Esta primera paciente es una mujer de 55 años, con menopausia a los 47 años de edad. Sin factores de riesgo adicionales para osteoporosis. La densitometría (realizada por lumbalgia, como suele suceder) muestra un puntaje T en columna de -2.8 y en cadera total de -2.6. El puntaje Z en ambos casos es de -1.4. Calcio sérico normal, calciuria normal. IMC en 22 kg/m2.
1. Esta paciente requiere tratamiento para su osteoporosis?
2. Hay evidencia clínica que muestre beneficio de tratamiento para esta paciente?
3. Cuáles serían las recomendaciones para esta paciente?
Respuestas para el domingo 31 de enero.
Saludos
Chen
18 comentarios:
. Esta paciente requiere tratamiento para su osteoporosis? Si se toma la justificacion de que por medicion es osteoporosis si, pero si se analiza mediante FRAX no, NAMS y Institute for Clinical Improvement dicen que el tratamiento debe de realizarse pensando en antecentes de fractura de fragilidad, medicion y riesgo FRAX a 20% en columna y 3% en cadera. El riesgo FRAX de ella es bajo aproximadamente 3% en columna y 0.3% en cadera. Muy bajo.
2. Hay evidencia clínica que muestre beneficio de tratamiento para esta paciente? Mujer postmenopausica con osteoporosis si existe beneficio, pero el tratamiento es costo efectivo cuando se cumple lo previamente descrito con el riesgo de Frax
3. Cuáles serían las recomendaciones para esta paciente? Cambios de estilo de vida y dieta, densitometria de seguimiento
Personalmente con riesgo tan bajo yo no la trataria.
• LA DMO premenopausica baja puede ser fisiológica o patológica. Una densidad mineral ósea baja premenopausica significa que la paciente alcanzo un bajo pico de densidad mineral ósea y ello a futuro puede contribuir en una fractura. Las mediciones de la densitometría osea siguen la curva de Bell, entre las mujeres premenopaúsicas la presencia de una densidad mineral ósea baja refleja que la paciente a alcanzado una densidad mineral ósea baja (ya sea por factores genéticos y ambientales), y bueno esto a futuro se va a correlacionar que existira mayor riesgo de fratura postmenopaúsica, como comentamos la semana pasada. Este hallazgo no aumenta el riesgo de que la paciente sufra una fractura a corto plazo.
• El diagnóstico de osteoporosis premenopausica es un diagnóstico combinado entre densitometria con baja densidad más condiciones clínicas: fractura de fragilidad o enfermedad ósea causante de densidad mineral baja.
• Una densidad mineral ósea debe sin embargo de estudiarse por causas secundarias que generen una densidad mineral ósea baja.
• En la poblacion premenopausica la evidencia con bifosfonatos se encuentra al tratar una DMO baja secundario a glucortioides. La evidencia actual apoya el tratamiento de la densidad mineral ósea baja al asociarse clinicamente con glucocorticoides o hiperparatiroidismo primario en las pacientes premenopausicas. En pacientes postmenopausicas si existe evidencia.
• Tratamiento con estrógenos: es nivel de evidencia Ia para las mujeres con DMO baja y deficiencia de estrógeno es IA. Para mujeres sin deficiencia estrogenica es III.
• Recomendaciones: cambio de estilo de vida y dieta que conversamos en el blog pasado, siempre son muy importantes antes de pensar en intervenciones más invasivas.
• Me encontre tres estudios que ayudan a documentar como tomar decisiones a esta edad
1. The National Osteoporosis Risk Assessment (NORA): observacional, longitudinal, 200 000 mujeres postmenopausicas
200,000. Ofrece resultados de mujeres postmenopausicas jovenes y avanzadas. 37% de las fracturas ocurrieron en la postmenopausicas jovenes, 1% de las fracturas en el primer año de ingreso al estudio. Las postmenopausicas jovenes con densidades minerales bajas poseia un riesgo relativo de fractura de 1.5 por cada desviacion estándar. En tres años, 2.2% de las mujeres jovenes desarrollaron fracturas osteoporoticas nuevas. En el grupo de las mujeres con fractura, el riesgo era de 7.2 % si tenia fractura previa. En el caso de las personas que auto reportaban mal estado de salud, se anotaba un riesgo de 2.4%.
2. El Estudio de Prevención Danes, ofrece informacion sobre el patron de perdida osea y el riesgo de fractura en los primeros 10 años. Los investigadores anotan que las pacientes con una DMO sobre -1.4 (en cuello femoral o en columna lumbar) tienen un riesgo a 10 años de menor de 10% de tener una fractura. Los participantes con un T-score menor de -1.4tenian un riesgo del 56%. Los participantes con una densitometria ósea de osteopenia tenian un chance del 38% de progresar a osteoporosis clínica o densitometrica. 9% de los participantes desarrollaron fracturas en el seguimiento, 80% de las mismas en el antebrazo, siguiendo el patron de la menopausia temprana. En el estudio Danés solo 0.5% y 3.3% de los pacientes desarollaron fracturas.
3. El estudio Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN), Los investigadores observaron erdidas oseas a una tasa anual de
1.8% a 2.3% (columna) y 1.0% a 1.4% (cadera) en la menopausia tardia y los períodos postmenopausicos. Sienbdo las erdidas mas severas de aquellas pacientes con IMC bajos.. Siendo un importante aporte de la importancia de los elementos ambientales, en el sentido que recomendar actividad fisica y alimentacion bañanceada rica en calcio tiene su sustento.
