Ahora tenemos un paciente masculino de 40 años, con síntomas clásicos de hipertiroidismo. Al examen físico se documenta exoftalmos bilateral, con una leve paresia del VI par derecho, con eritema en la inserción de los músculos extraoculares. El paciente refiere diplopia ocasional. Tiene un bocio difuso Ib. ROT levemente aumentados. FC 102 por minuto.
Preguntas:
1. Incide la oftalmopatía en la escogencia de la terapia para el hipertiroidismo?
2. Clasificación de severidad de la oftalmopatía.
3. Tratamiento de la oftalmopatía. Esteroides orales vs IV? Bolos intermitentes vs dosis diarias? Requiere cirugía (de órbita) en estos momentos?
4. Esquemas de profilaxis en caso de dar I131.
Respuestas para el próximo domingo.
La primera presentación de tema es el próximo jueves 27 de agosto, les avisaré la hora y lugar.
20 comentarios:
Preguntas:
1. Incide la oftalmopatía en la escogencia de la terapia para el hipertiroidismo?
NEJM 1992: En pacientes con oftalmopatía tratados con I31 vrs metimazol vrs cirugía hay mayor probabilidad de desarrollo y mayor empeoramiento de la oftalmopatía y esto se relaciona con niveles de T3 previos al tratamiento (que tan hipertiroideos estaban)
NEJM 1998: En pacientes con enfermedad de Graves y oftalmopatía LEVE, eutiroideos (porque durante los primeros 3 meses todos estaban con metimazol) el uso de yodo radioactivo vrs continuación de la tionamida empeora la oftalmopatía y aumenta el riesgo de desarrollarla de novo. Es importantes sin embargo, que en este estudio, a los pacientes que se les dio profilaxis como descrito en el punto cuatro no hubo casos de nueva oftalmopatía a progresión. En general los cambios se vieron durante los primeros 6 meses de dado el tratamiento con yodo y fueron transitorios (de 2 a 3 meses de evolución).
Thyroid 2004: En la Cleveland Clinic deciden seguir con RMN a pacientes con oftalmopatía LEVE que tratan con radioyodo y encuentran engrosamiento de algunos músculos extraoculares pero no empeoramiento del score de actividad clínica (CAS) por lo que los autores concluyen que no hay empeoramiento ni mayor probabilidad de desarrollo de oftalmopatía.
JCEM 2005: En pacientes con enfermedad mínimamente activa radioyodo no se asoció a nuevos casos de oftalmopatía ni a empeoramiento
Clinical Endocrinology 2008-metaanalisis: La terapia con yodo se asocia con un riesgo aumentado de oftalmopatía comparado con antitiroideos con un riesgo relativo de 4.23. Comparado con una tiroidectomía no hay diferencias estadísticamente significativas. También hay aumento del riesgo de oftalmopatía severa (que amerite esteroides iv, cirugía, radioterapia de órbita) con el yodo comparado con antitiroideos con un RR de 4.35. La profilaxis es muy eficaz en prevención de la progresión de la oftalmopatía en pacientes ya con oftalmopatía instaurada, en los que no tienen oftalmopatía no hubo evidencia de que darles tratamiento previene que aparezca.
En una encuesta Europea de la EUGOGO si se les preguntaba a los médicos que si debían escoger tratamiento para paciente con enfermedad de Graves y oftalmopatía qué seleccionaban la mayoría dijo antitiroideos, sin embargo, se les dijo que si a los 6 meses el paciente seguía hipertiroideo qué hacían, un 80% respondió: dar radioyodo. De manera que sí creo que en la práctica clínica diaria la presencia de oftalmopatía sigue siendo una consideración a la hora de tomar la decisión en relación al tratamiento. Creo eso sí que la evidencia es contundente que el uso de esteroides es altamente eficaz y que se puede utilizar yodo en pacientes con oftalmopatía instaurada si se tiene esta precaución. Lo que aún no sé la respuesta es qué hacer con los pacientes con oftalmopatía severa, ya que no encontré estudios específicamente en ese contexto y no podría decir en esa situación cuál sería la mejor opción (basado en evidencia).
2. Clasificación de severidad de la oftalmopatía.
La orbitopatía por Graves tiene una historia natural predecible que consiste en una fase temprana en la cual hay aumento de actividad, una meseta seguida de una mejoría gradual antes de alcanzar un estado estable en donde no suceden cambios espontáneos. Esto es importante de comprender porque implica que hay, en general, una fase de actividad y otra de inactividad y que actividad implica inflamación y por lo tanto una ventana en la cual el tratamiento médico puede hacer una diferencia. En la fase inactiva no se debe dar tratamiento y de ser necesario esta es la fase óptima para cirugía. Todo esto significa que antes de decidir tratamiento se debe establecer la fase y la severidad de la enfermedad.
Existe un puntaje llamado CAS (Clinical activity score) que permite de una forma sencilla evaluar si se trata de enfermedad activa o no. Consiste de 7 puntos: 1)Dolor retrobulbar espontáneo, 2)Dolor con los movimientos oculares, 3)Eritema de los párpados, 4) Eritema de la conjuntiva, 5)Edema de los párpados, 6) Edema de la carúncula, 7)Quemosis. Un puntaje ≥3 implica enfermedad activa. Luego de esto cualquier progresión en proptosis, restricción de los moviemientos oculares o deterioro de la agudeza visual añaden puntos al puntaje para un posible total de 10.
Por otro lado, hay una clasificación de severidad en donde se divide en enfermedad leve y moderada a severa. Enfermedad leve se define como: <2mm de retracción palpebral, <3 mm de exoftalmos, leve involucramiento de tejidos blandos, compromiso de los músculos extraoculares-diplopia ausente o intermitente, ninguno o leve compromiso corneal. Enfermedad moderada severa es cuando se tiene mayor retracción palpebral y exoftalmos de lo indicado previamente, mayor compromiso de tejidos blandos, músculos extroculares y córnea.
El otro punto importante es que en aquellos clasificados como enfermedad activa se debe preguntar por alteraciones no corregibles de la función visual como visión borrosa o alteración de la apreciación del color ya que podrían ser síntomas de neuropatía distiroidea óptica cuyo tratamiento es mandatoria.
