Vamos a continuar con los bifosfonatos porque son el grupo terapéutico más empleado en osteoporosis. Con alguna frecuencia vemos referencias de odontólogos donde se rehúsan a realizar una extracción dental a una paciente que viene tomando bifosfonatos (cualquiera) hasta que el médico tratante le suspenda el bifosfonato por el riesgo de osteonecrosis de mandíbula (vamos a compacer a Luis, pero ya lo tenía pensado para esta semana!). Preguntas:
1. Qué es la osteonecrosis de mandíbula y cuál es su frecuencia?
2. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de ésta?
3. Se presenta con algún bifosfonato en particular? Algún esquema?
4. Prevención de osteonecrosis de mandíbula.
Respuestas para el domingo 14 de marzo.
Saludos a todos
Chen
28 comentarios:
Osteonecrosis de mandíbula (ONM) y su frecuencia.
Los primeros reportes de su asociación con uso de bisfosfonatos remontan al año 2003. El manejo de este tema al exponerlo al público ha conducido a aberraciones significativas en cuanto a la frecuencia y seriedad de esta entidad, afectando la decisión de pacientes de suspender el bisfosfonato, a pesar de tener un alto riesgo de fractura y bajo de ONM (The New York Times, June 2, 2006; USA Today, March 13, 2005 y National Public Radio broadcast, April 23, 2006).
Lo anterior ha provocado un colmenar de abogados dispuestos a colaborar con las “víctimas” de ONM (www.jimsokolove.com; www.youhavealawyer.com/Fosamax, www.fosamax-lawyers.net, www.freewebs.com/jaw-loss-lawsuit).
FDA empezó a recibir reportes a partir del año 2002, pero el reporte que empezó a magnficar esta asociación fue el de 36 pacientes con altas dosis IV (pamidronato o zoledronato) para complicaciones esqueléticas de malignidad (J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1115-17).
Luego 63 pacientes, la mayoría con altas dosis IV en complicaciones esqueléticas malignidad y 7 en tratamiento oral para osteoporosis (J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 527-34).
Una revisión de 368 pacientes ( 94.1% cáncer, 4.1% OP y 0.8% enf. de Paget) la reportó, con exposición tan temprana como 4 meses y hasta 39 meses (Ann Intern Med 2006; 206: 753-61).
Dos reportes recientes relacionan OMN con alendronato, aunque son muestras muy peqeñas como para extraer conclusiones: uno de 3 diabéticos adultos mayores en un hospital español es uno de los más recientes en la literatura mundial, que recibían alendronato (70 mg semanales) y que los autores consideraron relacionar con ONM secundaria a éste, cuadros dentales que mejorarn 5 meses luego de suspender este bisfosfonato ( Rev Med Chil. 2009 ;137:275-9). Otro reporte de una dama de 72 años de edad con fistula dolorosa 6 meses posterior a implante dental con el antecedente de tomar alendronato semanal (1 dosis) por 4 años. Luego de secuestrectomía de hueso necrótico, antibióticos, irrigación oral cuadro deterioró, por lo que se le inició teriparatide, presentando mejoría regenerativa significativa a los 5 meses y curación de la fistula, presentando resolución completa del cuadro a los 10 meses (J Rheumatol. 2010;37:675).
También hay reportes anecdóticos de ONM relacionado a risendronato.
Pese a lo anterior, no se ha observado ONM en estudios con 60 000 años/pacientes con OP o enfermedad de Paget, incluyendo 17 000 con alendronato, 43 353 con risedronato y 12 000 con ibandronato (N Eng J Med 2006; 355; Merk Pharmaceuticals , Procter & Gamble Pharmaceuticals y Roche Pharmaceuticals 2007). En HORIZON se reportaron 2 casos con ONM, uno en grupo placebo y otro en tratamiento activo IV (J Bone Miner Res 2006). La incidencia en uso clínico se ha calculado de 1:10 000 con usuarios VO (Australia e Israel), 1:250 000 (Alemania) y 1:160 000 (resto del mundo).
ONM se da cuando tenemos hueso necrótico expuesto en la región máxilofacial que no sana luego de 6-8 semanas en pacientes sin APP de radiación craneofacial. Son áreas de hueso blanco-amarillento expuesto con bordes rugosos, y generalmente posterior a extracción dental u otro proceso dental invasivo, o en pacientes con dentaduras pobremente cuidadas o exostosis óseas.
Es una condición caracterizada por dehiscencia de tejidos, devitalización ósea crónica, hipocelularidad y hallazgos radiográficos líticos (último no en todo paciente).
Aún no está establecida una relación causal entre bisfosfonatos y ONM.
Posibilidades: sobresupresión de recaptación ósea (falla osteoclástica para remover hueso necrótico), desbalance osteoclastos/osteoblastos conduciendo a osteopetrosis, inhibición (función células T y angiogénesis), bloqueo del sobrecrecimiento óseo a través de arteria sublingual o canales vasculares, muerte de membrana mucosa exponiendo al hueso a acumulación de bisfosfonatos en la mandíbula.
¿Por qué en la mandíbula? Es el hueso más denso del esqueleto humano (a excepción de los espolones), los dientes son las únicas estructuras en el cuerpo humano que penetran un epitelio, hay trauma muy elevado secundario a la masticación, la recaptación ósea es alta debido al estrés fisiológico y el microtrauma, el hueso se encuentra separado de un ambiente húmedo oral por medio de una mucosa muy delgada y la membrana periodontal, conllevando una elevada susceptibilidad de contaminación e infección, las células en hueso alveolar mandibular se comportan diferente de las células de los huesos cortical y trabecular.
Principales características de ONM: la mayoría ocurren en la superficie lingual y posterior a los dientes caninos, 2/3 casos involucrarán mandíbula, 1/4 casos involucrarán sólo mandíbula, 10% involucrarán tanto mandíbula como maxilar, ligero predominio femenino (3:2, dado principalmente por el mayor uso en cáncer de mama).
Utilización de biopsias: muy frecuentes ante sospechas de malignidad. Las características más importantes: fragmentos óseos no vitales, reducida acción osteoclástica, inactividad de lagunas de Howship, células inflamatorias, colonias bacterianas, canales vasculares intactos (incluso en áreas de inflamación aguda y sobrecrecimiento bacteriano (J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 682-89).
Con respecto a la clínica: puede ser o no ser dolorosa, muchas lesiones no sanan o sanan lentamente (pocas sanan completamente), los estudios de imágenes no son útiles (en estadios tempranos no hay lesiones líticas, ni edema; radiografías inútiles tempranamente), casos avanzados (“moth-eaten”, áreas radiolúcidas poco definidas, con/sin secuestro radio opaco), experiencia limitada con TAC y RMN. Por lo anterior, el diagnóstico se basa fundamentalmente en la aparición de lesiones y el escenario clínico.
Importante mencionar la pléyade de entidades en el diagnóstico diferencial: periodontitis, gingivitis, mucositis, osteomielitis infecciosa, sinusitis, patología periapical por caries, enfermedad de articulación témporo-mandibular, osteonecrosis cavitacional inducida por neuralgia, tumores óseos o metástasis, osteoradionecrosis , “phossy jaw” , secuestro lingual-mandibular, osteitis alveolar (huecos secos), periodontitis ulcerativa necrotizante asociada al VIH y osteonecrosis asociada a varicela-zoster.
Factores de riesgo para el desarrollo de ésta (Southern Med J 2008; 101).
Locales: extracciones dentales, otros procedimientos dentales invasivos, exostosis y tori, enfermedad periodontal, sepsis dentales, pobre higiene oral y dentaduras pobremente ajustadas.
Sistémicos: exposición a bisfosfonatos (e controversia potencia y duración), cáncer, quimioterapia (incluye agentes inhibitorios de la angiogénesis), uso de córticosteroides, imunosupresión, estados de hipercoagulabilidad, edad, estado nutricional, tabaquismo y diabetes.
Estrategias de manejo.