Las recomendaciones por FRAX son las de tratar si existe un riesgo de fractura mayor a 20% en columna y 3 % en cadera a 10 años. el riesgo FRAx para esta paciente es de 0.3% en cadera y 3.2% en columna. Siguiendo este criterio quizas, su riesgo por tener una densidad mineral baja justifica unicamente evolucionar, e intervenir en estilo de vida y aporte dietetico. Pero la NAMS y el Intitute for Clinical Systems Improvement recomienda tratamiento si, la densidad mineral ósea es menor de -2.5, o si tiene fractura de fragilidad, o con el riesgo de FRAX.
Sin embargo, en los estudios expuestos las mujeres que se fracturaron tenian un riesgo menor al 20%, entonces se vuelve un poco complejo.
Bibliografia:
1. Khan. Premenopausal women and low bone density. Can Fam Physician 2006;52:743-747. vínculo: http://www.cfp.ca/cgi/reprint/52/6/743
2. Nora Siris E, Brenneman SK, Miller PD, et al. Predictive value of low BMD for 1-year fracture outcomes is similar for postmenopausal women ages 50-64 and 65 and older: Results
from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). J Bone Miner Res. 2004;19:1215-20. vinculo:
3. Danish Prevention Study: Abrahamsen B, Rejnmark L, Nielsen SP, et al. Ten-year prediction of osteoporosis from baseline bone mineral density: development of prognostic thresholds in healthy postmenopausal women. The Danish Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2006;17:245-51.
4. SWAN: Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al. Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:861-
5. NAMS http://www.menopause.org/PSosteo10.pdf
6. Institute for Clinical Improvement: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=13190#s23
Vinculo a guias de osteoporosis: http://www.gfmer.ch/Guidelines/Osteoporosis/Osteoporosis.htm
Hola a todos:
Las recomendaciones para el tamizaje de osteoporosis varían según las guías utilizadas. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sugiere el tamizaje en toda mujer mayor de 65 años y en aquellas de 60-64 años con factores de riesgo para fracturas osteoporóticas. La National Osteoporosis Foundation (NOF) sugiere el tamizaje en mujeres ≥65 años, hombres ≥70 años, adultos con frac tura, y hombres y mujeres postmenopáusicas seleccionados con factores de riesgo. Dentro de los factores de riesgo se incluyen: edad avanzada, bajo peso (<58 kg), historia familiar o personal de fractura osteoporótica, ausencia de terapia hormonal, raza blanca o asiática, historia de caídas, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol (>2 tragos/día), inactividad física, baja ingesta de calcio y vitamina D y algunas enfermedades. Dentro de las enfermedades se incluyen: amiloidosis, espondilitis anquilosante, EPOC, VIH, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatías severas, mieloma múltiple, IRC, AR, LES, amenorrea atlética, Sd Cushing, DM tipo1, hemocromatosis, hiperadrenocorticismo, hiperparartiroidismo 1°, hipertiroidismo, hipogonadismo 1° y 2°, hipofosfatasia, anorexia nerviosa, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina D y gastrectomía o bypass gástrico y uso de algunos fármacos. Dentro de los fármacos se incluyen: anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital), drogas que llevan a hipogonadismo (progesterona, metotrexate, agonistas de GnRh), glucocorticoides, uso crónico de heparina, inmunosupresores (ciclosporina, tacrólimus), litio y exceso de levotiroxina. (American Family Physician, Volume 79, Number 3 February 1, 2009).
En el caso de la paciente, es una mujer postmenopáusica de 55 años sin otros factores de riesgo para osteoporosis, por lo que, según las recomendaciones de la USPSTF y de la NOF, ni si quiera ameritaría tamizaje por osteoporosis.
En relación con las indicaciones para tratamiento de osteoporosis:
La NOF recomienda el tratamiento de mujeres postmenopáusicas y hombres con historia de fractura de cadera o vertebral, puntaje T ≤-2.5 o sujetos con osteopenia (-12 unidades/día. La North American Menopause Society (NAMS), al igual que la NOF; sugiere el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con puntaje T <-2.5 a nivel de columna, cuello femoral o cadera total (Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010, The North American Menopause Society).
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En sujetos con densidad mineral ósea (DMO) en rango de osteopenia y osteoporosis, la decisión de iniciar tratamiento debe considerar el riesgo futuro de pérdida ósea y de fracturas osteoporóticas. Por otro lado, independientemente de la DMO, la presencia de una fractura osteoporótica es una indicación para tratamiento de osteoporosis.
Categorías clínicas de osteoporosis y fracturas osteporóticas
Condiciones que confieren un riesgo moderado: condiciones hormonales (hipogonadismo, menarca tardía (>15 años), menopausia temprana (<45 años), amenorrea premenopáusica (anorexia nerviosa, ejercicio extremo, hiperprolactinemia (excepto embarazo y PCOS)), tirotoxicosis, factores gastrointestinales y nutricionales (gastrectomía, reducción en acidez gástrica (gastritis atrófica, inhibidores de bomba de protones, bloqueadores H2), malabsorción intestinal, enfermedad celíaca, cirugía bariátrica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática, consumo excesivo de alcohol, algunos fármacos, herencia de osteoporosis, hepatopatía severa, IRC, DM tipo 1, mieloma múltiple, AR, hemocromatosis, inmovilización prolongada, tabaquismo previo, enfermedad de Addison, síndromes talasémicos, esclerosis múltiple, nefrolitiasis, sarcoidosis y depresión.
Riesgo elevado: uso de glucocorticoides (prednisona 5 mg/d por 3 meses o equivalente), mujeres mayores de 65 años, hombres mayores de 70 años, mujeres postmenopáusicas u hombres mayores con al menos uno de los siguientes: antecedente de fractura de muñeca, columna o cadera en familiar de primer grado mayor a 50 años, historia de fractura con trauma menor, tabaquismo activo, IMC <20 kg/m2, reciente pérdida de peso >10% y múltiples factores de riesgo para caídas. Factores de riesgo para caídas: reducción en fuerza muscular de brazos o piernas, riesgos ambientales para caídas, fragilidad, incapacidad para levantarse sólo de una silla, historia de caídas, deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha o equilibrio, alteración en arcos de movilidad, edad avanzada, inactividad física, uso de cualquier psicotrópico, reciente pérdida de peso >10%.
