Hola todos: si tenemos una paciente con hipotiroidismo primario previamente diagnosticado y que se encuentra bien controlada, una vez que se embaraza requiere ajuste de dosificación de la levotiroxina. Las preguntas son:
1. cómo se puede ajustar la dosificación?
2. cuál es la mejor estrategia? Ajuste empírico o ajuste según TSH?
3. se altera el grado de absorción de levotiroxina por los cambios fisiológicos del embarazo?
Respuestas para el próximo domingo.
Saludos
Chen
21 comentarios:
Los requisitos de la levotiroxina aumentan temprano durante el embarazo en la mayoría
de las mujeres con hipotiroidismo primario. Esto es debido a un aumento del estrógeno
que favorece el incremento de las globulinas fijadoras de tiroxina (TBG), pero este incremento tiene una meseta alrededor de las veinte semanas lo que no podría explicar la necesidad de
aumento creciente de levotiroxina. Existen otros factores como aumento de la inactivación
de las hormonas tiroideas por la deionidasa placentaria, aumento continuo del volumen
plasmático durante toda la gestación pero este patrón se correlaciona mal con el aumento
de la dosis requeridas de levotiroxina, cambios en la absorción , y redistribución del
volumen cardíaco.
Los cambios fisiológicos del embarazo hacen difícil la interpretación de los resultados de laboratorio, el aumento de la TBG lleva a un aumento de los niveles de T4 total y T3 total limitando su uso diagnostico. Los niveles de T4 y t3 libre se cree que reflejan mejor la función tiroidea durante el embarazo, pero también pueden ser alterados por la TBG. Los niveles de T3 libre raramente son necesarios durante el embarazo
Hasta el momento no hay un consenso universal sobre los rangos aceptados de TSH como los utilizados en la población universal, muchos estudios han descrito diferentes rangos durante el embarazo y estos varían dependiendo de la edad gestacional, número de fetos, población estudiada, laboratorios, entre otros. Algunos han propuesto utilizar un normograma de edad gestacional para medir la TSH , sin embargo esto no es clínicamente disponible hasta el momento
Un estudio grande de embarazadas definió los rangos de referencia para la TSH en la primera mitad van de 0,08 a 2,99Mu/L ( percentil 2,5-97,5)
Mujeres con hipotiroidismo preexistente deberían tener unos niveles de TSH temprano durante el embarazo, durante el primer trimestre se ha estimado un aumento del requerimiento de 30-50% de levotiroxina, algunos sugieren aumentar la dosis un 30% apenas se detecte el embarazo, agregando 25 mg de levotiroxina, TSH se debería realizar de 4 a 6 semanas posterior a cambiar de dosis para mantener un TSH meta de entre 0,5 a 2,5 m U/L, una vez estable la TSH se repite la muestra cada 8 semanas( Diagnosis and
Management of Thyroid Disease in Pregnancy Diana L. Fitzpatrick, MDa,*, Michelle A. Russell)
Utilizando esta metodología solo 2 de cada 25 mujeres presentaron una TSH mayor a 5 durante el embarazo, pero 8 mujeres presentaron una TSH mayor a 2,5 durante el primer trimestre
Sin embargo en otro estudio de Mandel et al encontró que la dosis de L-T4 para mantener eutiroidismo es de aproximadamente de 52 mcg/día en mujeres sin tiroides y de 28 mcg en ptes con tiroiditis autoinmune, por lo que no creo que se deba recomendar una dosis fija para todas las ptes si no más bien hay que individualizar cada caso y los ajustes no se deben de realizar de manera empírica, ya que en otro estudio se documento que el 86% de las ptes van a requerir cambiar las dosis más de una vez por lo que se va a requerir monitorizar la TSH (Alexander, E.K., Marqusee, E., Lawrence, J. et al. (2004) Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. New England Journal of
Medicine, 351, 241–249.)
En un estudio prospectivo en 20 mujeres embarazadas con hipotiroidismo en la cual la TSH fue evaluada cada 2 semanas en el primer trimestre y posterior cada 4 semanas, se necesito un aumento de T4 (en promedio 47%) en 17 ptes, en otro estudio de tipo retrospectivo con 12 embarazadas encontró se requirió un aumento de 45%.
(Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW, Brent GA. Increased need for thyroxine during pregnancy in women with primary hypothyroidism. N Engl J Med 1990; 323:91.)
En otro estudio retrospectivo con 38 mujeres con hipotiroidismo embarazadas encontró que ptes con hipotiroidismo primario requirieron aumento leves de LT4 de 11% en 1 trimestre, 16% 2 trimestre y 16% en el 3 trimestre ( The Magnitude of Increased Levothyroxine Requirements
in Hypothyroid Pregnant Women Depends upon the Etiology of the Hypothyroidism
Jennifer A. Loh)
Se ha demostrado que el 0.4-0.7% de las mujeres embarazadas presentan hipotiroidismo.
Existen varios factores que incrementan los requerimientos de levotiroxina durante el embarazo, como lo son: incremento de TBG, incremento de volumen plasmático (30-40%) y peso corporal, mayor catabolismo de T4 por desyodinasa tipo 3 de unidad fetoplacentaria, transferencia materno-fetal de T4 y menor absorción gastrointestinal de la hormona por el hierro contenido en los multivitamínicos.
Por otra parte, el ascenso en los niveles de hCG (semanas 8-12 de gestación) incrementa, en condiciones normales, los niveles de T4 libre y suprime levemente la TSH entre las semanas 9 y 12 de gestación, lo cual constituye un estímulo adicional para aumentar la síntesis de hormonas tiroideas.
Varios estudios han demostrado que, en general, los requerimientos de levotiroxina aumentan durante el embarazo en el 75-85% de las mujeres hipotiroideas.
El incremento en el requerimiento hormonal puede ocurrir a partir de la 5° semana de gestación y su magnitud máxima alcanza el 30-50%.
Durante las primeras 13 semanas de edad gestacional la función tiroidea fetal depende exclusivamente del paso transplacentario de hormonas tiroideas maternas.
Se ha demostrado que los niveles adecuados de hormona tiroidea son fundamentales para el desarrollo cerebral embrionario. El hipotiroidismo gestacional se ha relacionado con deterioro intelectual y cognitivo futuros del producto, al igual que con pérdidas gestacionales (como ya discutido en el BLOG anterior).
A partir de la semana 13, el eje hipotálamo-hipofisiario-tiroideo fetal “arranca” e inicia la producción de T3 y T4.
