martes, 13 de abril de 2010

Osteopenia

Vamos a ir cerrando el capítulo de osteoporosis. Manuel y Laura terminan en las siguientes semanas y vamos a aprovechar esto para cerrar capítulo. El caso de esta semana se trata de una paciente femenina de 55 años, 3 años postmenopaúsica. Se realiza una DEXA por control y muestra -2.2 en columna y -2.1 en cuello femoral izquierdo (ambos puntajes T). No tiene factores de riesgo. Peso 65 kg, talla 160 cm. No está usando terapia de reemplazo hormonal. No usa glucocorticoides, no fuma, no es etilista y no hay historia familiar de fracturas. Otro colega le inició bifosfonatos, como suele suceder en la práctica.
Preguntas
1. Hay alguna evidencia de reducción de fracturas en pacientes osteopénicas (lógicamente en prevención primaria porque de lo contrario sería osteoporosis severa independientemente de la DMO)?
2. Cuál es la recomendación para esta paciente?
3. Cuándo se debe tratar la osteopenia?
Respuesta para el próximo domingo 18 de abril.
Saludos
Chen

29 comentarios:

Abner dijo...

Hola a todos:

1. Reducción de Fracturas en Pacientes con Osteopenia

La FDA ha aprobado varios agentes para la prevención de la osteoporosis postmenopáusica (alendronato, risedronato, ibandronato, raloxifeno y estrógenos). A pesar de que reducen la pérdida de masa ósea, su eficacia en reducción de riesgo de fracturas en mujeres con osteopenia es limitada. Alendronato y raloxifeno han demostrado reducción de riesgo relativo de un 50% de fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia.

Una reducción de un 50% de riesgo relativo de fractura osteoporótica en un sujeto con osteopenia, se traduciría en una reducción de riesgo absoluto mucho menor, lo cual podría no ser costo-efectivo.

Siempre se debe considerar que cualquier medicamento posee efectos adversos, que implica un costo económico y que la duración (en caso de osteopenia-osteoporosis) es a largo plazo (2, 5, 10 años y a veces de forma indefinida).
Se podría considerar tratamiento farmacológico de osteopenia en sujetos con uso crónico de esteroides o cuando DMO sufre reducción mayor a lo esperado por variaciones en medición de densitómetro o si DMO alcanza rango de osteoporosis (n engl j med 356;22, may 31, 2007).

En pacientes con osteopenia y uso crónico de glucocorticoides, alendronato y teriparatide han demostrado reducción significativa en riesgo de fracturas osteoporóticas. En un estudio n=428 mujeres y hombres con osteopenia u osteoporosis, teriparatide fue más eficaz que alendronato en reducción de fracturas vertebrales; no hubo diferencias en ambos grupos en riesgo de fracturas no vertebrales. Se incluyeron pacientes con osteopenia (puntaje T<-2.0) y uso crónico de glucocorticoides (n engl j med 357;20, november 15, 2007).

Abner dijo...

2. Recomendaciones para la Paciente

Toda mujer postmenopáusica, independientemente de su DMO o factores de riesgo para osteoporosis debería implementar un régimen de cambios en el estilo de vida basado en: dieta balanceada, obtención adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio, cese de fumado y del consumo excesivo de alcohol y medidas para la prevención de caídas. La motivación es sumamente importante para la implementación de estos cambios en el estilo de vida.

1. Calcio: Es un débil agente antirresortivo. Es esencial en el desarrollo del pico de masa óseo y en la prevención de pérdida ósea. La evidencia para la monoterapia con calcio en la prevención de fracturas osteoporóticas no es tan sólida; la terapia combinada y adherente con vitamina D ha demostrado claramente la reducción de fracturas de cadera en mujeres mayores (Women_s Health Initiative (WHI) trial). Las recomendaciones sobre ingestión diaria de calcio varían según las guías utilizadas. En el caso de la paciente, los requerimientos de calcio serían de: 1200 mg/d (NOF y National Academy of Sciences), 1500 mg/d (National Institutes of Health y Osteoporosis Canada).

2. Vitamina D: la NOF sugiere el consumo de 800-1000 UI/d de vitamina D en mujeres postmenopáusicas. Metanálisis de 12 estudios aleatorizados de mujeres postmenopáusicas (71-85 años) se demostró una reducción significativa de fracturas de cadera y no vertebrales en aquellas recibiendo 700-800 IU/día; no así en las que recibieron 400 UI/d. Otros beneficios de la suplementación con vitamina D: aumento de resistencia muscular y balance y reducción en riesgo de caídas.
3. Ingestión de Proteica: Estudio Framingham Osteoporosis Study(cohort, longitudinal, mujeres de 75 años) reveló que adecuada ingesta de proteínas puede minimizar la pérdida ósea. En adultos mayores con fractura de cadera (promedio de 82 años) los suplementos proteicos (20 g/d) redujeron significativamente la estancia hospitalaria (69 vs 102 días) y redujeron la morbilidad y la mortalidad a los 7 meses vs placebo.
4. Ejercicio: la actividad física de pesas y fuerza (e incluso el ejercicio aeróbico) contribuyen al desarrollo y mantenimiento óseos. En mujeres postmenopáusicas el ejercicio provee pequeños pero significativos beneficios sobre la masa ósea.
5. Cese del fumado: se ha demostrado que los niveles de calcio y 17ß-estradiol son inferiores, que la masa ósea es menor y se pierde mayormente y que la menopausia se alcanza, en promedio, 2 años antes en fumadoras vs no fumadoras.
6. Consumo controlado de alcohol: Estudio de cohorte demostró que consumo diario de alcohol >2 unidades incrementó riesgo de fracturas osteoporóticas. Mujeres postmenopáusicas no deberían consumir más de 7 unidades de alcohol por semana, preferiblemente no más de 2 unidades en período de 6 horas. Una unidad equivale a: 360 ml de cerveza, 120 ml de vino y 30 ml de licor (Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010, The North American Menopause Society).

Abner dijo...

3. Tratamiento de Osteopenia

Según la National Osteoporosis Foundation se sugiere dar tratamiento farmacológico a mujeres y/o hombres mayores de 50 años con osteopenia (puntaje T entre -1.0 y -2.5) si el riesgo a 10 años plazo de fractura de cadera es ≥3% o el de fractura osteoporótica mayor es ≥20% (según FRAX para población de USA, en donde ha demostrado ser costo-efectivo el tratamiento farmacológico).

El FRAX calcula la probabilidad a 10 años plazo de una fractura de cadera y de una fractura osteoporótica mayor (fractura clínica de columna vertebral, cadera, antebrazo o húmero). El FRAX toma en cuenta la densidad mineral ósea (DMO) en cuello femoral y factores de riesgo clínicos: edad, género, historia familiar de fractura de cadera, antecedente de fractura osteoporótica, bajo IMC, tabaquismo, ingestión de alcohol (≥3 bebidas/día) y uso de glucocorticoides (equivalente a prednisona ≥5 mg/día por ≥3 meses), artritis reumatoide y otras causas de osteoporosis secundaria (CLINICIAN’S GUIDE TO PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS, 2008. National Osteoporosis Foundation (NOF)).

En sujetos con densidad mineral ósea (DMO) en rango de osteopenia y osteoporosis, la decisión de iniciar tratamiento debe considerar el riesgo futuro de pérdida ósea y de fracturas osteoporóticas. Por otro lado, independientemente de la DMO, la presencia de una fractura osteoporótica es una indicación para tratamiento de osteoporosis.

Abner dijo...

Categorías clínicas de osteoporosis y fracturas osteporóticas

Condiciones que confieren un riesgo moderado: condiciones hormonales (hipogonadismo, menarca tardía (>15 años), menopausia temprana (<45 años), amenorrea premenopáusica (anorexia nerviosa, ejercicio extremo, hiperprolactinemia (excepto embarazo y PCOS)), tirotoxicosis, factores gastrointestinales y nutricionales (gastrectomía, reducción en acidez gástrica (gastritis atrófica, inhibidores de bomba de protones, bloqueadores H2), malabsorción intestinal, enfermedad celíaca, cirugía bariátrica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática, consumo excesivo de alcohol, algunos fármacos, herencia de osteoporosis, hepatopatía severa, IRC, DM tipo 1, mieloma múltiple, AR, hemocromatosis, inmovilización prolongada, tabaquismo previo, enfermedad de Addison, síndromes talasémicos, esclerosis múltiple, nefrolitiasis, sarcoidosis y depresión.