Riesgo extremadamente elevado: fractura osteoporótica previa con trauma menor, uso de glucocorticoides (prednisona 7.5 mg/d por 6 meses o equivalente), trasplante de órgano sólido (especialmente los primeros 2.3 años).
De acuerdo con la categoría clínica de osteoporosis y fracturas osteoporóticas, así son las recomendaciones para tratamiento:
Sujetos de riesgo moderado: puntaje T >-1.0 y puntaje T de -1.0 a -2.0: cambios en el estilo de vida (asegurar adecuada ingestión de calcio y vitamina D y ejercicio de pesas). Puntaje T <-2.0: tratamiento.
Sujetos de riesgo elevado: puntaje T >-1.0: cambios en el estilo de vida. Puntaje T de -1.0 a -2.0: tratamiento preventivo. Puntaje T <-2.0: tratamiento.
Sujetos de riesgo extremadamente elevado: puntaje T >-1.0: tratamiento preventivo. Puntaje T de -1.0 a -2.0 y puntaje T <-2.0: tratamiento (Lash et al Diagnosis and Management of Osteoporosis, primarycare.theclinics.com, Elsevier, 2009).
De acuerdo con lo anterior, la paciente del caso presentado no presenta ninguna condición que le confiera una categoría de riesgo moderado, elevado o muy elevado de fracturas osteoporóticas, por lo que, en ella no se recomendaría el tratamiento profiláctico o terapéutico para osteoporosis.
Por el contrario, si se utiliza el criterio de la NOF o de la NAMS de puntaje T <-2.5, se podría considerar el tratamiento de la paciente. Sin embargo, la evidencia para beneficio clínico de tratamiento para osteoporosis en una mujer postmenopáusica de 55 años sin otros factores de riesgo para osteoporosis, es limitada (desconozco si existe evidencia al respecto). La situación sería diferente si la paciente tuviera 65 años o tuviera algún otro factor de riesgo para osteoporosis.
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3. Toda mujer postmenopáusica, independientemente de su DMO o factores de riesgo para osteoporosis debería implementar un régimen de cambios en el estilo de vida basado en: dieta balanceada, obtención adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio, cese de fumado y del consumo excesivo de alcohol y medidas para la prevención de caídas. La motivación es sumamente importante para la implementación de estos cambios en el estilo de vida.
1. Calcio: Es un débil agente antirresortivo. Es esencial en el desarrollo del pico de masa óseo y en la prevención de pérdida ósea. La evidencia para la monoterapia con calcio en la prevención de fracturas osteoporóticas no es tan sólida; la terapia combinada y adherente con vitamina D ha demostrado claramente la reducción de fracturas de cadera en mujeres mayores (Women_s Health Initiative (WHI) trial). Las recomendaciones sobre ingestión diaria de calcio varían según las guías utilizadas. En el caso de la paciente, los requerimientos de calcio serían de: 1200 mg/d (NOF y National Academy of Sciences), 1500 mg/d (National Institutes of Health y Osteoporosis Canada).
2. Vitamina D: la NOF sugiere el consumo de 800-1000 UI/d de vitamina D en mujeres postmenopáusicas. Metanálisis de 12 estudios aleatorizados de mujeres postmenopáusicas (71-85 años) se demostró una reducción significativa de fracturas de cadera y no vertebrales en aquellas recibiendo 700-800 IU/día; no así en las que recibieron 400 UI/d. Otros beneficios de la suplementación con vitamina D: aumento de resistencia muscular y balance y reducción en riesgo de caídas.
3. Ingestión de Proteica: Estudio Framingham Osteoporosis Study(cohort, longitudinal, mujeres de 75 años) reveló que adecuada ingesta de proteínas puede minimizar la pérdida ósea. En adultos mayores con fractura de cadera (promedio de 82 años) los suplementos proteicos (20 g/d) redujeron significativamente la estancia hospitalaria (69 vs 102 días) y redujeron la morbilidad y la mortalidad a los 7 meses vs placebo.
4. Ejercicio: la actividad física de pesas y fuerza (e incluso el ejercicio aeróbico) contribuyen al desarrollo y mantenimiento óseos. En mujeres postmenopáusicas el ejercicio provee pequeños pero significativos beneficios sobre la masa ósea.
5. Cese del fumado: se ha demostrado que los niveles de calcio y 17ß-estradiol son inferiores, que la masa ósea es menor y se pierde mayormente y que la menopausia se alcanza, en promedio, 2 años antes en fumadoras vs no fumadoras.
6. Consumo controlado de alcohol: Estudio de cohorte demostró que consumo diario de alcohol >2 unidades incrementó riesgo de fracturas osteoporóticas. Mujeres postmenopáusicas no deberían consumir más de 7 unidades de alcohol por semana, preferiblemente no más de 2 unidades en período de 6 horas. Una unidad equivale a: 360 ml de cerveza, 120 ml de vino y 30 ml de licor (Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010, The North American Menopause Society).
Cuando se trata de osteoporosis, en primer lugar debe identificarse a las mujeres que hay que tratar. En segundo lugar, analizar los criterios con los que contamos para seleccionar fármacos y en tercer lugar, establecer los criterios de seguimiento para evaluar la eficacia del tratamiento.