Un estudio con n=19 mujeres con hipotiroidismo 1° que planeaban un embarazo (n=20 embarazos) evaluó el tiempo y la magnitud con los que aumentaron los requerimientos de levotiroxina durante el embarazo.
El protocolo del estudio establecía determinar niveles de TSH e índice de T4 libre cada 2 semanas durante el 1° trimestre y cada 4 semanas desde entonces hasta el término. En cada visita se ajustaba la dosis de T4 (generalmente en 25 mcg/día) con el objetivo de mantener TSH en rango preconcepcional.
Los requerimientos de levotiroxina incrementaron en el 85% de las embarazadas (17/20). El aumento en los requerimientos de T4 ocurrió en las primeras 16-20 semanas y se aplanó a partir de entonces; persistiendo elevado hasta el término. El incremento más temprano ocurrió en la semana 5 y el promedio en la semana 8.
Los requerimientos de levotiroxina aumentaron, en promedio, en un 47%.
En el puerperio, las pacientes retomaron la dosis sustitutiva preembarazo; 14 de las 20 reevaluaron su TSH 6-8 semanas postparto, de las cuales, el 100% alcanzó el TSH preconcepcional.
Por la frecuencia y magnitud con las que aumentaron los requerimientos de levotiroxina, los autores del estudio sugieren aumentar la dosis sustitutiva, de forma empírica, en un 29% (alrededor de 2 dosis adicionales/semana) desde el momento en el que se confirma el embarazo, para luego ajustar la dosis según el TSH.
Para el 15% de mujeres en el que no aumenta el requerimiento de T4, un incremento de la dosis de un 29% es poco probable que lleve a tirotoxicosis. A pesar de que el aumento de dosis propuesto es poco probable que normalice el TSH en mujeres con atireosis o tiroidectomizadas, varios estudios han demostrado que, incluso, el tratamiento parcial del hipotiroidismo gestacional contribuye a reducir las alteraciones del desarrollo futuro del producto.
Varios estudios han demostrado que, en general, los requerimientos de levotiroxina aumentan durante el embarazo en el 75-85% de las mujeres hipotiroideas.
El incremento en el requerimiento hormonal puede ocurrir a partir de la 5° semana de gestación y su magnitud máxima alcanza el 30-50%.
1. Ajuste de dosificación
En general, el 75-85% de las mujeres hipotiroideas que logran un embarazo van a requerir un incremento en las dosis de levotiroxina de un 30-50%, lo cual puede ocurrir a partir de la semana 5 de embarazo. Tomando en cuenta lo anterior, la gran mayoría de pacientes requerirá un aumento temprano de las dosis preconcepcionales. El incremento puede seguir 2 esquemas básicos: ajuste empírico vs ajuste según TSH.
Cada una de las 2 modalidades posee ventajas y desventajas, que se describen a continuación.
2. Modalidad de elección para ajustar dosis de levotiroxina en hipotiroideas embarazadas
2.1 Ajuste según TSH
Una opción es continuar las dosis preconcepcionales de levotiroxina (siempre y cuando la paciente esté eutiroidea, e idealmente con TSH<2.5 mUI/ml) y controlar el nivel de TSH en la primer visita de control prenatal.
La fecha ideal de la primer visita prenatal varía dependiendo del centro, sin embargo, varios recomiendan la semana 10 de embarazo (semana 12 de amenorrea).
En el estudio presentado anteriormente de Kevin et al del NEJM, el 70% de las mujeres hubiera presentado un hipotiroidismo bioquímico si el TSH se hubiera evaluado por primera vez a la semana 10 de gestación, sin ajuste previo en la dosis de levotiroxina. Lo anterior podría traducirse en complicaciones en el neurodesarrollo fetal, abortos u otras complicaciones materno-fetales.
Por otro lado, al no ajustar la dosis “a ciegas”, se evita inducir una tirotoxicosis iatrogénica.
La principal desventaja de ésta modalidad (y de forma análoga a las escalas de insulina vs los esquemas fijos de insulina) consiste en que espera a que se alteren los valores para iniciar una intervención correctiva, con la limitante de potenciales consecuencias deletéreas materno-fetales (algunas eventualmente irreversibles, como un menor coeficiente intelectual del producto o el riesgo de abortos).
2.2 Ajuste empírico
Tomando en cuenta que:
sólo el 15-25% de las hipotiroideas que se embarazan no requerirán un aumento en las dosis de levotiroxina,
que incluso en éste subgrupo, un aumento “prudencial” o fisiológicamente esperado en la dosis de levotiroxina es muy poco probable que lleve a tirotoxicosis,
que el hipotiroidismo gestacional puede ocurrir a partir de la 5° semana en mujeres hipotiroideas que no aumentan su dosis preconcepcional,
que éste hipotiroidismo en la vida embrionaria puede llevar a varias complicaciones materno-fetales (algunas potencialmente irreversibles)
y que, aunque evidenciado en un pequeño estudio de cohorte publicado en NEJM (n=19 hipotiroideas con 20 embarazos (como descrito anteriormente)), pequeños aumentos de levotiroxina fueron seguros,
es completamente válido asumir la conducta de ajuste empírico de dosis de levotiroxina propuesta por los autores del artículo del NEJM.
En éste caso, se recomienda aumentar la dosis hormonal sustitutiva en un 30% desde el momento en que se sabe del embarazo (o aumentar dos dosis adicionales por semana) y luego realizar los siguientes ajustes según el nivel de TSH alcanzado.
Personalmente, apoyo la opción del aumento empírico de las dosis de levotiroxina, con un chequeo frecuente del TSH (por ejemplo, como en el estudio: cada 2 semanas en el primer trimestre y cada mes a partir de entonces o más especiado, según el control del TSH que se alcance con los ajustes iniciales de dosis).
La ventaja adicional de éste esquema: un aumento del 30% de la dosis usual es poco probable que lleve a tirotoxicosis en el 15-25% de las mujeres, cuyos requerimientos de levotiroxina no aumentan.
3. Embarazo y metabolismo de levotiroxina
Varios factores inherentes al embarazo pueden alterar el metabolismo de las hormonas tiroideas.
Se han demostrado: descenso en la absorción intestinal, reducción en circulación enterohepática, otros factores metabólicos y redistribución del gasto cardíaco.
Se ha planteado que la importancia de estos factores en el metabolismo de levotiroxina tienen mayor peso en la segunda mitad del embarazo (Erik et al. Timing and Magnitude of Increases in Levothyroxine Requirements during Pregnancy in Women with Hypothyroidism. N Engl J Med 2004; 351:241-249, July 15, 2004).
