Hola todos. Tenemos una paciente de 65 años, con diagnóstico de osteoporosis desde los 60 años de edad. En los últimos 3 años ha venido tomando calcio 600 mg por día, calcio 400 uI por día y alendronato 70 mg por semana. Una nueva densitometría muestra que a nivel de cadera total ha perdido más bien 5% de DMO y a nivel de columna ha perdido 6%. La paciente no ha tenido fracturas, no usa otros fármacos y clínicamente es una mujer sana.
Preguntas:
1. a pesar de la pérdida de masa ósea hay reducción clínica en el riesgo de fracturas?
2. cuáles podrían ser las causas para esta caída en la DMO?
3. qué sería la alternativa terapéutica? Continúan con el alendronato o deciden cambiarlo y por cuál?
Respuestas para el próximo domingo 28 de febrero.
Chen
22 comentarios:
Buenas tardes:
Al contrario de los estudios FIT-1 y FIT-2 en donde se vio mejoría en DMO con el uso de alendonato, se nos propone en esta ocasión el caso de una paciente post-menopaúsica, osteoporótica, que tiene 3 años de tratamiento con alendronato semanal, calcio y vitamina D, pero se presenta con mayor pérdida de DMO tanto en cadera total como en columna. En la mayoría de estudios se ve un aumento en DMO, pero en la práctica clínica hay pacientes, como la nuestra que no responden de esta forma. En estudios clínicos, la falta de respuesta al tratamiento, en este caso con bifosfonatos, se define como el cambio en DMO ≤0%. En la práctica clínica, una DMO menor al cambio significativo menor calculado con nivel de confianza del 95%, se considera falla terapéutica.
1. A pesar de la pérdida de masa ósea hay reducción clínica en el riesgo de fracturas?
En un estudio publicado por Seba A., en donde estudiaron la incidencia de fracturas en pacientes con falla terapéutica a los bifosfonatos, encontraron que con el uso de alendronato, risedronato e ibandronato, se da una falla de respuesta a tx en un 8-25%. Se dice que los pacientes con respuesta adecuada al bifosfonato tienen menor riesgo de fractura, pero que a pesar de existir pérdida de DMO en algunos pacientes, siempre hay menor riesgo de fractura que en la población utilizando placebo, con disminución del riesgo de fractura en un 38-60% (Clinical Therapeutics, Vol 30, No 3, Mar 2008: 443-452).
Otro estudio publicado por Adachi J. et al, refiere que la tasa de pacientes que no responden a tx es independiente del medicamento, en este caso, fue similar con el uso de raloxifeno que con el uso de alendronato (Journal of Clinical Densitometry, Vol 8, No 3, 2005: 273-277).
2. Cuáles podrían ser las causas para esta caída en la DMO?
Cuando se ve una caída en DMO a pesar de tratamiento para la osteoporosis, hay que considerar causas tales como mala adherencia al tratamiento, enfermedades concomitantes que no permitan absorción del medicamento o que promuevan el recambio óseo, deficiencia de vitamina D o calcio, malabsorción intestinal, factores metabólicos, mala dosificación, mal ajuste de intervalos de dosificación y falta de eficacia del tratamiento (Journal of Clinical Densitometry, Vol 6, No 4, 2003: 307-314).
3. Qué sería la alternativa terapéutica? Continúan con el alendronato o deciden cambiarlo y por cuál?
Ante la falla terapeútica, algunas publicaciones recomiendan que lo ideal es hacer cambio de terapia y/o intervención con suma de otro fármaco. Hay que considerar las causas establecidas en la pregunta anterior y por lo tanto ajustar las dosis de vitamina D, calcio y optimizar el tratamiento con el bifosfonato para evitar que la falla sea por problemas de dosificación. Insistir a los pacientes con educación sobre este tratamiento para enfatizar en la buena adherencia al tratamiento.
Por el contrario, en algunos estudios se menciona que la terapia con antiresortivos no debe monitorizarse antes de los 4 años de tratamiento puesto que el cambio no va a ser claramente evidente en todos los casos. Se hace énfasis en que no se deben hacer cambios de tratamiento antes de este lapso de tiempo, puesto que la mejoría puede verse hasta después e incurrir al cambiar tx en un error.
Saludos!
1. A pesar de la pérdida de masa ósea hay reducción clínica en el riesgo de fracturas? Si, aunque existe una disminución en la DMO, al compararse el grupo de pacientes con bifosfonato(B) + tratamiento (TX) + disminución de la DMO (DDMO) vs el grupo de pacientes B + NO TX + DDMO
En los estudios clínicos se han encontrado incrementos en la DMO y disminución en el riesgo de fractura en la mayoría de la población tratada, no obstante en la práctica clínica hay pacientes que no experimentan incrementos en la densidad mineral ósea. Sebba, define en su revisión en Clinical Therapeutics que no respuesta clínica tiene dos diferentes definiciones en:
a. Estudio Clínicos: no hay cambio en la densidad mineral ósea.
b. Practica Clínica: disminución en la DMO mayor que los minimos cuadrados calcuados (LSC - least significant change).
