El abordaje que pienso para esta parte es un poco diferente al del Dr. Arguedas y pienso que es complementario.
El primer punto que vamos a analizar esta semana es:
El primer punto que vamos a analizar esta semana es:
1. Qué hacemos todos cuando tomamos un artículo? Qué es lo primero que vemos?
2. Es el objetivo del estudio relevante desde el punto de vista clínico?
3. La metodología y resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
4. las conclusiones tienen relevancia clínica?
3. La metodología y resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
4. las conclusiones tienen relevancia clínica?
Para esto, traten de responder estas preguntas con un artículo usen como ejemplo el estudio BLOOM publicado en NEJM (Smith SR et al. Multicenter, Placebo Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management. N Engl J Med. 2010)
respuestas para el próximo domingo.
respuestas para el próximo domingo.
Saludos
Chen
PD: les recuerdo la reunión para el próximo lunes, luego les confirmo el lugar.
48 comentarios:
Feliz año nuevo a todos:
1. Al ver un artículo por primera vez, lo primero que leemos y analizamos es el título del mismo. El título generalmente constituye una oración corta que describe el objetivo o hipótesis principal de la investigación. En el caso del artículo sugerido, el título es el siguiente:
“Multicenter, Placebo-Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management”.
Este título, particularmente, indica el diseño del estudio (multicéntrico, placebo-controlado) y el objetivo del mismo (reducción de peso con un fármaco).
Una vez analizado el título, leemos y procesamos el abstract o resumen de la información más relevante del artículo (siempre y cuando esté disponible). Los abstracts de estudios publicados en el New England Journal of Medicine incluyen 4 apartados: background o trasfondo, métodos, resultados y conclusiones.
La lectura del abstract permite obtener una visión general y muy resumida del tema en investigación, de los objetivos principal y secundarios, de los métodos utilizados para evaluar los objetivos, de los resultados obtenidos y de la o las conclusiones del estudio.
En el caso del estudio BLOOM:
Objetivo principal:
1. Evaluar la seguridad y eficacia de lorcaserin en la pérdida de peso y en el mantenimiento de ésta pérdida de peso cuando se combina con un programa de cambios en el estilo de vida.
Objetivos específicos (co-primarios):
1. Proporción de sujetos con reducción ≥5% del peso basal al final del primer año.
2. Cambio en el peso entre estado basal y final del primer año.
3. Proporción de sujetos con reducción ≥10% del peso basal al final del primer año.
4. Proporción de sujetos con reducción ≥5% del peso basal al final del primer año que mantuvieron ésta reducción durante el segundo año.
Objetivos específicos secundarios:
1. Cambio en valores basales de: lípidos, control glicémico, medidas físicas, presión arterial, marcadores inflamatorios y calidad de vida. Nota: en el estudio se describe detalladamente cada una de las variables a ser evaluada (e.g. niveles de LDL, HDL, colesterol total, triglicéridos, proteína C reactiva, fibrinógeno, HbA1c, HOMA, cuestionario sobre calidad de vida, etc).
2. Relevancia del Objetivo del Estudio
El objetivo del estudio, idealmente, evalúa un tema con varias características: poco amplio o complejo, específico y relevante desde el punto de vista clínico (Mark S Roberts, MD, MPP Joel Tsevat, MD, MPH. Decision Analysis. UpToDate, April, 2010).
En el caso del estudio BLOOM:
El tema de investigación es sumamente relevante, pues la obesidad es una patología de crecimiento exponencial a nivel mundial. Además los estudios sobre terapia farmacológica antiobesidad han revelado resultados poco alentadores, discretos en cuanto a la magnitud de efectos, generalmente poco sostenidos a largo plazo, con sesgos por elevada tasa de “drop-outs” (sujetos que “se salen del estudio”) y con frecuencia con costos económicos y efectos adversos considerables.
En BLOOM se evaluó un tema relevante (tratamiento antiobesidad). El objetivo es además, preciso, específico, claro y sencillo de evaluar. El objetivo principal describe la naturaleza dual del fin de la investigación, en este sentido, se determinó tanto la eficacia como la seguridad del tratamiento con lorcaserin en la reducción y mantenimiento de reducción de peso en la población de estudio.
Otro factor interesante del objetivo del estudio, es que evaluó la reducción de peso mediante la terapia combinada, basada en cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica con lorcaserin vs cambios en el estilo de vida y placebo. Lo anterior resalta la importancia de la terapia combinada (farmacológica y no farmacológica) en la consecución de reducción sostenida de peso.
El objetivo principal del estudio pretendía evaluar si la reducción de peso incial se mantenía con el seguimiento a los 2 años. En el caso de la terapia antiobesidad resulta de suma importancia evaluar la eficacia y seguridad de las intervenciones farmacológicas a largo plazo, pues varios fármacos previos han demostrado reducciones tempranas de peso que no se mantienen con el tiempo o efectos adversos considerables que limitan o contraindican su utilización.
El seguimiento a los 2 años constituye, por lo tanto, una ventaja atractiva en el diseño del estudio BLOOM. Sin embargo, y como se discutirá más adelante, hubo una elevada tasa de “drop-outs” del estudio al primer y segundo año de seguimiento, lo cual –evidentemente- genera sesgos en la interpretación de resultados.
3. Metodología y Resultados y Relación con el Objetivo del Estudio
Diseño del Estudio
El estudio fue prospectivo, multicéntrico, placebo-controlado.
Un dato interesante del diseño del estudio es que aleatorizó a los sujetos recibiendo lorcaserin al final del primer año a lorcaserin vs placebo. Lo anterior permitiría determinar si existe un efecto sostenido del fármaco, una vez suspendido el mismo.
El hecho de que el estudio se limitara a sujetos con IMC de 27-45 kg/m2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular o 30-45 kg/m2 sin factores asociados, tiene sentido por la naturaleza de la intervención (reducción de peso).
Por la evidencia de que otros agonistas serotoninérgicos poseen el potencial de inducir valvulopatías cardíacas (5HT2B), no es de extrañar que se haya excluido a pacientes con regurgitación aórtica o mitral moderada o severa del estudio. La exclusión de sujetos con trastornos psiquiátricos que requieran tratamiento podría deberse al efecto demostrado de varios de los fármacos utilizados en estos contextos (e.g. antipsicóticos atípicos) sobre la ganancia de peso.
Una fortaleza del diseño del estudio, fue que en cada visita de los sujetos, se impartieron consejos sobre la dieta y el ejercicio recomendados. Además se evaluó la adherencia al tratamiento.
Con el objetivo de evaluar el antecedente o el desarrollo emergente de valvulopatías cardíacas, se realizaron varias ecocardiografías a lo largo del estudio.
Análisis Estadístico
Por la elevada tasa de “drop-outs” uno de los análisis aplicados en sujetos que abandonaron el estudio fue el de “last observation carried-forward”, el cual tiene la limitante de desconocer el estado actual de los pacientes. Los investigadores se aseguraron de contar con una población de estudio lo suficientemente grande como para determinar con un poder del 80%, el riesgo de desarrollo de valvulopatía con lorcaserin. Tomando en cuenta la tasa de “drop-outs” del estudio, se determinó con un poder del 60% el riesgo relativo de 1.5 de desarrollo de valvulopatía con lorcaserin a las 52 semanas.
Resultados
El estudio aleatorizó una muestra significativa de pacientes (3182). Sin embargo, el porcentaje de pacientes que permanecieron en el estudio 12 meses después de iniciado fue cercano al 50% en ambos grupos de tratamiento y aún menor a los 24 meses. Lo anterior, evidentemente genera sesgos en la interpretación de los resultados, pues es de esperar que los pacientes con la menor reducción de peso son los que abandonan el estudio. El porcentaje de pacientes que abandonó el estudio por efectos adversos fue cercano al 7% en ambos grupos de tratamiento.
Pérdida de Peso
Los resultados del estudio tuvieron una buena correlación con los objetivos del estudio. En relación con el peso, se demostró: un mayor porcentaje de sujetos alcanzando una reducción de peso mayor al 5% y mayor al 10% del basal al año, una reducción cuantitativamente mayor de peso al año y a los 2 años y un porcentaje mayor de pacientes con reducción de peso mayor al 5% del basal a los 2 años con lorcaserin vs placebo. Las diferencias fueron estadísticamente significativas.
El estudio además demostró mejoría en parámetros intermedios de riesgo cardiovascular con lorcaserin vs placebo (lípidos, proteína C reactiva, fibirnógeno, etc.), los cuales constituyen puntos secundarios.
Otros puntos secundarios alcanzados con lorcaserin: reducción de presión arterial y mejoría en puntajes de calidad de vida.
Efectos Adversos
No hubo diferencias en la incidencia de valvulopatías cardíacas o exacerbación de las mismas con lorcaserin vs placebo. Lo anterior constituyó uno de los principales componenetes del objetivo principal del estudio: determinar la seguridad del tratamiento con lorcaserin.