3. Tratamiento de la oftalmopatía. Esteroides orales vs IV? Bolos intermitentes vs dosis diarias? Requiere cirugía (de órbita) en estos momentos?
Hay estudio en 70 pacientes con orbitopatía de Grave´s (eutiroideos por tratamiento con tionamidas) con enfermedad activa determinada por CAS y con enfermedad ocular de menos de 6 meses de evolución en los cuales se determinó que el uso de esteroides IV en bolos es más eficaz que tratamiento oral. Estos pacientes fueron aleatorizados a recibir metilprednisolona iv 500 mg una vez a la semana por 6 semanas y luego 250 mg por semana por otras 6 semanas (dosis acumulada de 4.5g) vrs prednisolona 100 mg al día por una semana y luego disminuir la dosis semanalmente por 10 mg hasta completar 12 semanas (dosis acumulada de 4 g).
No está indicada la cirugía en general si hay proceso inflamatorio activo. Las emergencias oftalmológicas en el contexto de orbitopatía de Grave´s son la neuropatía disteroidea óptica y úlcera corneal que pueda comprometer la visión que generalmente se asocia a retracción palpebral severa y exoftalmos. Es ese contexto si el tratamiento con esteroides a dosis altas no mejora la condición está indicado la cirugía.
4. Esquemas de profilaxis en caso de dar I131.
Hay varios, sin embargo, este es uno de los que más frecuentemente se utilizan:
Se inicia prednisona 2-3 días después de recibida la dosis de I131 a una dosis de 0.4 a 0.5 mg por kg por 1 mes (no menos de 40 mg) y luego disminución paulatina de la dosis en los siguientes 2 meses (NEJM 1998 por ejemplo se usó este esquema). Otro esquema consite en betametasona por 7 semanas: 6 mg al día por 5 días y luego disminución semanal de la dosis de 1.5 a 0.5 mg. A los pacientes en los que se usó este esquema en los estudios clínicos se les dio radioyodo a las 3 semanas de haber iniciado la betametasona y en ese momento recibían 3 mg al día.
Hola a todos:
1. Oftalmopatía de Graves y Escogencia de Terapia Antitiroidea
En un estudio prospectivo observacional el restablecimiento de eutiroidismo mediante tionamidas en sujetos con enfermedad de Graves redujo la severidad de oftalmopatía. Estudios prospectivos: el uso de radioyodo se ha relacionado con progresión de la oftalmopatía de Graves en 15% de los pacientes, mientras drogas antitiroideas no modificaron curso de oftalmopatía. En sujetos con oftalmopatía de Graves activa se sugieren drogas antitiroideas como terapia de primera línea. El uso de I131 se debería restringir a sujetos con oftalmopatía inactiva o con falla a tionamidas.
Factores de riesgo para progresión de oftalmopatía de Graves en sujetos recibiendo radioyodo: tabaquismo, hipertiroidismo severo (T3> 5 nmol/L), niveles elevados de anticuerpos antirreceptor de TSH, hipotirodismo no controlado post-I131.
2. Métodos para determinar la actividad de la oftalmopatía de Graves (OG). Ningún método es completamente específico y certero, sin embargo existe uno sencillo que es predictivo de la respuesta a terapia inmunosupresora: el Clinical Activity Score. Los 7 componentes son: dolor retrobulbar espontáneo, dolor con el movimiento ocular, eritema palpebral, eritema conjuntival, edema palpebral, edema caruncular y edema conjuntival.A cada componente se le asigna un punto. Puntaje de 0-2: oftalmopatía inactiva; puntaje de 3-7: oftalmopatía de Graves activa.
Existen algunos parámetros clínicos que permiten determinar la severidad de la oftalmopatía de Graves:
Oftalmopatía leve: retracción palpebral <2mm, exoftalmos <3 mm, compromiso de tejidos blandos leve, compromiso de músculos extraoculares (diplopia): ausente o intermitente y compromiso corneal ausente o leve.
Oftalmopatía moderada-severa: retracción palpebral ≥2 mm, exoftalmos ≥3 mm, compromiso de tejdos blandos moderado-severo, compromiso de músculos extraoculares (diplopia): inconstante o constante y compromiso corneal moderado.
Se sugiere seguimiento cada 3-6 meses, pues la oftalmopatía puede pasar de leve a moderada-severa en 25% de los pacientes.
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3. Tratamiento de la Oftalmopatía de Graves
Sujetos con neuropatía óptica distiroidea (NOD) con riesgo de ceguera requieren tx inmediato. Se prefiere glucocorticoides a dosis altas IV u orales. No existen esquemas establecidos; un régimen inicial usual es metilprednisolona 1 g/día IV por 3 días. Tratamiento subsiguiente depende de respuesta. Ausencia de mejoría en 1-2 semanas es indicación de descompresión quirúrgica. En un estudio aleatorizado pequeño no hubo diferencia en resultado final entre decompresión quirúrgica de cómo primera terapia vs glucocorticoides IV seguido de prednisona oral.
Uso de Glucocorticoides en Oftalmopatía de Graves Activa o Moderada-Severa
Estudio aleatorizado: metilprednisolona 500 mg/día IV por 3 días c/4 semanas #4 veces redujo significativamente cambios inflamatorios oculares y mejoró movimientos oculares en 5 de 6 pacientes (83%) vs 1 de 9 pacientes (11%) recibiendo placebo.
Glucocorticoides orales a dosis altas (prednisona ≥40 mg/d) con reducción gradual hasta suspensión a los 4-6 meses presentan una tasa de respuesta del 63% para oftalmopatía de Graves (series de casos). 2 estudios aleatorizados han demostrado la superioridad de tx IV vs oral en este contexto: primer estudio tasa de respuesta 88% vs 63%; segundo estudio: 77% vs 51%. La terapia IV fue mejor tolerada y tuvo menor incidencia de desarrollo de manifestaciones cushingoides. Sin embargo esteroide IV a dosis altas produjo casos infrecuentes pero severos de hepatotoxicidad (4 casos fatales). No existe consenso sobre esquema terapéutico óptimo. Régimen comúnmente utilizado: metilprednisolona 500 mg/semana por 6 semanas seguido de 250 mg/semana por 6 semanas (dosis mucho menor a las utilizadas previamente; menor riesgo de hepatotoxicidad). No se sugieren dosis mayores a 8 g. Gucocorticoides orales constituyen una alternativa en hepatópatas.