Sebba realiza una revisión para conocer el significado clínico entre la no respuesta clínica y el riesgo de fractura y lo realiza mediante una revisión de diferentes publicaciones entre 1990-2007. Y encontró que en varios estudios clínicos con varios bifosfonatos existía un porcentaje entre 8% y 25% sin respuesta al tratamiento. Estos pacientes, según apunta Sebba, poseen una reducción en la DMO pero tambien en comparación contra aquellos pacientes que no tenían tratamiento tenían algún beneficio, y menor incidencia de fracturas que los que no tenían tratamiento. (ref.1)
La perspectiva en general, menciona Chapurlat, es el hecho de que la respuesta al tratamiento con bifosfonatos se relaciona con el incremento proporcional y aquellos con perdida mineral ósea se relacionan con no respuesta al tratamiento. En el estudio FIT, casi 6500 mujeres con placebo vs alendronato, las muejres con pérdida de la DMO en la columna vertebral (0% to 4%) bajo tratamiento tuvieron una reducción del 60% en el riesgo de fractura comparadas con sus contrapartes en el grupo placebo. Las mujeres con poco beneficio sobre el tratamiento tuvieron mayor del 4%. Entre 0 y 4% de perdida se relacionó con un 51% de reducción. En el primer año, las que disminuyeron DMO entre 0 y 4% en cadera tuvieron una disminución del 53% en el riesgo de fracturas vertebrales comparadas con las mujeres que tomaban placebo, y aquellas que ganaron DMO tenían una reducción del riesgo comparable. Pero esto, no se observó en mujeres que perdieron más del 4%. Las pacientes con pérdidas en cadera y columna vertebral no eran protegidos con el alendronato. Los pacientes con adherencia y DDMO tuvieron algun grado de beneficio en riesgo de reducción de fractura vertebral. Pareciera ser que es aún más importantes los cambios a nivel del recambio óseo que los cambios den la DMO. (ref.2)
2. cuáles podrían ser las causas para esta caída en la DMO? (ref.3)
La causas publicadas son
- pobre adherencia al tratamiento
- uso de agentes antiresortivos débiles
- diferencias en la biodisponibilidad
- pobre ingesta de calcio
- insuficiencia de la vitamina D
- causas secundaria de osteoporosis
3. Conducta a seguir En este sentido, las publicaciones colocan esta decisión como controversial, hay versiones a favor de continuar con alendronato y existen versiones de no continuar. Basar las decisiones unicamente en la DMO parece ser de poca utilidad, pues una DMO con un bifosfonato no significa no estar recibiendo beneficio, pues no hay evidencia de que monitorizar el efecto en la DMO con la densitometria ósea tenga beneficio, aunado al hecho de que existe poca variación entre personas y el efecto del alendronato en la DMO, es decir la DMO puede confundir. En resumen la disminución del riesgo de fractura se explica solamente en un pequeno grado con la medida en la DMO
Referencias que me parecieron interesantes pero que no pude accesar si alguien tiene acceso a ellas me avisan por que me parecieron interesantes,
Gracias
Bibliografía:
1. Sebba. Significance of a decline in bone mineral density while receiving oral bisphosphonate treatment. Clinical Therapeutics, Volume 30, Issue 6, June 2008, Pages 1177-1178
2. Chapurlat et.al.Risk of fracture among women who lose bone density during treatment with alendronate. The Fracture Intervention Trial.Osteoporos Int. 2005 Jul;16(7):842-8. Epub 2004 Dec 3.
3.Francis. Non-response to osteoporosis treatment. Menopause Int 2004;10:76-80
4. Bell. Value of routine monitoring of bone mineral density after starting bisphosphonate treatment: secondary analysis of trial data BMJ 2009;338:b2266 y en el editorial que la acompana en esa edicion: http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/jun23_2/b127
Hola a todos!
1. DMO y Fracturas
Existe una clara asociación inversa entre DMO y riesgo de fracturas osteoporóticas. Por cada desviación estándar de descenso del puntaje T (DEXA), se duplica el riesgo de fractura por fragilidad a lo largo de la vida (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008). A pesar de ello, la mayor parte fracturas por fragilidad ocurren en sujetos con DMO que no se encuentra en rango de osteoporosis. Esto se debe a que existen otros factores diferentes a DMO que determinan el riesgo de fracturas osteoporóticas. Otros factores que predicen riesgo de fractura osteoporótica: estructura esquelética, tasas de pérdida y recambio óseos, antecedente de fracturas osteoporóticas y dirección y frecuencia de las caídas (Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., 2008).
Al igual que con otros fármacos antirresortivos, el incremento en DMO sólo es responsable de una parte de la eficacia antifractura de los bisfosfonatos. Por lo anterior, se ha demostrado que la monitorización de la terapia antirresortiva mediante DEXA puede subestimar sustancialmente la reducción en riesgo de fractura (n engl j med 353;6 www.nejm.org august 11, 2005).
La determinación de DMO mediante DEXA presenta algunas limitaciones en cuanto a imprecisión de las mediciones, en relación con el posicionamiento del paciente. Esta variabilidad en las mediciones mediante DEXA es responsable de diferencias en DMO de 3-6% a nivel de columna lumbar y de 4-8% a nivel de cadera (The American Journal of Medicine (2009) 122, 992-997). En general se recomienda repetir la medición de DEXA después de 1-3 años de terapia para valorar eficacia de la misma. En sujetos recibiendo terapia antifractura:
1) Con DMO estable o incrementada: presentan menor riesgo de fracturas osteoporóticas.
2) Con descenso en DMO: (descenso que supere diferencias esperadas por variabilidad en mediciones): puede estar en relación con falla terapéutica. Sin embargo, es posible que sin terapia se hubiera producido una pérdida sustancialmente mayor de DMO, en cuyo caso, la terapia sería beneficiosa (The American Journal of Medicine (2009) 122, 992-997).
2. Factores que influyen en valor de DMO
La DMO puede ser imprecisa a nivel de columna lumbar por cambios óseos de esclerosis. Se ha demostrado que cada sitio anatómico de medición posee cierto grado de imprecisión en relación con el posicionamiento del paciente. Otras fuentes de imprecisión: sitio de interés inapropiado, pobre calidad del equipo de escaneaje y artefactos en el scan de DMO (The American Journal of Medicine (2009) 122, 992-997). Como se enunció anteriormente, se pueden esperar diferencias en DMO de hasta 3-6% a nivel de columna lumbar y de 4-8% a nivel de cadera, sin que esto implique efecto del tratamiento instaurado.
Coninúa...
3. Conducta frente a descenso en DMO a pesar de Terapia Antifractura
En sujetos con pérdida de DMO que supere valores esperados por variabilidad de mediciones, a pesar de terapia antifractura se podría considerar: verificación de adecuada adherencia al tratamiento, en caso de bisfosfonatos, considerar formulaciones semanales, mensuales, trimestrales o anuales sobre las diarias, asegurar un adecuado aporte de calcio y vitamina D con nivel de 25 (OH) vitamina D en rango de normalidad y evaluar por condiciones patológicas o farmacológicas asociadas que confieran mayor riesgo de fracturas osteoporóticas (y que expliquen deterioro en DMO).
En el caso específico de la paciente, es una mujer postmenopáusica sin otros factores de riesgo para osteoporosis, quien está recibiendo tratamiento antifractura como prevención primaria.
En relación con el esquema de tratamiento que recibe, las dosis de calcio y vitamina D son subóptimos para su edad. Las recomendaciones para ingestión de calcio para la paciente son de: 1200 mg/d (según National Osteoporosis Foundation), 1500 mg/d (National Institutes of Health), 1200 mg/d (National Academy of Sciences) y 1500 mg/d (Osteoporosis Canada) (Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010).
En relación con vitamina D, la National Osteoporosis Foundation recomienda un aporte de 800-1000 IU/d para mujeres postmenopáusicas como la del caso presentado. (Equivalencia de vitamina D: 1 μg equivale a 40 UI; Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010). Suficiencia de vitamina D se ha definido como nivel de 25 (OH) vitamina D de 20 ng/ml (50 nmol/L) y generalmente de 29-32 ng/ml (70-80 nmol/L) (Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010).