Sin embargo, por la baja incidencia de valvulopatía en el grupo placebo, el poder para determinar el riesgo de valvulopatía con lorcaserin fue menor a lo esperado (60% vs 80%).
4. Relevancia clínica de las Conclusiones del Estudio
La importancia del estudio BLOOM deriva de la demostración de que la intervención combinada (dieta + ejercicio junto con lorcaserin) en una población de sujetos con sobrepeso y obesidad fue bien tolerada, con efectos adversos escasos y tolerables, segura y eficaz en la reducción de peso y en el mantenimiento de la reducción de peso a los 2 años de seguimiento.
Como hallazgo interesante, la reducción de peso del 5% del basal se alcanzó en cerca del 50% de los sujetos al primer año y en cerca del 70% de los sujetos al final del segundo año del grupo de tratamiento activo.
La importancia de lo anterior radica en el hecho de que reducciones de 5%-10% del peso basal en sujetos obesos se traduce en efectos beneficiosos en presión arterial, lípidos, glicemia, artritis, apnea de sueño y riesgo de DM y enfermedad cardiovascular (Ditschuneit HH, Frier HI, Flechtner-Mors M. Lipoprotein responses to weight
loss and weight maintenance in high-risk obese subjects. Eur J Clin Nutr 2002; Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403; Mertens IL, Van Gaal LF. Overweight,
obesity, and blood pressure: the effects of modest weight reduction. Obes Res 2000;8:270-8; Karason K, Lindroos AK, Stenlöf K, Sjöström L. Relief of cardiorespiratory symptoms and increased physical activity after surgically induced weight loss: results from the Swedish Obese Subjects study. Arch Intern Med 2000;160:1797-802).
1.Qué hacemos todos cuando tomamos un artículo? Qué es lo primero que vemos?
Al tomar un artículo, lo primero que vemos es el título del artículo, vemos de que revista proviene el mismo, el año de publicación, el resumen (abstract) y en caso de ser un estudio, el tamaño de la muestra y características de la población seleccionada. Por ejemplo, tomando el artículo mencionado de referencia, titulado ''Multicenter, Placebo-Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management'', tomado de la revista NEJM del año 2010, sabemos de una vez el tipo de estudio (multicéntrico, de Lorcaserin vrs placebo, en el manejo del peso). Si vemos la población, se trata de 3182 ptes reclutados inicialmente, todos adultos y obesos/sobrepeso, con IMC promedio de 36.2, con una duración de 52 semanas la primera fase, que se extiende hasta los 2 años. Ya con solo ver esta información, tenemos una idea bastante clara de lo que se va a tratar el resto del artículo y la probable magnitud del mismo.
2.Es el objetivo del estudio relevante desde el punto de vista clínico?
El estudio BLOOM, del cual hacemos referencia, postula como objetivo el evaluar la seguridad y la eficacia del Lorcaserin para la perdida de peso y mantenimiento del mismo al administrarlo junto con modificaciones en el estilo de vida. Considero que este estudio si es relevante desde el punto de vista clínico, puesto que la obesidad y el sobrepeso es cada vez una patología de mayor incidencia en el mundo. Igualmente, desde hace varias décadas, se han estado realizando estudios en medicamentos con potencial para la reducción de peso. Algunos han permanecido en el mercado por varios años, pero ninguno ha demostrado una respuesta significativa en cuanto a la reducción de peso en ptes obesos o con sobrepeso a largo plazo y con importantes efectos adversos. Incluso, tal como recientemente se vio, con sibutramina, se retiró inicialmente del mercado europeo y luego del americano por aumento en riesgo cardiovascular.
3.La metodología y resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
En la metodología de este estudio podemos decir que se trata de un estudio realizado doble ciego, aleatorizado con lorcaserin 10 mg BID vrs placebo, en el cual se dio consejería para dieta y ejercicio, con seguimiento incialmente a 1 año y posteriomente se realeatorizó la población de lorcaserin a lorcaserin vrs placebo nuevamente para un segundo año. Como punto primario se planteó la pérdida de peso mayor o igual a 5% del peso basal al año y el mantenimiento del mismo a los 2 años. Como puntos finales secundarios se planteó la mejoría en perfil lipídico, control glicémico, medidas físicas, marcadores y calidad de vida. Igualmente se registraron los efectos adversos con el uso de este medicamento y placebo. Se le realizó ecocardiograma a los ptes con el fin de ver incidencia de valvulopatías.
En cuanto a los resultados obtenidos en el estudio, se pudo ver que la deserción fue bastante grande, como se acostumbra en estos estudios de pérdida de peso, con un 44.6% en el grupo de lorcaserin vrs 54.9% en el grupo con placebo luego de 1 año. Se obtuvo una muestra de 1553 ptes para continuar al segundo año. Se obtuvo al año, un 47.5% de ptes en Lorcaserin y 20.3% de ptes con placebo con pérdida de peso mayor o igual al 5% (punto final primario con significancia estadística P <0.001). Luego del segundo año, la pérdida de peso se mantuvo más en el grupo con Lorcaserin por los 2 años que en el grupo que recibió Lorcaserin solo por 1 año (67.9% vrs 50.3%, P<0.001). No se vió aumento en la incidencia de valvulopatía en ninguno de los grupos y la tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos.
Con esta metodología y resultados, obteniendo P significativa para los puntos finales prinarios y también significancia estadística en cuando a mejoría en circunferencia abdominal, IMC, nivel de triglicéridos, glicemia en ayunas, HOMA-IR, PCR-US y IWQOL-Lite score, si se podría decir que tienen el poder suficiente para responder el objetivo en cuanto a eficacia del estudio. En cuanto a seguridad, no se demostró deterioro en cuanto a frecuencia cardiaca, PASP ni en cuanto al cuestionario de depresión (Beck Depression Inventory II) al comparar Lorcaserin vrs placebo, por lo que se puede decir que el uso de este fármaco no confiere un mayor riesgo que placebo.
4. Las conclusiones tienen relevancia clínica?
Las conclusiones de este estudio de Lorcaserin con cambios en estilo de vida demostraron disminución de peso de forma significativa y mantenimiento del mismo en comparación con placebo. Hay que tomar en cuenta que se trata de un estudio realizado, financiado y publicado por una compañía farmaceútica, por lo cual podrían haber sesgos del estudio y que además no es un estudio Head-to-Head, sino contra placebo.
Con respecto a la seguridad, si bien no se demostraron diferencias estadísticas entre los grupos, si se comenta de un 'underpower' con respecto al punto de valvulopatías, puesto que la incidencia actual de valvulopatías definida por la FDA es menor a la estimada antes del estudio para estos grupos.
En cuanto al punto final secundario, si se vió mejoría de biomarcadores como predictores de futuros eventos cardiovasculares en el grupo con Lorcaserin, pero cabe destacar que no es lo mismo demostrar que hay mejoría en estos biomarcadores con el uso del fármaco, a demostrar que el uso de este medicamente efectivamente disminuye eventos cardiovasculares. No es posible extrapolar dichos resultados.
Saludos.
HOLA A TODOS
PRIMERO QUE NADA AGRADECER A TODOS USTEDES Y AL DR CHEN YA QUE AUNQUE NUESTRA FECHA DE INICIO DE POSGRADO ES HASTA AGOSTO TUVO LA AMABILIDAD DE INCORPORARNOS A ESTE BLOG DESDE PRINCIO DE ESTE ANO. PARA MI ES UN PRIVILEGIO FORMAR PARTE DE ESTE POSGRADO Y DE ESTAS ACTIVIDADES.
1. Qué hacemos todos cuando tomamos un artículo? Qué es lo primero que vemos?
Cuando estamos en presencia de un artículo científico lo primero que usualmente veo el tipo de título ya que el artículo en cuestión nos habla de la intención de los autores del objeto de estudio. debemos revisar que tipo de estudio, cuanto es su muestra y si es la misma va a ser significativa desde el punto de vista clínico. Es importante siempre tener en cuenta la fuente y si los autores de la misma ya han desarrollado estudios científicos de la misma índole o con otras características. Pienso que es importante ver la patología que se estudia y si tiene relevancia clínica desde el punto de vista de prevencion y si es una patología que va en aumento a nivel de la población. El NEJM tiene una forma peculiar de distribuir sus publicaciones ya que nos permite revisar el abstract y luego ya entrar en detalles sobre el estudio. Con solo leer el abstract nos damos cuenta que el objetivo principal es estudiar un fármaco con el fin de determinar si el mismo produce reducción en el peso, y además permite ver si los paciente logran mantener su pérdida de peso a los dos años.