Riesgo elevado: uso de glucocorticoides (prednisona 5 mg/d por 3 meses o equivalente), mujeres mayores de 65 años, hombres mayores de 70 años, mujeres postmenopáusicas u hombres mayores con al menos uno de los siguientes: antecedente de fractura de muñeca, columna o cadera en familiar de primer grado mayor a 50 años, historia de fractura con trauma menor, tabaquismo activo, IMC <20 kg/m2, reciente pérdida de peso >10% y múltiples factores de riesgo para caídas. Factores de riesgo para caídas: reducción en fuerza muscular de brazos o piernas, riesgos ambientales para caídas, fragilidad, incapacidad para levantarse sólo de una silla, historia de caídas, deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha o equilibrio, alteración en arcos de movilidad, edad avanzada, inactividad física, uso de cualquier psicotrópico, reciente pérdida de peso >10%.

Riesgo extremadamente elevado: fractura osteoporótica previa con trauma menor, uso de glucocorticoides (prednisona 7.5 mg/d por 6 meses o equivalente), trasplante de órgano sólido (especialmente los primeros 2.3 años).

De acuerdo con la categoría clínica de osteoporosis y fracturas osteoporóticas, así son las recomendaciones para tratamiento:

Sujetos de riesgo moderado: puntaje T >-1.0 y puntaje T de -1.0 a -2.0: cambios en el estilo de vida (asegurar adecuada ingestión de calcio y vitamina D y ejercicio de pesas). Puntaje T <-2.0: tratamiento.

Sujetos de riesgo elevado: puntaje T >-1.0: cambios en el estilo de vida. Puntaje T de -1.0 a -2.0: tratamiento preventivo. Puntaje T <-2.0: tratamiento.

Sujetos de riesgo extremadamente elevado: puntaje T >-1.0: tratamiento preventivo. Puntaje T de -1.0 a -2.0 y puntaje T <-2.0: tratamiento (Lash et al Diagnosis and Management of Osteoporosis, primarycare.theclinics.com, Elsevier, 2009).

Manuel Fco. Jiménez Navarrete dijo...

¿Hay alguna evidencia de reducción de fracturas en pacientes osteopénicas?

En junio 2009, la FDA aprobó el ácido zoledrónico para la prevención de OP postmenopáusica, basada en trabajo de Mone Zaidi(Mount Sinai, New York). Fue un estudio de 2 años randomizado, multicéntrico y doble ciego (n=581). Mostró que aumentaba significativamente DMO espinal en comparación con placebo en osteopénicas en la menopausia temprana (6.3%) y tardía (5.4%),(P < .0001) ambas al comparar con placebo. Se observó también elevación en DMO de cadera en ambos grupos (4.7% y 3.2%, respectivamente; P < .0001), recomendando los autores dosis profiláctica de 5 mg cada 2 años, asociado a suplemento diario de calcio (500 a 1200 mg) y vitamina D (400 a 800 UI). Previamente, la FDA también había aprobado este medicamento para la prevención y tratamiento de OP inducida por glucocorticoides en pacientes recibiendo éstos en al menos 1 año y para los portadores de enfermedad de Paget en ambos sexos. Habría que esperar otra investigación que demuestre que esta mejoría en DMO podría relacionar con reducción de fracturas en osteopénicas.

Se ha descrito que la mayoría de las fracturas ocurre en osteopénicas, pero éste es un “juego de números” que hay que analizar con cuidado, ya que osteopenia en mucho más común que osteoporosis (Arch Intern Med 2004;164:1108-12 y Osteoporos Int 2006;17:1404-9). La medición de DMO per se no puede discriminar efectivamente entre osteopénicos que tendrán fracturas y aquellos que no las presentarán. Aquí habría que considerar los factores de riesgo clínicos, junto al riesgo de fractura y las guías de intervención.

Un estudio japonés (Yonsei Med J 2009; 50: 474-481) randomizó a 112 hombres con OP u osteopenia que poseían factores de riesgo clínicos para fracturas, con edad promedio de 71.4 años a recibir alendronato (5 mg diarios, 21 de ellos osteopénicos) y alfacalcidol (1 µg diario, 25 de ellos osteopénicos), mostrando en grupo alendronato incremento en DMO (+2.3% en 12 meses) vrs -1.9% con alfacalcidiol, así como mejoría en marcadores óseos de resorción. Concluyeron que alendronato tenía mejor eficacia que alfacalcidol aumentando DMO en cadera y reduciendo marcadores óseos de resorción en hombres osteoporóticos y osteopénicos con factores de riesgo clínicos para fracturas. Pero analizando la “letra menuda” del estudio, no encontré se hayan establecido diferencias entre los subgrupos de osteopénicos vrs osteoporóticos en ambos grupos.

Se ha analizado la controversia de proporcionar fármacos en osteopenia (BMJ 2008; 336: 126-129), luego del re-análisis de las investigaciones originales de fármacos contra OP (alendronato, raloxifeno, risedronato y ranelato de estroncio, principalmente). El norte fue el análisis de los beneficios de estos medicamentos en subgrupos catalogados osteopénicos o con pre-osteoporosis, los cuales abarcan prácticamente la mitad de las adultas mayores, ello debido a que especialmente en Europa, varias compañías farmacéuticas iniciaron “marketing” de estos fármacos en osteopénicas. Lo anterior llevó a medidas, por ejemplo en España (Ficha de control de publicidad de medicamentos 2/2007. Madrid: Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid, 2007), para solicitarle a dos compañías farmacéuticas (Lilly y Procter & Gamble) a modificar sus materiales de promoción. Los intentos de equiparar “pre-osteoporosis” con la evidencia de riesgo epidemiológico asociado demostrable con pre-hipertensión (JAMA 2003;289:2560-72) y pre-diabetes (Diabetes Metab 2005;31:606-20) no han tomado en cuenta la proporción riesgo-beneficio en poblaciones de bajo riesgo, así como costos de “medicalización” y el impacto de medicar a grandes grupos de personas consideradas “sanas”. Basarse en análisis post-hoc es cuestionable desde el punto de vista de economía de la salud y farmacológicos.

Manuel Fco. Jiménez Navarrete dijo...

¿Cuál es la recomendación para esta paciente?

La recomendación sería optimizar sus estilos de vida saludables, incluyendo ejercicios de pesas, ingesta de calcio mínima de 1200 mg diarios y la ingesta necesaria de vitamina D para mantener niveles séricos mayores a los 75 nmol/L, con al menos 800 UI diarias.

La terapia farmacológica de primera entrada no me parece en este caso, aunque si nos basamos en las guías de NAMS, habría un “portillo” para discutirla con la paciente, dependiendo de la formación de la misma (no hay mucha información que evidencie beneficios en osteopenia). Si esta paciente deteriorara T score pero éste siguiese entre -2 a -2.5 y se acompañase de varios factores de riesgo para fractura, podría recomendársele por un espacio de 18 a 24 meses adherencia a un programa de optimización de estilos de vida y luego replantear uso de un antiresortivo.

Manuel Fco. Jiménez Navarrete dijo...

¿Cuándo se debe tratar la osteopenia?

Las guías de práctica clínica de la National Osteoporosis Foundation, la AACE y la North American Menopause Society (NAMS) no recomiendan fármacos en portadoras de DMO con T scores mayores a -1.0; sin embargo, las recomendaciones en los 3 documentos son inconsistentes. Mientras que las 2 primeras entidades sugieren al menos una consideración farmacológica para mujeres con menos de -1.5 (T score) y factores de riesgo adicionales, la NAMS menciona que esta recomendación se supeditará hasta que el T score sea menor (-2.0 a -2.5), inclusive si estuviese acompañado de factores de riesgo.

Entonces, si seguimos la recomendación de lo último citado, a la paciente se le podría proporcionar terapia farmacológica.