En relación con la terapia con alendronato semanal que la paciente recibe, si se han descartado problemas de adherencia al tratamiento, debe tomarse en cuenta que se producen beneficios de reducción de riesgo de fracturas con bisfosfonatos, que son independientes de cambios en DMO.
Por otro lado, se trata de un caso de prevención primaria en una mujer sin otros factores de riesgo evidentes para fractura osteoporótica, por lo que su riesgo de fractura es menor que el de una mujer con factores de riesgo o con fractura por fragilidad previa. Desde este punto de vista, no sería estrictamente necesario suspender el bisfosfonato o sustituirlo por otro fármaco; antes debería considerarse el riesgo global de fractura de la paciente y debería optimizarse la dosis de calcio y vitamina D.
En caso de que el riesgo global de fractura de la paciente sea elevado, podría considerarse el uso de terapia secuencial combinada: un ejemplo es el uso de 12 meses de PTH seguido de tratamiento con bisfosfonato, esquema que ha demostrado mejorar y mantener DMO, como evidenciado en estudio PaTH (Parathyroid Hormone and Alendronate; mujeres postmenopáusicas; 1 año de PTH seguido de 1 año de alendronato demostró incremento y preservación de DMO).
En este caso sería importante evitar el uso concomitante de anabólico-antirresortivo, como demostrado en 2 estudios en el 2003, en donde se demostró que la adición de alendronato a PTH inhibió los efectos anabólicos del PTH (en términos de DMO y marcadores de formación ósea).
Otra alternativa sería el uso de otras terapias más novedosas como ranelato de stroncio, inhibidores del ligando de RANK, inhibidores de sclerostina o de la proteína Dickkopf (J Clin Endocrinol Metab, March 2007, 92(3):747–753). Sin embargo, en general, optimizaría terapia con calcio y vitamina D y aseguraría adecuada adherencia, uso y absorción correctos del alendronato en la paciente del caso presentado.
La deficiencia estrogénica aguda después de la menopausia provoca pérdida acelerada ósea (rango promedio 3% anual por espacio de 5-6 años) como consecuencia de la pérdida de inhibición estrogénica del efecto osteoclástico en la resorción. Hasta el 20% de la masa ósea vertebral puede perderse en este período.
Asimismo, con la edad, la masa ósea en ambos sexos disminuye promedio 0.7% anual después de los 35-40 años de edad.
Si esta nueva DEXA fue al año de terapia hay fracaso terapéutico al duplicar la pérdida de DMO a pesar de los fármacos; pero si esa DEXA fue 5 años después del inicio de la terapia, más bien hay reducción de pérdida de DMO. Hay que tener en cuenta esa pérdida anual de DMO a la hora de interpretar los resultados de los estudios y el porcentaje de reducción de DMO con los diferentes medicamentos.
Las fracturas relacionadas a OP pueden ser predichas mediante la detección de reducción de DMO, así como cambios en la estructura ósea (J Bone Miner Es 2007; 22: 465-75). Pacientes con DMO normal pueden estar en riesgo aumentado de fractura.
En pacientes que han tenido fracturas vertebrales, puede conseguirse reducción significativa del riesgo de una nueva fractura con fármacos, independientemente de la medición de DMO; pero en pacientes que no han tenido fracturas eso no es tan contundente. Empero, algunas investigaciones han mostrado que riesgo de fractura de cadera puede disminuirse con uso de bisfosfonatos en pacientes con DMO menor a -2.5 o -3, de lo cual puede ser ejemplo la paciente de este segmento del blog.
La reducción del riesgo de fracturas al prescribir bisfosfonatos es 50% a 70% vertebrales y 40%-50% en cadera, siendo mucho menor en otros sitios óseos. Alendronato aumenta DMO en posmenopáusicas lumbar (8.8%) y cuello femoral (5.9%). Alendronato ha mostrado en prevención que 5 mg/día reducen en 59% el riesgo de fractura vertebral clínica en 1 año y en cuanto a manejo, 10 mg diarios asocia a reducción del 26% en riesgo de fractura no vertebral a los 2 años (FIT, JCEM 2000; 85: 4118-24).
Los estudios en bisfosfonatos han sido conducidos utilizando dosis diarias, mayoritariamente. Basándose en dosis equivalentes sobre DMO, se ha aprobado dosis semanal. Hay estudios comparativos de dosis diaria vrs semanal de alendronato al año y a los 2 años, los cuales han concluido que son terapéuticamente equivalentes (Aging 2000; 12: 1-12 y J Bone Miner Res 2002; 17: 1988-96).
También que en posmenopáusicas osteoporóticas dosis de 70 mg semanales de alendronato son terapéuticamente equivalentes que 150 mg mensuales de ibandronato al año, en términos de eficacia comparable de respuesta en DMO, reducción en turnover y tolerancia GI (MOTION study, Clin Ther 2009; 31: 751-61).
Se ha estudiado que a los 18 meses de terapia aplicando en una muestra teriparatide (20 µg) y en otra alendronato (10 mg diaros), la DMO espinal de área y volumétrica fue superior con la primera (10.3% vrs 5.5% y 19% vrs 3.8%), mientras que DMO femoral fue más elevada significativamente sobre la base con teriparatide (3.9% vrs 3.5%), sin diferencias significativas en DMO de hueso trabecular femoral (Arch Intern Med. 2005;165:1762-68).
Una dosis mensual de zoledronato es eficaz en posmenopáusicas con OP. Disminuye niveles de biomarcadores óseos como telopéptido-C en 49% a 52%, disminuye rango de fracturas vertebrales en casi 70% e incrementa significativamente DMO en cadera total (6.02%), cuello femoral (5.06%) y espinal lumbar (6.71%), así como la mejor aceptación de forma de presentación; sin embargo, hace falta estudios “head-to-head” comparando con bisfosfonatos orales para hacer conclusiones sobre su utilidad (Ann Pharmacother 2008; 42: 1085-89).
Densidad mineral ósea baja no es sinónimo de falla terapéutica de bisfosfonatos.
Hay que definir si verdaderamente hay falla de respuesta a terapia: pérdida continua de masa ósea durante la terapia, falla del fármaco suprimiendo biomarcadores óseos o la presentación de fracturas adicionales durante la terapia.
Si se concluye que efectivamente la paciente tiene caída de DMO, hay que valorar varios aspectos antes de pensar en cambios en antiresortivos o anabólicos.
