Habiendo definido que la evidencia es únicamente a favor de una PAD de 80 mm Hg, qué harían con el tratamiento antihipertensivo de este paciente? Asumamos por esta semana que el paciente no tiene microlabuminuria porque las cosas cambian en presencia de esta complicación. Qué harían con el esquema antihipertensivo? Cuál serían sus agentes de elección? Nuevamente vamos al caso hipotético que tenemos todas las opciones terapéuticas posibles y no limitarnos al arsenal terapéutico de la CCSS.
Manden respuestas para el domingo 11 de enero 2009.
Feliz Año a todos.
PD: no todos están respondiendo, por favor a los demás opinen para hacer un poco más rico la discusión.
5 comentarios:
Abner:
Hola a todos:
Habiendo definido la PAD meta en 80 mmHg basados en el HOT, y no teniendo un valor de referencia claro para PAS, queda por definir el agente antihipertensivo o la combinación de agentes de elección, en el caso hipotético de un dibético tipo 2, obeso, en ausencia de complicaciones microvasculares.
Estudios comparando agentes:
1.1 Estudio CAPPP (Captopril Prevention Project): Subgrupo de 572 hipertensos diabéticos, captopril redujo significativamente mortalidad total, eventos cardiovasculares totales e IAM vs beta bloqueador vs diurético. PAD meta era de 90
mmHg.
1.2 UKPDS: Subgrupo de control estricto de PA (meta PA menor 150/85): no hubo diferencias en complicaciones micro- ni macrovasculares comparando atenolol (143/81 mmHg) vs captopril (144/83 mmHg).
1.3 FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Trial): A pesar de que calcio-antagonista DHP redujo más la PAS, IECA fue superior en reducción de punto final combinado de eventos cardiovasculares.
1.4 STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension): no hubo diferencias en mortalidad por eventos cardiovasculares o eventos cardiovasculares totales comparando calcio-antagonista vs IECA vs beta bloqueador + diurético. Riesgo de IAM fue menor con IECA vs calcio-antagonista.
1.5 ABCD: Subgrupo de 470 hipertensos diabéticos, grupo recibiendo enalapril tuvo menos IAM vs grupo recibiendo nisoldipina.
1.6 ALLHAT-BPLA: subgrupo de 12063 hipertensos diabéticos, no hubo diferencias significativas en punto final primario compuesto de IAM no fatal + mortalidad por causas cardiovasculares + mortalidad total, comparando lisinopril vs amlodipina vs clortalidona. Diurético confirió menor riesgo de ICC.
1.7 ACCOMPLISH: Combinación de benazepril + amlodipina redujo riesgo (relativo 19.6%; absoluto 2%) de eventos cardiovasculares vs benazepril + tiazida (60% eran diabèticos tipo 2).
1.8 LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction): subgrupo de 1195 hipertensos con HVI y diabetes, losartan redujo significativamente eventos cardiovasculares, mortalidad total y microalbuminuria vs atenolol.
1.9 NORDIL (Nordic Diltiazem): subgrupo de 727 hipertensos diabéticos no hubo diferencias significativas en eventos cardiovasculares y mortalidad total comparando clacio-antagonista no DHP vs beta bloqueador vs diurético.
El paciente está recibiendo ARA II y tiazida. En ausencia de nefropatía, el ARA II que ha demostrado superioridad vs beta bloqueador es losartan (LIFE). Desconozco si existe evidencia de superioridad de otro ARA II vs otros antihipertensivos en diabético hipertenso sin nefropatía diabética.
Por otro lado, definitivamente el irbesartan, y otros ARA II, han demostrado nefroprotección en diabéticos hipertensos y no hipertensos con nefropatía (pero esto se analizará probablemente después).
En relación con las tiazidas, la evidencia de reducción significativa de ICC en diabéticos hipertensos está demostrada con clortalidona (ALLHAT).