Dosis menos frecuente de zoledronato (después del 1er año, cada 3 meses vrs mensual) reduce riesgo de ONM en pacientes con mieloma múltiple (Leukemia 2007; 21), en pacientes con osteoporosis con alto riesgo de ONM, considerar otros agentes aparte de bisfosfonatos, orientarse según guías vigentes (por ejemplo las de los de cirujanos dentistas de EUA y Canadá), pacientes utilizando bisfosfonatos que requieren procedimientos dentales o alveolares advertirles riesgos y alternativas, evitar procedimientos quirúrgicos invasivos (especialmente al utilizar bisfosfonatos IV), en pacientes que deben iniciar bisfosfonatos y requieran intervenciones dentales, hacer éstas antes (no iniciarlos hasta que las heridas no sanen completamente), pacientes tomando bisfosfonatos (elegir suspensión temporal de terapia; sin embargo, no hay evidencia de que ello mejore el pronóstico en caso de intervenciones dentales).
Considerar la utilización de TERIPARATIDE. Reportes anecdóticos han destacado su eficacia. Harper et al introdujeron su utilización en ONM (J Oral Maxillofac Surg 2007;65: 573–80). Luego se publicó el caso de una dama de 59 años de edad con OP secundaria a glucocorticoides con el antecedente de terapia con etidronato, clodronato y finalmente alendronato (J Rheumatol 2009;36:1835-7).
Si se confirma la ONM: uso rutinario antimicrobianos bucales y sistémicos sólo si hay clínica de infección, remover fragmentos óseos y secuestros sin exponer el hueso normal adyacente; el láser a bajo nivel es prometedor, pero falta evidencia (J Oral Maxillofac Surg 2006; 64).
Hola a todos!
1. Los bisfosfonatos nitrogenados (ácido zoledrónico, pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato)son inhibidores más potentes de resorción ósea vs bisfosfonatos no nitrogenados (etidronato, clodronato). Dentro de los efectos adversos clásicos relacionados con el uso de bisfosfonatos nitrogenados se incluyen la intolerancia gastrointestinal (uso oral) y un síndrome tipo influenza (fiebre, mialgias; con el uso IV). Otra complicación que se ha relacionado con su uso es la osteonecrosis de la mandíbula (ONM). La ONM se caracteriza por una zona de hueso expuesto en la mandíbula, maxila o paladar, que típicamente sana pobremente o no sana del todo en un período de 6-8 semanas. El diagnóstico es esencialmente clínico. Esta condición se documentó principalmente a partir del 2003 (5-10 años después de la aprobación de los bisfosfonatos en Estados Unidos). La mayoría de casos de ONM se ha presentado en sujetos recibiendo ácido zoledrónico o pamidronato intravenoso en sujetos con cáncer.
La incidencia de ONM en sujetos recibiendo bisfosfonatos intravenosos oscila entre 1.3% (reporte retrospectivo) hasta 4-7% (otro reporte). Tomando en cuenta subregistro de casos y –por otro lado, que no todos los casos reportados corresponden a ONM- la incidencia de ONM asociada con uso de bisfosfonatos orales es de 1 por cada 100,000 pacientes-año. Se han reportado menos de 5 casos de ONM en sujetos recibiendo bisfosfonatos nitrogenados por enfermedad de Paget.
Los 2 tumores malignos mayormente asociados con el uso de bisfosfonatos intravenosos y osteonecrosis de la mandíbula son mieloma múltiple y cáncer de mama.
La lesión es dolorosa en varios (pero no todos) los pacientes, y frecuentemente presenta infección asociada. Localización: 2/3 mandíbula; resto en maxila.
2. Factores de riesgo para el desarrollo de ONM: enfermedad dental, cirugía dental (extracción de piezas dentales), trauma oral, periodontitis y pobre higiene dental. Además se han relacionado: uso de quimioterapia y glucocorticoides.
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3. La mayoría de casos de ONM se ha presentado en sujetos recibiendo ácido zoledrónico o pamidronato intravenoso en sujetos con cáncer. Lo típico es el antecedente de uso de bisfosfonato IV durante 1.5-3 años. Entre alrededor de millones de pacientes que han recibido bisfosfonatos orales para tratamiento de osteoporosis, se han descrito menos de 50 casos de ONM. Los datos de vigilancia postmarketing son consistentes con la baja incidencia de ONM entre sujetos recibiendo bisfosfonatos nitrogenados para osteoporosis. La dosis de bisfosfonatos utilizada en cáncer metastásico es 4-12 veces tan alta como la dosis utilizada para tratamiento de osteoporosis. El riesgo de ONM es menor en sujetos recibiendo bisfosfonatos orales para osteoporosis vs aquellos recibiendo dosis intravenosas elevadas para cáncer metastásico.
Mecanismo de ONM
La mandíbula está sujeta a trauma local y trauma provocado por procedimientos dentales. La mucosa de la boca es sumamente delgada, y ante trauma o infección condiciona exposición del hueso alveolar. Los bisfosfonatos nitrogenados inhiben la actividad osteoclástica lo cual podría retardar el proceso de reparación esquelética asociado con trauma o infección de la mucosa oral, que involucra el hueso subyacente. Los huesos de la mandíbula se encuentran en constante remodelamiento, por lo que los bisfosfonatos se acumulan predominantemente a ese nivel. Otros mecanismos postulados: efecto antiangiogénico de bisfosfonatos nitrogenados y efecto sobre linfocitos T. Factores de riesgo para ONM: dosis, duración y vía de administración de bisfosfonatos nitrogenados, comorbilidades, salud dental y tratamientos concomitantes (glucocorticoides, inmunosupresores).
4. Manejo
Los beneficios derivados del uso de bisfosfonatos –cuando su uso está indicado-claramente superan los efectos adversos asociados, incluyendo el leve riesgo de ONM.
En sujetos que van a recibir bisfosfonatos intravenosos se sugiere chequeo dental previo (optimizar higiene dental, realizar procedimientos dentales en caso necesario). Se sugiere el cuidado dental de rutina en sujetos recibiendo bisfosfonatos. No se recomienda la suspensión del bisfosfonato para el cuidado dental de rutina. En caso de procedimientos dentales invasivos (e.g. extracciones dentales) existe controversia de si se debería suspender transitoriamente bisfosfonato.
Por su vida media tan larga a nivel óseo, se desconoce si la suspensión temporal de los bisfosfonatos va a reducir el riesgo de ONM. Sujetos recibiendo bisfosfonato por cáncer deberían continuar terapia, incluso durante procedimientos dentales mayores (para mantener control de malignidad de fondo). En sujetos recibiendo bisfosfonato por osteoporosis que serán sometidos a procedimiento dental mayor es controversial la suspensión del antirresortivo durante el proceso de curación dental.
Algunos investigadores han planteado la opción de suspender tratamiento con bisfosfonato durante 1 año después de ≥5 años de tratamiento, con el objetivo de reducir duración del tratamiento. Sin embargo, queda por esclarecer con mayor exactitud, relación entre dosis y duración de bisfosfonatos y desarrollo de ONM.
Manejo: la mayoría de lesiones resuelven con manejo conservador (debridamiento quirúrgico mínimo, lavado con clorhexidina o peróxido de hidrógeno, antibióticos y analgésicos) (n engl j med 355;22 www.nejm.org november 30, 2006).
1. Osteonecrosis de mandíbula y su frecuencia:
La osteonecrosis de mandíbula es una osteomielitis crónica de la región maxilofacial. Para su correcto diagnóstico, la Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales y Orales establecieron criterios universals para la osteonecrosis de mandíbula relacionada a bifosfonatos. Estos criterios fueron:
1. Uso de bifosfonatos previos o en la actualidad.
2. Exposición de hueso necrótico mandubular por más de 8 semanas.
3. Sin historia de radioterapia a region maxilofacial (Therapeutics and Clinical Risk Management 2009:5 217–227).
Se reporta una incidencia entre 0.8-12%, con prevalencia de 1 en 71.5 ptes con bifosfonatos endovenosos de acuerdo a Murad OM (Endocr Pract. 2007 May-Jun;13(3):232-8). Durie y colegas realizaron un estudio en el cual, de 904 pacientes con mieloma multiple, 62 ptes tuvieron el diagnóstico de osetonecrosis de mandíbula y 54 ptes con sospecha de la patología. De estos pacientes 71% recibió ácido zoledrónico y 29% recibió pamidronato (Am Soc of Hemat. 2006).