2. Es el objetivo del estudio relevante desde el punto de vista clinico?
Se trata de un estudo de dos años placebo controlado, a doble ciego, el cual su objetivo principal era la de evaluar la eficacia y la seguridad, incluyendo la seguridad en cuanto a valvulopatías, del lorcaserin para el manejo del peso. Al leer este objetivo pues no hay dudad de su relevancia desde el punto de vista clínico ya que la obesidad y el sobrepeso es una epidemia creciente a nivel mundial que es importante estudiar ya sea con fármacos, cambios en los estilos de vida o las dos terapias juntas. Un punto importante de este artículo es que no solo valora la pérdida de peso con un medicamento versus placebo, sino que tambien va a estudiar el porcentaje de los pacientes que pueden mantener esa pérdida de peso luego de adoptar terapia farmacológica y cambios en el estilo de vida.
Los coprimarios son concisos: 1. proporción de pacientes con una reducción del peso basal de más del 5% al final del año 1, 2. el cambio en peso entre el basal y final del año 1, 3. porporción de pacientes con una reducción del peso basal de mas del 10% al primer ano, y 4. El end point primario para el año 2 era la proporción de pacientes que tuvieron una reducción en el peso basal de mas del 5% al primer año y que mantuvieron esa reducción al segundo año.
Todo esto asociado a una valoración de los cambios en valores basales del colesterol basal, LDL, HDL, glicemia, HBAIC, IMC, PAS, y marcadores inflamatorios la igual que potenciales efectos adversos.
Feliz nuevo año a todos! Muy agradecida con el posgrado y el Dr. Chen por la oportunidad de incorporarnos a las discusiones del blog.
1. Qué hacemos todos cuando tomamos un artículo? Qué es lo primero que vemos?
Primeramente al examinar un artículo lo primero que observamos es el título, el cual debe responder el objetivo mismo del estudio. Debe mencionar el diseño del estudio, las variables importantes y la población del estudio.
En este caso: Multicenter, Placebo-Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management responde al tipo de estudio el cual es un estudio multicéntrico placebo –control, plantea el objeto de estudio en este caso lorcaserin para el manejo o control de peso.
Si el titulo mismo satisface nuestra búsqueda, lo que nos importaría posteriormente es el abstract o el resumen que nos ofrece además del contenido, la conclusión del trabajo de investigación, puede definir los objetivos, justificación, controversia existente, casos o pacientes y diagnostico o tratamientos hechos.
2. Es el objetivo del estudio relevante desde el punto de vista clínico?
En este caso es un tema muy relevante pues plantea la utilidad de Lorcaserin para la pérdida de peso, ya que la obesidad es una patología que actualmente puede considerarse una pandemia, disminuye la expectativa de vida, aumenta el riesgo de padecer enfermedades concomitantes como: diabetes, hipertensión, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, gota, osteoartrosis, síndrome de apnea del sueño, hígado graso y ciertos tipos de cáncer y además por las pocas opciones terapéuticas y de verdadera eficacia para el tratamiento de la misma que se tienen hoy en día.
El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y la eficacia de lorcaserin para la pérdida de peso y el mantenimiento de la misma, cuando el fármaco se administraba en conjunto con un programa de modificación de estilos de vida.
Además de otros objetivos como lo fueron: La proporción de pacientes que al año presentaban una reducción del 5% del peso corporal o más al primer año.
La proporción de pacientes que lograba una reducción del peso basal del 10% o más al final del primer año
La proporción de pacientes que lograron un 5% o más de pérdida de peso corporal al final del primer año y que lo mantuvieron al final del segundo año.
Otros puntos secundarios que valora el estudio incluyen cambios en el perfil lipídico basal (colesterol total, LDL, HDL y TG), glicemia en ayunas, insulina en ayunas, HBA1c, HOMA. E indicadores clínicos como circunferencia abdominal, IMC, presión sistólica y presión diastólica. Marcadores bioquímicos de riesgo cardiovascular como PCR y fibrinógeno. Además de evaluar calidad de vida a través de cuestionarios.
3. La metodología y resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
La respuesta es sí, en este caso se eligió una población de entre 18 a 65 años y con un IMC de 30 a 45 o de 27 a 45 con al menos alguna condición coexistente como HTA, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, intolerancia a los carbohidratos o apnea del sueño. Excluyendo pacientes con valvulopatía mitral o aórtica, diabéticos, depresión u otro trastorno siquiátrico que pudieran sesgar o aportar variables innecesarias al estudio.
Por un año a los pacientes se les asigno aleatoriamente lorcaserin a 10 mg BID vrs placebo BID aunado a cambios de estilo de vida en ambos grupos.
Es interesante que en el segundo año a los pacientes que recibieron placebo se les continuo administrando placebo mientras que a los que recibieron lorcaserin fueron nuevamente asignados aleatoriamente para que un grupo continuara con lorcaserin y el resto fuera continuado con placebo, esto con el fin de evidenciar una respuesta mantenida del tratamiento a largo plazo
Cabe destacar que a cada paciente se le continuó dando consejería acerca de dieta y ejercicio en sesiones individuales.
Mediciones de eficacia incluyeron niveles de glicemia e insulina en ayunas, de PCR, fibrinógeno y cuestionarios relativos a calidad de vida.
Adicionalmente seguimiento eco cardiográfico para valorar seguridad y determinar la presencia de valvulopatías como efecto adverso del medicamento.
4. Las conclusiones tienen relevancia clínica?
Sí, ya que se comprobó que al final del primer año, un 47.5% de los pacientes que recibieron lorcaserin tuvieron una pérdida de peso del 5% o más de su peso basal, comparados con un 20.3% de los pacientes que recibieron placebo, además que los pacientes con lorcaserin presentaron una mayor reducción del peso corporal 5.8 ± 0.14% comparados con el grupo placebo que presento 2.16 ± 0.14 % de pérdida de peso.
Lo mismo con los pacientes que presentaron reducciones de peso mayores al 10% con lorcaserin fue de 22.6% y en placebo 7.7%.
Además se evidencio que el efecto de pérdida de peso se mantuvo en el año 2 entre los pacientes del grupo de lorcaserin a los cuales se les reasigno nuevamente lorcaserin 67.9% versus 50.3%.
Se comprobó además mejoría en parámetros clínicos como circunferencia abdominal e IMC en el grupo que uso lorcaserin, mejoro parámetros químicos como glicemia en ayunas, insulina, niveles de HbA1c y HOMA en comparación con el grupo placebo, lo mismo sucedió con marcadores de riesgo cardiovascular como PCR y fibrinógeno que son predictores de futuros eventos cardiovasculares.
En conclusión lorcaserin usado en conjunto con dieta y ejercicio se asocia con pérdida de peso significativa y mantenimiento de esta pérdida de peso con efectos adversos mínimos.
Queda pendiente comprobar si dichos cambios van a traducirse en disminución de riesgo cardiovascular, disminución de mortalidad y morbilidad en el paciente obeso o simplemente solo mejora algunos parámetros clínicos y de laboratorio sin una disminución significativa en eventos cardiovasculares, objetivos no contemplados en el diseño del estudio.
3. METODOLOGIA
Para el primer año se aleatorizaron los pacientes para que recibieran 10mg de lorcaserin o placebo dos veces al día. Todos los pacientes que se mantuvieron en el estudio al finalizar el primer año eran elegibles para continuar una año más.
Para el segundo año los pacientes que recibían placebo los seguían tomando mientras que los del grupo del lorcaserin se randomizaron de nuevo para seguir con palcebo o lorcaserin, para poder determinar así la eficaia del fármaco luego de suspenderse.
Elegibles: pacientes de 18 a 45 anos con un IMC de 30 a 45 o de 27 a 45 con una condición preexistente, y criterios de exclusión incluían enfermedad valvular, DM, HTA depresión y otros trastornos siquiátricos.
RESULTADOS.
Se aleatorizaron 3182 pacientes.
Tasa de desercion alta de 44.6% en el grupo de lorcaserin y 54.9 en el de placebo. El 72.6% de los pacientes que completaron el primer ano completaron el segundo.
Al finalizar el primer año el 47.5% de los pacientes con lorcaserin habían perdido el 5% o más del peso basal comparado con el 20.3% de l grupo placebo. 22.6% de los pacientes con lorcaserin perdieron más del 10% en comaparación con un 7.7% del grupo placebo.
En los pacientes del grupo de lorcaserin que habían perdido más del 5% en el primer ano, esa pérdida se mantuvo en una proporción mayor en los pacientes que recibieron lorcaserin en el segundo año que los que recibieron placebo.
Pienso que la metología se adapta al objetivo primario del estudio y a los puntos secundarios ya que si se logra evidenciar que la terapia con lorcaserin combinada con cambios en el estilo de vida puede generar una perdida de peso significativa y generar un mantenimiento de esa perdida comparado con placebo, se logro evidenciar que dicha tuvo una influencia positiva sobre los niveles de insulina, circunferencia abdominal abdominal y marcadores de riesgo cardiovascular.
Varias cosas me generan dudas: si una deserción tan alta puede permitir que el estudio tenga el poder sufuciente para sustentar sus conclusiones y como lo dice la dra wang, estamos ante un ejemplo de estudios financiados por companias farmaceuticas que sesgan resultados.