Con la edad per se disminuye la DMO. Pero además, ver si no hay error en la medición, determinar la adherencia de la paciente, medirle los niveles séricos de 25(OH)2VD (que en caso de deficiencia promueven mayor resorción), analizar su ingesta de calcio (aparte del suplemento prescrito) y si hay condiciones que impidan su absorción (malabsorción gastrointestinal, trasplantados, insuficiencia renal crónica, anemia inexplicable, patología tiroidea, aterosclerosis, ingesta de anticoagulantes o antiepilépticos, falla hepática), proponer plan de ejercicios, ajustar las dosis del calcio y VD, reinterrogar sobre la aparición de comorbilidad que influya en el fracaso terapéutico.
Esta paciente estaba tomando menos dosis de las recomendadas en caso de OP: calcio sería 1200 mg diarios y VD al menos 800 a 1200 UI de colecalciferol.
La terapia combinada más que monoterapia asocia importantes ganancias en cuanto a DMO y posiblemente grandes efectos en remodelado óseo. Se han estudiado las combinaciones siguientes: alendronato y/o risedronato con TRH, raloxifeno con alendronato, TRH con calcitonina, TRH con paratirina y con poco suceso estrógenos con testosterona. Sin embargo, ningún estudio ha tenido suficiente duración para determinar si grandes reducciones en fractura se alcanzan.
Terapia combinada posee importantes implicaciones en cuanto a costos y más bien eleva prevalencia de efectos adversos, tolerabilidad reducida y reducción en la adherencia. Además, la sobre-expresión en el remodelado podría tener contrariedades en fuerza ósea. Por lo anterior, la utilización de terapia combinada no se puede recomendar en base a la evidencia actual (Clinical Endocrinology 2002; 56: 565–569).
Si la decisión a pesar de lo anterior podría ser reconsiderar seguir utilizando el alendronato semanal oral, yo planearía cambiarlo por la aplicación de ibandronato mensual (150 mg), un bisfosfonato parenteral, teriparatide, ranelato de estroncio (N Eng J Med 2004; 350: 459-68; aumentó DMO a los 36 meses 14.4% en columna en 14.4% y 8.3% en cuello femoral, aunque los estudios realizados son de pacientes con al menos una fractura vertebral, lo cual no es el caso de este blog).
En el caso de esta semana la pte con 3 años de utilizar alendronato con disminución de la DMO en cadera y vértebras tenemos que tener en cuenta que las mediciones densitométricas obtenidas utilizando equipos de diferentes marcas o de
la misma marca pero de distintos modelos son habitualmente no coincidentes, por ello
para el seguimiento de un paciente determinado, es recomendable efectuar
las mediciones, con el mismo equipo o al menos de la misma marca y modelo, que en caso de la CCSS no va a tener problema por los equipos son reemplazados después de mucho tiempo, pero a nivel privado si puede variar dependiendo donde consulte la pte
Estudios con alendronato administrado en dosis de 10 mg diarios ó 70 mg semanales, durante 3 años,han comprobado que reduce la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca en alrededor del 50% en pacientes con una fractura vertebral previa. También puede reducir en 48%la incidencia de fracturas vertebrales en 4 años en pacientes sin fracturas vertebrales previas (Liberman et al, 1995; Black et al, 1996; Cummings et al, 1998; Black et al,2000).
El efecto de la DMO varía dependiendo del sitio y del tiempo de tx con bifosfanatos, generalmente hay mayor aumento en sitios con hueso trabecular y se observa 1-2 años después de iniciada la terapia pero en otros sectores como cadera o antebrazos se necesita de más tiempo para ver los efectos
En general los pte con DMO baja tienen mayor riesgo de fracturas, un descenso de -1 desviación estándar representa un aumento de riesgo de fractura en un 1,5 a 2,5 veces. Los cambios en la DMO inducidos por tx no siempre se correlacionan con reducción de riesgo de fx vertebrales y la disminución de riesgo de fx se observa antes que los cambios en la DMO
Por eso es para pte que están recibiendo tx para osteoporosis el monitoreo de la DMO puede no ser clínicamente útil antes de 1-2 años de tx con alendronato.
La DMO estable posterior a este periodo indica que el tx es exitoso, pero disminuciones marcadas como el caso de esta pte predice mayores riesgos de fx y es motivo para reevaluar a la pte buscando causas secundarias de osteoporosis o no adherencia al tx
Los niveles de marcadores óseos usualmente disminuyen significativamente después de varias semanas de usar bifosfanatos y la reducción correlaciona más con la reducción del riesgo de fx que los aumentos de la DMO
Los bifosfanatos reducen los niveles de estos marcadores entre un 40-50%, son fáciles de hacer y entre los cuales tenemos N-terminal telopeptide of type I collagen or C-terminal telopeptide of type I collagen, los cuales se realizan en sangre o orina ( Bauer DC, Black DM, Garnero P, et al. Change in bone turnover)
Eastell R, Barton I, Hannon RA, Chines A, Garnero P, Delmas PD.
Relationship of early changes in bone resorption to the reduction
in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res 2003;
Se considera falla terapéutica a con bifosfanatos cuando se presenta una nueva fx después de tx por mas de 1 año o disminución significativa de la DMO posterior a 1-2 años de tx el cual es el caso de esta pte, y en estos pte se puede considerar cambiar a un agente anabólico sin embargo no hay suficiente estudios para comprobar esta decisión, también se puede agregar al alendronato PTH ya sea continuo diario o intermitente en ciclos de tres meses, aumenta significativamente la DMO, de acuerdo a este estudio randomizado, marcado abierto. En total, 126 mujeres (edad promedio, 67-71 años) con diagnóstico de osteoporosis y quienes habían estado tomando alendronato por al menos un año (en promedio, tres años) se asignaron a uno de estos tres regímenes de 15 meses: alendronato solo, alendronato más PTH (teriparatide 1-34) diario, o alendronato más PTH cíclica (tres meses sí, tres meses no). El alendronato fue administrado oralmente a dosis de 70 mg/semana. La PTH se autoadministró subcutáneamente a dosis de 25 µg/día. Los objetivos finales fueron DMO y marcadores de recambio óseo.
La DMO aumentó significativamente en ambos grupos de alendronato y PTH combinados comparados con el alendronato solo. En la columna lumbar, la DMO aumentó en un 6.1% en grupo diario y 5.4% en el grupo cíclico vs esencialmente no cambió en el grupo de alendronato solo (p <0.001 para ambos grupos). Los marcadores de recambio óseo fueron más del doble en respuesta a la PTH, con el aumento mayor en el grupo de PTH continua.
