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Saludos
Saludos
Chen
domingo, 31 de mayo de 2009
Cambios fisiológicos en las pruebas de función tiroidea
Antes de empezar a poder definir disfunción tiroidea. debemos tener en claro cuáles son los cambios normales para las diferentes edades. Cuáles son estos cambios que se pueden producir en T4L, T3L, T4T, T3T y TSH a través de la vida? Dejemos por fuera por ahora el embarazo porque eso será un tema de discusión más adelante.
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7 comentarios:
Hola a todos:
A continuación algunos cambios en la función del eje hipotálamo-hipofisiario-tiroideo que ocurren en las diferentes etapas del desarrollo humano.
Función Tiroidea Fetal
En el feto las tasas de producción y degradación de T4 por unidad de masa exceden a las del adulto 10 veces. La actividad de la desyodinasa tipo 3 (D3) se encuentra aumentada y la de la desyodinasa tipo 1 (D1) se encuentra reducida. D3 se sobreepresa en tejido gastrointestinal, hepático, traqueobronquial, urotelial y piel. Lo anterior explica un nivel subnormal de T3 y una elevación en el nivel sérico de T3 reversa (rT3). La principal vía para la generación tisular de T3 la constituye la desyodinasa tipo 2 (D2). La función tiroidea fetal inicia al final del primer trimestre. Desde entonces aumentan los niveles de globulina ligadora de hormona tiroidea (TBG), T4 y T3.
Existe cierta resistencia hipotálamo-hipofisiaria a T4 (probablemente en relación con secreción de TRH), que explica el mayor nivel de TSH fetal a lo largo del embarazo en comparación con el nivel materno. A pesar de nivel de T3 reducido, el nivel fetal de T4 libre se asemeja al materno a partir de la semana 28 y desde entonces.
Interacciones Materno-Fetales
El eje hipotálamo-hipofisiario-tiroideo fetal funciona de forma independiente al materno. El paso transplacentario de TSH de la madre al feto es mínimo, a diferencia del paso de T4. En casos de gradiente de concentración materno-fetal para T4 elevado (por ejemplo por hipotiroidismo fetal), se favorece el paso de T4 de la madre al feto.
El principal factor limitante para el paso de T4 y T3 de la madre al feto es la expresión de D3 a nivel de útero, placenta y epitelio fetal.
Función Tiroidea en el Recién Nacido
Valores hormonales en el recién nacido: T4 total en sangre del cordón=150 nmol/L (12 μg/dL), TBG se encuentra elevado (pero inferior a valor materno), T4 libre levemente inferior a valor materno, T3 en sangre del cordón se encuentra reducido y rT3 y T3SO4 elevados.
El nivel neonatal de TSH aumenta rápidamente hasta llegar a un pico entre las 2 y 4 horas de vida (valores mayores a 60 mU/L son típicos). Se cree que el incremento en TSH se debe a la rápida reducción de la temperatura ambiental en el postparto; consecuentemente, se produce incremento en niveles de T3, T4 y tiroglobulina, que alcanzan rango hipertiroideo a las 24 horas de vida. Tanto el incremento temprano en TSH como la mayor conversión periférica de T4 a T3 por D1 y D2 favorecen el incremento neonatal de T3.
Los infantes prematuros presentan un eje hipotálamo-hipofisiario-tiroideo inmaduro, con niveles reducidos de TSH, T3 y T4. Existe una correlación entre niveles de TBG, T4 total y T4 libre y edad gestacional. Los prematuros asocian un menor incremento de TSH en el postparto.
Cuando la prematuridad se acompaña de complicaciones (síndrome de distrés respiratorio, problemas nutricionales) se produce caída en niveles de T4 y especialmente T3 (mecanismos: reducción en TBG, inmadurez de glándula tiroides, supresión del eje hipotálamo-hipofisiario-tiroideo por enfermedad y reducción en conversión de T4 a T3 por mayor actividad de D3).
La prevalencia de hipotirodismo congénito se encuentra aumentada en infantes de pretérmino. La tasa de producción diaria de hormona tiroidea es mayor en neonatos y niños (10 μg/kg en el recién nacido) en comparación con el adulto (1.6 μg/kg).
Función Tiroidea y Envejecimiento
En el adulto mayor sano, el nivel de T4 libre es normal, pero el nivel de TSH es relativamente menor en comparación con personas jóvenes. A pesar de que existe cierto desacuerdo, el nivel de T3 es inferior. Durante la 8° y 9° décadas la relación sérica T3 a T4 se reduce, al igual que la secreción diaria de TSH. Los requerimientos diarios de levotiroxina se reducen en un 20% durante, y a partir de, la 8° década.
Saludos, Abner.