RELEVANCIA CLINICA DE LAS CONCLUSIONES.
Luego de leer el artículo y el diseño del estudio uno podría llegar a la conclusión de que si hubo pérdida de peso significativa en la población seleccionada y que el uso del locarserin con cambios en el estilo de vida tuvo efectos beneficiosos sobre la HTA, dislipidemia diabetes mellitus, artritis y apnea del sueño, y que esta pérdida de peso puede prevernir DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Para mi la relevancia clínica es alta, habría que ver o diseñar un estudio en donde a toda la población se le de lorcaserin.
Saludos a todos.
1. Qué hacemos todos cuando tomamos un artículo? Qué es lo primero que vemos?
Buenas a todos…. En primer lugar desearles lo mejor en este 2011 y darles la bienvenida al blog a los nuevos compañeros :::MARCE TE ESPERAMOS EN EL SAN JUAN:::
Lo primero que hacemos cuando tomamos un artículo es leer el título, el cual nos da una idea general del artículo en sí. Por ejemplo en el artículo “Multicenter, Placebo-Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management” nos dicen algunas características muy importantes del artículo, el cual es multicéntrico, controlado con placebo y el objetivo, el cual es el uso de Lorcaserin en el manejo del peso. Posteriormente a esto lo que yo hago es leer el Abstract el cual nos resume tanto el método, los resultados y las conclusiones. Al leer el Abstract nos podemos ir dando cuenta si realmente es un artículo bien realizado, si tiene un buen método de realización, si tiene una buena población (3182 ptes), si es estadísticamente significativo (p<0.001), el tiempo de estudio, si se cumple o no el objetivo principal y secundarios, si se presentaron importantes efectos adversos o no. La revista en la cual se publica también tiene importancia, hay revistas más reconocidas que otras, como por ejemplo NEJM es una revista reconocida internacionalmente por la calidad de sus publicaciones.
2. Es el objetivo del estudio relevante desde el punto de vista clínico?
En este articulo en especial, el objetivo es determinar si Lorcaserin disminuyen en una forma significativa el peso comparado con placebo y lograr determinar si el peso se mantiene al continuar con el tratamiento. Definitivamente sí es relevante el objetivo desde el punto de vista clínico debido a que, en general, cualquier tratamiento que logre disminuir peso de forma significativa y con escasos o nulos efectos adversos se convertiría en un medicamento que muy posiblemente también mejore otros factores como perfil lipídico, PA, glicemia y por ende morbilidad y mortalidad. En este momento no hay medicamento antiobesidad realmente efectivo o que no produzca algún efecto secundario importante por lo que un medicamento antiobesidad que funcione sería realmente de importancia clínica.
3. La metodología y resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
Pienso que en el estudio BLOOM sí están deacuerdo al objetivo y lo responden. La metodología que se utiliza es relativamente simple, fácil de realizar, en la cual se da un seguimiento eficaz al peso con el pasar del tiempo, y además de eso se da seguimiento a otros parámetro como la PA, glicemias, perfil lipídico los cuales responden a objetivos secundarios del estudio.
Me llaman la atención algunas cosas de este estudio:
1) Me parece de gran importancia clínica como, en este estudio, se utiliza además de un grupo placebo y un grupo con Lorcaserin, un grupo que utiliza lorcaserin y luego se cambia a placebo, lo cual para mí, hace de más relevancia el estudio
2) Lamentablemente una gran parte de la población inicial abandonó el tratamiento lo cual es un punto en contra al estudio; porque no importa lo bien que esté estructurado un estudio, si por ejemplo yo inicio con una población de 10000 ptes y en el transcurso del estudio lo abandonan 9700 entonces el estudio no tendría gran validez
3) Me parece adecuado aunque podría ser mejor el tiempo de observación de 2 años en este estudio. Los mejores medicamentos son aquellos que se han logrado observar tanto en su eficacia como en sus efectos adversos por años, p.e: metformina, a diferencia de otros medicamentos que son aprobados para su uso con estudios de 6 meses de seguimiento o algunos hasta de 6 semanas, los cuales son medicamentos que generalmente terminan siendo sacados del mercado por efectos adversos que aparecen tardíamente y que son aprobados para el mercado solo para hacer más ricas las empresas farmaceúticas a costa de ser potencialmente peligrosos.
En cuanto a los resultados responden de manera precisa el objetivo debido a que muestran de forma significativa (p<o.oo1) la diferencia a favor que tiene en reducción de peso el Lorcaserin comparado a placebo y la diferencia a favor entre el grupo que continúa con Lorcaserin en el segundo año comparado con el grupo que ese pasa a placebo. Este estudio demuestra además como ya mencioné, la respuesta a objetivos secundarios, mostrando diferencias significativas y otras no tan significativas de cambios en parámetros como la PA, LDL, Glicemia, etc. Y un punto de suma importancia, la incidencia de efectos secundarios y la incidencia de valvulopatía con este medicamento en particular.
FELIZ AÑO!°!!!
Primera pregunta
A. El título: y bueno en forma más personal en este caso trato de asociarlo con algo previo que haya leído, con información que me permita recordarlo o asociarlo con otra información ya publicada o clasificarlo.
B. Tema, Actualidad (fecha de publicación), Autores, financiamiento.
C. Tipo de estudio: causalidad, pronóstico, seguridad farmacológica (BLOOM) terapéutico (BLOOM), pronóstico, revisión, farmacoeconómico, guía clínica, análisis de decisiones1.
D. Metodología: aleatorizado, casos y controles, retrospectivo, etc. BLOOM: aleatorizado, multicéntrico, controlado vs placebo, en un plazo de 2 años, con realetorización del grupo en tratamiento activo para validar el mantenimiento del peso con el medicamento.
E. Pero lo más importante: ¿Cuál fue la razón por la cual se realizó el estudio? En el presente caso seguridad y eficacia, ya se conocía la información previa en términos de seguridad de los artículos, y así mismo se conoce la limitación en eficacia y seguridad de otros farmacos antiobesidad.
Pregunta DOS:
Si, por las siguientes razones
a. importancia de la patología al ser factor de riesgo para varias enfermedad
b. ausencia de fármacos que hayan demostrado eficacia
c. Y en el caso de probar la seguridad del fármaco, eso es también importante, pues no solamente es ofrecerle el fármaco y que disminuya de peso si no que se compruebe sea seguro.
4. Las conclusiones tienen relevancia clínica?
Definitivamente sí tienen relevancia clínica, como ya se mencionó el Lorcaserin demuestra en este estudio la pérdida de peso significativa de peso comparado con placebo y con pacientes que tomaron Lorcaserin y lo suspenden; además se demuestra como mejora no solo el peso sino el perfil lipídico, la glicemia, etc lo cual es de suma importancia en la clínica, además se demuestra que los efectos adversos no son francamente significativos si los comparamos con placebo. Todo esto hace de gran importancia el estudio.
Pienso que aún así, aunque me parece un estudio muy bien hecho, podría mejorar algunas cosas como por ejemplo:
1) Como ya mencioné el tiempo de observación podría ser mayor a 2 años.
2) La población se redujo mucho en el primer año. Me parece que la población podría ser mucho mayor debido a lo frecuente de la patología, por que pacientes obesos es de lo que más hay y aún más en EEUU donde se realizó el estudio, sabemos que la obesidad es una pandemia.
3) Me hubiera gustado que la población fuera más homogénea en cuanto a sexo debido a que gran parte de la población fueron mujeres y posterior a la reducción de la población no se especifica cuantos hombres y cuantas mujeres quedaron; esto va asociado a…
4) la edad promedio es de 44 años donde la mayoría de mujeres son premenopaúsicas y tienen mayor protección estrogénica en cuanto al perfil lipídico, DM, etc. No sabemos si mujeres obesas posmenopaúsicas responderán igual al medicamento en cuanto al peso y los demás factores de riesgo CV.
PREGUNTA TRES:
- Validez de la metodología: me parece que como es una enfermedad crónica o una condición crónica, requiere un tiempo prolongado, y se establecen 2 años, que digamos no está mal, sin embargo con la fluctuación de peso quizás sería mejor más tiempo, pero no se en costos en que se traduciría la prolongación de este estudio mayor a 2 años.
- Eficacia: disminución de peso: p estadísticamente significativa, con mantenimiento también estadísticamente significativo. Lo único es que no sé cómo se interpreta o que validez tiene el hecho de que utilicen lo que ellos llaman “last-observation-
carried-forward analysis” y el uso del “repeated-measures method”. Y bueno hay bastante descerción del estudio por lo que preocupa el hecho de que al final no se incorporan al estudio los pacientes que salen del mismo. Finalmente, el grupo de pacientes que es reasignado de lorcaserina a placebo regresa en el grafico 1C al peso del grupo placebo, lo que deja muy en entredicho la eficacia del fármaco y su capacidad para disminuir la ingesta permanezca luego de retirar el fármaco: “The mean body weight among patients who received lorcaserin in both years was lower than that among patients who received placebo in both years and lower than that among patients who received lorcaserin in year 1 and placebo in year 2.”