2. Factores de riesgo para el desarrollo de ésta patología:
Se postula que hubo mayor incidencia de osteonecrosis de mandíbula en una revisión realizada por Pazianas M, et al. de la literatura publicada de 1966 al 2006, en los pacientes con edad ≥60 años, género femenino y con algún tratamiento dental invasivo reciente (Clin Ther. 2007 Aug;29(8):1548-58). Otros factores de riesgo asociados a la osteonecrosis de mandíbula son la enfermedad periodontal, cirugía dentoalveolar, trauma previo, terapia con corticoesteroides, inmunocompromiso que aumenta riesgo de infección, insuficiencia vascular y estado de hipercoagulabilidad secundario a malignidad (Am Soc of Hemat, 2006).
3. Se presenta con algún bifosfonato en particular? Algún esquema?
Altamente asociado con uso de animo-bifosfonatos, tales como el pamidronato y ácido zoledrónico, los dos siendo bifosfonatos de uso endovenoso, patogénesis aún no conocida del todo (Oral Dis. 2008 Apr;14(3):277-85). En un estudio de 13 casos, 12 mujeres y 1 hombre, edad promedio de 62,5 años, se evidenció el uso de amino-bifosfonatos para enfermedad metastásica ósea para cáncer de mama en 7 pacientes y para mieloma múltiple en 5 pacientes. El grupo restante de pacientes utilizaban alendronato oral para la osteoporosis (Joint Bone Spine - 01-JAN-2008; 75(1): 34-40). Hay casos también reportados de esta patología con risedronato e ibandronato, aunque en muy pequeña incidencia (Ann Intern Med 2006;144(10):753–61).
4. Prevención de osteonecrosis de mandíbula:
Para la prevención de esta patología de mandíbula, se recomienda que previo al inicio de la terapia con bifosfonatos, se realice una revisión odontológica completa con Rx de mandíbula. Se debe advertir al paciente del riesgo existente y recomendarle no realizarse procedimientos dentales invasivos que no puedan tener una curación adecuada. En las consultas médicas, hacer revisión rutinaria de cavidad oral en busca de lesiones o ulceraciones evidentes. En algunos casos se recomienda evitar las extracciones dentales cuando se puedan cambiar por tratamientos de nervio. En caso de ser necesario un procedimiento dental invasivo, algunos odontólogos recomiendan suspender el bifosfonato endovenoso por 1-3 meses y reiniciarlo en el momento en que la herida ya ha cerrado por completo. Claro está que este corto período de tiempo no va a cambiar el ambiente óseo con respecto al remodelamiento y la actividad osteoclastica, pero si minimiza el efecto anti-angiogénico de los bifosfonatos, permitiendo la curación de tejidos blandos.
Saludos.
1. Qué es la osteonecrosis de mandíbula (ONJ) y cuál es su frecuencia?
I. ASBMR Task Force 2007: Área de hueso expuesto en la región maxilofacial que no sana luego de 8 semanas de su identificación por el personal de salud en un paciente que está recibiendo o ha estado expuesto a un bifosfonato y no ha tenido radioterapia a la región craniofacial. Síntomas y signos adicionales pueden incluir dolor, edema, parestesias, exudados, ulceración de tejidos blandos, dientes flojos y variabilidad radiológica. AAOMS 2006: Se puede considerar que un paciente tiene osteonecrosis de la mandíbula si todas las siguientes características están presentes:
1. Uso previo o actual con bifosfonatos
2. Hueso expuesto en la región maxilofacial que ha persistido por más de 8 semanas
3. No historia de radioterapia a las mandíbulas ACR: ONJ típicamente aparece como una lesión intraoral con áreas de hueso expuesto amarillo-blanquesino, duro, con bordes lisos a irregulares, algunas veces asociado con fístulas orales. Puede haber presencia de úlceras dolorosas en los tejidos blandos adjacentes a los márgenes irregulares de la lesión. Los rayos X dentales pueden no mostrar lesiones en los casos tempranos pero los casos avanzados muestran áreas pobremente definidas como “comidas por polillas” radiolúcidas sin secuestramiento óseo radio-opaco. Fracturas de mandíbula patológicas han ocurrido en algunos casos. En sus formas más severas la ONJ puede causar una pérdida de una parte significativa de la mandíbula o maxila. Hay varias otras asociaciones y consensos de expertos que han propuesto otras definiciones pero en general la idea es exposición ósea con necrosis en la mandíbula o maxila que puede acompañarse o no de síntomas que pueden parecerse a enfermedad dental o periodontal.
II. Incidencias:
Cáncer de mama 1.2-12%
Mieloma múltiple 3.5-17.2%
Cáncer de próstata 2.9-19%
Tratamiento osteoporosis 1 en 100 000
1.Los Bifosfonatos, inhibidores de los osteoclastos, han demostrado ser altamente
eficaces en el tratamiento tanto sintomático, como preventivo de procesos
patológicos , como son la Osteoporosis, Enfermedad de Paget, hipercalcemia
malignizante, así como en metástasis óseas de enfermedades tumorales malignas (cáncer de pulmón, lengua, próstata ), otros cuadros nosológicos caracterizados por osteolísis osteoclásticas y osteogénesis imperfecta de los niños.
Los bifosfonatos son comúnmente prescritos para el tratamiento de la hipercalcemia asociada con cáncer de mama y de próstata; para la osteolisis asociada a la enfermedad ósea metastásica, especialmente en el mieloma múltiple, enfermedad de Paget, y para el tratamiento y la prevención de la Osteoporosis posmenopáusica inducida por corticosteroides.
La Osteonecrosis de Mandibula Relacionada a Bifosfonatos (OMRB) se define como un hueso necrótico expuesto en la región máxilofacial que no sana luego de 6-8 semanas, en pacientes sin antecedentes de radiación craneofacial y con utilización de bifosfonatos previos o en la actualidad. Se localiza 2/3 en mandíbula y 1/3 en maxila.
Según una publicación en Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (Marzo 2007) desde finales de 2003, ha habido informes en la literatura de una posible asociación entre el uso de bifosfonatos y la aparición de la necrosis avascular de la mandíbula. Marx y colaboradores describen un grupo de 36 pacientes estadounidenses que recibieron pamidronato o ácido zoledrónico para tratamiento de la enfermedad ósea asociado con el cáncer metastásico, mieloma múltiple y la osteoporosis; y que posteriormente desarrollaron la necrosis avascular de los maxilares. En la mayoría de los pacientes, esta última condición se desarrolló después de la extracción dental, pero en el 30% de los casos, al parecer se produjo de forma espontánea.
2. La osteomielitis y la necrosis de la mandíbula asociado a bifosfonatos, posiblemente es el resultado de la incapacidad del hueso (hipodinamico e hipovascular) para satisfacer una mayor demanda para la reparación y remodelación a causa de un estrés fisiológico (masticación), un trauma iatrogénico (extracción dental o prótesis lesión inducida locales ), o la infección dental en un ambiente con un trauma intenso y cargado de bacterias.
Los factores coexistentes puede incluir el uso de otros medicamentos con propiedades antiangiogénicos (como los glucocorticoides), la diabetes mellitus , la irradiación de la mandíbula, enfermedad vascular periférica, y el síndrome de hiperviscosidad.
3. El riesgo de OMRB es menor en sujetos recibiendo bisfosfonatos orales para osteoporosis que en los pacientes que reciben dosis intravenosas. La dosis de bisfosfonatos utilizada en cáncer metastásico son mucho más altas (de 4-12 veces), siendo el Zoledronato y el Pamidronato los amino bifosfonatos mayormente causantes de esta necrosis avascular mandibular.
El tratamiento crónico con ácido zoledrónico se ha considerado (más que el pamidronato) como una mayor contribución al desarrollo de la osteonecrosis de mandibula. Esto puede ser debido a su mayor potencia, como se demuestra por las grandes reducciones en el colágeno tipo I los productos de degradación (N-telopéptido). Además, la actividad antiangiogénica de ácido zoledrónico que puede conducir a la insuficiencia del suministro de sangre también se ha implicado en el desarrollo de dicha entidad.
