Hola todos: vamos a iniciar un capítulo nuevo que me gusta mucho personalmente y que es sumamente interesante. Vamos a revisar endocrinopatías durante el embarazo, con la idea de cubrir desde lo más frecuente como tiroidopatías y diabetes hasta situaciones más raras tipo insuficiencia suprarrenal. Vamos a empezar con patología tiroidea.
En este caso, tenemos una mujer de 28 años quien llega a realizarse un chequeo preconcepcional. Desea saber si hay algún problema o algo que pueda optimizar para tener un embarazo con el menor riesgo posible. Se hace un TSH y está en 3.5.
Las preguntas son:
1. cuál es el rango óptimo de TSH preconcepcional?
2. Cuáles son los riesgos de un embarazo con TSH fuera de estos rangos?
3. El tratamiento revierte estos riesgos?
Respuestas para el próximo domingo.
Saludos
Chen
30 comentarios:
Hola a todos:
Durante el embarazo, los 2 principales cambios que modifican las pruebas de función tiroidea involucran: el incremento de la TBG (globulina ligadora de tiroxina) y la estimulación del receptor de TSH por la hCG (gonadotrofina coriónica humana).
Los estrógenos incrementan la síntesis y reducen el aclaramiento de la TBG, lo cual se traduce en un nivel de T4 total 1.5 veces mayor en embarazadas vs no embarazadas.
La hCG incrementa en el primer trimestre y presenta un pico entre las 10 y 12 semanas, lo cual eleva, transitoriamente, los niveles de T3 y T4 libres. Se ha demostrado que hasta el 10-20% de las embarazadas eutiroideas pueden presentar un hipertiroidismo subclínico transitorio en el primer trimestre.
1. Rango óptimo de TSH preconcepcional
Varios autores han sugerido que el límite superior de normalidad para TSH en el embarazo debería ser 2.5 mIU/L. Incluso en mujeres con anti-TPO negativo, la presencia de un TSH>2.5 mIU/L durante el embarazo incrementa el riesgo de pérdidas gestacionales.
Un estudio italiano n=4123 mujeres embarazadas con anti-TPO negativo, evaluó el riesgo de parto prematuro y pérdidas gestacionales según el TSH en el primer trimestre del embarazo. Las mujeres se dividieron en 2 grupos: grupo A con TSH<2.5 mIU/L y T4 libre normal y grupo B con TSH entre 2.5-5 mIU/L.
El riesgo de parto prematuro fue similar en ambos grupos. Sin embargo, el riesgo de pérdidas gestacionales fue mayor en el grupo B: 6.1% vs 3.6%, respectivamente (P=0.006).
Los autores sugieren redefinir el límite superior de normalidad para TSH durante el primer trimestre a 2.5 mIU/L (Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):E44).
En mujeres sometidas a fertilización in vitro (IVF) un TSH preconcepcional>2.5 mIU/L parece incrementar el riesgo de complicaciones materno-fetales.
En un estudio de mujeres sometidas a IVF, la edad gestacional y el peso al nacer fueron mayores en aquellas con TSH preconcepcional<2.5 mIU/L vs aquellas con TSH>2.5 mIU/L (Correlation of thyroid stimulating hormone (TSH) level with pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization. Baker VL, Rone HM, Pasta DJ, Nelson HP, Gvakharia M, Adamson GD Am J Obstet Gynecol. 2006;194(6):1668).
2. Riesgo de un embarazo con TSH fuera del rango “ideal”
Tanto el hipo- como el hipertiroidismo incrementan el riesgo de complicaciones materno-fetales durante el embarazo.
2.1 Complicaciones del hipertiroidismo materno durante el embarazo
Se ha relacionado con mayor riesgo de: aborto espontáneo, óbito, parto prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia e insuficiencia cardíaca. Se han descrito casos raros de tormenta tiroidea desencadenados por parto, preeclampsia, cesárea o infección.
2.1.1 Hipertiroidismo subclínico durante el embarazo
El hipertiroidismo subclínico no parece incrementar el riesgo de complicaciones materno-fetales. Un estudio prospectivo n=25,765 mujeres embarazadas con control prenatal en Hospital de Parkland, con 4 años de seguimiento; demostró que n=433 (1.7%) tenían hipertiroidismo subclínico (T4 libre<1.75 ng/dl con TSH<percentilo 2.5 para la edad gestacional), lo cual fue más prevalente en afroamericanas y multíparas.
El riesgo de desarrollar HTA fue menor en las mujeres con hipertiroidismo subclínico vs aquellas eutiroideas (OR=0.66, IC95% 0.44-0.98). No hubo diferencias significativas en ambos grupos en el riesgo de todas las demás complicaciones maternas o fetales.
Los autores concluyen que el hipertiroidismo subclínico durante el embarazo no amerita detección ni tratamiento (Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes.Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham FG. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):337).
2.2 Complicaciones del hipotiroidismo materno durante el embarazo
El hipotiroidismo “abierto” durante el embarazo es infrecuente, pues: aumenta el riesgo de anovulación y de abortos espontáneos en el primer trimestre (14-17).
Incluso títulos elevados de anticuerpos anti-TPO en mujeres eutiroideas han demostrado incrementar el riesgo de pérdidas gestacionales (18).
El hipotiroidismo durante el embarazo incrementa el riesgo de: HTA gestacional y preeclampsia, desprendimiento de placenta, parto prematuro (incluso antes de la semana 32), bajo peso al nacer, parto por cesárea, hemorragia postparto, deterioro neuropsicológico y cognitivo fetal y morbi-mortslidad perinatal.
El riesgo es mayor en mujeres con hipotiroidismo “abierto” vs aquellas con disfunción subclínica.
2.2.1 Hipotiroidismo subclínico durante el embarazo
Se ha demostrado un mayor riesgo de compromiso neuropsicológico en la descendencia de mujeres con hipotiroidismo subclínico durante el embarazo (15,27).
El coeficiente intelectual de 62 hijos (entre 7-9 años) de madres con TSH en rango de hipotiroidismo subclínico durante el segundo trimestre fue menor vs el coeficiente intelectual de 124 hijos (misma edad) de madres eutiroideas (103 vs 107, p=0.06) (25). Un coeficiente intelectual<85 se documentó en el 15% del primer grupo vs 5% del segundo grupo.
Por el contrario, el estudio prospectivo FASTER (que evaluó el riesgo de síndrome de Down en una población obstétrica no seleccionada), incluyó una población de 2.2% de mujeres con hipotiroidismo subclínico durante el segundo y/o tercer trimestre del embarazo.
En éste estudio no hubo diferencias en el riesgo de complicaciones materno-fetales en aquellas eutiroideas vs aquellas con hipotiroidismo subclínico (Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome.Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Sullivan L, Canick J, Porter TF, Luthy D, Gross S, Bianchi DW, D'Alton ME. Obstet Gynecol. 2008;112(1):85).
2.2.2 T4 libre materno bajo
Se desconocen los efectos fetales de un T4 libre materno bajo con TSH normal. Algunos estudios han demostrado que ésta condición, entre las semanas 12 y 20 de gestación, incrementa el riesgo de menor coeficiente intelectual y menor desarrollo psicomotor en los hijos vs los hijos de madres eutiroideas.
2.2.3 Tamizaje de hipotiroidismo en el embarazo
Un estudio demostró que asumiendo una prevalencia de hipotiroidismo subclínico de un 2.5% en mujeres embarazadas, se ahorrarían 8 millones de dólares por cada 100,000 mujeres tamizadas (menor riesgo de defectos de neurodesarrollo en la descendencia) (Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham FG. Obstet Gynecol. 2005;105(2):239).
Las sociedades profesionales (ACOG, Endocrine Society) recomiendan tamizar por disfunción tiroidea sólo a aquellas embarazadas sintomáticas o con antecedente personal o familiar de tiroidopatía.
Sin embargo, utilizando éste abordaje, no se detectaría cerca de un 33% de mujeres hipotiroideas. Algunos datos preliminares sugieren que el tamizaje por disfunción tiroidea es costo-efectivo en el embarazo, por lo que es razonable considerar el “screening” universal en éste contexto.
3.0 Efecto del tratamiento
Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de pérdidas fetales, mortalidad perinatal y grandes para edad gestacional en mujeres embarazadas eutiroideas con anti-TPO positivo vs aquellas con anti-TO negativo (49,50).
Algunos estudios han demostrado que la terapia con levotiroxina en éste contexto reduce el riesgo de pérdidas gestacionales.
Un estudio prospectivo evaluó el riesgo de complicaciones obstétricas en 115 mujeres embarazadas eutiroideas con anti-TPO positivo y 869 mujeres embarazadas eutiroideas con anti-TPO negativo. El 50% de las mujeres anti-TPO positivo recibió terapia con levotiroxina.
