1. hay factores de riesgo identificados para poder predecir el riesgo de disfunción tiroidea asociado a amiodarona?
2. en caso de hipertiroidismo, en nuestro medio cómo podemos diferenciar los dos tipos mecanismos?
3. cuál es el tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona?
respuestas para el próximo domingo 11 de julio.
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Saludos
Chen
44 comentarios:
Hola a todos:
Un metanálisis de estudios prospectivos (≤1997; seguimiento 4.5 años) demostró una prevalencia de disfunción tiroidea por amiodarona del 14-18%. El riesgo de hipotiroidismo inducido por amiodarona (HIA) osciló entre 5.7%-13.2% (zona con suficiencia intermedia vs suficiencia completa de yodo). El riesgo de tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) osciló entre 1.7%-11.9% (zona con suficiencia de yodo vs zona con deficiencia de yodo).
1. Factores de Riesgo (FR) para Disfunción Tiroidea por Amiodarona:
1.1 FR para Hipotiroidismo inducido por Amiodarona (HIA): suficiencia de yodo, sexo femenino (relación Mujer:Hombre=1.5:1), edad avanzada, anti-TPO+. El riesgo relativo para desarrollo de HIA es de: 7.3% con anti-TPO+, 7.9% para mujeres y 13.5% para mujeres con anti-TPO+.
La tiroiditis de Hashimoto predispone a HIA (mecanismo: menor regulación a la baja (“downregulation”) del simportador sodio-yoduro (NIS) permite captación de exceso de yoduro que lleva a efecto de Wolff-Chaikov (inhibición transitoria de organifiación de yoduro), con el consecuente hipotiroidismo).
1.2 FR para Tirotoxicosis inducida por Amiodarona: deficiencia de yoduro y sexo masculino (relación Hombre:Mujer=3.2:1).
2. Tirotoxicosis inducida por Amiodarona:
La TIA puede desarrollarse incluso varios meses posterior a suspensión de amiodarona, o durante el tx activo. Muchos pacientes con TIA cursan asintomáticos. De los que presentan síntomas, las manifestaciones más frecuentes son: pérdida inexplicada peso 50% sujetos, sudoración profusa 42%, palpitaciones 37%, hiperquinesia 29%, debilidad muscular 27%, intolerancia calor 24%, debilidad generalizada 12%, diarrea 12%.
La TIA se produce por 2 mecanismos : TIA tipo 1 y TIA tipo 2. La TIA1 es una tirotoxicosis inducida por yoduro que se produce en sujetos con enfermedad de Graves-Basedow o bocio nodular tóxico latentes. Mecanismo: efecto de Jod-Basedow (aporte excesivo de yoduro permite mayor síntesis y secreción de hormonas tiroideas).
La TIA2 es una tiroiditis subaguda por destrucción del epitelio folicular con liberación de hormonas tiroideas preformadas.
En general, los anticuerpos no están involucrados en la patogenia. No se generan TSI (anticuerpos estimulantes del receptor de TSH). La incidencia de anticuerpos antitiroideos (AAT) es similar vs otras causas de hipertiroidismo.
El diagnóstico diferencial entre TIA1 y TIA2 puede constituir todo un reto. La distinción se basa en: anamnesis (APP de enfermedad tiroidea previa se relaciona más con TIA1, aunque puede desarrollarse TIA2 en sujetos con tiropatía previa), examen físico (TIA1 bocio difuso o nodular vs TIA2 bocio pequeño, firme y doloroso (a veces)), laboratorios (anticuerpos antitiroideos + más prevalente en TIA1; aunque 8% de TIA2 pueden tener AAT+), gabinete (US, flujo Doppler, captación de radioyodo (RAIU), sonografía flujo-color Doppler (CFDS), centellografía sestamibi con tecnecio 99 metaestable) e historia natural de la enfermedad (remisión espontánea: más frecuente en TIA2 (50% de los casos, inclusive continuando amiodarona) vs TIA1 y riesgo de hipotiroidismo permanente (más frecuente en TIA2 (17% casos) vs TIA1).
Reactantes de fase aguda: IL-6 estudios iniciales demostraron mayor elevación en TIA2; estudios más recientes: sin diferencias significativas en niveles entre TIA1 y TIA2. Proteína C reactiva: poco útil en el diagnóstico diferencial.
Diferencias en algunos estudios de gabinete entre TIA1 yTIA2:
US tiroides: TIA1 (bocio difuso o nodular) vs TIA2 (patrón heterogéneo).
Flujo Doppler: TIA1 (aumentado) vs TIA2 (reducido).
RAIU: TIA1 (normal o reducida) vs TIA2 (reducida o ausente). En un estudio prospectivo no se demostraron diferencias en RAIU entre TIA1 y TIA2 (Erdogan MF, Gu¨ lec S & Tutar E. Bas¸ kal N, Erdogan G. A stepwise approach to the treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Thyroid 2003; 13: 205–209)
Sestamibi Tc99m: ocurre captación aumentada en células epiteliales con muchas mitocondrias, específicamente en tejido tiroideo hiperfuncionante. TIA1: clara retención tiroidea vs TIA2: sin retención.
En general, no existe un método que distinga con elevada certeza entre AIT1 y AIT2. El diagnóstico diferencial generalmente reside en la combinación de varios métodos.
Por otro lado, la ausencia de respuesta terapéutica a perclorato de potasio + tionamida no descarta TIA1 y la ausencia de respuesta a prednisona no descarta TIA2.
Por el riesgo de efectos adversos potenciados, no se justifica la terapia triple (KClO4 + tionamida + prednisona) para todos los pacientes con TIA. Por este motivo, es fundamental distinguir entre estas 2 entidades (TIA1, TIA2).
3. Tratamiento de la Tirotoxicosis inducida por Amiodarona
Existen diferentes modalidades terapéuticas que se pueden aplicar de forma aislada o Modalidades terapéuticas: combinada en TIA.
1. Suspender amiodarona y esperar: TIA1 persisten tirotóxicos a los 6-9 meses; TIA2: eutiroideos a los 3-5 meses.
2. Antitiroideos (Carbimazol, metimazol y PTU): pobre eficacia como monoterapia en TIA1 y TIA2.
3. Prednisona: datos insuficientes para TIA1. TIA2: suspensión de amiodarona + prednisona (15-80 mg/d por 7-12 semanas) llevó a estado eutiroideo en 19 de 22 sujetos. Sin embargo, la suspensión temprana de prednisona (2-3 semanas) puede llevar a tirotoxicosis recurrente. El tratamiento de elección para TIA2 es la prednisona. Factores predictores de respuesta a prednisona en TIA2: menor volumen tiroideo y leve incremento en T4 libre.
4. Perclorato de Potasio (KClO4): inhibe agudamente captación de yoduro; reduce contenido intratiroideo de yoduro. Condiciona una tiroides más sensible a tionamidas. Estudio sujetos con TIA1: suspensión de amiodarona + KClO4 (500 mg vo BID por 15-45 días) + metimazol llevó a eutiroidismo en 50% de los sujetos a los 2 meses.
El tratamiento de elección para TIA1 es KClO4 + tionamidas.
5. Litio: en un estudio (mayoría TIA2) la suspensión de amiodarona + PTU + litio normalizó pruebas de función tiroidea más rápido vs grupo no recibiendo litio (4 vs 11 semanas).
6. Ácido Iopanoico: en un estudio(n=12 TIA2) la suspensión de amiodarona + prednisona (30 mg/d por 2 semanas; reducción gradual en 3 meses) restauró eutiroidismo más rápido vs ácido iopanoico sólo(43±34 días vs 221±111 días).
7. Tiroidectomía: opción ante casos refractarios o desesperados. El riesgo quirúrgico puede estar incrementado por cardiopatía de base. Serie Mayo Clinic (n=34 (32 TIA2), edad x=60 años; sometidos a tiroidectomía; 1985-2002): 3 muertes, 10 complicaciones requiriendo rehospitalización. Serie Brisbane (n=14 (13 TIA2), edad x=50 años; sometidos a tiroidectomía 1998-2005): no muertes; 2 complicaciones.
Tiroidectomía mínimamente invasiva posterior a ácido iopanoico: seguro.
8. Radioyodo (RAI): estudios recientes demuestran utilidad. Estudio n=2 TIA1 tuvieron una RAIU 24h=3.5%; aumentó a 24.4% (rhTSH 0.2 mg IM). La terapia ablativa con I131 30 mCi produjo hipotiroidismo en 3 meses (ambos).