Por otra parte, los suplementos de hierro que reciben las mujeres embarazadas pueden reducir la absorción intestinal de levotiroxina.
Hola!
Cómo se puede ajustar la dosis de levotiroxina? Cuál es la mejor estrategia? Ajuste empírico o según TSH?
La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima ser de 0.3-0.5% para hipotiroidismo primario, 2-3% para hipotiroidismo subclínico y los anticuerpos tiroideos son encontrados en un 5-15% y la tiroiditis autoimune crónica puede ser la causa hipotiroidismo durante el embarazo, como una ejemplo en un estudio prospectivo de 9471 embarazadas en Estados Unidos , donde el TSH se midió durante el segundo trimestre, el hipotiroidismo se diagnosticó en el 2,2% del cohorte y la tiroiditis autoinmune estuvo presente en el 55% de las mujeres con hipotiroidismo subclínico y en más del 80% de las mujeres con hipotiroidismo primario; otras causas a considerar son el tratamiento del hipertiroidismo (por ablación con yodo radiactivo o cirugía) o la propia cirugía de los tumores tiroideos. Por otra parte el origen hipotálamo- hipofisario del hipotiroidismo es poco frecuente y puede incluir hipofisitis linfocítica que ocurre durante el embarazo o después del parto.
El rango normal de T4 total en suero es modificad durante el embarazo, bajo la influencia de un rápido aumento de la globulina fijadora de T4, por lo que el rango en la no embarazada de T4 total es de 5-12 ug/dl o de 50 a 150nmol/L que debe ser adaptado para el segundo o tercer trimestre multiplicando este rango por 1,5 veces.
Deshe et al. Ha publicado recientemente un normograma de rangos de TSH para el embarazo, donde muestra que el 28% de los embarazos únicos con TSH sérica mayor a 2 desviaciones estándar por encima de la media no habrían sido identificadas al usar TSH sérica con el rango para no embarazadas. Sin embargo otros autores han propuesto usar rangos de TSH sérica específicos para cada trimestre del embarazo.
Las mujeres embarazadas hipotiroideas requieren mayores dosis reemplazo de tiroxina que las pacientes no embarazadas y las mujeres que ya tomaban levotiroxina desde antes del embarazo por lo general necesitan aumentar la dosis diaria, en promedio la necesitan aumentar en un 30-50% de la dosis que usaban antes de la concepción.
El tratamiento con tiroxina se debe iniciar a una dosis de 100-150 mg de tiroxina por día o se ajusta de acuerdo al peso corporal, en mujeres no embazadas la dosis plena de de reemplazo de tiroxina es de 1.7-2 mg/kg pero durante el embarazo debido al mayor requerimiento la dosis de reemplazo de tiroxina total debe ser mayor a 2.0-2.4 mg/kg en un principio en hipotiroidismo severo dada durante los primero días del diagnóstico, que puede llegar a necesitar hasta dos veces lo estimado para normalizar el pool extratiroideo.
Por lo que mujeres que ya recibían tiroxina antes del a concepción, se pone de manifiesto la necesidad de ajustar las dosis diarias de tan pronto como a las 4-6 semanas de gestación. Otra alternativa que también es recomendada es anticiparse al aumento previsto de TSH, aumentando la dosis de tiroxina entes de la concepción o tan pronto como sea confirmado el embarazo.
Es importante considerar que el 25% de las mujeres con hipotiroidismo son capaces de mantener un nivel normal de TSH en suero en el primer trimestre y de estas el 35% lo continúan teniendo normal hasta el segundo trimestre, sin aumento de su dosis diaria, pero aún será necesario un aumento en el reemplazo de tiroxina durante el final del embarazo para mantener un estado eutiroideo. Es así como la magnitud del incremento de tiroxina en el embarazo depende de la etiología del hipotiroidismo es decir la presencia o la ausencia de tejido tiroideo funcional residual.
Por lo que las mujeres sin tejido tiroideo residual funcional (después de la ablación con yodo radiactivo, la tiroidectomía total o debido a agenesia congénita de la glándula) requieren un mayor incremento en la dosis de tiroxina que las mujeres con tiroiditis de Hashimoto, que por lo general tienen un poco de tejido tiroideo residual.
Por regla general el incremento de la dosis de tiroxina puede basarse en el grado inicial de elevación de TSH. Para mujeres con TSH sérica entre 5-10 mlU/L el incremento de la dosis de levotiroxina es de 25-50ug/d; para las mujeres con niveles de TSH entre 10-20 mlU/litro, 50-75 ug/d y para las pacientes con niveles de TSH mayores a 20mlU/litro, 75-100ug/dl.
Los niveles séricos de T4 libre y TSH al mes luego de haberse iniciado el tratamiento, teniendo como objetivo logara niveles normales de TSH y T4, considerando que el rango de TSH el límite inferior debe ser 2,5mlU/litro; optimizando de acuerdo a los rengos específicos para cada trimestre.
Una vez normalizadas las pruebas de función tiroideas deben controlarse cada 6 a 8 semanas, si por lo contrario permanecen anormales, la dosis de tiroxina se debe ajustar repitiendo la prueba a los 30d, hasta llegar a normalizarlas.
Por lo que para el ajuste se dan las dos opciones tanto la empírica como utilizando los rangos de TSH por trimestre establecidos, de manera muy personal yo utilizaría los rangos por trimestre para el ajuste considerando que aún existe un porcentaje de mujeres hipotiroideas que durante el primer y segundo trimestre aún tienen la capacidad de mantener rango normales de TSH, y por lo tanto creo que es una manera más segura de hacerlo, además que la paciente embarazada por lo general tiene que realizarse exámenes periódicos en los que se puede incluir las pruebas de función tiroidea.
J Clin Endocrinol Metab: 92 (8) (Supplement):S1-S47, 2007
Se altera el grado de absorción de levotiroxina por los cambios fisiológicos del embarazo?
El grado de absorción de la levotiroxina en el embarazo si se puede afectar ya que este puede ser inhibido por el hierro que pueden estar consumiendo en las vitaminas parenterales que se les da como parte del control de su embarazo, por esta razón se debe recomendar que al menos debe haber un tiempo de 2 horas entre la levotiroxina y las vitaminas prenatales. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007
Por otro lado es importante considerar que el aumento de los estrógenos durante el embarazo resulta en aumento de hasta dos a tres veces la globulina tiroxina (TGB) lo que disminuye la hormona tiroidea libre y esto estimula eje hipotálamo- hipófisis tiroideo.