Radioterapia de la Órbita
Terapia adyuvante eficaz, especialmente ante trastornos de motilidad ocular. Tasa de respuestas favorables del 60%. Peor respuesta a radioterapia orbitaria ante: exoftalmos, retracción palpebral y cambios en tejidos blandos. Dosis acumulada usual: 20 Gy por ojo en 10 sesiones a lo largo de 2 semanas. Estudio aleatorizado: eficacia de radioterapia orbitaria vs glucocorticoides orales en oftalmopatía de Graves fue similar (alrededor de 50% de respuesta favorable). Estudios aleatorizados han demostrado la superioridad de radioterapia orbitaria + glucocorticoides orales vs monoterapia con cualquiera de estas modalidades. Se desconoce si los beneficios de terapia combinada se presentan con esteroides IV. Evitar radioterapia en: <35 años (potencial carcinogénico a largo plazo), retinopatía diabética o HTA severa (daño adicional de retina).
Otras Terapias Farmacológicas
Ciclosporina: menos eficaz vs esteroides orales, pero útil como ahorrador de esteroides.
Rituximab: en algunos estudios ha demostrado eficacia similar a glucocorticoides IV en oftalmopatía de Graves.
Cirugía
Indicada en NOD con falla terapéutica 1-2 semanas posterior a glucocorticoides IV a dosis altas. En caso de riesgo de ceguera por lesión corneal (generalmente asociado con exoftalmos severo y lagoftalmos) con ineficacia de medidas locales (cierre palpebral, …) se sugiere decompresión orbitaria. La cirugía se recomienda después de inactividad de la oftalmopatía por al menos 6 meses. El paciente del caso parece presentar una oftalmopatía activa (se podría detallar el examen físico mediante el Clinical Activity Score), por el momento sin datos que sugieran neuropatía óptica distiroidea o riesgo de ceguera, por lo que no tiene indicación de cirugía como terapia de primera línea. Se podría considerar: uso de tionamida, esteroide IV (con esquema como descrito: dosis acumulada de 4,5 g) u oral; ante ausencia de respuesta a terapia 3-4 meses después, se podría repetir esteroide IV + radioterapia orbitaria (aunque se desconoce efecto de combinar esta modalidad con esteroide IV).
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4. Esquemas de profilaxis en sujetos recibiendo I131
En sujetos con oftalmopatía de Graves activa o con factores de riesgo para progresión de la misma que van a recibir radioyodo, se sugiere el tratamiento profiláctico con glucocorticoides. 2 estudios aleatorizados: uso de prednisona (dosis incial de 0.3-0.5 mg/kg inciado 1-3 días post-I131, con reducción gradual de dosis hasta suspensión 3 meses después) evitó la progresión y redujo la severidad de oftalmopatía de Graves.
Estudio prospectivo observacional: sujetos recibiendo levotiroxina 50 µg/día 2 semanas post-I131 tuvieron marcadamente menor progresión de oftalmopatía de Graves vs sujetos a quienes se les inició levotiroxina hasta que desarrollaran hipotiroidismo.
Saludos.
Ningún fármaco en particular o tipo de tiroidectomía han demostrado ventajas sobre mejor advenimiento de OG; sin embargo, con los primeros se requiere mayor evidencia.
Radioyodo: pocos estudios que analizan esta terapia radioyodo OG, y éstos han demostrado que un promedio del 15% desarrollan nueva patología ocular o experimentan progresión de OG pre-existente a los 6 meses de iniciada la terapia (NEJM 1989; 321: 1349-52 y 1992; 326: 1773-38 y 1998; 338: 73-78) . En el 5% de los pacientes, el empeoramiento persistirá al año y requerirán terapia adicional.
Clasificación de severidad de la oftalmopatía: el consenso del grupo europeo para el manejo de OG (Eur J Endocr 2008; 158: 273-85) recomienda referir los pacientes al oftalmólogo según la severidad de la clínica presente. Referir urgentemente si posee alguno de los síntomas (deterioro inexplicable de la visión, conciencia de cambio en la intensidad o calidad de la visión colorimétrica en uno o ambos ojos, historia súbita de subluxación de globos oculares) y signos (opacidad corneal obvia, cornea aun visible cuando los párpados estén cerrados). Referir no urgentemente: síntomas (ojos anormalmente sensibles a la luz: deterioro en los últimos 1-2 meses, ojos excesivamente arenosos y sin mejoría a la semana de aplicar lubricantes tópicos, dolor sobre o detrás de ojos: aparecido o deteriorado en los últimos 1-2 meses, cambios progresivos en la apariencia de los ojos o párpados en los últimos 1-2 meses, apariencia de que ojos han cambiado causando inquietud en el paciente, y observar dos imágenes separadas en donde debería haber sólo una), y signos (retracción palpebral problemática, hinchazón o enrojecimiento anómalo en párpados o conjuntiva, restricción de movimientos oculares o estrabismo manifiesto, necesidad de “golpearse” la cabeza para evitar visión doble).
Clásicamente también se utiliza la clasificación de la ATA sobre los cambios oculares en enfermedad de Graves (Thyroid 1992; 3: 235- 36) con la neumotecnia “NO SPECS” según clase: 0 (No signos ni signos físicos), 1 (Only –sólo- signos, sin síntomas y los primeros limitados a retracción palpebral superior, mirada fija, párpado rezagado y proptosis de 22 mm), 2 (Soft –blando- tejido comprometido, síntomas y signos), 3 (Proptosis mayor a 22 mm), 4 (Extraoculares –músculos- comprometidos), 5 (Córnea comprometida) y 6 (Sight –visión- perdida, compromiso nervioso). Sin embargo, este sistema es menos satisfactorio, objetivamente hablando, de los cambios orbitales.
Sobre esteroides en OG, cuando hablamos de aplicación de radioyodo, el riesgo de empeoramiento casi se elimina prescribiendo un curso corto de glucocorticoides orales (3 meses promedio) después de la aplicación de I-131, y también se ha mostrado protector un curso de 1-2 meses de esteroides orales.