Pero todavía no hay suficientes estudios con terapias combinadas para aplicarlo a la población en general
1. La medición de DMO por DXA puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. Generalmente es necesario esperar al menos 1 año entre las mediciones de DMO, ya que la mayoría de los medicamentos producen sólo modestos incrementos en la DMO y porque estos incrementos debe superar el error de precisión de medición de la DMO para permitir la detección de un cambio real en la masa ósea. Un "cambio real" varía entre las instalaciones de densitometría, pero en general, un 3% al 4% de diferencia en la DMO (no T-score) es necesario entre la situación basal y el seguimiento de las exploraciones para el médico estar seguro de que lo que ocurrió fue un cambio significativo.
Cuando se utiliza la medición de DMO en serie como un marcador indirecto de la terapia de la osteoporosis, una masa ósea estable o incrementada se considera una terapia exitosa ya que se asocia con un riesgo de fractura reducida. Por el contrario, una pérdida significativa debe llevar a una reevaluación del paciente, incluyendo la consulta sobre la adhesión de terapia, la evaluación de calcio y el estado de la vitamina D, y un trabajo de seguimiento de causas secundarias de pérdida ósea. Si ninguno de estos factores de confusión de terapia están presentes, una disminución de la DMO en el tratamiento puede ser señal de una necesidad de cambio en la terapia
.
La US National Osteoporosis Foundation y la American Association of Clinical Endocrinologists recomiendan monitoreos de rutina de la densidad mineral dentro de los dos años del inicio de la terapia.
Las guias de Gran Bretaña, recomiendan estudios mas lejanos; y las guias norteamericanas refieren no interrumpir o modificar tratamientos, cuando se encuentren modestas perdidas de la densidad. Todos estos datos surgen de un análisis secundario del estudio FIT
(Fracture Intervention Trial).
Por otra parte según Bell K, Hayen A, Macaskill y cols (BMJ 2009;338) refieren que el monitoreo de la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas, en los primeros tres años de tratamiento con potentes bifosfonatos, no es necesario y puede ser engañoso. Monitorear la BMD en los tres primeros años del inicio del tratamiento, es innecesario de acuerdo a los autores. El único objetivo es tal vez conseguir mayor adherencia. Estos autores agregan que los efectos adversos se observan dentro de los primeros 3 meses del tratamiento. Los monitoreos de rutina deben ser evitados en el periodo temprano, después del inicio del tratamiento. Según dicho estudio las verdaderas no respondedoras a los
Según dicho estudio las verdaderas no respondedoras a los tratamientos con los antiresortivos son raras y las fallas derivan en persistir con el tratamiento.
Según el estudio de Sherri-Ann M. Burnett-Bowie (Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009) se encontró que aproximadamente una cuarta parte de las mujeres examinadas en este estudio de 2 años fueron no respondedoras después de 24 meses de tratamiento con bisfosfonatos. El mejor predictor de la no respuesta fue una pequeña reducción en los marcadores de recambio óseo después de 3 meses de tratamiento. Algunos de los factores de base también que se asociaron a la no respuesta fueron: la DMO de la cadera de referencia trocantérea, historia familiar de osteoporosis, y la edad más temprana de la menopausia, aunque las asociaciones fueron menos fuertes que los de los primeros cambios en los marcadores de perdida ósea. La orientación futura puede incluir pruebas genómicas para identificar los no respondedores. En la actualidad, los pacientes que no muestran ni un aumento en la DMO o una disminución en los marcadores de pérdida ósea cuando se tratan una vez por semana con bifosfonatos orales deben ser estrechamente vigilados porque pueden estar en mayor riesgo de fractura..
La Medicion de la BMD tiene un uso limitado en la predicción de la efectividad de la droga antiresortiva. A veces, la disminucion del riesgo de fractura ocurre más rapidamente, que los cambios que puede detectar la BMD. Un intervalo de test de 1 a 2 años despues del inicio del tratamiento, es el apropiado.
2. Cuando se establece un enfoque de tratamiento, el mismo debe ser multidisciplinario integrado y educativo, , con optimización en la nutrición, ejercicio y terapia física del paciente , con evaluación de riesgo de caídas , y una terapia médica óptima. Además no se debe olvidar los aspectos psicosociales de la osteoporosis, siendo esto último un aspecto que puede influir en la mala adherencia tratamiento y en consecuencia una posible causa de fallo terapeútico, como fue analizado la semana pasada.
No se debe asumir que la osteoporosis se debe simplemente a la edad o la menopausia. De hecho, las causas secundarias de pérdida ósea son comunes y se han reportado en 30% al 60% de los hombres y las mujeres con osteoporosis. En este sentido, la evaluación inicial de un individuo con baja DMO y / o fractura comienza con una historia médica para identificar las posibles causas de la pérdida de hueso, tales como la deficiencia de esteroides sexuales, la inmovilización, la medicación o la exposición a tóxicos (esteroides, el tabaco y el alcohol en exceso), y los síndromes de malabsorción.
Las posibles causas de la disminución de la DMO incluye la falta de adhesión a la terapia, inadecuada suplementación de Calcio y vitamina D, además de causas secundarias de pérdida ósea. También puede influir factores relacionados con DXA como un sitio de interés inapropiado, pobre calidad del equipo de escaneaje y artefactos en el scan de DMO. Se recomienda la utilización del mismo densitómetro y una rigurosa calibración de este, para realizar las mediciones en serie debido a los errores de la medición cuando se utiliza un instrumento diferente.
3. La paciente en los últimos 3 años ha venido tomando calcio 600 mg por día, vitamina D 400 uI por día; lo cual no se encuentra dentro de los rangos recomendados para su edad los cuales serían para Calcio de 1200 a 1500 mg/día y para Vitamina D de 800 a 1000 IU/día. Entonces la conducta inicial estaría enfocada al ajuste de dichas dosis suplementarias, además de verificar la adherencia al Alendronato y asegurarse de que no existan causas farmacológicas o patológicas secundarias que expliquen su descenso en las DMO. Debido a que la paciente es una mujer postmenopausica sana sin otros factores de riesgo y su terapia es para prevención primaria, y que se ha demostrado que la Medición de la DMO por DXA puede subestimar la reducción del riesgo de fracturas en la terapia antirresortiva y no se debe tomar decisiones únicamente basados en la DMO, es que no escogería una terapia alternativa sino que mantendría el tratamiento con Alendronato, optimizaría sus dosis de calcio y vitamina D, y me aseguraría primero que su adherencia al tratamiento y su entorno psicosocial son los adecuados.