La tasas de pérdidas gestacionales fueron de: 2.4% para mujeres anti-TPO negativo, 3.5% para mujeres anti-TPO positivo recibiendo levotiroxina y 13.8% para mujeres anti-TPO positivo sin levotiroxina.
Las tasas de parto prematuro fueron de: 8.2% para mujeres anti-TPO negativo, 7% para mujeres anti-TPO positivo recibiendo levotiroxina y 22.4% para mujeres anti-TPO positivo sin levotiroxina (Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2587).
El mismo estudio demostró que, en mujeres eutiroideas, aquellas con anti-TPO positivo tenían TSHs más elevados en las etapas iniciales del embarazo vs aquellas con anti-TPO negativo.
Alrededor del 20% de las mujeres eutiroideas anti-TPO positivo que no recibió levotiroxina durante el embarazo desarrolló hipotiroidismo subclínico al término.
Como descrito anteriormente, la tasa de pérdidas gestacionales en mujeres eutiroideas sometidas a IVF es mayor en aquellas anti-TPO positivo vs aquellas anti-TPO negativo.
Un metanálisis demostró que se duplica el riesgo de pérdidas gestacionales (Risk of spontaneous miscarriage in euthyroid women with thyroid autoimmunity undergoing IVF: a meta-analysis. Toulis KA, Goulis DG, Venetis CA, Kolibianakis EM, Negro R, Tarlatzis BC, Papadimas I. Eur J Endocrinol. 2010;162(4):643).
Tomando en cuenta los estudios anteriores, podría considerarse el tratamiento con levotiroxina en mujeres eutiroideas embarazadas con anti-TPO positivo, con el objetivo de reducir el riesgo de pérdida gestacionales, principalmente.
En el caso de mujeres con anti-TPO negativo, con TSH preconcepcional>2.5 mIU/L, se ha demostrado un mayor riesgo de pérdidas gestacionales.
Desconozco si existen estudios evaluando si la sustitución preconcepcional con levotiroxina en éste contexto, reduce el riesgo de pérdidas gestacionales. Sería interesante evaluar ésta hipótesis.
Durante el embarazo propiamente, los requerimientos de levotiroxina pueden aumentar hasta en un 50%. La dosis sustitutiva debería ajustarse para alcanzar el rango fisiológico esperado para cada trimestre del embarazo.
En relación con el nivel normal de TSH durante el embarazo: Dashe et al publicaron un normograma para los cambios en TSH durante el embarazo, utilizando desviaciones estándar a partir del valor promedio.
Otros sugieren el uso de valores de TSH específicos para cada trimestre del embarazo: el valor inferior normal para TSH en los primeros 2 trimestres es de 0.03 mUI/l y de 0.13 mUI/l para el 3° trimestre. El nivel normal superior para TSH es de 2.3 mUI/l, 3.1 mUI/l y 3.5 mUI/l para el 1°, 2° y 3° trimestres, respectivamente.
Hoy está duro el partido contra Honduras.....
1. Cuál es el rango óptimo de TSH preconcepcional?
Con respecto al nivel óptimo de TSH preconcepcional se dice que durante el primer trimestre de embarazo se debe mantener un nivel entre 0.04 y 2.5 mIU/L. Esto se ha planteado en pacientes embarazadas, independientemente de la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos o no (J Clin Endocrinol Metab 95: E44–E48, 2010). Se recomienda mantener TSH menor a 2.5 mIU/L durante el primer trimestre y menor a 3.0 mIU/L durante el segundo y tercer trimestre. Se recomienda valora pruebas de función tiroidea cada 30-40 días. En la literatura también se describen niveles de TSH propios para cada trimestre. Se anota que durante el primer trimestre el TSH debería mantenerse entre 0.03-2.3 mIU/l, durante el segundo trimestre 0.03-3.1 mIU/l y durante el tercer trimestre 0.13-3.5 mIU/L.
De forma preconcepcional, el tamizaje universal por disfunción tiroidea no se justifica. Se recomienda valorar TSH en las mujeres que se consideran de alto riesgo por disfunción tiroidea, las cuales son:
1.Mujeres con historia de hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditis postparto o lobectomía tiroidea.
2.Mujeres con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
3.Mujeres con bocio.
4.Mujeres con antecedente de anticuerpos antitiroideos positivos.
5.Mujeres con síntomas y signos clínicos sugestivos de disfunción tiroidea, incluyendo anemia, dislipidemia e hiponatremia.
6. Mujeres con diabetes tipo 1.
7.Mujeres con otras patologías autoinmunes conocidas.
8.Mujeres con historia de infertilidad; como parte de sus estudios por infertilidad.
9.Mujeres con antecedentes de irradiación a cabeza o cuello.
10.Mujeres con historia de abortos o partos pretérminos. (J Clin Endocrinol Metab, August 2007, 92(8) (Supplement):S1–S47)
2. Cuáles son los riesgos de un embarazo con TSH fuera de estos rangos?
Hay evidencia que señala que las pacientes que tiene TSH mayor de 2.5 mUI/L tienen mayor riesgo de aborto que las pacientes con TSH menor a este rango. Esto se ha determinado en varios estudios entre los cuales se encuentra un estudio de 4123 mujeres en donde se distribuyeron en dos grupos, uno con TSH menor a 2.5 (excluyendo pacientes hipertiroideas) y otro grupo con TSH entre 2.5-5.0. Se vió que las pacientes del primer grupo presentaron una menor incidencia de pérdidas fetales que las del segundo grupo, de forma significativa (6.1 vrs 3.6%, P=0.006) (J Clin Endocrinol Metab 95: E44–E48, 2010).
Por otro lado, se describe que los niveles de TSH mayores de 2.5mIU/L se han asociado a mayor incidencia de partos pretérminos, aunque en otros estudios, como el último mencionado no se demostró diferencia con respecto a partos pretérmino. En mujeres que se someten a tratamientos de fertilización invitro, hay evidencia de que aquellas que tienen TSH menor a 2.5 tienen productos de mayor peso al nacer y que logran llegar a mayor edad gestacional. Se ha descrito que en las madres con franco hipotiroidismo durante el embarazo se puede presentar con bajo peso al nacer, desprendimiento de placenta, parto por cesarea y hemorragia postparto.
3. El tratamiento revierte estos riesgos?
De acuerdo a lo establecido en el punto anterior, se ha visto que mantener el TSH en rango menor a 2.5 mIU/L durante el primer trimestre de embarazo reduce el riesgo de pérdidas fetales y partos pretérmino. Dado que durante el embarazo los requerimientos de T4 aumentan, hay que suplementar a las pacientes que no toman tx con levotiroxina de previo y ajustar la dosis de aquellas que si lo consumen de previo para evitar hipotiroidismo en la madre durante este periodo. Para ello se ha planteado varias opciones, entre las que se encuentra un protocolo de adicionar a la dosis semanal dos tabletas de levotiroxina más, que debe iniciarse una vez que la paciente este embarazada. Este protocolo pretende evitar que el TSH materno se eleve a mas de 2.5 mIU/L y sobre 5.0 mIU/L en un 85 y 100% de las pacientes respectivamente durante el periodo crítico del desarrollo del primer trimestre (J Clin EndocrinolMetab 95: 3234–3241, 2010). Es importante controlar la función tiroidea de estas pacientes de forma estrecha, puesto que el mantener a la madre en franco hipertiroidismo también conlleva sus complicaciones.
Con respecto al caso de nuestra paciente de 28 años en consulta preconcepcional, le deberíamos explicar a la paciente acerca de los riesgos de un embarazo con niveles de TSH en 3.5 e indicarle tratamiento con LT4 para mantener niveles de TSH entre 0.04 y 2.5 mIU/l. Hay que tomar en cuenta que los estudios mencionados anteriormente sobre riesgos con TSH mayor a 2.5 es en pacientes embarazadas. No conozco de estudios hechos de forma preconcepcional para valorar los efectos ante diferentes TSH, pero ante la evidencia establecida en el embarazo y los riesgos que se establecen desde el primer trimestre, yo si consideraría tratar esta paciente con dosis bajas de LT4 para alcanzar TSH menor a 2.5, pero mayor a 0.04 mIU/l.
Saludos!!