Esteroides: se han utilizado de manera oral, local (retrobulbar o subconjuntival) o IV. Oral: dosis inicial 80-100 mg de prednisona (o 1 mg/kg) o equivalente y requerirá dosis altas por tiempos prolongados. Estudios que han comparado esta terapia oral con otros tratamientos, han mostrado respuesta favorable entre el 33% y 63% de pacientes, principalmente en cambios en tejidos blandos, involucramiento reciente de movimientos oculares y DON. La terapia local es menos efectiva que la oral, pero la IV sí es más efectiva (rangos de respuesta 80% vrs 50%); sin embargo, falta evidencia para preferir un glucocorticoide sobre otro. Si bien los IV son mejor tolerados que los VO, se ha asociado mayor daño hepático y falla con dosis acumuladas IV. Las dosis IV son seguras si la dosis acumulada es menor a 8 gr de metilprednisolona en un curso de terapia.
Tratamientos combinados: la combinación glucocorticoides (orales o locales) con radioterapia o con ciclosporina, es más efectiva que estos tratamientos por separado.
Cirugía: se ha utilizado en casos de OG moderadas y severas.
La cirugía de rehabilitación incluye uno o más de: descompresión orbital (indicado en exoftalmos desfigurante, dolor o inconformidad retro-ocular problemáticos, sensación arenosa con exposición menor de queratopatía sin respuesta a terapia tópica, corrección del “bizco”, extensión palpebral y blefaroplastia.
La descompresión orbital se prefiere hasta 6 meses después de que la oftalmopatía esté inactiva. Sin embargo, ésta puede considerarse en pacientes con OG activa intolerantes o sin respuesta a esteroides.
La cirugía de rehabilitación presenta sus mejores resultados cuando la OG está inactiva y tiempos prolongados de esteroides no es contraindicación para la descompresión.
En los casos infrecuentes de reactivación de OG post-cirugía de rehabilitación o esteroides sistémicos, puede utilizarse con eficacia.
Buenas noches!!!
La orbitopatía de Graves constituye la manifestación extratiroidea más frecuente e importante de la disfunción de dicha glándula, se encuentra asociada en un 90% a hiperfunción y en el restante 10% a eutiroidismo o hipotiroidismo/tiroiditis de Hashimoto. Su incidencia alcanza el 50% de los pacientes portadores de enfermedad de Graves, pero solo cerca del 20-30% alcanzan a tener significancia clínica y requerir de algún tipo de terapéutica.
Su presencia puede influenciar la modalidad de tratamiento, considerando:
• Las drogas antitiroideas (tionamidas) no se encuentran asociadas a progresión de la enfermedad e incluso estudios observacionales han evidenciado que el re-establecimiento del eutiroidismo con estos fármacos reduce la severidad de la oftalmopatía. (preferible para enfermedad activa)
• De forma similar a lo anterior, los procedimientos quirúrgicos no se encuentran asociados a empeoramiento de la enfermedad visual.
• Con el uso de radio-yodo un 15% de los pacientes presentan deterioro o nueva aparición de la enfermedad, 5% de los cuales presentan un empeoramiento progresivo y permanente que requiere de intervención. Esta condición puede ser prevenida con el uso de glucocorticoides (prednisona 0.3-0.5mg/kg o equivalente) durante ciclos cortos 1-3 meses. (considerarse en individuos con patología inactiva o falla a tionamidas)
Existen mecanismos que permiten evaluar la actividad y/o severidad de la oftalmopatía, entre ellas
• Score de actividad clínica, que considera componentes como: dolor retrobulbar espontáneo, dolor con los movimientos, eritema de párpados y la conjuntiva, edema de los párpados, caruncular y quemosis.
• Características clínicas
Leve: retracción palpebral <2mm, exoftalmos <3mm, leve compromiso de tejidos blandos, diplopia intermitente o ausente, leve o ausente compromiso corneal.
Moderada a severa: retracción palpebral >2mm, exoftalmos >3mm, moderado a severo compromiso tejidos blandos, diplopia continua y moderado compromiso corneal.
El tratamiento de los pacientes con oftalmopatía de Graves involucra las siguientes modalidades
• Glucocorticoides: se prefiere el régimen intravenoso, pero además se han administrado de forma oral y local (retrobulbar). La administración en bolos ha demostrado tener una mayor eficacia y menor incidencia de efectos adversos que al compararse con administración continua.
Orales prednisona 1mg/kg con una respuesta del 33-63%
Intravenosos: efectividad del 80% a dosis altas. A dosis de más de 8g por ciclo se ha asociado a lesión hepática aguda.
Otras opciones terapéuticas incluyen
• Cirugía
• Radioterapia con una dosis de respuesta de 60%, no difiere en gran medida de los glucocorticoides y se encuentra contraindicado en HTA severa/retinopatíaa hipertensiva y en DM
• Tratamiento combinado (glucocorticoides+ radioterapia) más efectiva que cada una de las modalidades por separado.
Hasta la próxima.
Como primera medida es importante educar a ptes con enfermedad de Graves abandonar el tabaco, ptes con graves que fuman tienen un riesgo aproximado 5 veces mayor de presentar oftalmopatia que ptes con graves que no fuman ( Shine, Lancet 1990)
Sobre si incide la oftalmopatia en la escogencia de la terapia para el hipertiroidismo en un estudio publicado en NEJM en 1992 donde se dividio los ptes en 2 grupos por edad, un grupo de 20 a 34 años y otro de 35 a 55 años y se dividio el tx en metimazol vs cirugia vs I 131, presentaron como resultado que 15% de los ptes con metimazol presentaron o empeoraron la oftalmopatia, 11% en los tx con cirugia y 33% a los tx con I131.