Se indica el caso de una paciente de 65 años con el diagnóstico de osteoporosis desde hace 5 años, pero que ha iniciado su tratamiento hace 3 años, que al realizarse nueva densitometría muestra pérdida de DMO, lo cual muestra un comportamiento diferente a lo ocurrido en el estudio FIT, ensayo clínico prospectivo, aleatorio y controlado para evaluar la eficacia del tratamiento sobre el riesgo de fracturas en la población general de mujeres postmenopausicas, y con respecto al Alendronato se encontró un incremento significativo de la DMO en columna y cadera a los 3 años, reduciendose el riesgo de fracturas en un 63%.
Entonces en esta paciente quien ya tiene 65 años y 3 años de tratamiento hay que tomar en cuenta que durante los primeros años despues de la menopausia la mujer puede tener una perdida rápida de hueso hasta un 5% por año en el hueso trabecular y de un 2-3% por año en el hueso cortical, como resultado de la actividad aumentada de los osteoclastos. (McCourt JT, Harrison RV, Smith YR, et al. Osteoporosis—prevention
and treatment. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2005.)
De esta manera a pesar del tratamiento muchos pacientes no parecen tener un aumento de la densidad osea con el tratamiento, pero, no observar una respuesta, no es indicativo de fracaso del tratamiento por lo que no se justifica un cambio en el tratamiento.(Bisphosphonates
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 32, Issue 1 (March 2003) - Copyright © 2003 W. B. Saunders Company - About This Clinic)
Pero hay que buscar también otro tipo de factores que puedan estar influyendo en este tipo de respuesta como la adherencia al tratamiento, el cual debe ser investigado por medio de una adecuada historia clínica y si no hubo buena adherencia, investigar cuales fueron los factores para que esto ocurriera. Es así como hay que tomar en cuenta, la tolerancia ya que el alendronato se ha relacionado con dolor abdominal, nauseas, diapepsia y regurgitación ácida, por lo que habría que investigar en esta paciente si alguna de estas cosas pudo haber afectado en su adherencia al tratamiento.
También es importante la administración de vitamina D que en este caso es de 400 IU por día, siendo lo ideal de 800 a 1000 IU. (Prevention and Treatment
of Postmenopausal Osteoporosis
E. Michael Lewiecki, MD, FACP, FACE,Obstet Gynecol Clin N Am
35 (2008) 301–315). Con respecto al calcio se recomienda al menos 1200mg diarios de calcio elemental en mujeres postmenopausicas, por lo que también lo ajustaría. (Prevention and Treatment
of Postmenopausal Osteoporosis
E. Michael Lewiecki, MD, FACP, FACE,Obstet Gynecol Clin N Am
35 (2008) 301–315).
Gracias!
No es raro en la práctica clínica diaria encontrarnos en una situación como esta, en donde la respuesta al tratamiento establecido no es la que esperamos. En relación a la falla terapéutica con bifosfonatos tenemos que la misma se ha reportado en 8-25%, sin embargo se ha establecido que en esos grupos en donde la respuesta es menor el riesgo de fracturas sigue siendo inferior en comparación con los grupos que toman placebo (reducción del riego de 40% aproximadamente), así se demostró en el estudio FIT en donde a pesar de experimentar disminución de DMO un grupo de mujeres tuvo una reducción del riesgo de fracturas de hasta 60% en comparación con grupo placebo.
Las causas que pueden explicar esta caída en la DMO, pese al tratamiento médico incluyen
1. Mala adherencia a la terapia
2. Enfermedades concomitantes: síndromes de mala absorción, deficiencia de vitamina D/calcio, enfermedades que generen OP secundarias (uso de glucocorticoides, hiperpara, enf malignas, etc)
3. Condiciones fármaco/posologia (dosificación, intervalos, fuerza)
4. Condiciones propias del equipo o la medición (lugar anatómico, diferentes equipos, etc)
La decisión de cambiar la terapia establecida es controversial, algunos autores están a favor de ello y otros establecen que no es necesario, pues se ha documentado que el beneficio continua pese al descenso en la medición de la DMO y al mismo tiempo el beneficio en reducción de riesgo de fracturas no depende exclusivamente de la DMO. En este caso en particular optimizaría la terapia con calcio y vitamina D, recomendaría ejercicio y educación en prevención de fracturas y continuaría por el momento con la terapia con bifosfonatos realizando un control densitométrico posterior y en caso de persistir la situación valorar en uso de nuevos fármacos como teriparatide o renelato de estroncio.
Buenas noches!!
Buenas noches a todos:
Tenemos una paciente de 65 años con Tx hace 3 años para osteoporosis y que en un nuevo estudio de DMO nos muestra una caída importante de la densidad mineral tanto en cadera como columna.
1. ¿A pesar de la pérdida de masa ósea hay reducción clínica en el riesgo de fracturas?
Debemos recordar que la meta principal del tratamiento contra osteoporosis es reducir el número de fracturas y no es elevar el T score de la DMO. El t score es uno de varios factores que inciden en el riesgo de fracturas como vemos en la herramienta FRAX. Así como el aumento del T score no es sinónimo de reducción de fracturas, la reducción del T score no significa en 100% de los casos que aumente el número de fracturas, por lo menos en la práctica clínica. En el caso que se nos presenta por ejemplo, tenemos a una mujer que solo padece de osteoporosis, hasta lo que sabemos es una mujer clínicamente sana, no toma esteroides, y que podría tener buenos estilos de vida (no fumar, no tomar alcohol, hacer ejercicio). Otro punto importante en este caso, ya comentado por los compañeros, es el tiempo en que se debe realizar la DMO al usar bifosfonatos pues se debe usar hasta 2 años después de iniciarlos.
2. ¿Cuáles podrían ser las causas para esta caída en la DMO?
Un estudio (J Clin Endocrinol Metab, April 2009, 94(4):1097–1103) demostró que hasta un 24% de mujeres postmenopáusicas osteoporóticas no respondieron al tratamiento antiresortivo por 2 años mostrando una disminución de la DMO, por eso una de las causas puede ser falla terapeútica. Además hay otras causas como por ejemplo mala adherencia al tratamiento, debido a problemas gastrointestinales como reflujo, otra posible causa es que no lo esté tomando en ayunas o con comidas lo que reduce la biodisponibilidad del medicamento aún más. También es importante las variaciones de la máquina que se utilice para realizar la DMO.
3. ¿qué sería la alternativa terapéutica? ¿Continúan con el alendronato o deciden cambiarlo y por cuál?