En una serie prospectiva de 252 pacientes tratados con bifosfonatos, la incidencia de la Osteonecrosis de Mandibula Relacionada a Bifosfonatos (OMRB) fue mayor entre los pacientes con mieloma, y el riesgo aumenta con la duración de la exposición, el uso de ácido zoledrónico, y el trauma oral (ya sea de procedimientos dentales o el uso de prótesis dentales). La incidencia de Osteonecrosis de mandibula fue del 1,5% entre los pacientes tratados con estos agentes para 4-12 meses, aumentando a 7,7% después del tratamiento de 37-48 meses.
4.En un estudio publicado en Ann Intern Med 2006 los autores recomiendan que todos los sitios de infección potencial de la mandíbula deban ser eliminados antes de la terapia con bisfosfonatos para reducir la necesidad de cirugía dental. Un desbridamiento conservador del hueso necrótico, control del dolor, manejo de la infección (uso de lavados antimicrobianos), y la suspensión del bisfosfonato, son los métodos preferidos del control en lugar de una cirugía agresiva que puede empeorar la condición. La suspensión de la terapia con bisfosfonatos por varias semanas antes y después de la cirugía dental es probablemente benéfica.
Por tanto , según la Asociación Americana de cirujanos Orales y Maxilofaciales,(AAOMS), la estrategia preventiva de la Osteonecrosis Mandibular en el caso de los Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y exodonciar piezas en mal estado. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral.
En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, exodonciar dientes en mal estado esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento , hacer una buena
profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto
mantenimiento. Además de vigilar las prótesis y sus posibles decúbitos. En
definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones
periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos están
contraindicados los procedimientos quirúrgicos.
La AAOMS con el propósito de establecer unas guías de tratamiento
de estos pacientes propone las siguientes categorías:
• Pacientes en riesgo: No existe necrosis ni exposición pero han sido tratados
con Bifosfonatos orales o intravenosos. No requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos
• Pacientes con OMRB:
- Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes.
- Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. Se utiliza antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina
- Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las
siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se
extiende al borde inferior. Estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su
calidad de vida. En estos casos se realiza desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia.
Con respecto a lo del Concierto, no hay ninguna duda de que ha sido el mejor (ni la habrá, a menos que vuelvan!)
2. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de ésta? Se presenta con algún bifosfonato en particular? Algún esquema?
La gran mayoría de casos ocurren en pacientes con malignidad avanzada y metástasis esquelética que están recibiendo bifosfonatos iv, específicamente ácido zoledrónico y pamidronato. Los tumores en los que más frecuentemente se ha descrito son mieloma múltiple, cáncer de mama y cáncer de próstata.
3. Prevención de osteonecrosis de mandíbula.
Hay dos estudios clínicos no aleatorizados que han demostrado una pequeña reducción de ONJ luego de algunas medidas de prevención, específicamente estas en el contexto de uso de ácido zoledrónico:
• Valoración odontológica previo al inicio para la identificación de infecciones en ese momento, dentaduras que no quedaban bien en la boca, dientes comprometidos que eventualmente ameritarían alguna intervención
• Todo el trabajo odontológico fue completado previo al inicio del bifosfonato y fue hecho por un cirujano dental especializado
• El bifosfonato fue empezado varias semanas (2 meses) después de intervenciones dentales invasivas en caso de que curación completa estuviese documentada
Bueno, primero gracias por la complacencia. El evento de la osteonecrosis de mandíbula, les puedo decir que me impacto a propósito de dos casos que vi en Odontología en el Hospital México, y bueno pues luego hicieron una revisión y la misma me impacto, pensé en el hecho de que muchas veces estos medicamentos se envían sin indicación real y terminan con este evento adverso que es realmente impactante en un caso severo, vean imagen - hagan click
1. Qué es la osteonecrosis de mandíbula y cuál es su frecuencia?
La primera revision de ONM asociada con bifosfonatos fue reportada en el 2004(4). La definición de caso como tal inicialmente afecto la determinación de su incidencia. La definición de un caso confirmado de ONM debe de tener edema del tejido blando, tejido expuesto y necrótico que persiste en un período mayor a las ocho semanas. Es importante este espacio de ocho semanas para descartar que se trate de otra condición que sane lentamente y así mismo que se descarten otras condiciones que causen osteonecrosis para considerarlo relacionado con los bifosfonatos
La osteonecrosis de mandíbula es un evento que ocurre en relación a varios eventos fisiopatológicos entre ellos:
- Infecciones que contribuyan a osteomielitis
- Osteoradionecrosis
- Tumores óseos o metastasis
- Trauma
- Infección por Herpez Zóster
- Periodontitis necrotizante ulcerativa
- Absorción excesiva de los metals pesados
La causa se desconoce. Se cree que la causa se relaciona con la exposición constante del fluido gingival dentro del espacio gingival. En general, los procesos inflamatorios que allí ocurren requieren del proceso de recambio incrementado para sanar, como ocurre en el absceso periodontal, una caries con afección de la pulpa o una exodoncia. La inflamación habitualmente expresa citoquinas y la substancia RANKL, las cuales actúan resorbiendo el hueso. El trauma continuo y el desarrollo de este proceso en forma continuo conlleva luego a finalizar en ONM.(1). También en otro sitio web informal comentaban acerca del compromiso vascular de la irrigación ósea y esto como causal de la ONM. Aún y cuando reducen la tasa de remodelado óseo, pareciera que es más importante el mecanismo de aumento de la resorción que el de reducción de esta tasa.
La incidencia de ONM es difícil de determinar por ser un evento poco reconocido. Sin embargo, desde que se incremento la prescripción de bifosfonatos aumentó la presencia de casos. Durie y colegas condujeron una encuesta basada en la web, lograron determinar en un período de 36 meses que se desarrollo en 10% de los pacientes bajo ácido zolendrónico, comparado con 4% de los pacientes con pamidronato(pacientes con mieloma múltiple). Otros investigadores han documentado una incidencia entre el 1.8-12.8% de los pacientes con mieloma múltiple. En un estudio por Bannias y colaboradores documentaron una incidencia de 1.5% entre los pacientes tratados en un período de 4-12 meses que se incrementaba a 7.7% al incrementarse el tiempo en 37-48 meses.(1). Una publicación describió los casos publicados en Medline de 1996 al 2007, sin el antecedente de malignidad y describieron que hallaron 63 pacientes sin cáncer, 88.9% tenían el antecente de procedimiento dental previo al inicio de la osteonecrosis de mandíbula. 71% tomaban medicamentos aparte del bifosfonato que modifican el recambio óseo y así mismo que tenía el antecente de un procedimiento dental previo al inicio de la ONM. De todos los que ofrecieron información médica, 71% de los pacientes tomavan al menos un medicamento que altere la resorción ósea aparte del bifosfonato y 81.6% reportaron otra comorbilidad asociada.(4)
Es difícil determinar la incidencia, pero pareciera ser que es diferente la incidencia entre la población normal y la población con otras comorbilidades, en especial los pacientes con cáncer, aunque también hay que tomar en cuenta que esta población utiliza dosis más altas.
2. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de ésta?
Algunos de los factores de riesgo descritos son(1 y 2):
- Enfermedad periodontal
-Cirugía dentoalveolar
- Trauma previo
- Terapia con esteroides
- Inmunocompromiso
- Estado que incremente el riesgo de infección
- Insuficiencia vascular
- Estado de hipercoagulabulidad
- Malignidad
- Potencia de los bifosfonatos
- Deficiente higiene oral
- Duración del tratamiento
- Edad
- Dentaduras mal ajustadas
- Tratamiento para el cancer
- Alteraciones anatómicas de la boca como el torus mandibular
- Uso de alcohol y tabaco
- Tratamiento con glucocorticoides y estrógenos
- DM
3. Se presenta con algún bifosfonato en particular? Algún esquema?
Los más relacionados con la osteonecrosis son los que más contienen nitrógeno, entre ellos ácido zolendrónico y pamidronato y/o la combinación de ambos. Luego le siguen en orden el alendronato y en seguida, los demás con una incidencia parecida. No encontré algún esquema en particular, pero si, la incidencia se incrementa con la duración del tratamiento.
