Hola todos: dada la prevalencia del carcinoma diferenciado en la población general y también en mujeres en edad reproductiva, no es infrecuente toparse con la situación de coexistencia de estas patologías. Esto plantea algunas inquietudes y algunas variantes en el manejo. Las preguntas son:
1. En la mujer que tiene CA diferenciado diagnosticada antes del embarazo, cuál es la meta de TSH para el embarazo? Se mantiene igual a cuando no está embarazada o hay que hacer alguna variación? Tendría alguna repercusión esta supresión?
2. En la mujer que se le diagnostica CA diferenciado de tiroides durante el embarazo, cuál es el manejo óptimo? se puede suprimir y diferir la cirugía hasta después del embarazo o hay que realizarle la tiroidectomía inmediatamente? Si es así, en qué momento del embarazo se debe operar? Vale la pena suprimir a la paciente antes de operarla?
Respuestas para el próximo domingo 4 de setiembre.
Saludos
Chen
21 comentarios:
1. Supresión de TSH en CA diferenciado de tiroides
1. 1 Población no embarazada:
Posterior a la tiroidectomía ±ablación con radioyodo en sujetos con CA diferenciado de tiroides, se recomienda la terapia con levotiroxina con 2 objetivos: evitar hipotiroidismo y minimizar el crecimiento tumoral inducido por TSH. No está demostrado que la supresión de TSH debajo del nivel normal reduzca la morbilidad y mortalidad en todos los pacientes con CA diferenciado de tiroides. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que la terapia supresiva con levotiroxina incrementa la sobrevida libre de enfermedad [12].
Un registro de tumores multicéntrico prospectivo demostró que la supresión agresiva del TSH mejoró la sobrevida general en sujetos con CA papilar de tiroides de alto riesgo [13].
Por otro lado, un estudio aleatorizado japonés (n=433 sujetos con CA diferenciado de tiroides de bajo riesgo) demostró que no hubo diferencias en la sobrevida libre de enfermedad, en la tasa de recurrencia y en los sitios de recurrencia entre aquellos con supresión de TSH a 0.07 mU/L y aquellos con dosis sustitutivas de levotiroxina (TSH=3.19 mU/L) [15].
Por otra parte, la sobresupresión de TSH no está excenta de complicaciones, y puede ser particularmente deletérea en sujetos con osteopenia/osteoporosis, fibrilación atrial y disfunción cardíaca.
Algunos autores sugieren ajustar el rango de supresión de TSH, de acuerdo con el riesgo del CA de tiroides del paciente. Basándose en la clasificación TNM para CA de tiroides, sugieren: TSH entre 0.1-2.0 mU/L para pacientes con estadío I y II y TSH<0.1 mU/L para pacientes con estadío III y IV.
1. 2 Población embarazada
En pacientes en las que se diagnostica CA diferenciado de tiroides durante el embarazo, en la mayoría de los casos se prefiere postergar la tiroidectomía al momento del postparto.
A pesar de que no existen estudios sobre el rango ideal de supresión de TSH en éste contexto, algunos autores sugieren ajustar el grado de supresión de acuerdo con la severidad del CA de tiroides de la paciente (la determinación de la severidad podría estar limitada por no contar con el estadiaje completo del tumor). Sin embargo, con el objetivo de evitar complicaciones materno-fetales inducidas por hipertiroidismo, se sugiere mantener T4 libre en el rango normal superior para el embarazo (o ajustado de acuerdo con cada trimestre de embarazo) o el T4 total 1.5 veces el valor normal en no embarazadas.
2. El momento más seguro para la tiroidectomía durante el embarazo lo constituye el segundo trimestre. Sin embargo, siempre que sea posible se prefiere diferir el procedimiento hasta el puerperio, con el objetivo de minimizar las complicaciones materno-fetales.
El retrasar el procedimiento quirúrgico no parece afectar negativamente el pronóstico del CA de tiroides.
Un estudio retrospectivo (n=61 mujeres embarazadas con CA de tiroides) demostró que no hubo diferencias en el riesgo de recurrencia y metástasis a distancia a 20 años plazo entre el 77% de las mujeres que postergaron la tiroidectomía al puerperio vs aquellas con cirugía en el II. trimestre vs aquellas no embarazadas [60].
Un registro de cáncer de California demostró que no hubo diferencias en el pronóstico por CA de tiroides entre los 129 casos diagnosticados en el pre- y los 466 diagnosticados en el postparto [61].
Las tasas de complicaciones por cirugía tiroidea son menores en el postparto. Un estudio retrospectivo (n=201 embarazadas de las cuales 92 fueron tiroidectomizadas por CA tiroides; n=50 cirugías de emergencia) demostró un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas (11% vs 4%) y endocrinológicas (hipocalcemia, hipoparatiroidismo y lesión de nervio laríngeo recurrente 16% vs 8%) en aquellas operadas durante el embarazo vs aquellas operadas en el puerperio [62]. A mayor experiencia del cirujano hubo menor riesgo de complicaciones.
Algunas condiciones raras en las cuales puede considerarse la tiroidectomía durante el II. trimestre del embarazo, son: tumores grandes, de crecimiento veloz o más agresivos y presencia de enfermedad nodal extensa o metástasis a distancia.
El manejo de la neoplasia folicular y de las lesiones indeterminadas o sospechosas, constituye un reto en la embarazada. Debido a que el 80-95% de éstos nodulos son benignos, se prefiere una conducta expectante, con gamagrafía tiroidea vs excisión nodal en el postparto.
Únicamente cuando la sospecha de malignidad es alta, se recomienda la cirugía en el II. trimestre.
Manejo de mujeres con CA diferenciado de tiroides diagnosticado antes del embarazo
Varios estudios han demostrado que el embarazo no incrementa el riesgo de recurrencia de CA de tiroides.
Igualmente, no existen estudios sobre el rango de supresión ideal de TSH durante el embarazo para aquellas pacientes que estaban tomando levotiroxina previo al embarazo. La mayoría de autores sugieren un TSH entre 0.1-0.5 mU/L para embarzadas clínicamente libres de enfermedad y un TSH <0.1 mU/L para aquellas con enfermedad persistente.
Sin embargo, con el objetivo de evitar complicaciones por tirotoxicosis (aborto espontáneo, óbito, parto prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia e insuficiencia cardíaca), se sugiere mantener T4 libre y/o total dentro del rango normal para el embarazo.
Saludos a todos desde Berlín!!!