Estudio n=4 TIA2 recibiendo tionamida + prednisona, RAIU 24h<4%. I131 29-80 mCi produjo hipotiroidismo en 3 y eutiroidismo en 1 sujeto (6 meses).
Conclusiones sobre manejo de TIA:
1. TIA1: se sugiere suspender amiodarona e iniciar perclorato de potasio + tionamida. Si no se controla: algunos autores sugieren asociar prednisona, y si persiste, valorar ablación con I131.
2. TIA2: generalmente se opta por continuar con amiodarona y conducta expectante. Si la tirotoxicosis es moderada-severa: asociar prednisona; algunos autores sugieren asociar tionamida y perclorato de potasio. Casos refractarios: ablación tiroidea con I131.
Fuente: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 735–751.
1. Hay factores de riesgo identificados para poder predecir el riesgo de disfunción tiroidea asociado a amiodarona?
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 23:735–751
• Presencia de anticuerpos antiperoxidasa. Se recomienda previo al uso de amiodarona realizar anti TPO. El riesgo relativo se aumenta cerca de 7.3
• Nivel de TSH. Hay mayor riesgo de hipotiroidismo a mayor nivel de TSH; incluso hay mayor riesgo si está dentro del rango normal pero mayor a 2 mUI/L
• A pesar de que la amiodarona se utiliza más en la población masculina, la incidencia de hipotiroidismo por amiodarona es mayor en mujeres y adultos mayores. En mujeres el riesgo relativo se aumenta en 7.9. Si son mujeres con anti TPO el RR se aumenta a 13.5. La tirotoxicosis por amiodarona es más frec en hombres que mujeres con una relación 3.2:1
2. En caso de hipertiroidismo, en nuestro medio cómo podemos diferenciar los dos tipos mecanismos?
Hay dos tipos de tirotoxicosis inducido por amiodarona: tipo 1 el cual es hipertiroidismo inducido por exceso de iodo: efecto Jod Basedow, ocurre usualmente en paciente con patología tiroidea de fondo. El tipo 2 el cual es por tirotoxicosis destructiva similar a la tiroiditis subaguda.
Como ayuda diagnóstica contamos con (y digo ayuda por que no hay método lo suficientemente sensible y específico para diferenciar una de otra):
• el US de tiroides: en el tipo 1 se puede evidenciar un bocio difuso o nodular y al doppler el flujo está normal o aumentado. En el tipo 2 la tiroides tiene un patrón heterogéneo y al doppler el flujo está reducido.
• El sestaMIBI con 99-TC el cual es un catión monovalente lipofílico es captado por las cel epiteliales que contienen un alto número de mitocondrias como lo son las cel del estado hipermetabólico que está presente en el hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 1. Esto se evidencia como una tiroides que capta a diferencia del tipo 2 en donde no se evidencia captación. European Journal of Endocrinology. 2008;159 423–429
• La presencia de autoanticuerpos tiroideos se relaciona más al tipo 1
• La captación de Iodo de 24 h podría ser util en el caso donde no exista captación lo cual correspondería a una tirotoxicosis destructiva; si la captación es baja no logra diferenciar entre un tipo y otro ya que en ambos puede verse esto.
3. Cuál es el tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona.
Lo inicial es suspender el tratamiento con amiodarona siempre y cuando la patología inicial por lo que se inició la amiodarona lo permita. Sin embargo esto ha sido controversial por la vida media tan larga de la amiodarona y de su principal metabolito desetilamiodarona. La mayoría de los pacientes con tirotoxicosis tipo 2 en 3-5 m están eutiroideos a diferencia del tipo 1 en donde la mayoría a los 9 m todavía está hipertiroideo. El hipertiroidismo se trata con tionamidas por lo tanto en nuestro medio con PTU mientras que la tirotoxicosis destructiva se trata con glucocorticoides. Una manera es con prednisone de 15-80 mg/d por 7 -12 sem. En el tipo 1 también se puede utilizar perclorato de potasio, el cual bloquea el simporte Na/I. Usualmente se utiliza concomitante con tionamidas. En nuestro país no se dispone de este fármaco.
Si existe contraindicación para tionamidas se puede utilizar litio. Las dosis utilizadas van desde 900-1350 mg/d por 4-6 semanas. Clinical Endocrinology. 2009;70:2–13
La tiroidectomía es otra opción. Usualmente se ha utilizado en casos donde no hay respuesta al tratamiento medico sin embargo hay que tener presente que son pacientes con alto riesgo quirúrgico por su patología cardíaca de fondo.
Hay pocos casos reportados tratados con I-131 y rhTSH. Con rhTSH se ha logrado aumentar captación hasta aprox un 25% y han utilizado dosis de I-131 un pocos mayores a las utilizadas usualmente para tartar un hipertiroidismo (dosis cercanas a 30 mCi) Clinical Endocrinology 2009; 70: 810–811; Journal of the National Medical Association. 2008; 100: 706–719.
1. Los factores de riesgo identificados para poder predecir el riesgo de disfunción tiroidea asociado a Amiodarona:
La presencia de antecedentes familiares de tiroideopatías o de bocio debe orientar a la posibilidad de complicaciones, al igual que la presencia de anticuerpos, que es un fuerte predictor de la posibilidad de desarrollar hipotiroidismo. Un valor de TSH disminuido pretratamiento debe alertar sobre la posibilidad que un hipertiroismo previo sea el responsable de la arritmia y que ambos cuadros empeoren con el uso de amiodarona. Una ecografía previa con nódulos alerta sobre la posibilidad de hipertiroidismo tipo I.
Como causas predisponentes al desarrollo de hipotiroidismo inducido por Amiodarona figuran la administración previa de iodo radioactivo, cirugías tiroideas y principalmente la presencia de autoinmunidad tiroidea que impide el fenómeno de escape al fenómeno de Wolff-Chaikoff, aumentando la susceptibilidad del efecto inhibitorio del iodo en la síntesis hormonal. El hipotiroidismo inducido por amiodarona suele aparecer generalmente durante los primeros meses de tratamiento y no depende de la dosis diaria ni acumulativa de
amiodarona.
No hay parámetros absolutos para predecir quién va a desarrollar hipotiroidismo inducido por Amiodarona. Es más frecuente en áreas yodo suficientes. Dentro de los factores de riesgo se encuentran la presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes ya que fueron encontrados en el 53% de los pacientes que desarrollaron hipotiroidismo. El sexo femenino representa un riesgo relativo de 7,9 y la presencia de anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) de 7,3. La combinación de ambos aumenta el riesgo a 13,5. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 23:735–751
La Tiroiditis crónica de Hashimoto es otro factor de riesgo, así también la presencia de bocio o antecedentes de patología tiroidea personal o familiar y niveles de TSH relativamente elevados previos al tratamiento.
El hipertiroidismo inducido por Amiodarona guarda relación inversa con la ingesta de iodo
poblacional, alcanzando cifras de 10% en zonas carentes de iodo. Su aparición no tiene relación con la dosis acumulada y puede ocurrir en cualquier momento, aunque la mayoría lo desarrolla entre los 4 y los 36 meses. La pérdida de peso sin ingesta disminuida es el signo más constante que se observa en los pacientes, seguidos de menor respuesta al antiarrítmico y temblor fino distal. En las tiroiditis destructivas no hay bocio o sólo un discreto aumento del tamaño tiroideo. Am J Med 118: 706-14, 2005
2. Cómo podemos diferenciar los dos tipos mecanismos de hipertiroidismo?
El hipertiroidismo tipo I es por una falla de los mecanismos de autorregulación en zonas autónomas de la tiroides que disparan su acción por el exceso de iodo (fenómeno de Jod-Basedow) , ocurre generalmente en pacientes con patología tiroidea de fondo y cursa con anticuerpos antireceptor de TSH positivos.
El hipertiroidismo tipo II es producido por un efecto tóxico directo de la droga sobre las células foliculares, produce cambios histológicos similares a los vistos en pulmón e hígado (ruptura de folículos, fibrosis, cambios inflamatorios presentes y sin infiltrado linfocitario).
Para el diagnóstico diferencial de los tipos I y II: la captación de I131 detectable diagnostica el Tipo I con una agudeza de predicción positiva del 100%, aunque la captación bloqueada no la excluye.
La presencia de bocio fue importante en el diagnóstico del Tipo I, con un valor predictivo positivo del 86,9% y descartó Tipo II en el 95,2% de los casos.
El Ultrasonido doppler de tiroides puede estimar cuantitativamente el flujo sanguíneo tiroideo y se reporta como una herramienta eficaz para el diagnóstico diferencial entre tipo I y tipo II en el 80% de los casos. En el doppler mientras que en el tipo I la vascularización tiroidea está normal o aumentada, en el tipo II la vascularización es nula o mínima.
