1. cuál es la definición de cada uno de estos puntos?
2. Cómo se calculan?
3. Clínicamente, cuál de estos valores tienen mayor relevancia y cómo lo vamos a interpretar?
Vamos a utilizar para interpretar estos resultados el estudio JUPITER. Aquí es importante porque nos da una perspectiva entre riesgo relativo y riesgo absoluto. Si quieren hacer algún comentario adicional con respecto al tema de la semana pasada háganlo libremente.
Respuestas para el domingo 30 de enero.
Saludos
Saludos
Chen
38 comentarios:
Hola a todos y gracias al Dr. Chen por permitirme participar para este capítulo y retroalimentarme con los aportes de todos.
Sería primero conveniente definir el término riesgo como una fracción (con valores desde 0 a 1) de sujetos que presentan un determinado evento en un tiempo determinado. Los sujetos con un evento en el numerador son parte de los sujetos que conforman el denominador: R(t)=e(t)/N
Las tasas, por el contrario, toman en cuenta el número de sujetos con un evento entre la cantidad de sujetos en riesgo durante el seguimiento del estudio (toma en cuenta el tiempo de seguimiento).
h=e/(N * t)
El odds se define como la probabilidad de que un evento ocurra entre la probabilidad de que el evento contrario suceda.Por ejemplo el odds de ser hombre será la probabilidad de ser hombre entre la probabilidad de ser mujer (evento contrario) o bien, otro ejemplo sería la probabilidad de sobrevivir entre la probabilidad de fallecer. El odds tomará un valor entre 0 e infinito.
Odds (t) = R(t) / 1-R(t)
Tanto los riesgos como los odds de dos grupos pueden compararse mediante la relación (o división matemática) de ambos, a lo cual se le llama riesgo relativo u odds ratio respectivamente. Es importante señalar que tanto el odds ratio y el riesgo relativo dependen del tiempo de seguimiento (follow-up period) por lo que comparar estos valores en estudios de diferente duración puede llevar a conclusiones no válidas.
Otra forma de relacionar los riesgos de dos grupos es a través de la diferencia de estos, también denominado riesgo absoluto:
RA = R1(t) - R0 (t)
El término Hazard ratio hace referencia a la relación de las tasas de ocurrencia de un evento entre dos grupos en un determinado tiempo.
HR = h1(t)/h2(t).
Quizás la relación más útil desde el punto de vista clínico sea el Número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT) que idealmente se refiere al inverso de la diferencia entre TASAS de dos grupos.
En el caso del estudio JUPITER los autores reportan en la tabla 3 la tasa de eventos por cien pacientes año de cada uno de los brazos del estudio así como la relación de ambas tasas (Hazard ratio - HR - ) Por ejemplo para el evento primario se anota un HR de 0.56 (0.77 / 1.36). No se señala sin embargo la diferencia de estas tasas, la cual nos da un mejor aproximado del NNT y por ende de la utilidad clínica del ensayo, la cual es menos impresionante que señalar que hubo una reducción del 44% en el evento primario compuesto.
Hola a todos:
Definición de Conceptos: Preguntas 1 y 2
Reducción de riesgo absoluto(RRA):
También se le conoce como diferencia de riesgo. Se calcula mediante la diferencia de riesgo de un evento en el grupo control y el riesgo del evento en el grupo de tratamiento.
Las ventajas de la estimación de la reducción de riesgo absoluto es que es fácil de calcular, el intervaol de confianza derivado es sencillo de interpretar, refleja el riesgo subyacente sin la intervención y la reducción de riesgo asociada con el tratamiento y posee un significado de interpretación clara. Un intervalo de confianza que contiene cero significa que no hay diferencias significativas de riesgo entre placebo y tratamiento (Agresti AA. Categorical Data Analysis. New York: Wiley, 1990).
Número necesario a tratar (NNT):
Se define como el número de pacientes que deben ser tratados por un lapso de tiempo específico con el objetivo de que se alcance el objetivo esperado en uno de ellos.
Se calcula a partir del riesgo absoluto. Si el riesgo absoluto se indica en porcentaje, el NNT=100/riesgo absoluto. Si el riesgo absoluto se indica en proporción, el NNT=1/riesgo absoluto. Elferink y Van Zwieten-Boot sugieren el uso del NNT, pues este indicador toma en cuenta el beneficio absoluto y combina la significancia clínica y estadística de una manera fácilmente interpretable (Elferink AJA, Van Zwieten-Boot BJ. Analysis based on number needed to treat shows differences between drugs studied. BMJ 1997;314: 603).
El NNT depende de la enfermedad, la intervención y el resultado (McQuay HJ, Moore RA. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med 1997;126: 712–20).
Un NNT de 10 cuando la condición en la que se está evaluando es severa no es lo mismo que un NNT de 5 cuando el contexto es más leve. Por este motivo se sugiere comparar NNTs directamente, sólo cuando se comparan tratamientos para la misma condición, severidad y evaluando el mismo resultado.
Riesgo relativo y reducción de riesgo relativo:
El riesgo relativo, también conocido como relación de riesgo, se define como la relación de riesgo entre el grupo tratado y el grupo control. La reducción de riesgo relativo se puede calcular de 2 formas: 1-riesgo relativo o riesgo ablsouto/riesgo del evento en grupo control.
El riesgo relativo refleja el efecto de una intervención en una escala proporcional, sin embargo, no es de utilidad en la escala absoluta. Por este motivo se recomienda utilizar el riesgo relativo para resumir la evidencia de una intevención, y riesgo absoluto para aplicar dicha intervención en un contexto clínico específico (Egger M. Meta-analysis. principles and procedures. BMJ 1997;315: 1533–7).
Odds ratio:
El Odds es la medida natural del tamaño del efecto en modelos de regresión logística y se puede interpretar como la relación entre el número de pacientes que cumplen el criterio y el número de pacientes que no cumplen el criterio o el número de eventos en relación con el número de no eventos.
El Odds ratio (OR) es la relación entre el odds del grupo tratado y el odds del grupo control. Se puede calcular junto con su intervalo de confianza mediante programas estadísticos estandarizados. El OR es una medida común del tamaño de un efecto y se puede reportar en estudios de casos y controles, estudios de cohorte y estudios clínicos.
Igualmente puede aplicarse en estudios retrospectivos y transversales, en donde el objetivo es evaluar por asociaciones, más que por diferencias.
El OR es la única medida de asociación directamente estimada de un modelo logístico, que no requiere asunciones especiales, independientemente del diseño del estudio (seguimiento, casos y controles o transversal) (Kleinbaum DG. Logistic Regression—A Self-Learning Text. New York: Springer-Verlag, 1994).
Hazard Ratio:
El hazard ratio (HR) es una medida de cuán frecuentemente ocurre un evento en un grupo comparado con otro grupo (e.g. placebo vs tratamiento) en un determinado lapso de tiempo. Esta medida con frecuencia se utiliza para medir sobrevida en cualquier momento temporal en sujetos con cáncer sometidos a un tratamiento activo vs placebo u otro tratamiento.
Un HR de 1 implica que no hay diferencia en relación con el riesgo del evento para los grupo en comparación. Un HR inferior a 1 o mayor a 1 significa que uno de los 2 grupos fue superior en cuanto a la reducción del evento.
El HR se puede calcular de la siguiente manera: HR= riesgo de eventos en el grupo de tratamiento/riesgo de eventos en el grupo control. Existen otras fórmulas más complejas, como la siguiente:
h(t) = –d/dt [log S(t)].
3. Relevancia Clínica de los Valores e Interpretación
A pesar de que la reducción de riesgo relativo puede ser similar entre diferentes grupos de riesgo, los beneficios absolutos, representados por la reducción de riesgo absoluto es diferente, según el riesgo que presenta el grupo placebo de desarrollar un evento. Un ejemplo de lo anterior:
Suponiendo que el riesgo de infarto al miocardio en los siguientes 12 meses de una población diabética de 60 años con antecedente de cardiopatía isquémica y tabaquismo activo es de un 40% y que el porcentaje de infartos al miocardio con un fármaco X aplicado en esa población, se reduce a un 30%, se puede concluir:
1. Que la reducción de riesgo absoluto con el fármaco X en ese contexto es de un 10% (RRA=40%-30%).
2. Que la reducción de riesgo relativo con el fármaco X en ese contexto es de un 25% (RRR=10%/40% x 100).
3. Y, que el NNT es de 10 (NNT=100%/10%).
En contraste, si el riesgo de infarto al miocardio en los siguientes 12 meses de una población no diabética de 60 años con tabaquismo activo es de un 10% y el porcentaje de infartos al miocardio con un fármaco X se reduce a un 7.5%, se puede concluir:
1. Que la reducción de riesgo absoluto con el fármaco X en ese contexto es de un 2.5% (RRA=10%-7.5%).
2. Que la reducción de riesgo relativo con el fármaco X en ese contexto es de un 25% (RR= 2.5%/10% x 100).
3. Y, que el NNT es de 40 (NNT=100%/2.5%).
A menor tasa de eventos en el grupo control mayor diferencia entre reducción de riesgo relativo y reducción de riesgo absoluto.
En general, la reducción de riesgo absoluto se reduce cuando la tasa de eventos es baja, mientras el riesgo relativo o “eficacia del tratamiento” con frecuencia permanece constante.
Un error de interpretación del clínico o estrategia comercial de compañías farmacéuticas no tan infrecuente (como se quiera ver), consiste en demostrar la eficacia de un fármaco o intervención en una población de elevado riesgo de desarrollar un evento (con marcada reducción de riesgo absoluto) y aplicar el mismo fármaco o intervención en una población con mucho menor riesgo de desarrollar dicho evento.
El NNT será muchísimo mayor en la población con el menor riesgo absoluto de desarrollar un evento.