La combinación de medición DMO con análisis de factores de riesgo para OP proporciona una estrategia clínica más efectiva para establecer niveles de riesgo más que basarnos solamente en medir T scores. Basado en ello, con anterioridad se inicia el estudio de estas pacientes con la aplicación de instrumentos como FRACTURE Index (Osteoporosis Int 2001; 12: 519-28) y el Osteoporosis Self Assessment Tool (Osteoporosis Int 2004; 15: 361-66), antesalas del FRAX, así como el Osteoporosis Risk Assessment Instrument for Women (CMAJ 2000; 162: 1289-94). Si bien estamos habiuados a utilizar el FRAX, grupos como los canadienses poseen sus propios instrumentos que no necesariamente concuerdan con el primero (Recommendations for Bone Mineral Density Reporting in Canada, Can Assoc Radiol J 2005;56(3):178–188).

Aparte de lo anterior, entre las medidas no farmacológicas, se recomienda en osteopénicas el abordaje de factores relacionados con mayor riesgo de caídas (ej. desórdenes neuromusculares, medidas en adultos mayores, agudeza visual pobre, medicamentos prescritos, evaluaciones del balance corporal, movilidad, fuerza muscular y el paso), los cuales son independientes de la medición de DMO. Se recomienda en adultos mayores el algoritmo para asesoría y manejo de caídas desarrollado por la Sociedad americana de Geriatría (J Am Geriatr Soc 2001; 49: 664-72).

Un meta-análisis de los estudios sobre prevención de caídas encontró que la asesoría multifactorial y programas de manejo en riesgo de caídas son los más efectivos en reducción de caídas (BMJ 2004; 328: 680).

Hay evidencia de que estrategias no farmacológicas son importantes en la prevención primaria de OP y recomendadas en osteopénicas por ende (J Am Osteopah Assoc 2002; 102: 327-35 y Am J Health Promot 2005; 20: 28-33).

Ajustes en estilos de vida: medir nivel sérico de vitamina D. Se ha encontrado que hasta 1/3 de osteoporóticos poseen deficiencia o insuficiencia de la misma, así como el 33% de los menores de 50 años de edad (Int J Vitamin Nutr Res 2006; 76: 307-13).

Reducir ingesta de bebidas carbonatadas, porque éstas asocian riesgo aumentado de OP, según se demostró entre otros estudios, en el Framingham Osteoporosis Study (Am J Clin Nutr 2006; 84: 936-42).

Se recomiendan programas de ejercicios, ajustados a las capacidades y limitaciones de cada persona, que incluyan entrenamientos aeróbicos postural, en balance, resistencia, estiramiento y extensión y pesas.

En resumen, la osteopenia se debe tratar cuando asocien en una persona factores de riesgo para fractura, según el criterio del clínico y la capacidad de adherencia de la paciente a medidas no farmacológicas para prevención de osteoporosis.

olger dijo...

1. La Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) recomienda en su guía de manejo de osteoporosis del 2010, que la DMO se mida en las siguientes poblaciones:
a. Todas las mujeres de 65 años o más (independientemente de factores de riesgo clínico)
b. Las mujeres posmenopáusicas con causas médicas de pérdida de masa ósea (ej. uso de esteroides, hiperparatiroidismo), independientemente de la edad
c. Las mujeres posmenopáusicas de 50 años y más con factores de riesgo adicionales
d. Las mujeres posmenopáusicas con fractura por fragilidad

Los factores de riesgo adicionales son: fractura postmenopausica, delgadez (peso <127 libras [57,7 kg] o IMC <21 kg/m2), historia de fractura de cadera familiar, tabaquismo activo , Artritis reumatoide Consumo de alcohol mayor de dos unidades por día (una unidad es 12 onzas de cerveza, 4 onzas de vino o 1 onza de licor). Por lo tanto esta paciente NO es candidata para realizar una DMO de control, llevando esto a que los resultados no tengan una validez real; y que lleva a tomar decisiones de inicio de tratamientos erróneos como sucede frecuentemente en la práctica clínica. (Journal of The North American Menopause Society, 2010)

A la paciente se le inició bifosfonatos que son el tratamiento de primera línea de mujeres post-menopaúsicas con osteoporosis, y reducen el riesgo de fractura vertebral en 40-70% y riesgo de fractura no-vertebral en 20-35%.
La NAMS al igual que la NOF (National Osteoporosis Foundation); sugieren el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con puntaje T <-2.5 a nivel de columna, cuello femoral o cadera total (Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010, The North American Menopause Society). Esto implica que la paciente además no califica para osteoporosis sino para osteopenia y según dichas organizaciones no amerita tratamiento farmacológico, por lo que no debió haberse iniciado con bifosfonatos.

En una revisión de Osteopenia se documenta que se puede utilizar tratamiento farmacológico en estos pacientes con el uso crónico de esteroides o cuando se presenta una disminución mayor de lo esperado en la DMO (Clinical practice. Osteopenia N Engl J Med 2007).
El Alendronato ha demostrado en estudio en mujeres con osteopenia que reduce el riesgo relativo de fractura vertebrales, lo cual con respecto al riesgo absoluto puede ser no costo efectivo. En pacientes con osteopenia y uso crónico de glucocorticoides el Alendronato y el Teriparatide han demostrado reducción significativa en riesgo de fracturas osteoporóticas. (N Engl J Med 2007).
El Zoledronato es recomendando para prevención de osteoporosis en mujeres con postmenopausia tempana en dosis profiláctica de 5 mg cada 2 años, asociado a suplemento diario de calcio (500 a 1200 mg) y vitamina D (400 a 800 UI), según un estudio de 2 años con 587 pacientes que demostró un aumento significativo en la DMO vertebral y de cadera.

olger dijo...

2. Se trata de paciente con menopausia a los 52 años, actualmente con 3 años postmenopausia, con DEXA control con datos osteopenia en columna y cadera izquierda, sin factores de riesgo, con índice de masa corporal de 25.4 (sobrepeso) y a quien se le inició Bifosfonatos.
Según la calculadora de riesgo FRAX (Fracture Risk Assessment) para esta paciente con osteopenia la probabilidad de riesgo de fractura a 10 años es de 3.1% para fractura osteoporótica mayor y de 0.7% para fractura de cadera. Esto implica que la paciente tiene un riesgo de fractura que no amerita el inicio de tratamiento farmacológico.

Como toda mujer postmenopáusica se implementar un régimen de cambios en el estilo de vida basado en: dieta balanceada, obtención adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio, cese de fumado y del consumo excesivo de alcohol y medidas para la prevención de caídas.
Los requerimientos de calcio de esta paciente entre 1200 y 1500 mg/d (según NOF y National Academy of Sciences). Para la Vitamina D la NOF sugiere el consumo de 800-1000 UI/d en mujeres postmenopausicas ya que es importante para la absorción de calcio, la salud ósea, la fuerza muscular, el equilibrio y disminuir el riesgo de caídas. Una adecuada ingesta de proteínas puede minimizar la pérdida óseas. En mujeres postmenopáusicas el ejercicio provee pequeños pero significativos beneficios sobre la masa ósea y se correlaciona con menos complicaciones osteoporóticas. Se debe suspender el fumado ya que se ha demostrado que los niveles de calcio y 17ß-estradiol son inferiores, y que la masa ósea es menor en fumadores. Las mujeres postmenopáusicas no deben consumir más de 7 unidades de alcohol por semana ya que incrementan el riesgo de fracturas osteoporóticas. Además se debe de tomar todas las medidas que favorezcan la prevención de caídas en mujeres postmenopausicas. Se debe realizar un examen físico anual que debe incluir una medición de altura y peso, junto con una evaluación del dolor crónico de espalda, cifosis, y valoración factores de riesgo clínicos para osteoporosis.


3. Los criterios de inclusión para dar tratamiento en la mayoría de los estudios incluyen pacientes con al menos una fractura vertebral o con un puntaje T de al menos -2.0 o de -2.5 sin fractura pero mayores de 65 años de edad. Esto implica que en mujeres de menor edad sin fracturas no existe evidencia suficiente que respalde dicha decisión.
El estudio HORIZON con una dosis anual de Zoledronato (NEJM 2007) se trabajó con 3889 pacientes de una edad media de 73 años, seguidas por 36 meses.

olger dijo...