1.El hipotiroidismo y el hipertiroidismo siempre se han asociado con aumento de la pérdida de embarazo. Es necesaria una función tiroidea normal para lograr un embarazo exitoso. Diversos estudios demuestran que los niveles normales de TSH en una embarazada están por debajo del rango considerado normal para las no embarazadas. En la población general, un nivel de TSH entre 0,45 y 4,5 mUI / l se considera normal e indica eutiroidismo, como es el caso de nuestra paciente. Los estudios, sin embargo, han sugerido que el nivel de TSH normal durante el embarazo debe ser inferior a esto y han sugerido utilizar 2,5 mUI / l como el límite superior del rango. De hecho el rango de TSH en embarazo es entre 0.04 y 2.5 mIU/L El riesgo de parto prematuro y de aborto involuntario se incrementan cuando el nivel es más alto. La presencia de anticuerpos contra la tiroides pueden complicar aún más esta situación. Las mujeres con anticuerpos positivos tienen un riesgo dos veces mayor de aborto involuntario. J Clin Endocrinol Metab. 2010
La fisiología tiroidea está afectada por varios factores durante el embarazo normal: un incremento en la depuración renal de yodo, la disminución del trasporte del yodo placentario y plasmático al feto, el incremento en el consumo de oxígeno por la unidad feto-placentaria, un brusco incremento en los niveles séricos de gonadotrofina
coriónica (hCG) con un pico al final del primer trimestre, los incrementos en la globulina ligadora de tiroxina (TBG) que modifica los niveles de hormonas tiroideas totales, incrementos en la volemia y una tasa acelerada de degradación y producción de tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) por incrementos en la deiodinación placentaria. Glánd Tir Paratir 2007; (16): 38-41
Además las necesidades de yodo de una mujer normalmente son de 150 microgramos diarios pero las necesidades en la embarazada aumetan necesitando al menos 200 microgramos de yodo al día. El riesgo latente de deficiencia de yodo en la madre, sobre todo en aquellas mujeres que viven en áreas con ingesta deficiente de yodo, persiste durante todo el embarazo y durante la lactancia lo cual favorece el desarrollo de bocio no tóxico en la madre y de hipotiroidismo en el feto, de ahí que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiende una ingesta de yodo que oscile entre 200 y 400 ug/día, en las mujeres embarazadas.
Aproximadamente un 18 % de las embarazadas tienen durante el primer trimestre un ligero estímulo de la glándula tiroides principalmente por aumento de HCG y un incremento de TBG, que puede pasar desapercibido entre las otras molestias que la embarazada siente. Puede haber una ligera elevación de la T4 y una frenación de la TSH en este primer trimestre que es normal y no debe de confundirse con un hipertiroidismo. En el segundo y tercer trimestre bajan los niveles de gonadotropina coriónica y el cuadro tiende a remitir. La T4 libre no se altera y la ecografía convencional y el eco doppler son normales. Se calcula que la tiroides de la embarazada produce entre un 30 y un 50 % más de tiroxina que en condiciones normales. Para mantener el nivel de T4 libre en sangre estabilizado tiene que aumentar su ritmo de producción y además la madre transfiere al feto una porción de sus hormonas que es suficiente para mantener un desarrollo normal si el feto tuviera problemas con su tiroides.
2. La tasa de pérdida de embarazos precoces aumenta si los niveles de TSH se encuentran por encima de 2,5. Así mismo la presencia de anticuerpos antitiroideos es un factor de riesgo independiente para aumentar la tasa de pérdidas precoces.
El riesgo de hipertiroidismo durante el embarazo y posibles complicaciones para la madre y el feto está directamente relacionado a la duración y adecuado control del hipertiroidismo
materno. El efecto adverso más común es la hipertensión arterial; además de la preeclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la tormenta tiroidea, el parto prematuro y el bajo peso al nacer (< 2.500 g) son riesgos que se dan en porcentaje variable de acuerdo al grado de control de la enfermedad materna. El hipertiroidismo durante el embarazo es una enfermedad poco frecuente; la causa más común es la enfermedad de Graves presentándose en el 85%. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:203-7
El riesgo de hipotiroidismo durante el embarazo: el hipotiroidismo clínico ha sido
asociado con complicaciones gestacionales como partos pretérmino, bajo peso al nacer, abruptio placentae, hipertensión y muerte fetal; y se acepta que en edades gestacionales tempranas puede llegar a comprometer el desarrollo psiconeurológico fetal.
El hipotiroidismo se presenta entre el 0,5 y 2,5% de todos los embarazos. La frecuencia
es mayor si se consideran poblaciones de riesgo, como pacientes portadoras de enfermedades autoinmunes. Durante la gestación temprana existe dependencia de hormonas tiroideas maternas, puesto que la tiroides fetal es incapaz de elaborar sus productos hasta después del primer trimestre. En este periodo, toda situación de carencia puede ejercer efectos indeseables.
El hipotiroidismo subclínico tiene una prevalencia del 2% al 5% en las mujeres embarazadas, con escazas investigaciones. Casey y cols., en un estudio realizado en
el Parkland Hospital de Dallas (Texas), efectuaron comparaciones entre pacientes eutiroideas y con hipotiroidismo subclínico, hallando diferencias en las pacientes con hipotiroidismo subclínico quienes presentaron un riesgo tres veces mayor de abruptio comparado con la población sana, casi el doble de riesgo de parto pretérmino, y mayor dificultad respiratoria y admisión neonatal a cuidados intensivos. No encontraron diferencias en la incidencia de hipertensión gestacional y preeclampsia severa. Sin embargo, los autores no recomiendan el tamizaje sistemático para hallar hipotiroidismo subclínico hasta no poseer la evidencia de mayor cantidad de estudios aleatorizados
y controlados. Obstetricia y Ginecología 2007
Aunque se ha manejado el concepto de evaluar por disfunción tiroidea solamente a la embarazadas sintomáticas o con antecedentes de tiroidopatía, es claro la necesidad de un screening a toda embarazada en el primer trimestre para prevenir posibles complicaciones tanto para la madre como para el feto; ya que son relativamente frecuentes y por lo tanto se convierte en un tamizaje costo efectivo.
3. Existen trabajos que sugieren disminución de la tasa de pérdida precoces de embarazo, en ambos grupos mencionados anteriormente si se administra terapia de reemplazo con levotiroxina. Probablemente las mujeres que tengan pérdida repetida del embarazo y no se evidencia una causa diferente, deban recibir terapia de reemplazo con levotiroxina si sus niveles de TSH están por encima de 2,5 y/o tengan anticuerpos antitiroideos positivos.
Un estudio aleatorio encontró una reducción de la tasa de pérdidas en el embarazo con el reemplazo de levotiroxina durante el embarazo cuando los anticuerpos antitiroideos están presentes. Las mujeres con anticuerpos positivos y sin terapia de reemplazo se encontró que tenían mayores tasas de aborto involuntario que las mujeres con anticuerpos positivos y el reemplazo de levotiroxina (13,8% vs 3,5%). Otro estudio aleatorizado en pacientes que se someten a fertilización in vitro no encontró una asociación entre la presencia de anticuerpos y las tasas de embarazo. Sin embargo la tasa de aborto involuntario se incrementó dos veces en el grupo con anticuerpos positivos. Las mujeres que tenían anticuerpos, pero en tratamiento con levotiroxina tuvieron tasas de pérdida de embarazo similares a las de control de población con anticuerpos negativos. J Clin Endocrinol Metab. 2010
En el caso de la paciente quien es una adulta joven sin antecedentes de tiroidopatía quien presenta una TSH de 3.5 y desea un chequeo preconcepcional, creo que lo primero sería completar los estudios con medición de T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Según la evidencia esta paciente se beneficiaria del uso de Levotiroxina a dosis bajas que la lleven a estar con un TSH entre 0.04 y 2.5; aunque según lo que estudie no hay propiamente estudios de los rangos de TSH preconcepcional y riesgos de embarazo.
El hipo y el hipertiroidismo siempre se han asociado con aumento de la pérdida de embarazo. Es necesaria una función tiroidea normal para lograr un embarazo exitoso. Los niveles de TSH entre 0,45 y 4,5 mUI/l se consideran compatibles con una función tiroidea normal.