En el caso del estudio JUPITER:
Fue un estudio de prevención primaria que aleatorizó a sujetos (hombres mayores o iguales a 50 años y mujeres mayores o iguales a 60 años) con LDL inferior a 130 mg/dl y proteína C reactiva altamente sensible mayor a 2.0 mg/l a recibir rosuvastatina 20 mg/d vs placebo.
El punto final primario compuesto era la ocurrencia de un primer evento cardiovascular mayor, definido como infarto al miocardio fatal o no fatal, evento cerebrovascular fatal o no fatal, hospitalización por angina inestable o revascularización arterial.
Un total de 251 de 8901 sujetos en el grupo placebo y 142 de 8901 en el grupo activo (Rosuvastatina)alcanzaron el punto primario a los 1.9 años de iniciado el estudio. Lo anterior implica que el riesgo relativo del evento primario se redujo en un 42.8% con rosuvastatina vs placebo.
Sin embargo, la reducción de riesgo absoluto con rosuvastatina fue de tan sólo un 1.2% vs placebo. El NNT para prevenir un primer evento cardiovascular mayor en una población equivalente a la del estudio JUPITER, sería de 83, a los 1.9 años. Utilizando estimaciones de Kaplan-Meier, el NNT con rosouvastatina a los 2 años sería de 95 y a los 4 años de 31.
Para efectos de establecer recomendaciones sobre tratamiento farmacológico, la reducción de riesgo absoluto es mucho más importante que la reducción de riesgo relativo. Otro ejemplo que ilustra lo anterior:
La proporción de eventos cardíacos severos en el estudio JUPITER fue de 1.8% para el grupo placebo y 0.9% para el grupo activo. Lo anterior implica una reducción de riesgo relativo de eventos cardíacos severos de un 50% con rosuvastatina vs placebo, sin embargo, una reducción de riesgo absoluto de tan solo un 0.9% vs placebo.
Por lo tanto….. mucho cuidado con la forma de interpretar los resultados de los estudios y extrapolarlos a la realidad…..
Saludos!!!!
SALUDOS A TODOS
PARA MI TODOS ESTO DE LA INTERPRETACION DE ESTUDIOS ES ALGO NUEVO, SUMAMENTE INTERESANTES, Y Q ESTOY SEGURO EN OTROS POSGRADOS NO SE DESARROLLA
Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tiene un determinado factor de riesgo y los que no los tienen. Como base para su calculo se utilizan los valores de incidencia acumulada, correspondiente al cociente entre la incidencia en expuestos en relación con la del grupo no expuesto. RR= Tasa incidencia expuestos/tasa incidencia no expuestos.
El riesgo absoluto mide la incidencia del daño en la población total, mientras que el riesgo relativo Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen, dicho de otra manera, el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo. De lo anterior se desprende que la incidencia de una enfermedad en una población se denomina riesgo absoluto.
Características del riesgo relativo
• El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuánto más veces tiende a desarrollar el eventoen el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto.
• El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones.
• El rango de su valor oscila entre 0 e infinito.
• Identifica la magnitud o fuerza de la asociación, lo que permite comparar la frecuencia con que ocurre el eventoentre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
• El RR=1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento.
• El RR>1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a unamayor frecuencia de suceder el evento
• El RR<1 indica que existe una asociación negativa, es decir, que no existe factor de riesgo, que lo que existe es un factor protector.
• El riesgo relativo no puede utilizarse en los estudios de casos y controles o retrospectivos ya que no es posiblecalcular las tasas de incidencia. En estos casos utilizaremos la odds ratio.
El riesgo absoluto puede indicar la magnitud del riesgo de un grupo de personas con una cierta exposición, pero debido a que no tiene en cuenta el riesgo de enfermedad en sujetos no expuestos, no indica si la exposición se asocia a un mayor riesgo de la enfermedad.
El riesgo absoluto mide la incidencia del daño en la población total, mientras que el riesgo relativo Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen, dicho de otra manera, el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo. De lo anterior se desprende que la incidencia de una enfermedad en una población se denomina riesgo absoluto.
El riesgo absoluto puede indicar la magnitud del riesgo de un grupo de personas con una cierta exposición, pero debido a que no tiene en cuenta el riesgo de enfermedad en sujetos no expuestos, no indica si la exposición se asocia a un mayor riesgo de la enfermedad.
Es la tercera de las mediciones relativas del efecto. Ha sido traducida al castellano con múltiples nombres como: razón de chances, razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa.
En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el OR, que corresponde al cuociente de dos Odds o chances. En el caso de los estudios epidemiológicos, usualmente se dispone de dos grupos, uno de ellos utilizado como referencia o de comparación el cual se efectúa el contraste.
En este caso el Odds ratio corresponde a:
OR = Odds de enfermedad en expuestos (1)/Odds de enfermar en no expuestos (2)
Hola a todos!
En epidemiología se denomina riesgo a la probabilidad de ocurrencia de un evento, típicamente enfermar, aunque también morir, etc. (en la terminología anglosajona se usan los términos risk y hazard, este último especialmente si el evento es morir).
Se define el riesgo como la probabilidad de que un individuo, libre de enfermedad y susceptible de ella, la desarrolle en un periodo determinado, condicionada a que el individuo no muera a causa de otra enfermedad durante este periodo.
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido.
La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la casualidad. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo.
Riesgo absoluto mide la incidencia del daño en la población total, el riesgo relativo compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
El riesgo relativo = incidencia en expuestos/incidencia en no expuestos. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos.
Un RR de 1 indica que no existe asociación entre el factor de exposición y la variable de respuesta de interés.
Un RR>1 que 1 indica que existe una asociación positiva entre el factor de estudio y la variable de respuesta.
Un RR<1 indica que existe una asociación negativa entre el factor de estudio y la variable de respuesta.
La estimación puntual del RR es poco informativa, debe ir siempre acompañada de un IC del 95%. Un IC del 95% que incluye el valor 1 indica ausencia de asociación entre el factor de estudio y la variable de respuesta. Un IC del 95% que excluye el valor 1 indica una asociación estadísticamente significativa entre el factor de estudio y la variable de respuesta.
En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el Odds ratio, también conocido como razón de predominio u oportunidad relativa.
Es una medida epidemiológica utilizada en los estudios de casos- controles y en los meta- análisis. Es el cociente entre la Odds de exposición observado en el grupo tratado (o expuesto) y la Odds de exposición en el grupo de controles (o no expuesto).
Hazard Ratio es la diferencia entre dos curvas de supervivencia, la reducción del riesgo de muerte (o evento) del grupo de tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo del seguimiento.
El objetivo primario del estudio JUPITER fue investigar si el tratamiento a largo plazo con rosuvastatina 20 mg reduce la tasa de eventos cardiovasculares importantes comparado con placebo, en pacientes con colesterol LDL bajo pero con un mayor riesgo, identificado por niveles elevados de PCR.
El objetivo primario del estudio consistió en determinar el tiempo hasta la primera ocurrencia de un evento cardiovascular grave (muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, IM, angina inestable o revascularización arterial).
Este estudio estaba planeado a 4 años, pero fue terminado prematuramente a los 1,9 años de seguimiento, porque en los análisis realizados se demostró que los resultados a favor de los sujetos tratados con rosuvastatina eran largamente superiores a los sujetos tratados con placebo y no correspondía seguir llevando adelante la investigación. El LDL disminuyó casi un 50%, de 108 a 60 mg/dl de nivel promedio en la rama tratada con estatina y la proteína C reactiva disminuyó un 37%.
En cuanto al punto final primario del estudio JUPITER, que era un combinado de eventos vasculares mayores, hubo una disminución del riesgo relativo del 44%, altamente significativo, lo cual vino a demostrar el valor de bajar la proteína C reactiva en este tipo de individuos, aparentemente sanos, con riesgo aparentemente bajo. La mayoría de los sujetos estaban en un riesgo entre intermedio y bajo y la intervención con rosuvastatina bajo casi un 50% la mayoría de los puntos finales e inclusive el punto final secundario, que era la mortalidad por toda causa, osea mortalidad total, descendió un 20%, también estadísticamente significativo. Es el valor más importante verificado en término de la disminución de la mortalidad total, en un estudio de prevención primario con una estatina.
La pregunta que siempre surge es hasta donde vale la pena tratar muchos individuos en prevención primaria, en sujetos que tienen un riesgo bajo. Para eso tenemos un recurso estadístico que es el NNT (Número de pacientes Necesarios a Tratar para abolir un evento), que es una combinación del riesgo relativo, dijimos en el JUPITER un 44% de disminución de riesgo de eventos vasculares mayores, y combinado con el riesgo absoluto o el beneficio en términos del riesgo absoluto, que generalmente es bajo en prevención primaria. El NNT en el JUPITER fue de 25, es decir hay que tratar 25 pacientes para abolir un evento cardiovascular, cuando por ejemplo en otros estudios en prevención primaria con estatinas, como el Woscops o como el de la fuerza aérea de los Estados Unidos, ambos con pravastatina, hubo que tratar el doble de sujetos, ósea 50 pacientes. O por ejemplo si vamos a hipertensión, diuréticos en prevención primaria siempre, habría que tratar 100 individuos para abolir un evento, o aspirina en prevención primaria en varones 280 sujetos, mujeres 350-400 para abolir un evento cardiovascular.
Sin embargo estos son pacientes de bajo riesgo, por lo tanto, la probabilidad de que tengan un "evento" (cualquiera que sea), es ya basalmente bajo. La probabilidad de NO tener un "evento primario" a los 2 años en el grupo asignado es de 97,1%, en el grupo de rosuvastatina es de 98,4%, la reducción de riesgo absoluto con rosuvastatina fue de tan sólo un 1.3 % vs placebo.
El NNT de 25 es una proyección a 5 años sobre la variable primaria pero el estudio no duró 5 años, sino 1.9 años, en este caso el NNT es de 91.