En 1998 Bartalena en publicacion de NEJM con un estudio de 443 ptes concluyo que la terapia con I131 es seguido de la aparicion o empeoramiento de oftalmopatia, mas que a ptes tratados con metimazol, pero que esta diferencia se previene utilizando prednisona
La clasificacion de Werner para la oftalmopatia de Graves esta organizada por severidad creciente, y aunque es util la oftalmopatia no siempre progresa de esta forma
Clase 0: sin signos
Clase I: Solo signos( retraccion palpegral)
Clase II: daño a tejido blando
Clase III: proptosis
Clase IV: afecta los musculos extraoculares
Clase V: exposicion corneal
Clase VI: perdida de vision
En estudio publicado en J Clinical Endocrinology Metabolic encontraron que pulsos de esteroides IV dado 1 o 2 veces por semana es mas efectivo que esteroides orales y con menos efectos secundarios, y que ademas los efectos se observan en 1 a 2 semanas por lo que es mas facil distinguir quien no va a responder al tx
1.La oftalmopatía si incide en la escogencia de la terapia para Hipertiroidismo, ya que el tratamiento inicial en estos casos debe ser las Tionamidas. El uso de I131 debe ser restringido para los pacientes en quienes falló el tratamiento con tionamidas y que se presentan en la fase Inactiva de su oftalmopatía.
2. La Clasificación de la severidad de la oftalmopatía de Graves es la NOSPECS
Clase 1: No signos y no síntomas
Clase 2: Sólo signos (limitados al párpado superior)
Clase 3: Afectación de tejidos blandos
Clase 4: Compromiso de los músculos extratiroideos
Clase 5: Afectación corneal
Clase 6: Afectación agudeza visual
La clasificación inicial NOSPECS
(N: No signos, ni síntomas; O: Sólo signos; S: Tejidos blandos; P: Proptosis; E:
Músculos extraoculares; C: Córnea; S: Pérdida visual)
(Werner, 1969), tiene importancia histórica, es descriptiva pero no indica actividad del proceso y su orden no es secuencial.
3. El tratamiento para la oftalmopatía tiroidea es:
a) Médico: Con Pulsos de Esteroides Intravenosos (Metilprednisolona 500-1000 mg
semanal por 10 a 12 semanas). Esto porque tiene más eficacia y menos efectos
adversos que los tratamientos prolongados con dosis moderadas. Además se puede
ofrecer otros tratamientos no quirúrgicos como Lubricantes (lágrimas artificiales,
geles y ungüentos) para protección y aliviar los síntomas de la córnea.
b) Quirúrgico: En la Fase Activa de la oftalmopatía se utiliza en pacientes quienes no
responden a esteroides o quienes no toleran estos, en donde además la cirugía de
Descompresión es necesaria si hay ulceración corneal asociada a exoftalmos severo.
En la Fase Inactiva de la enfermedad se puede realizar Cirugías Reconstructivas. El
mejor resultado se ha logrado con la secuencia de Descompresión primero, la
Cirugía de Músculo segundo, y la Cirugía de Párpado tercero.
En el caso del masculino de 40 años se debe primero iniciar el tratamiento antitiroideo correspondiente (estabilizar su hipertiroidismo), además de dar su tratamiento médico por la oftalmopatía ( esteroides intravenosos en bolos semanales por 10 a 12 semanas) y posterior a lograr llegar a la fase Inactiva de su oftalmopatía valorar la descompresión quirúrgica.
4. Existe un pequeño riesgo reportado de exacerbar la oftalmopatía tiroidea en los pacientes a quienes se les da I131; principalmente en los fumadores y en los pacientes quienes desarrollan hipotiroidismo iatrogénico posterior a el radioiodo. La profilaxis para uso de I131 si el paciente presenta fase activa de su oftalmopatía o con factores de riesgo para exacerbación o progresión de ésta, es con Prednisona ( 0.3 a 0.5 mg/kg iniciado 1 a 3 días posterior al I131 y se reduce gradualmente la dosis hasta completar 3 meses).
En la oftalmopatía de Graves se encuentra una inflamación del tejido conectivo orbital, con inflamación y fibrosis de los músculos extraoculares y con presencia de adipogénesis. Hay una incidencia anual de en mujeres de 16/100 000 personas y en hombres de 3/100 000. Se dice que esta patología ocular se da en un 25-50% de los pacientes con Enfermedad de Graves, con únicamente un 5% de casos severos con quemosis, proptosis y pérdida de visión.
De acuerdo a la literatura la elección del tratamiento de hipertiroidismo, haya o no oftalmopatía, es un aspecto totalmente controversial desde el punto de vista de mejoría o deterioro de la misma según el tratamiento de elección. Hay estudios en donde no se muestra diferencia de un tratamiento a otro en el mejor de los casos, pero hay varios que si muestran deterioro, principalmente con el uso de radioyodo en la oftalmopatía de Graves.
Con respecto a la clasificación de severidad de oftalmopatía de Graves, se encuentra la clasificación NOSPECS, ya mencionada por los compañeros:
Clase 0: No signos ni síntomas.
Clase 1: Sólo signos.
Clase 2: Afectación de tejidos con signos y síntomas (0 puntos: ausencia; 1 punto: mínima; 2 puntos: moderado; 3 puntos: severo).
Clase 3: Proptosis (0 puntos: <23 mm; 1 punto: 23-24 mm, 2 puntos: 25-27 mm, 3 puntos: >28 mm).
Clase 4: Afectación de los movimientos extraoculares (0 puntos: ausencia; 1 punto: Limitación de movimientos en posición extrema; 2 puntos: Evidente restricción de movimientos; 3 puntos: Ningún movimiento).
Clase 5: Afectación corneal (0 puntos: ausencia; 1 punto: queratitis; 2 puntos: úlcera; 3 puntos: necrosis, perforación)
Clase 6: Agudeza visual (0 puntos: >0,67; 1 punto: 0,33-0,66; 2 puntos: 0,10-0,33; 3 puntos: <0,10)
De acuerdo a la puntuación obtenida se clasifica la oftalmopatía:
Leve: <4.
Moderada: >5.
Severa: cualquier con clase 6 (pérdida de visión).
Esta clasificación ha sido criticada puesto que no refleja los cambios en mejoría o deterioro de los parámetros por si solos, por lo cual se propuso la clasificación modificada conocida como CAS (Clinical Activity Score), en donde se puede ver la evolución del tratamiento y dar una idea de cuales requieren tratamiento quirúrgico o no.
Con respecto al tratamiento de la oftalmopatía, se dice que los síntomas iniciales tales como lagrimeo, inyección conjuntival y fotofobia pueden tratarse con adecuada lubricación, uso de lentes oscuros y cabecera a 45 grados durante la noche para evitar acumulación de líquido en globos oculares y por ende mayor edema. La retracción palpebral inicialmente es producida por aumento del tono simpático, por lo que se pueden utilizar bloqueadores simpáticos tópicos.