Sin embargo estudios recientes cuestionan cual es el nivel óptimo de la TSH en mujeres que desean embarazarse
En un estudio de tipo cohorte retrospectivo con 1055 mujeres con edad promedio de 36,7 años para determinar si había diferencia en la fertilidad de pacientes con fertilización invitro que tenia niveles de TSH de 4,5mIU/L vs 2,5mIU/L cuyo objetivo primario fue la tasa de embarazos, abortos, y nacidos vivos, al analizar la diferencia entre TSH mayor o menor a 2,5mIU/L no hubo diferencias significativas en embarazos (52% vs 47%) productos vivos (39% vs 34%) o perdidas (13% vs 13%)
Cuando se comparo el corte de menor de 4,5mIU/L vs mayor no hubo diferencias en embarazos (54% vs 48%) producto vivo (43 vs 34%) y perdidas (9% vs 13%)
Y al comparar las pacientes con TSH menor a 2,5mIU/L con pacientes con TSH menor a 4,5mIU/L tampoco encontraron diferencias en el punto primario
(What is a normal thyroid-stimulating hormone (TSH) level? Effects of stricter TSH thresholds on pregnancy outcomes after in vitro fertilization. Reh A - Fertil Steril - 01-DEC-2010; 94(7): 2920-2)
En otro estudio prospectivo con 509 especímenes de parejas que se sometieron a fertilización invitro de 1994 al 2001 encontraron que los niveles de TSH eran mayores en las parejas cuya infertilidad se atribuía a causas del varón y que los niveles de TSH( niveles promedio de 5) fueron significativamente mayores en mujeres cuyos oocitos no fueron fertilizados, y también se encontró que las mujeres con al menos un oocito inseminado que tenían niveles de TSH mayores a 2,5mIU/L tenían menos del 50% de los huevos fertilizados, comparado con las que tenían una TSH cercana a 2mIU/L presentaban más de un 50% de probabilidad
(Serum Prolactin and TSH in an In Vitro Fertilization Population: Is There a Link Between Fertilization and Thyroid Function?D. W. Cramer, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, Vol. 20, No. 6, June 2003)
Por lo que parece que entre más cerca la TSH sea a 2,5mIU/L más probabilidad de tener un embarazo exitoso sin embargo me parece que todavía falta mucho mas evidencia para poder definir un nivel optimo de TSH
El hipotiroidismo está asociado a una amplia espectro de irregularidades menstruales y infertilidad. El impacto del hipotiroidismo sobre el ciclo menstrual se identifico desde 1950 y se altera tanto la duración como el volumen sanguíneo, Joshi et al encontró un68% de alteraciones menstruales en mujeres con hipotiroidismo vs un 12% en pacientes control, en otro estudio Krassas et al encontró que un 23% de pacientes hipotiroideas presentaban trastornos menstruales (principalmente oligomenorrea9 en comparación con solo 8% en pacientes control, en ese mismo estudio se encontró que un 12% de las pacientes con hipotiroidismo tenían amenorrea, estos mismos autores encontraron que a mayor nivel de TSH mas severidad en las alteraciones menstruales
El hipotiroidismo severo es comúnmente asociado con disfunción ovulatoria debido a múltiples interacciones entre la hormona tiroidea con el sistema reproductor femenino, esto se podría explicar a la presencia de receptores de hormonas tiroideas a nivel de los oocitos, también que las hormonas tiroideas sinergizan con el receptor LH/hCG mediado por FSH a nivel de la cel granulosa
Hipotiroidismo es relativamente raro durante el embarazo (0,3 a 0,5%)
En un estudio Lincoln et al donde se determino los niveles de TSH en 704 pacientes infértiles que no tenían patología tiroidea conocida encontró que 2-3%tenian una TSH elevada ( tanto hipotiroidismo y hipotiroidismo subclinico), una limitante de este estudio es que no tenia sujetos control
En otro estudio Arojoki et al encontró que la prevalencia de TSH elevada era de 4% en 299 mujeres infértiles y también documento que un 3,3% tenían hipotiroidismo, en este mismo estudio se encontró que los niveles mayores de TSH se encontraron en las mujeres con disfunción ovulatoria (6,3%)
La mayoría de los estudios que investigan la asociación entre hipotiroidismo subclinico y infertilidad utilizan el corte de TSH de 4,5, dentro de los cuales Bohnet et al en 1981 encontró una prevalencia de 11% utilizando un corte de TSH EN 15 mU/l , Gerhard en 1991 una prevalencia de 43% con corte de TSH en 20 mU/l , Shalev en 1994 una prevalencia de 0,7% con corte de 4,5 mU/l ,Grassi en 2001 una prevalencia de 4,6% con corte de 4,5 mU/l , Arojoki en el 2000 una prevalencia de 1,3% con corte de 5,5 mU/l ,Poppe en el 2002 0,9% con corte de 4,2 mU/l y Raber en el 2003 una 34% con corte de 15 mU/l , sin embargo estos estudios fueron pobremente controlados, y analizando estudios de cohortes grandes publicados la prevalencia de hipotiroidismo subclinico y infertilidad varia de 1 a 4% y la mayoría se asocia a disfunción ovulatoria
En cambio la relación de hipertiroidismo y infertilidad esta menos clara, ya que a pesar que si produce trastornos menstruales la mayoría de las mujeres con hipertiroidismo mantienen una ovulación normal
Hasta la fecha los estudios randomizados prospectivos han documentado una disminución significativa en los abortos espontáneos y partos prematuros en pacientes eutiroideas con anticuerpos tratadas con L tiroxina, y en el caso de las pacientes con hipotiroidismo la L tiroxina se debe dar ya que el eutiroidismo normaliza los niveles de prolactina y LH y esto revierte los trastornos menstruales y aumenta la tasa de embarazos
(Thyroid disease and female reproduction Kris Poppe Clinical Endocrinology (2007)66, 309–321)
La Endocrine society recomienda para mujeres con hipotiroidismo que anticipan quedar embarazadas mantener una TSH menor a 2,5 Miu/mL y recomiendan que si presentan hipotiroidismo que se dx en el embarazo se debe ajustar la dosis de T4 para tener TSH menor a 2,5 en el primer trimestre
¿TSH preconcepcional óptimo?
Las Guías de la ATA y la Sociedad Endocrinológica recomiendan un TSH menor de
2.5 µU/mL previo al embarazo, con un diagnóstico preconcepcional de hipotiroidismo.( The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(8) (Supplement):S1–S47) Específicamente en 4213 mujeres con anticuerpos negativos existe un trabajo por negro y colaboradores en los que se clasifican dos grupos
A. mujeres con tsh menor de 2,5
B.Mujeres con tsh entre 2,5 y 5
Encontrando una diferencia en pérdidas gestacionales de 6.1(grupo B) vs. 3.6% (grupo A) respectivamente, P = 0.006(diferencia estadísticamente significativa). Sin encontrar diferencias en embarazo pretérmino.
Con base en esta referencia se establece que el TSH ideal menor de 2.5.
¿TSH alto riesgos?
Un hipotiroidismo “florido” con lleva a los siguientes riesgos: preeclamsia e hipertensión, desprendimiento de placenta, bajo peso al nacer, parto pretérmino, incremento de cesáreas, mortalidad y morbilidad prenatal, daño cognitivo y neuropsicológico y hemorragia postparto. (http://whcenter.org/documents/cme/01%20-%20Burman.pdf)
¿Prevención de los riesgos con tratamiento?
Si el tratamiento previene los riesgos. Para contestar esta pregunta encontré dos trabajos, que apoyan esta respuesta:
A. Abalovich et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid. 2002 Jan;12(1):63-8.
Este es de un hospital en Argentina y lo interesante es que es observacional, son 150 embarazos, 114 con hipotiroidismo primario. 51 embarazos fueron concebidos en hipotiroidismo franco (16 con un TSH mayor a 33.4) y 35 con hipotiroidismo subclínico (TSH alrededor de 12 y bueno T4 normal), 99 embarazos eutiroideos (con levotiroxina).
En las mujeres con disfunción tiroidea, con tratamiento inadecuado:
- 60% y 71% de abortos en hipotiroidismo franco y subclínico, respectivamente
- 20% y 7,2% de parto prematuro en hipotiroidismo franco y subclínico, respectivamente
- 20% y 21,4% de parto de término en hipotiroidismo franco y subclínico, respectivamente
En las mujeres con disfunción tiroidea, con tratamiento adecuado:
- 100% y 90,5% de embarazos llegaron al término en hipotiroidismo franco y subclínico, respectivamente
- 0% de abortos
En las mujeres eutiroideas, bajo levotiroxina se documento una tasa de 4%, 11,1% y 84,9% de aborto, parto prematuro y embarazo de término
B. Negro et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul;91(7):2587-91.
En un hospital italiano se documenta que el tratamiento con levotiroxina de pacientes con anticuerpos positivos y un TSH más elevado y se documento que el tratamiento disminuye los abortos y el parto pretérmino
HOLA!!!
Las recomendaciones de la Dietary Allowances of iodine, International Council for Control Of Iodine Deficiency Disorders ( ICCIDD) y la OMS son de una ingesta de yodo en personas adultas no embarazadas de 150ug/d y para mujeres embarazadas de 200 ug/d misma dosis en mujeres que dan lactancia.