1. La definición de:
-Riesgo relativo: es el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposición (factor de riesgo) y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de riesgo) como índice de asociación. Se utiliza para valorar la probabilidad de que una asociación represente una relación causal.
El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos como el estudio de cohortes y el ensayo clínico, donde de la población se extraen dos muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor de riesgo y otra sin tal exposición. De cada muestra se calcula la tasa de incidencia de expuestos.
El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuánto más veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto. Es adimensional porque es un número sin unidad (no son kilogramos, ni metros, ni número de personas) y el rango de su valor oscila entre 0 e infinito.. Identifica la magnitud o fuerza de la asociación, lo que permite comparar la frecuencia con que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. No puede utilizarse en los estudios de casos y controles o retrospectivos. En estos casos se utiliza la odds ratio.
-Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del daño o evento en la población total. En un estudio clinico es la probabilidad de que un individuo experimente el resultado especificado durante un periodo determinado. Oscila en el rango de 0 a 1, o está expresado con un porcentaje.
Osea es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo.
Es la diferencia entre las tasas de ocurrencia entre los grupos expuestos y no expuestos.
Es una medida de la magnitud de un problema de salud causado por la exposición a un factor de riesgo y mide la incidencia del daño en la población total.
-Odds ratio: El odds (ventaja) es otra forma de representar un riesgo, mediante el cociente entre el número de veces que ocurre el suceso frente a cuántas veces no ocurre. Así un odds de 3 indica que 3 personas sufrirán el suceso frente a 1 que no lo hará.
Por otro lado permite examinar el efecto que otras variables pueden causar en esa asociación (como podrían ser por ejemplo la edad, el sexo), ya que exp (coeficiente de la ecuación de regresión logística) pueden ser interpretados como el odds ratio de la variable correspondiente.
Otra propiedad interesante del odds ratio es que no varía aunque se cambie el orden de las categorías en cualquiera de las variables, lo que no ocurre con el riesgo relativo.
El Odds ratio puede ser calculado en cualquier tabla 2 x 2, mientras que el riesgo relativo no se puede calcular en los estudios caso−control.
Por otro lado, cuando los riesgos (o los odds) en ambos grupos son pequeños (inferiores al 20 %) el odds ratio se aproxima bastante al riesgo relativo pudiendo considerarse como una buena aproximación de éste. Cuando el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo
-Hazard ratio: Es la diferencia entre dos curvas de supervivencia, la reducción del riesgo de muerte (o evento) del grupo tratamiento, comparado con el grupo control durante el tiempo de seguimiento.
Los métodos de análisis de supervivencia se han convertido en una herramienta imprescindible en la investigación biomédica y un elemento central para entender e interpretar estos métodos es el concepto de razón de tasas instantáneas.
A estas tasas instantáneas se les denomina hazard rates. Al cociente o razón entre 2 tasas instantáneas se le denomina hazard rate ratio o, simplificadamente, hazard ratio (HR).
Este cociente (HR) es lo que se obtiene mediante el exponencial del coeficiente de una regresión de Cox ordinaria con un programa estadístico convencional: HR = Exp(B).
2. El calculo de :
-Riesgo relativo
RR: IE (tasa de incidencia de expuestos)/ IN (tasa de incidencia en no expuestos)
El RR = 1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento. El RR > 1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento. El RR < 1 indica que existe una asociación negativa, es decir, que no existe factor de riesgo, que lo que existe es un factor protector.
-Riesgo Absoluto:(RA) Se calcula el RA: IE-IN
IE: Tasa de incidencia de enfermedad en los expuestos
IN: Tasa de incidencia de enfermedad en los no expuestos
-Odds Ratio: Se comparan 2 grupos ej Grupo 1 (a: ocurrio suceso y c: no ocurrio suceso) y el Grupo 2 (b: ocurrio suceso y d: no ocurrio suceso).
Entonces el calculo de OR: a x d/ b x c
Odds Ratio = Odds de exposición en enfermos
Odds de exposición en controles (sanos)
La mayor utilidad de este indicador está expresada en el cálculo de un cuociente entre dos chances u Odds. Esta medida es diferente de una proporción y corresponde a una razón entre la probabilidad de experimentar un evento en relación con la probabilidad de no experimentarlo. Es en suma, un cuociente de dos probabilidades.
Niveles aumentados del marcador inflamatorio de alta sensibilidad, la proteína C reactiva, predicen eventos cardiovasculares . Debido a que las estatinas reducen tanto la proteína C reactiva de alta sensibilidad como el colesterol, se planteó la hipótesis que la personas con niveles elevados de PCR de alta sensibilidad sin dislipidemia se pueden beneficiar del uso de estatinas.
Se asignaron de manera aletaoria 17802 pacientes sanos con LDL por debajo de 130 y la PCR de alta sensibilidad de 2 o mayor, a tomar rosuvastatina o placebo y fueron evolucionados para ver la incidencia del end point primario de IAM, ECV, revascularización arterial, ingreso por angina inestable, y muerte por causas cardiovsculares.
El estudio se suspendió luego de una media de seguimiento de 1.9 años. La rosuvastatina redujo el LDL en un 50% y la PCR de alta sensibilidad en un 37%. Las tasas del end point primario fueron de 0.77 and 1.36 por 100 personas-años de seguimiento en los grupos de rosuvastatina y placebo respectivamente(HR de rosuvastatina 0,56; intervalo de confianza 0,46 a 0,69; P<0.00001), con tasas correspondientes de 0.17 y 0.37 de IAM(HR, 0.46; 95% CI, 0.30 a 0.70; P<0.0002), 0.18 y 0.34 para ECV(HR, 0.52; 95% CI, 0.34 a 0.79; P=0.002), 0.41 y 0.77 para revascularización para angina inestable(HR, 0.53; 95% CI, 0.40 a 0.70; P<0.00001), 0.45 y 0.85 para end point combinado de IAM, ECV, y muerte por causas cardiovasculares (HR, 0.53; 95% CI o.40 a 0.69; P<0.00001), y 1.00 a 1.25 de muerte por cualquier causa(HR, 0.80; 95%CI, 0.67 a 0.97; P=0.02). El grupo de rosuvastatina no tuvo un aumento significativo de miopatía o cáncer pero si una mayor incidencia de diabetes.
El objetivo primario del estudio era saber si el tratamiento con 20mg de rosuvastatina comparado con placebo podría disminuir la tasa de eventos cardiovasculares mayores.
Que sabemos después del jupiter?
1.Que 20 mg diarios de rosuvastatina disminuyeron el 44% la tasa de episodios vasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización, internación por angina inestable o muerte vascular).
2. Que la reducción del colesterol LDL fue de aproximadamente el 50%, con un valor postratamiento cercano a 55 mg/dl, sin efectos colaterales significativos durante 1,9 años de seguimiento.
3. Que la reducción del 46% en la incidencia de eventos vasculares mayores fue superior a la esperada
(el cálculo de la muestra estimó una disminución del 25%). Esto se debió posiblemente a un doble mecanismo: descenso pronunciado del LDL por dosis elevada de rosuvastatina y mayor efecto clínico por unidad de descenso del LDL.
4. Que la presunción acerca del efecto de las estatinas en pacientes sin enfermedad vascular clínica y LDL inferior a 2,6 mmol/L (100 mg/dl) resultó correcta, ya que se confirmó en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego con un gran número de pacientes. El nivel de evidencia se elevó del grado B (metaanálisis) al grado A (estudio clínico aleatorizado).
EN QUÉ NO PODEMOS CONCLUIR LUEGO DEL JUPITER?
1. Que la del JUPITER sea una población de bajo riesgo (igual o inferior a 1%/año) por puntaje de Framingham, de la cual la PCR permitió seleccionar un subgrupo individuos de riesgo moderado. Dos razones excluyen esta posibilidad: en primer lugar, porque el valor pronóstico de la PCR tiene un riesgo relativo reducido (3) y capacidad de discriminación limitada, (4) y en segundo lugar, porque el 40% de los pacientes tenían síndrome metabólico, el 25% un índice de masa corporal superior a 32, triglicéridos mayor de 169 mg/dl o glucemia superior a 102 mg/dl, situaciones clínicas asociadas con riesgo vascular no consideradas en el Framingham. (1)
2. Que en individuos sin antecedentes vasculares con LDL < 130 mg/L, el efecto de la rosuvastatina quede limitado a aquellos con PCR elevada, ya que no conocemos el efecto del tratamiento con PCR normal. Para concluir con este punto, el diseño del JUPITER tendría que haber sido otro: aleatorizar el empleo de estatinas a estrategia guiada por PCR versus estrategia clínica habitual.
3. Que la ausencia de efectos colaterales asegura una relación riesgo-beneficio adecuada, ya que un seguimiento de sólo 1,9 años es particularmente breve, sobre todo en prevención primaria. De hecho, en el grupo activo hubo un exceso del 0,6% del diagnóstico de nuevos casos de diabetes.
SALUDOS
-Hazard Ratio:
HR= hazard de grupo A/ hazard del grupo B
El Hazard Ratio (HR) implica velocidad -tiempo hasta alcanzar un evento; compara las probabilidades condicionales de presentar el evento en el siguiente instante de tiempo con la condición de que no se haya presentado antes del inicio de ese instante (tasas instantaneas o Hazard Rates) y está enmarcado dentro del análisis de supervivencia.
3. Relevancia clínica e interpretación de los valores:
En el estudio JUPITER las tasas del punto final primario fue de 0,77 y 1,36 por 100 personas- año de seguimiento en los grupos de rosuvastatina y placebo, respectivamente (HR de rosuvastatina 0,56, 95% intervalo de confianza [IC], 0,46 a 0,69, p <0,00001).