Es referida la utilidad del Centellograma con Tc 99 MIBI en el diagnóstico diferencial
del Tipo I (retención difusa sugestiva de tejido hiperfuncionante) y Tipo II (captación no significativa sugestiva de proceso destructivo).
Se reportó que la citoquina IL 6 se eleva en diferentes inflamaciones tiroideas. Aunque el rango se superpone entre tipos de hipertiroidismo, es muy utilizada en algunos países de Latinoamérica. La Tg puede también estar elevada en ambos tipos y tiene escaso valor en el diagnóstico diferencial. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 23:735–751
3. Tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona:
Tipo I: Se debe suspender la Amiodarona aunque la decisión la toma el cardiólogo. El tratamiento está basado en antitiroideos . Dado que el alto contenido de yodo de la glándula la hace más resistente a las tionamidas deben utilizarse dosis más altas: Metimazol 40 a 60 mg y de Propiltiuracilo 600 a 800mg.
Para casos resistentes al tratamiento se propone Perclorato que bloquea el simporte Na/I e impide la nueva entrada de yodo y favorece la descarga del iodo no organificado. El uso del Perclorato de Potasio está limitado por su toxicidad: anemia aplástica, agranulocitosis y complicaciones renales.
El tratamiento con Litio requiere control de función renal y litemia, y presenta fenómeno de
escape por lo que no se utiliza de rutina, sino sólo en casos severos o contraindicación a tionamidas.
En los casos en que a pesar del tratamiento no se logra controlar el hipertiroidismo, o en aquellos donde no se puede retirar la Amiodarona, se propone la Tiroidectomía como el mejor tratamiento.
Habitualmente el Iodo radiactivo no forma parte de la terapéutica debido a la poca o nula captación del mismo. Este tratamiento puede considerarse en caso de contarse con captaciones adecuadas. El tratamiento con radioyodo puede considerarse preventivamente en caso de necesidad de reanudar el tratamiento con amiodarona. En estos casos debe calcularse una dosis de tipo ablativa (asegurar a la glándula una dosis absorbida de 300 rads).
Otros tratamientos propuestos son la plasmaféresis e inyección intranodular de etanol.
Está descripto el uso de la colestiramina en el Tipo I con la doble acción de disminuir el circuito enterohepático de las Hormonas Tiroideas y acelerar la eliminación de la amiodarona.
Tipo II: Como resultado de su etiopatogenia la forma pura, no responde a las tionamidas. En este tipo no es fundamental la suspensión de la amiodarona. El tratamiento
de elección son los corticoides. Las dosis recomendadas son generalmente de 40 a 80 mg de prednisona/día con mejoría de los síntomas dentro de la semana. El tiempo medio para la restauración del eutiroidismo es de 30 días.
Este tiempo puede ser más prolongado en los casos con T4L más altas y con mayor volumen glandular.
La utilización de agentes colecistográficos: ácido iopanoico se basa en que son potentes inhibidores de la 5’ desyodasa que cataliza la activación de la prohormona T4 a la forma más potente T3. Se ha demostrado también que reducen la captación periférica de Hormonas Tiroideas en los tejidos y que son inhibidores de la síntesis nuclear de T3. Se utilizan en dosis de 500 mg, dos veces al día. Algunos autores han encontrado un alto índice de hipotiroidismo postutilización de este esquema. Bogazzi y col. demostraron que si bien los corticoides y el ácido iopanoico son efectivos en controlar el tipo II, los corticoides logran el eutiroidismo más rápidamente. J Clin Endocrinol Metab 88:2003
Hola todos. Es ampliamente conocido los efectos de la amiodarona sobre la fisiología tiroidea. Además de revisar los mecanismos básicos, vamos a tocar algunos puntos interesantes sobre la disfunción tiroidea asociado a amiodarona.
1. Hay factores de riesgo identificados para poder predecir el riesgo de disfunción tiroidea asociado a amiodarona?
Sí los hay. En relación al probable desarrollo de hipotiroidismo los factores de riesgo más importantes son:
a. Sexo femenino
b. Presencia de anticuerpos antitiroideos
c. Tiroiditis crónica de Hashimoto
d. Presencia de bocio
e. Niveles de TSH altos previo al tratamiento
f. Mayor edad
g. Zonas con ingesta suficiente de yodo vrs zonas con déficit de yodo
h. Antecedentes heredofamiliares de disfunción tiroidea (encontré una referencia de una revista Argentina con este factor de riesgo que no encontré en la mayoría de la literatura estadounidense)
El hipertiroidismo y factores de riesgo:
a. Zonas con déficit de yodo
b. Sexo masculino
2. en caso de hipertiroidismo, en nuestro medio cómo podemos diferenciar los dos tipos mecanismos?
En nuestro medio contamos con:
a. Captación de I131. Dependiendo si se leen estudios Europeos vrs Estadounidenses esta es una herramienta eventualmente útil. Debido a que cada 100 mg de amiodarona tiene 3 mg de yoduro inorgánico y que lo típico que se ingiere es 0,3 mg, la sobrecarga de yodo hace muy difícil que la glándula capte el yodo marcado. Si uno decide hacer este estudio, y creo que vale la pena para determinar si nuestra población se comporta más como una Europea o Estadounidense (empíricamente uno pensaría que más como USA porque en ninguno de estos 2 sitios hay déficit de yodo), lo importante saber es que si hay más de 1% de captación habría que considerar un hiper inducido por amiodarona tipo 2. Si por el contrario, no hay captación, el estudio NO ayuda para hacer el diagnóstico diferencial.
b. MIBI con Tc 99. Se podría hacer este estudio y como con el I131 en caso de que haya captación aumentada es sugestivo de hiper tipo 1.
c. US doppler: Operadores con experiencia pueden diferenciar en la mayoría de los casos a individuos (hasta 80%) con hiper tipo 1 vrs tipo2. En el tipo 1 se espera una vascularidad aumentada o normal mientras que en el tipo 2 se espera que esté disminuida o sea nula.
d. US de tiroides: Podría ser útil ya que desde el punto de vista morfológico la presencia de uni o multinodularidad podría ser sugestivo de tipo 1
e. TSI: La presencia de estos anticuerpos sugiere enfermedad de Graves
f. Presencia de Acs AntiTPO y antitiroglobulina sugieren tipo 1
g. Yoduria: Encontré que la utilidad que tiene esto es sobre todo en el seguimiento. La experiencia de algunos centros es que casi que invariablemente todo paciente que esté con amiodarona tiene yoduria alta. Es útil su medición cuando por ejemplo se tiene a un paciente que hace hiper tipo 1 y está con tionamidas, luego se suspende la amiodarona y para tener una idea adecuada de cúando suspender la tionamida se miden yodurias (con ss de la tionamida cuando se vuelva a valores normales). El otro ejemplo, es cuando un paciente al que se le ha suspendido la amiodarona y tiempo después arranca con hiper, el medir yoduria podría ayudar a determinar si sigue siendo efecto de amiodarona o si pensar en otra cosa.
3. cuál es el tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona?
Esta es la parte más fácil si uno supiera siempre si es tipo 1 o 2 pero la verdad es que es difícil. Para los tipo 1 el tratamiento de elección son las tionamidas de las cuales usualmente se requieren dosis altas. En caso de que el tratamiento no sea eficaz se ha postulado el uso de perclorato o de litio. Si no hay respuesta a tionamidas se debe considerar la resolución quirúrgica. En el raro caso que haya suficiente captación de I131 se puede dar tratamiento con yodo.
Para los tipo 2 el tratamiento igual que para otras tiroiditis es sintomático. Se recomienda sobre todo el uso de glucocorticoides, por lo menos una dosis de 40 mg al día. La otra recomendación es que el tratamiento se mantenga unos 2 a 3 meses a estas dosis y luego empezar con el descenso.
EN RESUMEN: EN LO QUE RESPECTA A DISFUNCIÓN TIROIDEA ASOCIADA A AMIODARONA EL RESTO ES SOBRE TODO EL HIPERTIROIDISMO Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (eso y que lamentablemente nuestros colegas cardiólogos a veces no hacen pruebas al inicio)
1. Hay factores de riesgo identificados para poder predecir el riesgo de disfunción tiroidea asociado a amiodarona?
Se dice que hay mayor riesgo en pacientes de sexo femenino o aquellas que tienen anticuerpos anti-tiroperoxidasa positivos,
con un riesgo relativo de 1.9 y 7.3 respectivamente. En caso de que ambos factores de riesgo esten presentes, el riesgo relativo aumenta a 13.5. Se considera que la tiroididtis de Hashimoto (autoinmune) y al ser mas prevalente en mujeres, predispone a hipotiroidismo inducido por amiodarona.