En la I mitad de la gestación, T4 es de origen exclusivamente materno. En la segunda es de origen materno y fetal.
Recién nacido: aproximadamente 30 minutos después del nacimiento se produce una liberación aguda de TSH, probablemente relacionada con el estrés del frío. Esta alza es de breve duración, pues los niveles descienden rápidamente y entre las 24 y 48 horas de vida; los niveles vuelven a ser semejantes a los existentes en cordón umbilical y persisten relativamente elevados durante las primeras semanas. En hipotiroidismo congénito, TSH es elevada al nacer y aumenta progresivamente en días siguientes.
Alteraciones transitorias de la función tiroidea en prematuro: aún cuando el prematuro y el niño de bajo peso para la edad gestacional se suelen observar, en las primeras horas de vida, cambios en los niveles de TSH y de hormonas tiroideas similares a los propios del niño a término, el tamizaje neonatal ha mostrado algunas alteraciones, transitorias, de la función tiroidea.
Hipotiroxinemia transitoria: la T4 plasmática fetal aumenta progresivamente con la edad gestacional; los prematuros muestran T4 tanto más baja cuanto mayor es su grado de prematuridad. No sólo influye el grado de prematuridad, sino también la ingesta de yodo insuficiente. T4 libre también es baja, pero suelen ser superiores a los observados en el hipotiroidismo congénito. Además, TSH es normal, lo que ayuda al diagnóstico diferencial. La hipotiroxinemia es transitoria, dura de 4 a 8 semanas, y se corrige espontáneamente con la progresiva maduración del eje hipotálamo- hipófisis- tiroides. El crecimiento y desarrollo postnatal de estos niños es normal, no precisando tratamiento.
Hipotiroidismo primario transitorio: se desarrolla durante las 2 primeras semanas de vida extrauterina. A menudo se superpone a la hipotiroxinemia transitoria característica del prematuro.
La tiroides del prematuro tiene deficiente el sistema de autorregulación. Un exceso de la oferta de yodo conduce con facilidad a hipotiroidismo transitorio. El yodo puede proceder de la administración a la madre de productos yodados, del uso de contrastes yodados para exploraciones a la madre o al feto; el hipotiroidismo puede ser producido tanto en el útero como en el período postnatal y puede o no acompañarse de bocio.
Estado de función tiroidea durante deprivación nutricional y enfermedad: hay reducción central de TSH, menos activación periférica de T4 y menor ligamen sérico de T4 y T3. Estos patrones cambiantes son similares tanto en ayuno como en enfermedad de origen no tiroideo. Durante el ayuno, habrá reducción del 50% o más de T4sérica e incremento de rT3, sin cambios iniciales en T4 sérica total o libre.
Conforme avanza la edad, habrá cambios en producción tiroidea hormonal, su metabolismo y acción. Lo anterior provocará un aumento de casos de hipotiroidismo, principalmente subclínico, como se verá probablemente en temas alusivos más adelante.
En el adulto mayor no es claro si estos cambios podrían denominarse fisiológicos o representan un estado de verdadero hipotiroidismo. A lo anterior se añade que en estas edades hay factores potenciales confundidores, como aumento en la prevalencia de hipotiroidismo subclínico autoinmune, enfermedades crónicas y uso de medicamentos que provocan cambios en las pruebas funcionales tiroideas.
Se ha analizando en curso natural de exámenes funcionales en el anciano, alertando sobre lo anterior (ej. Mariotti S et al. The aging thyroid. Endocr Rev 1995; 16: 686-715 y Adler SM et al, 2007 Abnormalities in thyroid function parameters and subclinical thyroid disease in the elderly: a brief review. www.hotthyroidology.com).
Luego de excluir potenciales factores confundidores en el adulto mayor, la mayoría de los estudios muestran resultados similares: disminución en niveles de TSH y T3 libre, mientras que T4 libre permanece normal. El metabolito inactivo rT3 tiene a aumentar con la edad.
Para ver una tabla resumen de las variaciones por edad de hormonas tiroideas y TSH y un cuadro resumen de niveles fetales favor aceptar invitación de la página que abrí (la recibirán por correo y pueden ver lo que allí se sube así como subir cosas si así lo desean, los que no recibieron invitación favor enviarme e-mail)
Variables fisiológicas que afectan la función tiroidea
Variaciones diarias TSH
La secreción de TSH es pulsatil. La frecuencia de los pulsos es similar durante el día y la noche, pero la amplitud de los pulsos aumenta en la noche y es mayor justo antes del inicio del sueño y disminuye después de empezar a dormir. Por lo tanto hay un ritmo circadiano de la secreción de TSH, de manera que las concentraciones séricas en la noche son de 50-60% mayores durante el día. El aumento en la secreción de TSH se exagera si se atrasa el sueño. Los niños mayores de un mes tienen un aumento similar en la secreción de TSH y por el contrario en los adultos mayores esta elevación está disminuida.