Además se obtuvo tasas de 0,17 y 0,37 para el infarto de miocardio (HR 0,46; 95% IC, 0,30 a 0,70, p = 0,0002), 0.18 y 0.34 para el accidente cerebrovascular (HR 0,52; 95% IC, 0,34 a 0,79, p = 0,002), 0,41 y 0,77 para la revascularización o angina inestable (HR 0,53; 95% IC, 0,40 a 0,70, p <0,00001); 0,45 y 0,85 para el punto final combinado de infarto de miocardio, ictus o muerte por causas cardiovasculares (HR 0,53; 95% CI, 0,40 a 0,69, p <0,00001), y 1,00 y 1,25 para la muerte por cualquier causa (HR 0,80; 95% CI, 0,67 a 0,97, p = 0,02).
Aplicando la fórmula de cálculo de Riesgo relativo y Riesgo absoluto para el Estudio Jupiter en donde según la tabla 3 de resultados: el punto final primario se produjo en 1.6% de los casos en el grupo con Rosuvastatina ( 142 de 8901 pacientes) y en 2.8% con placebo. Esto implica que el Riesgo relativo es del 57% (1.6/2.8 x 100) y la reducción de RR es de 43%.
Además la reducción del Riesgo Absoluto es de 1.2% ( RRA: 2.8%-1.6%).
Clínicamente el valor que tiene mayor relevancia es el Riesgo Absoluto ya que mide la incidencia del evento en la población total y la reducción del riesgo absoluto se tiende a reducir cuando la tasa de eventos es baja; mientras que la reducción del riesgo relativo tiende a ser constante aunque la tasa de eventos en estudio sea alta o baja por lo que puede implicar prestarse para confusión o errores de interpretación de los resultados del estudio.
Cuál es la definición y como se calculan cada uno de estos puntos?
Riesgo relativo: es la tasa de probabilidad de desarrollar, en un periodo de tiempo dado, un determinado resultado entre los pacientes recibiendo un tratamiento específico o expuestos a un factor de riesgo, comparados a la probabilidad de desarrollar el resultado si el factor de riesgo o la intervención no estuviesen presentes. Se calcula: RR= incidencia en expuestos/incidencia en no expuestos.
Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Para su interpretación, si el RR es igual a 1, el efecto dado por el tratamiento no es distinto del efecto dado por el control. Si el RR es menor o mayor a 1, el efecto del tratamiento es menor o mayor que el del grupo control.
Riesgo absoluto: Es la probabilidad observada o calculada de un evento en una población en estudio. Mide la incidencia del daño en la población total. La diferencia de riesgo absoluto es aquella diferencia de riesgo para una enfermedad o para muerte entre una población expuesta y una población no expuesta al riesgo. La reducción de riesgo absoluto es la diferencia en la tasa de eventos adversos entre la población en estudio y la población control.
Se calcula: AR= casos positivos/total de expuestos. La reducción de riesgo absoluto se calcula midiendo la diferencia de riesgo entre el grupo control y el grupo tratado (ARR=CER-EER)
Odds ratio: Es el método de determinación del riesgo relativo en un estudio de casos y controles. Es una medida del grado de asociación entre dos poblaciones. Por ejemplo la probabilidad de exposición entre los casos comparado con la probabilidad de exposición entre los controles. Se calcula: OR= (casos expuestos x controles no expuestos)/ (controles expuestos x casos no expuestos)
Hazard ratio: Un hazard es la tasa a la cual un evento determinado sucede, por lo que la probabilidad de que suceda un evento en un intervalo de tiempo corto es la duración del tiempo multiplicado por el hazard. El hazard ratio se utiliza en casos de estudios que muestran sobrevida. Refleja el tiempo de sobrevida ante un evento. A pesar de que el hazard puede ser muy variable en tiempo, se asume en modelos de hazard proporcionales para análisis de sobrevida que el hazard en un grupo es una constante proporcional del hazard en el otro grupo. Esta proporción es lo que se conoce como hazard ratio. Se calcula: HR= Riesgo de eventos en grupo expuesto/riesgo de eventos en grupo control. Se podría decir que el HR es el RR para estudios de sobrevida. Se interpreta de forma que si el HR es 1.3, entonces se dice que el riesgo de eventos terminales para el tratamiento dado es de 1.3 veces mayor que el riesgo en el grupo control.
Con respecto al estudio JUPITER, se utilizó una muestra de 17802 pacientes aparentemente sanos, con LDL menor a 130 mg/dl y PCR ultrasensible de 2.0 mg/L o mayor. Los pacientes se distribuyeron de forma aleatorizada a Rosuvastatina 20 mg/día vrs placebo. Se dio seguimiento de 1.9 años en promedio, con punto primario final combinado de IAM, evento cerebrovascular, revascularización arterial, hospitalización por angina inestable o muerte por causa cardiovascular. Con respecto a este estudio, se habla de hazard ratio y no tanto de riesgo relativo como tal. En el, el HR para el punto final primario es de 0.56, significando que el grupo tratado con rosuvastatina tiene un 44% de reducción de riesgo de eventos con respecto al grupo placebo. En este estudio se vio además un 54% menor riesgo para IAM, 48% menor riesgo de evento cerebrovascular, 47% reducción de revascularización o angina inestable y 47% de reducción de puntos finales combinados con el uso de rosuvastatina que con placebo. Con respecto a muerte por cualquier causa, la reducción si fue mucho menor, con solo un 20% de reducción de mortalidad en el grupo de estatina en comparación con placebo.
Por otra parte, el riesgo absoluto para el punto primario con rosuvastatina es de 1.595%, con una reducción de riesgo absoluto de 1.22%. Para los demás puntos el cálculo se puede hacer de la misma forma tal como es para IAM no fatal, en donde el RA es de 0.247% y una reducción de riesgo absoluto de 2.82%. Para punto final combiando el RA es de 0.93% y la reducción de RA es de 0.83%. Con respecto a muerte por cualquier causa, el RA es de 2.22% y la reducción de riesgo absoluto es de tan solo 0.55%.
Clínicamente, cuál de estos valores tienen mayor relevancia y cómo lo vamos a interpretar?
Considero que al momento de interpretar un estudio clínico, lo que nos daría más información y nos da una idea de la eficacia del tratamiento es el riesgo absoluto y la diferencia de riesgo absoluto, puesto que si uno solo ve el riesgo relativo, puede interpretar de forma errónea los resultados y magnificar el efecto benéfico (en el caso del JUPITER) del tratamiento. Hay que recordar que el riesgo relativo toma en cuenta únicamente los sujetos que presentaron una cierta condición, sin tomar en cuenta el tamaño de la muestra, mientras que el riesgo absoluto si toma en cuenta el total de la población estudiada y al calcular la reducción de RA, estima la diferencia de esta condición entre el total de las dos poblaciones (la tratada y la control).
Saludos.
Esta semana se toca uno de los puntos que más interés tiene conocer a la hora de interpretar los diferentes estudios y son las diversas formas en las cuales se mide el efecto de una intervención, a saber: riesgo relativo, riesgo absoluto, odds ratio y hazard ratio.
Como la gran mayoría de los estudios son diseñados en forma dicotómica ( es decir ocurrió o no ocurrió el evento(os)) un ejercicio que considero útil para no perderse es diseñar una tabla de 2x2 con los resultados y a partir de ella se derivan las mediciones que estamos analizando esta semana. Una forma arbitraria sería:
A: pacientes con la intervención que tuvieron el evento .
B: pacientes con la intervención que NO tuvieron el evento.
C: pacientes sin la intervención que tuvieron el evento.
D: pacientes sin la intervención que NO tuvieron el evento.
Reducción Riesgo absoluto: (c⁄c+d) – (a/a+b), es la diferencia entre la proporción de pacientes que tuvieron el evento en el control y la proporción de pacientes que tuvieron el evento. Por ejemplo si 25% de los pacientes en el control tuvieron el evento y 13% lo tuvieron en el experimental la reducción de riesgo absoluto es 12%
Riesgo relativo: a/(a+b) / c ⁄(c+d): Es la relación que hay entre el riesgo de eventos con el tratamiento con respeto al control. Siguiendo con el ejemplo previo el RR sería 52% y eso quiere decir que si uso el tratamiento voy a tener solo el 52% del riesgo de tener el evento que tendría si no lo tomara.
Reducción de Riesgo Relativo: 1-RR: Esta medida me dice cuanto porcentaje estoy disminuyendo el riesgo de tener el evento con la terapia experimental. Es la proporción del riesgo basal que logro quitar con el tratamiento experimental. Con el ejemplo sería un 48%, es decir que si uso el tratamiento las posibilidades de tener el evento van a ser 48% menos que si no lo usara.
Hazard Ratio: es una expresión del riesgo de tener un evento en el grupo experimental con respecto al grupo control; es una situación similar al RR pero a diferencia de éste se valora la constante del tiempo. El riesgo es la tasa a la cual los eventos ocurren, entonces la proporción a la ocurren los eventos en el grupo de tratamiento con respecto al control es un hazard rate, cuando se hacen regresiones estadísticas de cox se promedian todas estas hazard rates y nos da el hazard ratio.