Se dice también que el exceso de yodo durante el embarazo contituye un riesgo para el niño. Hay evidencia en 64 neonatos expuestos a amiodarona inutero, en los cuales 3% presentaron bocio, 17% hipotiroidismo transitorio y unos pocos tuvieron retardo mental leve con alteraciones de lenguaje.
El nivel basal de TSH en el paciente es otro factor a considerar. Se dice que un TSH basal anormal tiene mayor riesgo que un pte con TSH normal pero menor a 2mul/l. Aquel con TSH normal pero mayor a 2mul/ltiene un mayor riesgo para hipotiroidismo inducido por amiodarona.
2. En caso de hipertiroidismo, en nuestro medio cómo podemos diferenciar los dos tipos de mecanismos?
El hipertiroidismo inducido por amiodarona se puede clasificar en 2 tipos. El tipo 1 es una tirotoxicosis inducida por amiodarona, en la cual es necesario en este caso suspender la amiodarona. El tipo 2 es una tirotoxicosis destructiva,y en
este caso no es necesario suspender el uso de amiodarona. Es importante diferenciar entre una y otra principalmente para efectos de manejo.
Podemos diferenciar de que tipo de tirotoxicosis se trata por medio de la clínica, tiempo de inicio de la disfunción tiroidea con respecto al uso de amiodarona, prevalencia de anticuerpos anti-TPO, reactantes de fase aguda, recaptura de radioyodo u
otros métodos diagnósticos de gabinete como el ultrasonido doppler o el sestaMIBI. La tirotoxicosis tipo 1 generalmente se ve con menores dosis acumulada de amiodarona, con mayor presencia de anticuerpos anti-TPO y menores niveles de Il-6 que en la
tirotoxicosis tipo 2. Hay menor recaptura de yodo radioactivo en el tipo 2 en donde es bajo o ausente. El US doppler color es de utilidad midiendo la densidad en pixeles color o la velocidad pico sistólica en la arteria tiroidea inferior. Otro método
es por medio de rastreo con Tc99-sestaMIBI en donde se ve una mayor retención en células epiteliales que tienen alto número de mitocondrias y como consecuencia la retención de MIBI aumenta en tejido tiroideo hiperfuncionante. Se ha visto en ptes con tirotoxicosis tipo 1 que mantienen retención difusa, mientras aquellos tipo 2 no retienen.
3. Cuál es el tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona?
El tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona se considera en muchos casos dificil. Hay varias opciones terapeúticas:
1. Suspender amiodarona y mantener conducta expectante: En caso de ser una tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 1 se mantienen tirotóxicos luego de 6-9 meses, mientas que la mayoría de pacientes tipo 2 se van a encontrar eutiroideos luego de 3-5 meses.
2. Drogas antitiroideas tipo metimazol, carbimazol y propiltiouracilo: Se ha reportado muy poca eficacia con drogas anti-tiroideas en estos casos, ya sea tipo 1 o tipo 2.
3. Prednisona: No hay evidencia en hipertiroidismo por amiodarona tipo 1, pero en la tipo 2 se ha visto que luego de suspender amiodarona, la prednisona en dosis de 15-80mg VO diarios por 7-12 semanas, restauró eutiroidismo en 19-22 ptes. La suspensión temprana de esteroides luego de 2-3 semanas se asocia con recurrencia de la tirotoxicosis. Los esteroides inhiben el efecto citotóxico in vitro de la amiodarona sobre los tirocitos.
4. Perclorato de potasio: KClo4 inhibe de forma aguda la recaptura de yodo en la tiroides, reduciendo el contenido de yodo intratiroideo, dandole mayor sensibilidad a la tiroides ante las tionamidas. En pacientes que han recibido 1g VO de KClo4 por 15-45 días (luego de suspender la amiodarona), y metimazol, el 50% de los tipo 1 y todos los tipo 2 se enontraron eutiroideos luego de 2 meses. El KClo4 tiene, al igual que los esteroides, la inhibición del efecto citotóxico sobre los tirocitos, pero en un grado menor que los esteroides. En casos en los cuales se ha continuado el tratamiento con amiodarona, en ptes de ambos tipos, el uso de KClo4 más tionamidas ha restaurado el eutioidismo en 4-6 meses. No se recomienda dar este tratamiento por más de 4-6 meses.
5. Litio: Se ha visto resultados más rápidos en cuanto a normalizar pruebas de función tiroidea con litio en comparación con PTU (4 vrs 11 semanas) luego de suspender amiodarona, pero en este estudio habían pocos pacientes con tirotoxicosis por amiodarona tipo 2.
6. Ácido iopanoico: Este tratamiento puede restaurar la función tiroidea, pero en estudios comparativos con prednisona 30 mg VO por 2 semanas y luego titulados hasta suspenderlos luego de 3 meses, se vió una respuesta más rápida con esteroides que con ácido iopanoico.
7. Tiroidectomía: Es una opción terapeútica en casos de resistencia o contraindicación a tratamiento médico. Hay que sopesar los riesgos iminentes del procedimiento quirúrgico a sabiendas de que se trata de pacientes con problemas cardiacos por lo cual les indicaron la amiodarona inicialmente.
8. Radioyodo: Es un tratamiento útil en casos de hipertiroidismo inducido por amiodarona, cabe recalcar que en estos casos la recaptura de radioyodo es muy baja, por lo cual se hace necesaria la aplicación de rhTSH (2-0.1 mg) previo a la aplicación
del radioyodo. Se ha visto efectivo en casos de tirotoxicosis tipo 1 y tipo 2.
En caso de hipotiroidismo por amiodarona, el manejo es un poco más sencillo. Se recomienda suspender la amiodarona, que con solo eso un 60% de los ptes alcanzan eutiroidismo luego de 2-4 meses. En el 40% que persistó hipotiroideo luego de 5-8 semanas se vió que tenían Ac-TPO positivos en un 88%. Con el fin de disminuir el tiempo entre la suspención de la amiodarona
y la restauración del eutiroidismo, se puede utilizar el KClo4 en dosis de 500mg BID VO por aproximadamente un mes. Se ha visto que en casos en que se continúa el uso de la amiodarona, el paciente persiste con un hipotiroidismo subclínico o en casos de hipotiroidismo abierto, el paciente puede llegar a eutiroidismo, pero luego de 30-60 días después de suspender KClo4, hay recurrencia del hipotiroidismo. Por esto se considera más adecuado dar tratamiento sustitutivo para el hipotiroidismo con LT4 e intentar llevar el TSH a rangos normales, a sabiendas que probablemente la dosis de LT4 que necesite va a ser mayor que en casos de hipotiroidismo espontáneo.
Referencia: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 735–751.
Saludos.
Existen varios tipos de disfunción generados por la glándula tiroidea por parte de la amiodarona:
1. Alteración de los niveles de laboratorio sin que ello signifique una traducción clínioca.
2. Hipotiroidismo:
* Por lo general, este efecto es temprano, en el tiempo de tratamiento.
*De zonas con suficiencia de yodo
*Mujeres son las principales que lo padecen.
3. Tirotoxicosis: se asocia con mayores eventos en especial los cardíacos, y en general se asocia más con áreas con insuficiencia de yodo. Más común en hombres que en mujeres
3A- Tirotoxicosis del tipo 1
Tirotoxicosis inducida por yodo
Mejor respuesta a tionamidas y perclorato de potasio
Ocurre en glándulas tiroideas anormales: por ello hay presencia de anticuerpos
3B- Tirotoxicosis del tipo 2:
Tirotoxicosis destructiva
Mejor respuesta a prednisona
Ocurre en glándulas tiroideas normales
4. Combinación de todos los factores
B-Diferenciación con hipertiroidismo entre la tipo 1 y la tipo 2
Tipo 1: enfermedad tiroidea de base, US documenta un bocio nodular o difuso, US doppler hipervascular, Capturra de yodo baja/normal/incrementada, inducida por yodo, no hace remisión espontánea, tratamiento perclorato y tionamidas, poco probable que exista un hipo subsecuente y además es probable que requiera mayor tratamiento para el futuro con la enfermedad tiroidea de fondo que posee, con anticuerpos
Tipo 2: sin enfermedad tiroidea de base, US glandular normal, sin hipervascularidad, captura de yodo es baja o ausente, sin anticuerpos, puede hacer remisión espontánea, se tratan con glucocorticoides, el hipotiroidismo subsecuente es posible y no es necesario tratar la enfermedad médica de fondo.