1.En los Estados Unidos en las mujeres en edad reproductiva en el periodo entre 2002 y 2006, las tasas anuales de incidencia de cáncer tiroides invasivo fue entre 7 y 23 casos por cada 100.000 personas. Por lo tanto, afecta a aproximadamente 14 de cada 100.000 mujeres embarazada. Representa el segundo tumor más frecuente diagnosticado en el embarazo después del cáncer de mama.El carcinoma papilar de tiroides es el tipo histológico más común diagnosticado durante el embarazo y presenta un excelente pronóstico a largo plazo.
El tratamiento debe basarse en la histología del tumor y la presentación clínica.
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 173–193
El embarazo no causa la recurrencia de cáncer de tiroides en los sobrevivientes de Carcinoma Papilar de Tiroides que no tienen pruebas estructurales o bioquímicas de persistencia de la enfermedad en el momento de la concepción. Sin embargo, en la presencia de tales pruebas, la progresión de la enfermedad puede ocurrir durante el embarazo, pero no necesariamente como consecuencia del embarazo. El hallazgo de que un nivel no suprimido de TSH durante el embarazo no estimula la progresión de la enfermedad sugiere que podría ser un objetivo terapéutico aceptable en este contexto.
Thyroid - 01-OCT-2010; 20(10): 1179-8
En aquellas pacientes que ya están tomando la terapia de supresión de TSH y planean quedar embarazada se suele recomendar reducir la dosis de tiroxina con el objetivo de llevar la TSH en el rango de 0.5- 2.5mIU / L. Una vez confirmado el embarazo, la dosis se aumenta en dos comprimidos cada semana si la TSH es ≥ 1.5mIU / L y un comprimido si la TSH es <1.5mIU L. Los niveles de TSH se revisan cada 4-6 semanas y se ajusta la dosis para lograr y mantener la TSH en el rango de 0.5-2.5mIU / L durante el embarazo.
Journal of Thyroid Research March 2011
2. El cáncer de tiroides durante el embarazo presenta un desafío único para el Endocrinologo y el obstetra. Un estudio mostró 3 casos de carcinoma papilar de tiroides diagnosticados durante el embarazo, en la semana 14, 19 y 40 de gestación. Los primeros dos casos fueron sometidos a tiroidectomía inmediatamente después del diagnóstico, mientras que en el tercero la operación se aplazó hasta el período de postparto. Las tres mujeres dieron a luz niños sanos. En dicho estudio se concluyó que en el cáncer de tiroides bien diferenciado que se diagnostica antes del segundo tromestre, es posible llevar a cabo la intervención quirúrgica en el segundo trimestre. Durante la última etapa del embarazo, la resección después del parto es la opción de elección. No hay ninguna indicación de interrupción del embarazo.
Reprod Med - 01-MAY-2007; 52(5): 416-8
Si el ca diferenciado de tiroides localizado se diagnostica en el segundo o tercer trimestre, puede ser aceptable retrasar la cirugía hasta postparto .No hay un aumento evidente en los resultados adversos del embarazo en mujeres diagnosticadas con cáncer diferenciado de tiroides que fueron sometidas a tiroidectomía subtotal o total durante el embarazo o después del parto en comparación con la población de referencia obstétrica.
El pronóstico de supevivencia a 10 años en embarazadas no varía con respecto a las no embarazadas. Las mujeres a quienes se les realiza la tiroidectomía durante el embarazo requieren monitoreo de la función tiroidea y remplazo con Levotiroxina para lograr niveles suprimidos de TSH.
La tasa de recurrencia a 10 años de cáncer de tiroides es de 15% a 20%, y el ultrasonido de cuello para vigilancia de recidiva local o ganglionar se puede indicar, según la histología y el estadio de la enfermedad. Los niveles de tiroglobulina se miden después de la finalización del tratamiento quirúrgico y son predictivos de la persistencia o recurrencia de la enfermedad. El rastreo con I-131 y la ablacióncon radioiodo están contraindicados durante el embarazo y la lactancia.
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 173–193
No hay evidencia de que el embarazo causa una reactivación de cáncer de tiroides o de que la exposición al yodo radiactivo supone un riesgo para futuros embarazos . Los pacientes deben mantenerse en terapia de reemplazo hormonal con monitoreo de los niveles de TSH y T4 libre que debe realizarse cada 8 semanas
Clin Perinatol 34 (2007) 543–557
Moisés y Mazzaferri estudiaron los resultados de cáncer de tiroides en 61 mujeres embarazadas en comparación con los resultados de 528 mujeres controles por grupo de edad que también se les había descubierto el cáncer de tiroides, pero no estando embarazadas. La mediana de seguimiento fue de unos 20 años.
Llegaron a la conclusión de que el pronóstico del cáncer diferenciado de tiroides es comparable en las mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas de la misma edad, y que los procedimientos de diagnóstico y tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides demostrado que se produce durante el embarazo puede retrasarse hasta después del parto.
Si el nódulo se diagnostica en el primer trimestre del embarazo en el cáncer diferenciado de tiroides, y la decisión es esperar hasta después del parto para realizar una tiroidectomía, parece prudente repetir el examen del cuello y una ecografía tiroidea periódicamente durante el embarazo para asegurarse de que la lesión no está creciendo rápidamente. Los niveles séricos de tiroglobulina pueden ser monitoreadas durante el embarazo y parece ser una conducta válida.
Asegurar la función paratiroidea intacta es aún más importante en embarazadas que en mujeres no embarazadas. El riesgo de hipocalcemia y la ronquera es ligeramente más alta, incluso con un cirujano experimentado en la realización de una tiroidectomía total.
Thyroid cancer: a comprehensive guide to clinical management / Wartofsky and Van Nostrand ; 2nd ed., 2006.
En un estudio restrospectivo publicado en JCEM en 1997 se documentó que en el momento del diagnóstico de cáncer de tiroides en embarazadas, 18 de las 61 mujeres embarazadas (30%) estaban en el primer trimestre, 26 (43%) en el segundo trimestre, y 17 (28%) en el tercer trimestre. Ninguno de ellas tuvo abortos terapéuticos o espontáneos.
Las tasas de aborto espontáneo son relativamente altos durante el primer trimestre cuando se realiza la cirugía en mujeres embarazadas con cáncer de tiroides . Además, las mujeres con niveles de TSH superior a 2,5 mUI / l durante el fin de la gestación están en riesgo de presentación pelvica, y por lo tanto de complicaciones obstétricas, incluyendo la muerte fetal.
Un análisis multivariado identificó el embarazo como predictor independiente de mayores complicaciones quirúrgicas combinadas (odds ratio, 2.0; p = 0,001), mayor estancia hospitalaria, y mayores costos hospitalarios.
Las Guías de la Endocrine Society recomiendan que cuando se descubre cáncer de tiroides en el primer o segundo trimestre, el embarazo no debe ser interrumpido, pero la cirugía debe ser ofrecida en el segundo trimestre, cuando la viabilidad fetal es una opción válida.