De estas medidas cual es la más importante? Pues todas ellas dan información solo que a la hora de la interpretación es cuando vienen los problemas ya que nuevas aristas se deben de tomar en cuenta. En el ejemplo inicial el RR dio 52%, la RRR por lo tanto 48%, esto parece indicar una respuesta muy sorprendente; si nos vamos a la RRA en lugar de 48% dio 12%, o sea que si a la población en riesgo le doy la intervención un 12% más de ellos se va a salvar del evento( si en el grupo control hubo 100 eventos, hubieran sido 88 si les hubiera dado la inervención en lugar del placebo). Un 12% de RRA es aceptable hoy en día, pero luce menos sorprendente que ese 48% de RRR. Que hubiera pasado si ese riesgo inicial del grupo control en lugar de 25% hubiese sido 2,5% y el grupo experimental en lugar de 13%, hubiese sido 1%? En este caso el RRA sería 1.5% pero la RRR sería 60%! Y que pasaría si yo publicó el articulo diciendo que con la intervención(digamos dar pioglitazona para prevenir retinitis serosa central en ptes con esteroides) hay una reducción del 60% del RR si el paciente tomó pioglitazona. Pues probablemente todo los médicos empiezan a mandarle pioglitazona a los pacientes!! Y es válido?. En este ejemplo la RRR esta mucho más inflada (de 48% a 60%) pero con una RRA muchísimo más pequeña(de 12% a 1.5%) y es aquí donde se debe tomar en cuenta algo fundamental a la hora de interpretar los resultados: CUÁL ES EL RIESGO BASAL DE LA POBLACIÓN DE TENER EL EVENTO?? Esto es vital ya que entre menor sea el riesgo basal de la población menos probabilidad de que una terapia sea efectiva y viceversa. El problema aquí es que si no tenemos entrenamiento en disecar estudios clínicos vamos a caer en el error de dejarnos guiar por las diferencias relativas (siempre más infladas que el cambio absoluto) que es la forma en la cual, vivazmente las compañías reportan sus resultados. De Hecho se ha estudiado este impacto en la población médica; por ejemplo Forrow et al demostró que los clínicos se veían menos inclinados a utilizar un fármaco si los resultados les eran presentados con valores absolutos con respecto a los relativos. Por otro lado Naylor et al reportó que los clínicos daban una evaluación menos eficaz a un fármaco si sus resultados se daban en términos absolutos vs relativos, y daban una eficacia todavía menor cuando se les presentaba en términos de NNT. Cuantos estudios presentan sus resultados con NNT? No comúnmente!!! En los ejemplos anteriores si calculamos los NNT tenemos que para el primer ejemplo (una RRA de 12%) el NNT es de 8.3 mientras q para el segundo (RRA1.5%) el NNT fue de 66.7. Claramente dar terapia en el primer contexto es mucho más costo efectivo (y tenemos una idea más clara de que estamos logrando) que en el segundo. Si nos hubiésemos guiado solo por los valores relativos hubiésemos decidido lo contrario y hubiera estado mal. Resumiendo el orden de importancia: más importante el NNT, luego los absolutos y por último los relativos. Frecuencia de resultados en los estudios del día a día en medicina: primero los relativos, luego los absolutos y de vez en cuando los NNT.
Mandado por correo al Dr. Chen porque puse tablas.
Saludos
Con respecto a JUPITER se determinaron los siguientes resultados: OR 0.56 con RRR 0.44 pero cuyo ARR es de 1,22% y un NNT de casi 82. Aquí se ve una clara evidencia de cómo los valores relativos inflan los resultados de un estudio. 44% de reducción de riesgo relativo lo cual parece sorprendente, pero ese sorprendente 44% es realmente solo un 1,22% si tomamos los datos absolutos, más reales de la intervención. El NNT de 82 no es malo pero no es óptimo lo cual sumado al RRA de a penas 1,2% lo hace a uno ser un poco más escéptico del impacto sobre el paciente. A parte de ello JUPITER tiene otros detalles que generan personalmente un poco de inquietud. Primero este asunto de parar el estudio. cuando se revisa un poco sobre los estudios finalizados antes de lo esperado una de las preocupaciones principales es que el efecto del tratamiento se deba al azar y se este viendo el efecto inicial del fármaco pero no se esta viendo si va a existir una meseta, que es un efecto comúnmente visto con los medicamentos(típico con los fármacos para perder peso), una de las situaciones con las que más se asocia esto es que el riesgo y el número de eventos sea pequeño, situación que parece ocurrir en JUPITER. Otra de las situaciones es que durante el curso del estudio se hacen revisiones de eficacia; en JUPITER después de la primera revisión de eficacia se decide parar el estudio cuando se recomienda no hacerlo a la primera evidencia de eficacia debido al riesgo alto de que estemos viendo un efecto máximo que no se va a sostener en el tiempo. Luego esas estimaciones del NNT según los años me parecen muy infladas, ya que la proyección se esta haciendo según la curva de un efecto máximo observado antes de los 2 años, que personalmente me parece muy prematuro ya que no se sabe como se va a seguir comportando. Mencionó esto ya que en algunos estudios con quimioterapeúticos que cumplían las características para detener en forma temprana el estudio y no lo hicieron determinaron al final que el esquema no era tan efectivo como parecía y hasta en 1 caso fue mas bien peor!
El riesgo relativo es el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposición o factor de riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de exposición) como índice de asociación.
El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos como el estudio de cohortes y el ensayo clínico, donde de la población se extraen dos muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor de riesgo y otra sin tal exposición. De cada muestra se calcula incidencia acumulada de expuestos y se calcula su cociente.
El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuánto más veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto.
El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones
El rango de su valor oscila entre 0 e infinito.
Identifica la magnitud o fuerza de la asociación, lo que permite comparar la frecuencia con que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
El RR=1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento.
El RR>1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento
El RR<1 indica que existe una asociación negativa, es decir, que no existe factor de riesgo, que lo que existe es un factor protector.
El riesgo relativo no puede utilizarse en los estudios de casos y control o retrospectivos ya que no es posible calcular las tasas de incidencia.
Riesgo absoluto: El riesgo absoluto mide la incidencia del daño en la población total, mientras que el riesgo relativo Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen, dicho de otra manera, el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo. De lo anterior se desprende que la incidencia de una enfermedad en una poblacion se denomina riesgo absoluto.
El riesgo absoluto puede indicar la magnitud del riesgo de un grupo de personas con una cierta exposicion, pero debido a que no tiene en cuenta el riesgo de enfermedad en sujetos no expuestos, no indica si la exposicion se asocia a un mayor riesgo de la enfermedad.
Odds Ratio (OR):Compara las posibilidades de que los casos estén expuestos contra las posibilidades de los controles
Estima la razón de riesgos o de tasas de incidencia de acuerdo a diseño del estudio
Es el cociente de dos razones: el numerador es la razón de la probabilidad de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda bajo ciertas condiciones y el denominador es la razón de la probabilidad de que dicho evento suceda y la probabilidad de que no suceda bajo las condiciones complementarias. Es una medida de tamaño de efecto.
HAZARD RATIO: Es la diferencia entre dos curvas de supervivencia: la reducción del riesgo de muerte (o evento) del grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento.
En el estudio Jupiter en el cual se utilizo rosuvastatina si nos basamos en riesgo relativo vemos una reducción del punto final primario (IAM,Ictus, revascularización arterial, hospitalización por angina inestable, muerte por causas cardiovasculares) en un 44%, IAM no fatal en un 65%, Ictus no fatal en un 48%, Ictus en un 48%, muerte por cualquier causa un 20% lo cual es bastante importante e impresionante, pero si lo vemos desde el punto de vista de riesgo absoluto los resultados no son tan llamativos: reducción de punto primario en un 1,2%, IAM no fatal 0,45%, Ictus no fatal 0,32%, ictus 0,34%, muerte por cualquier causa 0,5% por lo que es importante analizar los datos con riesgo absoluto
Hola!
Definición de cada uno de estos puntos, y como se calculan?
Riesgo relativo: es el cociente entre el riesgo de la enfermedad en los sujetos expuestos y el riesgo de la enfermedad en los sujetos no expuestos.
Riesgo relativo: riesgo en expuestos/ Riesgo en no expuestos.
También se puede definir como la probabilidad de que un acontecimiento ocurra en personas expuestas comparada con la probabilidad de que el acontecimiento ocurra en personas no expuestas, o como el cociente de las dos probabilidades.
Riesgo absoluto: se le llama a la incidencia de una enfermedad en una población; puede indicar la magnitud del riesgo de un grupo de personas con una cierta exposición, pero debido a que no tiene en cuenta el riesgo de enfermedad en sujetos no expuestos, no indica si la exposición se asocia a un mayor riesgo de enfermedad.
Odds ratio: (OR) (cociente de posibilidades), es decir, que la posibilidad de un acontecimiento puede definirse como el cociente entre el número de maneras que el acontecimiento puede ocurrir y el número de maneras que el acontecimiento puede no ocurrir.
OR en estudio de estudio de cohorte:
Odds ratio: posibilidad de que una persona expuesta presente la enfermedad / posibilidad de que una persona no expuesta presente la enfermedad
OR en un estudio de casos y controles:
Odds ratio: posibilidad de que un caso se haya expuesto / posibilidad de que un control se haya expuesto
Hazard ratio: corresponde a una tasa instantánea, que conceptualmente sólo requiere una duración de tiempo instantánea, para que ocurra el suceso. Las hazard rates son las probabilidades condicionales de presentar el evento en el siguiente instante de tiempo, con la condición de que no se haya presentado antes del inicio de ese instante.
Hazard ratio: casos ocurridos/ Sujetos en riesgo
Donde los “sujetos en riesgo” son los que todavía no han desarrollado el evento, pero permanecen en el estudio en ese momento.
Clínicamente cuál de estos valores tiene más relevancia y como lo vamos a interpretar?
Como interpretar el riesgo relativo: existen tres posibilidades;
Si el riesgo relativo es igual a 1: el numerador es igual al denominador, y el riesgo de los expuestos es igual al riesgo de los no expuestos. Por tanto no hay pruebas de un mayor riesgo en las personas expuestas o de ninguna asociación entre la enfermedad y la exposición en cuestión.
Si el riesgo relativo es mayor a 1: el numerador es mayor que el denominador, y el riesgo en las personas expuestas es mayor que el riesgo en las personas no expuestas. Esto es prueba de una asociación positiva, y puede ser causal.