C-Tratamiento
El retirar la amiodarona se lleva a cabo en muy pocas situaciones, se supone que el fármaco tiene la intención de controlar arritmias, y solo en el caso en que genera un hipertiroidismo importante debe de suspenderse. Diferenciar el tipo de tirotoxicosisi 1 o 2 y darlos tratamientos descritos. Las glándulas refractarias pueden recibir tiroidectomía, en especial, en los casos de hiper tipo 1 que hay recidiva y se debe reinstituir el tratamiento al paciente. El uso de litio tiene evidencia muy limitada. La captura del yodo también es limitada por el hecho que no captan yodo.
(Loh 2000; Eskes and Wiersinga 2009; Bogazzi, Bartalena et al. 2010)
Bogazzi, F., L. Bartalena, et al. (2010). "Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis." J Clin Endocrinol Metab 95(6): 2529-2535.
Eskes, S. A. and W. M. Wiersinga (2009). "Amiodarone and thyroid." Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 23(6): 735-751.
Loh, K. C. (2000). "Amiodarone-induced thyroid disorders: a clinical review." Postgrad Med J 76(893): 133-140.
Hola!!!
La amiodarona produce trastornos en pacientes eutiroideos y en los que presentan algún tipo de disfunción tiroidea ya que pueden desarrollar hipotiroidismo o tirotoxicosis. Donde la incidencia de disfunción tiroidea oscila entre 2-24% y en su mayoría de 14 a 18%. Tiende a desarrollar tirotoxicosis más frecuentemente en áreas donde hay deficiencia de yodo, y el hipotiroidismo en áreas de suficiente yodo. (The Various Effects of Amiodarone on Thyroid Function, Fausto Bogazzi,1 Luigi Bartalena,2 Maurizio Gasperi,1 Lewis E. Braverman,3 and Enio Martino1, THYROID Volume 11, Number 5, 2001 Mary Ann Liebert, Inc.)
Factores de riesgo para predecir el riesgo de disfunción tiroidea asociada a amiodarona?
En el caso de la tiroiditis inducida por amiodarona se ha visto que es mayor en hombres que en mujeres en un relación 3:1 y se puede desarrollar tempranamente o luego de muchos años de tratamiento con amiodarona. Además de presentarse en regiones con insuficiente cantidad de yodo
Se ha visto que la amiodarona induce hipotiroidismo en pacientes con función tiroidea normal como en aquellos con algún tipo de disfunción tiroidea, donde las mujeres en este caso tienen más predisposición a desarrollar hipotiroidismo inducido con amiodarona (AIH) en una relación mujer/hombre de 1.5:1, regiones donde no hay deficiencia de yodo y en pacientes con anticuerpos TPO preexistente.
De esta manera se ha encontrado que la tiroiditis de Hashimoto es el factor de riego más común en el desarrollo AIH. En un reporte se documentó que un 70% de los pacientes que persistieron con hipotiroidismo presentaron anticuerpos antitiroideos positivos; mientras que un 90% de los pacientes sin anticuerpos presentaron hipotiroidismo transitorio que resolvió luego 2-4 meses de discontinuar la amiodarona. Es así como se ha llegado a concluir que la presencia de anticuerpos antiperoxidasa o el sexo femenino confiere un riego relativo para el desarrollo de AIH de 7.3 a 7.9 respectivamente. Sin embargo el riesgo incrementa a 13.5 si ambos factores están presentes. Aunque la presencia de anticuerpos es considerado como factor de riesgo, es importante mencionar que aún existe controversia en que si la misma amiodarona induce la aparición de anticuerpos anti-tiroideos, ya que no ha sido confirmado universalmente.
También se ha llegado a demostrar que niveles basales altos de amiodarona pueden actuar como factores de riesgo para el desarrollo de AIH reflejando probablemente una enfermedad subyacente autoinmune. Se ha informado de pacientes con THS en 5,6 mU/L en sujetos que desarrollaron HIA frente a pacientes con TSH en 3,9mU/L que permanecieron eutiroideos.
En el caso de hipertiroidismo, como podemos diferenciar entre los dos tipos?
Se ha visto que las dosis acumuladas de amiodarona y la duración del tratamiento con amiodarona es mayor en pacientes que tienen TIA tipo 1, en general los estudios de laboratorio de la función tiroidea no discrimina entre la TIA tipo 1 y 2; donde los niveles de T4 libre son elevados, los niveles de TSH están suprimidos y los niveles de T3 séricos pueden estar normal o elevados. Con respecto a la absorción de yodo radiactivo en 24 horas ha sido uniformemente bajo sus valores independientemente del tipo de TIA, aunque las experiencias entre Estados Unidos y Reino Unidos son diferentes.
Por otro lado los anticuerpos anti-tiroideos son más positivos en la TIA tipo1 que en la tipo2, pero probablemente no son lo suficientemente sensibles o específicos como para ser útiles clínicamente.
También se puede utilizar la medición de los niveles de interleukina- 6 donde se ha reportado que puede ser normal o mínimamente elevado en la TIA tipo 1 ( siendo una condición no inflamatoria) mientras que van a estar elevadas en la TIA tipo 2 (tiroiditis inflamatoria).
Bogazzi et al, fueron los primeros en reportar la utilidad ultrasonido Doppler para discriminar entre los dos tipos de TIA, ya que en la TIA tipo 1 donde es una forma tradicional de tirotoxicosis (bocio multinodular toxico o enfermedad de Graves), estaría asociado con alto flujo sanguíneo a nivel de glándula tiroides y por otro lado la TIA tipo 2, se caracteriza por una tiroiditis destructiva, por lo que estaría asociado con un bajo flujo sanguíneo a nivel tiroideo.
También se utilizado como herramienta el 99mTc-sestaMIBI, donde su captación se incrementa en tejidos con alta cantidad de mitocondrias y como consecuencia la retención de MIBI aumenta en tejido tiroideo hiperfuncionante , por lo que no habría captación en TIA tipo 2.
Además se ha visto que hay una remisión espontánea en TIA tipo 2 muy contrariamente a lo que sucede con la TIA tipo2.
Tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona?
En pacientes con TIA tipo 1, el discontinuar la amiodarona es usualmente recomendable, sin embargo un estudio retrospectivo no logró documentar que el suspender la amiodarona sea más beneficioso frente a los que la continuaron, además que si el medicamento fue recetado por una arritmia ventricular peligrosa para la vida el beneficio de su interrupción puede no ser tan grande como el riesgo de arritmias recurrentes. Es así como deben incluirse dosis elevadas de medicamentos anti-tiroideos como metamizol en dosis de 40-80mg por día o PTU en dosis de 400-800mg/día, utilizándose altas dosis ya que las altas cantidades de yodo intra-tiroideo antagoniza los efectos inhibitorios de los fármacos anti-tiroideos. No olvidando el riesgo efectos adversos del uso de estos medicamentos como l desarrollo de agranulocitosis, probablemente relacionada a la dosis. Y en pacientes que no responden a drogas antitiroideas después de 2-3 meses de tratamiento, el perclorato de potasio ha sido un complemento útil. Que como inhibidor competitivo de la captura de yodo tiroideo va a reducir el almacenamiento de yodo dentro de la glándula, la dosis va de 1000mg/día durante varias semanas o meses, como el perclorato se ha asociado con anemia aplásica es importante, por lo que se recomienda el seguimiento quincenal de conteo glóbulos blancos. Y administrar el perclorato no por más de 4 a 6 meses.
En pacientes con TIA tipo 2, la prednisona se considera el tratamiento de elección, en contraste con el tipo 1, la descontinuación de la droga no es necesario en el tipo 2, con dosis diarias que van de 15-80 mg de prednisona por 7-12 semanas donde hay una mejoría rápida de la función tiroidea en estos pacientes, a menudo en una semana, se ha encontrado que el discontinuar los glucocorticoides de 2-3 semanas se asocia con recurrencia de tirotoxicosis.
También se ha utilizado Litio con PTU y con la suspensión de la amiodarona se vio que se normalizó la función tiroidea en comparación con sólo el uso de PTU en 4 y 11 semanas respectivamente, aunque el estudio incluyó principalmente ptes con TIA tipo 2.