El estudio VERT examinó la eficacia de Risedronato en 2458 posmenopáusicas con osteoporosis diagnosticada, menores a 85 años de edad, con al menos 1 fractura vertebral de base.
El BONE con Ibandronato, estudio con 2946 mujeres posmenopáusicas con DMO T score ≤-2,0 en columna lumbar y en al menos una vertebral(L1-L4) y de 1-4 fracturas vertebrales.
Estudio FIT con Alendronato en mujeres postmenopáusicas de 55-81 años con fractura vertebral previa y DMO en cuello femoral con puntaje T<-1.6.
Todos estos estudios demuestran que los bifosfonatos no tienen suficiente respaldo para su uso en pacientes sin antecedentes de fractura y menores de 65 años, así como en pacientes con puntaje T en rango de osteopenia; como la paciente del caso que estamos discutiendo.

La NAMS recomienda la terapia fármacologica para tratamiento de osteoporosis en la siguientes poblaciones:
- Todas las mujeres posmenopáusicas que han tenido una fractura osteoporótica vertebral o de cadera
- Todas las mujeres posmenopáusicas que presentan valores de DMO en rangos de osteoporosis (T-score < -2.5) en el columna lumbar, cuello femoral, o de la cadera total
- Todas las mujeres posmenopáusicas que tienen un puntaje T de -1.0 a -2.5 y un riesgo de 10 años, basado en la calculadora FRAX , de fractura osteoporótica mayor (columna, cadera, el hombro y la muñeca) de al menos 20% o de fractura de cadera de al menos 3%.

Por lo tanto una paciente postmenopausica que se encuentra en el rango de osteopenia (T score entre -1 y -2.5 por definición operativa) se le debe de calcular el riesgo según FRAX y con ello definir si amerita tratamiento (The management of osteoporosis in postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2010). El FRAX toma en cuenta no solo la edad de la paciente, su IMCy la DMO cuello femoral, sino también factores de riesgo como el antecedente heredofamiliar de fracturas de cadera, el antecedente personal de fracturas, el tabaquismo activo, abuso de alcohol, el uso de glucocorticoides, antecedente de artritis reumatoide y de osteoporosis secundaria.
Esto implica que la osteopenia debe ser tratada cuando existen factores de riesgo que llevan a tener un aumento importante en el riesgo a 10 años de fractura osteoporotica mayor o de cadera.

Francis Ruiz Salazar dijo...

La osteopenia en el manejo de la osteoporosis es considerada por algunos autores como el equivalente a prehipertensión y prediabetes por lo que en el continuo de la perdida ósea es la antesala a la osteoporosis. Es común en nuestra realidad que se envíen DMO en contextos equivocados como fue el caso de esta semana y que al analizar el resultado que se identifique un T score en rangos de osteopenia lo cual produce un dilema clínico sobre tratarlo o no. Con respecto a la evidencia clínica existe muy poca evidencia que trate el tema de la osteopenia y sus resultados además son inconsistentes. Por ejemplo la clínica Mayo publicó en el 2005 un subestudio del FIT que evaluó la eficacia de Alendronato en el grupo de mujeres postmenopaúsicas con T score de -1,6 a -2,5 y encontró que en la población global dar alendronato por 3 a 4.5 años prevenía fracturas en cadera en un 43% y columna en un 60%, pero este efecto era realmente significativo en el grupo de pacientes que ya tenían fracturas vertebrales de base y no así en el grupo que no tenían estas fracturas(osteopénicas reales). Por ejemplo cuando se evaluó fractura vertebral clínica de los 2797 pacientes sin fractura basal 6 tuvieron el evento vs 13 del grupo placebo para un RR de 46% mientras que en el grupo de fracturas de base que era de 940 pacientes 6 se fracturaron con alendronato vs 16 con placebo para un RR de 34%. Cuando analizaron el evento de fx vertebral radiográfica; en el grupo no fracturado hubieron 21 fracturas con alendronato vs 33 con placebo para un RR de 64% mientras que en el grupo basalmente fracturado hubieron 27 eventos con alendronato vs 48 en placebo para un RR de 53%. El estudio concluyó que a pesar de que hubo prevención de fracturas, ésta no estaba claramente establecida en el grupo de osteopénicos verdaderos. Por otro lado en un subanálisis del MORE que evaluó a la población no fracturada del estudio encontró que en el subgrupo de pacientes con osteopenia( T score >-2.5) raloxifeno disminuía un 47% y 75% el riesgo de una fractura vertebral y una fractura vertebral clínica respectivamente. Los NNT fueron 59 y 100 respectivamente. Al final del estudio concluyen que por 3 años dar raloxifeno previene el riesgo de fracturas vertebrales tanto en osteopenia como osteoporosis y que ha sido el único estudio que ha demostrado prevenir fracturas en osteopenia. A pesar de los resultados del MORE se han publicado análisis donde se ha demostrado que tomar la decisión basado solamente en el valor de la DMO no es una conducta costo efectiva debido al bajo impacto absoluto en la reducción de fracturas en la población osteopénica

Francis Ruiz Salazar dijo...

continua...!!
Entonces que debemos hacer con esta paciente? como se mencionó previamente tratar la osteopenia basandose solamente en el valor de la DMO no es una conducta costo efectiva por lo que la valoración del riesgo global de la paciente para tener fracturas cobra vital importancia y es aquí donde entra el juego el FRAX, que es una herramienta que valora el riesgo a 10 años de una fractura de cadera y una fractura mayor, es decir un método objetivo. Si le aplicamos el FRAX a esta paciente obtenemos que la probabilidad de tener una fractura mayor en 10 años es de 4.1% y en el caso de cadera un 0.6%, lo cual es bastante bajo razón por la cual no se justifica darle terapia farmacológica, ya que como lo indican claramente las nuevas guías del 2010 de la sociedad norteamericana de menopaúsia el abordaje farmacológico se recomienda en las pacientes con DMO entre -1 y -2,5 DS cuando tienen un FRAX de al menos 20% en fractura mayor o un 3% en cadera. Entonces este sería el contexto en el cual le daría tratamiento a una paciente postmenopaúsica con osteopenia. En el contexto fuera de las postmenopaúsicas los pacientes con riesgo alto de osteoporosis por empleo de esteroides serían la otra población en la cual emplearía fármacos en osteopenia ya que las guías lo establecen; -1 las americanas y -1.5 las británicas. Por lo tanto a la paciente del caso yo le suspendería los bifosfonatos, no emplearía TRH(ya tiene algunos años de menopaúsia y en el WHI se concluyó que su uso no sopesaba los posibles riesgos), le recomendaría actividad física, la suplementaría con calcio y vitamina D y la re exploraría en unos 2 años con una nueva DMO y si en ese momento documento que existe mayor deterioro(que sobrepase al minimo cambio significativo), el FRAX subió el riesgo al nivel de las guías consideraría emplear terapia(mas que esta en el rango de -2 a -2.5) y de hacerlo optaría por el raloxifeno que es el que tiene mayor evdencia!

Karen Gómez dijo...

Para no repetir lo que ya todos han dicho quisiera mencionar algunos puntos:
1. El artículo mencionado por Manuel (BMJ 2008; 336: 126-129) creo que representa una perspectiva interesante en el análisis del tratamiento de pacientes osteopénicas. Se muestra cómo en análisis de grupo realizados varios años después de terminados los estudios originales se demostró beneficio con el uso de raloxifeno, risedronato, alendronato y ranelato de estroncio en mujeres con osteopenia. Claramente, eso sí, el beneficio, como es lógico pensar, es menor que el obtenido en mujeres de mayor riesgo. De manera que la mayor parte de la evidencia que tenemos para la utilización de estos agentes en el contexto de osteopenia no viene de estudios clínicos diseñados específicamente en este contexto. Tal vez, aquí sí vale la pena decir que en los estudios de osteoporosis inducida por glucocorticoides muchos pacientes en términos de DMO clasificaban como osteopénicos (pero esta es una historia fisiopatológica muy distinta a la de osteoporosis postemenopáusica y la DMO en este contexto específico de uso de glucocorticoides no es tan importante).
2. Creo que los estudios clínicos han dejado muy claro que en mujeres con alto riesgo de fracturas (que han sido las seleccionadas para los estudios clínicos que hemos estado discutiendo estas semanas) tienen un claro beneficio en recibir tratamiento tanto desde un punto de vista poblacional (costo/beneficio) como individual (efectos adversos/beneficio).
3. En relación al punto 2 la dificultad de decisión de quién tratar está justamente dada por la población de discusión de esta semana: OSTEOPENIA. Precisamente para tratar de dilucidar este dilema es que se elaboró la herramienta FRAX (ampliamente ya explicada por mis compañeros). Lo importante de FRAX es que confiere una forma simple y disponible para aquellos que tengan acceso a la página de internet, de estimar el riesgo a 10 años plazo de una fractura osteoporótica mayor y una fractura de cadera. Las guías de varias asociaciones recomiendan su uso para la toma de decisiones en ese contexto. Sin embargo, inclusive esta valiosa herramienta tiene ciertas características que se deben conocer para su aplicación adecuada:

Karen Gómez dijo...

a. Es una herramienta y no reemplaza en juicio clínico en situaciones específicas ya que no incluye todos los parámetros de riesgo pero sí aquellos con un buen pool de evidencia
b. El riesgo NO es el mismo en TODAS las poblaciones. Ya están disponibles herramientas para diferentes países. No hay hasta el momento ningún país centroamericano con una calculadora FRAX. Y si comprendo bien lo encontrado por Esteban en su estudio en conjunto con el Dr. Chen quedó establecido que en nuestro medio lo que para los norteamericanos es costo efectivo para nosotros no
c. Establece un riesgo determinado y de acuerdo con ese riesgo se decide si tratar o no. Los porcentajes dados por la NOF y el límite de edad toman en cuenta el costo beneficio de la intervención. En términos poblacionales esto me parece adecuado. Sin embargo, hay individuos en que la intervención no es costo efectiva pero el posible beneficio sigue siendo mayor que los efectos adversos. Es aquí, donde el juicio clínico debe privar

Karen Gómez dijo...

http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp. De acuerdo con los datos brindados y utilizado esta herramienta. La paciente tiene un riesgo de 6.6% de una fractura osteoporótica mayor y de un 1.2% de una fractura de cadera. A esta paciente yo le diría que su riesgo de fracturas es muy bajo, que consuma una cantidad de calcio y vitamina D adecuada y que haga ejercicios (ya habíamos discutido en el BLOG cúanto y cuáles ejercicios). Le diría que si bien es cierto utilizar tratamiento no está contraindicado es posible que lo más adecuado es no utilizarla por el momento, tomar las medidas generales descritas, continuar no fumando, tomando, etc. La vigilaría hasta que su riesgo fuese mayor para darle tratamiento.

victor cartin dijo...

Las guías para la práctica clínica de la National Osteoporosis Foundation, la American Association of Clinical Endocrinologists y la North American Menopause Society han recomendado el tratamiento de las pacientes con osteoporosis y aquellas con una fractura, y se oponen al tratamiento de pacientes con DMO correspondientes a T score superiores a -1,0. Sin embargo, las recomendaciones para el manejo de la osteopenia son contradictorias. Por ejemplo, mientras la National Osteoporosis Foundation y la American Association of Clinical Endocrinologists recomiendan el tratamiento farmacológico en mujeres con T scores para la DMO de menos de -1,5 y factores de riesgo adicionales, la North American Menopause Society recomienda que esta intervención se postergue hasta que el T score sea inferior (-2,9 a -2,5), aún con factores de riesgo adicionales
No encontre muchos estudios sobre osteopenia y reduccion de fracturas, en un subanálisis de los estudios SOTI y TROPOS se incluyeron 1431 mujeres clasificadas como osteopénicas en columna lumbar. Las pacientes fueron divididas en distintos grupos: aquellas con cualquier DMO en cadera (con o sin fractura previa) y pacientes con osteopenia en columna lumbar y cadera. La DMO promedio en columna lumbar fue de T score -1,89 ± 0,42. En las mujeres con osteopenia en columna lumbar sin antecedentes de fracturas se observó una reducción del riesgo de fractura vertebral de 59% y en aquellas con antecedente de fractura de 38% . En las mujeres con osteopenia en columna y cadera se observó una reducción del riesgo de fracturas vertebrales de 52%.



La national osteoporosis foundation recomienda en sus guias del 2010 dar tx a ptes posmenopausicas con DMO con T score de -1,0 A -2,5 en la region cuello femoral o vertebral y una probabilidad de fractura de cadera de mas de 3% a los 10 años, o una probabilidad de fx osteoporotica a los 10 años de mas de 20 % o que tengan factores de riesgo como antecedente de fracturas en edad adulta, historia de fx por fragilidad en parientes de primer grado, bajo peso corporal, tabaquismo, tratamiento con corticosteroides por mas de 3 meses, ingesta de alcohol 3 o mas tragos por dia
Como tratamiento se recomienda para el caso de esta pte tiene FRAX A LOS 10 AÑOS DE 4,5% probabilidad de fx osteoporotica y 0,6% de fx cadera, calcio por lo menos 1200mg dia, Vitamina D de 800 a 1000 UI al dia, ejercicio regular, prevencion de caidas( examenes de vista de audición, verificar cuales tratamientos pueden tener efectos secundarios que produzcan caidas) evitar el tabaco, y consumo moderado de alcohol

Michelle dijo...

1. Hay alguna evidencia de reducción de fracturas en pacientes osteopénicas (lógicamente en prevención primaria porque de lo contrario sería osteoporosis severa independientemente de la DMO)?
FIT II Mayo Clin Proc. 2005. 80:343-49. Subgrupo del FIT sin antec de fractura vertebral y con osteopenia con T-score de -1.6 a -2.5. Se evaluó alendronato vs placebo en un periodo de 3.8 años en promedio no evidenció reducción de fracturas vertebrales en forma significativa.
Journal of Bone and Mineral research. 2006.21: 292-99 estudio en 2689 pac que evaluó el uso de alendronato vs placebo en reducción de riesgo de fracturas vertebrales en pacientes con osteopenia relacionado con marcadores óseos. Unicamente se evidenció reducción de riesgo de fracturas vertebral en un 75% en el subgrupo con FA ósea > 14.2 ng/ml en forma significativa.
Ostetrics and Gynecology. 2009. 114:999-1007: estudio en 581 mujeres postmenopaúsicas con osteopenia, placebo control, doble ciego. Se evaluó el uso de acido zolendrónico en aumento de DMO y evidenció mejoría del mismo a los 2 años de tratamiento. No se evaluó riesgo de fracturas.
J. Bone Miner. Res. 24, 719–725 (2009). Estudio con risedronato en 284 hombres vs placebo. Demostró un aumento en DMO pero esto no se tradujo en reducción de riesgo de fracturas
Hay reporte de uso de bifosfonatos en pacientes con riesgo para osteoporosis y osteopenia:
BJU Int. 2009.104:1637-40. Alendronato en pacientes con osteopenia, ca próstata y uso de fármacos que deprivan andrógenos: se reduce el riesgo de fracturas cadera
Breast. 2010 Apr;19(2):92-6. Acido zolendrónico en mujeres con osteopenia y osteoporosis que padecen de ca mama y están en tratamiento con inh de aromatasa
J Clin Endocrinol Metab. 2010. Acido zolendrónico en mujeres premenopáusicas en tratamiento coadyuvante de quimioterapia
J Urol. 2009 Nov;182(5):2257-64 Uso de ac zolendrónico en prevención de pérdida de masa ósea en pacientes con tratamiento deprivador de andrógenos
2. Cuál es la recomendación para esta paciente?
Unas de las situaciones que nos enfrentamos a diario: densitometrías indicadas en forma inadecuada. Creo que es importante educar a la paciente sobre este tema y de la no necesidad de realizárselo antes de los 65 años; como se ha mencionado previamente, tiene indicación antes de los 65 años si la paciente tiene algún factor de riesgo para osteoporosis (citado ampliamente por Abner)
Recomendaciones no farmacológicas:
• Realizar ejercicio con pesas
• Adecuada ingesta de calcio en la dieta
• Continuar absteniéndose del tabaco y del licor
• Evitar caídas
Recomendaciones farmacológicas:
Suplementación de calcio: como se ha mencionado de previo los requerimientos postmenopaúsia son mayores hasta de 1500 mg/d. Estos son difíciles de obtener únicamente a través de dieta por lo que se recomienda de 600-1200 mg/d de calcio. Lancet 2007 370, 657–666: meta-análisis con aprox 46500 mujeres y más de 6000 hombres en donde se evidenció reducción del riesgo de fracturas en un12%
• Suplemento de vitamina D: se recomienda de 600 -800 UI/d
Para decidir otra conducta terapéutica se utiliza el FRAX y para esta paciente tiene un riesgo de fractura de cadera de 0.6% y de fracturas mayores de un 4.5% lo que no justificaría utilizar otro fármaco para prevenir osteoporosis

Michelle dijo...