Las guías también sugieren que en los ca tiroides sin evidencia de enfermedad avanzada, las mujeres que
prefieren esperar hasta el período post-parto para la cirugía definitiva, pueden estar seguras que la mayoría de los los cánceres de tiroides bien diferenciados son de crecimiento lento y que el tratamiento quirúrgico poco después del parto es poco probable que afecte adversamente el pronóstico.
Si la cirugía es elegida en el embarazo, estas guías sugieren que es mejor evitar la cirugía en el primer y tercer trimestre.
Después de la Tiroidectomía durante el embarazo la terapia con LT4 es necesaria, con o sin I-131 ( ablación ). Este es un aspecto crítico en el embarazo especialmente durante la primera mitad, en el que incluso un hipotiroidismo leve puede ser perjudicial para el desarrollo del feto, mientras que el hipertiroidismo subclínico no conlleva el mismo riesgo para el desarrollo fetal. La LT4 debe administrarse de manera que replique el patrón normal de TSH durante el embarazo , siendo en el primer trimestre TSH: 0.1 a 2.5.
Si una mujer embarazada ya está tomando de previo L-T4, entonces los patrones normales de TSH gestacional requieren un aumento de 20 a 40% en la L-T4. Muchas de las embarazadas reciben atención obstétrica entre la 8va y 12va semana de embarazo, momento en el que la mayoría de las mujeres que ya tomaban L-T4 tienen una TSH sérica elevada, por lo que es importante que la dosis de L-T4 sea rápidamente ajustada.
Si la cirugía es postergada al post parto, se debe proveer de un control con ultrasonidos anteriores al parto y de un seguimiento del tumor en cada trimestre y la medición periódica de TSH y T4 libre cada 4 semanas como se describe por Yassa et al, mientras que el ginecólogo da seguimiento del desarrollo fetal. Si el paciente experimenta un rápido crecimiento tumoral del 50% o más, o desarrolla por ultrasonido evidencia de invasión tumoral extracapsular o metástasis ganglionares de 1 cm o más, entonces la cirugía durante el segundo trimestre se debe considerar, aunque existe un mayor riesgo para el feto.
J Clin Endocrinol Metab 96: 265–272, 2011
En las mujeres embarazadas con DTC de bajo riesgo que se consideraban libres de la enfermedad antes del embarazo se realizan ajustes de la dosis de tiroxina en cada trimestre con una Tg no estimulada, y un examen minucioso del cuello se lleva a cabo en cada visita. Las mujeres que tienen DTC de alto riesgo o se había documentado recurrencia de DTC antes del embarazo se siguen de manera mensual con una Tg no estimulada y la ecografía del cuello. Los rangos normales de referencia para Tg sérica no son relevantes para seguimiento de estos pacientes, y la decisión se basa en sus niveles previos al embarazo, así como la ecografía. Journal of Thyroid Research March 2011
Cancer de tiroides es la malignidad endocrinologica mas frecuente con una incidencia de 9 en 100 000 por año, es 3 veces mas frecuente en mujeres, particularmente en edad reproductiva. Smith et al reportaron que es la 2da malignidad mas frecuente en el embarazo con una prevalencia de 14 por 100000 nacidos vivos
En términos de tx de CA tiroides cuando posible cirugía es siempre la 1 opción
Los pte con tiroidectomia total tienen menor recurrencia que a los que se le realiza tiroidectomia subtotal
Sin embargo en la pte embarazada se debe valorar los riesgos inherentes de la qx como por ejemplo aborto espontáneo, hemorragia, infección, riesgo anestésico, parto pretermino. Estas complicaciones se pueden minimizar si la qx se realiza en el II trimestre
La mayoría de los expertos están de acuerdo en realizaron en el II trimestre para eludir el posible efecto adverso en la organogenesis y prevenir posible asociación errónea de la pte entre la qx y los sangrados, abortos y malformaciones que son mas frecuentes en el I trimestre
Una de las principales razones de realizr la qx en el II trimestre es por el riesgo de hipotiroidismo materno y sus consecuencias en el feto(bajo peso, anomalis congénitas, mortalidad perinatal, etc), ademas el desarrollo fetal depende del estado eutiroideo materno hasta las 18 sem gestación donde inicia la síntesis tiroides fetal
Hormona tiroides exógena se debe dar posterior a qx para suprimir TSH ya que esta estimula el crecimiento de tumor residual, se previere levotiroxina a leotironina debida a su estabilidad en el embarazo
Hay 2 opiniones acerca del tiempo optimo de cirugía en el CA bien diferenciado de tiroides detectado durante el embarazo: de acuerdo a algunos los niveles elevados de hCG durante el embarazo acelera el crecimiento de los carcinomas tiroideos y por eso prefieren realizar la qx en el II trimestre
Otros en cambio indican que el pronostico no varia, pero la qx si aumenta las complicaciones tanto maternas como fetales si se realizq qx en el II trimestre
En una serie pequeña de reporte de casos Herzon et al en 6 pte que se les realizo tiroidectomia total o subtotal en el II trimestre presentaron partos normales con bebes sanos
En otro estudio Dougherty con 4 pte con tiroidectomia total en el II trimestre todas presentaron partos bebes normales
En contraste Cunningham et al reporta una tasa de muerte fetal alta (3/5) en pte con tiroidectomia total en II trimestre, las 5 pte también se les realizo disección radical de cuello, pero no se especifica el tipo de tumor
Todas presentaron metástasis linfáticas, los investigadores llegan a la conclusión que la mortalidad fue mayor debido al tiempo de cirugía que implica la disección de cuello
En un estudio retrospectivo de 61 embarazadas con CA de tiroides en las cuales el 77% se opero posparto no hubo diferencias en recurrencia o metástasis a distancia después de 20 años cuando se compara las pte con qx en el II trimestre, qx posparto y pte no embarazadas
Mossa et al, Outcome thyroid cancer diagnostic in pregnant women JCEM 1997
El registro californiano de cancer identifico 129 pte anteparto y 466 posparto no encontró diferencias en pronostico comparado con pte con CA tiroides no embarazadas
Yasmeen, Thyroid cancer in pregnant women, Int journal Gynacoel Obs 2005
En otro estudio retrospectivo de 201 pte embarazadas con qx tiroides o paratiroides al comparar con pte no embarazadas tenían un porcentaje mayor significativo de complicaciones la pte embarazada con respecto a: complicaciones de cirugía( sangrado, infección,etc) 11 vs 4%, endocrinologicas( hipoparatiroidismo) y nervio laringeo recurrente 16 vs 8%
Por la evidencia considero que se puede esperar hasta después del parto para realizar la cirugía
Con respecto al manejo del cáncer de tiroides en el embarazo uno de los conceptos más relevantes que definen su manejo es la evaluación del riesgo inicial y su comportamiento durante la gestación ya que como se verá en pacientes de bajo riesgo y con enfermedad estable un manejo conservador es la pauta a seguir y por el contrario un abordaje más agresivo en aquellos pacientes con tumores más grandes, riesgosos o con progresión durante el embarazo.