El uso de esteroides se recomienda iniciar con prednisona oral 60-100 mg por día. Por los efectos secundarios del uso prolongado de esteroides, se recomienda utilizarlos de forma intermitente, aunque hay controversia en este sentido puesto que los efectos benéficos del esteroide se dan únicamente mientras se utilicen y una vez suspendidos hay efecto de rebote. Los pulsos de esteroides intravenosos dados una o dos veces por semana han mostrado en estudios randomizados ser más efectivos que los esteroides orales con tasas de respuesta del 80% vrs 60% con esteroides orales, asociados a menores efectos adversos. La efectividad de otros agentes inmunosupresores tales como metotrexate, ciclosporina, ciclofosfamida y azatioprina es menos evidente en comparación con esteroides.
Se encuentra también la alternativa de terapia con radiación a dosis bajas de 2000-2500 cGy en fracciones múltiples a la órbita, usualmente en un período de 2 semanas. Los resultados son evidentes en 1-8 semanas, siendo muy efectivo en disminución de procesos inflamatorios agudos. Más aún la radiación es también controversial con dos publicaciones, una de la Clínica Mayo, en las cuales no se vieron beneficios o únicamente mejoría en movimiento del ojo hacia arriba.
Como tratamientos alternos, se está estudiando el uso de Imatinib mesilato y AMN 107, drogas que inhiben la proliferación de fibroblastos a nivel orbital y la producción de hialuronidato por PDGF-BB, factor altamente expresado en tejido orbital en pacientes con oftalmopatía de Graves.
Con respecto al tratamiento quirúrgico, esta indicado en neuropatía óptica, diplopia, exposición corneal y por importantes razones cosméticas. En el paciente en cuestión en este caso si se requiere de cirugía de órbita en este momento puesto que cumple con varias de estas indicaciones. La cirugía se realiza con el fin de hacer descompresión de órbita, corrección del estrabismo y recuperación de la posición correcta del párpado.
El uso profiláctico de glucocorticoides al momento de dar I131, previene la progresión de la oftalmopatía de Graves en pacientes con enfermedades oculares previas, principalmente en pacientes tabaquistas, único factor ambiental asociado a la oftalmopatía de Graves.
Saludos.
Hola a todos.
1. Incide la oftalmopatía en la escogencia de la terapia para el hipertiroidismo?
Hay estudios que evidencian deterioro de oftalmopatía al dar tratamiento con radioyodo ya que postulan que la destrucción glandular aumenta la respuesta antígeno-anticuerpo exacerbando el proceso inmunológico. Por esto la practica de administrar esteroides al tratar al paciente con oftalmopatía.
Bartalena y colaboradores publica en N Engl J Med 1998;338(2):73–8 estudio con 244 pacientes que evidenció deterioro oftalmopatía en pac tratados con I-131
2. Clasificación de severidad de la oftalmopatía.
Existe la clasificación de Wegener conocida también como NOSPECS por la nemotecnia en ingles. La clasificación es según severidad en forma ascendente. La oftalmopatía no necesariamente pasa por todas las clases.
- clase O: no signos (NO) Representa la enfermedad subclínica sin signos ni síntomas aparentes. Puede manifestarse en una forma leve con signos y síntomas inespecíficos como inyección conjuntival y quimosis, queratopatía superficial, aumento de presión intraocular, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño. Y la queratroconjuntivitis límbica superior es un factor de riesgo para desarrollar oftalmopatía.
- Clase I: solo signos. Hay retracción parpebral y mirada fija. Hay retraso palpebral con mirar hacia abajo (Lid Lag)
- Clase II: se caracteriza por compromiso de tej blando. Hay inyección conjuntival profunda especialmente de inserción de músculos rectos, quimosis conjuntival puede ser leve o difusa, edema de carúnculo, edema y eritema periorbital
- Clase III: incluye exoftlamos. Hay inflamación músculos extraoculares, aumento de tej blandos y grasa orbital.
- Clase IV: hay compromiso de musc extraoculares. Al inicio puede manifestarse como diplopia matutina pero posteriormente puede presentarse como estrabismo. Afecta cualquier músculo pero frecuentemente afecta el recto medial e inferior.
- Clase V: exposición de cornea.
-Clase VI: pérdida de visión por compromiso de nervio óptico.
Otra clasificación publicada en NEJM 2009;360:994-1001:
-Leve: retracción parpebral < 2mm, exoftalmo < 3mm, leve compromiso de tej blando, compromiso de MEO leve o intermitente, leve o sin compromiso corneal
-Moderado-severo: retracción parpebral ≥ 2mm, exoftalmo ≥3mm, moderado o severo compromiso de tej blando, compromiso de MEO constante, moderado compromiso corneal
3. Tratamiento de la oftalmopatía. Esteroides orales vs IV? Bolos intermitentes vs dosis diarias? Requiere cirugía (de órbita) en estos momentos?
1. Medidas locales: ungüentos y gotas lubricantes; dormir con la cabeza elevada para reducir el edema orbital y parpebral matutino. La retracción parpebral inicialmente es por aumento del tono simpático por lo que se pueden utilizar bloqueadores adrenérgicos: sulfato de guanetidina.
La diplopia significativa se trata con cirugía.
2. Corticoesteroides: se utilizan en la fase de inflamación. Usualmente se utiliza prednisona 60-100 mg/d por varias sem y luego se va disminuyendo; no se recomienda uso prolongado 1-3 años por efectos sistémicos. SI se utiliza esquema IV: 4 ciclos de metilprednisolona 500 mg/d por 3 d cada 4 sem.
intervals)Otra tendencia es utilizar ciclos cortos a repetición y hay quienes se reservan su uso únicamente cuando se va a dar tratamiento con radioyodo o cuando se va a realizar una cirugía orbital descompresiva para controlar la inflamación adicional.
Hay 2 estudios publicados en J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3562–7 y J Clin Endocrinol Metab 2005;90(90):5234–40 que comparan uso de esteroides VO vs pulsos IV en los cuales este último es más efectivo (80 % vs 60%) y hay menos efectos adversos. Si se utilizan más de 8g de metilprednisolona en dosis acumuladas se asoc a falla hepática.
