Hola todos: pasando a otro tema que son las hiperglicemias durante el embarazo, recientemente han habido cambios en los criterios diagnósticos para diabetes gestacional.
Las preguntas son:
1. Cuáles son estos criterios nuevos? Cuál es la justificación?
2. Estos criterios son los mismos umbrales para tratamiento? Es decir, toda glicemia por arriba del rango de diagnóstico requiere tratarse farmacológicamente? Si no, cuáles son las metas de tratamiento?
3. Cuál es el riesgo de complicaciones si no se trata adecuadamente la diabetes gestacional?
Respuestas para el próximo domingo 25 de setiembre.
Saludos
Chen
25 comentarios:
El embarazo se caracteriza por insulinoresistencia y hiperinsulinemia, por ende puede predisponer a algunas a desarrollar diabetes
En el 2010 la "International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group" (IADPSG) recomendó un cambio en la terminologia,en la nueva clasificación el diagnostico de diabetes durante el embarazo se clasifica como gestacional o declarado, en enero del 2011 la ADA apoyo esta recomendación
Diabetes se diagnostica en mujeres con glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o que tengan una hemoglobina glicada mayor o igual a 6,5%,o una glicemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl que es subsecuentemente confirmada con la glicemia en ayunas o con la hemoglobina glicada
Estos parámetros fueron escogidos por qué correlacionan con el desarrollo de eventos vasculares adversos (como retinopatía y enf arterial coronaria)
Estos cambios se dan por el aumento de la proporción de diabetes en mujeres jóvenes que no se reconoce hasta el embarazo, esto debido al incremento de prevalencia de obesidad y que por lo general este grupo de pacientes no se les realiza de rutina niveles de glucosa
Además en 10% de embarazadas diagnosticadas previamente como diabetes gestacional tienen anticuerpos anti-islote positivos, y por ende tener diabetes tipo 1 "latente"
También pte con dx de diabetes gestacional que requieran insulina, que presentan cetoacidosis o que estén hiperglicemicas posparto nos sugiere una forma preexistente de diabetes
Reconocer estas pacientes con diabetes es importante porque tienen mayor riesgo de tener hijos con anormalidad congénita, y mayor riesgo de complicaciones relacionadas con diabetes
DIABETES GESTACIONAL
los criterios son los siguientes:
1) glicemia en ayunas mayor o igual a 92mg/dl pero menor a 126 mg/dl en cualquier momento del embarazo
2)de las 24-28 semanas de gestación: prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa con al menos un valor alterado, ya sea glicemia en ayunas mayor o igual a 92 mg/dl peor menor a 126 mg/dl, a la hora mayor o igual a 180mg/dl o a las 2 horas mayor o igual a 153 mg/dl
La prueba de tolerancia es un examen impreciso con poca reproductibilidad, en un estudio en la cual se realizo 2 pruebas de tolerancia con 2 semanas de diferencia en 64 mujeres embarazadas en la cual la prueba de 50 gramos fue mayor a 135 mg/dl encontró que 48 pte tenían 2 pruebas normales, 11 presentaron prueba normal/anormal , 3 presentaron prueba anormal/normal y 2 anormal/anormal, por olo cual solo el 78% fue reproducible, sin embargo es una manera práctica de diagnosticar diabetes gestacional
La prueba con 75 gramos es más conveniente, mejor tolerada y mas sensitiva que la prueba de 100 gramos. La sensibilidad es mejor debido a menor umbral para el test positivo, solo se requiere un valor positivo y los niveles son menores, en cambio con el test de 100 gramos se requiere2 niveles elevados para dar positivo
Esta conclusión se llego por los resultados de Hyperglicemia and Adverse Pregnancy outcome, en la cual se evaluó mas de 23 mil embarazos utilizando la prueba de 75 gramos, los investigadores encontraron aumento de riesgo de complicaciones con cada uno de los 3 criterios utilizados, dentro de estos riesgos adversos se encontró: macrosomia, necesidad de cesárea, hipoglucemia neonatal, niveles elevados de péptido c en el cordón umbilical y pre eclampsia
Al comparar mujeres por encima y abajo del umbral de lo0s criterios diagnósticos, las mujeres por encima del umbral presentaron frecuencia 2 veces mayor de infantes grandes para la edad y pre eclampsia y aumento de más de 45% de parto pre terminó y necesidad de cesárea
TRATAMIENTO
NIVELES DE GLICEMIA
Los niveles de glucosa en los cuales el riesgo/beneficio de no iniciar insulina en la diabetes gestacional no están claramente definidos, hay poco consenso internacional
La ADA recomienda las siguientes metas, y insulina se debe iniciar si las exceden ( hay pocas guías disponibles de cual proporción por encima del umbral requiere tratamiento, algunos sugieren utilizar insulina si presenta 2 o más valores elevados en un periodo de 2 semanas, otros esperan a tener elevaciones más consistentes)
1)Glicemia en ayunas menor o igual a 95mg/dl o
2)glicemia postprandial de 1 hora menor o igual a 140mg/dl o
3)glicemia postprandial de 2 horas menor o igual a 120 mg/dl
En cambio el American Collegue of Gynecology sugiere utilizar insulina para reducir el riesgo de macrosomia si los niveles de glicemia excede:
1) glicemia en ayunas mayor o igual a 95mg/dl o
2)glicemia 1 hora postprandial menor de 130-140mg/dl o
3)glicemia 2 horas postprandial menor o igual a 120mg/dl
Complicaciones:
Un régimen efectivo de tratamiento de diabetes gestacional consiste en terapia con dieta, monitorización de glicemia y administración de insulina si no se cumple las metas
El valor de tratamiento en diabetes gestacional se puede ver con 2 estudios grandes donde se randomizo a embarazadas con diabetes gestacional leve a un régimen de dieta/monitorización/insulina según requerido o control obstétrico rutinario, uno se realizo en Australia y otro en USA, en el primero se utilizo prueba de 100 gramos y en el segundo con 75 gramos
En ambos estudios se observo que el tratamiento disminuyo de forma significativa la prevalencia de macrosomia( en el estudio de USA 6 vs 14% en pte con control usual, y en el Australiano 10 vs 21%) y la reducción de macrosomia se asocio con disminución significativa de distocia de hombro en estudio de USA y en distocia de hombro, parálisis de nervio, fracturas y muerte en el otro estudio)
En el estudio USA el porcentaje de cesáreas se redujo significativamente y en el estudio Australiano no aumento
El tratamiento no aumento la prevalencia de complicaciones metabólicas neonatales (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,etc) en ninguno de los 2 estudios. La muerte fetal/neonatal fue raro en ambos estudios
En ambos estudios se reporto menor ganancia de peso en el grupo tratado. En el estudio USA reporto disminución significativa de tasas de pre eclampsia, hipertensión gestacional en el grupo tratado 8,6 vs 13,6%, en el estudio Australiano mostro una disminución significativa de hipertensión gestacional 12 vs 18%
Crowther et al" Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes". N Engl J Med 2005
Landon et al "A multicenter, randomized trial of treatment for mildgestational diabetes" . N Engl J Med 2009
1. Cuáles son estos criterios nuevos? Cuál es la justificación?
El embarazo se caracteriza por una resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, por lo tanto predispone a algunas mujeres al desarrollo de diabetes. La resistencia se debe a la liberación de hormonas como la hormona de crecimiento, ACTH, lactógeno placentario y progesterona, así como al aumento de depósitos grasos, la disminución de la actividad física y el aumento de la ingesta calórica, estos y otros cambios metabólicos aseguran que el feto tenga nutrientes en todo momento. La diabetes gestacional ocurre cuando la función pancreática no es suficiente para contener los cambios durante el embarazo.
El termino de diabetes gestacional ha sido definido como la tolerancia anormal a los carbohidratos que inicia o que se reconoce por primera vez durante el embarazo, sin embargo en el 2010 The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG), recomendó un cambio en el concepto, y clasifican la diabetes como diabetes declarada o gestacional, en enero del 2011, la ADA apoyo esta definición, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras no ha tomado una posición al respecto.
