Esta va a ser la última pregunta del año, dejemos las respuestas antes del próximo domingo 21 de diciembre 9 PM.
Saludos a todos y Feliz Navidad desde ahora
domingo, 14 de diciembre de 2008
Tercera pregunta: manejo de hipertensión
Todos estamos de acuerdo en que la hipertensión arterial debe controlarse en los diabéticos. Sin embargo, todos damos por sentado la meta de 130/80. De dónde viene este límite? Hay alguna evidencia de que bajando más la presión tengamos menos eventos? Hay algún estudio que muestre que llevando a una meta terapéutica específica tengamos beneficios? Apóyense en UKPDS, HOT (Hypertension Optimal Treatment), ADVANCE (rama de hipertensión). En este tema hay muchísimos estudios, no se limiten a estos 3 ejemplos.
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5 comentarios:
A este paciente masculino diabético con control subóptimo se le debe modificar su esquema antihipertensivo. Tiene una PAS sobre la meta para un portador de DM y se maneja diariamente con irbesartán (150 mg) más tiazida (12.5 mg).
Las complicaciones macrovasculares pueden ocurrir con niveles de glicemia ya de 126 mg/dl o menos y la DM puede iniciarse sin que se desarrolle ésta clínicamente (JAMA 1997; 281). Algo similar sucede con la HTA.
Se puede decir que no hay un nivel obvio de PA que defina HTA. En adultos sucede un riesgo continuo e incrementado de enfermedad cardiovascular, evento cerebrovascular (ECV) y nefropatía sobre los vaivenes tanto de PAS como PAD. El MRFIT demostró influencia continua y en gradiente de ambas en mortalidad por coronariopatía, iniciando con PAS de 120 mmHg (JAMA 1982; 248: 1465).
Un meta-análisis con más de 1 millón de pacientes mostró que la mortalidad por cardiopatía isquémica, ECV y otras causas vasculares inician con PA (115/75). El riesgo cardiovascular se duplica por cada elevación de 20 mmHg PAS y 10 mmHg PAD.
A principios de este siglo, se empezó a preconizar el término “hipertensión normotensiva”, el cual fue “absorbido” en el último Joint en la categoría de “prehipertensión”. Ese término provino de estudios que sugerían que ya se podían encontrar en órganos blanco daños típicamente asociados a HTA antes de que la PA elevara. Por ejemplo, jóvenes adolescentes normotensos pero con al menos 1 pariente hipertenso vrs jóvenes normotensos sin parientes hipertensos: los primeros presentaban al estudio ecocardiográfico variantes significativas de más grosor de pared del septum interventricular y posterior, y masa ventricular izquierda (Am Heart J 1986; 111: 115). Otro estudio reportó anormalidades comúnmente encontradas en hipertensos en sujetos normotensos genéticamente predispuestos a HTA: aumentados insulinemia, actividad plasmática de renina, colesterol total, AEC y rango de excreción de albúmina (Am Heart J 1992; 124: 435). El remodelado vascular e hipertrofia ventricular izquierda parecen independientes del grado de elevación de la PA, y algunas alteraciones en la función y estructura cardiovasculares preceden el diagnóstico de HTA: HVI en niños y adolescentes, coronariopatía y compliance arterial disminuida (J Human Hypertens 5: 417; Am Heart J 111: 115; Circulation 94: 3138).
Entonces, todo lo anterior nos indica que hablar de PA máxima “normal” de 130/80 en diabéticos y 140/90 en no diabéticos por lo que han mostrado estudios epidemiológicos parece que nos deja cortos en el manejo de HTA. Los cambios miocárdicos y vasculares no deben solamente relacionarse a la elevación de la PA, sino como respuesta a trasfondo genético y ambiental añadido. Quizás lo que deberíamos reflexionar es minimizar todos los factores de riesgo posibles, más que pensar en bajar niveles de PA, solamente.
UKPDS 38 (BMJ 1998; 317: 703) nos enseñó que el control estricto de la PA (con captorpil o atenolol) reducía el riesgo de muerte y complicaciones relacionadas a DM, la progresión de retinopatía y pérdida de capacidad visual. A los 9 años de seguimiento el 29% de pacientes requirieron 3 o más hipotensores. La reducción fue a 144/82 vrs 154/87 del grupo con control menos estricto.