Tanto la gonodotropina coriónica humana (hCG) como la TSH tienen una subunidad idéntica, por lo que debido a su similitud la hCG también estimula la liberación de T3 y T4 que entonces actúan como retroalimentación negativa pituitaria y causan una disminución transitoria de TSH en las semanas 8 a 14 de embarazo.
Por otro lado también encontramos un aumento en el metabolismo periférico de la hormona tiroidea que se va a producir principalmente en el segundo y tercer trimestre como resultado de la elevación de las deiodinasas tipo II y III a nivel de placenta, ya que la deiodinasa tipo II convierte T4 en T3 y la tipo III convierte la T4 en T3r así como la conversión de T3r a 3,3' diiodotironina. Y el feto depende de la conversión de la deiodinasa tipo II para convertir T4 a T3. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 173–193
Gracias!
SALUDOS A TODOS
El tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo depende del momento del diagnóstico, de la magnitud de la enfermedad, y posiblemente de la causa de la disfunción hormonal. El aumento en las cantidades de T4 sintetizadas y secretadas por la glandula tiroidea materna, asi como la mayor capacidad de las proteínas de transporte de las hormonas tiroideas, explican el incremento de los requerimientos de LT4 en la gestación, que de media oscila entre un 25 y un 50% para mantener las concentraciones de TSH deseables. Las dosis de LT4 recomendadas en gestantes con hipotiroidismo clínico son de 2ug/kg/d, dosis superiores a las requeridas para una completa sustitución en pacientes no embarazadas.
En situaciones de hipotiroidismo subclinico con niveles de TSH menores de 10mU/ml, una dosis inicial de 100ug/d de LT4 es suficiente. Dos tercios de las gestantes con hipotiroidismo necesitan un ajuste terapéutico en el I trimestre. En el segundo trimestre las necesidades de LT4 se mantiene estables en general y entre el 35-40% de las mujeres requiere un nuevo incremento de la dosis en el tercer trimestre. El aumento de dosis depende parcialmente de la reserva de la función tiroidea materna. Aquellas pacientes con antecedentes de tiroidectomía total necesitan un aumento de la sustitución hormonal de hasta un 50%, comparado con las gestantes afectas de tiroiditis de Hashimoto, que precisan un 25% más de dosis.
La dosis de LT4 deben ajustarse para mantener un nivel serico de TSH menor a 2.5mU/ml. Los ajustes de dosis se realizan con incremento de 25 a 50ug/dia. Kaplan propuso unas guias dependiendo del valor del TSH: 1. Si la concentración de TSH es menor de 10, aumento de 50ug/d, 2. Si la concentración de TSH es entre 10-20, aumento de 75ug/d, 3. Concentracion de TSH mayor a 20, aumento de 100ug/d.
La función hormonal debe ser valorada cada 4 semanas después de toda modificación de tratamiento. Una vez alcanzada la normalización de la función tiroidea., algunos autores recomiendan monitorizar el nivel de TSH solamente, mientras que otros prefieren vigilar tanto la TSH como la T4 total a lo largo de todo el embarazo. A pesar de ello, y como los beneficios superan los riesgos, el panel de expertos en endocrinología recomienda iniciar terapia sustitutiva con LT4 en las situaciones de hipotiroidismo subclínico en la gestación.
Se debe advertir a las gestantes en tratamiento con LT4 sobre las posibles interacciones con enfermedades interecurrentes como gastritis, o medicaciones como suplementos de hierro, calcio, vitaminas y omeprazol entre otros, asi como productos con soja. Es recomendable espaciar la toma de estos fármacos en unas cuatro horas para asegurar la absorción de LT4. En el posparto se recomienda una reducción de LT4 a la dosis pregestacionales y reevaluar el nivel de TSH a las seis semana.
1. Cómo se puede ajustar la dosificación?
Es de suma importancia mantener a una madre eutiroidea durante el embarazo, puesto que como se discutió en el blog anterior, el hipotiroidismo materno es deleterio para el desarrollo fetal.
Para lograr un estado de eutiroidismo, se considera que se requiere por parte de la madre un 20-40% de aumento en la producción de T4. En mujeres sanas este ajuste se da de forma inadvertida por aumento endógeno de la producción hormonal tiroidea en respuesta a TSH y a hCG. Pero por el contrario, en mujeres hipotiroideas de forma preconcepcional, dependiendo de la severidad de la disfunción tiroidea, el tejido glandular no va a responder de forma adecuada ante el aumento de TSH, por lo cual es necesario el aumento de la dosis de levotiroxina de forma exógena.
Se considera que la demanda de T4 se eleva muy temprano en el embarazo, desde la semana 4-6 y se eleva aún más en el segundo trimestre (semanas 16-20), manteniéndose estable hasta el término del embarazo. No hay evidencia clara de la forma en que la levotiroxina se debe modificar durante el embarazo, pero la mayoría de estudios apoyan el hecho de que es necesario un aumento del 20-40% durante este periodo para lograr mantener un estado eutiroideo adecuado.
2. Cuál es la mejor estrategia? Ajuste empírico o ajuste según TSH?
Cerca de un 3-7% de las mujeres en edad reproductiva son hipotiroideas, considerándose que el tratamiento con LT4 se debe iniciar a una dosis de 100-150 mcg/día o titulada de acuerdo a peso corporal. En mujeres no embarazadas, una dosis adecuada de sustitución es de 1.7-2.0 mcg/kg peso/día, mientras que en una mujer en embarazo la dosis aumenta a 2.0-2.4 mcg/kg peso/día. La magnitud del aumento de LT4 necesario va a depender de la etiología del hipotiroidismo y de la presencia o no de tejido tiroideo funcionante.
Se han realizado estudios con aumento de dosis de levotiroxina durante embarazo de forma empírica con dos tabletas por semana más una vez confirmado el embarazo, obteniendo buenos resultados al reducir el riesgo de hipotiroidismo materno. Se considera que de esta forma se logra obtener un TSH adecuado en un 85% de las pacientes durante el primer trimestre del embarazo, pero manteniendo esta misma dosis a lo largo de todo el embarazo se logra un TSH <2.5 mIU/L en el 58% de las pacientes, por lo que se debe ir ajustando a lo largo del mismo.
Las mujeres que no tienen tejido residual funcional, ya sea por ablación con radioyodo, tiroidectomía total o agenesia congénita de tiroides, requiere un mayor aumento de la dosis de LT4 que aquellas mujeres con tiroiditis de Hashimoto.