No se recomienda el uso de esteroides sistémicos en oftalmopatía que comprometa únicamente tejidos blandos ya que el riesgo-beneficio es mayor.
Existe controversia si al tener neuropatía óptica deben utilizarse pulsos de metilprednisona o realizar cirugía descompresiva. Existe un estudio de pocos pacientes publicado por Wakelkamp y colaboradores en Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63(3):323–8 que recomiendan el uso de pulsos de esteroides.
El uso de esteroides tópicos y aplicación retrobulbar no ha tenido mayor beneficio.
El uso de otros inmunosupresores: metotrexate, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida es menos efectiva que los glucocorticoides.
3. Radioterapia: se utiliza radiación de 2000 a 2500 cGy en dosis fraccionadas por un periodo de 2 sem. Los efectos se comienzan a observar en 1 -8 sem. No mejora el estrabismo ni la retracción parpebral. La evidencia en la eficacia de la radioterapia es limitada; un estudio de la Clínica Mayo no demuestra resultados beneficos y otro estudio publicado Lancet 2000;355:1505–9 evidenció mejoría en mirada hacia arriba.
4. Cirugía: las indicaciones son neuropatía óptica, estrabismo, exposición corneal y cosmética. Los resultados de la cirugía son más predictivos si se realiza cuando la oftalmopatía ya está establecida, de 1 a 4 años después de haber iniciado
El caso de esta semana no requiere cirugía de órbita en este momento
4. Esquemas de profilaxis en caso de dar I131.
Prednisona 0.3-0.5 mg/Kg se inicia 1-3 d después de tratamiento con I-131, se mantiene por 1 mes y luego se disminuyen dosis paulatinamente hasta suspenderlo en 3m
La orbitopatía de Graves es un proceso presente en alrededor del 25% de los pacientes con Enfermedad de Graves, puede presentarse previo(20% casos, conocido como Graves eutiroideo), concomitante(40%) o después del diagnóstico(40%) de la enfermedad. Su etiopatogénia parece relacionarse con la activación de células T que desencadenan una reacción contra antígenos compartidos por la tiroides y la orbita( principalmete el receptor de TSH) además con la posterior incomporación de las cell B que generan AC contra estos Ag. LA presencia de la orbitopatía de Graves actualmente si incide en la escogencia de tratamiento debido a la asociación del radioyodo con el empeoramiento de la orbitopatía, asociación que en los diferentes estudios es de alrededor del 15%. La causa no es clara aún pero se ha relacionado con la mayor exposición a antígenos. Por dicha razón, a pesar de no existir guías que normen el abordaje del hipertiroidismo en el contexto de orbitopatía de Graves es que el radioyodo es evitado como medida de resolución permanente y que de emplearse debe haber documentación de que dicho fenómeno se encuentra “frío” por un periodo no menor de 6 meses.
Con el fin de determinar en forma objetiva el grado de compromiso ocular y el grado de actividad de la orbitopatía las diferentes sociedades han desarrollado scores que son ampliamente usados en la evaluación de la orbitopatía de Graves, a saber:
NO SPECS: score que puntua de 0 a 7 el grado de severidad/compromiso ocular en la orbitopatía de Graves, la frase connota una nemotecnia útil clinicamente refiriendo “NO” como ausencia de compromiso o compromiso leve. El resto es como sigue:
No signos o síntomas.
O: solo signos sin síntomas.
S: compromiso de tejidos blandos.
P: proctosis.
E: Compromiso de musculos extraoculares.
C: compromiso corneal.
S: Pérdida visual(compromiso nn óptico)
CAS: El clinical activity score es un instrumento que valora el grado de actividad de la orbitopatía de Graves y tiene la ventaja que permite ser aplicado en la consulta diaria. Se puntua 1 por cada característica y de 0 a 2 indica inactividad de 3 a 7 actividad. Los parámetros son:
1. Dolor retrobulbal espontáneo.
2. Dolor con los movimientos oculars.
3. Enrojecimiento de Párpados.
4. Enrojecimineto de conjuntiva.
5. Tumefacción de párpados.
6. Tumefacción de caruncula.
7. Quemosis.
Continua...
Con respecto al manejo de la orbitopatía de Graves(OG) a la fecha no existe una guía de manejo por parte de las diferentes sociedades salvo un statement reciente emitido por la sociedad europea pero en el cual las recomendaciones son basicamente opinion de expertos. El uso de esteroides en esta patología ha documentado hallazgos contradictorios por lo que aún no hay claridad con respecto a su utilidad. El empleo de esteroides orales ha tenido adecuada aceptación en el manejo de la OG severa ya que controla en forma rápida y acceptable; inicialmente se empleaban dosis tan altas como 100mg diarios que posteriormente se determinó que dosis entre 30 a 40mg eran igualmente efectivas con menos efectos adversos. La respuesta empieza a verse alrededor de las cuatro semanas y a los 6 meses la mitad ha tenido una buena evolución. El porcentaje de respuesta con el uso de esteroides orales ronda el 63% según un análisis de diferentes series de casos(Endocr Rev 2000; 21:168-99). Los esteroides intravenosos tambien han sido empleados en el manejo de la OG con la ventaja teórica de ofrecer menos efectos adversos. En un estudio aleatorizado de pacientes con OG moderada/ severa se emplearon bolos de metil predisolona( cuatro ciclos de 500mg de MP diarios por 3 días cada 4 semanas) con lo que hubo una adecuada respuesta en el 83 % de los pacientes(Eur J En-docrinol 2008;158:229-37).