Diabetes declarada: El diagnostico puede hacerse con cualquiera de los siguientes criterios en la visita inicial prenatal.
Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl.
HbA1c mayor o igual a 6.5%
Glicemia al azar mayor o igual a 200mg/dl que es confirmada subsecuentemente por hiperglicemia en ayunas o HBA1c.
Diabetes Gestacional: Puede ser realizada con cualquiera de estos criterios
Glicemia en ayunas igual o mayor a 92 mg/dl en cualquier momento del embarazo.
De la semana 24 a 28 de edad gestacional, con al menos un resultado anormal luego de la administración de 75 gramos de glucosa oral (Test de tolerancia oral), glicemia en ayunas mayor o igual a 92 mg/dl pero menor a 126 mg/dl o luego de una hora mayor o igual a 180 mg/dl o a las dos horas mayor o igual a 153 mg/dl.
2. Estos criterios son los mismos umbrales para tratamiento? Es decir, toda glicemia por arriba del rango de diagnóstico requiere tratarse farmacológicamente? Si no, cuáles son las metas de tratamiento?
Un régimen efectivo de tratamiento consiste en terapia dietética, auto monitoreo de glicemia, y administración de insulina si las metas no se alcanzan con los anteriores.
La ingesta calórica se basa en el peso corporal ideal y se calcula con base al peso real de la paciente, se debe ingerir 30 kcal por kilo si el IMC se encuentra de 22 a 25. 24 kcal por kilo por día en la paciente con sobrepeso IMC 26 a 29. De 12 a 15 kcal por kilo de peso en pacientes obesas IMC mayor a 30. Y 40 kcal por kilo por día en mujeres con IMC menor a 22.
La ingesta de carbohidratos debe corresponder al 33-40% del total de calorías, con el resto dividido entre proteínas (cerca del 20%) y grasa (cerca del 40%). Del 75 al 80% de las mujeres con diabetes gestacional van a alcanzar normoglicemia. Los niveles de glicemia postprandial son directamente proporcionales al contenido de carbohidratos de la comida.
Se sugiere la administración de insulina si las concentraciones de glucosa alcanzan valores superiores en dos o más ocasiones en un intervalo de 2 semanas a pesar de control dietario.
Glicemia en ayunas mayor o igual a 90 mg/dl, nivel de glicemia 1 hora postprandial mayor o igual a 120 mg/dl.
El ACOG sugiere la administración de insulina para disminuir el riesgo de macrosomía cuando:
Glicemia en ayunas mayor o igual a 95 mg/dl.
Glicemia 1 hora postprandial mayor a 130 a 140 mg/dl.
Glicemia 2 horas postprandial mayor o igual a 120 mg/dl.
El estudio HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome mostro que un nivel de glicemia en ayunas mayor a 105 mg/dl se asociaba con un riesgo de macrosomía 5 veces mayor comparado con un nivel de glicemia menor a 75 mg/dl (25% vrs 5%).
Las metas de glicemia recomendadas por The Fifth International Workshop Conference on GDM son:
Glicemia preprandial menor o igual a 95 mg/dl, 1 hora postprandial menor o igual a 149 mg/dl o 2 horas postprandial menor o igual a 120mg/dl.
3. Cuál es el riesgo de complicaciones si no se trata adecuadamente la diabetes gestacional?
Identificar la diabetes tempranamente durante el embarazo es importante porque estas mujeres están en riesgo incrementado de anomalías congénitas y complicaciones propias de la diabetes como nefropatía, y retinopatía. La identificación y tratamiento temprano de la hiperglicemia puede reducir estos riesgos.
El riesgo se incrementa a partir de glicemia en ayunas mayor o igual a 75 mg/dl, y conforme aumentan los niveles a la hora y 2 horas de incremento del TTOG (test de tolerancia oral a la glucosa). Sin embargo no hay un valor claro que defina a las pacientes que se encuentran en riesgo aumentado, estas complicaciones incluyen: Preeclampsia, hidramnios, macrosomia fetal, organomegalia fetal como hepatomegalia, cardiomegalia, trauma al nacimiento, aumento de la mortalidad perinatal, complicaciones metabólicas y respiratorias fetales como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia y eritremia.
La hiperglicemia pregestacional y durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto y anomalías congénitas, además existen potenciales consecuencias a largo plazo como el desarrollo de obesidad y obesidad durante la infancia, alteraciones de la motora fina y gruesa, hiperactividad y déficit atencional.
Para la paciente con diabetes gestacional, existe un 10% de probabilidad de desarrollar diabetes luego del parto, el riesgo varía dependiendo de otros factores de riesgo asociados. El riesgo del desarrollo de diabetes puede ser tan alto como 40% en los próximos 20 años.
Hola a todos:
El diagnóstico bioquímico de la diabetes mellitus durante el embarazo difiere dependiendo de los criterios de cada organización específica que se utilicen.
Diagnóstico tradicional de DM en el embarazo
El método tradicional, y a la vez, el mayormente utilizado en los Estados Unidos, reside en una prueba de tamizaje, seguida de una prueba confirmatoria en las mujeres con cribaje inicial positivo. El tamizaje consiste en la administración oral de 50 gramos de glucosa (no requiere ayuno específico) a la embarzada y la medición de la glicemia plasmática 1 hora después.
La Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda utilizar cualquiera de los 2 umbrales (>130 mg/dl ó >140 mg/dl) para considerar la prueba como positiva, dependiendo de la sensibilidad que se le quiera brindar al test (90% y 80%, respectivamente).
En las embarazadas con un “screening” inicial positivo y en toda embarazada con una edad gestacional entre 24 y 28 semanas, se recomienda una curva de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas con 100 gramos de glucosa.
El diagnóstico de diabetes en el embarazo se establece con al menos 2 de 4 glicemias que sobrepasen los umbrales de glicemia definidos por Carpenter y Coustan (Basal>95 mg/dl, 1h>180 mg/dl, 2h>155 mg/dl, 3h>140 mg/dl) o la National Diabetes Data Group (Basal>105 mg/dl, 1h>190 mg/dl, 2h>165 mg/dl, 3h>145 mg/dl).
Nuevos criterios diagnósticos de DM en el embarazo
Recientemente, la publicación del estudio HAPO (Hyperglicemia and adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med. 2008;358(19):1991) llevó a que la Asociación Internacional de Diabetes y Grupo de Estudio de Embarazo (IADPSG), modificara la prueba, los umbrales bioquímicos y el número de valores alterados requeridos para establecer el diagnóstico de diabetes en el embarazo.
El estudio HAPO evaluó a más de 23,000 embarazadas utilizando la curva de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos. Los autores del estudio demostraron una relación continua de riesgo incrementado de complicaciones maternofetales (preeclampsia, macrosomía, parto por cesárea, niveles elevados de péptido C en sangre del cordón umbilical e hipoglicemia neonatal), conforme aumentaban los niveles de glicemia de ayuno, 1 hora y 2 horas posterior a la carga oral de 75 g de glucosa.
Utilizando modelos de regresión logística basados en el estudio HAPO, la IADPSG definió los umbrales de glicemia para diagnóstico de diabetes en el embarazo, como aquellos valores que incrementaban el “odds ratio” de peso del infante, porcentaje de grasa corporal>precentilo 90 y nivel de péptido C a 1.75. Estos umbrales de glicemia son: glicemia ayunas≥92 mg/dl, glicemia 1 hora postcarga≥180 mg/dl y glicemia 2h postcarga≥153 mg/dl (carga de 75 g de glucosa).
Algunas ventajas de la curva de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas con 75 g en relación con la curva de 3 horas con 100 g de glucosa, residen en: mayor conveniencia, mejor tolerancia por parte de las pacientes y mayor sensibilidad de la prueba para detectar complicaciones materno-fetales durante el embarazo.