UKPDS 36 (BMJ 2000, curiosamente se publica después del 38) nos enseñó que cualquier reducción en la PA reduce el riesgo de complicaciones en DM, con el riesgo más bajo iniciando con PAS en 120 mmHg, y que cada reducción de 10 mmHg asocia en 12% reducción de riesgo de complicaciones.
UKPDS 39 (BMJ 1998; 317: 713) no encontró diferencias en reducción de complicaciones macro y micro utilizando captopril o atenolol.
El estudio HOT (Lancet 1998; 351: 1755) reportó al estudiar la fracción de diabéticos hipertensos que la incidencia de eventos cardiovasculares mayores disminuía en un 50% cuando la PAD se reducía de 90 a 80 mmHg.
Se le ha proporcionado especial relevancia últimamente a los predictores de la aparición de DM en hipertensos, principalmente por lo que promulga ASCOT-BPLA, en donde aumentos de igual o más de 5 mmol/L de glucosa en ayunas de base, el IMC y la utilización de atenolol con y sin diurético son los mayores determinantes de la aparición de esta DM en hipertensos (Diabetes Care 2008; 31: 982). Previamente ALLHAT (Arch Intern Med 2006; 166: 2191) había alertado que en seniles hipertensos los niveles de glucosa en ayunas se encuentran aumentados a pesar del tipo de tratamiento y tímidamente insinuaba el riesgo de desarrollar niveles superiores a 125 mg/dl (es decir, provocar DM). Un comentario publicado poco después en esa misma revista (167; 13) solicita que seamos más firmes en reconocer que los tiazídicos se asocian a riesgo incrementado de aparición de diabetes.
En el congreso mundial de cardiología de Barcelona (2006) autores como Poulter, muy dedicados a HTA, aseguraron que los tiazídicos y beta bloqueadores pueden causar hasta 8000 casos nuevos de DM anualmente, luego de estudiar 14 000 pacientes de Inglaterra, Irlanda y Escandinavia, la mitad de los cuales estaba tomando la combinación que él denominó “antigua” de atenolol más tiazida. Además aseguró que los IECA (perindopril) protegían contra esa condición, mientras que amlodipina era “neutra”.
En ese mismo congreso se presentó el ASCOT (luego publicado en Lancet 2005; 366: 895). Amlodipina demostró que reducía riesgo de aparición de DM en un 34% en hipertensos, comparado con atenolol, luego de estudiar casi 20 000 pacientes.
ADVANCE (Lancet 2007, online setiembre 2) mostró que la combinación perindopril e indapamide dada a diabéticos asociada riesgo reducido de eventos mayores cardiovasculares, incluyendo muerte. Fue presentado concomitante a la publicación en el congreso europeo de la sociedad de cardiología. Sin embargo, un comentario adjunto en ese mismo número alertaba de no sobreinterpretar estos resultados, ya que otros hipotensores reducen tanto la PA y sin tantos efectos metabólicos, siendo igualmente protectores.
La evidencia ha concluído que el irbesartán es nefroprotector independientemente de su efecto hipotensor en diabéticos hipertensos con microalbuminuria (N Eng J Med 2001; 345: 870 y Diabetes Care 2002; 25: 1909).
La triste realidad en CR y el mundo es que hasta el 74% de los diabéticos hipertensos se mantienen con cifras iguales o mayores a 140/90, comparado con 66% de no diabéticos (Diabetes Care 2003; 26: 355).
Un trabajo reciente nos informa de que cambios en el nivel del potasio sérico (reducciones) son mediadores de diabetes inducida por tiazida (Hypertension 2008; 52: 1022), asegurando que este medicamento está asociado a un riesgo incrementado de DM. Estos datos se tomaron de los registros del SHEP en 3790 hipertensos seniles con PAS aislada. Evaluaron clortalidona vrs placebo. Este tipo de DM inducida se presenta tempranamente, aunque al año de su uso no se asociaba a riesgo incrementado de DM.
Finalmente, este mes se publica el ACCOMPLISH (N Eng J Med 2008; 359: 2417), que nos concluye que la combinación benazepril-amlodipina al analizar la reducción de eventos cardiovasculares en hipertensos con alto riesgo de estos eventos, fue superior a la combinación benazepril-tiazida.
Recapitulando, el estudio HOT nos dio la orientación hacia proponer PAD en 80 como meta en diabéticos. Las recomendaciones de la ADA (Diabetes Care 2008; 31, suppl 1) determinan con evidencia C que un diabético es hipertenso si posee niveles iguales o mayores a 130/80. Hay un beneficio en los advenimientos cardiovasculares reduciendo PAS a 130 o menos según demostraron UKPDS 36 en diabéticos tipo 2 y el estudio Allegheny en diabéticos tipo 1 (Diabetes Care 2001; 24: 823).