No hay variación circadiana en los niveles de T3 y T4
Función tiroidea fetal
La secreción de T4 inicia un poco después de la semana 10. Las concentraciones séricas fetales de tiroxina total son inicialmente muy bajas pero aumentan progresivamente de manera que al nacimiento son similares que las maternas. El patrón para T4 libre es similar pero el aumento es mayor porque los niveles de TBG aumentan menos que la secreción de T4. Es por esto que las concentraciones de T4 libre en niños de término son un poco mayores que las séricas maternas, mientras que las de TBG son menores (aunque mayores que las de sujetos normales). El aumento progresivo de la T4 es secundario tanto a un aumento en la secreción de TSH como a la maduración de la tiroides fetal. TSH se detecta en suero a las 12 semanas hasta llegar a niveles entre 3 y 12 mU/L al término. Esto es interesante porque como vemos el aumento de TSH se da en el contexto de un aumento de T4 libre lo que indica cierto grado de insensibilidad pituitaria ante los efectos inhibitorios de hormona tiroidea durante la vida fetal.
Los niveles de T3 son bajos porque los tejidos fetales tienen poca actividad de la deyodinasa tipo 1 y el tejido placentario es rico en la deyodinasa tipo 3 de manera que se produce poc T3 y lo que se produce es rápidamente deyodinado. Es justamente la actividad de la deyodinasa tipo 3 lo que resulta en la conversión de T4 fetal a rT3 de manera que las concentraciones de rT3 fetales son altas.
Infantes y niños
Las concentraciones de TSH suben después del parto a niveles de hasta 70 mU/L y luego disminuyen a valores casi de adultos entre el 3er y 4to día, a partir de aquí disminuyen gradualmente hasta alcanzar niveles de adulto más o menos en la mitad de la niñez. El aumento en el primer año de TSH se acompaña de aumentos en TT4 y aumentos aún mayores en TT3 tanto por secreción como por conversión periférica. Luego los niveles empiezan a bajar hasta alcanzar los valores de adulto al final de la pubertad. Esta disminución a través de la infancia es resultado de la disminución en la concentración de TBG ya que los niveles de FT4 y de FT3 son similares a los de los adultos después del periodo neonatal.
El aclaramiento de T4 y T3 es más rápido en niños que en adultos y se enlentece progresivamente durante la niñez. También es cierto que la tasa de producción de T3 y T4 es mayor por kg de peso y el tratamiento del hipotiroidismo requiere de dosis mayores de levotiroxina que en adultos.
Sexo
No hay diferenciasen la función pituitaria-tiroidea ente hombres y mujeres en relación a la secreción tiroidea, metabolismo de hormonas tiroideas extratiroideo o las proteínas ligadoras de la hormona tiroidea, de manera que las concentraciones de T4, T3 y TSH son similares. A pesar de que la TBG se aumenta por el exceso de estrógenos y se disminuye por el exceso de andrógenos las concentraciones de TBG son similares en hombres normales, mujeres pre y postmenopáusicas a pesar de las disparidades en la producción gonadal de hormonas sexuales.
Envejecimiento
Hay aumento ligero del volumen tiroideo.
TT4 y FT4 similares que en jóvenes.
TT4 y FT3 pueden disminuir un poco con la edad.
No hay cambios significativos en la unión a proteínas de T4 y T3.
La amplitud de los pulsos nocturnos de TSH es menor, por lo que las concentraciones de TSH de 24 h son menores.
Disminución paralela en el aclaramiento y producción de T4 y T3
El rango de TSH se hace mayor, con un nivel un poco mayor de TSH en los adultos mayores, especialmente en las ancianas. En ese contexto, los individuos con concentraciones más altas de TSH tienen niveles altos de Acs Anti TPO
Durante las etapas de la vida, los niveles de hormonas tiroideas varían.
Función tioridea fetal:
-A la semana 11 de edad gestacional se comienzan a detectar los nivles de TSH y TRH fetal con consiguiente inicio del atrape de yodo por el feto.
-TSH hace un pico a las 24-28 semanas de gestación y el T4 a las 35-40 semanas.
T3 permanece bajo durante la gestación.
-Tasa de producción y degradación de T4 en unidades por masa de peso corporal, exceden las de un adulto por 10 veces.
-Síntesis de D1 se ve reducida y se aumenta el D3, favoreciendo la formación de rT3.
-Expresión de D3 se aumenta en tejido fetal, incluyendo hígado, piel, árbol traqueobronquial, uroepitelio y TGI; llevando al feto a concentraciones séricas subnormales de T3 y elevadas de rT3.