La mayor sensibilidad de la prueba se debe a 2 factores: los umbrales para positividad de la prueba son menores y se requiere la presencia de 1 sólo valor alterado para tomar la prueba como positiva.
El estudio HAPO demostró que las embarazadas con 1 ó más glicemias mayores a los umbrales mencionados (basal, 1 hora y 2 horas) duplicaron la frecuencia de preeclampsia y niños grandes para edad gestacional y tuvieron un incremento mayor al 45% en la frecuencia de parto prematuro y parto por cesárea.
1. Criterios para diagnóstico de DM en el embarazo:
En el año 2010, la IADPSG recomendó clasificar la diabetes en el embarazo como “abierta” o gestacional. La Asociación American de Diabetes (ADA) aceptó ésta recomendación en enero 2011.
La diabetes “abierta” se refiere a las embarazadas con DM pregestacional no diagnosticada. El diagnóstico de éste tipo de DM se basa en los mismos criterios para diagnóstico de DM en no embarazadas (glicemia ayunas≥126 mg/dl, glicemia al azar≥200 mg/dl (o 2 horas postcarga) y HbA1c≥6.5%).
La diabetes gestacional, por su parte, es la que se desarrolla a consecuencia de los trastornos metabólicos del embarazo. Su diagnóstico, según estudio HAPO, reside en al menos 1 valor alterado en la curva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g: glicemia ayunas≥92 mg/dl (pero menor a 126 mg/dl), glicemia 1 hora postcarga≥180 mg/dl y glicemia 2h postcarga≥153 mg/dl.
El cambio en los criterios se debe a que glicemias por encima de los umbrales propuestos por IADPSG se relacionan con mayor riesgo de complicaciones materno-fetales (véase párrafos anteriores).
2. Metas de glicemia en el embarazo
Las metas de tratamiento para DM en el embarazo están definidas por los valores de glicemia debajo de los cuales se ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones materno-fetales.
El beneficio más consistentemente demostrado derivado de un adecuado control glicémico durante el embarazo radica en la disminución del riesgo de macrosomía.
La ACOG recomienda: glicemia ayunas≤95 mg/dL, glicemia preprandial≤100 mg/dl, glicemia 1 hora postprandial≤140 mg/dl, glicemia 2 horas postprandial≤120 mg/dl, glicemia nocturna>60 mg/dl, glicemia capilar promedio=100 mg/dl y HbA1c≤6%.
La ADA sugiere: glicemia preprandial, hora sueño y durante la noche entre 60-99 mg/dl, glicemia postprandial pico entre 100-129 mg/dl y HbA1c<6%.
Debe tomarse en cuenta que un diagnóstico positivo de DM en embarazo (utilizando los nuevos criterios diagnósticos derivados del estudio HAPO) no implica la necesidad de tratamiento farmacológico. Por ejemplo, una embarazada puede diagnosticarse con glicemia en ayunas en 94 mg/dl y si no sobrepasa los umbrales de glicemia para iniciar tratamiento propuestos por ACOG y/o ADA, no requerirá terapia específica.
3. DM en embarazo y complicaciones
La relación directa y continua entre glicemia y riesgo de complicaciones maternofetales es la responsable de las complicaciones derivadas de un inadecuado control glicémico durante el embarazo.
El control glicémico subóptimo aumenta el riesgo de: preeclampsia, organomegalia (cardio- y hepatomegalia) y marcosomía fetales, trauma de parto, parto por cesárea, complicaciones neonatales metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia) y respiratorias y mortalidad perinatal.
En mujeres con DM pregestacional (DM tipo 1 ó 2; u otro tipo de DM), la hiperglicemia durante el período de la organogénesis embrionaria puede llevar abortos y malformaciones congénitas.
Hay estudios que han demostrado que los hijos de madres con DM en embarazo presentan mayor riesgo de alteración en funciones de motora gruesa y fina, déficit atencional e hiperactividad, obesidad y DM durante la niñez.
En mujeres con DM gestacional, el riesgo de DM2 postparto depende de etnia, índice de masa corporal y otros factores, y oscila entre un 10% en el puerperio hasta un 40% 20 años después.
Las principales utilidades del estudio HAPO radican en:
Evaluó un número considerable de mujeres embarazadas (>23,000) mediante la curva de tolerancia oral a la glucosa con 75.
Demostró que la relación entre glicemia y complicaciones materno-fetales es continua (y que no existe un umbral por debajo del cual no exista tal riesgo), y que, incluso glicemias inferiores a los valores diagnósticos propuestos por Carpenter y Coustan, incrementan el riesgo de complicaciones durante el embarazo.
Permitió la introducción de una prueba más sencilla, mejor tolerada y más sensible para el diagnóstico de diabetes durante el embarazo.
Mañana es la Maratón de Berlín!!!!
1.Sigue habiendo discusión con respecto al mejor método para la detección o
diagnóstico de DMG. La práctica actual en los Estados Unidos es la prueba de 2 etapas,
detección y diagnóstico. El cribado universal (screening a todas las mujeres embarazadas) es practicada por la mayoría de los obstetras en EUA ya que este método se asocia con menos errores de omisión, lo que puede ocurrir en una ocupada práctica obstétrica. Sin embargo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) reconocen que hay mujeres de bajo riesgo que no necesitan exámenes de screening. La Departamento de Servicios Preventivos de EUA (US Preventive Services Task Force ) sugiere a los médicos que no es necesario analizar de forma rutinaria para GDM, pero es necesario hablar del examen con cada mujer y tomar una decisión caso por caso. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
Un reciente artículo publicado en Diabetología (Ryan EA 54:480-486) afirmó que la glucosa materna es un predictor débil de bebés macrosómicos, y que un solo OGTT es difícilmente reproducible, y que los beneficios esperados de la intervención sería, en el mejor de los casos modesta. Las directrices sobre las estrategias de diagnóstico de GDM debería basarse en los resultados de los ensayos controlados aleatorios y no en opiniones de expertos discutibles. Diabetologia. 2011 Mar;54(3):480-6
Definitivamente las intervenciones médicas preventivas deben basarse en el más alto nivel de evidencia científica. Los Criterios actuales para el diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) no son ni uniformes ni basada en los resultados del embarazo. Un panel de expertos de la Asociación Internacional de la Diabetes en el Embarazo propusieron recientemente que todas las mujeres embarazadas se sometan al Test de un solo paso 75 g OGTT, y definen nuevos puntos de corte bajos para el diagnóstico de GDM. Estos criterios podrían hacer doblar la prevalencia de DMG, el 18% de todas las mujeres embarazadas podrían ser clasificadas como anormales. Metzger et al Diabetes Care 33:. 676 -682
La variabilidad en la cribado y la detección ha sido difícil de resolver debido a la falta de consenso en el nivel de glicemia asociada con resultados adversos del embarazo, hasta el reciente estudio de HAPO. Además de proporcionar la confirmación definitiva de la asociación de la hiperglicemia con resultados adversos del embarazo, el estudio HAPO mostró una positiva y casi lineal correlación entre la hiperglicemia y resultados adversos del embarazo. La información del estudio debería permitir expertos y otras partes interesadas llegar a un consenso sobre los niveles de glicemia para el diagnóstico de GDM. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
1.Sigue habiendo discusión con respecto al mejor método para la detección o
diagnóstico de DMG. La práctica actual en los Estados Unidos es la prueba de 2 etapas,
detección y diagnóstico. El cribado universal (screening a todas las mujeres embarazadas) es practicada por la mayoría de los obstetras en EUA ya que este método se asocia con menos errores de omisión, lo que puede ocurrir en una ocupada práctica obstétrica. Sin embargo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) reconocen que hay mujeres de bajo riesgo que no necesitan exámenes de screening. La Departamento de Servicios Preventivos de EUA (US Preventive Services Task Force ) sugiere a los médicos que no es necesario analizar de forma rutinaria para GDM, pero es necesario hablar del examen con cada mujer y tomar una decisión caso por caso. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
Un reciente artículo publicado en Diabetología (Ryan EA 54:480-486) afirmó que la glucosa materna es un predictor débil de bebés macrosómicos, y que un solo OGTT es difícilmente reproducible, y que los beneficios esperados de la intervención sería, en el mejor de los casos modesta. Las directrices sobre las estrategias de diagnóstico de GDM debería basarse en los resultados de los ensayos controlados aleatorios y no en opiniones de expertos discutibles. Diabetologia. 2011 Mar;54(3):480-6