Una encuesta reciente ha indicado que la ingesta de yodo en EU ha disminuido notablemente en la década de 1988-1994, en comparación con estudios similares llevados a cobo en dos décadas previas (1971-1974), la cifra disponible más recientemente en EU reporta una excreción media urinaria de yodo de 145mg/L en comparación con más de 300mg/L previamente reportado, y se vio que un 14.9% de las mujeres en edad fértil y un 6,7% durante el embarazo tenían un rango de excreción de yodo deficiente , por debajo de 50mg/L. De esta manera es importante decir que la deficiencia de yodo llega a ser significativa en el embarazo cuando la ingesta de yodo es inferior a 100mg/día. (THYROID
Volume 11, Number 5, 2001)
Ya que como consecuencia de los eventos que están ocurriendo durante la gestación temprana ( de la primeras 6 a 10 semanas) que se completa hasta la mitad de la gestación con efectos persistentes hasta el término del embarazo, como resultado del aumento de la concentración de estrógenos influyen en el aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG), con un rápido y marcado aumento de hasta 2,5 veces los niveles basales de TBG se acompaña de una tendencia a la reducción de T4 y T3 resultando a su vez en una estimulación del eje tiroides hipofisario, sin embargo en mujeres con suficiente consumo de yodo la disminución de las hormonas libres llega a ser marginal en promedio de 10-15%.
Con frecuencia hay una moderada pero clara tendencia al aumento en los valores de TSH basal en el primer trimestre, con cambios que buscan mejorar la condición de deficiencia de yodo, con tendencia a que los niveles séricos de TSH lleguen a alcanzar o hasta superar el límite superior de la normalidad.
Siguiendo con la secuencia de acontecimientos que también se llevan a cabo de forma transitoria durante el primer trimestre del embarazo, es la estimulación directa de la glándula tiroidea de la madre por los niveles elevados de gonadotropina coriónica humana (hCG), alcanzando sus valores máximos al final del primer trimestre y se acompaña de una inhibición parcial del eje tiroideo (entre las semanas 8 y 14) con una transitoria reducción del TSH en suero que llega a coincidir con los niveles máximos de hCG , de esta manera los perfiles de cambio en la TSH del suero y la hCG son imágenes en espejo entre ellas ( llega a disminuir el nivel basal de TSH 0.1 mU/L por cada 10,000 U/L que incremente la hCG). Sin embargo en mujeres embarazadas sin patología la estimulación directa de la hCG sobre la tiroides es de corta duración y no se detecta rutinariamente.
Es importante considerar los factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de aparición de enfermedad tiroidea y por lo tanto de medir los niveles de TSH:
1) Signos y síntomas de disfunción tiroidea
2) Bocio
3) Historia de hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditis post-parto o cirugía de tiroides.
4) Irradiación previa en cabeza y cuello.
5) DM tipo 1 o enfermedades autoinmunes.
6) Historia familiar de enfermedad tiroidea
7) Infertilidad
8) Anticuerpos tiroideos positivos
9) Hiponatremia o anemia inexplicable.
10) Incremento de los niveles de colesterol
Las mujeres con pruebas de función tiroidea en la mitad superior del rango normal tienen mayor riesgo de aborto involuntario, aún cuando carecen de anticuerpos que dañan la tiroides y se la llegado a proponer el cambio del rango normal de las pruebas de función tiroidea durante el embarazo.
Se ha visto aumento de las tasas de aborto involuntario en las mujeres con hipotiroidismo y en mujeres con pruebas de función tiroidea normal pero con anticuerpos antiperoxidasa positivos.
Pero hasta a ahora en un estudio recientemente hecho demostró que la mitad superior del rango aceptado como normal en las pruebas de función tiroideas se asocia con abortos involuntarios en las mujeres sin anticuerpos, por lo que se considera que el rango normal debe ser redefinido.
Desde el 2007, el límite recomendado superior del rango normal de la TSH para una mujer embarazada ha sido de 2,5 mUI/L en el primer trimestre y 3 mUI/L en el segundo y tercer trimestre, recomendación hecha por la Guía del Comité Internacional de la Sociedad de Endocrinología; sin embargo los médicos no utilizan estos rangos y aún se maneja 4,5 o 5mUI/L para el límite superior, mismo que para las mujeres no embarazadas.
Es así como se realizó un estudio donde se determinó la pérdida de embarazos y la tasa de partos prematuros de mujeres que tuvieron valores de TSH entre 2,5 y 5 mUI/L en el primer trimestre del embarazo. Se realizó el estudio en dos hospitales de Italia entre las pacientes que tenían niveles de TSH igual o inferiores a 5 mUI/L durante el primer trimestre, excluyendo las pacientes con anticuerpos para tiroides positivos, llegaron a estudiar a 4123 mujeres, dividiéndose las pacientes en dos grupos : Grupo A= TSH menor a 2,5, con exclusión de las que tenían hiperactividad de la tiroides y el Grupo B= TSH entre 2,5 y 5 mUI/L.
Como resultados se vio que no hubo diferencias en las tasas de partos prematuros, pero la tasa de abortos involuntarios fue significativamente mayor para el grupo B (TSH entre 2,5-5 mUI/L, normal o superior) en comparación con los que tenían TSH normal o bajo ( Grupo A): 6,1% frente a 3,6% respectivamente. Ninguna de las mujeres del estudio con anticuerpos negativos recibieron tratamiento con hormona tiroidea, sin embargo investigadores anteriores han demostrado que se reduce la tasa de aborto involuntario en mujeres tratadas que tengan anticuerpos positivos. (Monday, July 19, 2010, The Endocrine Society) (Obstet Gynecol 1998;92:206 –11)
Por lo que se podría pensar que es mejor como parte la preparación preconcepcional ir orientando a la paciente a llegar a tener niveles de TSH menores a 2,5 mUI/L para el primer trimestre y menor a 3 mUI/L para el segundo y tercer trimestre y que si indudablemente tiene anticuerpos positivos debe recibir tratamiento. Ya que por el riesgo de abortos que puede haber es mejor el tratamiento, sin embargo es mejor que se realicen más estudios al respecto. Lo que si se ha visto, es que mujeres con anticuerpos tiroideos positivos asocian más riesgo de abortos espontáneos y partos pre-términos en mujeres eutiroideas, por lo que sí es importante el tratamiento en estos casos.
Y mantener niveles de TSH por fuera de los rangos establecido, aumenta el riesgo de que la madre desarrolle hipertiroidismo donde la Enfermedad de Graves es su principal causa en el 95% de los embarazos, ya que aumenta el riesgo de muerte fetal, parto pre-término, restricción del crecimiento intrauterino, pre-eclampsia e insuficiencia cardiaca. Pero también se puede presentar hipotiroidismo con aumentando el riesgo de pre-eclampsia, desprendimiento de placenta, prematuridad y muerte fetal.
Por lo que en esta paciente aunque tiene niveles de TSH normales para una mujer no embarazada porque esta en 3.5 ; considero que si el plan es el embarazo las cosas cambian y le realizaría control de anticuerpos anti-tiroideos, ya que muy probablemente se beneficiaría de iniciar tratamiento, buscando tener niveles de TSH menores o iguales a 2,5 mUI/L para el primer trimestre, de forma inicial.
Muchas gracias!!!
Hola a todos!
En relación al tiroides maternal, los eventos más importantes consisten en un aumento marcado en la globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG), disminución marginal de las concentraciones de hormonas libres.
El aumento de la TBG casi al doble es debido a un incremento en su síntesis por los estrógenos y a un menor aclaramiento por el hígado, siendo máximo en el primer trimestre del embarazo. El aumento de la TBG conlleva a que las concentraciones séricas totales de tiroxina T4 y la triyodotironina T3 también se incrementen, mientras los valores de T4 y T3 libre no lo hagan, o muy ligeramente.
Los niveles elevados de la gonadotropina coriόnica durante el primer trimestre del embarazo pueden tener un leve efecto estimulante sobre la tiroides, lo que puede conducir a una reducción fisiológica de los niveles de TSH durante el primer trimestre de la gestación, por esta razón se ha definido estadísticamente que el límite superior normal para los niveles de TSH durante la primera mitad del embarazo es de 2.5 - 3.0 mIU/L.
Los niveles de TSH tienden a descender de forma significativa desde la mitad hasta el final del primer trimestre (pico de hCG) llegando a oscilar 0.03 y 0.8 μ U/ml.
El rango normal de T4 total durante el embarazo es 1.5 veces el rango no gestacional.
Los requerimientos de levotiroxina y de yoduro en la madre aumentan durante el embarazo, debido en parte al mayor aclaramiento renal y al consumo por parte del feto. Por lo tanto, en ese periodo puede desencadenarse el hipotiroidismo en las mujeres que tenían previamente una función tiroidea apenas limítrofe.
La presencia de complicaciones maternas o fetales dependerá de la magnitud de la enfermedad tiroidea y de la adecuada sustitución hormonal.
Hipertiroidismo y gestación: En pacientes con hipertiroidismo mal controlado pueden presentarse abortos y partos prematuros con recién nacidos de bajo peso, preeclampsia e incluso fallo cardiaco.
Las gestantes con hipertiroidismo tienen 5 veces más riesgo de sufrir una preeclampsia. Alrededor del 2% de los recién nacidos de madres con enfermedad de Graves, presenta una enfermedad de Graves neonatal, la gravedad de la expresión en el neonato esta en relación con los niveles maternos de anticuerpos.