En nuestro paciente en cuestión, yo le conservaría el irbesartán y monitorearía si le aumento o no la dosis, pero antes le suspendería la tiazida y le añadiría amlodipina.
¡Feliz Navidad y venturoso 2009 a todos!
Hola a todos:
El tema de las cifras meta de PA en diabéticos tipo 2 es sumamente extenso y es importante individualizar cada caso.
Nuestro paciente es un hombre de edad media, con obesidad grado 1, hipertenso y con nefropatía diabética incipiente.
Según ADA, meta de PA debe ser inferior a 130/80 mmHg, ¿pero, de dónde vienen estas metas de PA?
Existen varios estudios con IECAs y ARA II orientados a la prevención o retraso en la progresión de la nefropatía diabética.
En el caso del paciente, está recibiendo dosis media de irbesartan e HCT.
Evidencia clínica con algunos ARA II, IECA y combinaciones:
1. IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial): Irbesartan 300 mg/d fue superior a amlodipina 10 mg/d y a placebo, reflejado en menor duplicación de creatinina, menor progresión a nefropatía terminal y retraso en progresión de nefropatía. PA meta era menor o igual a 135/85 mmHg.
2. IRMA: Irbesartan 300 mg/d fue superior a irbesartan 150 mg/d y superior a placebo en diabéticos tipo 2, hipertensos con microalbuminuria, reflejado en menor progresión a macroalbuminuria y a nefropatía abierta y en reducción de relación albúmina/creatinina. Criterio de inclusión fue PA mayor a 135/85 mmHg.
3. RENAAL: N=1513 DM tipo2 hipertensos; Losartan 100 mg/d fue superior vs placebo en reducción de riesgo de duplicación de creatinina y progresión a nefropatía terminal.
4. MAARVAL: (este no lo encontré; valsartan).
5. AVOID (Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes): N=589 DM2 hipertensos con nefropatía diabética. La combinación aliskiren 300 mg/d + losartan 100 mg/d fue superior vs losartan 100 mg/d + placebo en la reducción de la relación albúmina/creatinina /reducción de riesgo relativo del 20%). PA meta era menos de 130/80 mmHg; a pesar de que combinación con aliskiren (inhibidor directo de renina oral aprobado por FDA) produjo PA sistólica 2 mmHg menor y PA diast{olica 1 mmHg menor vs losartan + placebo, diferencia fue no significativa. Análisis sugirió nefroprotección de combinación con aliskiren independiente de reducción de PA.
6. ADVANCE: rama de hipertensión (no tuve acceso al LANCET; perindopril + indapamida).
7. Qué es mejor en nefropatía de diabéticos tipo 2: IECAS o ARA II?
Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study: N=250 DM2 con HTA y nefropatía diabética temprana. PA basal promedio en ambos grupos: 152/85 mmHg.
Telmisartan (80 mg/d; N=120) no fue inferior vs Enalapril (20 mg/d; N=130)en cuanto a parámetros de nefroprotección a largo plazo.
8. En relación con terapia antihipertensiva combinada utilizando ARA II vs ó + IECA:
ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone or in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial): 3 grupos (Telmisartan, Ramipirl y Telmisartan + Ramipril) c/uno de alrededor de 8500 pacientes. No hubo diferencias estadísticamente significativas en punto final primario compuesto entre los 3 grupos; sí hubo más hipotensión y efectos adversos en el grupo con telmisartan vs ramipril y principalmente en el grupo de terapia combinada vs los otros 2 grupos en monoterapia.
9. En relación con combinación con otros antihipertensivos (diferentes a IECA o ARA II):
Combinación Benazepril + Amlodipina fue superior en reducción de eventos cardiovasculares fatales y no fatales en un grupo de más de 11000 sujetos hipertensos con factores de riesgo cardiovascular vs Benazepril + Hidroclorotiazida.
Reducción de riesgo absoluto de 2.2% y riesgo relativo de 19.6% (punto final primario compuesto).
En este estudio 60% eran portadores de DM2. No diferencias significativas en cifras de PA alcanzadas entre los grupos.
10. Sin embargo, en estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial: rama de HTA): amlodipina no fue superior a clortalidona en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares en población de hipertensos con otros factores de riesgo cardiovascular.