4. Prevención de osteonecrosis de mandíbula
- Controlar los factores de riesgo comentados
- Evaluación preventiva previa a los bifosfonatos con el odontólogo
- Si es necesario realizar una extracción dental, esta debe ser de la forma menos traumátuca posible y también es importante evaluar la posibilidad de realizar una sutura alveolar para facilitar la cicatrización
- Covertura con Augmentin o clindamicina iniciando dos días previos a la extracción
- Uso de enjuagues de clorhexidina previos y posteriors a la extracción
- No hay evidencia de la suspensión del bifosfonato 2 a 3 meses, previo al procedimiento dental, no obstante en algunos lugares se realiza la recomendación.
Aparentemente el mecanismo de trauma y la predisposición a infecciones es algo importante razón por lo cual no suena descabellado la visita al odontólogo previo al inicio de la terapia.
Referencias
1. Font et al.Osteochemonecrosis of the Jaws due to Bisphosphonate Treatments. Update Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 May1;13(5):E318-24
1. Mehrotra et al. Bisphosphonate Complications Includin Osteonecrosis of the Jaw. Hematology.1:356, 2006
2. Mariotti. Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Journal of Dental Education.8(72):919, 2008
3. Hess et al. Factors associated with osteonecrosis of the jaw among bisphosponate users. Am J Med. 2008 June; 121(6): 475–483.e3.
4. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527–34
5. Bagan et al. Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with bisphosphonates Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E336-40.
Es difícil determinar la incidencia, pero pareciera ser que es diferente la incidencia entre la población normal y la población con otras comorbilidades, en especial los pacientes con cáncer, aunque también hay que tomar en cuenta que esta población utiliza dosis más altas.
2. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de ésta?
Algunos de los factores de riesgo descritos son(1 y 2):
- Enfermedad periodontal
-Cirugía dentoalveolar
- Trauma previo
- Terapia con esteroides
- Inmunocompromiso
- Estado que incremente el riesgo de infección
- Insuficiencia vascular
- Estado de hipercoagulabulidad
- Malignidad
- Potencia de los bifosfonatos
- Deficiente higiene oral
- Duración del tratamiento
- Edad
- Dentaduras mal ajustadas
- Tratamiento para el cancer
- Alteraciones anatómicas de la boca como el torus mandibular
- Uso de alcohol y tabaco
- Tratamiento con glucocorticoides y estrógenos
- DM
3. Se presenta con algún bifosfonato en particular? Algún esquema?
Los más relacionados con la osteonecrosis son los que más contienen nitrógeno, entre ellos ácido zolendrónico y pamidronato y/o la combinación de ambos. Luego le siguen en orden el alendronato y en seguida, los demás con una incidencia parecida. No encontré algún esquema en particular, pero si, la incidencia se incrementa con la duración del tratamiento.
4. Prevención de osteonecrosis de mandíbula
- Controlar los factores de riesgo comentados
- Evaluación preventiva previa a los bifosfonatos con el odontólogo
- Si es necesario realizar una extracción dental, esta debe ser de la forma menos traumátuca posible y también es importante evaluar la posibilidad de realizar una sutura alveolar para facilitar la cicatrización
- Covertura con Augmentin o clindamicina iniciando dos días previos a la extracción
- Uso de enjuagues de clorhexidina previos y posteriors a la extracción
- No hay evidencia de la suspensión del bifosfonato 2 a 3 meses, previo al procedimiento dental, no obstante en algunos lugares se realiza la recomendación.
Aparentemente el mecanismo de trauma y la predisposición a infecciones es algo importante razón por lo cual no suena descabellado la visita al odontólogo previo al inicio de la terapia.
Referencias
1. Font et al.Osteochemonecrosis of the Jaws due to Bisphosphonate Treatments. Update Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 May1;13(5):E318-24
1. Mehrotra et al. Bisphosphonate Complications Includin Osteonecrosis of the Jaw. Hematology.1:356, 2006
2. Mariotti. Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Journal of Dental Education.8(72):919, 2008
3. Hess et al. Factors associated with osteonecrosis of the jaw among bisphosponate users. Am J Med. 2008 June; 121(6): 475–483.e3.
4. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527–34
5. Bagan et al. Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with bisphosphonates Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E336-40.
Es difícil determinar la incidencia, pero pareciera ser que es diferente la incidencia entre la población normal y la población con otras comorbilidades, en especial los pacientes con cáncer, aunque también hay que tomar en cuenta que esta población utiliza dosis más altas.
2. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de ésta?
Algunos de los factores de riesgo descritos son(1 y 2):
- Enfermedad periodontal
-Cirugía dentoalveolar
- Trauma previo
- Terapia con esteroides
- Inmunocompromiso
- Estado que incremente el riesgo de infección
- Insuficiencia vascular
- Estado de hipercoagulabulidad
- Malignidad
- Potencia de los bifosfonatos
- Deficiente higiene oral
- Duración del tratamiento
- Edad
- Dentaduras mal ajustadas
- Tratamiento para el cancer
- Alteraciones anatómicas de la boca como el torus mandibular
- Uso de alcohol y tabaco
- Tratamiento con glucocorticoides y estrógenos
- DM
3. Se presenta con algún bifosfonato en particular? Algún esquema?
Los más relacionados con la osteonecrosis son los que más contienen nitrógeno, entre ellos ácido zolendrónico y pamidronato y/o la combinación de ambos. Luego le siguen en orden el alendronato y en seguida, los demás con una incidencia parecida. No encontré algún esquema en particular, pero si, la incidencia se incrementa con la duración del tratamiento.
4. Prevención de osteonecrosis de mandíbula
- Controlar los factores de riesgo comentados
- Evaluación preventiva previa a los bifosfonatos con el odontólogo
- Si es necesario realizar una extracción dental, esta debe ser de la forma menos traumátuca posible y también es importante evaluar la posibilidad de realizar una sutura alveolar para facilitar la cicatrización
- Covertura con Augmentin o clindamicina iniciando dos días previos a la extracción
- Uso de enjuagues de clorhexidina previos y posteriors a la extracción
- No hay evidencia de la suspensión del bifosfonato 2 a 3 meses, previo al procedimiento dental, no obstante en algunos lugares se realiza la recomendación.
Aparentemente el mecanismo de trauma y la predisposición a infecciones es algo importante razón por lo cual no suena descabellado la visita al odontólogo previo al inicio de la terapia.
Referencias
1. Font et al.Osteochemonecrosis of the Jaws due to Bisphosphonate Treatments. Update Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 May1;13(5):E318-24
1. Mehrotra et al. Bisphosphonate Complications Includin Osteonecrosis of the Jaw. Hematology.1:356, 2006
2. Mariotti. Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Journal of Dental Education.8(72):919, 2008
3. Hess et al. Factors associated with osteonecrosis of the jaw among bisphosponate users. Am J Med. 2008 June; 121(6): 475–483.e3.
4. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527–34
5. Bagan et al. Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with bisphosphonates Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E336-40.
Que es la osteonecrosis y cual es su frecuencia?
Son lesiones a nivel intraoral se presentan como áreas únicas o múltiples de exposición
de hueso necrótico al medio bucal. Otros signos y síntomas incluyen: dolor, movilidad dentaria, tumefacción,
supuración purulenta, parestesia en el territorio del nervio dentario inferior. A nivel extraoral se
puede observar la presencia de fístulas y aumento de volumen de los tejidos blandos de la región cervicofacial
El riesgo de desarrollar osteonecrosis de mandíbula (ONM) en mujeres
postmenopáusicas con osteoporosis tratadas con bifosfonatos orales o IV parece ser bajo. Algunas referencias sugieren esta posibilidad que varía de 1/10.000 a menos de 1/100.000 pacientes tratados por año (Khosla et al, 2007)
Se da más comúnmente en pacientes con mieloma múltiple o cáncer de mama, de próstata u otros metastásicos en el esqueleto, que reciben frecuentes infusiones intravenosas de potentes bifosfonatos nitrogenados. La ONM en el 94% de los casos se presenta en pacientes con cáncer tratados con ácido
zoledrónico o pamidronato (Woo et al, 2006).