Seguridad: ellos mismo mencionan una disminución del poder estadístico de 60% contra el 80% que tenían planeado, en cierta forma para un evento adverso serio, me parece que lo correcto sería que fuera un 80% y no un 60%. Y bueno no a todos los pacientes les realizaron ECO. Un comentario al editor menciona que esto lo que al final significa es que los resultados disminuyeron del 95% al 90% el Intervalo de Confianza
Compañía farmacéutica: Hay que saber mencionar el hecho de existe de por medio siempre el fenómeno de que los resultados pueden estar sesgados por el financiamiento del estudio. No obstante, también hay que pensar que sin el financiamiento nunca hubiese sido posible este estudio y así mismo la evaluación del fármaco,
4. ¿Las conclusiones tienen relevancia clínica?
En la discussion y/o conclusión se hace alusión a:
1. Los alcances algo limitados del medicamento para disminuir de peso. Y no pareciera agregar alguna información diferente a estudios previos para la disminución de peso como lo discutimos en la charla de Michelle sobre estos fármacos
2. Conversa sobre su seguridad, pero hemos visto que probablemente no sea un estudio fuerte para documentar su seguridad.
3. Habla sobre los efectos de disminuir de peso y sus beneficios, ya era conocido en artículos previos, pero agrega que el fármaco ofrece ciertos beneficios clínicos positivos y en ese sentido quizás documente algo de importancia clínica.
Bibliografía:
1. http://medicina.usac.edu.gt/fase4/docu-apoyo-faseiv/como_leer_un_articulo_de_una_revista_biomedica.pdf?PHPSESSID=0ed4204f9552114d1af22c1f4cb70587
2. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1009975#SA1?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
1) Cuanto tomamos un articulo científico lo primero que vemos es el título, posterior vemos es abstract lo que nos permite saber de qué se trata el articulo y para clarificar si tenemos suficiente conocimiento para entender de que se trata la publicación, los nombres de los autores, el año en que fue escrito, la revista donde fue publicada, Identificar las secciones en que está dividido, las gráficas, figuras, tablas o fotos, ver el tipo de estudio si es experimental o observacional, si es transversal, prospectivo( cohorte) o retrospectivo(caso control)
2) El desarrollo de terapias farmacológicas efectivas para la obesidad ha sido una gran decepción, por su complejidad la obesidad se debe tanto a factores metabólicos como de conducta, muchos medicamentos inducen pérdida de peso pero en menor cantidad y por periodos más breves que lo considerado ideal, y presentan efectos secundarios no aceptables
Por esta razón la Lorcaserin un agonista selectivo de la 5 HT receptor de serotonina es un medicamento que puede ser muy beneficioso para la obesidad y parece no produce la valvulopatia que se asocio con la fenfluramina, por lo que el objetivo del estudio de evaluar la seguridad y eficiencia del lorcaserin para la perdida y mantener peso perdido junto con cambios de estilo de vida es muy relevante
3) La metodología es un estudio prospectivo doble ciego aleatorizado con locaserin 10 mg bid y cambios de vida saludables vs placebo y cambios de vida saludables, realizado en 98 centros desde el 11 setiembre del 2006 al 5 febrero 2009 con 3182 ptes edades de 18 a 65 años con IMC de 30 a 45 sin comorbilidades o de 27 a 45 con 1 comorbilidad ( HTA, dislipidemia, enf cardiovascular, apnea de sueño) seguidos por 2 años. A los ptes que permanecieron en el estudio por 1 año se les dio la oportunidad de seguir un año más, los que utilizaron placebo se continuo con placebo y los que utilizaron lorcaserin se aleatorizo para continuar o pasar a placebo
Dentro de los criterios de exclusión se encontraron pte diabéticos, Insuficiencia mitral moderada, insuficiencia aortica, presión arterial mayor a 140 sistólica y 90 diastólica? Por lo que solo se acepto hipertensos controlados, pte con depresión o otros problemas psiquiátricos
Resultados:
PESO: Al final del 1 año 47,5% de los ptes con lorcaserin perdieron 5% o más , comparado con 20,3% de los ptes con placebo, mas ptes con lorcaserin perdieron 10% o más de peso 22,6% vs 7,7% en ptes con placebo, los ptes que continuaron el estudio y permanecieron con lorcaserin presentaron peso final inferior comparado con los que utilizaron lorcaserin y placebo y con los que solo utilizaron placebo
En la grafica de resultados se observa que los ptes que utilizaron lorcaserin el 1 año y luego recibieron placebo al final presentaron pérdida de peso semejante a los que solo utilizaron placebo
OTRAS MEDICIONES: Al final del 1 años se vio que los pte con lorcaserin disminuyeron la circunferencia abdominal, glicemia, hb glicosilada, colesterol total, triglicéridos, LDL, comparado con los pte que recibieron placebo, pero este beneficio se perdió en el 2 año
EFECTOS ADVERSOS: En cuanto a efectos adversos graves no se observo diferencia entre los 2 grupos ( valvulopatias, muerte, etc.) y la mayoría de los efectos adversos vistos con lorcaserin fueron leves
Creo que la metodología y resultados si están de acuerdo con los objetivos, ya que se demostró el punto primario de pérdida de peso mayor o igual a 5% y 10% y se mantuvo a los 2 años, también se demostró la seguridad del mismo ya que no presento efectos adversos severos
En cuanto a objetivos secundarios solo se observo mejoría en el primer año, ya que la mayoría de los ptes recupero los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos observados al inicio del estudio
Otro punto es que como en la mayoría de los estudios con medicamentos de pérdida de peso muchos se retiran del estudio
4)La conclusión de que en conjunto con cambios en el estilo de vida lorcaserin se asocia a pérdida de peso significativa y mantener esa pérdida comparada con placebo si tiene relevancia clínica, ya que estudios recientes sobre la fisiología de la regulación del peso ha demostrado que es un sistema muy complejo y que se necesitan nuevos y más específicos agentes para el tratamiento efectivo y duradero de la epidemia que es la obesidad, se requerirá múltiples drogas que actúen a diferentes niveles para lograr este objetivo
La mayoría de las terapias contra la obesidad en conjunto con los estilos de vida saludables en la actualidad en promedio logran una pérdida de peso de un 4 a un 6% en 1 a 2 años, pero en la mayoría de los casos el efecto máximo se observa en el primer año de la terapia ( en general en los primeros 6 meses) con recuperación de peso posterior a este periodo, como ocurre en este estudio. También se observa una gran variedad de respuesta entre los ptes con un pequeño grupo 2-5% que presenta gran pérdida de peso comparado con el promedio, y una porción significativa que no experimenta pérdida de peso ( quienes en general abandonan los estudios)
Por lo que estudios con este medicamento, con otras terapias como el naltrexone-bupropion y la phentermine-topiramato son muy importantes como medida terapéutica para esta enfermedad que tiene muy pocas opciones terapéuticas
Hola a todos, bienvenidos los nuevos compañeros que se incorporan al blog y gracias al Dr. Chen por su tiempo para nuestra enseñanza.
1.Por lo general lo primero que hacemos es guiarnos por el título del artículo, el sitio y año de publicación, además de fijarnos si es de algún autor reconocido.
Inmediatamente es leer el resumen del artículo lo cual inicialmente nos da una idea de los objetivos, la metodología utilizada y los resultados que según los autores se encontraron en dicho estudio para posteriormente darnos sus conclusiones.
En el caso del artículo del Estudio BLOOM, el título nos habla del fármaco Lorcaserin para el manejo de la obesidad en un estudio multicéntrico controlado con placebo.
El resumen nos explica muy brevemente en su background del mecanismo de acción de Lorcaserin como agonista selectivo del receptor 2C de serotonina.
El objetivo es demostrar que el Lorcaserin puede ser útil para la reducción de peso corporal.
La metodología implica un estudio clínico a doble ciego, randomizado, con 3182 pacientes adultos con sobrepeso u obesidad que fueron asignados a tomar Lorcaserin 10mg o Placebo dos veces al día por 52 semanas. Todos los pacientes se encontraban bajo asesoramiento de dieta y ejercicio. A la semana 52 los pacientes en el grupo placebo continuaron con placebo pero los pacientes con Lorcaserin fueron reasignados de forma randomizada a recibir placebo o Lorcaserin.
Los resultados del resumen anotan que a las 52 semanas el 55.4% de los pacientes tomando Lorcaserin y el 45.1% con placebo se mantuvieron en el estudio y que el 47.5% y el 20.3% respectivamente perdieron 5% o más de su peso corporal. Además la pérdida de peso fue mantenida a los 2 años en 67.9% con Lorcaserin y 50.3% con placebo.