Existen muchos otros estudios que falta por mencionar. En el caso del paciente podría considerarse:
1. Duplicar dosis de irbesartan a 300 mg/d (IRMA).
2. Sustituir HCT por amlodipina 10 mg/d (Estudio comparando IECA + calcio-antagonista vs IECA + tiazida).
3. Valorar combinación con Aliskiren 300 mg/d (AVOID); sin embargo, la evidencia fue con la combinación con losartan.
Otro punto realmente importante radica en la capacidad de alcanzar la cifra meta de PA y no tanto los medios que se utilicen para alcanzar tal fin. La mayoría de pacientes requerirán terapia antihipertensiva combinada (2,3 ó más agentes).
Otro punto interesante es el de la propiedad de nefroprotección que se la ha atribuido en algunos estudios a algunos agentes:IECA, ARA II, Aliskiren, IECA + amlodipina. Esto es controversial y algunos autores lo han tratado de atribuir a pequeñas diferencias en las cifras de PA alcanzadas entre los grupos de comparación.
Gracias a todos por los comentarios y discusiones, y al Dr. Chen por darnos su propia perspectiva.
Feliz Navidad a todos ... .
En relación a los beneficios del control de la presión arterial, 3 estudios iniciales compararon el tratamiento de la presión en subgrupos de pacientes con diabetes contra placebo, el Systolic Hypertension in the Elderly (SHEP), el Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), y el Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. En el SHEP el grupo intensificado logró reducciones de 9,8 mm Hg en la presión sistólica y 2,2 mm Hg en la presión diastolica, así como reducciones en el total de eventos cardiovasculares (RR 0.66 [95% IC, 0.46 a 0.94]). El HDFP documentó disminución en la morbilidad y mortalidad cardiovascular con RR de 0,62 ( IC 0.44 a 0.87). En el Syst-Eur la disminución en promedio en presión sistólica y diastólica en ptes diabéticos en el grupo de intervención fue de 8,6 y 3,9 mm Hg, respectivamente, resultando en reducción del 70% en la mortalidad cardiovascular, 62% en eventos cardiovasculares y 69% en AVC; con reducción del 55% en mortalidad en general.
En orden para maximizar la protección cardiovascular, en pacientes diabéticos, se ha recomendado que, el tratamiento antihipertensivo debería ser más intenso, y una meta de presión sanguínea de < 130/80 mmHg se ha propuesto. La evidencia es muy sólida respecto al efecto beneficioso (reducción en complicaciones micro y macrovasculares) de una mayor versus una menor reducción de presión arterial en ptes con DM tipo2 como fue demostrado en los estudios Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, el UKPDS y confirmado después por el el Appropiate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) trial. Estos estudios, específicamente compararon los efectos de asignar aleatoriamente los participantes a diferentes niveles de presión arterial en puntos finales cardiovasculares. En el estudio HOT, los ptes fueron asignados a metas de presión diastólica de 90, 85 y 80 mm Hg. Se obtuvieron presiones de 85.2, 83.2 y 81.1 mm Hg respectivamente, el grupo asignado a la meta de 80 mm Hg tuvo un riesgo relativo de muerte cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores significativamente menor que el grupo asignado a 90 mm Hg. El UKPDS asignó ptes a un control estricto de la PA con una meta de 150/85 mm Hg o un control menos estricto con metas de 180/105 mm Hg. Las presiones obtenidas fueron 144/82 y 154/87 mm Hg respectivamente. En el grupo de control estricto hubo reducciones substanciales para cualquier punto final de diabetes, muerte relacionada a diabetes y AVC. Además hubo reducción significativa en enfermedad microvascular, con mejorías en retinopatía.
El estudio ABCD asignó ptes a un tratamiento intensivo (meta de presión diastólica de 75 mm Hg) o control moderado (80 a 89 mm Hg). La presión obtenida fue de 132/78 mm Hg en el tratamiento intensivo y 138/86 mm Hg en el grupo moderado. Después de 5 años de seguimiento, no hubo diferencias entre los grupos entre progresión de nefropatía, retinopatía o neuropatía sin embargo la mortalidad total fue de 5.5% en el grupo intensivo y 10.7% en el grupo moderado, pero sin diferencias en mortalidad cardiovascular para explicar esto.