Por otro lado, basados en ACCOMPLISH, se recomendaría combinación de IECA (benazepril) + calcio-antagonista (amlodipina) para este paciente.
Otros IECA que se podrían considerar en el paciente: Captopril (CAPPP), Fosinopril (FACET).
En general, el tema es amplio y -al igual que con otros puntos discutidos- no hay una sóla respuesta correcta.
Saludos.
El panorama del paciente según la propuesta de la cuarta pregunta sería: DM tipo 2 de 55 años de edad con 10 años de evolución de su DM, hipertenso en tratamiento con irbesatrán (150 mg ) y tiazida (12.5 mg) ambos diariamente. Es un obeso con 31 de IMC que presenta PA (140/80) y SIN microalbuminuria. El planteamiento lo oriento entonces como diabético portador de HTA sistólica y como tal no me voy a dedicar a detallar el sinnúmero de estudios referentes a DM e HTA.
Siguiendo la línea del manejo agresivo que se propone, los Standards 2009 de la ADA (Diabetes Care 2009; 32 (suplemento 1): S38 y S39) insisten en intervención nutricional y actividad física y si la meta de PA no se alcanza a los 6-12 meses, iniciar fármacos. Sugiere según evidencia E, que los IECA son los medicamentos de elección. En cuanto a HTA sistólica en estudio europeo SysEur mostró una reducción sustancial en la mortalidad total (55%), mortalidad cardiovascular (76%) y eventos cardiovasculares (69%) en el subgrupo diabético al compararlo con subgrupo de hipertensos no diabéticos, al utilizar un calcio antagonista de larga duración (nitrendipina) en el manejo de HTA sistólica y descartar efectos deletéreos de este medicamento a largo plazo (N En J Med 1999; 340: 677-84). Sería una buena orientación, pero no definitiva para extrapolarla a nuestro paciente, ya que este estudio se diseñó en adulto mayores. Otros estudios pivotes mostraron reducciones en tanto en PAS como PAD (HOPE con ramipril que redujo advenimientos primarios en 24% y mortalidad total en 25%, e inclusive en normotensos diabéticos la combinación con IECA redujo 2-4 mmHg, y UKPDS y HOT mostraron grandes beneficios en control estricto de ambas PA), pero en nuestra particular paciente no son primarios al planteamiento de HTA sistólica.
Volviendo a nuestro paciente, el número de enero 5 de Hypertension 2009 publica un trabajo multiétnico en adultos mayores (1178 diabéticos) en donde enfatizando en control ambulatorio de PA mejoró la predicción de causas todas y cardiovasculares de mortalidad luego de seguimiento promedio de 6.6 años. El estudio SCRIP-HTN (Arch Intern Med 2008; 168: 2355-61) demostró que incluso en hipertensos diabéticos relativamente bien controlados, la intervención educativa paralela a la valoración médica, del farmacéutico y de la enfermera resulta en una mejoría clínicamente importante de la PA. Los dos ejemplos anteriores destacan la importancia que las medidas no farmacológicas tendrían en nuestro paciente, y esos dos elementos podrían perfectamente seguirse implementando en el HSJdD.
El estudio promisorio japonés OMEGA en HTA sistólica en hipertensos se está llevando a cabo (Hypertension Research 2008; 31: 2011-17), en donde se examinará la relación entre incidencia de enfermedad cardiovascular con PA, síndrome metabólico, estilos de vida y otros factores de riesgo para enfermedad CV, en 14 841 pacientes de 2219 instituciones niponas, tratados con olmesartán (5 a 40 mg diarios) en pacientes que como el del ejemplo, poseen HTA sistólica de leve a moderada. Sería buen ejemplo para nuestro paciente, ya que el rango de edades de este estudio osciló entre los 50 a 79.