Es importante que las gestantes con hipertiroidismo sean valuadas para reconocer durante el embarazo cualquier dato de hiperactividad fetal e iniciar de forma temprana el tratamiento con antitiroideos, para evitar así todos esos efectos.
Dado que el paso de hormonas tiroideas exógenas por vía transplacentaria es mínimo y no protegen al feto de hipotiroidismo inducido por antitiroideos, su asociación en el tx del hipertiroidismo no parece ser de utilidad.
Mención especial merece el hipertiroidismo subclínico que se asocia a la gestación y que suele verse en el síndrome de hiperémesis gravídica, en estos casos la TSH sérica está por debajo de los límites normales, con hormonas tiroideas normales. La evidencia actual no confirma ningún beneficio en tratar a estas gestantes en relación al posible riesgo fetal por el tratamiento con antitiroideos.
Enfermedad autoinmune tiroidea y gestación: Las mujeres que tienen anticuerpos antitiroideos positivos durante el primer trimestre del embarazo ven incrementado su riesgo de aborto al 17%, comparado con el 8.4% de las que los tienen negativos.
Hay controversia respecto a la utilidad del tratamiento con levotiroxina en gestantes con anticuerpos antitiroideos positivos y abortos repetidos. Los estudios de Vaquero et al y de Stricker et al, realizados con 47 y 42 mujeres gestantes a las que administraron inmunoglobulina y/u hormonas tiroideas respectivamente, describieron una disminución de la tasa de abortos en estas pacientes con anticuerpos positivos, frente a las que los tenían negativos. Resultados similares han sido descritos en gestantes con anticuerpos positivos y ausencia de historia de abortos, que fueron tratadas con LT4 y que presentaron menor tasa de abortos (13.8%) frente a las no tratadas (3.5%).
Hipotiroidismo y embarazo: Cualquier hipotiroidismo materno, por leve que sea y en particular en el embarazo temprano puede tener repercusiones.
La prevalencia de hipotiroidismo durante la gestación varia del 2 al 5%, incluyendo tanto el clínico como el subclínico, aunque esta frecuencia se vería incrementada al reducir el límite superior actual del rango de referencia normal de TSH a 2.5 μ UI/ml.
La hipertensión gestacional es más frecuente en mujeres con hipotiroidismo clínico (36%) que en mujeres con hipotiroidismo subclínico (25%) o que en población general (8%). Se ha descrito una tasa significativamente mayor de cesáreas debido a distres fetal en aquellas gestantes con hipotiroidismo franco no tratado en la visita obstétrica inicial (56%) comparada con las mujeres levemente hipotiroideas o con eutiroidismo (3%).
Además se ha objetivado que las gestantes con disfunción tiroidea clínica sufren un mayor riesgo de desprendimiento de placenta normalmente inserta (abruptio placentae), anemia y hemorragia postparto, que las afectas de hipotiroidismo subclínico.
En un estudio prospectivo (Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005; 105:239-45) se ha observado que las mujeres con hipotiroidismo subclínico tienen un riesgo tres veces superior de presentar abrutio placentae (riesgo relativo 3, IC 95% 1.1-8.2) y un riesgo aproximadamente del doble de parto pretermino, por debajo de la semana 34 de gestación (RR 1.8, IC95% 1.1-2.9) frente a las gestantes eutiroideas. Asimismo se ha descrito que los partos muy prematuros (menos de 32 semanas) ocurren más frecuentemente en mujeres con un nivel sérico de TSH mayor de 3μUI/ml en la semana 16 de gestación (Odds ratio 3, IC 95% 1.02-9.63).
Los hijos de madres hipotiroideas son más propensos a padecer morbilidades. Se ha descrito una incidencia incrementada de neonatos con bajo peso gestacional en las pacientes con hipotiroidismo clínico (22%) comparado con las que presentan hipotiroidismo subclínico (9%) y la población general (7%). Algunos autores atribuyen los hallazgos de bajo peso fetal al mayor riesgo de parto pre término asociado a la hipofunción hormonal.
Por otro lado, se ha demostrado el papel primordial que desempeñan las hormonas tiroideas maternas en el desarrollo neurológico fetal. Durante la primera mitad del embarazo la T4 libre disponible para los tejidos embrionarios y fetales depende de la T4 materna. La madre es, por tanto, la única fuente de hormonas tiroideas en el primer trimestre.
En 1969, Man y Jones sugirieron que el hipotiroidismo materno leve se relacionaba con alteraciones de la función cognitiva en una cohorte de 1349 niños. Posteriormente el grupo Haddow demostró que los hijos nacidos de madres que presentaron deficiencia tiroidea, definida por niveles de TSH séricos elevados en el segundo trimestre se caracterizaban por presentar alteraciones en las pruebas neuropsicológicas, realizadas a los 8 años de edad, y en ausencia de hipotiroidismo neonatal. Se objetivό una afectación significativamente mayor de las pruebas de inteligencia en los nacidos de madres con hipotiroidismo inadecuadamente tratado, recalcando la necesidad de un diagnostico precoz de la hipofunción hormonal.
El hipotiroidismo se ha asociado con una mayor frecuencia de complicaciones durante el embarazo incluyendo como ya se mencionó algunas, un aumento en la incidencia de abortos, preeclamsia, desprendimiento de la placenta, retardo del crecimiento intrauterino, prematuridad, óbitos fetales y alteraciones del desarrollo neurológico.
En áreas donde la deficiencia de yoduro es severa puede ocurrir cretinismo endémico, en el que se presenta una elevada frecuencia de nacimientos de niños con retardo mental severo y otros defectos neurológicos serios.
Asimismo la hipotiroxinemia materna, definida por concentraciones de T4 libre disminuidas con respecto las distintas fases de la gestación con niveles de TSH y de T3 normales, es potencialmente perjudicial para el desarrollo de la corteza cerebral durante la primera mitad del embarazo al generar una cantidad insuficiente de T3.
Una hipotiroxinemia materna durante la segunda mitad del embarazo es también potencialmente peligrosa para el desarrollo del sistema nervioso central, puesto que incide negativamente sobre la T4 libre asequible al mismo, en un periodo en que la T4 secretada por la tiroides fetal es aún insuficiente para suplir para suplir sus propias necesidades.
En el hipotiroidismo las dosis de LT4 deben ajustarse para mantener el nivel sérico de TSH por debajo de 2.5μ U/ml.
En caso de diagnosticar hipotiroidismo subclínico por primera vez durante el embarazo, deberá repetirse el análisis, pero se recomienda iniciar tratamiento sustitutivo sin esperar a la confirmación diagnóstica. Se ha demostrado una menor frecuencia de complicaciones obstétricas con la terapia hormonal, pero no ha sido probada una mejoría de las funciones neuropsicológicas a largo plazo. A pesar de ello, y como los beneficios superan a los riesgos, se recomienda iniciar terapia sustitutiva con LT4 en las situaciones de hipotiroidismo subclínico en la gestación.
SALUDOS A TODOS
Durante el embarazo ocurren cambios hormonales y metabólicos que afectan a la secreción de la mayoría de las glándulas maternas. En relación al tiriodes maternal, los eventos más importantes consisten en un aumento marcado en la globulina transportadora de hormona tiroidea, disminución marginal de las concentraciones de hormona libres y tendencia hacia el aumento ligero de la tirotropina entre el primer trimestre y el parto. Entre el feto y la madre existe una interacción en la fisiología tiroidea a través de la placenta y el líquido amniótico que modulan el paso de yodo y cantidades pequeñas de hormonas tiroideas de la madre al feto. El aclaramiento renal materno de yodo se incrementa, y tanto el yodo como las yodotironinas son transferidas al feto, lo que ocasiona su descenso en la madre con posible aumento tiroideo(10-20%), significativo en áreas de deficiencia de yodo. La placenta interviene no solo en el transporte del yodo hacia el feto, sino también en la monodeyodinación de las yodotironinas. El aumento de las concentraciones séricas de TBG casi al doble es debido a un incremento en su síntesis por los estrógenos y a un menor aclaramiento por el hígado, siendo esto máximo en el primer trimestre del embarazo. El aumento de TBG conlleva a que las concentraciones totales de T4 y T3 también se incrementen , mientras los valores de T3 y T4 libres no lo hagan, o muy ligeramente.