En el sur de Australia, en el año 2003, aproximadamente 14.000 pacientes recibían prescripciones
médicas para bifosfonatos de segunda y tercera generación que contenían nitrógeno; un 10% de estos
en administración intravenosa, con tan solo 5 casos de osteonecrosis hasta el momento. En el estudio de Durie et al., en el 2005, se evaluó la incidencia de osteonecrosis asociada a los bifosfonatos en 1.203 pacientes, quienes recibían terapia para
mieloma múltiple (904) y cáncer de mama (299). De los 904 pacientes con mieloma múltiple, 62 tuvieron
el diagnóstico de osteonecrosis y 54 sospecha de osteonecrosis, resultando un total de 116 pacientes (12,8%). De los 299 pacientes con cáncer de mama,
13 pacientes desarrollaron osteonecrosis y 23 sospecha
de osteonecrosis, resultando un total de 36 pacientes (12%). Bamias et al., en 252 pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos, observaron
que el 10% de 111 pacientes con mieloma múltiple y el 3% de 46 pacientes con cáncer de mama desarrollaron osteonecrosis. En otro estudio, Estilo et al.,en 124 pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos con mieloma múltiple y cáncer de mama, 4 y 9 pacientes respectivamente desarrollaron osteonecrosis.
Escobar López EA, López López J, Marques Soares MS, Chimenos Küstner E.
Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: revisión sistemática
Los factores de riesgo para ONM incluyen cáncer, infusiones IV frecuentes de bifosfonatos nitrogenados y lesiones bucodentales traumáticas o infecciosas.
En varias revisiones el sobre factores de riesgo el mieloma múltiple fue el diagnóstico primario más frecuente, con el 51,2%, al igual que en las series de Ruggiero et al. (46,0%), Bamias et al. (64,7%),
Zarychanski et al. (83,3%) y Badros et al. (100%),entre otros.
El cáncer de mama (31,4%) ocupó el segundo lugar en frecuencia entre los diagnósticos primarios,
es el primero en frecuencia entre las series de Migliorati et al. (55,6%), Bagán et al. (50%) y Pires et al. (50%).
El género femenino fue el más afectado según esta revisión (47,9%); sin embargo, en algunas series de
10 o más casos el más afectado fue el masculino:Pires et al. (75%), Bamias et al. (58,8%), Melo et
al. (63,6%), Zarychanski et al. (58,3%), Purcell et al. (53,8%) y Badros et al. (77,3%).
Si bien la mayoría de los casos están asociados a bifosfonatos intravenosos, como pamidronato y ácido
zoledrónico o la combinación de ambos, con un 93,8%, lo que significa un alto porcentaje de riesgo en desarrollar osteonecrosis en asociación con estos
fármacos, ya se ha descrito en la literatura la aparición de osteonecrosis asociada a bifosfonatos orales, como el alendronato (3,8%), especialmente en el tratamiento de la osteoporosis, el risendronato y el ibandronato. También se ha descrito
osteonecrosis asociada al clodronato.
Ruggiero et al. señalan que en 7 casos de osteonecrosis relacionada con osteoporosis, de un total de
63 pacientes, no existían antecedentes de lesiones malignas ni quimioterapia. Farrugia et al. en su serie
(5 pacientes de 23 en total), ninguno presentó comorbilidad con otros fármacos. En cuanto a la dosis, las indicadas en oncología son frecuentemente 12 veces mayores a las usadas en el tratamiento de
la osteoporosis.
En cuanto al tiempo de exposición a los bifosfonatos, Bamias et al. presentan un rango de 4 a 86
meses, con un promedio de 20 meses, siendo el mieloma múltiple la patología más expuesta, con un
rango de 4,5 a 86 meses y un promedio de 28,4 meses, y la terapia pamidronato y ácido zoledrónico
la de más larga duración, con un rango de 9,4-86 meses y un promedio de 40,2 meses.
Gibbs et al. publican un rango de 6 a 66 meses,con un promedio de 22 meses. Bagán et al. presentan un rango de 10 a 59 meses, con un promedio de 27,3 meses. Carter et al., en 2005, presentan un rango de 6 a 60 meses, con un promedio de 22,8 meses. En la serie de Melo et al. , la duración
de la terapia promedio de bifosfonatos fue de 34 meses. Pacientes que han estado en terapia con bifosfonatos durante más de 6 meses presentan un alto riesgo asociado de osteonecrosis. El uso prolongado en la terapia con bifosfonatos puede provocar microlesiones acumulativas en la estructura ósea mineralizada
Exodoncias previas a la instauración de la osteonecrosis son el antecedente odontológico más importante
(62,9%); las series revisadas abarcan desde un 33%33 hasta un 86%21; este valor indica que un alto
porcentaje de casos podría ser desencadenado por maniobras quirúrgicas odontológicas. Sin embargo,
el 36,2% de los casos aparecen de manera “espontánea
La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, público en el año 2007, un artículo en relación a bifosfonatos y osteonecrosis de los maxilares señalan sobre las medidas preventivas al momento de tratar un paciente que haga uso de bifosfonatos: las siguientes recomendaciones en la prevención: evaluación dental previa al inicio del tratamiento con bifosfonatos, seguimiento y tratamiento de cualquier patología dentomaxilar, extracción de restos radiculares, tratamiento de la enfermedad periodontal y restauraciones, con el mismo criterio recomendado para pacientes candidatos a radioterapia (Sook-Bin et al., 2005). Higiene dental con antisépticos locales durante la terapia (Pogrel 2004). Realizar estudios de imágenes ante cualquier síntoma local (Berenson et al, 1998, Haruyama et al, 2002). Evitar cirugía dental como exodoncias, implantes, debridaciones, entre otros, durante la terapia farmacológica (Marx & Stern 2003, Berenson etal., 2001, Tarassoff & Yong-jiang 2005), y suspender el uso de bifosfonatos 3 meses antes de procedimientos dentales que se consideren imprescindibles durante la terapia (Thakkar et al, 2005).
Hola a todos.
1. Qué es la osteonecrosis de mandíbula y cuál es su frecuencia?
Consiste en la exposición ósea necrótica en área maxilofacial que persiste por más de 8 semanas sin historia de radiación a cabeza o cuello y con el antecedente de haber recibido bifosfonatos. Puede ser asintomática o no. Usualmente se presenta con edema de tejido blando, dolor óseo severo, odontalgia, pérdida de dientes y del hueso alveolar y fistula orocutánea.
Postgrad Med J 2009 85: 674-677 Frecuencia: Ca mama 1-6%, Ca próstata 6-15%, Mieloma multiple 2-11%; en general en el paciente oncológico reportan una frecuencia de un 5% pero puede llegar a ser de hasta 20%; en paciente no oncológico (osteoporosis o enf Paget) tienen una inicidencia de < 1 /100 000 pacientes/año.
J Oral Maxillofac Surg 2007. 65:1328-1331: pacientes con MM 3.8%, ca mama 2.5% y Ca próstata 2.9%
2. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de ésta?
1. Factores relacionados al fármaco:
• Potencia del bifosfonato: ácido zolendrónico es más potente que pamidronato y éste más potente que los de administración oral.
• La vía de administración: la aplicación IV se relaciona más que la VO principalmente en el uso de bifosfonatos en cancer.
• Duración de la terapia: mayor riesgo a mayor duración.
2. Factores locales:
• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes dentales, cirugía periapical, cirugía periodontal que involucra hueso. (incrementa el riesgo 7 veces al utilizar bifosfonatos IV en cáncer)
• Enfermedad oral concomitante: absceso periodontal o dental
3. Factores sistémicos y demográficos:
• Edad: con cada década aumenta el riesgo entre 9-10%
• Etnia: caucásicos
• Tipo de cancer: mayor riesgo con Mieloma múltiple, luego Ca mama, luego otras neoplasias
• Uso concomitante de agentes citotóxicos y glucocorticoides
• Tabaquismo y obesidad (30 veces mayor riesgo)
• Diabetes Mellitus
• Deficiencia de Vitamina D
• Predisposición genética
3. Se presenta con algún bifosfonato en particular? Algún esquema?
Se ha relacionado con el uso de bifosfonatos nitrogenados IV principalmente en pacientes con neoplasia pero también se ha relacionado con bifosfonatos nitrogenados orales.