3. Cuándo se debe tratar la osteopenia?
Lineamientos internacionales recomienda tratamiento en osteopenia cuando se asociado a un riesgo moderado o alto de fractura y este ultimo se obtiene a través de la herramienta FRAX (NOF): riesgo de fractura de cadera a 10 años de más de 3 % y de cualquier fractura de más de 20%. Hay que recordar que FRAX está diseñado para mujeres postmenopáusicas y hombres mayores a 50 años. En el caso de pacientes menores no hay lineamientos internaciones y se debe utilizar criterio médico basándose en factores de riesgo

Paula Wang Z. dijo...

1. Hay alguna evidencia de reducción de fracturas en pacientes osteopénicas:

En pacientes osteopénicas, no hay evidencia fuerte en cuanto a reducción de fracturas con el uso de bifosfonatos. Se dice que con el uso de raloxifeno y alendronato, se reduce en aproximadamente un 50% el riesgo relativo de fracturas vertebrales. Esto, al trasladarlo a prevención de fracturas en osteopenia es un porcentaje muy pequeño y probablemente no significativo en cuanto a beneficio del tratamiento.

Por otra parte, en pacientes premenopausicas y además con osteopenia secuandaria, se menciona un estudio de 32 pacientes adolescentes osteopénicas con anorexia nerviosa en los cuales se utilizó tratamiento con alendronato 10 mg vrs placebo. Se demostró un aumento de DMO en cuello femoral y columna lumbar de 4.4 +/- 6.4% y 3.5 +/- 4.6% en el grupo con
alendronato vrs aumento de 2.3 +/- 6.9% y 2.2 + 6.1% en el grupo control respectivamente (J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;90(6):3179-85. Epub 2005 Mar 22).

2. Cuál es la recomendación para esta paciente?

Para nuestra paciente, de acuerdo al FRAX, tiene una probabilidad de fractura osteoporótica mayor de 8.2% y de fractura de cadera de 1.1%, y sumado a que no tiene factores de riesgo más que su edad, ser postmenopausica y el género, no es tributaria a terapia farmacológica.
En la siguiente pregunta se explican a cuales de estos pacientes se les debe dar tratamiento.
Para este caso, es muy importante la educación sobre la osteopenia y recomendaciones sobre los cambios en estilo de vida tales como la dieta (se habla en la literatura de los beneficios de la dieta alta en proteinas), buen suplemento de calcio y vitamina D, suspender el alcohol en exceso y el tabaquismo y estimular la práctica de ejercicio, principalmente el ejercicio de pesas.
Está indicada la terapia con calcio y vitamina D. Se recomienda dosis de calcio entre 1200-1500 mg/día de calcio y 800-1000 UI/día de vitamina D.

Paula Wang Z. dijo...

3. Cuándo se debe tratar la osteopenia?
De acuerdo al FRAX, la osteopenia se trata en mujeres postmenopausicas y hombres mayores de 50 años cuando hay T-score en cuello femoral o columna entre -1.0 y -2.5 y probabilidad a 10
años de fractura de cadera ≥ 3% o probabilidad de fractura osteoporótica mayor a 10 años ≥ 20% basado en el algoritmo de la OMS. Independientemente de cual sea la DMO del paciente, si el paciente presenta una fractura osteoporótica, es tributario a tratamiento farmacológico. También se recomienda tratar la osteopenia en pacientes con uso crónico de glucocorticoides
tales como AR, transplantados renales, LES, etc. En estos pacientes se han mostrado efectivos el alendronato y el teriparatide, ambos aprobados por la FDA para uso en estos casos.
Más aún, de acuerdo a los riesgo de fractura osteoporótica de cada paciente (se hace de forma individualizada, dependiente de las condiciones clínicas, edad, comorbilidades, etc de cada paciente), se estratifica en riesgo moderado, elevado o muy elevado. Dependiendo de
este riesgo y del T-score del paciente se le da el manejo:

Riesgo moderado con:
T-score >-1.0 y -1.0 a -2.0: modificaciones en estilo de vida.
T-score <-2.0: tratamiento farmacológico.

Riesgo elevado con:
T-score >-1.0: modificaciones en estilo de vida.
T-score -1.0 a -2.0: tratamiento preventivo.
T-score <-2.0: tratamiento farmacológico.

Riesgo muy elevado con:
T-score >-1.0: tratamiento preventivo.
T-score -1.0 a -2.0 y <-2.0: tratamiento farmacológico.
(Lash, Diagnosis and Management of Osteoporosis,www.primarycare.theclinics.com,2009).

Saludos!!

Victor Quirós A dijo...

Buenas noches a todos !!!

La FDA ha aprobado para la prevención de la osteoporosis postmenopaúsica algunos fármacos; específicamente alendronato, risedronato, ibandronato, raloxifeno y un estrógeno oral. Todos estos agentes atenúan la pérdida de hueso, pero lo importante es que no hay suficientes datos sobre su eficacia en la reducción del riesgo de fracturas en mujeres con osteopenia. Los datos específicos sobre la reducción del riesgo de fractura entre los pacientes con osteopenia solo están disponibles con alendronato y raloxifeno y solo limitado a la reducción de fracturas vertebrales. Los datos son conflictivos. Cuando se considere utilizar tratamiento farmacológico en pacientes con osteopenia se debe tener en cuenta la duración del tratamiento que en general es de 5 a 10 años o más, además el costo y los eventuales efectos secundarios.

El hecho de tener osteopenia no significa que definitivamente se desarrollará osteoporosis y se sufrirá una fractura seria. Así al tomar bifosfonatos u otros medicamentos antiresortivos para la osteopenia significa que muchas personas serán tratadas por una condición que quizás nunca desarrollarán. Debido a esto muchos consideran que la mayoría de pacientes con osteopenia no requieren tratamiento, por esto como concenso en general se ha decidido por ahora, ofrecer el tratamiento a pacientes con osteopenia y que además tenga factores de riesgo adicionales para desarrollar una fractura.

Las guías para la práctica clínica de la National Osteoporosis Foundation (NOF), la American Association of Clinical Endocrinologists y la North American Menopause Society han recomendado el tratamiento de las pacientes con osteoporosis y aquellas con una fractura, y se oponen al tratamiento de pacientes con DMO correspondientes a T score superiores a -1,0. Sin embargo, las recomendaciones para el manejo de la osteopenia son contradictorias. La National Osteoporosis Foundation y la American Association of Clinical Endocrinologists recomiendan el tratamiento farmacológico en mujeres con T score de menos de -1,5 asociado a factores de riesgo adicionales, la North American Menopause Society recomienda que esta intervención se postergue hasta que el T score sea inferior a -2,5, aún con factores de riesgo adicionales.

La National Osteoporosis Foundation (NOF) recomienda utilizar tratamiento para la osteopenia postmenopaúsica y hombres mayores de 50 años quienes tengan por lo menos un 20% de riesgo de alguna fractura mayor en la próxima década o de 3% de riesgo de fractura de cadera. Se considera que en pacientes con osteopenia es importante incorporar estrategias no farmacológicas para mantener la densidad ósea. La NOF recomienda para personas mayors de 50 años el consume de de 1,200 mg por día de calcio y 800 a 1,000 IU por día de vitamina D. La NOF además recomienda ejercicio aeróbico y de resistencia moderada frecuente.

Victor Quirós A dijo...

continúa...

Según lo planteado anteriormente y basándonos en el caso planteado de esta semana, es importante utilizar el FRAX y determinar la probabilidad que tiene esta paciente de desarrollar fractura en un plazo de 10 años. Tomando en cuenta la edad, sexo, IMC 25,4, ausencia de factores de riesgo y T score -2.1 se determina que la probabilidad de fractura mayor para esta paciente es de 3.1% y de fractura de cadera de 0.7%. Retomando lo recomendado por la NOF (dar tratamiento farmacológico a pacientes postmenopaúsicas que tengan más de 20% de riesgo de fractura mayor o 3% de fractura de cadera), considero que esta paciente no es candidata para recibir tratamiento antiresortivo.