Definitivamente las intervenciones médicas preventivas deben basarse en el más alto nivel de evidencia científica. Los Criterios actuales para el diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) no son ni uniformes ni basada en los resultados del embarazo. Un panel de expertos de la Asociación Internacional de la Diabetes en el Embarazo propusieron recientemente que todas las mujeres embarazadas se sometan al Test de un solo paso 75 g OGTT, y definen nuevos puntos de corte bajos para el diagnóstico de GDM. Estos criterios podrían hacer doblar la prevalencia de DMG, el 18% de todas las mujeres embarazadas podrían ser clasificadas como anormales. Metzger et al Diabetes Care 33:. 676 -682
La variabilidad en la cribado y la detección ha sido difícil de resolver debido a la falta de consenso en el nivel de glicemia asociada con resultados adversos del embarazo, hasta el reciente estudio de HAPO. Además de proporcionar la confirmación definitiva de la asociación de la hiperglicemia con resultados adversos del embarazo, el estudio HAPO mostró una positiva y casi lineal correlación entre la hiperglicemia y resultados adversos del embarazo. La información del estudio debería permitir expertos y otras partes interesadas llegar a un consenso sobre los niveles de glicemia para el diagnóstico de GDM. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
El diagnóstico de DMG actualmente se realiza en las mujeres que cumplen con cualquiera de los siguientes criterios : 1. Glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg / dl pero <126 mg / dl a cualquier edad gestacional (glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg / dl [7,0 mmol / L] es consistente con diabetes pregestacional). 2. De 24 a 28 semanas de gestación: prueba de tolerancia oral de glucosa 75 g (GTT) con al menos un resultado anormal: glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg / dl [5,1 mmol / L], pero <126 mg / dl [7,0 mmol / L] o 1 hora ≥ 180 horas mg / dL (10,0 mmol / L) o 2 horas ≥ 153 mg / dL (8,5 mmol / L). 2011 UpToDate
La mayoría de los médicos fuera de los Estados Unidos utilizan el test de un paso, que es la prueba de detección llamada Test Tolerancia a la Glucosa 75 g (OTTG/GTT). Un nivel de glucosa en plasma se obtiene, entonces, después de 75-g carga de glucosa, y se miden la glicemia en 1 hora y 2 horas.
Sólo en los Estados Unidos, una prueba de detección anormal tiene variabilidad con el Test de O'Sullivan con 50 g de glucosa, detección en 1 hr con un corte que va desde 130 hasta 140 mg / dL (7.2- 7,8 mmol / L). Incluso el siguiente paso diagnóstico, que es la prueba de tolerancia a la glucosa con 100-g de 3 horas tiene al menos 2 Algoritmos diferentes de glucosa que se utilizan para el diagnóstico de DMG: 1. el de la National Diabetes Data Group (ayunas 105, 1hr 190, 2 hrs 165 y 3 hrs 145 mg/dl) y 2. los criterios de Carpenter-Coustan (ayunas 95, 1hr 180, 2 hrs 155 y 3 hrs 140 mg/dl). Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
El test GTT 2 hr con 75 g de glucosa es recomendado por el IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) ya que es más conveniente, mejor tolerado y más sensible para identificar en el embarazo el riesgo de resultados adversos de la hiperglicemia que el GTT de 3 hr con 100 g de glucosa. El aumento de la sensibilidad está probablemente relacionado con un umbral más bajo para una prueba positiva y que se necesita sólo un valor de glucosa elevado y los cortes son un poco menores. Esta conclusión está apoyada por los resultados del estudio HAPO ( Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), que evaluó a más de 23.000 embarazos con el GTT 2 hr con 75 g. Los investigadores encontraron un continuo incremento de riesgo de efectos adversos resultado del aumento de los valores de glicemia en cada uno de los tres tomas (en ayunas, una hora y dos horas). Estos efectos adversos incluyeron la macrosomía, parto por cesárea, hipoglicemia, y las elevaciones en el cordón umbilical de péptido C, así como la preeclampsia.
Por el estudio HAPO se varió los umbrales, y estos ahora representan los valores de glucosa en la que las probabilidades de que el peso del bebé al nacer, péptido C en cordón , y el porcentaje de grasa corporal> percentil 90 se incrementa 1,75 veces la probabilidad estimada de estos resultados en los niveles promedio de glucosa, con base en modelos de regresión logística. Las mujeres que superaron uno o más de estos umbrales tenían dos veces mayor frecuencia de recién nacidos grandes para la edad gestacional, preeclampsia, y aumento en el riesgo de parto prematuro y parto por cesárea primaria. 2011 UpToDate
Se recomienda el screening universal por DM a todas las embarazadas, con una toma de HA1c en la visita prenatal y si este es normal realizar un GTT 75 g a las 24 – 28 semanas de gestación. 2011 UpToDate
2. Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina en las mujeres que no logran un control glicémico adecuado con la terapia nutricional y ejercicio. Se sugiere la terapia con Insulina por encima de los hipoglicemiantes orales.
ACOG recomienda la administración de insulina cuando la concentración de glucosa en ayunas es ≥ 95 mg / dL (5,3 mmol / L) o una hora-postprandial es ≥ 130 a 140 mg / dL (7,2 a 7,8 mmol / L), o dos horas es> 120 mg / dL (6,7 mmol / L) en dos o más ocasiones dentro de un intervalo de dos semanas a pesar del tratamiento dietético (Grado 2C).
ADA recomienda la administración de insulina cuando la concentración de glucosa en ayunas es > 95 mg / dL (5,3 mmol / L) o una hora-postprandial es > 140 mg / dL ( 7,8 mmol / L), o dos horas es > 120 mg / dL (6,7 mmol / L)
En las mujeres que requieren terapia con insulina, se sugiere control de la glucosa al despertar y uno dos horas después de cada comida para guiar el tratamiento médico (grado 2b). El objetivo para el ayuno es una glicemia <95 mg / dL (5,3 mmol / L) y de una hora postprandial la meta es <130 a 140 mg / dL (7,2 a 7,8 mmol / L) y a las dos horas
postprandial <120 mg / dL (6,7 mmol / L). Uptodate 2011
3. Las complicaciones si no se trata adecuadamente la DMG son:
a. Para la madre: trauma al momento del parto, aumento de necesidad de cesáreas, preeclampsia, hipertensión gestacional, DM2 y síndrome metabólico.
b. Para el Feto: hiperinsulinemia, trauma al nacer, cardiomiopatía, grande para edad gestacional, macrosomía, organomegalia fetal, hidramnios, muerte fetal.
c. Para el Recién Nacido: Síndrome de distress respiratorio, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, hiperbilurrubinemia, cardiomiopatía.
d. Para el Niño/Adulto: obesidad, DM2, síndrome metabólico. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
HOLA A TODOS
El cribado y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ha sido siempre un tema controvertido por aquellos que dudaban de los beneficios de diagnóstico y tratamiento y por la profusión de distintos criterios diagnósticos. Los beneficios de su diagno´stico y tratamiento quedaron bien establecidos después del estudio Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS), que comparaba los beneficios del diagno´stico y tratamiento específico frente al seguimiento obstétrico habitual. En cuanto a los criterios diagno´sticos, los más utilizados han sido los criterios de la y los de O’Sullivan, que inicialmente fueron definidos a partir de valores de glucosa en sangre total. Posteriormente, los valores fueron adaptados a glucosa en plasma venoso, transformación que Carpenter y Coustan(CC) demostraron como inexacta en 1982. Sin embargo, las recomendaciones de las International Wokshop Conferences on Gestational Diabetes Mellitus (IWCGDM) no cambiaron hasta el año 1998 con los resultados del Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project. Segu´n este estudio, la aplicacio´n de los criterios CC incrementaba un 50% la prevalencia inicial de 3,8% y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con diabetes gestacional sólo según CC*. Cuando el Fourth IWCGDM recomendó la adopción de los criterios de CC, elgrupo que elaboro las Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la DMG* de la Asociación Catalana de Diabetes y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo se preguntaron que´ implicaciones tendrían en distintos medios. Fundamentalmente, las preguntas eran cuál serı´a la prevalencia con los nuevos criterios y si la morbilidad de las mujeres con DMG, solo según CC, seria similar a la descrita en el Toronto Tri-Hospital.