Si el riesgo relativo es menor a 1: el numerador es menor que el denominador, y el riesgo en las personas expuestas es menor que el riesgo en las personas no expuestas. Esto es signo de una asociación negativa y puede ser indicativo de un efecto protector.
Interpretación de la Odds ratio:
Se puede interpretar la odds ratio como interpretamos el riesgo relativo. Si la exposición no se relaciona con la enfermedad, la odds ratio será igual a 1. Si la exposición se relaciona positivamente con la enfermedad, la odds ratio será mayor de 1. Si la exposición se relaciona negativamente con la enfermedad, la odds ratio será menor a 1.
En un estudio de casos y controles sólo puede calcularse la Odds ratio como una medida de asociación, mientras que en un estudio de cohorte tanto el riesgo relativo como la odds ratio son una medida válida de asociación. Pero para algunas personas tiende a ser más cómodo usar el riesgo relativo, y cuando se utiliza la odds ratio las personas muy frecuentemente se interesan en saber en qué grado se aproxima ésta el riesgo relativo.
Hazard ratio: se interpreta como la probabilidad de que a un individuo le ocurra el evento de interés en la siguiente unidad de tiempo Δt, dado que ha sobrevivido hasta el tiempo t.
El Odds ratio indica lo mismo que el Riesgo Relativo y puede llegar a exagerar el efecto numérico y puede calcularse uno conociendo el otro, y no agrega nada conceptualmente
En el estudio JUPITER, se evalúan los efectos del tratamiento con estatinas versus placebo, donde sus criterios de inclusión en este caso son edad mayor de 60 años en las mujeres y mayor de 50 años en los hombres, LDL menor a 130 mg/dl, y proteína C reactiva mayor a 2mg/dl, porque los resultados de este estudio se aplica fundamentalmente a los grupos de pacientes con estas mismas características.
El grado de reducción de LDL fue el más potente obtenido en un estudio de morbimortalidad con estatinas y se debió a la dosis de 20 mg/día utilizada. La reducción de puntos finales también fue la más pronunciada alcanzada en estudios y la más temprana en el tiempo ( tiempo promedio de 2 años de duración del tratamiento). Donde la incidencia de episodios vasculares mayores con rosuvastatina se redujo de 1,36%/año a 0,77%/año (Hazard ratio 0,56;(IC95), 0,46-0,69). Infarto de miocardio
tanto en eventos fatales como no fatales fueron de 0,17 y 0,37 por 100 personas año de seguimiento de rosuvastatina y grupo placebo respectivamente ( con razón de riesgo de la rosuvastatina, 0,46: 95% CI 0,30-0,70; P=0,0002), con respecto a Stroke fatal y no fatal 0,52; 95%CI, 0.34 a 0.79; P= 0,002), 0.41 y 0,77 para revascularización arterial o angina inestable ( riesgo relativo, 0,53; 95%CI, 0,40 a 0,70, p< 0,00001), para el punto combinado de stroke, infarto de miocardio o confirmación de muerte por causas cardiovasculares fue de 0,45 y 0,85 en los grupos de rosuvastatina y placebo respectivamente con 0,53 de HR (95% IC)(0,40 a 0,69 y P= 0,00001).
Entonces el LDL disminuyó casi un 50% de 108 a 60 mg/dl, en cuanto al punto final primario que era una combinación de eventos vasculares mayores hubo una disminución del riesgo relativo del 44%, altamente significativa, cual llegó a demostrar el valor da bajar la proteína C reactiva en este tipo de pacientes, aparentemente sanos, con riesgo aparentemente bajo; la mayoría de los individuos estaban en un riesgo entre intermedio y bajo y la intervención con rosuvastatina bajó casi un 50% la mayoría de los puntos finales y el punto final secundario que era mortalidad total descendió un 20%, que fue también estadísticamente significativo.
Gracias!
1. Cuál es la definición de riesgo relativo, riesgo absoluto, odds ratio, hazard ratio? Como se calculan?
Para explicar todas estas relaciones se utiliza clásicamente una tabla de 2 x 2:
expuestos no expuestos
enfermos a b
no enfermos c d
Si tomamos como ejemplo el estudio JUPITER tenemos la siguiente tabla:
rosuvastatina 20 mg placebo
punto primario 142 251
sin presentar
punto primario 8759 8650
total 8901 8901
Riesgo relativo: es la relación que muestra cuanto más probable es que un fenómeno ocurra en un grupo respecto al otro. Aplicándolo a la tabla es el resultado de a /a+c entre b /b+d (la incidencia de lo expuesto entre la incidencia de lo no expuesto).
La interpretación del RR es:
< 1: reducción del riesgo
1: es lo mismo
> 1: aumenta el riesgo
Aplicándolo al estudio JUPITER el riesgo relativo sería de 0,566; esto se interpreta como una reducción del riesgo de presentar un IAM no fatal, un ECV no fatal, hospitalización por Angor inestable, revascularización coronaria o muerte de causa cardiovascular de un 43,6% si la población en estudio toma rosuvastatina 20 mg al día.
Odds Ratio: no se ha llegado a un acuerdo sobre su traducción al español, algunas de ellas son razón de posibilidades, de probabilidades. Es el cociente entre el número de veces que ocurre un evento entre el número de veces que no ocurre el evento. Si el evento es de una frecuencia baja menor al 10%, el odds ratio es igual al riesgo relativo; si esto no es así los resultados de OR y RR son diferentes. Se utiliza en estudios epidemiológicos y en los estudios de casos y controles siempre se debe utilizar el OR.
Aplicándolo a la tabla es el resultado de a/b entre c/d que es lo mismo que a x d entre c x b.
Aplicándolo al estudio JUPITER el odds ratio da el mismo resultado que el RR: 0,56. Y se interpreta de la misma manera que el RR.
Riesgo Absoluto: es la probabilidad de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo. Utilizando la tabla es el resultado de (a / a+c) menos (b / b+d)
Es la incidencia del evento en los expuesto menos la incidencia del evento en los no expuestos.
Aplicándolo al estudio JUPITER el RA sería de - 0,012. Esto se interpreta que cada paciente redujo el riesgo de presentar un IAM no fatal, un ECV no fatal, hospitalización por Angor inestable, revascularización coronaria o muerte de causa cardiovascular en un 1.2% al utilizar rosuvastatina y no placebo. Esta interpretación se conoce como reducción del riesgo absoluto (RRA)
De esta RRA se puede obtener el NNT (número de pacientes necesarios para tratar) el cual es 100/ RRA.
En el caso del estudio JUPITER se necesitan tratar 83 pacientes durante 60 meses para evitar un evento primario. Es importante mencionar que el NNT no es una característica de determinada terapia y que no se pueden comparar 2 NNT de estudios diferentes ya que las poblaciones de los estudios son diferentes, esto se podría hacer únicamente si las 2 poblaciones son iguales
Hazard ratio: se refiere al riesgo de sufrir un evento en el grupo expuesto comparado con el grupo no expuesto durante el tiempo de seguimiento; es la relación integrada de varios odds ratio a lo largo del seguimiento del estudio. Sin embargo este término se utiliza en estudios de supervivencia o de eventos terminales Se calcula de la misma forma que el OR.
Clínicamente, cuál de estos valores tienen mayor relevancia y cómo lo vamos a interpretar?
Frecuentemente se reportan en los estudios clínicos los resultados con la reducción en RR, OR o HR. Sin embargo estos números usualmente magnifican los resultados. Tiene mayor relevancia la reducción del riesgo absoluto y el NNT que se puede obtener a través del mismo. Hay que tener presente que todos estos indicadores deben tener significancia clínica, la cual es valorable con el valor p y los intervalos de confianza (me imagino que estos van a ser tratados posteriormente)
Nos vemos
Nota: en el segundo comentario donde me refiero al estudio JUPITER, cuando hablo de REDUCCIÓN de riesgo absoluto, realmente es DIFERENCIA de riesgo absoluto!!
Saludos!
Definición y cálculo
El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La asociación de un evento con un factor (y que este predisponga a desarrollar el evento), que podríamos hablar de que este es el riesgo, se estudia en tablas de 2x2 de asociación o de contingencia, en el siguiente vínculo encontrarán la imagen de esta tabla.
La interpretación de una OR, un RR y un HR es idéntica y basta con aplicar las palabras “veces más” o “por cada 1”, por ejemplo si una droga con respecto al placebo produce una OR de 1,3, significa que la droga es 1,3 veces mejor que el placebo.
RR < 1 significa asociación negativa, el factor está relacionado a menor ocurrencia.
RR = 1 significa que no hay diferencia (indica no asociación)
RR > 1 significa asociación positiva, el factor esta relacionado a mayor ocurrencia.
Este tipo de resultados deben ir acompañados por el intervalo de confianza (IC), que es la expresión de lo que la variabilidad debida al azar puede hacerlo oscilar en la población real (expresa los límites que con una cierta seguridad contendrán ese verdadero valor)
Generalmente los IC se calculan con una seguridad del 95%, y solo deja una probabilidad de 5% (0.05) de que el verdadero valor del OR no se halle en ese intervalo. Por ejemplo si un resultado hubiese sido menor de 1, ( 0,2), significa que la droga cura 0,2 y el placebo sigue con el valor 1, por lo tanto es menos efectiva que el placebo. Si el IC del 95% entre 0,1-0,5 sería distinto de la igualdad (p < 0,05) puesto que este IC no contiene el 1; pero si los límites estuvieran entre 0,06 y 1,2 no existiría significación pues el 1 cae dentro del intervalo.
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Riesgo relativo: El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. Es el cociente entre el riesgo de los expuestos vs. el riesgo de los no expuestos.
Cálculo: Riesgo relativo= incidencia en expuestos/incidencia en no expuestos = {a(a+b)}/c{(c+d)}
Interpretación: la población expuesta al factor x posee “riesgo relativo” (p.ej.2.1) veces más probabilidad de desarrollar determinado evento o enfermedad.