El aumento de dosis también se puede realizar basado en la elevación de TSH. Se describe que en una mujer con TSH entre 5-10 mIU/L se debe aumentar en promedio 25-50 mcg/d, en caso de TSH entre 10-20 mIU/L aumentar 50-75 mcg/d y para aquellas pacientes con TSH >20 mIU/L aumentar 75-100 mcg/d.
Personalmente, considero que esta forma de hacer el ajuste de acuerdo a TSH no es del todo más segura que la forma empírica, puesto que el aumentar los mcg/día que se establecen de acuerdo a TSH va a ser muy dependiente de factores como el peso de la paciente, forma de tomar el medicamento, absorción, etc. No sería lo mismo que se le aumente de esta forma la dosis a una paciente embarazada obesa que a una pte con un IMC en 20. Creo que al final siempre termina siendo un ajuste empírico de la dosis de LT4 y de ahí que es tan importante un seguimiento mas estrecho de estas pacientes, con medición de TSH cada 4 semanas.
3. Se altera el grado de absorción de levotiroxina por los cambios fisiológicos del embarazo?
Durante el embarazo, los cambios fisiológicos del mismo hacen que aumente el requerimiento de hormona tiroidea. Entre estos cambios se da un aumento rápido del nivel de TBG por aumento en el nivel de estrógenos, un volumen de distribución mayor para las hormonas tiroideas (incluyendo la unidad feto-placentaria) y un aumento en el transporte placentario y metabolismo materno de T4. Esto se puede sumar al consumo de fármacos como hierro y multivitamínicos frecuente durante este periodo que disminuyen la absorción de la levotiroxina.
Finalmente, aún me faltan varias cosas para concluir la residencia como tal, pero aprovecho para agradecerle a todos los compañeros durante este tiempo de aprendizaje que he compartido con ustedes y que realmente he disfrutado mucho. Muchas gracias a todos los profesores y en especial al Dr. Chen por su tiempo y enseñanzas en las rotaciones del HSJD, sesiones, charlas, blogs, exámenes y demás actividades académicas; son el fundamento para nuestro aprendizaje. Muchas gracias!!
Saludos.
El aumento de las concentraciones de estrógenos durante el embarazo induce un incremento en la síntesis hepática de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG), a su vez que se disminuye su aclaramiento metabólico, esto resulta en un aumento de dos veces el nivel de TBG, los niveles de T4 total y de T3 total, sin embargo los valores de hormonas libres se mantienen igual.
Además existe una estimulación del receptor de TSH por parte de la hCG. Durante el pico de concentración de esta hormona, en la semana 10 a 12 de gestación, aumentan las concentraciones de T4 libre y T3 libre, usualmente dentro del rango normal, y se reducen los niveles de TSH, en 10 al 20% de las mujeres normales, los niveles de TSH se encuentran transitoriamente disminuidos.
El hipotiroidismo no es una condición frecuente durante el embarazo, puesto que por sí mismo el hipotiroidismo produce anovulación en la mujer e incluso se asocia a una mayor tasa de abortos espontáneos durante el primer trimestre.
Si el hipotiroidismo ha sido diagnosticado antes del embarazo, se recomienda un ajuste de la dosis de levotiroxina preconcepcional hasta alcanzar niveles de TSH no superiores a 2.5 uIU/ml antes del embarazo.
Las mujeres durante el embarazo necesitan más hormona tiroidea, y a diferencia de las normales, aquellas con hipotiroidismo o hipotiroidismo subclínico son incapaces de aumentar la secreción tiroidea de T4 y T3. La meta de la terapia es normalizar las concentraciones séricas de TSH.
Aproximadamente 75 a 85% de las mujeres con hipotiroidismo preexistente necesitan mas T4 durante el embarazo. Esto es especialmente cierto en mujeres con antecedente de cáncer de tiroides que recibieron terapia con radioyodo, o pacientes con hipotiroidismo post-ablativo o quirúrgico debido a la enfermedad de Graves o bocio.
Existen varios factores responsables del incremento de los requerimientos de T4 durante el embarazo, los cuales incluyen el aumento de peso, el incremento del tamaño del pool de T4, las concentraciones altas de TBG, la actividad de la deyodinasa placentaria) la cual aumenta el aclaramiento de T4), la transferencia de T4 al feto, y la disminución en la absorción gastrointestinal debido a deficiencia prenatal de hierro y vitaminas.
Las mujeres que están recibiendo terapia sustitutiva con levotiroxina al inicio del embarazo deben recibir un seguimiento especial. En ellas debe medirse TSH y T4 libre cada 4 a 6 semanas, para realizar los ajustes que puedan ser necesarios en la dosis de levotiroxina durante el embarazo.
La dosis de levotiroxina usualmente necesita ser incrementada en la semana 4 de gestación y puede requerir incrementos de 30 -50% de incremento de la dosis.
Si se diagnostica hipotiroidismo durante el embarazo, la dosis de tiroxina debe ser ajustada para mantener concentraciones séricas de TSH a menos de 2.5uU/ml en el primer trimestre o a 3 uUI/ml en el segundo y tercer trimestre, o ajustando la TSH a valores trimestre específicos.
Al igual que en la población general, en las mujeres embarazadas el tratamiento del hipotiroidismo se hace con levotiroxina. La dosis inicial varía entre 100 y 150 microgramos por día de levotiroxina, y se ajusta según el valor de TSH medido al menos 4 semanas después. El objetivo es mantener el nivel de TSH por arriba del límite inferior normal.
En las mujeres que estaban tomando levotiroxina desde antes del embarazo, la recomendación es medir los niveles de TSH y de T4 libre cada 8 semanas, ya que los requerimientos aumentados pueden hacer necesario incrementar temporalmente las dosis durante el embarazo. Por lo general, las dosis de levotiroxina regresan a los valores iniciales después del parto.
En un estudio prospectivo de 20 embarazos in 19 mujeres hipotiroideas en las cuales los niveles de TSH fueron medidos cada dos semanas durante el primer trimestre y luego cada 4 semanas posteriormente, fue necesario un incremento en la dosis de T4 (en promedio del 47%) in 17 de los 20 embarazos (Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Eng J Med 2004; 351 : 241). Sin embargo la media de inicio de modificación de dosis ocurrió a la semana 8 de gestación con un plateau a la semana 16 de gestación.