Con respecto a la terapia supresiva con levotiroxina se han establecido algunas directrices de manejo. por ejemplo en las guías de la ATA 2009 la recomendación 20 indica que en las pacientes con un BAAF sospechoso o positivo por un carcinoma diferenciado(DTC) se debe considerar el uso de la terapia supresiva con LT4 buscando una meta de TSH entre 0.1 y 1mU/L. Otra revisión publicada en Endocrinol Metab Clin N Am
35 (2006) 117–136 recomienda en forma similar que en las pacientes recien diagnosticadas o con sospecha por BAAF se suprima el TSH entre 0.1 y 0.3 mU/L y en las pacientes con el diagnóstico previo se recomienda entre 0.1 a 0.8 según el riesgo. En las guías actuales de la ATA de julio 2011 sobre enfermedad tiroidea en embarazo recomiendan que las metas preconcepcionales de TSH se mantengan durante el embarazo esto debido a que ya existen varios estudios en los cuales se ha demostrado que el hipertiroidismo subclínico no acarrea consecuencias ni para el feto ni para la madre; más si lo comparamos con las consecuencias en tasas de aborto y deficit neurocognitivo de los productos de madres que estuvieron con hipotiroidismo como se vio en el blog anterior. De hecho uno de los estudios más representativos de este contexto es el de Casey publicado en Obstet Gynecol 2006;107:337–41, donde se reportó una prevalencia de 1,7% de hiper Subclinico con TSH que oscilaron entre 0.002 y 0.6 sin encontrar aumento de comorbilidades perinatales en madre y feto; mas bien se vio que dichas pacientes hicieron menos hipertensión durante el embarazo. En dicho estudio concluyeron por lo tanto que no amerita ni buscar ni tratar el hiper subclinico. Entonces en las pacientes con DTC diagnosticado previo al embarazo se recomienda un TSH menor a 0.1 mU/L si existe enfermedad residual; 0.1 a 0.5 mU/L en aquellos pacientes libres de enfermedad demostrable pero con un tumor inicial cuyo riesgo fue alto mientras que en aquellos pacientes de bajo riesgo libres de enfermedad demostrable se recomienda un TSH entre 0.5 y 1.5 mU/L. Los ajustes por su lado se hacen cada 4 semanas hasta lograr la meta.
Saludos a todos! Los tumores de tiroides son las neoplasias endocrinas más frecuentes, la mayoría de los nódulos son benignos. El cáncer de tiroides corresponde al 1% de todos los canceres, tres de cada cuatro tumores ocurren en mujeres, y la mitad se presentan durante la edad reproductiva. La frecuencia de nódulos tiroideos detectados por US es tres veces superior en las mujeres que han tenido al menos una gestación comparada con las nulíparas. Según algunos autores en las regiones yodo insuficientes o en mujeres con una alimentación deficitaria en yodo, la deficiencia de este se iría acumulando en los embarazos sucesivos debido a las mayores necesidades este elemento durante la gestación, lo que favorecería la mayor formación de nódulos tiroideos en las multíparas. La incidencia de nódulos tiroideos incipientes aumenta de un 15% durante el primer trimestre a un 24% a los tres meses postparto, y los nódulos diagnosticados pre-gestacionalmente sufren un incremento significativo en el mismo periodo de tiempo. A pesar de que el embarazo favorece la formación nodular y su crecimiento, no hay evidencia que demuestre que el cáncer de tiroides se origine de novo más frecuentemente en la gestación.
El carcinoma papilar y folicular de tiroides afecta cerca de 1 de cada 1000 de las que se encuentran embarazadas.
Cuando se encuentre un nódulo solitario o dominante en la glándula tiroides, se recomienda una biopsia, deben realizarse mediciones de TSH y T4 libre, para caracterizar la lesión es de gran utilidad la realización de un ultrasonido, la biopsia por aspiración de aguja fina es segura durante el embarazo. Una lesión benigna puede ser seguida conservadoramente y re aspirada si aumenta de tamaño, si una lesión es francamente maligna o sospechosa de cáncer papilar, se recomienda la cirugía.
Cuando los nódulos que se descubren durante el primer trimestre o a inicios del segundo trimestre y son malignos al análisis citopatológico o muestra un crecimiento rápido, el embarazo no debe interrumpirse pero se le debe ofrecer cirugía en el segundo trimestre. Algunos expertos indican que el periodo óptimo para la tiroidectomía es el segundo trimestre, antes de la semana 24 de gestación, y así se minimiza el riesgo de aborto.
A las mujeres que poseen citología indicativa de cáncer papilar o folicular sin evidencia de enfermedad avanzada, se prefiere esperar hasta el periodo postparto para la cirugía.
Existe cierta preocupación debido a la influencia de hormonas durante el embarazo sobre el comportamiento tumoral, el tiempo del tratamiento debe basarse en la histología del tumor y en la presentación clínica. Si es localizado, diferenciado, y se diagnostica en el segundo o tercer trimestre, es aceptable diferir la cirugía hasta el postparto, no existe incremento de efectos adversos en mujeres que se le diagnostican con cáncer
diferenciado de tiroides que reciben tiroidectomía total o subtotal durante el embarazo o el postparto comparada con población obstétrica sana, y la sobrevida a los 10 años es del 99%. En un estudio retrospectivo de 61 mujeres embarazadas con cáncer de tiroides, al 77% de ellas se les practico la tiroidectomía postparto, y se demostró que no hubo diferencia en el pronóstico luego de 20 años, como recurrencia o metástasis a distancia, comparadas con aquellas que tuvieron la cirugía en el segundo trimestre o con las no embarazadas.
Un registro de canceres en California que identifico 129 cáncer de tiroides anteparto y 466 postparto no hayo diferencia en el pronóstico total comparado con las mujeres con cáncer de tiroides no embarazadas.