La tasa de valvulopatía cardiaca no fue incrementada con el uso de Lorcaserin.
Los efectos adversos más frecuentes fueron cefalea, disnea y nauseas; con tasas de eventos adversos serios similares en ambos grupos.
Se concluye que en conjunto con modificación de estilos de vida el Lorcaserin se asoció con una importante pérdida de peso y un mejor mantenimiento de dicha pérdida de peso, en comparación con el placebo.
2. El objetivo del estudio BLOOM fue evaluar la seguridad y eficacia de Lorcaserin para reducción de peso corporal y mantenimiento de la pérdida de peso cuando se administra conjuntamente con un programa de modificación del estilo de vida.
Los objetivos predefinidos primarios (específicos) para el año 1 fueron
a) la proporción de pacientes con una reducción en el peso corporal inicial del 5% o más en el final del año 1,
b) el cambio en el peso entre el valor inicial y el final del año 1,
c) y la proporción de pacientes con una reducción en el peso del 10% o más al final del año 1
d) el objetivo para el año 2 es la proporción de pacientes que habían tenido una reducción con respecto al peso basal del 5% o más al final del año 1 y que mantuvieron esta reducción durante el año 2.
Los objetivos secundarios incluyeron cambios de los valores basales de lípidos (colesterol total, lipoproteína de baja densidad [LDL] , lipoproteínas alta densidad [HDL] y triglicéridos), variables de la glicemia (glucosa en ayuno, insulina en ayuno, hemoglobina glicosilada, y la HOMA), medidas físicas (circunferencia de la cintura, índice de masa corporal [IMC], la presión arterial sistólica y diastólica, marcadores de inflamación de riesgo cardiovascular (proteína C-reactiva de alta sensibilidad y fibrinógeno), y la calidad de vida (evaluado por medio de un cuestionario sobre el impacto del peso sobre la calidad de vida)
El objetivo del estudio desde el punto de vista clínico me parece de suma importancia debido a que al ser la obesidad una pandemia y contar actualmente con muy pocos fármacos que realmente ayuden a alcanzar metas de reducción de peso significativas sin efectos adversos serios.
Además pienso que el estudio BLOOM tiene varios objetivos importantes ya que no solamente valora la reducción de peso con respecto al basal de los pacientes sino que también se enfoca en el mantenimiento de dicha pérdida de peso ( en este estudio es a 2 años) que como sabemos ha sido un problema con otros tipos de fármacos para reducción de peso. Además también tiene como objetivo valorar los efectos adversos serios y se centra en el riesgo de valvulopatía cardiaca (por medio de estudio con ecocardiograma) que fue la causa de descontinuación del uso de drogas con efectos similar al Lorcaserin (agonistas del receptor de serotonina)
La posibilidad de encontrar una nueva droga que junto con el arma más importante para el manejo de la obesidad que es la modificación de estilos de vida saludables, es realmente un objetivo de importancia clínica; y en este sentido este estudio fue diseñado en conjunto con un asesoramiento profesional a los pacientes con respecto a la dieta y ejercicio.
3. La metodología y resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
El estudio BLOOM es un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, a doble ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia de Lorcaserin en la reducción de peso junto con la asesoría a todos los pacientes en dieta y ejercicio.
Se estudiaron 3182 pacientes asignados con Lorcaserin y placebo el año 1; y posteriormente en el año 2 reasignados los del grupo con Lorcaserin a continuar con el fármaco o pasar a placebo.
Dicha metodología me parece que se ajustan al objetivo primario del estudio el cual el valorar la reducción de peso con este fármaco junto con modificación de estilos de vida. Además se logra evaluar los objetivos primarios en cuanto a porcentajes de reducción de peso al final del año 1, el cambio con respecto al peso basal y el porcentaje de pacientes que mantuvieron la pérdida de peso para el final del año 2.
También me parece importante el hecho que se estudio el desarrollo de valvulopatia cardiaca por medio de Ecocardiogramas, lo cual nos permite ver la seguridad de Lorcaserin en este aspecto debido a los antecedentes de valvulopatias en fármacos con mecanismo de acción similares.
Los resultados si están de acuerdo con los objetivos primarios debido a que existe un reducción de peso estadísticamente significativo de 5 % o más y de 10% o más al final del año 1; además de mantenerse para el final del año 2 la reducción con respecto al peso basal del 5% o más al final del año 1. También se obtuvo significancia estadística para los objetivos secundarios de valores de lípidos, variables de glicemia, presión arterial, medidas físicas, marcadores de inflamación cardiovascular y calidad de vida. Además no existió elevación del riesgo en el desarrollo de valvulopatia cardiaca con el uso de Lorcaserin.
Sin embargo la limitación del estudio incluye la elevada tasa de abandono (drop-outs) al final del año 1 (cercana al 50%) lo cual evidentemente produce un sesgo en el análisis estadístico. Otra limitante es que los datos del estudio no se aplican a la población general debido a la exclusión de pacientes con edad < 18 y >65 años, IMC >45, Diabetes Mellitus y con desordenes alimenticios.
Además el estudio BLOOM no puede ser comparado directamente con ningún otro estudio de fármacos antiobesidad.
Con respecto a la incidencia de valvulopatía cardiaca, el estudio se encuentra por debajo del poder estadístico (60% en lugar de 80%) debido a la baja incidencia de valvulopatía con placebo según lo estimado previo al estudio.
4. Las conclusiones del estudio desde el punto de vista de relevancia clínica se enfoca en el hecho de que Lorcaserin demostró que si es posible encontrar un fármaco que ayuden a la reducción de peso corporal en los pacientes con sobrepeso y obesidad, siempre y cuando exista un asesoramiento con respecto a la dieta y ejercicio que el paciente realice junto con la adecuada administración del fármaco.
Además se demostró que Lorcaserin en conjunto con estilos de vida saludable mantiene la reducción del peso hasta los 2 años de administración.
Sin embargo no es posible con el estudio BLOOM saber si dicha perdida de peso se va a mantener en periodos más largos de administración de esta droga.
No queda completamente claro si el nivel de seguridad de Lorcaserin es el adecuado con respecto al poder estadístico.
La otra conclusión importante con relevancia clínica es el hecho de la mejoría en los factores de riesgo cardiovascular para el paciente como son los niveles de lípidos, variables de glicemia, IMC, circunferencia de cintura, presión arterial sistólica y diastólica, proteína C-reactiva de alta sensibilidad y fibrinógeno. Sin embargo con este estudio NO se puede concluir que estos beneficios se traduzcan en disminución de eventos cardiovasculares y morbimortalidad; por lo que es necesario estudios adicionales para poder demostrarlo.
Se debe tener claro que es estudio fue diseñado y realizado por una casa Farmacéutica, por lo que puede existir manipulación de cierta información que nos puede llevar a un error de juicio y conclusiones clínicas.
Hola! Feliz año, compañeros les deseo lo mejor. Así como la bienvenida a los nuevos integrantes del grupo.
1-Qué hacemos todos cuando tomamos un articulo? Que es lo primero que vemos?
Cuando tomamos un articulo lo primero que vemos es el título indudablemente, porque este nos entera del tema del cual se trata propiamente el escrito y en el caso de un estudio cual fue el método utilizado para su realización, y definitivamente y creo que lo comparto con muchos de mis compañeros en segundo lugar observamos el resumen que muchos artículos facilitan para tener un panorama general de que lo que el autor trata de hacernos llagar como mensaje.
En este caso se trata de un artículo que habla propiamente de un estudio realizado con respecto a la utilización de un medicamento y por supuesto determinar los efectos secundarios de su utilización, para lograr garantizar en la medida de lo posible que sea seguro para la población en general.
El título: “Multicenter, Placebo-Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management”, como estudio multicéntrico controlado, del uso de Lorcaserin versus placedo para el control del peso. Es decir nos habla de un estudio que se realizó en varios lugares diferentes donde compararon poblaciones tratadas con el Lorcaserin con respecto a las tratadas por decir así con placebo o donde no hubo intervención al menos medicamentosa, para el control del peso. Es esta manera se asume que aunque se realizó en centros diferentes hubo una adecuada planificación, comunicación y control no realizándose como estudios independientes entre los distintos centros. Por lo que al realizarlo así incrementa la complejidad y las tareas de dirección, añadiendo riesgos a la integridad del estudio los cuales deben ser debidamente evaluados y minimizados en la medida de lo posible al conformarlo con los resultados obtenidos.
Además su resumen en esta revista lo encontramos que incluyó una población de 3182 específicamente obesos o con sobrepeso que recibieron Lorcaserin 10 mg dos veces al día o placebo, durante 52 semanas, donde los que recibieron Lorceserin fueron reasignados.
2-Es el objetivo del estudio relevante desde el punto de vista clínico?