Se conoce que candesartán mejora la velocidad de onda de pulso braquial-tobillo independientemente de su efecto antihipertensivo y posee la tendencia de reducir marcadores antiinflamatorios (PCR e IL-6) en diabéticos hipertensos (Intern Med 2008; 47: 2013-18). La combinación trandolapril con verapamilo produce importantes reducciones en moléculas de adhesión participantes directamente en eventos macro y microangiopáticos en diabéticos (especialmente VCAM-1), combinación no relacionada a su mero efecto antihipertensivo (Clin Exp Hypertens 2008; 30: 682-8). Al comparar candesartan con telmisartan y losartan provocando regresión de rigidez arterial en hipertensos diabéticos, se encontró que el primero es potencialmente útil (J Int Med Res 2008; 36: 1094-1102).
Los resultados de ACCOMPLISH, GEMINI y ADVANCE no nos “servirían” para lo que específicamente se plantea en esta cuarta pregunta. Si bien el primer estudio versa en HTA sistólica, comparando regímenes mixtos benazepril vrs tiazida vrs benazepril con amlodipina posee el indicador de microalbuminuria como dato relevante (J Cardiometab Syndr 2008; 3: 229-33), mientras que la combinación carvedilol con IECA al compararlo con metoprolol mostró que carvedilol era más favorable, pero en ambas PA (J Cardiometab Syndr 2008; 3: 211-17). La combinación perindopril con indapamida y su efecto en eventos CV mayores en DM2 redujo PA (5.6/2.2 mmHg) (J Hypertens Suppl 2008; 26: S11-15). Tampoco el ADHT que mostró por reducciones de PA (8.1/5.4 mmHg) al añadir amlodipina a diabéticos hipertensos con tratamiento previo de quinapril o losartan y luego de un “wash-out” (Ann Pharmacother 2008; 42: 1552-62).
Resumiendo en nuestro paciente. HTA sistólica leve a tratar en paciente sin albuminuria. Yo le reforzaría las medidas no farmacológicas, lo cual es posible dentro de nuestro ámbito de trabajo en seguridad social; le suspendería el tiazídico y le iniciaría una combinación irbesartán con amlodipina o con verapamilo, si estuviese en el ambiente CCSS. No le aumentaría aún la dosis de irbesartán. Fuera de CCSS, queda las alternativas, insisto sólo para mejorar HTA sistólica, de cambiarle a candesartán. Podría utilizar en él nitrendipina, la combinación trandolapril con verapamilo y esperaría cuáles podrían ser los resultados de estudio OMEGA con olmesartán.
Antes de discutir los agentes de elección en la terapia antihipertensiva en la población diabética, es importante recalcar que en la mayoría de los pacientes, un control óptimo de la presión es difícil de conseguir y por lo general se requiere de múltiples medicamentos, habiéndose documentado esto en todos los estudios mayores de hipertensión. Este hecho, hace que la terapia inicial antihipertensiva en pacientes con diabetes sea menos relevante.
De acuerdo a al últimas guías de la ADA publicadas este mes en Diabetes Care, el JNC VII y la KDOQI, la terapia farmacológica para pacientes con diabetes e hipertensión debería ser un régimen que incluya ya sea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA). Si una clase no es tolerable, debe substituirse por la otra, y si es necesario para llegar a la metas de PA, debe agregarse un diurético tiazídico para aquellos con tasa de filtración glomerular >30 ml/min y un diurético de asa para aquellos con tasas estimadas <30 ml/min. A pesar de que la evidencia para distintas ventajas de los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona en puntos cardiovasculares en diabetes aun sigo siendo conflictiva, el alto riesgo cardiovascular asociado con diabetes, y la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular no diagnosticada, puede aun favorecer las recomendaciones para su uso como terapia antihipertensiva de primera línea en pacientes diabéticos. Además ambas clases de drogas retrasan la progresión a microalbuminuria.
Como mencione anteriormente, es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con diabetes van a requerir 2 o mas terapias antihipertensivas de diferentes clases con mecanismos de acción complementarios. Los diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio pueden ser agregados a un IECA o un BRA para lograr alcanzar las metas de presión sanguínea.