The Oncologist 2009;14:1154–1166:
• Ácido zolendrónico: revisión 388 pacientes con osteonecrosis de mandíbula en tratamiento para MM, ca mama y próstata principalmente y otros pocos casos de ca pulmón, colon, neuroendocrino, ca epidermoide de bronquio, hipernefroma, hepatocarcinoma, displasia fibrosa, plasmocitoma y gammapatía monoclonal. Se presentó a los 1.8 años (media) y con una dosis acumulada mínima de 49 mg (rango de 4-192mg)
• Pamidronato: 165 pacientes, la mayoría en tratamiento para MM y ca mama y próstata; algunos casos de ca cel renales, osteoporosis, enf Paget y plasmocitoma. Se presentó a los 2.8 años (media) y a una dosis acumulada promedio de 2217 mg (rango 90-6480 mg)
• Bifosfonatos orales: 103 pacientes quienes recibieron alendronato o risedronato. La mayoría en tratameinto para osteoporosis y algunos con osteopenia, AR y uno con enf Paget. Se presentó a los 4.6 años (media) y con una dosis acumulada promedio de 13870 mg (rango 900-72000 mg)
4. Prevención de osteonecrosis de mandíbula.
Lo ideal es corregir condiciones dentales patológicas antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos principalmente si el bifosfonato que se utilizará es de aplicación IV. Pacientes con riesgo para osteonecrosis de mandíbula se les aconseja mantener un adecuado higiene oral y tener control odontológico cada 6meses
Algunos autores recomiendan descartar deficit de Vitamina D previo a inicio de bifosfonatos
J Craniofac Surg 2010;21:25-32. La Asociación America de Cirujanos Orales y Maxilofaciales recomienda:
• Si tiene menos de 3 años de uso BF orales y va a ser sometido a procedimiento odontológico no requiere suspender tratamiento
• Si tiene menos de 3 años de uso de BF pero concomitante utiliza glucocorticoides o tiene más de 3 años de tratamiento con BF: suspender BF por 3m antes de Cx y reiniciarlos 1 m después.
Nos vemos la próxima semana.
Hola!!
Bueno es importante comentar el gran uso que ahora se le da a los bifosfonatos y han demostrado su eficacia en el tratamiento de de diversas patologías, como las lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas o al mieloma múltiple, la hipercalcemia maligna, la enfermedad de Paget y la osteoporosis. Sin embargo no hay que dejar de lado la presentación de patologías asociadas con huesos maxilares por el uso de estos medicamentos en los pacientes portadores de las patologías antes mencionadas como es el caso de presencia de osteonecrosis de maxilares donde su frecuencia ha ido en aumento.
La enfermedad típicamente comienza con una alveolitis postexodoncia (aunque hay casos espontáneos) refractaria a tratamiento, que progresa hacia una osteomielitis, con secuestros
óseos, exposición ósea, inflamación y supuración. Con frecuencia se realizan biopsias para descartar metástasis óseas mandibulares o tumores maxilares óseos primarios. Al intentar cubrir esas áreas se fracasa aunque se haya llevado a cabo una meticulosa regularización
o resección ósea y cierre con colgajos mucosos locales. Clínica y radiológicamente las lesiones recuerdan a las de la osteoradionecrosis, con secuestros (formados espontáneamente o tras procedimientos invasivos) que pueden complicarse con infecciones secundarias. (Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos... Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29,5 (septiembre-octubre):309-317 © 2007 ergon)
Su patogenia radica en la interrupción de la actividad remodeladora osteoclástica y del recambio (turnover) celular óseo, agravada por una insuficiencia vascular localizada como consecuencia de cambios isquémicos. Esta inhibición es parcial en el caso de bifosfonatos orales, produciéndose osteonecrosis raramente y sólo en casos de altas dosis acumuladas tras largos periodos de tiempo; si se administran vía intravenosa, la inhibición osteoclástica es irreversible, produciéndose su apoptosis.
Predomina en maxilar superior (38- 80,5%); el 14-63% se localiza en mandíbula y el 5,5-23% en ambos. (Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos... Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29,5 (septiembre-octubre):309-317 © 2007 ergon)
Es así como hasta que Marx, publicó en el año 2003 una serie de 36 casos de exposición
ósea maxilar o mandibular por bifosfonatos, posteriormente en el 2004 (Ruggero et al, 63 casos), en pacientes neoplásicos –95%- a los que se les prescribió dosis altas de estos fármacos y fundamentalmente por vía endovenosa.
Como factores de riesgo se encuentran:
1.Los pacientes con mieloma múltiple (MM). El riesgo se incrementa un 9% por cada década que aumente la edad. En segundo lugar estarían las pacientes con cáncer de mama.
2. Los pacientes con tratamiento concomitante con corticoesteroides
3. La vía intravenosa en pacientes oncológicos, los bisfosfonatos de mayor potencia (ácido zoledrónico), y un mayor tiempo de empleo y/o dosis
4. Si se han tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiempo medio de consumo de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años). En cambio, el tiempo de utilización de los pacientes con osteonecrosis en relación con los bisfosfonatos intravenosos puede ser inferior a 1 año
5.Los antecedentes de cirugía dentoalveolar multiplican por siete la posibilidad de presentación de osteonecrosis. La patología inflamatoria (dental o periodontal) incrementa en el mismo porcentaje esta posibilidad, en bisfosfonatos intravenosos
6. En las osteonecrosis producidas por aminobisfosfonatos orales, el 50% de los casos se presentan espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar).
7. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, Tabaco, Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia…), pueden suponer un incremento en el riesgo.” (modificado del original).
De esta manera esta patología se puede prevenir informando al paciente y su entorno sobre la importancia de mantener la salud bucal con relación al tratamiento, Es importante que se de una valoración por el especialista en salud oral para identificar focos infecciosos tanto en dento-alveolares como periodontales presentes o futuros y proceder a su inmediato tratamiento, no se recomienda la implantación de implantes antes de la administración IV de bifosfonatos (DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES POR BISFOSFONATOS. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM) *Este documento ha sido elaborado por el Prof. Dr. Junquera LM y aprobado el día 22 de mayo del 2008, por la Comisión Científica de la SECOM, compuesta por los Dres. Acero J, Burgueño M, de Vicente JC, Martín-Granizo R, Santamaría J, Infante P, Raspall G. y López Cedrún JL.)
Avascular mandibular osteonecrosis in association with bisphosphonate therapy: a report on four patients. - Friedrich RE - Anticancer Res - 01-JUL-2007; 27(4A):
Los bifosfonatos son un grupo de fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades óseas benignas y malignas, su efecto se produce a través de la inhibición de la resorción mediada por osteoclastos y con su uso se han descrito una serie de efectos secundarios, entre ellos: reacción de fase aguda transitoria, hipocalcemia, sx gastrointestinales y neurotoxicidad. Sin embargo e es apartir del año 2003 cuando Marx describe por primera vez la osteonecrosis de mandíbula en pacientes que se encuentran recibiendo bifosfonatos
Esta entidad clínica es una consecuencia de malnutrición ósea, común en individuos con antecedentes de exposición a radiación o quimioterapia; pero en el caso de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos se han establecido tres criterios dx (AAOMS)
1. Tratamiento actual o previo con bifosfonatos
2. No antecedentes de radioterapia de mandíbula
3. Exposición ósea en la region máxilofacial que haya persistido por 8 semanas.
Esta condición es más frecuente en la mandíbula que en el hueso maxilar con una relación 2:1. Abu-Id et al encontraron que es más frecuente en cáncer (mama 1-7%, próstata 6-15% y Mieloma Múltiple 2-11%), generalmente estos ptes son tratados con altas dosis de bifosfonatos IV como zoledronato o pamidronato. De forma global se ha estimado en 5% la prevalencia en individuos con patología oncológica donde existe una relación lineal entre la prevalencia y la duración de la terapia. En el caso de individuos no oncológicos las características epidemiológicas no se han establecido pero se cree son completamente diferentes a la de los pacientes oncológicos y se estima que es <1/100000 ptes año.