En mujeres hipotiroideas o con hipotiroidismo subclínico, se recomienda medir el nivel de TSH tan pronto como el embarazo sea confirmado, luego 4 semanas después, 4 semanas luego de cualquier cambio en la dosis de T4, y al menos una vez cada trimestre. La dosis puede ser ajustada de ser necesario cada 4 semanas para alcanzar un nivel de TSH normal.
Otra aproximación recomendada (Increased need for thyroxine during pregnancy in women with primary hypothyroidism. N Eng J Med 1999; 323: 91.) en mujeres con historia previa de hipotiroidismp que reciben terapia con T4, es aumentar la dosis cerca de un 30% tan pronto el embarazo es confirmado, tomando una tableta extra dos días a la semana, con posteriores ajustes basados en la medición de TSH hasta que esta normalice.
Buenas a todos…
En el embarazo se dan algunos cambios en las hormonas tiroideas.
La TSH durante el 1er trimestre es significativamente inferior a la de los trimestres segundo y tercero; esta disminución se relaciona con la actividad tirotrópica intrínseca de la hCG, la cual estimula la glándula tiroides produciendo tiroxina, y por retroalimentación, disminuyendo la concentración de TSH. La estimulación de la tiroides por la hCG interviene de algún modo en la elevación de las concentraciones séricas de tiroglobulina que se observa durante el embarazo.
Las mayores concentraciones de estrógenos durante el embarazo inducen una mayor síntesis hepática de la globulina transportadora de tiroxina (TBG) y favorecen la sialización de esta TBG, lo que disminuye su índice de aclaramiento metabólico. Los resultados son el aumento del doble de la TBG e incrementos de las concentraciones de T4 y T3 en el suero materno durante el embarazo, mientras que las concentraciones de T4 y T3 libres se mantienen normales.
Como vimos en el blog pasado el hipotiroidismo en el embarazo hay que corregirlo tempranamente, esto para evitar problemas como: abortos espontaneos, preeclampsia, abrupto placentario, hemorragia postparto, bajo peso al nacer, prematuridad entre otros. Esta corrección se realiza con la administración de LT4, pero cómo?
La dosis de LT4 se puede ajustar de dos formas distintas: 1) En base a concentración de TSH o 2) En forma empírica. Idealmente se debe tener valores base de PFT preconcepcionales y si esto no es posible se deben tomar en el momento que se diagnostique el embarazo. Recordemos que el rango óptimo preconcepcional de TSH es de 0.4 y 2.5 mUI/l.
Si decidimos que vamos a ajustar la dosis según TSH recordemos que según el trimestre los valores rango varían: El valor inferior normal para TSH en el 1er y 2do trimestre es de 0.03 mUI/l y en el 3er trimestre de 0.13 mUI/l. El nivel normal superior para TSH es de 2.3 mUI/l, 3.1 mUI/l y 3.5 mUI/l para el 1°, 2° y 3° trimestres, respectivamente.
Si la TSH preconcepcional es normal podemos dar seguimiento expectante y valorar TSH cada 4 semanas para definir si aumentamos la dosis de LT4 o no. El gran problema de hacerlo de esta forma es que si el valor de TSH está en el límite superior (p.e: 2.3) y no reajustamos la dosis, y esperamos 4 semanas para valorar un control nuevo, este nuevo control podría llegar con un valor mayor (p.e: 3.2) y habríamos expuesto a la paciente por un tiempo a un nivel de TSH fuera del rango normal y eventuales consecuencias para el feto. Se recomienda tener el nivel de TSH en el límite inferior durante el embarazo.
Por otra parte, se ha recomendado realizar un ajuste empírico en el momento de diagnosticar el embarazo, se ha visto que los requerimientos de LT4 aumentan de un 20-40% durante el embarazo.
En el estudio THERAPY (Thyroid Hormone early adjustment in Pregnancy) (J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul; 95(7):3234-41) se estudiaron en forma prospectiva 60 mujeres hipotiroideas que quedaron embarazadas, y se comparó si existía beneficio incrementando la dosis de LT4 en un 29% (o sea, que se duplicara la dosis de 2 días de los 7 días de la semana) vs incrementar la dosis en un 42% (o sea, que se duplicara la dosis de 3 días de los 7 días de la semana), y se observó que al incrementar la dosis en un 29% se redujo el hipotiroidismo materno en el primer trimestre en forma significativa, se observó que medir cada 4 semanas la TSH hasta la semana 20 podría detectar más del 90% de valores anormales de TSH, se observó que en aproximadamente la mitad de los casos se requirió incrementar más la dosis o reducirla, y se observó que el esquema de incrementar la dosis en un 42% puede utilizarse en pacientes que no tengan factores de riesgo para supresión de TSH marcada como son: TSH preconcepcional <1.5 y utilización de dosis de LT4 preconcepcional >100 mcg/d.
Entonces se ha recomendado incrementar en forma empírica la dosis en un 30% y luego titular la dosis según TSH cada 4 semanas manteniendo el valor en el límite inferior.
En otro estudio de THYROID, Volume 19, Number 3, 2009; The Magnitude of Increased Levothyroxine Requirements in Hypothyroid Pregnant Women Depends upon the Etiology of the Hypothyroidism. Se ha planteado que incluso el reajuste de LT4 se debe realizar en base a la causa del hipotiroidismo porque se vio que las pacientes con hipotiroidismo primario necesitaban menos incremento de dosis que las pacientes con hipotiroidismo secundario a enfermedad de Graves previamente tratado. Sin embargo es un estudio pequeño de solo 38 pacientes.
En cuanto a la absorción de levotiroxina, normalmente se absorbe en un 50 a 75% en el yeyuno e íleon proximal, es importante saber que la levotiroxina se absorbe menos en la presencia de otros medicamentos, y en el contexto de un embarazo se hacen importantes 2 medicamentos, el hidróxido de aluminio y el hierro, los cuales son tomados por muchas mujeres embarazadas. Se recomienda tomar la levotiroxina en ayunas y esperar por lo menos 4 horas antes de ingerir los otros medicamentos.
