examen físico es muy importante, y al tener un examen físico positivo por nódulo el paciente posee al menos 5% de riesgo de tener cáncer de tiroides. En resumen, todo médico debe de hacer examen completo a sus pacientes, y este es el tamizaje. Más no funcionaría citar a todos los pacientes solo para examinar el cuello, ahí si no sería costo-efectivo.
Hola todos: En general concuerdo con lo expresado, pero hay algunos puntos controversiales.
1. La tendencia alrededor del mundo es a aumento de cáncer diferenciado, pero la mayoría de menos de 2 cm excepto en aquellas zona expuestas a radiación ambiental tipo Chernobyl.
2. Como han expresado muchos, las lesiones de menos de 4 cm usualmente tienen un muy buen pronóstico, donde la mortalidad por este tipo de cáncer es prácticamente nulo. Ojo que estamos hablando de mortalidad, que es diferente a recurrencia local. Por lo tanto, si el aumento de incidencia es a expensas de tumores que no afectan la mortalidad y la mortalidad sigue estando parecido, quiere decir que no hemos tenido buenas terapias para reducir mortalidad. Ya comentaremos más sobre esto en las siguientes semanas.
3. la práctica habitual de hacer ultrasonido de tiroides cada vez con mayor frecuencia va a aumentar el diagnóstico de microcarcinomas que que no van a afectar la morbimortalidad a largo plazo y más bien la intervención terapéutica puede tener repercusiones como la cirugía o el impacto psicológico de saber que tiene cáncer. De todas formas el diagnóstico precoz no modifica el pronóstico de mortalidad hasta que las lesiones midan más de 4 cm, cuando usualmente son clínicamente evidentes.
4. supongo que cuando Abner habla de disección axilar estamos hablando de disección de cuello. Esto es controversial. También lo comentaremos en las siguientes semanas.
Saludos a todos
Chen
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