Si aplicamos la herramienta de asesoría en riesgo de fractura (FRAX, OMS), con las características dadas de la paciente, aplicando la base de datos para “hispánicos EUA”, estoy asumiendo que puede ser una dama que haya nacido el 19/01/55, pesa 57Kg y mide 160 cms, para un IMC (22). Si se aplica el “T score” entendiendo que en cuello femoral se reportó -2.6, la probabilidad (%) a 10 años de fractura es en cadera (1.1%) y mayor osteoporótica (5.2%). No vale la pena proporcionarle tratamiento “para su osteoporosis”, al ser menor al 3%. El puntaje Z se nos reporta adecuado para su grupo de edad. No parece que requiera tratamiento.
Debemos recordar también, que la sensibilidad de la DEXA para detectar fracturas es de un 55%, por lo que la valoración del riesgo debe apoyarse también en el recuento de factores de riesgo.
Evidencia clínica disponible:
Un estudio sueco estimó la probabilidad porcentual a 10 años de tener una primera fractura en diferentes zonas óseas, según la edad de las mujeres (Osteopor Int 2000; 11: 669-74). La paciente del caso clínico se encontraría con 0.6% (y menos de 2.3%) a 10 años. Sin embargo, hay que anotar que no hay estudios de mujeres latinoamericanas. Sería peligroso traspolar.
En el estudio WHI de mujeres postmenopáusicas sanas, con ingestas diarias promedio basales de 1150 mg de calcio y 360UI de VD, mostraron que suplementos de calcio (1g) y VD (400 UI) diarios comparados con placebo, resultaron en una elevación pequeña pero significativa de DMO en cadera (1.06%) pero no redujeron significativamente fractura de cadera y elevaron riesgo de nefrolitiasis (NEJM 2006, 354).
Sin embargo, las del grupo placebo se encontraban cercanas a los rangos recomendados, por lo que las conclusiones no desmerecen las recomendaciones para ingestas de calcio y VD.
Dos meta-análisis se han realizado analizando el efecto del ejercicio: uno concluyó que caminar 90 a 120 minutos semanalmente (3 a 5 sesiones) posee un efecto pequeño pero significativo en la DMO de columna vertebral pero no en fémur (J Geriatr Phys Ther 2005; 28: 102-7); el otro examinando efectos de varios tipos de ejercicios 3 a 5 veces semanales, concluyeron que estos ejercicios elevaban modestamente DMO(Osteoporosis Int 2006; 17).
El problema en este caso es que los estudios se basan en “T scores”, los cuales mostrarían osteoporosis en el caso clínico, mientras que el “Z score” proporciona rangos de osteopenia.
La evidencia ha mostrado que incluso en una reducción relativa del 50% en riesgo de fractura, tendrá un efecto muy modesto en el riesgo absoluto de fractura para la mayoría de mujeres con osteopenia. Por ejemplo, en mujeres promedio 55 años de edad con T en -1.5, los fármacos reducirían el riesgo de fractura estimado en 10 años de 8% a 4% y esto no representa una medida costo-efectiva para los sistemas de salud (Osteoporosis Int 2001; 12: 989-95 y Ann Inter Med 2005; 142: 734-41).
Si asumimos que esta paciente, de acuerdo al Z score, se encuentra en rangos de osteopenia, no debería proporcionársele fármacos. Los NNT son muy ensanchados y la decisión terapéutica se complicaría.
Las recomendaciones para esta paciente serían cambios en su estilo de vida, principalmente que aumente de peso (sobre todo masa muscular), ejercicio dirigido a lo anterior, dieta balanceada con las proporciones adecuadas de calcio (1200 a 1500 mg/día) y vitamina D (400 a 800 UI), revalorar su DMO en 1 a 3 años…y decirle de una manera respetuosa al colega referente de la paciente “por lumbalgia ante osteoporosis” que se le recomienda diplomáticamente actualizarse en osteoporosis!
Con respecto a la osteoporosis, se dice que el riesgo de fractura osteoporótica se dobla cada 7-8 años luego de los 50 años. La edad promedio para fractura de cadera son los 82 años y para fractura vertebral los 70. Usando la calculadora de riesgo FRAX en la paciente de nuestro caso, estimando 60 kg de peso y una talla de 1,65 mts para un IMC de 22 kg/m2 y el T-score indicado, la probabilidad de fractura mayor osteoporótica a 10 años es de 9,2% y de fractura de cadera es de 2,0% a 10 años (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool).
Igualmente, la pérdida ósea en una mujer se acelera 2-3 años antes de las últimas menstruaciones y esta aceleración termina 3-4 años luego de la menopaúsia. De acuerdo a las actualizaciones 2010 de las guías NAMS, esta pte ni siquiera tenía indicación de DEXA, puesto que no tiene >65 años o factores de riesgo, causa médica de pérdida de masa ósea o fractura de fragilidad. NAMS recomienda tratamiento médico en:
1) mujer postmenopaúsica que ha tenido fractura osteoporótica de columna o cadera.
2) mujer postmenopaúsica que tiene valores de DMO (T-score ≤ -2,5) de osteoporosis en columna lumbar, cuello femoral o cadera total.
3) mujer postmenopaúsica con T-score de -1,0 a -2,5 y riesgo a 10 años por FRAX de fractura osteoporótica mayor (columna, cadera, hombro o muñeca) de al menos 20% o fractura de cadera de al menos 3%.
De acuerdo a las guías de la NOF, se establecen estos mismos puntos como los indicados para recibir tratamiento médico. Se recomienda tx con bifosfonatos, SERM (raloxifeno), PTH, estrógenos, estrógenos + progesterone y calcitonina, entre otros. La paciente de nuestro caso, al tener T-score en rangos de osteoporosis con valores de -2,8 en columna y -2,6 en cadera, de acuerdo al punto 2, requiere tratamiento, pero de acuerdo al punto 3, por FRAX, no hay evidencia de que sea necesario el tratamiento médico en la paciente.