La crítica principal de los criterios diagnósticos de DMG es que no son específicos para gestación(OMS), o fueron derivados de criterios de normalidad estadística y se validaron por la evolución materna a DM(O’Sullivan y transformaciones posteriores). Como el principal objetivo del diagnóstico y tratamiento de la DMG es la prevención de morbilidad perinatal, se diseño el estudio HAPO(Hypergly-cemia andPregnancyOutcome) para definir que´ grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal. Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fueran universales, y por este motivo el estudio fue multicentrico y multietnico. La primera publicación constató, como se esperaba, que la relación de la glucemia materna basal y tras la sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua.
Y en las recomendaciones diagnósticas que se derivan del mismo y publicadas hace varios años, se indican los puntos de corte que se recomiendan para el diagnóstico y que se caracterizan por: 1) se han definido como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a 3 variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C de cordón superiores al percentil 90; 2) son inferiores a los de CC; y 3) un solo punto anormal, sea basal, 1 o 2h tras sobrecarga, será suficiente para el diagnóstico. La editorial que acompaña a la publicación reconoce el esfuerzo realizado, pero identifica varios inconvenientes asociados a los nuevos criterios, en gran medida derivados del elevado número de diagnósticos(costo para los sistemas sanitarios y medicalización de la gestación), así como la posibilidad de iatrogenia asociada a la intervención y el hecho de que se desconoce cuál es el riesgo de diabetes futura en las gestantes diagnosticadas según los nuevos criterios.
Con la aplicación de los criterios HAPO en varios medio, la prevalencia esperada es más alta que la que suponía la aplicación de los criterios CC(11,6%) y probablemente superior a la del estudio HAPO(dónde era de 16,1%, una vez excluidas las mujeres con criterios de diabetes franca). Nuevamente, el tema no es solo cuál sería la prevalencia de DMG en nuestro medio con la aplicación de estos criterios sino cuál sería la morbilidad asociada al diagnóstico. Por lo que hace referencia al riesgo de peso al nacer superior al P90, según los resultados del Estudio Multicentrico Español y siendo las mujeres con tolerancia a la glucosa normal la categoría de referencia, la OR asociada a la categoría CC era 1,44, riesgo inferior a la OR de 1,75 frente el riesgo medio de la población que es como se han definido los criterios del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group(IADPSG). No disponemos de información respecto a la adiposidad subcutánea y al péptido C de cordón en nuestro medio, pero no parece probable que su relación con la glucemia sea diferente de la mostrada por el peso al nacer. En el estudio HAPO los puntos de corte para las 3 variables eran similares, de manera que los criterios diagnósticos se han establecido a partir de su media.
En conclusión, nos encontramos ante una disyuntiva. Una opción sería aceptar los criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO, largamente esperados, que han sido calculados para predecir los resultados perinatales a partir de datos en una población muy amplia, lo que supondría sin duda un aumento en la prevalencia de diabetes gestacional. Pero por los datos previos en nuestro medio, se piensa que identificarían un grupo de gestantes con una morbilidad perinatal inferior a su objetivo. Ello parece difícilmente aceptable, si además tenemos en cuenta las implicaciones para el sistema sanitario que el cambio puede suponer. La contrapartida, seria no adoptar los nuevos criterios en base a los datos locales, y mantener los criterios de O’Sullivan, adaptados según el National DiabetesDataGroup. Tampoco parece sostenible si se tiene en cuenta que los criterios del IADPSG han sido seleccionados en base a los resultados perinatales, lo cual no es el caso de los primeros. Con la información actualmente disponible, parece difícil, si no imposible, encontrar una solución satisfactoria.
Hola!!
Cuáles son los nuevos criterios diagnósticos y cuál es la justificación?
Los criterios diagnósticos para diabetes manifiesta se incluyen a mujeres que cumplen con alguno de los siguientes criterios en su primer visita prenatal como son:
Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl
HbA1C ≥ 6,5%
Glicemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dl que posteriormente se confirma con niveles altos de glicemia en ayunas o de HbA1C como indicado anteriormente.
Umbrales que se utilizan por su correlación eventos adversos vasculares como retinopatía y la enfermedad arterial coronaria.
La justificación de este cambio es que ha visto que en una medida realmente creciente de mujeres jóvenes quienes son las que se encuentran en edad reproductiva cursan aunque muchas veces no se han reconocido como diabéticas tipo 2, debido a la creciente prevalencia de obesidad y la falta de pruebas de glucosa en la detección de rutina en este grupo de edad.
Además se ha visto que hasta en un 10% de las mujeres que anteriormente se clasificaron como diabetes gestacional presentan anticuerpos anti-células de los islotes , por lo que ha hecho pensar que estas mujeres pueden tener una latente diabetes tipo 1.
El riesgo del desarrollo de diabetes tipo 1 después del parto no se conoce realmente pero alelos específicos HLA (DR3, DR4) parecen predisponer al desarrollo de diabetes tipo 1 después del parto, así como la presencia de anticuerpos contra células de los islotes.
Por su parte el diagnostico de diabetes gestacional se realiza cuando las mujeres cumplen con cualquiera de los siguientes criterios:
Glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/L) pero < 126 mg/dl (7.0mmol/L) a cualquier edad gestacional ya que Glucosa en ayunas > 126 mg/dl se considera diabetes manifiesta.
Entre la semana 24-28 de gestación; usando 75g de glucosa se realiza en 2h la prueba de tolerancia oral a la glucosa (GTT) con al menos uno de los resultados anormales hace el diagnóstico:
Glucosa en ayunas ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/L) pero < a 126 mg/dl (7.0mmol/L)
1h: glucosa ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/L)
2h: glucosa ≥ 153 mg/dl ( 8.5 mmol/L)
Se ha visto que la utilización de 75g de glucosa en 2 horas como test de tolerancia a la glucosa en mujeres embarazadas ha sido recomendado por la Asociación Internacional de Diabetes y el Grupo de Estudio en Embarazo, ya se ha visto que es mejor tolerado y más sensible para identificar diabetes en embarazo, con aumento de su sensibilidad probablemente con un umbral mas bajo para ser positiva la prueba (donde sólo un valor de glucosa elevado se necesita y el punto de corte es ligeramente más bajo). Estas conclusiones están apoyadas por los resultados del estudio Hiperglicemia y los Efectos Adversos en las Embarazadas (HAPO), donde se evaluó a más de 23000 embarazadas donde se evaluaron con el test de tolerancia a la glucosa por 2h. Los investigadores encontraron que había un aumento creciente en el riesgo en cada una de las de tres determinaciones de valores plasmáticos que se hacían de la glucosa (ayunas, a la hora y las 2 horas). Los efectos adversos que ellos encontraron fueron macrosomía, parto por cesárea, hipoglicemia neonatal y elevaciones del péptido C en cordón umbilical así como preeclamsia.
La comparación de las mujeres del estudio HAPO con valores de glicemia por debajo de los umbrales, las mujeres que superaron uno o más de estos límites tienen una frecuencia dos veces mayor de recién nacidos grandes para edad gestacional, preeclamsia y más de 45% de aumento de partos prematuros y de primer parto por cesárea.