En un estudio randomizado con cerca de 12 pacientes con TIA tipo 2 se suspendió la amiodarona y se utilizó prednisona con dosis diarias de 30 mg por 2 semanas se restauró el eutiroidismo más rápidamente que en pacientes tratados solo ácido iopánico ( 43 +/- 32 días y 221+/-111 días respectivamente)
La tiroidectomía, en pacientes refractarios al tratamiento, donde será de alto riesgo por la enfermedad cardiaca que porta el paciente (razón por la cual se le da amiodarona), cerca de 34 pts tiroidectomizados con TIA de los cuales 32 casos con TIA tipo2 y mayores de 60 años en la Clínia Mayo (1985-2002) 10 requirieron re-hospitalización por complicaciones.
Yodo radiactivo: recientes estudios han demostrado que puede ser administrada, en 2 ptes con TIA tipo1 en quienes se continuo la amiodarona con 24h de RAIU que fue de 3.4% incrementó a 24.4% después de 2x0.1mg rhTSH IM, y el uso de 30mCi 131 I administrada causó hipotiroidismo después de 3 meses
Es así como se recomienda medir la función tiroidea antes y durante el tratamiento con amiodarona las guías de ´´ North American Society of Pacing and Electrophysiology`` recomeinda test de función tiroidea al inicio y cada 6 meses del tratamiento con amiodarona, también recomienda incluir detección de anticuerpos anti-tiroideos con más frecuencia a los 1, 3 y 6 meses luego cada 3-6 meses de iniciado el tratamiento.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 735–751
(Amiodarone and the thyroid, Shehzad Basaria, MD,a David S. Cooper, MDbThe American Journal of Medicine (2005) 118, 706-714)
(Differentiation Between the Two Types of Amiodarone-Associated Thyrotoxicosis Using Duplex and Amplitude Doppler Sonography, T. A. A. MACEDO, M. C. CHAMMAS, P. T. JORGE, L. P. SOUZA, L. FARAGE, T. WATANABE, V. A. SANTOS & G. G. CERR, Acta Radiol 2007)
No hay parámetros absolutos para predecir quien va a desarrollar hipotiroidismo inducido por amiodarona. Es más frecuente en áreas yodo suficientes, en contraste con el hipertiroidismo es ligeramente más frecuente en mujeres con un índice 1,5 a 1
Lo desarrollan pacientes de mayor edad que los que presentan hipertiroidismo ya sea en ptes con tiroides aparemente normales como ptes con tiroidectomía previa
La presencia de anticuerpos antitiroideos fueron encontrados en el 53% de los ptes que desarrollaron hipotiroidismo, el sexo femenino representa un riesgo relativo de 7,9 y la presencia de anticuerpos antiperoxidasa de 7,3, la combinación de ambos aumenta el riesgo a 13,5
La tiroiditis de Hashimoto es un factor de riesgo para el hipotiroidismo en ptes que reciben amiodarona, como también la presencia de bocio o antecendentes de patología tiroidea ya sea familiar o personal y de niveles de TSH elevados previos al tratamiento
El hipotiroidismo inducido por amiodarona suele aparecer generalmente durante los primeros meses de tx y no depende de la dosis diaria ni acumulativa. El mecanismo se debe a la acción antitiroidea persistente de yodo (falla del escape al efecto Wolff-Chaikoff) y a su acción antagonista sobre los receptores de T3
2) El hipertiroidismo inducido por amiodarona se desarrolla en individuos más jóvenes que el hipotiroidismo inducido por amiodarona y con mayor prevalencia en hombres, tiene una alta tasa de morbimortalidad a corto y largo plazo, la clínica no suele ser tan florida como el hipertiroidismo sin amiodarona pq la amiodarona puede enmascarar los síntomas adrenérgicos y también pq en ptes añosos el hipertiroidismo puede ser apático. La pérdida de peso sin ingesta disminuida es el signo más constante observado en los ptes, seguido de menor respuesta al anti arrítmico y temblor fino
Se describen 2 tipos: tipo1 con autonomía tiroidea subyacente (TI) Y TIPO 2 por tiroiditis destructiva(TII)
Diagnostico: si se presentan T4,T3 totales o libres elevadas y TSH inhibida confirman el dx de hipertiroidismo, sin embargo la amiodarona inhibe la conversión T4 a T3, puede ocurrir que la T3 este en rango normal
Ramon et al en 209 ptes eutrioideos crónicamente tratados con amiodarona ( sin bocio, con TPOAb negativos y TSH normal), el limite superior de T3 fue de 150 ng/dl y 14,1 mg/dl de T4, concluyeron que una TSH menor a 0,1mU/L indica hipertiroidismo, aun con T3 Y T4 normales
Los ptes con TI presentan enfermedad de Graves con o sin oftalmopatia, bocio difuso y TRAb/TPOab positivos o bocio nodulares o polinodulares autónomos con TRAb/TPOAb negativos
Tienen captaciones de radioyodo altas o normales comparadas con las de tipo TII que son bajas o indetectables
En un estudio la captación detectable dx TI con una agudeza de predicción positiva de 100%, la presencia de bociofue importante en el dx con un valor predictivo positivo del 86,9% y descarto el tipo TII en el 95,2% de los casos (Silva Croome M, Messutti H. Hipertiroidismo y Corazón.En: Hipertiroidismo. Gauna A, Novelli JL, SánchezA; Capítulo 26: 275-291, Ed. UNR, 2008)
El ecodoppler color puede estimar cuantitavimante el flujo sanguíneo tiroideo y es una herramienta eficaz para el dx diferencial de Tipo TI y TII en el 80% de los casos
Mientras que en el tipo TI la vascularización tiroidea es normal o aumentada en la tipo TII es nula o minima
Tambien se ha utilizado la interleuquina 6 se eleva en diferentes inflamaciones tiroideas, aunque el rango se superpone entre ambas
La BAAF tiene escaso papel en el dx de hipertiroidismo por amiodarona
3) El tratamiento inicial del tipo TI es la suspensión de la amiodarona si es factible y su reemplazo por otro antiarritmico y la indicación del tx antitiroideo, muchas veces no se puede suspender la amiodarona por la resistencia que presentan los ptes a otros antiarritmicos, además suspendiendo la amiodarona no previene la continuación de su efecto
Dado al alto contenido de yodo en la glandula la hace mas resistente a la tionamidas y deben utilizarse dosis mas altas: metimazol 40 a 60 mg y PTU 600 a 800mg
El agregado de perclorato de potasio 0,5 a 1 g/dia disminuye la entrada de yodo a la gld deplecionando asi los depósitos, asi sacorta el lapso para lograr eutiroidismo( este esta limatado por su toxicidad( anemia aplastica, agranulocitosis y complicaciones renales)
El carbonato de Litio de 900 a 1350 a mg/dia por 4 a 6 semanas, es efectivo para disminuir los valores de T3 a corto plazo, el tx con litio requiere control de control de función renal
El tx radical de elección del tipo I es la tiroidectomía ya que resuelve rápidamente el hipertiroidismo y permite reanudar el antiarritmico
I131 puede considerarse en caso de contarse con captaciones adecuadas, primeramente se debe obtener la determinación de yoduria de 24h, de no ser elevada se efectuara la captación de I131, algunos autores a captaciones mayores de 10% las consideran como posibles administrando dosis de 200 mcGi/ g tejido
Otros tx propuestos son la plasmaferesis e inyecciones intranodular con etanol
Tipo II: no responde a tionamidas, no es fundamental la suspensión de amiodarona
El tx de elección son los corticoides a 40-80mg dia de prednisona, con mejoría de los síntomas dentro de la semana
El tiempo medio para la restauración del eutiroidismo es de 30 dias
La utilización de agentes colecistograficos, como el acido iopanoico se basa en que son potentes inhibidores de la 5 desyodasa que cataliza la activación de la prohormona T4 a la forma mas potente T3, se ha demostrado también reducen la captación periférica de hormonas tiroideas en los tejidosy que son inhibidores de la síntesis nuclear de T3, se usan dosis de 500 mg BID
Hola a todos!!!
1. Hay factores de riesgo identificados para poder predecir el riesgo de disfunción tiroidea asociado a amiodarona?
La Amiodarona es un antiarrítmico tipo 3, que estructuralmente, se parece a la T4 y el 37% de su peso es yodo. Cada día se liberan 6 mg de yoduro de los 75 mg de yodo presentes en una tableta de 200 mg, en comparación con la administración diaria típica de yodo de alrededor de 0,15 a 0,2 mg (Williams, 11ª edición).
Ante una cantidad suprafisiológica de yodo, la glándula tiroides manifiesta distintos mecanismos de adaptación o autoregulación tiroidea, entre los que se destacan: Disminución del transporte activo de yodo por el NIS, Disminución de la oxidación y organificación del yodo por bloqueo de la acción de la TPO (efecto Wolff-Chaikoff), Bloqueo rápido de la liberación de T3 y T4 por inhibición de actividad lisosomal, Bloqueo de la desyonidasa tipo I con disminución de la producción de T3 a partir de T4, Disminución de la vasculatura glandular.