El carcinoma de tiroides descubierto durante el embarazo no se comporta de forma más agresiva que el que se diagnostica en una mujer de la misma edad no gestante. Las mujeres que se someten a cirugía requieren monitoreo de la función tiroidea y necesitan terapia de reemplazo con levotiroxina desde el momento del diagnóstico e independientemente del momento de la cirugía y además alcanzar niveles de TSH supresivos, debe suprimirse la TSH pero debe ser detectable, se debe mantener un nivel de TSH en 0.1-0.3 μ U/ml, en aquellas mujeres con un cáncer de tiroides previamente tratado requieren un incremento de la dosis de LT4 durante el embarazo. En los carcinomas diferenciado de tiroides papilar o folicular, el rango terapéutico de TSH recomendable oscila de 0.1 a 0.8 μU/ml, dependiendo de la estratificación del riesgo postquirúrgica, y en los carcinomas medulares el objetivo es mantener una adecuada sustitución hormonal y mantener un nivel sérico de TSH por debajo de 2.5 μU/ml, debe usarse levotiroxina en pacientes con un BAAF positivo o sospechoso, y aquellas que tendrán la cirugía hasta el postparto. Las pacientes con un riesgo más alto se podrían beneficiar de una supresión mayor de TSH comparadas con las pacientes de bajo riesgo. Los niveles de T4 libre o total idealmente no deben incrementarse por encima del rango normal para embarazo.
La tasa de recurrencia a los 10 años es del 15 % aproximadamente, los niveles de tiroglobulina se deben medir luego de la cirugía y son predictivos de enfermedad persistente o recurrencia. La escintigrafia con I131 y la ablación con radioyodo están contraindicados durante el embarazo y la lactancia, y a las mujeres a las que se le administra deben evitar el embarazo hasta un año.
Estudios como el Outcome of differentiated thyroid cáncer diagnosed in pregnant women, sugieren que el pronóstico del cáncer de tiroides diferenciado es el mismo en mujeres embarazadas que en no embarazadas de la misma edad, y que el tratamiento puede ser diferido luego del parto.
Con respecto al manejo del DTC se sabe que después del ca de mama es el más frecuente con una frecuencia de 14 casos por 100,000, se han hecho múltiples asociaciones de embarazo y DTC en especial con los niveles de HCG y estrógenos ello porque HCG en el embarazo temprano vence al eje y estimula la mayor producción de hormonas que se cree aumenta la tasa de cáncer. Además la HCG es un factor de crecimiento que favorece crecimiento de nódulos tanto benignos como malignos; por su parte los estrógenos aunque con una evidencia aún más conflictiva que la HCG se cree que favorecen el DTC ya que se han encontrado sus receptores con más concentración en dichas neoplasias. Fuera de ser argumentos teóricos no han logrado demostrar clinicamente que empeoren el pronóstico de estas pacientes; en las guías actuales de la ATA se menciona que existen al menos 7 estudios que han comparado el pronóstico de las pacientes cuyo DTC fue encontrado durante el embarazo o 1 año postparto vs ptes con un dx fuera de este periodo y reportan que en seis de estos 7 estudios el pronóstico en cuanto a recurrencia o mortalidad no fue diferente. De estos uno de los más representativos fue el estudio de Moosa y Mazaferry donde 61 casos de DTC en el embarazo vs 528 controles de DTC fuera del embarazo demostró que después de 22.4 años las tasas de mortalidad( 0% embarazo y 1,2% control) y recurrencia ( 15% embarazo y 23% control) fueron similares; en este grupo la mayoría se operó después del embarazo (77%). Como contraparte a estos estudios Vannucchi publicó en Eur J Endocrinol 162:145–151 2010 un estudio de 121 mujeres con DTC que las dividió en 3 grupos: mujeres con DTC dx y manejado después de 1 año de postparto(38%); mujeres con Dx en el embarazo(12%) y mujeres nuliparas o operadas previo al embarazo (50%) y documentó que las pacientes dx durante el embarazo tuvieron peor evolución que las nuliparas y además lo asoció con los receptores estrogénicos ya que estuvieron positivos en 87% de las embarazadas vs 0% de las nuliparas. A pesar de lo anterior el concepto que más peso posee es que el embarazo no empeora el pronóstco del DTC.
Teniendo claro que el pronóstico parece no empeorar con el embarazo se debe justificar entonces con buenos argumentos a que pacientes si se van a operar durante este periodo ya que en la gran mayoría vamos a diferir el procedimiento hasta el post parto por el hecho además de que intervenir quirúrgicamente aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas y no obstétricas. Por ejemplo un estudio retrospectivo con 13,000 mujeres demostró un aumento de la tasa de abortos cuando se realiza cualquier cirugía durante el embarazo. Otro estudio retrospectivo con 201 mujeres que tuvieron una cirugía de cuello (tiroides o paratiroides) tuvieron aumento en los costos, la estadía y las complicaciones cuando se opera durante el embarazo vs controles de la misma edad no embarazadas. Recientemente un estudio publicado en Gynecological Endocrinology, May 2011; 27(5): 314–318 demostró que la TTB realizada en el embarazo se asociaba en forma lineal con el riesgo de ruptura placentaria (6.1%) y parto por cesárea (33%).En cuanto al momento de la cirugía existe un poco más de conscenso de que el segundo trimestre, idealmente antes de las 24 semanas, es el momento óptimo esto desde el punto de vista de complicaciones obstétricas y no relacionadas con el DTC; se evita el primer trimestre porque existe evidencia clara de que aumenta la tasa de abortos y el tercer trimestre porque parece ser que aumenta la tasa de partos pélvicos(aparentemente por el hipotiroidismo generado)Clin Endocrinol (Oxf) 72:820–824. La recomendación actual de las guías de la ATA es la de diferir a todos los pacientes con DTC de bajo riesgo al postparto pero que en los pacientes con tumores grandes y/o metástasis extensa a nodulos linfáticos se realice la cirugía en el 2 trimestre. Otras consideraciones adicionales a estas incluyen: síntomas compresivos, características histológicas o clínicas de riesgo y el deseo de la pacienteJournal of Thyroid Research Volume 2011.
Hola!
Definitivamente es una patología de incidencia creciente, particularmente en mujeres jóvenes, siendo el segundo tipo de cáncer diagnosticado en el momento del embarazo con una prevalencia de 14 por cada 100000. Todo esto crea una gran preocupación en relación al bienestar fetal, planteando desafíos al manejar esta patología.
Tiene una incidencia hasta tres veces mayor en pacientes que se encuentran en edad reproductiva, especulándose una asociación entre estrógenos, gonadotropina coriónica humana y cáncer diferenciado de tiroides, también se ha llegado a mencionar la alta paridad como asociación y el uso de clomifeno.
Ha existido mucha discordancia con respecto a resultados que indican que el diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides diagnosticado en el embarazo asociaba un peor pronóstico en comparación con los tumores diagnosticados en mujeres no grávidas, mientras que en otro estudio retrospectivo comparando el hallazgo de carcinoma diferenciado de tiroides en mujeres embarazados con respecto al grupo control no encontró diferencia en la recurrencia del cáncer o con respecto a la muerte relacionada con cáncer. Y tampoco se ha llegado a confirmar el real efecto de la gondotropina coriónica humana en este tipo de cáncer, sin embargo son datos epidemiólogicos los que sugieren la relación de multiparidad con cáncer diferenciado de tiroides pero no está realmente claro.