Estos criterios son los mismos umbrales para el tratamiento? Es decir, toda glicemia por arriba del rango diagnóstico requiere tratarse farmacológicamente? Si o No, Cuáles son las metas del tratamiento?
De forma inicial con el diagnóstico de diabetes gestacional se inicia terapia propiamente desde el punto de vista nutricional y actividad física, la terapia nutricional buscando como objetivos lograr la normoglicemia, prevenir la cetosis, proporcionar una aumento de peso adecuado y contribuir al bienestar fetal, según la recomendación del la ADA, donde hay que considerar que mujeres con peso ideal corporal durante el embarazo el requerimiento calórico es de 30 kcal/ kg/d, si hay exceso de peso el requerimiento calórico es de 22-25 Kcal/kg/d y en el caso de mujeres con obesidad mórbida el requerimiento llega a ser de 12-14 Kcal/kg/d (considerando el peso actual) y en el caso de bajo peso puede llegar a requerir hasta 40 kcal/kg/d todo esto para lograr el peso recomendado de acuerdo a la edad gestacional, las metas de glicemia y la correcta ingesta de nutrientes.
Por otro lado es importante también el inicio de actividad física, considerando si hay o no contraindicaciones obstétricas o médicas, ya que en estudios aleatorizados han llagado a confirmar los beneficios cardiovasculares con programas de ejercicio en mujeres con diabetes gestacional pero aún no han demostrado reducción de en los niveles de glucosa.
La ADA recomienda los siguientes objetivos y recomienda iniciar terapia con insulina si se superan, se dispone de poca información pero algunos sugieren iniciar terapia con insulina cuando dos o más valores elevados en un intervalo de dos semanas pero por otro lado otros autores prefieren tener elevaciones que sean más consistentes sobre todo si consideran que el asesoramiento nutricional puede ser eficaz.
Consideran como metas:
1. Glucosa en ayunas ≤ 95 mg/dl (5.3 mmol/L)
2. 1 hora post-prandial glicemia ≤ 140 mg/dl (7.8 mmol/L)
3. 2 horas glicemia post-prandial ≤ 120 mg/dl (6.7 mmol/L)
Del mismo modo ACOG (Congreso Americano de Ginecología y Obstetricia) sugiere administrar insulina cuando los niveles de glicemia superan las siguientes metas para reducir el riesgo de macrosomía:
1. Glicemia ayunas ≤ 95 mg/dl
2. 1 hora post-prandial < 130 a 140 mg/dl
3. 2 horas post-prandial ≤ 120 mg/dl
Cuál es rango de complicaciones si no se trata correctamente la diabetes gestacional?
Si no se trata adecuadamente la diabetes gestacional los riesgos aumentan a medida que los niveles maternos de glicemia tanto en ayunas como a la hora o 2 horas post-prandial, no existe un umbral claro que defina a las pacientes con mayor riesgo, entre los resultados adversos se incluyen:
La preeclampsia, el hidramnios, macrosomía fetal, organomegalia fetal (hepatomegalia, cardiomegalia), traumatismo del nacimiento, mortalidad perinatal, problemas respiratorios neonatales y complicaciones metabólicas (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia)
Con respecto al tema de la diabetes gestacional el año pasado la IADPSG publicó unas nuevas recomendaciones para el tamizaje y diagnóstico de la diabetes en el embarazo, dichas recomendaciones han sido acogidas por la ADA con el fin de ampliar su uso a nivel general. Como lo plantean los autores estas recomendaciones se basan en una serie pequeña de estudios pero fundamentalmente en los hallazgos del estudio HAPO (N Engl J Med 2008;358:1991-2002.), una cohorte prospectiva de más de 25 mil mujeres de diversas etnias y países cuyo objetivo era demostrar la asociación de niveles maternos de glicemia menores a los de las pacientes ya diabéticas en cuanto a complicaciones perinatales (peso > 90 percentilo esperado, necesidad de cesárea, hipoglicemia neonatal, péptido C > percentilo 90) para ello emplearon una OGGT con 75g de glucosa entre la semana 24 y 32. La conclusión de este estudio fue que existe una relación lineal entre hiperglicemia neonatal y complicaciones perinatales sin lograr encontrar un corte a partir del cual el riesgo se dispara sino más bien un continuo.
Los nuevos cortes diagnósticos establecidos para DMG son:
Glicemia en ayunas mayor o igual a 92 mg/dL pero menor a 126mg/dL.
una OGTT con 75g de glucosa entre la semana 24 a 28 con SOLO 1 valor alterado: ayunas entre 92 y 126, a la hora 180 mg/dL y a las 2 horas153 mg/dL.
De estos nuevos criterios se resalta la posibilidad de establecer el diagnóstico tan temprano como la primera visita con una simple glicemia en ayunas en 92 mg/dL y menor de 126 mg/dL y no esperar hasta la semana 24-28 lo cual potencialmente prevendría una mayor tasa de complicaciones de una patología que no se logró diagnosticar tempranamente como las malformaciones del aparato renal y cardiovascular a nivel del feto.
Estos criterios se establecieron como el promedio de glicemias a los cuales las probabilidades tanto del peso al nacer, los niveles de péptido C en el cordón y el porcentaje de grasa corporal sobrepasaban el percentil 90 en 1.75 veces, es decir los niveles con los cuales el OR es de 1.75. Con esto se estaría estableciendo el diagnóstico de DMG en cerca del18% de las embarazadas además de que sobre estos niveles el riesgo de grande para la edad gestacional sería el doble, al igual que el riesgo de preclampsia mientras que necesidad de cesárea y parto pretermino son un 45% más. Los autores discuten que un OR en 1.5 diagnosticaría un 25% de pacientes como DMG (en lugar del 18% con 1.75) con las implicaciones económicas del mismo y una ausencia de evidencia clara de que dicho corte es superior al de 1.75. Por otro lado un OR en 2.0 aumentaría en forma discreta el porcentaje de pacientes con complicaciones perinatales pero el diagnóstico de DMG solo se establecería en 8.8% quedando por fuera cerca de un 9% de pacientes con un riesgo muy similar (se impactaría más, por ejemplo, identificar al 90% de las DMG de un grupo de 10,000 que el 98% de un grupo de 4000 pacientes). No deja de llamar la atención el porcentaje relativamente alto de prevalencia de DMG con estos nuevos citerios (18%) pero si nos vamos al riesgo de base de desarrollo de DM2 recientemente reportado como del 10% (población norteamericana >20 años) y de prediabetes del 26% ya no luce tan desproporcionado.
Otra de las justificaciones relevantes de comentar para el establecimiento de estos nuevos lineamientos es que los criterios previos tienen > 40 años, fueron seleccionados como criterios para predecir el riesgo de DM2 post parto o se tomaron de cortes en pacientes no embarazadas; lo cierto es no eran valores cuya justificación fuese el identificar a pacientes con riesgo DURANTE el embarazo que es la finalidad de los actuales cortes.
Un concepto muy válido que es acuñado en estos nuevos criterios es el de Diabétes manifiesta, el cual toma como justificación la tasa vertiginosa de crecimiento en la incidencia de nueva DM2, cada vez a más corta edad(asociada a la pandemia de obesidad); aprovechando el embarazo como una oportunidad para identificar a muchas pacientes diabéticas a las cuales no se les ha establecido el diagnóstico ( el embarazo en una persona “aparentemente sana” es un momento en que se tamiza por condiciones en salud que en otro escenario nunca se haría), los criterios de la diabétes manifiesta son los mismos usados para la población general. Hacer esta diferencia no es solo una cuestión en nomenclatura sino que tiene otras implicaciones como un mayor riesgo de malformaciones en el feto, mayor probabilidad de complicaciones asociadas a la diabetes y que requieran intervención (nefropatía, retinopatía, etc), una intervención y seguimiento más intenso, implicaciones para un plan de manejo postparto.