En resumen, en el estudio HOT, una diferencia en presión diastólica de 85 a 81 mm Hg, resultó en una reducción del 50% en el riesgo de eventos cardiovasculares, si este estudio se usa como el valor promedio más bajo alcanzado en ensayos clínicos, una meta de 80 mm Hg debería ser la meta en ptes con diabetes; sin embargo es importante recalcar que no esta claro si una PA inferior a 80 mm Hg es beneficiosa. Las metas en presión sistólica no ha sido probadas en estudios clínicos randomizados, pero el UKPDS mostró que una reduccion de 10 ptos en la presion sistólica, de 154 a 144 mm Hg y una reduccion de 4 puntos en el estudio HOT (144 vs 140 mm Hg) llevo a una disminución sustancial en puntos finales y mortalidad relacionada a diabetes.
Por último, ADVANCE viene a confirmar la evidencia ya documentada en los estudios previos respecto al beneficio en el tratamiento intensivo de la presión obteniendo reducciones en mortalidad total, muerte cardiovascular y eventos renales, coronario y vasculares mayores en el grupo de tratamiento “activo” que obtuvo una presión promedio de 135.6 mmHg de sistolica y de 73.6 mmHg de diastólica comparado a 139.9 y 75.1 mm Hg respectivamente en el grupo con tratamiento convencional; y a su vez mostrando beneficios adicionales al bajar la presión sistólica por debajo de 145 mmHg. Al analizar este estudio es importante recalcar que desgraciadamente y extrañamente el grupo con el tratamiento “activo” llego a niveles de presión arterial inferiores al grupo “placebo” pudiendo asumirse que el efecto benéfico no es gracias al uso de cierto antihipertensivo en especial sino más bien, al hecho de bajar más la presión. Por otro lado, ADVANCE reitera el concepto que los beneficios en tasas de eventos vasculares y cardiacos son posibles incluso cuando las lecturas de PA no son aquellas tradicionalmente clasificables como hipertensión.
Igualmente, les deseo Feliz Navidad a todos y muchas bendiciones para el año que viene
Hola todos: de acuerdo con los comentarios de los compañeros. Sólo quiero recalcar unos puntos:
1. el que la relación epidemiológica sugiera que un nivel "x" a partir de la cual la presión esté elevada no quiere decir que una intervención que me lleve por debajo de ese nivel me neutralice el riesgo. Por lo tanto, a pesar de que la evidencia epidemiológica sugiere que a partir de 120/80 el riesgo cardiovascular aumenta, no implica que esa debe ser la meta terapéutica.
2. En pacientes diabéticos, sin microalbuminuria, se comportan muy diferente a aquellos que tienen microalbuninuria desde el punto de vista del manejo de hipertensión. En semanas siguientes vamos a prufundizar un poco más en este tema.
3. Como bien lo dijeron Abner y Esteban, hay pocos estudios clínicos orientados a cifras metas de presión arterial. Lo que mostró por ejemplo UKPDS es que si usted baja la presión a 144/80, el riesgo de complicaciones es menor. Pero entonces, de dónde sale 130/80 como objetivo terapéutico?
4. El PAD de 80 mm Hg nace básicametne a raíz del HOT. Sin embargo, no existe un solo ensayo clínico disponible hasta ahora que muestra que la PAS de 130 como objetivo terapéutico tenga alguna ventaja. Estamos de acuerdo en que si llevamos 80 de PAD, en la mayoría de las ocasiones vamos a lograr la meta de PAS sistólica también.
5. Un estudio que va a darnos más información al respecto va a ser la rama de hipertensión del ACCORD donde sí se compara 120/70 vs 130/80 como objetivo terapéutico.
Por lo tanto, la evidencia que tenemos es a favor de una PAD de 80 mm Hg, no tenemos evidencia clara para definir una meta de PAS.
Saludos y seguimos el próximo año.
Chen
Hola a Todos desde Alabama! Feliz Navidad y que la pasen tambien de lo mejor este fin del 2008. Interesantes las controversias sobre HTA en DM. Coincido en que 120/80 no implica necesariamente una meta terapeutica; sin embargo, me pregunto si esta aun no es asi por falta de estudios que asi lo demuestren. Me llama la atencion que el concepto de "hipertension normotensiva" se haya dejado en un segundo plano. Creo que nos estamos orientando mucho, al igual que muchas veces tambien con los niveles de glicemia, a tratar cifras. Mucho antes del 140/90 o del 130/80 ya hay evidencia de lesion a organos blanco. Definitivamente ese estudio ACCORD nos va a dar una luz al respecto. Curioso como a pesar de tanto estudio aun quedan muchos nublados por aclarar. Saludos.
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