Como se vio en el blog anterior el hipotiroidismo en el embarazo posee consecuencias muy severas tanto para el producto como para la madre por lo que su identificación temprana y tratamiento oportuno tiene un impacto muy positivo en los pacientes. Cuando el hipotiroidismo ya es conocido de previo clásicamente se ha descrito que los requerimientos van a ser entre un 30 a un 50% mayores por lo que hasta el 85% de las pacietntes requerirán ajuste, y ello es debido a una serie de cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo. De los más evidentes encontramos el aumento de peso con el concomitante aumento del volumen de distribución principalmente a nivel vascular, hepático y unidad feto-placentaria; además del aumento del pool de T4 asociado al rápido aumento y menor degradación de la TBG por los Estrógenos. Otro de los motivos por los cuales existe un aumento de los requerimientos de Lt4 se debe a la actividad de la desyonidasa placentaria que aumenta el metabolismo de la T4; además existe transferencia de T4 al feto. Es importante recordar que el motivo del hipotiroidismo también es una consideración a la hora de definir el aumento en los requerimientos de LT4 ya que pacientes sin tejido residual tiroideo (pacientes tiroidectomizados o postablación) requerirán mayor dosis que los Hashimoto como se evidenció en un estudio viejo de Kaplan en 1992 donde se dividieron 65 ptes hipotiroideas según si tenían Hashimoto o ablación tiroidea; se vio en este estudio que los pacientes atiroideos tenían mayores requerimientos durante el embarazo que los pacientes con Hashimoto( 166 vs 139 ug/dL). La absorción también es otro de los aspectos que se relacionan con el aumento de los niveles de LT4. Durante el embarazo los requerimientos de hierro aumentan lo que justifica su suplementación, lo cual interfiere en forma significativa con la absorción de LT4 ya que el hierro forma complejos insolubles con la LT4 (tiroxina férrica) que disminuyen su absorción razon por la cual se recomienda que dichos preparados deben de estar al menos 2 horas (idealmente 4h) separados para disminuir esta situación.
Con respecto a la forma de ajustar el tratamiento existen varias consideraciones; Algunos grupos han planteado el abordaje empírico el cual consta de aumentar a ciegas los requerimientos basales al momento del reconocimiento del embarazo bajo el principio de que el aumento de las necesidades hormonales es tan temprana como las 4 semanas y que en promedio la atención prenatal más temprana es alrededor del final del primer trimestre, momento en el cual el producto es completamente dependiente del aporte hormonal materno (recordando que el feto arranca el eje tiroideo alrededor de la semana 12) disminuyendo de esta manera el riesgo de pérdida fetal y las complicaciones a nivel del neurodesarrollo fetal). Se han realizado estudios como el de Alexander et al publicado en el NEJM en 2004 que buscaron el momento y proporción del ajuste de LT4 en mujeres hipotiroideas embarazadas; en este estudio de 19 mujeres y veinte embarazos que finalmente fueron 17 productos se determinó el nivel de TSH bisemanalmente en el primer trimestre y mensual posteriormente y se fue ajustando acorde a las guías de ese momento por lo que en las pacientes con cáncer un TSH arriba de 0.5 se ajustaba y > 5 en las pacientes con Hashimoto tambien se ajustaba. Se encontró que el porcentaje de ajuste medio fue de 47% y que fue principalmente alrededor de la 8 semana aunque tan pronto como la 5 ya se estaban haciendo ajustes. De este estudio salió una de las recomendaciones de que al momento del reconocimiento del embarazo se aumentará la dosis en un 30% con el fin de disminuir las complicaciones del hipotiroidismo y a la vez asegurar que no se desarrolla hipertiroidismo.
Otro estudio reciente conocido como el THERAPHY trial publicado en JCEM 2010 evaluó a 60 hipotiroideas (48 completaron el estudio) a un ajuste de LT4 de 2 ó 3 pastillas extras por semana a partir de que la paciente se descubre embarazada con seguimientos de TSH quincenales hasta la primera mitad y luego a la semana 30. Determinaron que con dicho ajuste se logró prevenir hipotiroidismo materno y que el porcentaje de pacientes con TSH menores de 0.1 fue de solo el 8% (generalmente en pacientes sin tiroides, con TSH preconcepcionales menores de 1,5 o que recibían más de 100 ug diarios de LT4). En términos generales este abordaje parece ser que, aunque un tanto arbitrario, es muy útil debido a su practicidad y potencial beneficio sobre el producto ya que la ventana de tiempo para intervenir es pequeña y debido a las potenciales complicaciones se debe de actuar rápido.
El otro esquema de tratamiento es el ajustado al TSH el cual trata de relacionar el grado de aumento en los requerimientos de LT4 con el nivel grado de hipotiroidismo presente. Este esquema viene siendo como un equivalente a la escala de insulina donde si los niveles están entre 5-10 uU/mL se aumenta entre 25-50 ug/día la LT4; si están entre 10-20 uU/mL 50-75 ug/d y si están > 20 uU/mL entre 75-100 ug/día; una vez establecido el ajuste se repiten las pruebas en un mes y se ajusta acorde. Con este abordaje que por un lado trata de ajustar más cientificamente las necesidades de LT4 por otro tiene la limitante de que primero que nada requiere de una determinación de TSH para tomar una decisión y de un médico que la interprete con lo cual se podría potencialmente perder tiempo valioso( principalmente a nivel institucional), hecho que no ocurre con el abordaje empírico donde a la paciente ya informada preconcepcionalmente, podría iniciar automáticamente el ajuste de dosis sin necesidad de un médico que lo indique y que como ya se demostró en los estudios previos el riesgo de hipertiroidismo es bajo, que sería el evento adverso a prevenir y que en términos generales se daría principalmente en los pacientes con características especiales( ya mencionadas) y en ese 15% de pacientes que no requieren ajuste de su dosis en embarazo.
Basándome en lo revisado el abordaje que tomaría sería: primero en la cita preconcepcional asegurarme que su TSH este menor a 2.5, luego le explicaría las consideraciones a tomar con respecto a la LT4 y el hierro (basicamente que las separe al menos 2h, idealmente 4h); luego si las condiciones lo permiten (logística, disponibilidad, etc) utilizaría el esquema de ajuste con TSH por mayor objetividad, siempre y cuando ésta toma y análisis no tarden más que un par de días, de no ser esto posible (y probablemente en la mayoría de casos) le indicaría a la paciente que aumente 200ug semanales apenas sepa que esta embarazada y evaluarla al mes para hacer las correcciones del caso.
Paciente Hipotiroidea bien controlada que se embaraza.
Partimos del hecho que el embarazo fisiológicamente se trata de un incremento del 20 al 40% de los requerimientos de hormona tiroidea. Y que como hemos discutido en capítulos anteriores, el hipotiroidismo se relaciona con efectos secundarios durante el embarazo. Son anormales los valores de TSH >2.5 mIU/l en el primer trimestre y mayor de >3.0 mIU/l en el segundo y el tercer trimestre.