Con respecto a la evidencia clínica de beneficios de tratamiento, se dice que a excepción de los estrógenos, la efectividad del tratamiento en fracturas se ha demostrado solo en pacientes con diagnóstico de osteporosis por DMO o clínico.
Los bifosfonatos son el tratamiento de primera línea de mujeres post-menopaúsicas con osteoporosis. Reduce el riesgo de fractura vertebral en 40-70% y riesgo de fractura no-vertebral en 20-35%.
Los SERMs (Raloxifeno) han mostrado beneficio en mujeres post-menopaúsicas con baja masa ósea o mujeres post-menopausicas jóvenes con osteoporosis. Estos medicamentos previenen la pérdida de masa ósea y bajan el riesgo de fracturas vertebrales, pero el efecto en disminuir otras fracturas es desconocido.
El teriparatide se indica principalmente para mujeres post-menopaúsicas con osteoporosis, que tienen alto riesgo para fracturas, puesto que estimula la formación ósea y mejora la densidad mineral ósea.
La calcitonina no es una droga de primera línea en osteoporosis en mujeres post-menopaúsicas, su eficacia comprobada en fracturas no es fuerte y sus efectos en DMO son menores que con otros medicamentos. Se recomienda mayormente en mujeres con más de 5 años de estar en menopausia. El impacto de tratamiento combinado en reducción de tasa de fracturas no es bien conocido aún.
Se dice que en mujeres post-menopausicas jóvenes (<65 años) y sin factores de riesgo, tal como es el caso de nuestra paciente, el beneficio de tratamiento médico no es amplio.
Las recomendaciones para esta paciente serían principalmente las de seguimiento y prevención tales como mantener una dieta balanceada, ingesta adecuada de calcio y vitamina D, hacer ejercicio, evitar fumado y consumo excesivo de alcohol e instaurar medidas preventives de caídas. Para la dosis de calcio se recomiendan:
NOF: -mujer ≥ 50 años: 1200 mg/d.
NIH: -mujer pre-menopaúsica 25-50 años: 1000 mg/d.
NIH: -mujer post-menopaúsica ≤65 años + tx estrogénico: 1000 mg/d.
NIH: -mujer post-menopaúsica sin tx estrogénico: 1500 mg/d.
La NOF recomienda ingesta de vitamina D3 de 800-1000 IU/día. Se encuentran recomendaciones con menores dosis en la literatura.
Saludos!!!
1.Esta paciente en particular no requiere tratamiento, porque aunque los puntajes de T score se encuentran en el rango de osteoporosis, el cálculo del riesgo de fractura por FRAX para esta paciente ( asumiendo un peso de 56.5 kg y una estatura de 160 cm, para un IMC de 22)
es de 0.3% a 10 años para fractura de cadera y de 2.1% de fractura osteoporótica mayor.
Además la realización de la densitometria de esta paciente ni siquiera ésta indicada en la práctica clínica, ya que no cumple con las indicaciones para realizarla:
a) Mujeres con de 65 años o más
b) Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo
c) Mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo como
bajo peso corporal, fractura previa (por fragilidad ósea) o uso de medicación de
alto riesgo.
El Z-score no se usa para definir osteoporosis. No obstante, un valor bajo de Z score (no es el caso de esta paciente) identifica individuos con baja DMO, más baja que lo esperado para la edad. La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica ha recomendado que, en lugar de las calificaciones T, Z-resultados ajustados por la etnia o la raza debe ser usado, con Z de -2.0 o más bajo se considere que representan o bien "baja densidad mineral ósea para la edad cronológica" o "por debajo del rango esperado para la edad" y los superiores a -2,0 ser "dentro del rango esperado para la edad.
2. Los pacientes a los cuales se les debe recomendar el inicio de tratamiento para
osteoporosis se encuentran comprendidos en alguna de las siguientes características:
• Mujeres postmenopáusicas con al menos una fractura por fragilidad
• Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, pero con uno o más factores de
riesgo (además de la menopausia), con un T-score de DMO menor o igual
a -2.0 por DXA de una región esquelética axial (columna o cadera)
• Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa ni factores de riesgo detectables,
excepto que presenten un T-score de DMO menor o igual a -2.5 por DXA de al
menos una región esquelética axial
La decisión de inicio y tipo de tratamiento de la osteoporosis debe estar basada en la necesidad de reducción del riesgo de fractura, teniéndose en cuenta en caso específico: edad, sexo, función renal, alergias a drogas, comorbilidades, tratamientos anteriores,
contraindicaciones y costos.
En este caso en particular no es costo- efectivo debido a que la paciente es una mujer postmenopausica menor de 65 años sin factores de riesgo y el cálculo de riesgo de fractura por FRAX es menor a 3% para fractura de cadera a 10 años y menor a 20% para fractura osteoporótica mayor, es que en esta paciente no hay evidencia clínica que muestre beneficio de tratamiento para osteoporosis.
3. Si se ha demostrado en este tipo de pacientes la eficacia en prevención de osteoporosis y de fracturas, con la adopción de medidas generales que incluyen hábitos sanos de dieta y estilo de vida, entre los cuales figuran: lácteos y otros nutrientes para la adecuada ingesta de calcio y vitamina D; actividad física; exposición al sol; cesación del tabaquismo; prevención de caídas y el uso de protectores de caderas.