Pienso que en esta paciente lo primero que se debe hacer es descartar que no se esté tomando el medicamento y que lo administra en ayunas. Además duplicaría las dosis de calcio y vit D, reforzaría la educación en estilos de vida saludable. Si con estos cambios tiene una caída importante en la DMO (recordemos que es una meta indirecta) se deberán prescribir anabólicos, quizás usar teriparatide un año y nuevamente recomenzar con bifosfonato.
odos, con respecto al caso de esta semana, a pesar de que no se nos pregunta específicamente por esto, la dosis de Vitamina D es la incorrecta. Ya está demostrado que las dosis para tratamiento de osteoporosis debe ser de al menos 800 UI/d de colecalciferol para mantener niveles sérico adecuados (75 nmol/L o su equivalente 30 ng/mL) y reducir el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales JAMA. 2005. 293(18):2257–2264. También con estas dosis se reduce el riesgo de caídas JAMA. 2004. 291(16):1999–2006.
Por otro lado se debe asegurar que la paciente esté ingiriendo 1500mg/d de calcio por lo que la suplementación con 600mg podría ser insuficiente si no consume los otros 900 mg en la dieta.
El uso de antiresortivos ha demostrado su capacidad de reducir o estabilizar la densidad mineral ósea. Sin embargo el seguimiento densitométrico podría no siempre ser útil por varias razones: el mantener o aumentar densidad mineral ósea no se traduce necesariamente en disminución de fracturas ya que la DMO es unos de la muchos factores de riesgo para fracturas; el promedio de cambios densitométricos en 2-3 años tras el uso de tratamiento en ocasiones es menor al margen de error del densitómetro (cambios menores a 3-6% en cadera y 2-4% en columna lumbar) por lo que podría no reflejar el beneficio del tratamiento. De esto parte la sugerencia de realizar control densitométrico no antes de los 5 años. CMAJ .2008 178(13): 1660-68. Sin embargo IOF recomienda control con DEXA cada 2 años y de acuerdo a las necesidades médicas.
Es importante tener presente que los estudios con mayor importancia en resultados de eficacia de tratamiento son los cuales tienen como punto primario reducción de fracturas y no aumento en DMO; por ejemplo FIT demostró que mejorar DMO vertebral explicó únicamente el 16% de la reducción del riesgo de fractura vertebral y con raloxifeno unicamente el 4%. Se postulan otros factores que reducen riesgo de fracturas como lo son: tamaño, forma, arquitectura y recambio óseo. Ante esto se puede concluir que si hay respuesta clínica al no existir evidencia de fracturas durante el tratamiento antiresortivo y probablemente se evitó mayor pérdida ósea. (The Am Jour of Med. 2009. 122( 11): 992-97)
Causas de la pérdida de DMO: es importante recordar que para poder comparar 2 mediciones: DEXA del diagnóstico con DEXA control a los 3 años, debe haberse realizado el estudio con el mismo instrumento.
• Inadecuada adherencia al tratamiento
• Inadecuada dosis de vitamina D
• Causa secundaria de osteoporosis
Alternativa terapeútica: al igual que mis compañeros considero importante asegurarse adecuada dosis de Vitamina D y Calcio como lo mencioné al inicio y los cambios en estilo de vida pertinentes mencionados en los Blogs previos. Personalmente continuaría el mismo fármaco por al menos 2 años y de evidenciarse una pérdida de masa ósea a los 5 años valoraría el cambio del fármaco. Otra forma de ayuda en toma de esta decision es pedir laboratorios complementarios por ejemplo: marcadores óseos que nos determinen recambio óseo.
De evidenciarse una inadecuada adherencia, si consideraría cambiar el alendronato por ácido zolendrónico ya que ofrece la posibilidad de aplicarse una vez al año.
Otra opción con reducción de riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales es ranelato de estroncio sin embargo es una presentación de ingesta diaria por lo que si la adherencia juega un factor importante, no creo que se produzca mayor cambio
Saludos!!
Con respecto al caso de esta semana se trata de una paciente osteoporótica que después de 3 años de tratamiento más bien presenta caída de la DMO. Esta paciente es lo que clásicamente se describe como no respondedora, situación clínica no infrecuente( reportada entre un 8 hasta un 41% en los estudios con alendronato, risendronato e ibandronato) que genera gran interrogante con respecto a su manejo.
Referente a la pregunta sobre si a pesar de la perdida en la DMO existe prevención en fracturas la respuesta es que SI!! En una revisión de Clin Ther. 2008;
30:443–452 se analizaron los estudios más relevantes de los bifosfonatos y se encontró por ejemplo que en los pacientes del FIT aquellos con disminución de la DMO a nivel de columna entre 0 a 4% durante el primer año que recibieron alendronato tuvieron una reducción cercana al 60% en el riesgo de fracturas vertebrales al compararlas con placebo, mientras que el grupo que mejoró DMO entre 0 al 4% su riesgo se redujo en un 51% relativo a placebo. Similarmente ocurrió cuando se tomó la disminución pero a nivel de cadera(53% con en los no respondedores vs 51% en respondedores). En este estudio de alendronato todos los grupos sin importar si la DMO había mejorado o no previnieron fractura vertebral salvo aquellos cuya perdida de la DMO era mayor a 4% y en los que la disminución era en cadera y columna. Con respecto a las fracturas no vertebrales en un analisis publicado en J Bone Miner Res. 2005;20:2097–2104 con risedronato( dato conjunto de dar 2.5 ó 5mg/día) se documentó que el riesgo de fractura no vertebral en los pacientes tratados que perdían DMO no era significativamente diferente de aquellos que ganaban DMO( HR 0,79) y que la incidencia de las mismas de igual forma no difería significativamente(HR 0,93).
Con respecto a las posibles causas de que esto ocurra se describe lo siguiente: Errores de medición por falta de precisión en el densitómetro( para prevenir esto la ISCD recomienda determinar el menor cálculo significativo(LSC) que es un valor que mide el cambio minimo en la DMO necesario para que sea por una mejoría biológica y no por error de precisión). Se habla que los intervalos de seguimiento deben de ser de minimo entre 1 a 2 años para que no se refleje el LSC sino un valor real. Por otro lado la mala adherencia o administración inadecuada de los bifosfonatos es una causa importante de falla terapeútica que en la práctica clínica es muy frecuente como se habló en el blog anterior y que a diferencia de los ensayos clínicos es muy dificil de controlar por parte del médico. Otra explicación y que a diferencia de los ensayos clínicos puede pasar inadvertida es la presencia de otras comorbilidades secundarias como deficit de vitamina D, pobre absorción intestinal, hiperpara, etc; que son relevantes ya que si son controladas podría mejorar DMO.
sigue....!!