Con respecto al manejo es claro que la mayoría de las pacientes (60-70%) se logran controlar con tx no farmacológico como la dieta y ejercicio, por ello es que los cortes de diagnóstico no deben de tomarse como cortes de tratamiento farmacológico. Aunque los cortes de tratamiento no están unánimemente establecidos, la ADA por ejemplo recomienda el uso de insulina en aquellas pacientes quienes a pesar de dieta y ejercicio tienen glicemias en ayunas > 95 mg/dL o glicemia a la hora > 140 mg/dL o >120 mg/dL a las dos horas mientras que la ACOG emplea los mismos valores salvo la glicemia a la hora que es entre 130 a 140 mg/dL.
Con respecto a las complicaciones asociadas especificamente con la diabetes gestacional estan:
Macrosomia: es uno de los más descritos debido a su asociación con serias complicaciones perinatales como el parto quirúrgico, la distocia de hombros, lesión de plexo braquial y fractura clavicular. Aunque la DM es uno de sus principales factores asociados la ganancia de > 18kg de peso tambien se ha vinculado con su desarrollo.
Preeclampsia: Es generada posiblemente por la resistencia a la insulina con OR que oscilan entre 1.3 a 3.1 a partir de la mitad del embarazo.
Muerte perinatal: Parece relacionarse principalmente con el mal control glicémico ya que es más prevalente en las pacientes que requirieron terapia médica vs aquellas que solo requirieron dieta.
Otros asociaciones en morbilidad neonatal son la hipoglicemia la hiperbilirrubinemia, la hipocalcemia y el SDRA.
Un concepto de gran importancia es el compromiso a largo plazo ya que se han descrito asociaciones entre madres que tuvieron DMG y obesidad en sus respectivos hijos además de intolerancia a los carbohidratos y sindrome metabólico. El aumento en la tasa de obesidad se observa desde los 6 -7 años.
Esta es la respuesta de Victor Quirós
Recientemente han habido cambios en los criterios diagnósticos para diabetes gestacional.
Las preguntas son:
1. Cuáles son estos criterios nuevos? Cuál es la justificación?
Se realiza con 75g de glucosa, cuantificando glicemia en ayunas, a la hora y a las 2 horas, entre las 24–28 semanas de gestación en mujeres no previamente diagnosticadas con DM. La prueba debe hacerse en la mañana después de 8 hrs de ayuno. El diagnóstico de DMG se hace cuando se cumpla con al menos 1 de los siguientes criterios:
• Glicemia Ayunas >92 mg/dl
• 1 h >180 mg/dl
• 2 h >153 mg/dl
En algún momento se tuvo la duda de si existían beneficios al diagnosticar y tratar la DMG. Tales beneficios quedaron bien establecidos después del estudio ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women), que comparaba los beneficios del diagnóstico y del tratamiento específico frente al seguimiento obstétrico habitual.
En cuanto a los criterios diagnósticos, los más utilizados han sido los de la OMS y los de O’Sullivan, que inicialmente fueron definidos a partir de los valores de glucosa en sangre total. Posteriormente, los valores fueron adaptados a la glucosa en plasma de sangre venosa, transformación que Carpenter y Coustan (CC) demostraron como inexacta en 1982. Sin embargo, las recomendaciones de la International Workshop Conferences on Gestational Diabetes Mellitus (IWCGDM) no cambiaron hasta el año 1998, con los resultados del Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Según este estudio, la aplicación de los criterios CC incrementaba un 50% la prevalencia inicial del 3,8%, y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con DMG (solo según CC).
La crítica principal a los criterios diagnósticos de DMG es que no son específicos para la gestación (OMS), o fueron derivados de criterios de normalidad estadística y se validaron por la evolución materna a DM (O’Sullivan y transformaciones posteriores).
Como el principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DMG es la prevención de la morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal. Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fueran universales, y por este motivo fue multicéntrico y multiétnico.
El estudio HAPO, hecho con aprox 23000 mujeres, multinacional, epidemiológico, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y del neonato continuamente incrementaron en función de la glicemia materna entre las 24-28 semanas, incluso con rangos previamente considerados normales para el embarazo. Estos resultados llevaron a reconsiderar los criterios diagnósticos de DMG. La International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), un grupo de concensos internacionales con representantes de múltiples organizaciones obstétricas y de diabetes, incluyendo ADA, desarrolló recomendaciones revisadas para el diagnóstico de DMG. El grupo recomendó que toda mujer no conocida DM se realizará la prueba postcarga de 75-g entre las 24–28 semanas de gestación. El grupo desarrolló puntos diagnósticos para la glicemia en ayunas, 1 h, y 2 h postcarga, que llevaran a un OR de resultados adversos de por lo menos 1.75 comparado con los niveles de glicemia media en el estudio HAPO.
Entonces, en las recomendaciones diagnósticas que se derivan del estudio, se indican los puntos de corte recomendados para el diagnóstico, que se caracterizan por: 1) se han definido como las cifras de glicemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C en cordón superiores al percentil 90; 2) son inferiores a los de CC, y 3) un solo punto anormal, sea basal o 1 o 2 hrs post sobrecarga, será suficiente para el diagnóstico.
Continuación de la respuesta de Victor Quirós
Se identifican varios inconvenientes asociados a los nuevos criterios, en gran medida derivados del elevado número de diagnósticos (coste para los sistemas sanitarios y medicalización de la gestación), así como la posibilidad de iatrogenia asociada a la intervención y el hecho de que se desconoce cuál es el riesgo de diabetes futura en las gestantes diagnosticadas según los nuevos criterios.
Estos nuevos criterios significativamente incrementan la prevalencia de DMG, primero porque solo un valor alterado se necesita para el diagnóstico y no dos como antes. Estos cambios de los criterios diagnósticos han sido hechos en el contexto del incremento a nivel mundial en obesidad y tasas de DM, con un intento de optimizar los resultados gestacionales para mujeres y sus bebés.
2. Estos criterios son los mismos umbrales para tratamiento? Es decir, toda glicemia por arriba del rango de diagnóstico requiere tratarse farmacológicamente? Si no, cuáles son las metas de tratamiento?
Hay pocos datos de ensayos clínicos aleatorizados estudiando intervenciones terapeúticas en mujeres quienes son diagnosticadas con DMG basados en los nuevos criterios.
Los potenciales beneficios del tratamiento son inferidos de ensayos intervencionales que se enfocan en mujeres con DMG con hiperglicemia leve que se identifican usando los antiguos criterios de diagnóstico de DMG y que encuentran algunos beneficios. Se mencionan principalmente dos estudios, el primero titulado A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes, N Engl J Med 2009;361:1339–1348, en el cual aunque el tratamiento de DMG leve no redujo significativamente la frecuencia de muerte fetal, muerte perinatal, o complicaciones neonatales severas; este sí redujo el riesgo de macrosomía fetal, distocia de hombros, partos por cesárea, y desordenes hipertensivos; el otro estudio, Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352:2477–2486, mostró que el tratamiento de DMG redujo serias complicaciones perinatales y puede también mejorar la calidad de vida relacionada a la salud de la mujer.
La frecuencia de seguimiento y monitorización de glicemia no está clara, pero probablemente es menos intensiva que mujeres diagnosticadas con los antiguos criterios. Se necesitan ECA para determinar la intensidad óptima de monitorización y tratamiento de mujeres con DMG diagnosticada con los nuevos criterios. Es importante notar que 80–90% de mujeres con leve hiperglicemia podrían ser manejadas con terapia de estilos de vida solamente. Como algunos casos de DMG pueden representar DM2 no diagnosticada, mujeres con historia de DMG deberían ser estudiadas por DM entre las 6 –12 semanas postparto, usando criterios de no embarazadas.