Es importante entonces reconocer dos escenarios clínicos, uno de ellos son aquellas mujeres en los que se diagnostica de novo durante el embarazo y otro es en aquellas con historia previa de carcinoma diferenciado de tiroidea y están planeando un embarazo. Ambos grupos son un reto terapéutico que requieren un enfoque específico basados en la etapa de la enfermedad y la etapa del embarazo.
En mujeres que se les diagnostica un CA diferenciado de tiroides antes del embarazo, cual es la meta de TSH para el embarazo? Se mantiene igual a cuando no está embarazada o hay que hacer alguna variación? Tendría alguna repercusión esta supresión?
Mujeres sometidas a tiroidectomía total o subtotal de CA diferenciado de tiroides requieren el reemplazo de la hormona tiroidea, es así como sabemos que adecuados niveles de hormona tiroidea son esenciales para el bienestar materno y fetal , es así como datos relativos a TSH baja en el embarazo es relativamente tranquilizadora y se vio en un amplio estudio de 25 765 mujeres de las cuales 433 tenían hipotiroidismo subclínico, la TSH baja no se asoció con efectos adversos.
Los principales desafíos en la evaluación y sustitución de la hormona tiroidea en al embarazo está en relación a los distintos cambios fisiológicos que ocurren en la glándula tiroidea durante el embarazo ya que como se mencionó antes el efecto que causa la hCG en el embarazo temprano por su similitud con la TSH, promueve la liberación de las hormonas tiroideas conduciendo a una caída pasajera de los niveles de TSH así como el efecto que tienen los estrógenos sobre la globulina de unión de hormona tiroidea que altera los niveles medidos de T4 y T3 y hasta cierto punto de la hormona tiroidea libre limitando la utilidad de medir la hormona tiroidea. Un gran estudio de más de 13 mil embarazadas reportó un rango de referencia estricto de TSH especialmente entre mujeres con embarazo temprano ( percentiles de 2,5 y 95 de 0,1 mlU/L y 2.5 mlU/L) en comparación con la población general. Es así que estas variaciones fisiológica hacen que los valores de referencia de acuerdo a la edad gestacional y no propiamente basados en la población general. Es así como se aumenta la necesidad de un reemplazo de hormona tiroidea hasta en un 20-40%, a partir tan pronto como sea las primeras semanas de gestación, por tener un margen de TSH estrecho puede ser difícil alcanzarlo, sin embargo se busca tener un rango de TSH entre 0.5-2.5mIU/L durante el embarazo, revisando los niveles de TSH cada 4-6 semanas y ajustar la dosis para llegar a esta meta. En estudios realizados al aumentar de forma empírica las dosis de levotiroxina inmediatamente después de la confirmación del embarazo, al dar una extra de dos pastillas por semana reduce significativamente el riesgo de hipotiroidismo materno durante el primer trimestre e imita la fisiología normal. Y en aquellas pacientes que ya están tomando terapia de supresión de TSH y planean quedar embarazadas se buscar ajustar la dosis de levotiroxina bajo el rango de TSH de 0,5-2,5mIU/L y una vez confirmado el embarazo se amplía la dosis en dos comprimidos más si la TSH es mayor a 1,5 mIU/L y se aumenta una pastilla si la TSH es menor a 1,5mIU/L.
Por otro lado hay datos que parecen razonables el uso de las mismas directrices que cuando no hay embarazo para determinar el grado de supresión de TSH en función de si la mujer tiene evidencia de enfermedad persistente ( <0,1 mU/L) o aparece clínicamente libre de enfermedad (0,1-0,5 mU/L), donde niveles anormalmente elevados indican ya preocupación por enfermedad residual y la necesidad de seguimiento estrecho, según las guías de la Sociedad de Endocrinología.
En mujeres embarazadas con bajo riesgo de CA diferenciado de tiroides que se consideran libres de la enfermedad antes del embarazo a demás de su ajuste de levotiroxina se debe seguir una vez cada tres meses con Tg estimulada y un examen minucioso del cuello. Por otro lado las mujeres con alto riesgo de CA diferenciado de tiroides o habían documentado recurrencia del CA antes del embarazo se sigue con más rigor cada tres meses con TG estimulada y ecografía de cuello.
Los rangos normales de referencia para la Tg sérica no son relevantes en estas pacientes y la decisión sobre el progreso del CA se basa en cómo estaban los niveles de Tg antes del embarazo así como en los resultados de la ecografía.
Management of Differentiated Thyroid Cancer in Pregnancy, Syed Ali Imran1 and Murali Rajaraman2, Journal of Thyroid Research, Received 23 March 2011; Accepted 31 March 2011.
En una mujer que se le diagnostica CA diferenciado de tiroides durante el embarazo, cuál es el manejo óptimo? Se puede suprimir y diferir la cirugía hasta después del embarazo o hay que realizarle tiroidectomía inmediatamente? Si es así, en qué momento del embarazo se debe operar? Vale la pena suprimir la paciente antes de operarla.
Hasta el momento no hay un estudio comparativo de los resultados de mujeres con CA diferenciado a tiroides sometidas a cirugía durante el embarazo en comparación con aquellas en los que la cirugía fue retrasada hasta después del parto. Un estudio retrospectivo transversal que comparó 201 mujeres embarazadas sometidas a cirugía de tiroides y paratiroides con mujeres de la misma edad no embarazadas como controles informaron que las mujeres embarazadas tuvieron significativamente mayor estancia hospitalaria, por lo que aumentó el costo hospitalario y mayor tasa de complicaciones endocrinas. Otro estudio de casi 13mil mujeres embarazadas reportó un riesgo significativamente mayor de aborto espontáneo en las mujeres sometidas a cirugía durante la gestación en comparación con las no sometidas a cirugía. Por otro lado en un estudio retrospectivo que comparó 61 mujeres embarazadas con CA diferenciado de tiroides con 528 controles con embarazadas; de las mujeres son CA diferenciado de tiroides una se sometió a cirugía en el primer trimestre, doce más en el segundo trimestre y una en el tercer trimestre, más las pacientes sometidas a cirugía después del parto; es así como luego de una mediana de seguimiento de de 22.4 años, no se vio diferencia significativa en recurrencia entre las mujeres que se sometieron a cirugía durante o después del embarazo.
De esta manera aún no existe un consenso sobre el momento óptimo de la cirugía para el CA diferenciado de tiroides en mujeres embarazadas de esta manera las decisión se hace de manera individualizada basándose generalmente en los deseos de la paciente y factores de riesgo asociados, aunque se considera que la mayoría estaría de acuerdo en retrasar la cirugía cuando estamos ante la ausencia de una enfermedad agresiva, realizándole hasta después del parto.