Ajuste de dosificación
Estudio THERAPY (JCEM 95(7): 3234-3241): 60 mujeres con hipotiroidismo primario controlado, de estas 48 completaron el protocolo completo. Se aleatorizó a estas pacientes a incrementar en dos tabletas/semana (grupo A) vs tres tabletas por semana (grupo B). Se midio la función tirodea en forma bisemanal a la mitad del embarazo y a las 30 semanas de embarazo. Así mismo se ajusto la dosis de TSH según TSH. El objetivo identificar si se prevenía el hipotiroidismo materno y la seguridad de esta intervención. En ambos grupos se previno la elevación sobre los 5.0 mUI/l del TSH en el primer trimestre y se aproximo a la respuesta fisiológica. El incremento inicial en el embarazo en el grupo A, genero que se suprimiera el TSH bajo 0.5 mUI/l en 8 de 25 mujeres. y en el grupo B en 15 de 23. Solo Completaron el protocolo 48. Por eso 23 y 25 no suman 60. El riesgo de más supresión se dio en mujeres sin tiroides o con valores previos de TSH bajo 1.5 o mujeres con dosis de 100 microgramos por dia o más previo al embarazo. Solo en dos pacientes en el grupo A requirieron reducción de dosis (tomando el TSH más bajo como 0.01 mIU/L. También identificaron que un TSH cada 4 semanas identifica el 92% de los valores anormales. En este protocolo proponían el ajuste en TSH de la siguiente forma: http://jcem.endojournals.org/content/95/7/3234/T1.expansion.html. Los autores argumentan que es una forma segura de realizar el incremento de la dosis, el realizarlo como el grupo A.
Basado en el estudio previo, y en el hecho de que no encontré más información, la respuesta es empírico al inicio y luego según TSH conforme se midan los niveles.
De realizarse de forma empírica, existendi diferencias de los requerimientos de acuerdo de patología tiroidea. (Thyroid. 2009 Mar;19(3):269-75.) Y al respecto, Cartín propone una artículo en ese sentido.
Las guías de la Endocrine Society proponen aumentar la dosis de acuerdo al incremento fisiológico y luego titulación. (JCEM 92(8):S1-S47).
Absorción durante el embarazo
El embarazo se relaciona con los siguientes cambios fisiol[ogicos: aumento de la TBG, elevación de la HCG durante el primer trimestre, aumento del volumen plasmático, aumento de la 5-desyodinasa tipo III, aumento del tamaño del tejido tiroideo y aumento en el aclaramiento del yodo, que son los cambios que explican el aumento de los requerimientos de hormona tiroidea. Por otro lado, sabemos que son bien establecidos los cambios en el sistema digestivo. Según estos cambios sería lógico pensar que la absorción se disminuye durante el embarazo, en especial pensando que la absorción es un proceso propio del sistema digestivo. No obstante encontré una referencia: Ther Drug Monit. 2010 Dec;32(6):767-73, en la que comparan la farmacocinética de la levotiroxina en embarazadas vs no embarazadas y documentaron que en embarazo tenían un área bajo la curva de 23.0 ng*h/mL en el embarazo y 14.8 ng*h/mL mujeres no embarazadas (P < 0.03) con una vida media sérica de 32.1 horas y 24.1 horas, respectivamente (P < 0.04). Osea es contrastante, Aumenta? Quizás el [area bajo la curva lo que refleje es que en embarazo hay disponibilidad para que el área bajo la curva incremente las concentraciones plasmáticas y de esta forma tenemos mayor reserva fisiológica por los cambios inicialmente expuestos para mantener una concentración mayor en sangre de levotiroxina.
Otra circunstancia fisiológica particular: El aumento o disminución de la levotiroxina es complejo en el sistema de dinámico de cambio del embarazo. Por sí sola la levotiroxina alcanzo un estado de concentración de equilibrio entre las 3 y las 5 semanas, lo que hace difícil valorar la respuesta terapéutica por que es dependiente del tiempo y no cambia como otros parámetros clínicos, digamos como la presión arterial.
Hola todos: en primer lugar les pido disculpas por este lapso de varias semanas donde no he podido revisar y continuar con el blog. Agosto ha sido un mes muy ocupado.
En relación al tema planteado, se debe tomar en cuenta que fisiológicamente hay un aumento en la producción de hormonas tiroideas durante el embarazo por diferentes factores como se ha mencionado, entre las cuales se incluye el estímulo de la HCG, aumento de TBG, actividad de deyonidasa, paso placentario, etc. Por lo tanto, no sorprende para nada el hecho de tener que aumentar los aportes de levotiroxina en la paciente hipotiroidea para tratar de replicar este fenómeno fisiológico.
Creo que todos llegaron a la misma conclusión que se debe aumentar la dosis de LT4 durante el embarazado. Algunos detalles que hay que rescatar es que hay que estar conscientes que el rango meta varía y que realmente hay varias formas como podemos hacer este ajuste. A pesar de que no hay consenso entre hacerlo guiado por TSH o de forma empírica, yo personalmente hago una mezcla. Apenas la paciente queda embarazada le digo que se haga un TSH y me lo reporte. Si está en menos de 1.0-1.5, la dejo con la misma dosis y empiezo a monitorizar cada 4 semanas el TSH. Si está por arriba de 1.5, le aumento 30% la dosis empíricamente adelantándome que probablemente en las siguientes semanas habría que hacerlo. Además, así el riesgo de hipertiroidismo también es menor aunque habíamos discutido que las repercusiones de un hipertiroidismo subclínico durante el embarazo es menor que un hipotiroidismo sublcínico. La desventaja que le veo al ajuste guiado por TSH es que si esperamos a que el TSH esté por arriba del rango, estamos perdiendo al menos 4 semanas de tiempo. Si por el contrario, el ajuste lo hacemos guiado por TSH pero no esperando a que esté por arriba del rango recomendado, nos podemos adelantar a este fenómeno. Como les mencioné, una estrategia sería auemntar la dosis con sólo que el TSH esté mayor a por ejemplo 1.5. Esto es algo empírico que hago y no está fundamentado en estudios clínicos, pero me parece razonable basado en la fisiología.
Los cambios farmacocinéticos comentados por Luis me parecen interesantes. Personalmente no conocía estos datos. Lo llamativo es que la vida media y el área bajo la curva aumentan durante el embarazo a pesar de lo cual se requiere aumentar la dosis administrada, lo que probablemente indica aumento en los requerimientos como pareciera suceder.
Por otro lado, no me queda más que desearle mucha suerte a Paula que ya termina y a Abner en su rotación por Alemania.
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