En general la ADA recomienda las siguientes metas y se debe iniciar tratamiento con insulina cuando se exceden estas metas:
1) Glicemia ayunas < o igual a 95mg/dl
2) Glicemia postprandial 1 hora < o igual a 140mg/dl
3) Glicemia postprandial 2 horas < o igual a 120 mg/dl
3. Cuál es el riesgo de complicaciones si no se trata adecuadamente la diabetes gestacional?
Se han descrito múltiples complicaciones de la DMG si no se trata, se incluyen:
a) Trastornos hipertensivos, toxemia gravídica, ITU, DM tras el embarazo, SOPQ
b) Parto distócico, cesárea, parto prematuro, polihidramnios, oligoamnios, insuficiencia placentaria
c) Malformaciones, RCIU, pérdida fetal, cardiopatía hipertrófica, muerte neonatal, macrosomía fetal, sufrimiento fetal, hipoglicemia, hiperblirrubinemia, hipocalcemia, distress respiratorio, DM en el niño, dislipidemia y obesidad
Los nuevos criterios propuestos para DMG(Diabetes Mellitus Gestacional) duplican la prevalencia de DMG.
Los nuevos criterios (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, Diabetes Care 2010, 33(3):676-682 ) son: Se diagnostica la DMG sin con una prueba oral de 75 g de glucosa en la semana 24-25 de gestación se obtiene uno o más de los siguientes valores alterados:
Niveles de glicemia:
1. ayuno 5.1 mmol/l (92 mg/dl)
2. 1h post toma 10.0 mmol/l (180 mg/dl)
3. 2h post glucosa 8.5 mmol/l (153 mg/dl)
Basados en el hecho primordial del incremento en 1.75 veces el riesgo de grande para edad gestacional(GEG) documentado en el estudio HAPO, en el cual se uso una sola prueba con carga oral de glucosa. Durante el estudio HAPO con el diagnóstico y consiguiente manejo de la DMG se consiguío la prevención de - 140 casos de GEG, 212 casos de distocia de hombro y 16 casos de lesión al nacer. Es un punto arbitrario.
Los riesgos relacionados con la hiperglicemia no tratada son:
Para el producto
1.Insulinoresistencia e hiperglicemia reportada en estudios animales
2. Obesidad en el producto en otras edades.(en algunos estudios).
3. Grande para edad gestacional y consecuentes riesgos mecánicos, trauma al nacer, distocia de hombro
4. Trastornos en el metabolismo de los carbohidratos en el producto en el futuro
Para la madre
1. Diabetes mellitus o trastornos del metabolismo de los carbohidratos a largo plazo
Sociedad en general:
1. Mayores costos en la atención en salud, p.ej. aumenta el número de cesáreas.
En cuanto al tratamieto, creo que aquí lo mas controversial sería no tanto la parte del diagnóstico, pues digamos es arbitrario, sino la de la definición de las metas de tratamiento. No encontré ninguna publicación que hiciera comentarios sobre metas de tratamiento a la luz de las nuevos parámetros de diagnóstico de la DMG, en el sentido de optar por las complicaciones que previenen los parámetros diagnósticos.
Las opciones de tratamiento puede ser cambios en el estilo de vida (que en Louie et al. Diabetes Care 2011, sep 6, publicación temprana,se documentó en 99 mujeres que es válido), farmacos hipoglicemiantes e insulina en sus diversas presentaciones (bueno y que estén aprobadas en embarazo).
La meta establecidas para tratamiento no son un consenso.
- La ACOG recomienda: glicemia ayunas=95 mg/dL, glicemia preprandial=100 mg/dl, glicemia 1 hora postprandial=140 mg/dl, glicemia 2 horas postprandial=120 mg/dl, glicemia nocturna>60 mg/dl, glicemia capilar promedio=100 mg/dl y HbA1c=6%.
- La ADA sugiere: glicemia preprandial, hora sueño y durante la noche entre 60-99 mg/dl, glicemia postprandial pico entre 100-129 mg/dl y HbA1c<6%.
Esta decisión se relaciona con el hecho de la individualización de los elementos clínicos que se documentan en cada paciente, y en forma escalonada primero hábitos de vida antes de farmacoterapia. En una publicación con Pertot y colaboradores intentaron realizar la decisión en relación con varias características clínicas. Pertot et al. Diabetes Care 2011 Ago- publicación temprana
Los riesgos se han descrito como un continuo, aumentando más a mayor glicemia. El estudio ACHOIS, australiano, documentó que si trataba la DMG se traducía en menores complicaciones. Otro estudio por Landon y colaboradores (Landon et al. N Engl J Med 2009; 361:1339–1348) encontró similares resultados. En el segundo estudio decidieron iniciar tratamiento a partir de 95 mg/dl. Pero nunca indican a partir de que nivel iniciaron farmacoterapia.
A moda de comentario personal, se entiende que la nueva clasificación se dirige a evitar hiperglicemia disminuye complicaciones, pero aumenta la ansiedad para el paciente y médico, la primera de su autocontrol (si tiene insight) y el segundo sobre cuando dar farmacoterapia. Falta más información relacionada con las metas de tratamiento.
Suerte Abner, si va a correr!!!!
Otra bibliografía:
Ryan. Diabetologia. 2011. 54(3):480-6.
Moses. Diabetes Care, 2010. 33(3): 690-691
Hola todos:
Todos llegaron a la misma conclusión porque básicamente revisaron la misma bibliografía. El estudio más grande disponible hasta ahora a partir de la cual están emitiendo las recomendaciones es el estudio HAPO, de ahí los nuevos criterios diagnósticos. Aquí hay varios puntos a resaltar:
1. la recomendación que una glicemia mayor a 92 mg/dl en cualquier momento durante el embarazo ya es diagnóstico. Esta recomendación no todos lo conocen y creo que puede llevar a un gran subdiagnóstico.
2. una de las discusiones que tuvimos en el servicio de Endocrinología en días pasados se refiere a qué hacer si a la semana 24-28 hacemos una CTG con 75 g y el valor basal viene en más de 92 mg/dl. Continuamos con la curva o lo interrumpimos? Esperamos el resultado de la glicemia basal para proceder? Aquí mi posición personal es continuar la curva para ver la magnitud de la hiperglicemia ya que esto puede inclinar la balanza hacia iniciar tempranamente insulina (u otras terapias como vamos a discutir después) o dejarla únicamente con modificación de estilos de vida. Por otro lado, otros indican que ya no sería necesario continuar la CTG para ahorrar recursos, iniciar modificación de estilos de vida y tomar ahí la decisión basándose en glicemias posteriores. El factor costo para mí no es tan relevante en este caso ya que la glicemia es una prueba sumamente barata. Me gustaría escuchar sus opiniones sobre el tema.
3. Olger hace una recomendación de pedir Hba1c a todas las embarazadas en la primera cita. Creo que no esto no está en las guías oficiales. Hay que tomar en cuenta que Hba1c es un criterio poco sensible pero muy específico. Es decir, una gran proporción de pacientes pueden tener glicemia en ayunas incluso >126 mg/dl y tener Hba1c <6.5%, aunque casi todas las que tienen hba1c >6.5% van a tener glicemias en ayunas altas. No creo que hba1c vaya a sustituir glicemia en ayunas para diagnóstico, aunque sí lo complementa.
4. En cuanto a metas de tratamiento, todos llegaron a las mismas conclusiones excepto Marcela que puso una postprandial mayor a 150 mg/dl. Donde hay más controversia es a 1 hora postprandial si <130 ó <140 mg/dl, pero 150 definitivamente es un umbral muy alto.
A pesar que estas guías y el estudio HAPO ya salieron hace unos años, en nuestro medio aún no se están aplicando. En relación al aumento de prevalencia y la angustia que puede presentar tanto la madre como el médico, creo que esto es secundario ya que estamos hablando de puntos finales para el bienestar fetal y menor riesgo de complicaciones. Así mismo, si estamos ante esta epidemia de obesidad y DM a edades cada vez más jóvenes, uno espera que el diagnóstico de DMG sea una señal de alerta para la madre para adoptar modificaciones de estilos de vida que disminuyan su riesgo posterior para DM-2 y que el médico sepa aprovechar esa oportunidad donde se identificó a estas pacientes de alto riesgo para hacer hincapié sobre este riesgo y cómo modificarlo.
Saludos
Chen
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