Los IECAS han probado ofrecer beneficios adicionales en ptes con DM, el estudio HOPE incluyo 9541 ptes, de los cuales 3577 eran diabéticos, ramipril se asocio con una reducción del riesgo del 25% en IM, AVC y muerte cardiovascular, beneficio que fue independiente de el efecto de bajar la presion. Además en el MICROHOPE ramipril tambien se asoció con riesgo disminuido de desarrollar nefropatia abierta en ptes con DM 2 con microalbuminuria. De los 10985 ptes en el CAPP, 309 ptes en el grupo de captopril y 263 en el grupo convencional tenian DM, el tratamiento con captopril redujo marcadamente el riesgo de IM fatal y no fatal, AVC y muerte cardiovascular, más que los betabloqueadores y la terapia con diuretico usado en el tratamiento convencional. Varios estudios han comparado los IECAs con bloqueadores de canales de calcio, en un subestudio del ABCD, 470 hipertensos con diabetes fueron asignados aleatoriamente a nisoldipina o enalapril alcanzando presiones equivalentes, el RR de IM fue substancialmente mayor en el grupo con nisoldipina. En el estudio FACET que comparo amlopidina vs fosinopril, se alcanzó un mejor control de la presión en el grupo con amlodipina con diastólicas similares, sin embargo el grupo con fosinopril tuvo menos eventos cardiovasculares combinados. En el estudio STOP-2 que comparó bloqueadores de canales de calcio, IECAs y betabloqueadores + diuretico, no hubo diferencias en los riesgos de eventos cardiovasculares o mortalidad total, sin embargo el riesgo de IM fue menor en ptes tratados con IECAs que con bloqueadores de canales de calcio
Además de bajar la presión, los IECAs disminuyen la permeabilidad de la membrana a la albúmina y la presión intraglomerular, y al reducir la microalbuminuria pueden ayudar a prevenir la progresión de la nefropatía diabética
En relación a los BRAs, 2 estudios compararon estos, con otras drogas antihipertensivas, el IDNT, el irbersartan fue más efectivo que amlodipina en prevenir un punto final primario de doblar la creatinina, desarrollo de enfermedad renal terminal o muerte. En el estudio LIFE, el grupo de ptes con DM mostró menor riesgo de puntos finales cardiovasculares y mortalidad total, así como menos microalbuminuria.
En resumen, la escogencia del agente antihipertensivo inicial en ptes con diabetes es difícil de definir precisamente, se puede argumentar que dado la evidencia conflictiva disponible, no hay agentes obviamente superiores, esta claro, sin embargo, que la mayoría de los ptes requerirá mas de un agente antihipertensivo. El peso de la evidencia actual sugiere que los diuréticos tiazídicos y los BRAs y posiblemente los IECAs, son razonablemente los agentes de primera elección. Los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio han mostrado eficacia comparado a placebo, y la evidencia sugiere que son similarmente eficaces, existe evidencia, aunque inconsistente, que los diuréticos, los IECAs y los BRAs pueden ser superiores a estos agentes, y por tanto deben ser probablemente mejor usados como terapia de segunda o tercera línea para hipertensión en diabetes.
Para la cuarta pregunta en discusión, se trata de un paciente de edad media, diabético tipo 2 de 10 años de evolución, hipertenso y obeso. Para su hipertensión, que es de predominio sistólica, este paciente tiene como tratamiento Irbesartán 150 mg/día e Hidroclorotiazida 12,5 mg/día.
Considero que tal y como lo han mencionado los compañeros, es importante reforzar los cambios en dieta y actividad física propuestos en las guías del ADA 2009, pero fuera de los cambios en el estilo de vida, o de no lograr el efecto deseado con los mismos, se deberá implementar una terapia combinada para el manejo de la hipertensión.