El riesgo relativo se calcula solo en un estudio de cohorte o en un ensayo clínico en el cual se identifica primero un grupo de personas con el factor de riesgo y segundo un grupo de personas sin dicho factor, después se les da seguimiento para determinar las personas que presentan el resultado de interés.
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Odds ratio: Bueno primero no tiene una traducción aceptada al castellano (con múltiples nombres como: razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa.) El odds (ventaja o chance es quizás la mnemotecnia que más relaciono luego de revisar el tema como la traducción que más se ajusta a la definición) es otra forma de representar un riesgo, mediante el cociente entre el número de veces que ocurre el suceso frente a cuántas veces no ocurre. Una razón entre la probabilidad de experimentar un evento en relación con la probabilidad de no experimentarlo. En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, “el método de estimación del riesgo relativo es diferente” y se estima calculando el Odds ratio.
Cálculo: Odds ratio = axd/dxc = número de personas expuestas con evento x número de personas no expuestas sin evento / número de personas no expuestas con evento x número de personas expuestas sin evento. (Ahora esta fórmula de axd/cxd de la tabla de 2x2 es solamente la simplificación de varios pasos. Vean el vínculo web)
Interpretación: similar a riesgo relativo, número de veces mayor de probabilidad.
El sitio donde lo encontré más claro: sitio web
-----------------------------------***Vínculo con tabla ejemplo de Odds ratio y Riesgo relativo.
-----------------------------------Riego absoluto: El riesgo absoluto mide la incidencia del daño en la población total en un período de tiempo. De lo anterior se desprende que la incidencia de una enfermedad en una población se denomina riesgo absoluto. El riesgo absoluto misma se puede expresar de diferentes maneras. Por ejemplo, supongamos que tiene un 1 en 10 el riesgo de desarrollar una determinada enfermedad en su vida. Esto también se puede decir un riesgo del 10%, o un riesgo 0,1 – dependiendo de si utiliza porcentajes o decimales.
El riesgo relativo se utiliza para comparar el riesgo en dos grupos diferentes de personas. Por ejemplo, los grupos podrían ser “fumadores” y “no fumadoresa ver si aumenta o disminuye su riesgo de desarrollar ciertas enfermedades. Por ejemplo, las investigaciones han demostrado que los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca en comparación con (con respecto a) los no fumadores.
El riesgo absoluto puede indicar la magnitud del riesgo de un grupo de personas con una cierta exposición, pero debido a que no tiene en cuenta el riesgo de enfermedad en sujetos no expuestos, no indica si la exposicion se asocia a un mayor riesgo de la enfermedad.
Cálculo: número de personas con la enfermedad/población total
-----------------------------------Hazard ratio:
Es la diferencia entre dos curvas de supervivencia: la reducción del riesgo de muerte (o evento) del grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento. Lo mismo que el concepto de riesgo previo pero esta se relaciona con el riesgo de morir.
*** Coincido con los que lo pusieron que la medida con más valor estadístico y peso científico es el riesgo absoluto, pues toma en cuenta toda la población, y no solo una muestra o subgrupo de esa población, y no compara tasas de riesgo.
JUPITER:
1. Patrocinio privado, bueno de este hablamos previamente.
2. Pararlo en forma temprana, sobredimensiona el riesgo real.
3. Uso de PCR que no es práctico a nivel de práctica clínica
4. En relación al tema: A primera vista la diferencia no se ven las diferencias en mortalidad por infarto del miocardio pero se aprecia en la tabla 3 del estudio que son 9 en el grupo de rosuvastatina y 6 en el de placebo; ello sumado a las muertes por AVC, haría una diferencia de 12 contra 12. Osea sin diferencia contra placebo.
5. La mortalidad cardíaca por muerte súbita llega de 50 a 70%, y en el estudio Jupiter la población placebo alcanza un 8.8%. (Lorgeril y colaboradores lo llaman, corazones resistentes a la isquemia)
6. El calculo del riesgo absoluto de de los pacientes con rosuvastatina y en comparación con el riesgo absoluto de placebo es muy bajo, comparado digamos con los valores numéricos que se aprecian publicados sobre Hazard ratio.
Artículos interesentantes sobre el tema:
1. Hazard ratio: *** Med Clin. 2008;131(2):65-72.
2. <a href="http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=201.199.155.22&articuloid=13082148&revistaid=36”> Cirugía Española Vol.78 Núm. 06</A>
3. http://aac.asm.org/cgi/reprint/48/8/2787
4. http://www.theheart.org/article/1092925.do
5. http://circoutcomes.ahajournals.org/content/2/3/279.full
6. Los análisis del jupiter con los números 4 y 5 fueron tomados de http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/12/1032
Buenas a todos...
JUPITER Tabla 2x2
A= pacientes que tuvieron eventos CV utilizando rosuvastatina
B= pacientes que no tuvieron eventos CV utilizando rosuvastatina
C= pacientes que tuvieron eventos CV utilizando placebo
D= pacientes que no tuvieron eventos CV utilizando placebo
El término de "riesgo" implica la presencia de una característica o factor que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado.
Riesgo absoluto
El riesgo absoluto mide la incidencia del daño en la población total, dicho de otra manera, el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo. De lo anterior se desprende que la incidencia de una enfermedad en una población se denomina riesgo absoluto. El riesgo absoluto puede indicar la magnitud del riesgo de un grupo de personas con una cierta exposición, pero debido a que no tiene en cuenta el riesgo de enfermedad en sujetos no expuestos, no indica si la exposición se asocia a un mayor riesgo de la enfermedad.
Reducción Riesgo Absoluto= (c/c+d)-(a/a+b)
Riesgo Relativo
El riesgo relativo es el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposición o factor de riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de riesgo) como índice de asociación.
El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos, donde de la población se extraen dos muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor de riesgo y otra sin tal exposición. De cada muestra se calcula la tasa de incidencia de expuestos y se calcula su cociente:
RR= incidencia acumulada en expuestos/incidencia acumulada en no expuestos
RR= (a/a+b)/(c/c+d)
El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuánto más veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto. El rango de su valor oscila entre 0 e infinito.
Identifica la magnitud, lo que permite comparar la frecuencia con que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
El RR = 1 indica que no hay asociación entre presencia del factor de riesgo y el evento.
El RR > 1 indica que presencia del factor de riesgo se asocia a mayor frecuencia de suceder el evento
El RR < 1 indica que existe un factor protector.
El riesgo relativo no puede utilizarse en estudios de casos y controles, o retrospectivos. En estos casos se utiliza la odds ratio.
Odds ratio
El odds ratio es el cociente de dos razones: el numerador es la razón de la probabilidad de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda bajo ciertas condiciones, y el denominador es la razón de la probabilidad de que dicho evento suceda y la probabilidad de que no suceda bajo las condiciones complementarias. Es una medida de tamaño de efecto.
OR=a.d/b.c
La odds ratio es una medida epidemiológica utilizada sobre todo en estudios de cohorte y casos-controles, y en los metaanálisis. En un estudio de casos y controles, es el cociente entre la odds de exposición observada en los casos y la odds de exposición del grupo control.
En un estudio de cohorte, la OR es el cociente entre la oportunidad de enfermedad del grupo expuesto (o en el grupo tratado) y la oportunidad de enfermedad del grupo no expuesto (o no tratado).
Es una forma de expresar la proporción de veces que un suceso ocurra frente a que no ocurra. De tal manera que un OR = 2,5 lo leemos como 2,5:1, mejor aún dado que un efecto aparece ante la presencia de otra variable es de 2,5 veces más que si esta variable no está presente.
Hazard Ratio
Aunque básicamente su interpretación es similar a la de un riesgo relativo, a diferencia de éste que se calcula como un cociente de proporciones, el HR es en realidad un cociente de tasas o de densidades de incidencia. Si el evento de interés que estamos estudiando es supervivencia, un HR de 2 quiere decir que aquellos que están expuestos al factor de riesgo, “fallecen 2 veces más rápido” que aquellos que no están expuestos al factor, o lo que es lo mismo, la rapidez con la cual fallecen los pacientes expuestos es el doble que la que tienen aquellos pacientes no expuestos. Un HR de 0,5 indicaría por el contrario una disminución a la mitad en la velocidad de ocurrencia de la muerte en los pacientes expuestos. Al igual que el riesgo relativo o la odds ratio, un HR de 1 indica un efecto nulo y por tanto una velocidad similar en la aparición de la muertes en uno y otro grupo.
Ante la pregunta de cuál tiene mayor relevancia clínica, creo que todos nos dan información importante, pero quizás el más importante es la reducción del riesgo absoluto donde tomando en cuenta el total de la población nos dice cuanto porcentaje de pacientes se ve beneficiado al utilizar la rosuvastatina en este estudio en particular.
En este estudio JUPITER se asignaron a recibir rosuvastatina 8901 pacientes contra 8901 pacientes que recibieron placebo, para determinar como objetivo principal la aparición de eventos CV en pacientes con LDL bajo y alta PCR. En este estudio en particular se utilizó el HR, donde nos documentan que el HR para el objetivo principal fue de 0.56, esto quiere decir que al utilizar rosuvastatina los eventos CV disminuyeron en 44% durante 1.9 años que duró el estudio. Igualmente la reducción del RR fue de 44% sin embargo la Reducción del RA fue de 1.22% (251/8901)-(142/8901). A pesar de que el riesgo relativo documenta que el usar rosuvastatina es un factor protector para enfermedad CV en una forma importante, realmente la disminución de eventos absolutos no son tan llamativos.