Los factores de riesgo incluyen
Predisponentes:
1. Duración de la exposición y dosis acumulada
2. Uso concomitante de glucocorticoides o drogas citotoxicas
3. Diabetes
4. Obesidad
5. Tabaquismo
6. Condiciones patológicas dentales u orales.
Precipitantes
1.Procedimiento dental: extracción, cirugía periodontal.
2.Trauma o proceso séptico oral
Se ha sugerido que se presenta por una combinación de factores predisponentes y precipitantes sumado a uso prolongado de bifosfonatos. No se ha establecido si la presencia de microorganismos es un efecto causal o una consecuencia a la osteonecrosis.
Las hipótesis planteadas para el desarrollo de este proceso son
1. El hueso alveolar tiene un alto recambio lo cual lleva a una acumulación selectiva de los bifosfonatos principalmente aquellos administrados de forma intravenosa, la inhibición de este recambio podría llevar a la acumulación de microfracturas que hacen al hueso mas susceptible a la necrosis en situaciones de alta demanda para reparación como trauma o sepsis.
2. Se establece que la lesión se inicia por daño a la mucosa oral y que luego el proceso se extiende al hueso subyacente.
La mayoría de reportes es en pacientes oncológicos con uso
Los factores de riesgo incluyen
Predisponentes:
1. Duración de la exposición y dosis acumulada
2. Uso concomitante de glucocorticoides o drogas citotoxicas
3. Diabetes
4. Obesidad
5. Tabaquismo
6. Condiciones patológicas dentales u orales.
Precipitantes
1.Procedimiento dental: extracción, cirugía periodontal.
2.Trauma o proceso séptico oral
Se ha sugerido que se presenta por una combinación de factores predisponentes y precipitantes sumado a uso prolongado de bifosfonatos. No se ha establecido si la presencia de microorganismos es un efecto causal o una consecuencia a la osteonecrosis.
Las hipótesis planteadas para el desarrollo de este proceso son
1. El hueso alveolar tiene un alto recambio lo cual lleva a una acumulación selectiva de los bifosfonatos principalmente aquellos administrados de forma intravenosa, la inhibición de este recambio podría llevar a la acumulación de microfracturas que hacen al hueso mas susceptible a la necrosis en situaciones de alta demanda para reparación como trauma o sepsis.
2. Se establece que la lesión se inicia por daño a la mucosa oral y que luego el proceso se extiende al hueso subyacente.
La mayoría de reportes es en pacientes oncológicos con uso de bifosfonatos IV (ac zoledrónico o pamidronato) por periodos de 1.5-3 años.
En cuanto al manejo se deben considerar tres aspectos prevención, detección temprana y tratamiento. La prevención incluye: educación al paciente sobre control de factores de riesgo, adecuada evaluación dental previa al inicio del tratamiento, adecuada salud oral. Una vez que esta se produce el tratamiento antibióticotb y la debriación quirúrgica son de importancia capital. Algunos autores recomiendan suspencder el bifosfonato pero esto es controversial dada la larga vida media del fármaco en hueso la cual puede llegar a ser hasta de 10 años.
Hasta la próxima…
Hola todos!! perdon el gran atraso pero me quede sin pila durante la guardia...!
La osteonecrosis de la mandibula es un efecto adverso asociado a los bifosfonatos que se ha empezado a ver en los últimos años( primer caso reportado en el 2003) principalmente en el paciente oncológico y cuya fisiopatología aún no esta clara! Para empezar ha sido difícil ponerse de acuerdo para establecer una definición universal ya que cada sociedad propone la suya, pero los puntos claves la definen como la exposición de hueso en la región maxilofacial por al menos 8 semanas en asociación con uso previo o actual de bifosfonatos y en ausencia de historia de radioterapía local( antiguamente la causa más comunmente asociada).Con respecto a su incidencia se ha visto que ésta es mayor en pacientes oncológicos donde se ha descrito desde 1 a 15% principalmente en pacientes con mieloma múltiple(3,5% a 17,2%), cáncer de mama(1,2 a 12%) y cáncer de próstata 2,9 a 19%) Cancer 2009; 115:1631. Es más de todos los casos de osteonecrosis mandibular (ONM) reportados solo 15% ocurrieron en pacientes no oncológicos y la mayoría de ellos recibió terapia endovenosa Ann Intern Med 2006;144:753–61. Con respecto a la inicidencia de ONM en pacientes que han empleado bifosfonatos orales la literatura ha reportado hasta el 2007 a penas 30 casos que para el número exponencial de pacientes que los emplean se ha planteado que esta incidencia no es mayor a la reportada en la población generalJ Bone Miner Res 2006;21:1503–5.
Con respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de ONM se han encontrado principalmente:
Duración y dosis acumulada del tratamiento: se puede presentar desde menos de 6 meses hasta 60 con una media entre los 9 y 14 meses después de iniciado.
Paciente oncológico: como se mencionó previamente solo el 15% de los pacientes no es oncológico.
Empleo de bifosfonatos endovenosos y a altas dosis: solo se han reportado cerca de 30 casos en pacientes que han empleado bifosfonatos orales, de los endovenosos es el zolendronato el más relacionado.
Trauma: principalmente relacionado con las extracciones dentales
Infección local
Diabetes miellitus
Fumado
Uso de esteroides
Enfermedad periodontal
Con respecto al tipo de bifosfonatos son los altamente nitrogenados los realmente implicados en este padecimiento ya que enconjunto suman el 94% de los casos, es decir entre zolendronato y pamidronato. De los reportes de ONM con orales estan el alendronato, risedronato e ibandronato de los cuales el alendronato es el más frecuente presentandose no antes de los 2 años de tratamiento. Al analizar los diferentes esquemas se ha visto que las aplicaciones mensuales tienen mayor riesgo que dosis más espaciadas, tal como se demostró en Leukemia 2007;21:1545. donde el riesgo de ONM con zolendronato disminuyó 8 veces al pasar de un esquema mensual a un esquema trmestral sin que ello afectase la incidencia de FX.
Al valorar la prevención de esta complicación lo más recalcado es el previo tratamiento de las patologías odontológicas donde se ha reportado que al planificar dichas intervenciones se ha prevenido hasta en el 76% la incidencia de ONM. Tambien el conservar una adecuada higiene dental se relaciona con menor incidencia de ONM ya que las infecciones se han asociado como precipitantes de esta patología siendo los actinomicetes los más frecuentes
Hola a todos. Como vieron, realmente el riesgo de ONM en pacientes osteoporóticas ha sido sobredimensionada. Si lo utilizamos bien, es decir si realmente está indicado, el beneficio del tratamiento supera claramente el riesgo de ésta. La ONM se presenta predominantemnte en pacientes oncológicos usando dosis intravenosas de bifosfonatos porque ya tienen metástasis óseas. En este contexto, también el beneficio supera el riesgo, ya que la ventaja de evitar hipercalcemias maligna o fracturas patológicas es mayor.
Aquí lo importante es que hay que hacer ver al paciente o al odontólogo que el riesgo no es tan significativo en la mayoría de las pacientes. Por otro lado, también nos enseña que debemos revisar la salud bucodental de las pacientes antes de empezar tratamiento. En caso de requerir tratamiento odontológico, lo más prudente es hacerlo antes de iniciar los bifosfonatos. Por otro lado, si la higiene bucal realmente es muy mala, sería prudente también considerar otros grupos terapéuticos disponibles.
El que el ácido zoledrónico y pamidronato sean los más asociados no es de sorprender. Estos han sido los más utilizados en cáncer porque precisamente son los más potentes, y el ácido zoledrónico más que el pamidronato. Recuerden que el esquema de dosificación en este contexto es de 4 mg IV cada 4 semanas. Por lo tanto, es el paciente oncológico, el bifosfonato potente o las dosis altas empleadas lo que condiciona el riesgo de ONM? yo creo que es una combinación de todos estos factores.
Saludos a todos
Chen
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