Y en caso de considerarse realizar la cirugía en el caso de un tumor de gran tamaño, síntomas de compresión, características patológicas de agresividad, rápido crecimiento del tumor o la preocupación de la paciente es mejor o más recomendado realizar la cirugía en el segundo trimestre de gestación antes de las 24 semanas, principalmente por el mayor riesgo de aborto espontáneo cuando se realiza en el primer trimestre.
Y por otro lado si la decisión es retrasar la cirugía hasta después del parto por falta de características de alto riesgo se recomienda vigilar de cerca de a las pacientes durante todo el embarazo mediante la exploración del cuello con ultrasonido durante cada trimestre.
Se ha visto en estudios realizados que el tipo de operación, el tiempo de la operación, las complicaciones peri-operatorias, duración de la hospitalización y el resultado del tratamiento no fue significativamente diferente entre el grupo de pacientes operadas durante el segundo trimestre en comparación con realizar la cirugía después del parto.
Management of Differentiated Thyroid Cancer in Pregnancy, Syed Ali Imran1 andMurali Rajaraman2, Journal of Thyroid Research, Received 23 March 2011; Accepted 31 March 2011.
Initial Surgical Management of Thyroid Cancer , Surg Oncol Clin N Am 17 (2008) 71–91
Diagnosis and Management of Thyroid Disease in Pregnancy, Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 173–193
El cancer de tiroides es la melignidad endocrina mas comun, con una incidencia que aumenta a 3.6 por cada 100000 en 1973 a 8.7 por cada 100000 en e 2002. Ocurre mas frecuentemente en mujeres en la edad reproductiva. Ademas, la incidencia de cáncer tiroideo en el embarazo fue recientemente reportada por Smith et al de 14 por cada 100000 naciemientos. Esta observación ha llevado a muchos autores a la especulación que el desarrollo de carcinoma de tiroides puede ser disparado por las hormonas del embarazo. A pesar de su pronostico favorable, el manejo del carcinoma de tiroides en el embarazo tiene distintos retos diagnosticos y terapéuticos ya que existe cierta controversia alrededor del tiempo apropiado para intervenir quirúrgicamente. Ademas, existen preocuapciones relacionadas a la supervivencia fetal y el subsecuente desarrollo neurológico en el estado transitorio de hipotiroidismo materno luego de la tiroidectomía total. Se debe observar el riesgo de retrasar la cirugía versus el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y fetal.
Numerosos cambios fisiológicos en la glandula tiroidea ocurren durante el embarazo. La tiroides crece de un 20 a 30% de su volumen durante el embarazo. Se ha sugerido que los altos niveles de hCG, homologa de la TSH, estimula al tejido tiroideo maligno y puede llevar al rápido crecimiento de carcinoma de tiroides en el embarazo. Es bien aceptado que los nódulos tiroideos crecen durante el embarazo. Kung et al mostraron que el embarazo promueve el crecimiento de nódulos tiroideos existentes e induce la formación de nuevos nódulos. Por lo común que tienen sub unidad beta de la hCG y la TSH, postulan que la hCG se une al rcp de TSH y estimula el tejido tiroideo. El si los nódulos malignos o benignos son igualmente afectados por el embarazo es incierto.
El carcinoma papilar es el tipo histológico mas común diagnosticado durante el embarazo con un excelente pronostico. El tratamiento debe basarse en la histología y la presentación clínica. Comúnmente se diagnostica en el II o III trimestre, lo cual se podría esperar a la cirugía en el posparto. No parece haber incremento en los efectos negativos en el embarazo con las mujeres diagnosticadas con CDT que recibieron tiroidectomía total o subtotal durante el embarazo o posparto comparadas con la población basal obstétrica.
Entre las complicaciones de la cirugia estan el aborto espontaneo, hemorragia, infeccion, y parto pretermino. Estas complicaciones se pueden minimizar si la cirugía se realiza en el segundo trimestre. Expertos dicen que realizar la cirugía a finales del II trimestre previene el uso de agentes dañinos potenciales en la organogénesis y efectos negativos como aborto, sangrado transvaginal y anomalías estructurales. Una de las razones principales de retrasar la cirugía al segundo trimestre es el riesgo de hipotiroidismo materno luego de la cirugía. El hipotiroidismo materno puede llevar a bajo peso, mortalidad perinatal y neonatal. El desarrollo fetal cae sobre una madre eutiroidea hasta la semana 18, cuando inicia la síntesis materna.
1. Meta TSH durante el embarazo
En el artículo presentado por Imran y Rajaraman, 2011, proponen un valor entre 0.5-2.5. Las referencias consultadas proponen el aumento o descenso de la dosis titulando la levotiroxina como se discutió en capítulos previos de este blog. No encontré más información acerca de suprimirla aún más como en los rangos de la población no embarazada.
1a. REPERCUSIONES DE LA SUPRESIón CON LEVOTIROXINA: Se encuentra documentado que existen complicaciones derivadas del hipotiroidismo, pero no del hipertiroidismo, de forma que es seguro suprimir a la pacien
2. Cirugía, tiempo para realizarla y repercusiones
- Al momento del día de hoy NO existen ESTUDIOS PROSPECTIVOS que comparen el pronóstico de las mujeres con carcinoma diferenciado de tiroides (CDF) al tener cirugía durante el embarazo vs. las que lo tienen después.
- Se ha documentado MAYORES COMPLICACIONES endocrinológicas y generales, mayores costos hospitalarios, si se realiza durante el embarazo (serie retrospectiva de 201 mujeres. (Kuy et al. Archives of Surgery, 144(5), 2009)) Y si durante el primer trimestre se realiza cualquier cirugía, ello aumenta la tasa de abortos, es preferible realizar cirugía después del 2do trimestre, para disminuir abortos.(ello se documento en 13 000 mujeres que fueron sometidas a cirugía en el embarazo. retrospectivo. (Brodsky et al. AJOG, 138(8), 1980))
- Se documento que NO existe DIFERENCIA EN RECURRENCIA entre hacerlo durante o después del embarazo.(61 mujeres con seguimiento por 22.4 años, retrospectivo. (Moosa, et al. JCEM. 82(9), 1997))
Los elementos decisivos para llevar a cirugía a un paciente son:
1. Riesgo del paciente, según características clínicas y citológicas.
2. Comportamiento del tumor en el pasado
3. Rapidez de crecimiento
4. Síntomas compresibos
5. Características ultrasonográficas (Imran y Rajaraman, J of Thyroid Research, 2011)
Bibliografía:
1. Imran SA, Rajaraman M. Management of differentiated thyroid cancer in pregnancy. J Thyroid Res. 2011;2011:549609.
2. Mazzaferri. Approach to the Patient: Approach to the Pregnant Patient with Thyroid Cancer JCEM 2011 96: 265-272
Buenas a todos...