La Amiodarona tiene los siguientes efectos en la función tiroidea:
-Proporciona grandes cantidades de yoduro
-Inhibe la desyonidasa de tipo 1 y probablemente la desyonidasa de tipo 2
-Compite con la T3 en la unión a los receptores de hormonas tiroideas
-Tiene un efecto citotóxico directo en las células tiroideas mediante la inducción de apoptosis
-Puede precipitar una enfermedad tiroidea autoinmuniaria en individuos susceptibles.
En todos los pacientes que reciben amiodarona sus efectos, particularmente la inhibición de las desyonidasas, ocasionan un aumento compensatorio de la secreción de TSH. Esto aumenta la T4 sérica libre en el 30 al 50%, mientras que las concentraciones de T3 y TSH permanecen normales después de que se establezca el equilibrio.
La Amiodarona puede producir tanto Hipotiroidismo como Hipertiroidismo.
En cuanto al hipotiroidismo; la frecuencia de presentación es variable en directa relación con la ingesta de yodo poblacional. Las prevalencias reportadas oscilan entre 2 y 32%. El tiempo de desarrollo también es variable, de 2 a 39 semanas, siendo raro más allá de los 18 meses de uso del fármaco.
Como causas predisponentes a su desarrollo figuran:
La administración previa de yodo radioactivo
Cirugías tiroideas
La presencia de autoinmunidad tiroidea que impide el fenómeno de escape al fenómeno de Wolff-Chaikoff, aumentando la susceptibilidad del efecto inhibitorio del yodo en la sintesis hormonal.
En cuanto al hipertiroidismo; al igual que el hipotoiroidismo, su incidencia es variable y guarda relación inversa con la ingesta de yodo poblacional, alcanzando cifras de 10% en zonas carentes de yodo. Su aparición no tiene relación con la dosis acumulada y puede ocurrir en cualquier momento, aunque la mayoría lo desarrolla entre los 4 y los 36 meses. Es importante mencionar que dentro del hipertiroidismo por amiodarona existen distintos tipos que difieren no sólo en su mecanismo de producción sino además en su tratamiento. El Tipo 1 afecta pacientes con desordenes tiroideos preexistentes o latentes y como se dijo es más común en áreas carentes de yodo; el Tipo 2 ocurre en pacientes con glándula tiroides previamente normal.
2. En caso de hipertiroidismo, en nuestro medio cómo podemos diferenciar los dos tipos mecanismos?
Como mencioné previamente, el hipertiroidismo por amiodarona puede ser de dos tipos.
El Tipo 1; el más común, se debe al alto contenido de yodo que se libera del fármaco y se ve con mayor frecuencia en zonas donde hay o ha habido carencia de yodo, siendo factores predisponentes la existencia de bocio micro o macronodular. La ausencia de oftalmopatía y la negatividad de TRAb sugieren que no se trata de una enfermedad de Graves que no se manifestaba por falta de yodo, sino más bien de autonomía tiroidea subclínica, que se hace evidente al aportar yodo masivamente.
El Tipo 2; menos común, se ha encontrado una histología tiroidea propia de una tiroiditis destructiva, con ruptura de folículos y salida de tiroglobulina, con T4 y T3 a la circulación.
La distinción entre la Tipo 1 y 2 es sumamente importante, debido a que depende de esta distinción se proporcionará un tratamiento diferente.
1. Se debe tratar de determinar si hay enfermedad tiroidea preexistente lo cual nos inclina a la Tipo 1: el examen físico puede revelar bocio o exoftalmos, el US puede revelar bocio nodulares o zonas hipoecoicas, los anticuerpos también pueden ayudar a identificar enfermedad tiroidea autoinmune latente, esto incluye Ac antiTPO, Ac antiTG, Ac estimulantes de tiroides.
2. Captación de yodo radioactive: en la cual valores normales o elevados indican tirotoxicosis Tipo 1. Al contrario, valores que se acercan a 0% de captación son típicos de la tirotoxicosis Tipo 2. Sin embargo, esto no es 100% confiable.
3. Tiroglobulina sérica aumenta en los dos tipos por lo que no es muy usada.
4. Interleukina-6 (IL-6): parece ser el major marcador de destrucción de glándula tiroides. Se reporta elevada en el Tipo 2 y normal o minima en Tipo 1. Sin embargo, puede elevarse también en Graves, tiroiditis subaguda, enfermedad no tiroidea, falla cardiaca. Puede tener gran valor en casos que esté marcadamente elevada en la presentación inicial de la tirotoxicosis como una manera de seguimiento de respuesta terapeutica con esteroides. Sería útil además en exacerbaciones de tirotoxicosis Tipo2 que están siendo tratadas con glucocorticoides. Además en casos aparentemente por Tipo 1 que no responden a tratamiento debido a que podrían ser formas mixtas
5. US doppler: la determinación del flujo sanguíneo de la tiroides podría ayudar en la distinción del tipo 1 o 2. Si existe ausencia de vascularidad inclina por tipo 2, pero si hay flujo normal o elevado inclina por tipo 1.
3. Cuál es el tratamiento del hipertiroidismo asociado a amiodarona?
Los casos leves mejoran espontáneamente en 20% de los casos. La amiodarona se debe suspender solamente en el caso que sea inefectiva para la arritmia que se está tratando, si es un medicamento efectivo, no se debe suspender; además si se suspende su efecto queda por meses debido a su largavida media.
Los 2 tipos de tirotoxicosis son tratados de diferentes maneras:
Tipo 1: debe ser tratado con tionamidas; metimazol 30 mg/día o PTU 200 a 300 mg/día. Además, se utiliza perclorato de K+, el cual se utilize en dosis de 1000 mg o menos al día y no más de 30 días. Luego se debe continuar solo con la tionamida.
Tipo 2: tratada con un relativo curso largo de glucocorticoides por su efecto antiinflamatorio y estabilizador de membrane. Se recomienda Prednisona 30 a 40 mg diarios, por 2 a 3 meses. El Litio, el cual inhibe la secreción de hormona tiroidea, ha sido estudiado con Buenos resultados en studios pequeños.
Si existe exacerbación de la tipo 1, se podría considerer agregar glucocorticoides; y si existe exacerbación de la tipo 2 se debe considerar elevar la dosis de glucocorticoide.
En casos en que falle tanto las tionamidas, el perclorato y los esteroides se debe considerer la tiroidectomía total, así como también en pacientes muy enfermos quienes deben continuar la amiodarona.
Bibliografía:
Tratado de Endocrinología, Williams 11ª edición
Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis, Gilbert H. Daniels, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001 86: 3-8
Amiodarone-induced thyrotoxicosis: Diagnostic and therapeutic strategies, Clinic Journal of Medicine Volume 70, Julio2003
Amiodarona y Tiroides, Dr. Gabriel Isaac, Servicio de Endocrinología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba, Argentina.
Successful Treatment of Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis, Faizel Osman. Circulation 2002;105;1275-1277
La amioradona es quizás el fármaco más ampliamente conocido inductor de disfunción tiroidea. Es un antiarrítmico tipo III que posee 2 moléculas de yodo en su estructura y que al ser metabolizadas por el hígado producen 6mg de yodo por cada 200mg de amioradona, lo cual sobrepasa en forma importante los 0.3mg diarios que brinda una dieta típica americana; además tiene una vida media de eliminación de alrededor de 100 días. La amioradona puede generar tanto hiper como hipotiroidismo y sus mecanismos se dividen en efectos intrínsecos del medicamento y en aquellos debido al exceso de aporte de yodo. Dentro de los mecanismos intrínsecos se describen el bloqueo de la desionidación del anillo externo 5´ de T4 con lo que disminuye los niveles de T3 y aumenta T3r; Bloquea además el receptor nuclear de T3 con lo que frena la inducción de proteínas tiroideas relacionadas; finalmente se describe el efecto tóxico directo que produce la conocida tiroiditis destructiva!. Dentro de los mecanismos asociados al exceso de yodo se describe tanto el efecto de Wolff-Chaykoff como el Jod-Basedow.