Esta es la respuesta de Karen:
1. Definiciones y cómo se calculan + datos de Jupiter
La probabilidad de un desenlace (o resultado) de un evento es igual al número de desenlaces que favorecen el evento dividido por el total de posibles desenlaces. Para poner un ejemplo simple: ¿Cuál es la probabilidad de obtener un número impar cuando se tira un dado?:
Número total de posibles desenlaces: 1 ó 2 ó 3 ó 4 ó 5 ó 6 (6)
Número total de desenlaces que favorecen el evento: 3 (1 ó 3 ó 5)
Probabilidad de un número impar: 3/6 = 0.5 = 50%
El término riesgo se refiere a una probabilidad. Es decir, el riesgo de un desenlace en particular a partir de un evento (una exposición) es igual al número de desenlaces favorables divididos por el total de desenlaces. De manera que el riesgo puede ir de un intervalo de 0 a 1.
Exposición Desenlace: Sí Desenlace: No total
Sí a b a+b
No c d c+d
Intervención
IAM, AVC, revascularización arterial, hospitalización por AI, o muerte por causa cardiovascular Desenlace: No total
Rosuvastatina 20 mg/d 142 8759 8901
Placebo 251 8650 8901
a. Riesgo absoluto:
El RA de que ocurra el desenlace ante la exposición es a/(a+b)
El RA para el punto primario en los pacientes que tomaron rosuvastatina durante el estudio JUPITER fue de 0.0159. Esto significa que para la población seleccionada el riesgo de tener un evento cardiovascular mayor tomando rosuvastatina es de 2%
El RA de que ocurra el desenlace sin estar expuesto es c/(c+d)
El RA para el punto primario en los pacientes que NO tomaron rosuvastatina durante el estudio JUPITER fue de 0.028. Esto significa que para la población seleccionada el riesgo de tener un evento cardiovascular mayor tomando rosuvastatina es de 3%
b. Reducción del riesgo absoluto
Una manera de relacionar dos riesgos absolutos es calculando la diferencia entre los dos
RRA:[a/(a+b)]-[ c/(c+d)]
RRA para el punto primario en JUPITER es igual al 1%. Esto quiere decir que hay una reducción absoluta de un 1% con la intervención que en este caso es el uso de rosuvastatina
c. Número necesario a tratar
NNT: 1/RRA
Para el caso anterior esto es igual a 100. Es decir, que se necesitan tratar 100 pacientes (con las características de los pacientes de JUPITER) para prevenir un evento cardiovascular mayor por un periodo de 1.9 años
d. Riesgo relativo:
Otra forma de relacionar riesgos absolutos es tomar la razón de los dos y a esto se le llama riesgo relativo (RR). El RR da información de la proporción del riesgo original que todavía está presente cuando los pacientes reciben el tratamiento experimental
RR:[a/(a+c)]/[ c/(c+d)]
RR para eventos cardiovasculares mayores en JUPITER es igual a 0.568. Esto significa que el riesgo de un evento cardiovascular mayor se disminuye en un 43% tomando rosuvastatina.
e. Reducción del riesgo relativo:
Es un estimado de la proporción del riesgo de base que es removido por la terapia y se calcula dividiendo la reducción del riesgo absoluto entre el riesgo absoluto en el grupo control
f. Odds ratio (riesgo atribuible):
Este es un concepto que se relaciona mucho con el concepto de probabilidad. El Odds de un evento es igual al número de desenlaces favorables al evento dividido entre el número de desenlaces no favorables al evento. Este número puede variar de cero al infinito.
Otra manera de explicarlo:
OR: Se puede entender como una variable del riesgo relativo. Si existe una relación qué tan frecuente es eso y qué tanto explica los resultados. En términos de un juego del azar sería la posibilidad de ganar vrs la posibilidad de no ganar. O por ejemplo, si tiro un dado la probabilidad de que me salga un 6 es uno vrs que no me salga es 5 por lo que la probabilidad que me salga un 6 es 1/5 (probabilidad de ganar vrs la de perder). El OR es entonces por ejemplo si yo tengo un factor de riesgo cuál es la probabilidad de que me enferme vrs que no me enferme (probabilidad de enfermarme con el factor del riesgo: a/c y esto se debe relacionar con la probabilidad de enfermarme si no lo tengo). Si una condición es más frecuente en un grupo que en el otro, cuánto se le puede atribuir al factor en estudio como causante de la diferencia.
Factor de riesgo SI Factor de riesgo NO Total
Enfermos a b a+b
No Enfermos c d c+d
Total a+c b+d
Para el punto primario el OR fue de 0.56/1.01=0.554
g. Hazard ratio:
Las curvas de Kaplan Meier son una aplicación del OR. Se empezaron a hacer originalmente para estudios de tratamiento de cáncer, por eso en el eje de las x viene tiempo de sobrevida y en el de las y cúantos pacientes sobreviven. Entonces con esta curva se puede calcular el odds en varios momentos diferentes. El OR integrado es el Hazard Ratio en diferentes puntos (y esto tiene relación con el tiempo)
El punto primario de JUPITER fue aparición de eventos cardiovasculares mayores, entonces el hazard es la tasa a la cual los individuos presentan el evento en algún punto durante el curso del estudio
2. Cuál de los valores tienen mayor relevancia y cómo se interpretan + datos de JUPITER
Razones para que haya 2 valores (OR y RR)
a. Tipo de estudio: casos y controles amerita uso de OR
b. Incidencia con la que el evento ocurre (si ocurre en más del 10% en cualquiera de los brazos se debe reportar RR y no OR)
Por otro lado hay diferencias entre el RR y el HR. El RR no tiene en cuenta el tiempo en el que se producen los sucesos. En cambio, el tiempo es absolutamente decisivo para la HR.
El HR tiene una interpretación parecida al RR, aunque puede exagerar ligeramente (menos que la OR) el verdadero valor del RR.
La diferencias entre RR y HR serán mayores si el RR o el riesgo absoluto son grandes, o a medida que el seguimiento sea más prolongado.
Para el punto primario de JUPITER
RRA:0.01
RR: 0.57
OR: 0.55
HR: 0.56
Vemos que aquí el RR, OR y el HR son similares. Para el OR y RR esto se explica porque la proporción de eventos primarios en cada uno de los grupos fue baja (menor al 10%). El periodo de seguimiento no fue muy largo por lo que el HR no es tan diferente que los otros dos parámetros. Lo que está muy claro es que cualquiera de las medidas relativas dan la impresión de un impacto muy grande cuando si se ve la reducción absoluta quedamos con un 1%.
Hola todos: vemos cómo el RR, OR, HR no son iguales. Corresponden a conceptos que son diferentes y se evalúan en tipos de estudios diferentes. De los primeros errores que nosotros cometemos es usarlos e intercambiarlos como si fuesen equivalentes cuando no lo son, aún cuando en muchos casos como ahora dan cifras similares, pero no idénticas.
En relación a la interpretación de estos datos y JUPITER:
1. Creo que tanto el riesgo relativo como el absoluto son importantes. El riesgo relativo le da idea de cuánto es la diferencia entre ambos grupos, pero para no perder la perspectiva siempre debe ir acompañado del riesgo absoluto. Es así como en los ejemplos de varios compañeros es muy clara la diferencia. Lógicamente la diferencia del riesgo absoluto depende sobre todo del riesgo basal que se tenga, si ustedes evalúan pacientes de muy bajo riesgo, sea cual sea la intervención aunque sea muy efectiva la diferencia en riesgos absolutos va a ser muy baja. Esto hay que tomarlo en cuenta para estudios de prevención primaria.
2. El NNT no es comparable entre un estudio y otro como se mencionó. Esto se debe a que la población incluida en cada estudio es diferente. Por ejemplo, no podemos compara el NNT de AAS en prevención secundaria con el de uso de estatinas en pacientes con ictus. Son dos poblaciones diferentes. Por otro lado, también se debe tomar en cuenta por cuánto es el tiempo que se debe tratar, siendo diferentes un NNT en 2 vs 5 años.
3. Para JUPITER, a pesar de que la reducción del riesgo absoluto es pequeño, la reducción del riesgo relativo es casi un 50%. Se debe tomar en cuenta la reducción de la mortalidad total y es aquí donde vamos a insistir después que se debe poner en contexto los resultados. Ningún otro estudio de estatinas en prevención primaria (WOSCOPS, AFCAPS/TEXCAPS ó ASCOT) ha mostrado reducción de mortalidad total. Si se analiza las curvas, se ve que éstas se van separando, por lo que la probabilidad de que este sea un error estadístico por haber suspendido el estudio precozmente es muy bajo. A pesar de haber parado el estudio, el NNT calculado es de 89 en 1.9 años. Los otros estudios mencionados tenían un tiempo de seguimiento de 5 años, por lo que los autores extrapolan los datos a 5 años y llegan a la conclusión de que el NNT es de 25. Esto es un poco riesgoso, ya que se está asumiendo que la tasa de eventos y el beneficio van a seguir siendo similares a través de estos 5 años, pudiendo en la realidad ser mayor o menor.
3. La idoneidad o no de suspender los estudios antes de tiempo es controversial. Por un lado, si el estudio continúa y hay un claro beneficio a favor del grupo que está recibiendo el tratamiento activo, se está quitando la oportunidad de tratar a los que están en la rama placebo. Por otro lado, el suspenderlo antes de tiempo no nos permite evaluar la seguridad a largo plazo y conocer la magnitud real de las diferencias. Sin embargo, en este caso, con las estatinas sabiendo bien su perfil de seguridad a largo plazo y que los estudios indican que a largo plazo no hay pérdida de la eficacia, yo estaría de acuerdo en parar el estudio. Por otro lado, este tipo de decisiones usualmente están prestablecidos en el protocolo indicando cuál es el margen de la diferencia para poder detenerse, y usualmente requieren de p que son mucho menores. Por eso ven que en JUPITER la p en la diferencia de mortalidad total es muy baja.
Espero que la pregunta de esta semana haya ayudado a esclarecer algunos conceptos.
Saludos
Chen
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