El incremento de la hCG hacia el final del primer trimestre contribuye también en las concentraciones hormonales. Esta hormona se caracteriza por tener una actividad moderada estimulante del tiroides. Su aumento es gradual y llega a un pico hacia las semanas 10-12 del embarazo. La función del tiroides fetal va madurando a lo largo de la gestación, demostrándose que la TSH se produce hacia las semanas 10-12 de la gestación, y que la síntesis de hormonas tiroideas y los niveles de TBG van lentamente aumentando hasta llegar a un plateau hacia las semanas 35-37. Estos cambios de las concentraciones de hormonas tiroideas y TSH son debido en parte a una mayor estimulación por la TRH y una mayor respuesta tiroidea a la TSH. En el feto a termino hay unas concentraciones elevadas de TSH, bajas de T4 libre y menos del 50% de T3 respecto a la madre. La cantidad de hormonas tiroideas maternas que llegan al feto por vía placentaria no está aun aclarada, pero en los niños con ausencia congénita del tiroides la concentración de las hormonas tiroideas es del 20-50% respecto a los recién nacidos normales.
La prevalencia del hipertiroidismo en la gestación ha sido estimada entre 0.1-0.4% de los cuales probablemente la enfermedad de graves abarca el 80-90% de los casos. De hecho, el pico de incidencia de la enfermedad de graves, que es 5-10 veces más frecuente en la mujer, coincide con la edad reproductiva de esta. En algunos casos se describe estimulación directa del hCG sobre el toroides como causa del hipertiroidismo, que suele ocurrir en la primera mitad del embarazo y ser transitorio, con una evolución diferente y ausencia de causa autoinmune.
En las embarazadas con sospecha de hipertiroidismo deben determinarse los niveles de TSH, T4 y T3 y de Ac contra los receptores tiroideos. Los niveles de TSH tienden a descender de forma significativa desde la mitad hasta el final del I trimestre , llegando a oscilar entre 0,03 y 0,8 por lo que los valores bajos no deben confundirse.
De la adecuada ingesta de yodo materna va a depender también que el desarrollo mental del niño sea normal, puesto que ello está relacionado con al capacidad de proveer al cerebro fetal de T4, vital para su desarrollo. Cualquier hipotiroidismo materno, por leve que sea y en particular en el embarazo temprano, puede tener repercusiones. Se estima que la medida de T4 libre constituye la determinación para detectar este riesgo en el I trimestre . Recientemente se ha recomendado el cribado de la disfunción tiroidea gestacional en los grupos de riesgo:
Historia de hiper o hipotiroidismo, TP o lobectomía tiroidea.
Historia familiar de enfermedad tiroidea.
Mujeres con bocio, y ac antitiroideos positivos.
Mujeres con DM tipo 1 o esterilidad.
Historia de radiación a cabeza y cuello.
La presencia de complicaciones maternas o fetales dependerá de la magnitud de la enfermedad tiroidea y de la adecuada sustitución hormonal. La hipertensión gestacional es más frecuente en mujeres con hipotiroidismo clínico que en mujeres con subclínico o que en la población general. Se ha descrito una tasa significativamente mayor de cesáreas debido a distres fetal en aquellas gestantes con hipotiroidismo franco no tratado en la visita obstétrica inicial .
Los hijos de madres hipotiroideas son más propensos a padecer morbilidades. Se ha descrito una incidencia incrementada de neonatos con bajo peso estacional en las pacientes con hipotiroidismo clínico comparado con las que presentan subclinico y en la población general .
La prevalencia de hipotiroidismo durante la gestación varia del 2 al 5% incluyendo tanto el clínico como el subclinico, aunque esta frecuencia se vería incrementada al reducir el limite alto actual del rango de referencia normal a 2.5.
Con respecto al tema de disfunción tiroidea durante el embarazo vale la pena recordar unos principios fisiológicos: primero que nada los requerimientos basales de hormonas tiroideas aumentan durante el embarazo entre un 40 a 50%, basados en los ajustes necesarios que se hacen en las pacientes hipotiroideas con respecto a previo al embarazo. Este aumento en los requerimientos se trata de compensar a través del incremento de la T4 y T3 totales vía aumento de la TBG; por otro lado se observa un aumento en las hormonas libres y ello debido a los niveles crecientes de hCG que actúa como un agonista débil de TSH( por ello la hiperemesis gravidica provoca hipertiroidismo gestacional). Otro factor adicional es el aumento del volumen plasmático que aumenta el pool para las hormonas tiroideas. Con respecto a la autoinmunidad tiroidea se sabe que disminuye durante el embarazo por el estado general de inmunosupresión. sin embargo la enfermedad de Graves empeora durante el primer trimestre y mejora en los 2 trimestres posteriores para reactivarse en el postparto. En cuanto al Hashimoto los títulos de Ac disminuyen durante el embarazo y se disparan en el post parto( de allí el 30% de riesgo de tiroiditis post parto en las Hashimoto).
Con respecto a los niveles óptimos de TSH preconcepcional algunas consideraciones son: la prevalencia de hipotiroidismo abierto en embarazadas oscila entre 0.2 a 0.3% mientras que el hipotiroidismo subclínico entre 2 a 3 %; la presencia de AAT positivas es de 5 a 15%( la principal causa de hipotiroidismo en el embarazo es el Hashimoto). El nivel de corte recomendado por las sociedades es un TSH menor de 2.5 mU/L. Este nivel se estableció debido al riesgo aumentado de pérdidas durante el primer trimestre al tener TSH > 2.5 mU/I (6.1 vs 3.6%), además de la mayor morbilidad perinatal entre las pacientes con fertilización in vitro con TSH > 2.5 mU/I ( edad gestacional menor y menor peso al nacer). Debido a las tasas relativamente bajas( pero no necesariamente inocuas) las guías de la Endocrine Society recomiendan inicialmente que el tamizaje de disfunción tiroidea no es costo efectivo en la población general sino en grupos de riesgo bajo el principio de búsqueda de casos. Estos factores de riesgo son: cualquier paciente con disfunción tiroidea o lobectomia, antecedentes heredofamiliares, presencia de bocio, AAT positivos, presencia de síntomas sugestivos de disfunción tiroidea, pacientes con trastornos inmunológicos como DM1, pacientes que estuvieron es estudios por infertilidad y pacientes con historia de radiación a cuello o abortos. Por otro lado dichas guías hacen la aclaración de que con este abordaje se estarían escapando cerca de una tercera parte de los pacientes con disfunción tiroidea. Ello debido a que en un estudio con 1560 embarazos consecutivos en los que se tamizó a todas las embarazadas, al aplicar los criterios de búsqueda de casos solo se hubiesen tamizado a dos tercios de todas las pacientes que tuvieron TSH > 4.2mU/I por lo que debido al impacto de subdiagnosticar esta entidad consideran que el screnning universal es justificable. continua...!
Sigue...! Existe información muy limitada que apoye el screnning universal como la publicada en Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):267.e1 en la cual se hizo un modelo de análisis económico sobre hacer tamizaje a todas las embarazadas vs no hacerlo; en este modelo se determinó que hacer un tamizaje universal, asumiendo que el hipo subclínico fuese 2.5% ahorraría cerca de $8.3 millones por cada 100mil mujeres en cuanto a costos por morbilidad neonatal; y es que en cuanto a las complicaciones están las asociadas a la madre como la preclampsia, el desprendimiento de placenta, mayor tasa de cesáreas y sangrado postparto mientras que para el feto están el parto pretérmino o prematuro, bajo peso al nacer, abortos, mayor morbilidad y mortalidad perinatal y los transtornos del desarrollo neuropsicológico donde se reportan al menos 7 puntos menos en el IQ con respecto a los embarazos eutiroideos o un 19% de casos vs 5% con IQ < 85 pts al comparar embarazos hipotiroideos vs eutiroideos. Se menciona sin embargo que las complicaciones asociadas al hipotiroidismo abierto son relativamente infrecuentes debido a que que por un lado estas mujeres tienden a tener anovulación y por otro a tener una tasa importante de abortos espontáneos durante el primer trimestre.
En el caso de los embarazos con hipertiroidismo se describen en sus complicaciones los abortos espontáneos, labor prematura, bajo peso al nacer, labor estacionada, preclampsia e ICC, además de casos extremos de tormenta tiroidea durante el parto.
Con respecto al tratamiento un workshop del 2004 publicado en thyroid mencionaba que a la fecha no existía evidencia de peso que recomendara el tratamiento del grupo de pacientes con hipotiroidismo subclínico o pacientes con LT4 en el límite inferior ya que el impacto sobre morbimortalidad fetal y materna era desconocido por lo tanto su recomendación era en contra. Por el contrario las guías de la endocrine society del 2007 recomienda que si se detectan niveles de TSH preconcepcionales fuera del rango de 2.5 mU/I se debería intervenir para llevarlo a la meta ya que eso traduciría menor morbilidad en el embarazo pero no asegura que a largo plazo el producto este exento de deficit neuropsicológico. Parte de la evidencia que parece indicar que intervenir estas embarazadas con hipotiroidismo abierto y subclínico si traduce menos morbimortalidad se basa de un estudio de 2002 publicado en Thyroid mostró que en 150 embarazos de pacientes con hipotiroidismo primario, 51 de ellos concebidos bajo hipotiroidismo( 16 abiertos y 35 subclínicos) y 99 bajo eutiroidismo con tx LT4 encontraron que aborto espontáneo ocurrió en el 60% de los hipotiroideos abiertos y 71% de los subclínicos; parto prematuro en 20 y 7% mientras que en los embarazos eutiroideos no hubo abortos y los partos prematuros solo se dieron en el 9% de los subclínicos. continua..!