Dentro de los factores de riesgo descritos asociados al desarrollo de disfunción tiroidea quizas el más importante es la enfermedad tiroidea previa al uso de amioradona. Se ha descrito que dichos pacientes(principalmente con autoinmunidad) tienen cierto grado de pérdida de la autoregulación del yodo por lo que tienen incapacidad para escapar al efecto de Wolff Chaikoff desarrollando por ende hipotiroidismo sostenidos con la amioradona. Por otro lado pacientes con bocios multinoduares o con enfermedad de Graves latente son más propensos a desarrollar hipertiroidismo asociado a amioradona por un fenómeno de Jod Basedow. El yodo aportado en dieta es otro de los factores de riesgo importantes en el desarrollo de disfunción tiroidea asociada a amioradona; en general los estudios demuestran que en las áreas con dietas adecuadas en yodo es el hipotiroidismo la disfunción más prevalente y en áreas de baja ingesta de yodo es el hipertiroidismo. Un estudio realizado Massachuset, USA en un área con adecuado aporte de yodo la prevalencia de hipotiroidismo fue 22% vs 2% de hipertiroidismo. Otro estudio hecho en Pisa, área con niveles borderline de yodo la prevalencia de hipotiroidismo fue 5% vs 9.6% de hipertiroidismo. Otros de los factores de riesgo que se han descrito en la literatura son el sexo femenino(por el aumento de enfermedad autoinmune), presencia de Anticuerpos antitiroideos, edad avanzada, AHF de tiroideopatías(todo lo anterior en relación con mayor prevalencia de autoinmunidad y disfunción previa).
La diferenciación entre los dos tipos de hipertiroidismo asociados a amioradona es importante debido a que el manejo es diferente. Por un lado el tipo 1 es un hipertiroidismo asociado a aumento en la síntesis de hormonas que en general ocurre en el contexto de pacientes con enfermedad tiroidea de fondo. Por otro lado el tipo 2 es un hipertiroidismo sin aumento en síntesis de hormona tiroidea asociado a un proceso de tiroiditis destructiva en general en tiroides conocidas de previo sanas. A pesar de estas diferencias clinicamente es difícil establecer el diagnóstico. En el contexto de pacientes que no emplearan amioradona la captación de radioyodo sería el método ideal ya que no captaría en la tiroiditis destructiva y si lo haría o estaría aumentada en el paciente que tiene aumento de síntesis de hormona tiroidea. El problema en los pacientes con amioradona es que el aporte de al menos 6mg de yodo por cada 200mg de amioradona generan un sustrato importante por el cual el radioyodo debe competir lo cual se traduce a fin de cuentas en que la captación en la tipo 1 es baja (general < 1%) y no permite diferenciar adecuadamente de la tipo 2. Existen una serie de criterios que pueden ser empleados para en conjunto orientar más hacia un tipo que a otro: por ejemplo si se envía la captación de radioyodo de 24h y es detectable orienta más a una tipo 1; Al realizar un US o por clínica, si existe bocio multinodular o difuso orienta tambien a una tipo 1 ya que esta tiende a ocurrir más frecuentemente en tiroides enfermas; Otro estudio de ayuda es el doppler para valorar vascularidad la cual estaría aumentada en el caso de la tipo 1 y no así en la tipo 2 donde más bien estaría disminuida o ausente. Con respecto a esta última herramienta dos estudios demostraron que podía distinguir entre las dos en un 80% de los casos.
Con respecto al tratamiento del hipertiroidismo asociado a amioradona de las primeras decisiones que se deben de tomar es si se suspende o no. En este respecto se rescatan algunos argumentos; primero que nada muchos de estos pacientes la emplean para prevenir disritmias potencialmente mortales por lo que su suspensión puede traducir mayor mortalidad, por otro lado la vida media de la amioradona es cercana a los 100 días por lo que poca ganancia se obtendría de suspenderla en agudo; finalmente parece que la amioradona per se podría atenuar los efectos del hipertiroidismo desarrollado por ella misma al bloquear la conversión de t4 a t3, bloquear los receptores adrenérgicos y posiblemente los de T3( via desetilamioradona) por lo que su suspensión podría más bien exacerbar el hipertiroidismo.
En la tipo 1 como el mecanismo es aumento de la síntesis de hormona tiroidea, las tionamidas son el fármaco de elección; la respuesta se ha descrito que puede ser lenta y requerir de altas dosis debido a la gran reserva de yodo que se acumula a nivel intratiroideo por lo que dosis de 450 a 600mg de PTU o 30 a 40 de metimazol son necesarias para controlar la enfermedad. Se puede asociar perclorato para frenar mayor captura de yodo por la tiroides con buenos resultados con la limitante, aunque rara, del riesgo de anemia aplásica. El carbonato de litio es otra opcion que en casos severos ha ayudado a acelerar la recuperación. Detalles importantes a tomar en cuenta son el hecho de que hay que tener cuidado con no bajar la dosis muy temprano ni muy rápido debido al riesgo alto de rebote; en el paciente que la desarrolla los autores recomiendan mantener la tionamida mientras emplee la amioradona, incluso que si hace hipotiroidismo se suplemente con LT4 pero que suspenderla acarrea mayor riesgo. Recomiendan tambien que posterior a la suspensión de amioradona se debe mantener la tionamida hasta que la yoduría caiga a rangos normales, lo cual puede ser de 6 a 18 meses. Otras alternativas son el uso de radioyodo en los pacientes cuya captación de 24h era lo suficientemente alta y habían suspendido amioradona por hipertiroidismo asociado. Ello se basan en un estudio con 14 pacientes en los cuales se aplicó radioyodo, se controló el hiper y permitió la reinstauración de amioradona en 12 de ellos; esta es una práctica inusual. En los pacientes con refractariedad al uso de tionamidas la cirugía debe ser la conducta a seguir.
En la tipo 2 donde la tiroiditis destructiva es la causa del hipertiroidismo por lo que los esteroides son la terapia de elección. Usualmente dosis moderadas van a ser necesarias, en los rangos de 40 a 60 mg de prednisolona diarios por cerca de tres meses, aunque los pacientes tienden a mejorar tan temprano como la primer semana. En un estudio con 66 pacientes el 60% estaba eutiroideo en el primer mes mientras que el 16% persistió hiper 3 meses después de iniciado el tratamiento, este pequeño grupo fue el que tenía los niveles de T4 libre más altos y bocio. El ácido iopanoico es una alternativa válida a los esteroides, aunque en un estudio head to head ambos fueron efectivos en controlar el hiper pero el esteroide lo hacía más rápido.
Hola todos: algunas consideraciones.
1. El hipotiroidismo es muy sencillo de manejar y no es indicación para suspender la amiodarona.
2. El punto más difícil es diferenciar los dos tipos de hipertiroidismo inducido por amiodarona. En nuestro medio, no contamos con IL-6 y además se ha visto que no es tan sensible como se pensaba. Así mismo, contrario a lo que pensaría uno, el TSI tampoco contribuye en mayor medida. Dentro de los recursos con los que contamos en nuestro medio, el ultrasonido podría ser de las herramientas más útiles, sólo que hay que pedir al radiólogo que haga también doppler porque es los argumentos principales para la dfierenciación. A pesar de que un gamma podría ayudar, la gran gran mayoría van a venir con captación baja, por lo que realmente no contribuye mucho. Como lo mencionaron, medir yoduria podría ayudar a decidir cuándo es útil el gamma.
3. me parece interesante la opción de realizar el sestamibi. No conozco de experiencia local como para poder ver cuáles son nuestros resultados, pero creo que es un recurso accesible y deberíamos empezar a usarlo con mayor frecuencia.
4. En resumen para diferenciarlo en nuestro medio las herramientas serían ultrasonido y sestamibi.
5. En relación al tratamiento, todos mencionan suspender la amiodarona. Sin embargo, como menciona Francis la vida media tan larga haría que suspenderlo sea irrelevante porque no podemos darlos el lujo de esperar meses o años a que se resuelva el problema. Por lo tanto, forzosamente necesitamos poder diferenciar entre los tipos para iniciar el tratamietno respectivo.
6. Los medios de contraste colecistográficos como ipodato y perclorato ya no se utilizan hoy en día. De hecho, son muy difíciles de conseguir a nivel mundial por sus efectos adversos hematológicos. Estos bloquean la conversión periférica de T4 a T3 y además disminuyen el contenido de yodo intratiroideo y así logra revertir de alguna forma la fisiopatología del problema. No contamos tampoco con TSH recombinante, pero efectivamente éste logra aumentar la captación y por lo tanto podría aumentar la respuesta al I131 en el tipo 1.
7. Creo que hay que resaltar que en nuestro medio, se abusa del uso de amiodarona, usándolo en arritmias donde no está claramente indicado y viendo que hay efectos adversos que son difíciles de manejar.
Saludos a todos
Chen
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