Con Respecto a que hacer es el dilema actual y para el cual no existe una única respuesta satisfactoria por lo que el juicio clínico recobra importancia. Basándome en el criterio obtenido de las revisiones que pude accesar lo primero que haría es definir en la historia el grado de adherencia en cuanto a constancia y seguimiento de las recomendaciones para administrarla; si existen dudas recomendaría el uso de los bifosfonatos IV como el zolendronato que se administra anualmente y tiene eficacia aceptable y similar con lo que me aseguro que la adherencia no vuelva a ser un problema. En forma concomitante me aseguro que el paciente no sea portador de alguna comorbilidad o emplee tratamiento que interfiera con la biodisponibilidad(según el caso no tiene comorbilidades). Una vez definido lo anterior y encuentro que la paciente no tiene problemas de adherencia valoraría cual es el riesgo basal(previo a tratamiento) y actual de sufrir fracturas(estado funcional, movilidad, entorno,etc) que en esta paciente parece no ser alto, lo cual asociado a una pérdida que se puede interpretar como moderada me llevaría a la decisión de dejarla con el alendronato igual y medirle en 1 año otra DMO donde si se mantiene o mejora seguiría observandola y si empeora cambiarla a raloxifeno o si hubiesen los medios un anabólico como teriparatide( la única preocupación para mantenerla con el alendronato igual es que si la paciente es una verdadera no respondedora de DMO tiene una pérdida de > 4% y es en dos puntos que es el contexto donde se observó que los efectos no asociados a DMO estaban menos claros en prevención de fracturas). Otra aclaración es que aunque de entrada le cambiara el tratamiento no exite evidencia con ningún fármaco anti osteoporótico de mejoría en fracturas cuando se usa en la población no respondedora a bifosfonatos!
HOLA. Estoy de acuerdo con la mayoría de los comentarios. Varios mencionaron citas bibliográficas que demuestran claramente que la DMO es un marcador que en general se relaciona con el riesgo de fracturas PERO que en el contexto de tratamiento antiresortivo con bifosfonatos, aún si hay pérdida de DMO si se compara con placebo hay disminución de riesgo de fracturas. Sin embargo, esta disminución en el riesgo es menor que si se gana DMO. Ante este hallazgo, como prácticamente todos mencionaros, hay que hacerse varias preguntas: Adherencia adecuada? Tratamiento bien seleccionado y adecuado? (suplementación de calcio y vitamina D, diagnóstico diferencial apropidado que incluya haber descartado causas secundarias) En caso de medicamentos orales: Absorción adecuada? Además de pérdida de DMO, fractura con bifosfonato actual?
Dependiento de las respuestas a cada una de esas interrogantes así sería mi conducta terapéutica:
Si el problema es adherencia a tratamiento oral, una alternativa sería ácido zoledrónico (no por un asunto de eficacia, sino más bien posiblemente de adherencia)
Si el problema es fallo terapéutico escogería un agente anabólico siempre teniendo en cuenta las características individuales del paciente y preferencia y sabiendo por ejemplo que no tiene sentido utilizar mezclas y que teriparatide está aprobado por 2 años
Si lo que sucedió fue que desde el inicio se dió tratamiento como osteoporosis postmenoupausica a una paciente con enfermedad celiaca y déficit de vitamina D, posiblemente corrigiría déficit, readecuaría dieta y continuaría con bifosfonato.
Hola todos: en general concuerdo con la mayoría de las respuestas. Creo que vale la pena resaltar algunos aspectos:
1. en primer lugar hay que asegurarse que las densitometrías sean comparables. Es decir, que sean del mismo densitómetro o al menos del mismo fabricante. Si no es así, existen fórmulas para convertir los valores y convertirlos. En segundo lugar, que el tiempo transcurrido sea el adecuado.
2. pérdidas de masa ósea mayores al 4% predicen MAYOR riesgo de fractura, no reducción. Esto fue demostrado en el FIT como se comentó por algunos de los compañeros. Por lo tanto, este sería el umbral para definir falta de respuesta terapéutica. Asumiendo que la densitometría está bien y la adherencia es adecuada, la paciente caería en esta categoría.
3. Hay que descartar patologías médicas que hagan que la paciente no responda bien, y no asumir que todo es por falta de adherencia (aunque sea lo más frecuente). Éstas incluyen déficit de vitamina D, hiperparatiroidismo primario (muchas veces iniciamos tratamiento sin siquiera medir un calcio sérico), hipertiroidismo subclínico, síndromes de malabsorción incluyendo enfermedad celíaca "subclínica".
4. concuerdo con que la dosis de calcio y vitamina D son insuficientes pero verán que esta es la dosis que se usa habitualmente.
5. Difiero de Manuel en el sentido que la terapia combinada sea superior a la monoterapia. Esto no ha sido demostrado de forma concluyente. Incluso la terapia secuencial donde teriparatide se usa después de alendronato la respuesta es menor a la esperada.
6- En esta paciente primero le pediría niveles de vitamin D, calcio, TSH, calciuria. Si alguno de estos viene alterado corregirlo antes de cambiar el bifosfonato. Si están todos normales, y la adherencia es adecuda, cambiaría de grupo terapéutico pero personalmente no continuaría con bifosfonatos aunque cambie la presentación. Estoy de acuerdo en que cualquiera que sea le decisión no tenemos evidencia clínica al respecto.
Saludos
Chen
Estimado Dr. Chen tengo una inquietud:
Creo que todos estamos de acuerdo ahora en que la paciente tiene falla terapeútica porque los porcentajes de pérdida son superiores al 4%, pero que pasaría si las pérdidas fueran por ejemplo 2% en cadera y 2% en columna!? consideraría aún cambiar de grupo o mantendría el alendronato!?
Es que la inquietud nace a partir de una revisión que leí acerca del FIT donde aparentemente los grupos donde encontraron que el riesgo de fractura aumentaba eran los que tenían pérdida > 4% en columna como usted ya lo indicó y los que tenían perdida combinada en cadera y columna independentemente del porcentaje! es que de ser válido este argumento tendríamos como falla terapeútica el umbral del 4% pero tambien el grupo con perdida combinada en cadera y columna aunque tenga un valor < 4%. muchas gracias!!
Hola. Con respecto a la última pregunta de Francis, si la paciente hubiera tenido una pérdida de 2%, es muy probable que esta pérdida esté dentro de la variabilidad del densitómetro. Recuerden que cuando vean un análisis comparativo, hay que fijarse si la ganancia o pérdida es mayor que el margen del error del densitómetro. Por lo tanto, si está dentro del rango de error probablemente no le haría cambio de terapia a menos que tenga otras evidencias de falla de supresíon como puede ser que persista con marcadores de resorción ósea elevadas. De lo contrario, le daría chance a controlarse una nueva DEXA en 18-24 meses.
Saludos a todos
Chen
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