El tratamiento con los suplementos de calcio debe ser complementario para todas las mujeres con osteoporosis y debe ser parte de cualquier estrategia de prevención de pérdida ósea. En ensayos clínicos controlados han demostrado que una combinación de suplementos de calcio y vitamina D puede reducir el riesgo de fractura. Una ingesta de calcio total de 1200 a 1500mg/dia (a través de la dieta, suplementos, o ambos) se recomienda para todas las mujeres posmenopáusicas. La vitamina D es importante para la absorción de calcio, la salud ósea, la fuerza muscular, el equilibrio y disminuir el riesgo de caídas. Se recomienda 800 a 1000IU de vitamina D por día para adultos mayores de 50 años.
El tabaquismo es capaz de provocar disminución en la masa ósea, aumentar el riesgo
de fractura, alterar la cicatrización de las fracturas óseas (Slemenda, 1994) y deteriorar
la reacción a los injertos óseos (Lee et al, 2002). Por estas razones, es considerado un
factor de riesgo para osteoporosis en ambos sexos (Compston, 2001).
Ha sido demostrado que el consumo de alcohol puede afectar la formación ósea. Aun
en moderado consumo como puede representar 1 a 2 medidas consumidas al día,
produce una acción directa antiproliferativa sobre los osteoblastos y supresión de la
secreción de osteocalcina, dosis dependiente.
La actividad física adecuada se correlaciona con menores complicaciones osteoporóticas. Si la actividad física se realiza en los años de desarrollo y crecimiento logra aumentar la masa ósea, permitiendo alcanzar un mayor pico de masa ósea; y en el adulto joven ayuda a
mantener la masa ósea. Las mujeres sedentarias que están sentadas más de 9 horas
diarias tienen 43% mayor riesgo de fracturas de cadera que aquéllas que están sentadas
menos de 6 horas diarias (Gregg et al, 1998).
Las mujeres que realizan una caminata de 4 horas por semana, versus las que realizan
menos de 1 hora por semana, disminuyen 45% el riesgo de fractura de cadera.
En el caso de esta pte de 55 años posmenopáusica sin otros factores de riesgo según lo discutido la semana pasada el T score no es aplicable por no tener mas de 65 años ni otros factores de riesgo para osteoporosis, y el Z score no esta por debajo de – 2 desviaciones estándar por lo que se le debe recomendar primero medidas no farmacológicas como dieta balanceada, consumo adecuado de calcio y vit D, ejercicio, no fumar, evitar el consumo excesivo de alcohol y prevenir las caídas
Según la sociedad norteamericana de menopausia recomienda tx farmacológico para
Todas las mujeres posmenopáusicas que tienen
fractura osteoporótica vertebral.
• Todas las mujeres posmenopáusicas que tienen
valores de densidad mineral ósea consistentes
con osteoporosis (valores T iguales o menores de
-2.5).
• Todas las mujeres posmenopáusicas con valores
T de -2.0 a -2.5 y al menos uno de los siguientes
factores de riesgo de fractura: delgadez [peso
corporal < 57.7 kg (127 lb) o bajo IMC (< 21
kg/m2)], antecedentes de fracturas por fragilidad
desde la menopausia, o antecedentes familiares
de fractura de cadera.
La mayoría de los estudios que encontré fueron realizados a mujeres posmenopáusicas jóvenes pero con el diagnostico de osteoporosis, no se indica como se realizo el dx y 2 estudios en ptes posmenopáusicas jóvenes sin osteoporosis estos fueron:
Bifosfanatos
Las pruebas clínicas demuestran que los bifosfonatos
aumentan significativamente la densidad mineral ósea en
la columna y la cadera dependiendo de la dosis en mujeres
posmenopáusicas jóvenes y mayores. En pacientes con osteoporosis,
los bifosfonatos reducen el riesgo de fracturas
vertebrales en 40 al 50% y la incidencia de fracturas no
vertebrales, entre ellas las de cadera, aproximadamente a
la mitad.
Alendronato
Para las mujeres en la posmenopausia temprana dos
a seis años de tratamiento con alendronato (5 mg o más
al día) aumentan significativamente la densidad mineral
ósea (DMO) en la columna y cadera aproximadamente
1 al 4% de los valores basales, mientras que la DMO en
las que tomaron placebo disminuyó 2 al 4% durante ese
tiempo.
La eficacia del alendronato para disminuir el riesgo de
fractura se ha demostrado sólo en mujeres posmenopáusicas
con osteoporosis. Al igual que otros bisfosfonatos,
el alendronato tiene efectos menores en mujeres sin
osteoporosis.
Risedronato
En un estudio clínico con asignación al azar de mujeres
en la posmenopausia temprana (rango de edad, 40 a 61
años; media de edad, 51 a 52 años) con una densidad
ósea normal, la administración de risedronato a dosis
de 5 mg/día, durante dos años, produjo incrementos
significativos en la densidad mineral ósea del 5.7% en la
columna lumbar y del 5.4% en la cadera en relación con
el placebo
Ibandronato
De las mujeres con posmenopausia temprana (media de
edad, 57.6 a 58.8 años) sin osteoporosis, las que recibieron
ibandronato oral a dosis de 2.5 mg/día tuvieron aumentos
significativos en la densidad mineral ósea del 1.9% en la
columna lumbar (vs -1.9% con placebo) y del 1.2% en
la cadera total (vs -0.6% con placebo) después de dos
años
Otro ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego,
multicéntrico y de un año de duración se incluyeron mujeres
posmenopáusicas de entre 45 y 60 años, ambulatorias y con
diagnóstico de Osteoporosis según los criterios de la OMS. Se incluyeron 160 pacientes, que conformaron la población
del análisis según la intención de tratar. Setenta y siete participantes
recibieron ibandronato mensual por vía oral y 83, placebo.