Para este caso en particular recomendaría incorporar medidas no farmacológicas; recomendaría ejercicios frecuentes aeróbicos y de resistencia moderada, continuar evitando el fumado y el alcohol, calcio total por día de 1200 a 1500 mg por día y Vitamina D de 800 a 1000 IU por día. Posterior a esto se debe revalorar a la paciente con una nueva DMO y decidir si se continúa con la terapia no farmacológica o se agrega terapia farmacológica 1 a 2 años después.

En conclusión, el objetivo de tratar la masa ósea disminuida es prevenir la morbilidad y la mortalidad por fracturas, una tarea importante, dado que el riesgo de fracturas osteoporóticas es del 40% en las mujeres y del 13% en los hombres, aún entre las mujeres de 50 años y los hombres con el mismo promedio de riesgo. Debido a que la osteopenia es mucho más común que la osteoporosis, la mayoría de las fracturas ocurre en la población de pacientes con osteopenia, sin embargo, la medición de la DMO sola no puede discriminar con efectividad entre los pacientes con osteopenia que sufrirá fracturas y aquellos que no. Para calcular el riesgo de fractura y decidir una intervención se deben tener en cuenta los factores de riesgo clínicos y las mediciones de la DMO. La opción de la terapia farmacológica debe ser analizada con el paciente. Dado que falta evidencia para recomendar sistemáticamente el tratamiento en pacientes con osteopenia, el mismo se decidirá sobre la base de los riesgos y beneficios. A menos que el paciente prefiera recibir medicación contra la resorción ósea a pesar de eventuales efectos adversos y tenga un T score cercano al rango osteoporótico (debajo de -2,0) con varios factores de riesgo de fractura, es conveniente optar por las modificaciones del estilo de vida y un nuevo control luego de 1 a 2 años.

Heylin dijo...

Hola!
Se ha visto evidencia en la reducción de fractures en pacientes con osteopenia?
Se han realizado estudios en mujeres con Tscore de -2.0 o menos o mujeres con prevalencia de fracturas vertebrales tanto en raloxifeno como con alendronato mostrando una reducción aproximadamente del 50% de fracturas vertebrales específicamente en mujeres con osteopenia; sin embargo se ha creado conflicto con otros estudios que encontraron un fracaso significativo con respecto al efecto del alendronato sobre fracturas clínicas vertebrales y no vertebrales en mujeres con T score sobre -2.5. Pero se ha llegado a estimar que mujeres con t score de -1.5 con terapia farmacológica llegue a reducir un estimado a 10 años el riesgo de fracturas asociado a osteoporosis de un 8-4%, sin embargo no impresiona ser algo rentable . “Osteopenia, N Engl J Med 2007;356:2293-300”.”Screening for Osteoporosis N Engl J Med 2005; 353:164-71.”

Heylin dijo...

Que se le recomienda a esta paciente?
En este caso al ser una señora sin factores de riesgo, es importante que agregue actividad física ya que esto le va a fortalecer a nivel muscular para así complementar con disminución del riesgo de caídas que podría llevarle a presentar fracturas, así como también le iniciaría vitamina D de 400 a 800 IU por día así como calcio de 1200 a 1500 mg cada día, y realizaría estudios anuales de densidad mineral ósea para mantener un control de la paciente. “Osteopenia, N Engl J Med 2007;356:2293-300”.
Cuándo se debe tratar la osteopenia?
Tiene que tomarse en cuenta el tiempo que vamos a dar tratamiento en caso de administrarlo, si es por 5 o 10 años o si se considera por periodos más largos, donde se debe tomar en cuenta los gastos a nivel económico y los efectos potenciales sustanciales que se puede dar al utilizar los fármacos, es así como hay que incluir factores de riesgo para definir si se da o no tratamiento, como es el caso del uso de esteroides por largo tiempo o el haber presentado fracturas vertebrales documentadas. Ahora es importante determinar si el paciente se beneficia de cambios en el estilo de vida como dejar de fumar, eliminar el licor, suplementos de calcio y de vitamina D, así como actividad física antes de iniciar el tratamiento antiresortivo porque lo ideal es iniciar con los cambios en el estilo de vida. “Osteopenia, N Engl J Med 2007;356:2293-300”. ”Screening for Osteoporosis N Engl J Med 2005; 353:164-71.”

Luis Guillermo Elizondo H dijo...

Fem.55 años, 3 años postmenopaúsica. DEXA -2.2 (columna) y -2.1 (cuello femoral izquierdo). No tiene factores de riesgo. Peso 65 kg, talla 160 cm. No está usando terapia de reemplazo hormonal. No usa glucocorticoides, no fuma, no es etilista y no hay historia familiar de fracturas. Otro colega le inició bifosfonatos, como suele suceder en la práctica.
Preguntas

En este tema la afirmación, que menciona Francis y Abner acerca de que la mayoría de las fracturas ocurre en paciente con osteopenia, me parece la más interesante de todas. Digo por que son numericamente más y bueno pero en forma individual su riesgo es menor. Ahora el otro punto que me parece interesante es que no es tan claro a cuál paciente con osteopenia darle medicación. Se dice que se ofrece tratamiento como prevención de fracturas y prevención de desarrollo de osteoporosis. Lo otro es que una fractura osteoporótica se puede producir en una mujer con DMO normal, osteopénica y osteoporótica, lo único que varían son una serie de factores de riesgo, es un continuo.

1. Hay alguna evidencia de reducción de fracturas en pacientes osteopénicas (lógicamente en prevención primaria porque de lo contrario sería osteoporosis severa independientemente de la DMO)?

Lo más interesante es que para contestar esta pregunta encontre hasta el final de la pregunta una respuesta muy elaborada de nuestro blog publicada en un resumen en SCRIB,un artículo de Med Clin (Barc). 2008;131(4):136-40, fue al final supongo que para que leyera todo el blog y los artículos que baje. Esta es la dirección http://www.scribd.com/doc/4324845/osteopenia y bueno no logré encontrar otro análisis más que los que aqui se mencionaban: Se han publicado análisis secundarios de los grandes estudios clínicos de los fármacos antirresortivos que ofrecen algunos datos sobre sus efectos en los subgrupos de mujeres con DXA en el intervalo de la osteopenia (La evidencia es poca).

Estudio MORE: el raloxifeno disminuyó la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia de cadera sin fracturas vertebrales previas. La reducción del riesgo fue del 69% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 29-94%). Sin embargo, en ese grupo la media del índice T de columna era de –2,2, con una desviación estándar de 1,0; es decir, estaban incluidas muchas mujeres con osteoporosis de columna. De hecho, al clasificar a las mujeres en función de la DXA de columna, no de cadera, no se halló un efecto protector significativo del raloxifeno13. El fármaco tampoco redujo las fracturas no vertebrales.

Estudio FIT: Las mujeres con osteopenia incluidas en los estudios FIT y comprobaron que el alendronato redujo significativamente la incidencia de fracturas vertebrales en aquellas que tenían fracturas previas (la reducción del riesgo de fracturas clínicas fue del 66%; IC del 95%, 16-88%). Sin embargo, aunque se observó una tendencia similar en las mujeres con osteopenia sin fracturas previas, el efecto no alcanzó la significación estadística (reducción de riesgo del 54%; IC del
95%, del –17 al 84%).

Estudio con Risedronato: El reanálisis resultados de varios ensayos clínicos con risedronato y encontraron un efecto beneficioso en el subgrupo de mujeres con osteopenia de cadera, con una reducción del riesgo de fractura vertebral del 56% (IC del 95%, del –78 al 89%; p = 0,25) y del total de fracturas del 73% (IC del 95%, 17-91%; p = 0,02). Es de destacar
que esas mujeres no tenían fracturas vertebrales previas, pero un 18% había presentado fracturas periféricas con anterioridad. Por otro lado, al excluir a las mujeres que tenían «osteoporosis de columna» (T < –2,5) se observó una tendencia a menor incidencia de fracturas totales en las tratadas con risedronato que en las que recibieron placebo, pero sin alcanzar la significación estadística (reducción del riesgo del 78%; IC del 95%, del –202 al 97%; p = 0,18).