-A partir del final del primer trimestre, momento en que inicia la función tiroidea fetal, hay aumento en los niveles de TBG fetales y con ello aumento en niveles de T3 y T4 totales. Los valores de TSH séricos van a permanecer más elevados que aquellos de un adulto sano. Esto habla de una resistencia hipotalámica-hipofisiaria a T4 durante el desarrollo fetal, probablemente en respuesta a al secreción aumentada de TRH.
-Los niveles de T4 libres se nivelan con los niveles maternos circulantes a las 28 semanas de edad gestacional.
Función tiroidea en el recién nacido:
-Al nacimiento los niveles de TSH aumentan hasta llegar a un pico a las 2-4 horas, llegando a los valores normales a las 48 horas. Este pico se cree que sucede secundariamente a la disminución de temperatura provocada en el neonato al nacimiento.
-Al nacimiento se da un aumento en niveles de Tg, T3 y T4, explicados por aumento en niveles de TSH y aumento en la conversión de T4 a T3 por D1 o D2.
-En niños prematuros hay una inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo con disminución de T4, T3, y TSH.
-La producción de hormona tiroidea es mayor por unidad de peso corporal en neonatos y niños que en adultos. El requerimiento diario de LTX en neonatos es de 10 mcg/kg mientras que en adultos es de 1.6 mcg/kg.
-Metabolismo de T4 permanece aumentado hasta finales de la pubertad. Se mantienen los niveles estables hasta cerca de los 60 años, donde disminuye el aclaramiento de T4 por aproximadamente un 50%.
Función tiroidea en el adulto mayor:
-Niveles de T4 libres normales con TSH sérico bajo.
-Niveles de T3 sérico es menor que en adulto jóven.
-Durante la octava y novena décadas de la vida, hay una reducción sérica de la tasa de T3 a T4, con una disminución en la tasa de secreción diaria de TSH.
-Durante la octava década de vida el requerimiento de LTX baja en un 20% por disminución en su aclaramiento.
Con respecto a los cambios fisiológicos de la tiroides con respecto al tiempo se ha descrito:
FETO: se ha descrito que la tasa de metabolismo de la T4(producción y degradación) se encuentra aumentada en 10 veces al comparar con el adulto eutiroideo; además la actividad predominante de la desionidasa 3 favorece los niveles elevados de T3reversa y disminuidos de T3 dejando laregulación de esta última en manos de la desionidasa 2. La actividad tiroidea arrranca en el final del primer trimestre con elevaciones sostenidas de TGB y T3 y T4 total los niveles de TSH son más elevados que en la madre lo que posiblemente traduce resistencia a la T4 debido a la secreción aumentada de TRH.
RECIÉN NACIDO: Los niveles de FT4 son ligeramente menores a los maternos. Los niveles de TSH pican en las primeras 2 a 4 horas del nacimiento y normalizan a las 48 horas en posible relación con la hipotermia relativa al exponerse al medio ambiente. Dicho pico a su vez genera las elevaciones de tiroglobulina, T3 y T4 transitorias observadas que llegan a niveles hipertiroideos en las primeras 24 horas. Otro comportamiento de la tiroides durante el periodo neonatal es que la tasa de producción de hormona tiroidea se encuentra aumentada por lo que los requerimientos llegan a ser de 10ug/kg en comparación con los 1,6ug/kg en adultos.
ADULTO MAYOR: en este grupo etario se evidencia que los niveles de T4 libres se mantienen dentro de los limites normales con un descenso en los niveles séricos de TSH, lo cual correlaciona con los niveles reducidos de hormona tiroidea (20% reducido en la octava década. Con respecto a este grupo etario si llama la atención que se describe en los libros que los niveles de TSH caen pero en el NHANES III por el contrario se descubrió que hay una tendencia a la elevación del TSH con la edad que se mantenía con los ajustes (es decir exclusión de anticuerpos tiroideos). En el NHANES III se demostró que en pacientes de 20 a 30 años el TSH medio era de 3,56 y en octogenarios era de 7,49. No se si estas diferencias responden al hecho de que se hallan empleado métodos de laboratorio diferentes.
Hola todos:
Todos llegaron a las mismas conclusiones, donde se ha demostrado más consistentemente alteraciones en las pruebas de función tiroidea que hay que tener en mente a la hora de interpretarlos es sobre todo en el período neonatal y especialmente en prematuros. Por este motivo el tamizaje neonatal no debe hacerse antes de los primeros 7 días.
Por otro lado, los cambios fetales hay que tomarlos en cuenta cuando se mide la función tiroidea en el cordón umbilical. Nosotros no hacemos esto rutinariamente, pero técnicamente si se sospecha hipertiroidismo fetal podría hacerse.
Saludos
Chen
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