Desde el punto de vista clínico considero que es relevante el objetivo que es la pérdida de peso en un año y el mantenimiento de esa pérdida de peso a los dos años. Ya que en términos de obesidad y sobrepeso es una amplia patología que crece de forma muy rápida a nivel mundial, y que urge la existencia de medidas, al menos de forma medicamentosa, que busquen controlarla no olvidando y me parece importante la incorporación de cambios en los hábitos tanto en dieta como en ejercicio, como punto base para el tratamiento de dicha patología ya que como bien se observó tanto los pacientes que recibieron Lorcaserin como los que no lo recibieron si fueron sometidos a cambios en su alimentación y actividad física. Si me parece que aunque se realice en dos años si sería de importancia el realizar estudios más a largo plazo que fortalezcan la seguridad de su uso.
Por lo que se obtuvo como resultados el que a los dos años la pérdida de peso en esta población se mantuviera con P significativas en comparación con los que solo fueron sometidos a dieta y ejercicio o a los que dejaron de recibir Lorcaserin , considero que si es de gran importancia, preguntarse si el luego de los 2 años de tratamiento ya el objetivo de pérdida de peso se convierte más bien en mantener el nuevo peso obtenido tras los dos años de tratamiento; y si hay medidas se podrían agregar para seguir promoviendo dichos objetivos pero más a largo plazo.
3-La metodología y resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
Como metodología se incluyó a pacientes con IMC de 30 a 45, y los que presentaron condiciones como hipertensión, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares, deterioro de la tolerancia a la glucosa o apnea del sueño tenían que tener IMC de 27 a 45. Dentro de la población excluida hipertensos no controlados, portadores de valvulopatías, enfermedades psiquiátricas, diabetes así como el embarazo y la lactancia. Se les administró a los pacientes incluidos en el estudio, educación sobre alimentación y la actividad física que han de realizar y el tiempo recomendado, se observa que fue suministrada cada capacitación y propuesta de mejora en los hábitos de alimentación y ejercicio de manera individualizada, así como su seguimiento durante todo el estudio.
Por otro lado, ellos describen como objetivo del ensayo evaluar la seguridad y eficacia de Lorcaserin para bajar de peso y el mantenimiento del peso cuando se administra conjuntamente con la modificación de los estilos de vida y como puntos primarios predefinidos fueron reducción del peso en un 5% o más al finalizar el primer año y que para el segundo años esa reducción del 5% o más se mantenga, así también mencionan cambios en los valores basales de los lípidos, glucosa, medidas físicas, en la presión arterial y en los marcadores de inflamación.
Con todo esto creo que tienen objetivos muy claros con una metodología que al final orienta hacia lo propuesto inicialmente buscando documentar beneficios sumados que fortalezcan el uso del Lorcaserin en este caso para la pérdida de peso.
4- Las conclusiones tienen relevancia clínica?
De acuerdo a lo planteado inicialmente considero que si tiene relevancia clínica puesto que el objetivo primario se logró en casi el 50% de la población estudiada, siendo significativo, con respecto a los puntos finales secundarios la reducción del IMC como de la circunferencia de la cintura si fue significativa así como con la reducción de triglicéridos y biomarcadores.
Si apoyo lo dicho por Paula en que es un estudio realizado en comparación con placebo y que al realizar ensayos clínicos si es importante su realización comparando el nuevo medicamento con respecto a otro ya existente para dicha patología.
Este tipo de estudio al evaluar no sólo la eficacia del medicamento sino también su seguridad, lo mostrado con respecto a los efectos secundarios me parece que son muy tolerables y por lo visto de los resultados no fue causa de fuerza mayor para un abandono importante de los pacientes, lo que fortalece su aceptación.
Por otro lado algo que evaluó fue el tema de las valvulopatías que se han relacionado con medicamentos agonistas serotoninergicos que en este caso considero que es importante ir más en calma y que si se debería evaluar por un tiempo mayor antes de asegurar que realmente el receptor 5-HT2C no está involucrado, la considero una muy buena hipótesis pero hay que evaluarla un poco más.
Y al ser una patología de gran importancia a nivel de salud pública creo que el apoyo a estos estudios bebe ser algo mayor para buscar garantizar una mejor calidad de vida de vida a las personas no olvidado la educación que es básico en esta patología.
Hola y feliz año a todos
Que hacemos todos cuando tomamos un artículo? Qué es lo primero que vemos?
Lo primero que analizo es el título del artículo. Por ejemplo es este estudio BLOOM al leer el título nos damos cuenta que se trata de un estudio prospectivo, placebo control que tiene mayor peso científico que estudios observacionales. Luego reviso la fecha de publicación, los autores y el abstract. En este último es relevante darle importancia a la metodología por que se detalla el diseño del estudio; en este caso doble ciego aleatorizado, el tamaño de la muestra, punto primario y a los resultados en donde se detalla .
Es el objetivo del estudio relevante desde el punto de vista clínico?
Como los compañeros han mencionado el objetivo del estudio es evaluar la seguridad y la eficacia de lorcaserin para perder peso y mantener esa pérdida de peso cuando se administra en conjunto con cambios en estilo de vida.
Desde el punto de vista clínico coincido con mis compañeros en que el tema de este estudio es de mucha importancia clínica ya que la obesidad fue, es y va a seguir siendo una de las principales patologías; aproximadamente el 70% de la población estadounidense tiene sobrepeso y cerca del 35% tiene obesidad.
Desde hace varios años se está investigando en nuevos fármacos para enfrentar esta morbilidad y desafortunadamente no se han tenido buenos logros; recientemente la sibutramina fue retirada del mercado. Lorcaserin es uno de los fármacos que dentro de poco será sometido a revisión por la FDA, en el año pasado Qnexa (fentermina con topiramato) no fue aprobada por la FDA y recientemente se aprobó Contrave (Bupropion + naltrexona) después de varios años de no aprobarse ningún fármaco antiobesidad.
La metodología y los resultados del estudio están de acuerdo al objetivo y tienen el poder suficiente para responderlo?
Como se mencionó es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y placebo controlado. Una población de 3037 sujetos de los cuales 1538 aleatorizados a lorcaserin y 1499 a placebo. Al completar un año el grupo que recibió lorcaserin se volvió a aleatorizar para otras 2 ramas: placebo o continuar con lorcaserin y continuar por un año más. Ambas poblaciones iniciales muy similares y ninguno de los rubros con diferencia significativa. Se les realizó ecocardiograma como tamizaje, a las 24, 52, 76 y 104 semanas por el antecedente que en 1997 se retiró del mercado la fenfluramina y la dexfenfluramina ocasionar enfermedad valvular e hipertensión pulmonar por estímulo serotoninérgico del receptor 5-HT 2B
Ambas ramas sometidas a cambios en estilo de vida que consistían en reducir 600 kcal de los requerimientos energéticos diarios y dar consejería sobre realizar ejercicio moderado 30 minutos diaros; esto al no ser supervisado produce sesgo.
Otro aspecto que me parece importante es que previo a la discusión de los resultados no se detallan los puntos primarios de seguridad, los cuales son uno de los objetivos principales del estudio.
Con respecto a los resultados , los estudios de obesidad tienen un alto porcentaje de abandono y esto influye negativamente en los resultados. En el caso de este estudio, a los 2 años únicamente el 37% de los pacientes que recibieron lorcaserin completaron el estudio y el 49% de los pacientes que recibieron placebo. Ante esto es usual que en este tipo de estudios se reporten los resultados con el número de pacientes con intención de tratar.
Independientemente del análisis de los pacientes con intención de tratar o del total de pacientes que completó el estudio, si se evidenció una reducción de peso significativa con el uso de lorcaserin, la cual se mantiene mientras se esté tomando el fármaco.
Me queda la duda con respecto a la interpretación de la P ya que en el artículo no se menciona a partir de cual valor hay diferencia significativa y no se detallan los intervalos de confianza en ninguno de los resultados por lo que tampoco se puede ver en estos (únicamente en algunos gráficos se muestra el intervalo de confianza)
Las conclusiones tienen relevancia clínica?
La pérdida de peso de ≥ 5% con lorcaserin al año y el mantenimiento del mismo a lo largo del segundo año si tiene relevancia clínica, sin embargo con respecto a los puntos secundarios, en las conclusiones se menciona que hay mejoría del perfil lipídico, principalmente por reducción significativa pero muy leve, del valor de colesterol total y de triglicéridos los cuales clínicamente son poco relevantes.
Nos vemos mañana.
Con respecto al análisis de los diferentes estudios clínicos lo primero que uno observa es el título con el fin de darse una idea muy general acerca del artículo respectivo. Con el título rápidamente se orienta si el artículo abarca o no el tema de búsqueda. En este caso Multicenter, Placebo-Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management ¨me dice que es un artículo de un estudio de características específicas de un fármaco que controla el peso. El punto importante es que con el título rápidamente descartó o incluyo una lectura como válida o no para mi búsqueda. Una vez guiado por el título uno decide si justifica o no leer el abstract ya que en él se detalla un poco más de que trató el estudio, que encontró , como lo encontró y que logró demostrar sin invertir una cantidad importante de tiempo ya que para que se va a invertir tiempo buscando en el texto el efecto de lorcaserín en mujeres con sobrepeso, si lo que me interesa es su efecto en hombres con obesidad mórbida; ese es el valor del abstract, afinar un poco más esos criterios de búsqueda. Una vez filtrado por el título y el abstract uno procede a la lectura del artículo.