Luis Guillermo Elizondo H dijo...

SOTI y TROPOS: Centrándose en el subgrupo de mujeres con osteopenia en la columna. En ellas, el tratamiento con ranelato de estroncio redujo el riesgo de fracturas vertebrales en un 41%, en comparación con el grupo placebo, tuvieran o no fracturas previas. Sin embargo, entre las mujeres con osteopenia de columna había algunas con valores densitométricos de osteoporosis en la cadera. En el subgrupo de mujeres con osteopenia tanto en la columna como en la cadera, el tratamiento también redujo significativamente el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 52% (IC del 95%, 4-76%), si bien sólo 265 estaban en esa
categoría y, además, alrededor de la mitad de ellas había tenido fracturas previas por fragilidad (es decir, deberían considerarse osteoporóticas). Los autores no comentan los resultados en el subgrupo de mujeres que verdaderamente
pueden clasificarse de osteopénicas: en ninguna de las regiones el índice T es inferior a –2,5 y no han presentado
con anterioridad fracturas por fragilidad.

Evidencia muy fragil concluye la revisión y el mismo comentario de Abner sobre la costo-efectividad de la intervención.

2. Cuál es la recomendación para esta paciente?

La paciente posee osteopenia, sin factores de riesgo, sin fracturas de fragilidad. Su riesgo según FRAX de fractura de cadera y de fragilidad, se encuentra entre 0.3 y 5.7. Según las guías y su riesgo la paciente debería de tratarse con Vit. D., Calcio y con estilos de vida saludables, no requiere al menos antiresortivos o anabólicos. Básicamente la postura de todos en el blog. Bueno y lo que menciona Francis de no darle TRH.

3. Cuándo se debe tratar la osteopenia?

Según guías (es decir FRAX - misma información que todos encontraron)
- Fractura de fragilidad + T entre -1.0 y -2.5 en columna, cadera y cuello femoral
- T-score entre -1.0 and -2.5 en cuello femoral o en columna + Probabilidad de 3% o > en 10 años de tener una fractura de cadera o 20% o > de tener una fractura de fragilidad.

Las recomendaciones parecen muy uniformes entre los investigadores para aquellos que cumplen las indicaciones previas con valores de T menores -2.0 y mucho más si existe una fractura de fragilidad. Existe poco consenso para aquellos pacientes con DMO entre -1 y -2 o con otros factores de riesgo diferente a fractura de fragilidad.(1)

Una crítica que ha recibido FRAX es el hecho de que tiene sus limitaciones, por ejemplo los factores de riesgo tienen el formato de cualitativo (si . no), mientras que lo ideal sería que fuera cuantitativo, también FRAX no ha sido probado en estudios de prevención de fracturas, excluye el riesgo de caídas - no hay un método para objetivar este riesgo-, FRAX does not include other risk factors for fractures. No incluye otros factores de riesgo como tiempo y dosis utilizada de glucocorticoides, características de fractiras previas, deficiencia de vit D y niveles de marcadores óseos. Tampoco toma en cuenta la fluctuación del riesgo después de tener una fractura previa (que es mayor al principio en los primeros años y luego este riesgo baja) en este caso el riesgo se considera constante. A pesar de todo lo anterior es la única forma de objetivizar el tratamiento en ciertos casos, y también quizás lo importante de la pregunta es poner sobre la mesa que mal que bien la pérdidad de los niveles de calcio es un proceso relativamente "fisiológico" y existe un punto a partir del cual esta pérdida no es tratable con ciertos fármacos y otra a partir de la cual entraña ciertos riesgos.(2)

Luis Guillermo Elizondo H dijo...

En relación, a lo que acabo de comentar de los estudios, me encontré uno que utiliza el FRAX y unos nomogramas de Nguyen, en los que se demuestra que la predicción del riesgo a diez años, ofrece un grado de conformidad cerca del 80%. Es la referencia número 3. Y bueno un descubrimiento (por lo menos para mí) aún más interesante es una calculadora de riesgo de osteoporosis, que se llama calculadora Garvan, que bueno es como la competencia de la FRAX, con ciertas limitaciones también, basada en estudios de la población australiana y aparentemente en uno canadiense, que incluye el número de caídas, y el riesgo de la persona en el último año, y se puede utilizar a partir de los 60 años.(2) Y el otro descubrubimiento son los nomogramas de Nguyen (4 y 5), que por lo menos en el estudio que revise que se relaciona con la correlación de las fracturas osteoporóticas, parecía ser una mejor herramienta que el FRAX. Hay una excelente presentacion sobre la interpretación de la DMO y también ahi aparece este nomograma. Este últimos también se calcularon en base de la población australiana.



1. IM, Alexander. Pharmacotherapeutic management of osteoporosis and osteopenia. Nurse Pract. 2009 Jun;34(6):30-40
2.Tineke, et al.Individualizing fracture risk prediction. Maturitas 65 (2010) 143–148
3. Pluskiewicz W, et al, Ten-year probability of osteoporotic fracture in 2012 Polish women assessed by FRAX and nomogram by Nguyen et al.—Conformity between methods and their clinical utility, Bone (2010)
4. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Development of a nomogram for individualizing hip fracture risk in men and women. Osteoporos Int 2007;18:1109–17.
5. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Development of prognostic nomograms for individualizing 5-year and 10-year fracture risks. Osteoporos Int 2008;19:1431–44.

Nos vemos el JUEVES!! ;)

Luis Guillermo Elizondo H dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Chen dijo...

Hola todos. Hay varios puntos interesantes que han tocado.
1. La mayoría de las fracturas osteoporóticas se producen en mujeres osteopénicas, esto es por la cantidad de mujeres con osteopenia. Es como decir que más de la mitad de los infartos se producen en personas con LDL "normal" y riesgo cardiovascular medio o bajo.
2. No existen estudios prospectivos en reducción de fracturas con cualquier agente.
3. Los análisis post hoc hay que tomarlos con cuidado, teniendo en cuenta los diferentes factores mencionados. En primer lugar, si incluye mujeres con fracturas, no importa el DMO porque ya es osteoporosis severa y tiene una indicación clara para tratamiento. Es lo mismo cuando hablan de la clasificación de riesgo de osteopenia y ponen estas pacientes en altísimo riesgo, es un concepto equivocado porque por definición tienen osteoporosis severa.
4. Si nosotros seleccionamos bien este subgrupo de pacientes, es decir, excluimos aquellas que han tenido fracturas y presentan sólo osteopenia de columna, no hay evidencia de reducción significativa de fracturas.
5. FRAX. De dónde sale este corte de 20% de riesgo de fractura osteoporótica mayor y 3% de fracturas de cadera? Nadie se cuestionó esto. Además, no hay datos validados de FRAX para latinoamérica y estamos usando los datos de la población hispana estadounidense que es la que más podría asemejarse pero también es diferente. La cifra de 20 y 3% surgen como punto de corte a partir del cual el tratamiento es COSTO EFECTIVO! por lo tanto, existen diferentes niveles de corte para diferentes poblaciones. Hay datos españoles publicados y ellos no usan 20 y 3%. En Costa Rica, usando fármacos copias y con un sistema de seguridad social, es evidente que no podemos importar estos datos de un sistema estadounidense donde el costo es mayor. Si es así, el riesgo debe ser aún mayor en nuestro medio para que sea costo efectivo. Ante la ausencia de mejores datos para nuestra población, seguimos las recomendaciones de la NOF para el uso de FRAX como está hasta ahora.
5. Este caso ejemplifica sólo un poco de los malos usos y diagnósticos de la osteoporosis en la medicina hoy en día. Se piden indiscriminadamente DEXAs y estoy convencido que se usan más bifosfonatos de los que son realmente necesarios.
6. Osteopenia con uso crónico de esteroides es otra historia. Si hay uso crónico de esteroides a dosis suprafisiológicas ya tiene indicación para terapia preventiva independientemente de la DMO.

Saludos a todos
Chen
PD: no los voy a poder acompañar en la reunión de esta semana, el Dr. Cob se hará cargo de esta sesión.