Al año de tratamiento con ibandronato se observó mayor incremento
de la DMO de la columna lumbar, respecto de las
mujeres que recibieron placebo, de 3.58% y -0.43%, respectivamente
Las mujeres que recibieron el tratamiento activo también
mostraron incremento de la DMO de todos los sitios de fémur
proximal, mientras que la DMO de las participantes del grupo
placebo descendió a valores menores que los comprobados al
inicio del estudio
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
(SERM)
En una
prueba controlada con asignación al azar de dos años, que
incluyó a 601 mujeres posmenopáusicas sin osteoporosis
(media de edad, 55 años), el raloxifeno, a una dosis de 60
mg/día, mejoró significativamente la densidad mineral
ósea en la columna (1.6%) y el cuello femoral (1.2%)
en comparación con el placebo (disminuciones del 0.8 y
1.2%, respectivamente).
Calcitonina
La calcitonina de salmón está aprobada por el FDA
para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica,
pero no para su prevención
Para iniciar este caso lo primero que llama la atención fue el abordaje de la lumbalgia que terminó en una densitometría injustificada ya que como se estableció la semana anterior existen indicaciones claras para la densitometría y en la paciente a pesar de ser postmenopaúsica no tiene >de 65 años y carece por historia clínica de fracturas y/o factores de riesgo que justificaran en una postmenopaúsica de menos de 65 años realizar dicho procedimiento haciendo que la validez de este examen no sea óptima y tienda mas bien a ser un confusor y favorecer terapeúticas erróneas.
Con respecto al hecho de que si requiere tratamiento o no: por definición tiene osteoporosis ya que es postmenopaúsica(fuera del rango de tamizaje) y tiene un T score menor de -2.5. Tiene un Z score en -1.4 que aunque existen expertos que sugieren levantar sospecha de causa secundaria con valores menores de -1 la mayoría de sociedades acepta que se debe hacer con Z score de -2 por lo que una causa secundaria de primera entrada no es lo que uno buscaría. Si fuera solo por el rango numérico la paciente tendría indicación de dar terapia( recordar que el T score de -2.5 fue elegido ya que identifica al 30% de las mujeres postmenopaúsicas como osteoporóticas lo cual es el porcentaje de riesgo a lo largo de la vida de tener una fractura de fragilidad) Esto segun las guias de la NOF y AACE las cuales establecen que por cada punto de SD bajo el rango de la normalidad se duplica el riesgo de fractura. Otro dato de tomar en cuenta es la discordancia que hay entre columna y cadera que en la literatura se menciona como un fenómeno común y asociado a la POSTMENOPAUSIA porque el hueso trabecular se pierde con más facilidad que el cortical y en columna como hay un porcentaje mayor de hueso trabecular va a evidenciar un mayor deterioro. Por otro lado durante los primeros 5 años de la menopausia puede haber una pérdida acelerada del hueso del rango de 5% en el trabecular y entre el 2 a 3% en el cortical debido inicialmente a la actividad osteoclástica! que posteriormente se estabiliza y la pérdida es de 1 a 2 % anual. Otro factor a la hora de tomar decisión sobre manejo es la valoración del riesgo de fractura para lo cual se han diseñado calculadoras de riesgo como la FRAX que cuando se aplica a la paciente establece un riesgo a 10 años de una fractura osteoporótica no de cadera de 5,1% y de cadera de 1% que son bajos pero no insignificantes. Otra de las situaciones a analizar sería que tanto se altera la sensibilidad de la DEXA en esta paciente donde se tomó sin indicación pero que arrojo un rango osteoporótico ya que si de por si tiene una sensibilidad regular, tomada sin indicación peor aún ya que no se puede saber objetivamente que significa dicho resultado. Por otro lado no encontré estudios que evaluaran terapia antiresortiva en esta población(postmenopausica <65años con osteoporosis incidental).
Definiendo el caso:
A favor de dar tx:
Es postmenopaúsica.
tiene un T score con osteoporosis.
La discordancia entre columna y cadera sugiere que el patrón es por la menopausía( no encontre si las causas secundarias tienen el mismo patrón).
Acaba de pasar la etapa de mayor pérdida ósea asociada a menopausia( que si la paciente tuvo un pico de masa ósea disminuido((ahondar en la historia)) explicaría su nivel actual).
EN CONTRA DE DAR TX:
Fue un incidentaloma.
No hay evidencia de beneficio de tratamiento en este contexto.
La sensibilidad de la DEXA es incierta.
Tiene un FRAX de bajo riesgo
Lo que haría con esta paciente sería ahondar y detallar en la historia para identificar si no existe algún factor de riesgo que en dado caso si justificará la DEXA. Le daría terapia no farmacológica basada en cambios en el estilo de vida como actividad física con pesas( o al menos contra gravedad), sugeriría mejorar hábitos como fumado y alcohol si lo hubiese y le dejaría suplementación con calcio y vitamina D que de por si para su edad la pueden beneficiar y no le producen perjuicio. Lo que si me abstendría por el momento es con el empleo de terapia antiresortiva ya que sopesando los argumentos anteriores no encuentro suficiente peso para su empleo.
Hola todos. Esta es la respuesta de Michelle:
Buenas noches, con respecto al caso de esta semana:
1. Requiere tratamiento esta paciente: antes de tomar una decisión creo que es importante cuestionarse si no existe una causa secundaria de osteoporosis que no sea evidente. En el contexto de esta paciente es importante descartarse Mieloma múltiple por el antecedente de lumbalgia que fue el síntoma inicial y por lo que se le realizó la densitometría ósea (estoy de acuerdo con los compañeros que esta no está indicada en el contexto del caso que se nos plantea; diferente es si ya se tiene el diagnóstico de una enfermedad que predispone para osteoporosis y se quiere descartar). A pesar de que se menciona un calcio sérico normal, solo 30-40% de los MM presentan hipercalcemia. También dentro de las causas hematológicas es importante pensar en linfoma ya que en muchas ocasiones cursa asintomático.