En cuanto al objetivo del estudio es algo de primordial interés ya que de nada sirve un estudio exquisitamente diseñado, con todas las variables y posibles sesgos controlados si lo que busca demostrar es el efecto, por ejemplo, del locarserin en el color de la primera orina de la mañana en los pacientes de más de 85 años; la utilidad clínica de saber eso es nula. En el caso específico del estudio BLOOM el objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad (incluyendo la valvular) del locarserin en el control del peso( solo como detalle técnico el objetivo del estudio siempre suele estar en el último párrafo de la introducción). Desde el punto de vista clínico es un objetivo válido e importante ya que la obesidad es una de las pandemias de mayor auge en las últimas décadas por lo que su control siempre será clínicamente importante. Por otro lado valorar su seguridad es vital ya que el grupo poblacional es sumamente amplio por lo que riesgos en ello son inaceptables. Los fabricantes del locarserín les interesaba en particular el riesgo valvular porque: primero, es un efecto adverso mayor y segundo ya se habían descrito dichos efectos con agonistas no selectivos del receptor serotoninérgico por lo que asegurar que dicho efecto no se cumpliese con un agonista selectivo 2C (efecto de valvulopatía es principalmente 2B) le daría la seguridad clínica necesaria para la aprobación.
En cuanto a la parte metodológica y su relación con los objetivos es donde viene la parte complicada. Para empezar siempre debe existir una relación íntima entre el objetivo del estudio y el diseño del mismo. Es decir los endpoints deben de ir a responder a ese objetivo y aquí es donde me parece que el estudio empieza a fallar. Como se indicó previamente el objetivo era evaluar la eficacia y la SEGURIDAD, INCLUYENDO LA VALVULAR, del locarserín en el control del peso pero cuando se revisan los endpoints primarios del estudio estos solo valoran eficacia ya que es un combinado de la proporción de pacientes que perdieron más del 5% en el primer año, el cambio en el peso en el primer año y la proporción de pacientes que en ese primer año perdieron más dell 10% . Luego para el segundo año era la proporción de los pacientes que habían perdido más del 5% y que lo mantenían. Los puntos secundarios eran los cambios en diversas variables bioquímicas de interés cardiovascular. Entonces llama la atención como el objetivo del estudio queda divorciado de la objetivización metodológica (forma en la que se va a demostrar dicho objetivo). No es que no se evaluó, es que en el articulo no se definió como un endpoint sino que quedó incorporado como un procedimiento del estudio (ECO semestral) lo cual permite una mayor posibilidad de sesgo al no estar protocolizado como punto primario, tal como debió de ser al ser parte de los objetivos. Ello es tanto así que la muestra del estudio se definió según el número de pacientes necesarios para dar un poder del 80% de encontrar valvulopatía en el grupo del locarserín(proporción de riesgo relativo de 1.5) con un porcentaje de abandono del 40%. Con respecto a esta parte no me queda muy claro de donde sacaron ese estimado (mismo del estudio previo) de 5% de valvulopatía en el grupo placebo el cual generó varios problemas: si inflan la posibilidad de valvulopatías en el grupo placebo es más probable que alcancen la no inferioridad sin ser esto cierto y por otro lado entre más alto sea ese porcentaje menos pacientes van a ser necesarios para demostrar esa diferencia y por ende la muestra va a ser menor y si a la hora de afrontar la realidad de los pacientes se demuestra que el porcentaje de valvulopatías en la población general es menos de la mitad de lo que (no sé cómo) estimaron (2.3% placebo y 2.7% lorcaserín) entonces el poder para demostrar esa diferencia va a ser menor, y eso fue exactamente lo que ocurrió ya que el poder fue de 60% y no del 80% como se estimó, lo cual no permite validar los hallagos.
Con respecto al último punto acerca de la relevancia clínica de las conclusiones la lógica dicta de que si los objetivos buscados son clínicamente relevantes los hallazgos van a ser igualmente relevantes ya sea desde el punto de vista positivo o negativo ya que por ejemplo se puede encontrar que favorablemente el fármaco si controla el peso sin mayor complicación y se puede usar pero también se puede encontrar que el fármaco si controla el peso y sin complicación siempre y cuando el paciente no sea cardiópata. También es clínicamente relevante pero no tan positivo. En el caso especíico del BLOOM me parece que el grupo investigador encuentra una diferencia significativa positiva sobre el control del peso a favor de lorcaserín pero que esta un poco inflada (47.5% que perdieron >5%, la mitad de ellos más del 10%); como muy hacia la derecha de una campana de Gauss, y digo esto porque si uno ve los porcentajes del estudio per-protocol (solo aquellos que completaron los dos años) son todavía más sorprendentes (66.4 % que perdieron >5%, 36.2% más del 10%) y esto parece el resultado final de una selección de aquellos pacientes en quienes el fármaco fue un éxito total pero que no refleja la realidad de la mayoría que quizás podría estar mas bien en el porcentaje altísimo que abandonó, ya que el estudio no asegura que el dropout no halla sido por falta de efectividad y solo quedaron aquellos en los que surtió algún efecto. Finalmente en cuanto a la valvulopatía es cierto que no lo ponen de conclusión pero en el texto si afirman que lorcaserín no produce valvulopatía por el análisis de no inferioridad pero es una afirmación no válida por lo anteriormente mencionado acerca del poder y la muestra por tanto es criticable a la publicación.
Hola todos: En relación a los comentarios de esta semana:
1. varios comentaron sobre el papel de las compañías farmacéuticas. Aunque se debe tener cuidado con ello, hay que tomar en cuenta que la mayoría de los estudios grandes realizados hoy en día son patrocinados por estas compañías. Por otro lado, sin el financiamiento de éstos es imposible la realización de la mayoría de los estudios por el costo económico. Además, a pesar de que las compañías financian el estudio, los datos son provistos por los investigadores y en la gran mayoría de los casos como médicos sabemos que somos éticos en ello. Por lo tanto, es una consideración pero no se debe satanizar los estudios por ser de la industria.
2. el otro punto que hay que tomar en cuenta al analizar un artículo es cómo se compara con los estudios publicados previamente. En este caso en específico, se debe considerar parte de la historia. El antecedente de fenfluramina llama la atención. Este fármaco nos enseñó que era efectivo para perder peso pero producía valvulopatía. Por lo tanto, algo que es sumamente relevante para el estudio actual es la parte de la seguridad.
3. Un gran detalle que se les escapó a muchos fue la parte de la metodología que habla sobre el cálculo del tamaño de la muestra. No es tanto el hecho de que no se incluyera en los objetivos secundarios o primarios la parte de seguridad, sino que éste fue el determinante para calcular el tamaño de la muestra. Sin embargo, éste fue calculado para una tasa de drop out del 40% y la tasa real fue mucho mayor. Además, se calculó una prevalencia mayor a lo observado. Por lo tanto, si en el estudio hubo menos y además menos pacientes, evidentemente el poder se reduce. Este es el motivo por el cual lorcaserina no ha sido aprobado por FDA porque están revisando los datos de seguridad.
4. El por qué se expresa los datos con porcentaje de pacientes que pierden 5% del peso actual es porque es un requerimiento de FDA. La FDA aprueba fármacos para obesidad con sólo demostrar que pierden más de 5% por más de 12 meses. Ese es el motivo del diseño actual del estudio. De hecho, el diseño es casi idéntico al STORM de sibutramina.
5. Se mencionó la validez del análisis por protocolo y por intención de tratamiento. En este caso en los estudios de obesidad la diferencia es todavía más importante. El análisis por protocolo se refiere a analizar los datos de aquellos pacientes que completan todo el protocolo de seguimiento. El análisis por intención de tratamiento se refiere a analizar todos los pacientes aleatorizados a cada uno de los grupos, independientemente de si usaron el fármaco o no. El uso de "last observation carried forward" se refiere a usar el último valor, en este caso peso, asumiendo que es el peso final de paciente. Ambos análisis tienen sus pros y contras. Si se usa el ánalisis por protocolo, se sobreestima el efecto del fármaco ya que usualmente los drop outs en obesidad es porque no perdieron peso. Por otro lado, usar el LOCF neutraliza un poco este efecto, pero al asumir el último peso como el final también hace que se puede sobreestimar el efecto. No es de extrañar que en los estudios de obesidad haya tasas de abandono de hasta 50% como sucedió en este caso, por lo que desde un principio cuando se calculó el tamaño de la muestra tal vez el número fue un poco más conservador.
Saludos a todos
Chen
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