Sigue..!
En el caso de esta paciente es dificil tomar una decisión ya que tiene un TSH 1 mU/I sobre el corte recomendado; un corte basado sobre una posible asociación de mayor pérdida fetal con estudios de calidad tenue; además la paciente de entrada no tenía una indicación para tamizarse ya que no se anotan factores de riesgo y por último la indicación de tratar preconcepcionalmente con LT4 para llevar el TSH a menos de 2,5 es una recomendación con pobre evidencia como lo estratifica la propia Endocrine Society. Como contraparte el tratamiento con LT4 para “normalizar” el TSH sería relativamente inocuo(dado racionalmente), en pro de un posible beneficio con la mente clara en que probablemente estemos sobretratando estas pacientes. Con la literatura encontrada opino que cualquier decisión tiene argumentos válidos; si pienso que en este caso específico derivaría el tratamiento, de ser necesario, hasta el primer trimestre donde le tomaría pbas control con anticuerpos para lograr obtener más sustento clínico, ya que un nivel control igual o superior de TSH, con AAT positivos( eutiroidismo con AAT positivos tienen mayor riesgo de morbimortalidad fetal/materna) o FT4 en percentiles inferiores serían mas orientativos hacia disfunción tiroidea( aclaro que es lo que considero con respecto a lo que leí, mis disculpas si es un error lo considerado).
Buenas a todos…
Para empezar, sabemos que el embarazo puede producir cambios en la patología tiroidea preexistente o bien puede aparecer patología tiroidea nueva. Hay 4 cambios importantes que ocurren en la tiroides con el embarazo:
1. Aumento de la depuración renal del yodo por mayor TFG
2. Aumento de la TBG por efecto estrogénico sobre el hígado
3. Atenuación de los fenómenos autoinmunes que vuelven a intensificarse en el puerperio
4. Posible efecto similar a TSH por altas concentraciones de la hCG.
Algunos de los problemas tiroideos que ocurren en el embarazo son: bocio difuso eutiroideo, enf de Graves, hipotiroidismo.
En cuanto a la primera pregunta:
1. Cuál es el rango óptimo de TSH preconcepcional?
Se dice que el rango óptimo es entre 0.4 y 2.5 mUI/l, diferente al rango normal para una persona que no está embarazada (0.4-4 mUI/l). Es importante en este punto conocer los valores normales de TSH durante el embarazo los cuales dependen del trimestre del embarazo. El valor inferior normal para TSH en el 1er y 2do trimestre es de 0.03 mUI/l y en el 3er trimestre de 0.13 mUI/l. El nivel normal superior para TSH es de 2.3 mUI/l, 3.1 mUI/l y 3.5 mUI/l para el 1°, 2° y 3° trimestres, respectivamente. Esta disminución en los valores se debe principalmente por el efecto similar al TSH por parte de la hCG la cual disminuye la TSH en 0.1 por cada 10000 UI de hCG.
La razón del porque se necesita un valor de TSH de máximo 2.5 antes del embarazo es porque se ha documentado mayor incidencia de abortos y complicaciones en mujeres con valores de TSH entre 2.5 y 5 en el primer trimestre del embarazo. Esto en base a un estudio de JCEM Junio 2010 que publicó que valores de TSH entre 2.5 y 5 en el primer trimestre a pesar de Acs (-) se asociaban a mayores abortos.
Entonces, si vemos el ejemplo que se nos presenta con un valor de 3.5, se esperaría que haya una leve disminución en el valor de TSH en el embarazo por efecto de la hCG, pero si disminuye a p.e: 2.9 mUI/l existiría mayor riesgo de aborto en esta mujer. Ante esto, se podría iniciar LT4 en esta paciente o quizás esperar el embarazo y ver un nuevo valor de TSH en el primer trimestre y si es mayor a 2.3 iniciar LT4. Personalmente yo le iniciaría LT4 en la etapa preconcepcioal y mediría anticuerpos tiroideos en esta paciente.
En cuanto a la segunda pregunta:
2. Cuáles son los riesgos de un embarazo con TSH fuera de estos rangos?
En efecto, hay riesgos si los valores de TSH se alejan de este rango.
Se han documentado en las mujeres con hipotiroidismo, a pesar de ser subclínico, los siguientes problemas: incremento en abortos espontaneos, preeclampsia, abrupto placentario, anemia, hemorragia postparto, distress respiratorio del recién nacido, bajo peso al nacer, prematuridad y muerte, además del rol importantísimo de las hormonas tiroideas en el desarrollo fetal del cerebro. Cabe decir que la presencia de Acs (+) también aumentan el riesgo de prematuridad.
En cuanto a mujeres con hipertiroidismo se ha documentado: muerte fetal, prematuridad, preeclampsia, tormenta tiroidea durante la labor de parto, además de bajo peso al nacer, posible malformación congénita, taquicardia fetal, hidrops fetal y tirotoxicosis neonatal.
En cuanto a la tercera pregunta:
3. El tratamiento revierte estos riesgos?
Se espera que en pacientes diagnosticadas con hipotiroidismo e hipertiroidismo disminuyan los riesgos del embarazo al darles tratamiento. En pacientes con eutiroidismo, pero que tenían Acs (+) se hizo un estudio en JCEM 2006 que demostró que al tratar estas pacientes se demostró disminución de pérdidas y de partos pretérmino.
En el caso de esta semana, se debería iniciar LT4 y optimizar TSH a menos de 2.5 y luego darle seguimiento en el embarazo según el trimestre en que se encuentre. En el embarazo aumentan los requerimientos de LT4 desde la 5ta semana de gestación y se estabiliza a la semana 21. En un estudio publicado en N Engl J Med 2004 se recomienda aumentar la dosis de LT4 en un 29% al confirmar embarazo; esto equivale a adicionar 2 dosis por semana de LT4. Las dosis requeridas en una persona no embarazada son de 1.7 – 2.0μg/kg, durante el embarazo se debe aumentar a 2.0–2.4 μg/kg. En el postparto la mayoría de las pacientes disminuyen los requerimientos de LT4 en un período de 4 semanas.
En el caso de ser un hipertiroidismo, se recomienda el uso de PTU pues tiene menor paso a través de la placenta si se compara con metimazol, el yodo radiactivo esta contraindicado.
Llama la atención al leer sobre este tema, que a pesar de la importancia de medir TSH preconcepcional o por lo menos en el primer trimestre del embarazo; no es algo que se haga en forma rutinaria, probablemente por efecto de costo beneficio. Aunque considero personalmente que se debería realizar en forma rutinaria en toda embarazada, a nivel de la CCSS se debería mandar medición de TSH a aquellas mujeres embarazadas o en consulta preconcepcional que sospechemos clínicamente de patología tiroidea o mujeres con antecedentes de abortos, niños prematuros, etc en embarazos previos.
Hola todos: hay varios puntos a resaltar.
1. A pesar de ser un tema tan relevante, los estudios disponibles son limitados tanto en número como en cantidad de pacientes.
2. todo pareciera indicar un mejor resultado con TSH preconcepcional menor a 2.5. Tal vez lo más relevante es estar concientes que los rangos de normalidad van a variar durante el embarazo y transmitir este mensaje al resto de colegas no endocrinólogos.
3. a pesar de ser una terapia relativamente inocua, hay que tener cuidado también con la titulación de dosis de levotiroxina. Tal vez este concepto para nosotros es muy sencillo pero hay que recordar que en otras especialidades muchas veces empiezan empíricamente LT4 y no titulan dosificaciones.
4. En el estudio de graduación del Dr. Gerardo Barrantes se encontró que un 25% de las embarazadas tenían TSH fuera del rango óptimo para cada momento del embarazo. Si esto se confirma, se vuelve un problema de salud pública por lo prevalente. Así mismo, implica el gran impacto que podríamos tener si podemos normalizar estos TSH.
5. Personalmente, aunque las recomendaciones indican que no es costo efectivo, yo sí estoy tamizando a mujeres en edad fértil porque me parece que no es una medida muy costosa, es algo que podríamos tener impacto en el pronóstico del embarazo y del feto y que además es muy prevalente. Siempre con la precaución de reemplazarlas con LT4 de forma adecuada.
Saludos
Dr. Chen
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