Para tomar la decisión de prescribir o no tratamiento, existen lineamientos internacionales que dan una guía para esto. Y siempre debe tenerse en cuenta que la intensión de dar tratamiento es prevención de fracturas y no mejorar densitometría.
• Si existe causa secundaria de osteoporosis, lo primero es tratarla
• Al cumplir criterios diagnósticos de osteoporosis por DEXA, está justificado iniciar tratamiento antiresortivo
• Otra conducta es calcular el FRAX. Como lo menciona Manuel, el riesgo de fractura mayor o de cadera no justifica iniciar tratamiento.
Ante esto, creo que ambas conductas tienen fundamento; personalmente considero que no le daría tratamiento ya que el riesgo de efectos adversos por antiresortivos es mayor que el riesgo de fractura a los 10 años, como lo hemos comentados algunos de nosotros en otros momentos.
2. Evidencia clínica de beneficio?
Endocrine Reviews. 2002. 23(4):508–516: Meta-análisis uso de alendronato en tratamiento de osteoporosis mujeres postmenopaúsicas. Se incluyen 11 estudios randomizados alendronato vs placebo. Se concluye reducción del riesgo de fractura de vertebrales y no vertebrales cerca de un 50%.
Endocrine Reviews 23(4):517–523: meta-análisis uso de risedronato en mujeres postmenopausicas. Se analizaron 8 estudios randomizados, placebo control. También se concluye reducción de riesgo de fractura tanto vertebral como no vertebral.
Endocrine Rev. 2002 Aug;23(4):524-8: meta-análisis de 8 estudios randomizados raloxifeno y calcio –Vit D vs calcio –Vit D reducción riesgo en fracturas vertebrales
Endocrine Rev. 2002 Aug;23(4):540-51: meta-análisis 30 estudios en mujeres postmenopaúsicas. Reduce reisgo de fracturas vertebrales.
Sao Paulo Med J. 2008 Sep;126(5):279-84.Teriparatide: en mujeres postmenopaúsicas reduce riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en 67% y 38% respectivamente
Tampoco encontré estudios relacionados específicamente como el caso de la paciente.
3. Recomendaciones para la paciente:
• Adecuada ingesta de calcio y vitamina D. Se comentó la semana pasada los requerimientos diarios. 1200-1500 mg/d. Es difícil que únicamente con dieta se logren estas cantidades, por lo que se aconseja suplemento dietético. Y de Vit D se recomienda 800-100 UI/d
• Realizar ejercicio; ya fue comentado la semana pasada
• Prevención de caídas
• Evitar exposición al humo del cigarro y exceso de consumo de licor
La osteoporosis de define como Tscore -2.5 DS con respecto a la población general, así que si se es estricto con la definición si debería iniciarse tratamiento, no obstante, más que tratar un número o un simple resultado de laboratorio, el objetivo fundamental del tratamiento de osteoporosis es la reducción del riesgo de fracturas y entonces cabe preguntarse ¿Cuál es el riesgo en esta paciente de un fractura por fragilidad?. Para valorar este riesgo de fractura es donde se pueden aplicar calculadoras como son el FRAX, en este caso en particular la paciente caería en bajo riesgo (3% en columna y 0.3% cadera) y entonces no se recomienda tratamiento. Aquí es más recomendable establecer riesgo beneficio, optimizar ejercicio y consumo de calcio y vitamina D, con un adecuada vigilancia y revalorar el uso de terapia a una edad prudencial como son los 65 años.
La evidencia clínica del potencial beneficio de tratar a pacientes en condiciones como las planteadas anteriormente es limitada, y hasta el momento desconozco si existen estudios en pacientes de similares características para determinarlo, es probado que el tratamiento antiresortivo disminuye el riesgo de fracturas pero estos estudios se han valorado en su mayoría en pacientes >65 años o con otros factores de riesgo asociados.
Las recomendaciones para esta paciente serían:
• Evitar factores como tabaco, alcohol
• Ejercicio
• Dieta con adecuada ingesta de calcio y vitamina D
• Prevención de caídas
Buenas noches y perdón por la tardanza, tuve algunos problemitas ayer...
Hola todos. Lo de la lumbalgia como manifestación inicial lo incluí intencionalmente ya que se produce con mucha frecuencia. Estoy de acuerdo con que habría que descartar otras causas de lumbalgia, incluyendo mieloma múltiple, pero realmente por la edad de la paciente la sospecha clínica es baja.
Con respecto al FRAX, creo que aquí hay una confusión con su aplicación. Las guías actuales indican calcular el riesgo de fracturas con el FRAX en caso de que la paciente tenga osteopenia, para decidir cuáles tienen riesgo suficiente que amerite tratamiento. En cambio, la presencia de osteoporosis ya es una indicación para tratamiento.
El otro punto a considerar es la evidencia clínica detrás de las guías. No hay un solo estudio que muestre que en mujeres jóvenes perimenopaúsicas efectividad en reducción de fracturas. Si se revisa los criterios de inclusión de los diferentes estudios, la mayoría incluyen pacientes con al menos una fractura vertebral (sin importar edad) con un puntaje T de al menos -2.0 o de -2.5 sin fractura pero de mayor de 65 años de edad. Por lo tanto, en mujeres jóvenes sin fracturas no existe evidencia suficiente. Revisen este detalle en los estudios pivote de cada agente (VERT, FIT, HORIZON, BONE, MORE, PROTOS).
Si ustedes ven en la práctica diaria esta paciente estaría recibiendo bifosfonatos. Lo que me cuestiono es la efectividad de esta intervención con las características clínicas de esta paciente.
Saludos
Chen
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