1. En la mujer que tiene CA diferenciado diagnosticada antes del embarazo, cuál es la meta de TSH para el embarazo? Se mantiene igual a cuando no está embarazada o hay que hacer alguna variación? Tendría alguna repercusión esta supresión?
En la mujer en que se diagnostica CA diferenciado antes del embarazo y es tratado generalmente con cirugía, se debe tratar posteriormente con levotiroxina, esto para evitar hipotiroidismo que como ya vimos en blogs pasados aumenta en forma significativa la tasa de abortos además de otras complicaciones y principalmente para mantener suprimida la TSH evitando así la estimulación de un posible tumor por la TSH. Si la concentración de TSH se mantiene en el embarazo igual a como es mantenida en la etapa preconcepcional, algunas personas han mencionado que podrían presentarse efectos adversos también, efectos del hipertiroidismo ya sea clínico o subclínico, se mencionan entre ellos mayor incidencia de abortos, bajo peso al nacer, parto prematuro, incluso preeclampsia o ICC, sin embargo esto es debatible y hay varios estudios que contradicen esto mencionando que es seguro mantener la supresión de TSH durante el embarazo. Ante esto se han mantenido 2 posiciones, los que dicen que se debe mantener suprimido el eje y los que piensan que se debe de tener un rango de valores que no nos lleven a complicaciones por el hipo o hipertiroidismo. Se plantea que el rango es entre 0.5 y 2.5 mUI/L. Se menciona que la recomendación es reducir la dosis de levotiroxina buscando un valor de TSH entre esos valores y cuando se confirma el estado gravídico se agregan 200mcg por semana si el valor es mayor o igual a 1.5 mUI/L y se agrega 100mcg por semana si el valor es menor a 1.5 mUI/L. Se hacen controles cada 4-6 semanas manteniendo siempre el rango entre 1,5 y 2,5 durante el embarazo.
2. En la mujer que se le diagnostica CA diferenciado de tiroides durante el embarazo, cuál es el manejo óptimo? se puede suprimir y diferir la cirugía hasta después del embarazo o hay que realizarle la tiroidectomía inmediatamente? Si es así, en qué momento del embarazo se debe operar? Vale la pena suprimir a la paciente antes de operarla?
Como mencionaron anteriormente, no existen estudios prospectivos que demuestren si es mejor operar a las mujeres embarazadas durante el embarazo o en el postparto, estudios retrospectivos han demostrado que se aumentan las complicaciones endocrinológicas si se opera a las mujeres durante el embarazo. Como se menciono por los demás compañeros, un estudio con 13000 mujeres embarazadas American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 138, no. 8, pp. 1165–1167, 1980, reportó un riesgo significativo de aborto en aquellas mujeres que se sometían a cirugía durante el embarazo. Sin embargo, hay estudios que han mostrado que no existe diferencia significativa entre realizar cirugía antes o después del parto. Ante esto es debatible aún si se debe operar durante el embarazo o no, se menciona que si se decide operar se debe realizar en el Segundo trimestre del embarazo para evitar abortos. No logre encontrar información si se debe o no suprimir el eje antes de realizar la cirugía.
Se menciona y también lo considero así, que la decisión de operar inmediatamente o no, depende de varios factores: el tamaño del tumor, si es compresivo o no, la velocidad de crecimiento, la agresividad tumoral, y también la opinión del paciente. Hay pacientes que prefieren operarse inmediatamente debido a la ansiedad que les ocasiona pasar varios meses con la idea de tener un tumor creciendo en su cuerpo.
En cuanto al tema considero personalmente que la decisión de variar o no la dosis de levotiroxina previo al embarazo es debatible, pero yo preferiría no modificar la dosis debido a que no han habido estudios claros que demuestren la relación de hipertiroidismo subclínico y complicaciones en el embarazo, comparado esto con el aumento de la probabilidad de recurrencia del tumor si disminuyo la dosis de levotiroxina. Por otra parte, yo preferiría hasta donde sea posible llevar a sala de operaciones a las pacientes con CA tiroides hasta después del embarazo, y operar inmediatamente solamente si el tumor es muy agresivo, de rápido crecimiento o tiene síntomas compresivos.
Hola todos: hay varias consideraciones:
1. el hipertiroidismo subclínico durante el embarazo probablemente no tiene mayor repercusión según lo que sabemos hasta hoy en día. Por lo tanto, podemos utilizar los mismos rangos de supresión según el riesgo del CA de la paciente. En caso de duda y si la paciente está sintomática, eventualmente podría disminuirse la supresión pero siempre llevando cerca de 0.1 mUI/ml que es el límite inferior del rango fisiológico para el TSH durante el embarazo.
2. está por definirse si la HCG o el TSH es el que puede tener mayor estímulo sobre crecimiento de las células tumorales. Esto tiene implicación en cuánto vamos a bajar el TSH. Por un lado, si el responsable es el HCG, casi que no habría que suprimir a la paciente pero si por otro lado es el TSH, definitivamente habría que suprimirlo. Personalmente ante la evidencia que el CA diferenciado diagnosticado durante el embarazo se comporta similar al diagnosticado fuera de éste, no creo que HCG juegue un papel importante fuera de lo que ha sido mostrado en los modelos in vitro. además, debe recordarse que para el momento del diagnóstico es probable que el CA tenga varios meses o años de evolución y el HCG en la teoría lo que podría hacer es acelerar transitoriamente la evolución de la enfermedad pero al parecer estas consideraciones teóricas no traducen diferencias en la práctica.
3. Ante la ausencia de evidencia clínica, yo estoy de acuerdo en diferir la cirugía hasta después del embarazo. Hay varios motivos prácticos para esto. Además de las implicaciones en las complicaciones obstétricas y de la cirugía en cuello propiamente donde aumenta la tasa de complicaciones, si la paciente se opera embarazada es más probable que tenga algún grado de disfunción tiroidea que hay que correr un poco para corregir la dosis de LT4. Por otro lado, dado que la gran mayoría de los CA diferenciados son eufuncionantes, el riesgo de hipotiroidismo y las complicaciones que ya discutimos prácticamente serían nulas si la paciente difiere el procedimiento al postparto. Sin embargo, Victor tiene razón en el sentido que hay algunas pacientes que se angustian muchísimo sabiendo que tienen un CA que no se ha operado por más que se le explique por lo que en algunas situaciones estaría justificado la cirugía en el II trimestre.
Saludos
Chen
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