En este paciente recomendaría el uso de un IECA o ARA II, dependiendo de la tolerancia del paciente al IECA y con la combinación de un diurético. Para esta recomendación me baso en los estudios HOPE en donde se vió disminución de PAS y PAD y además disminución del riesgo de AVC, IAM y mortalidad cardiovascular con Ramipril; ABCD que demostró en diabéticos hipertensos una disminución en IAM con el uso de enalapril vrs nisoldipina. El estudio STOP-2 a pesar de no mostrar diferencias significativas en mortalidad por eventos cardiovasculares o eventos cardiovasculares totales al utilizar calcio antagonistas vrs IECAS vrs B-bloqueadores + diureticos, si demostró menor riesgo de IAM en el grupo con IECAS. Igualmente, el estudio FACET mostró que el uso de IECAS es superior en cuanto a disminución en punto final de eventos cardiovasculares combinados.
Sobre los diuréticos hay evidencia de menor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva con el uso de diuréticos (Clortalidona) en el estudio ALLHAT.
En apoyo del uso de los ARA II se pueden mencionar los estudios LIFE o IDNT con Losartán e Irbesartán respectivamente, el primero mostrando reducción en riesgo de eventos cardiovasculares, mortalidad total y microalbuminuria en ausencia de nefropatía. El segundo estudio (IDNT) probó ser más efectivo que la amlodipina en prevención de punto final primario de duplicar creatinina y desarollar falla renal teminal o muerte.
Considero que al esquema terapeutico de IECA/ARA II + diurético podrían agregarse beta bloqueadores o calcio antagonistas dihidropiridinas (FACET) de no lograr adecuado control con el primer esquema a dosis óptimas.
Hola todos: Feliz Año Nuevo.
Algunos comentarios:
1. hay que tomar en cuenta el diseño del estudio y el comparador. Todos mencionaron el HOPE, pero en este estudio se utilizó ramipril 10 mg vs PLACEBO, en pacientes con evidencia de enfermedad aterosclerótica. El estudio no fue diseñado para ver HTA, sino más bien si el uso de este IECA en pacientes con aterosclerosis reduce los eventos vasculares, como sí lo mostró tanto en diabéticos como en no diabéticos. Por lo tanto, HOPE no nos da una respuesta adecuada en la discusión de HTA. Por otro lado, HOPE sí sustenta la recomendación de uso de IECAs en pacientes con aterosclerosis.
2. Si el comparador activo es placebo y se logra una reducción de presión arterial, evidentemente va a haber una reducción de eventos. Ejemplos en este sentido son el CAPPP, SHEP.
3. En estos momentos no hay duda que HTA requiere manejo. La controversia está en cuál debe ser el o los agentes adecuados. Para responder esta pregunta hay que buscar estudios que comparan diferentes regímenes antihipertensivos. Algunos de los que mencionaron que sí ayudan con esto son el LIFE (losartan vs atenolol), FACET, ALLHAT, STOP-2. Cuando hay tantos estudios, muchas veces es difícil llegar a conclusiones. Aquí es donde vienen a ayudarnos los metanálisis y revisiones sistemáticas. Una revisión del Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration llega a la conclusión que los ARA no son superiores a los otros agentes excepto cuando hay nefropatía.
4. Sin embargo, el estudio más reciente en este sentido viene a aclarar un poco o más bien a generar aún más controversia. El ACCOMPLISH (NEJM 2008) ya no se pregunta cúal es el primer agente, sino cuál es el segundo. Compara benzapril+amlodipina vs benazepril+hidroclorotiazida. No sólo fue más fácil el control de HTA sino que la reducción de eventos vasculares fue mayor en el grupo al que se le agregó amlodipina.
5. Además, hay evidencia de que dosis altas de ARAs protegen en lesión de órgano blanco vs dosis bajas. La mayoría de los estudios publicados utilizan la dosis plena.
En resumen, en este paciente yo aumentaría la dosis a irbeartan 300 mg y probablemente ahora le cambie la hidroclorotiazida por amlodipina.
Saludos
Chen
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