Actualmente la evidencia parace favorecer al uso de los esteroides intravenosos sobre los orales por ser al parecer más efectivos y provocar menos efectos secundarios. En un estudio de J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5234 a 70 pts eutiroideos con OG severa no tratada se les dio un esquema semanal de MP 500mg IV durante 6 semanas y luego 250mg semana IV por otras 6 semanas vs 100mg de prednisolona VO diarios por el mismo periodo con un descalonamiento semanal de 10 mg después de las primeras 6 semanas y se encontró a los 3 meses que el 77% del grupo IV había respondido vs 51% en grupo VO; además se determinó que el grupo IV requirió menos tratamientos adicionales, que la mejoría sintomática fue mayor y que hubo menos reportes de efectos adversos. En otro estudio de J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3562-7 se enontraron resultados similares(88% vs 63% en grupo IV y VO respectivamente). En un meanalisis publicado este mes en el JCEM recalcan que en los pacientes con OG moderada a severa los esteroides en bolos IV son superiores a los VOen disminuir el score de CAS con menos efectos secundarios.. A pesar de la aparente ventaja de los esteroides IV en bolos es importante tener en cuenta que se han descrito casos, aunque raros, pero severos y/o fatales de falla hepatica con esta estrategía(Thyroid 2000;10:521. Thyroid 2004;14:403-6.) por lo que en pacientes conocidos con problemas hepáticos parece razonable emplear una estrategía alternativa.
Continua...
Con respecto al uso de radioyodo en la enfermedad de Graves y OG se ha recomendado el uso de esteroides profilacticos con el fin de evitar la progression y/o aparición de la OG. Se ha recomendado también, debido a que los pocos estudios que hay son en pacientes con OG leve que el radioyodo debe ser evitado en pacientes cuya orbitopatía sea severa y activa. A la hora de decidir la terapía y/o necesidad de profilaxis se recomienda identificar los factores de riesgo de progression de OG posterior al uso de radioyodo como lo son el fumado, el hipertiroidismo severo, los titulos altos de Ac antiTSH y el hipotiroidismo no tratado. Si se decide dar radioyodo y dar tratamiento profiláctico con esteroides los estudios han demostrado efectividad con dosis de alrededor de 0,3 a 0,5mg de prednisona diarios por un periodo de al menos 3 meses(con de escalonamiento después del mes). En un estudio de N Engl J Med 1998;
338:73 se tomaron 443 pts con Graves sin OG o con OG leve y determinó la incidencia de OG y/o empeoramiento de la misma según diferentes intervenciones, a saber: radioyodo solo, radioyodo más pednisona o metimazole, se siguieron por 18 meses. Se encontró que 15% de los pts con radioyodo desarrollaron o empeoraron OG a los 6 meses, 65% fue transitorio. Ninguno de los pacientes con radioyodo y prednisone desarrolló OG y entre los que la poseían 67% mejoró. Entre el grupo que empleó metimazole se documentó mejoría en 2%, empeoró en 3% y no cambió en el resto, indicando que la profilaxis parece ser útil en este grupo de pacientes.
Buenas noches a todos,
1.Si incide la oftalmopatía en la elección, el impacto en la progresión de la oftalmopatía varía según el tratamiento, de las opciones terapéuticas disponibles, el uso de I131 puede aumentar la severidad de la misma.
2.La oftalmopatía de Graves tiene descrita tres fases: una activa en la que se desarrolla la mayoría de la afección al órgano blanco, una de meseta en la cual se estabiliza la enfermedad y una inactiva. Es importante evaluar la actividad o inactividad de la enfermedad, para elegir la terapia. Para valorar si se encuentra el estado de actividad e inactividad la escala más aceptada al momento por tener validaciones respecto a la reducción de la puntuación tras tratamiento es la CLINICAL ASSESSMENT SCALE (Escala de Evaluación Clínica) y toma en cuenta los siguientes parámetros; es una escala donde cada uno de los siguientes ítems tiene un puntaje de 1 para un total de 7: dolor retrobulbar espontáneo, dolor evocado al mirar hacia arriba o hacia abajo, enrojecimiento de los ojos, enrojecimiento de la conjuntiva, edema de los párpados, inflamación de la carúncula y la plica, edema conjuntival. Se considera que existe una enfermedad activa con 3 de 7 puntos.
La severidad de la oftalmopatía se relaciona con el riesgo de pérdida de la visión, cada uno de estos grados se caracteriza por:
Riesgo severo: presencia de neuropatía óptica tiroidea, compromiso corneal, deterioro inexplicable de la agudeza visual, cambios en la apreciación de la intensidad del color, subluxación del globo ocular, lagoftalmos con la córnea visible, edema del disco óptico.
Riesgo moderado: retracción menor del párpado menor a 2 mm, tejidos blandos con inflamación leve, exoftalmos menor a 3 mm menor al normal para raza y género, ausencia o diplopía transitoria y exposición corneal
Riesgo leve: síntomas como intolerancia a la luz, irritación cornela.
3. Entre las opciones terapéuticas disponibles se encuentran: Los antitiroideos, los corticosteroides, la cirugía, el radioyodo(en casos de contraindicación o falla terapéutica, no en primera línea) Se han investigado y logrando algunos resultados los análogos de la somatostatina, la radioterapia y agentes inmunomoduladores como el rituximab. Entre las drogas más estudiadas, son los corticoesteroides, incluidos en el 60% de los estudios clínicos. Siendo la terapia con corticoesteroides intravenosos (esteroides a dosis altas IV es la primera línea) la que ofrece un resultado estadísticamente significativo al compararse con la terapia oral en términos de eficacia en la escala CAS, mejor adherencia y mejor perfil de efectos de adversos. (Esta leve ventaja está incluidad en la guías de la EGOGO) Los esteroides orales poseen la limitación del costo, mayor requerimientos en logística y personal y la asociación a efectos adversos raros pero severos.
I131 y OFTALMOPATÍA: I-131 puede provocar o empeorar la oftalmopatía del paciente hipertiroideo. Los datos son contradictorios pero mayoritariamente parecen apoyar esta afirmación. Este efecto negativo se puede prevenir administrando corticoides orales.
Hola a todos. Las respuestas en esta semana están todos muy similares y no generaron mayor controversia. El objetivo era revisar cómo tratar y evitar progresión de oftalompatía de Graves. Algunas puntos a resaltrar:
1. Parece que definitivamente el I131 puede empeorar oftalmopatía en un pequeño porcentaje de pacientes, y esto puede evitarse con I131. Aún así, también puede haber empeoramiento con antitiroideos y cirugía aunque en menor grado. Por lo tanto, como terapia inicial en alguien con oftalmopatía debería pensarse en tionamidas, cirugía y si no hay respuesta, dar algún esquema de profilaxis con esteorides antes de dar I131.
2. los esteroides IV son más efectivos en casos de oftalmopatía severa. Deberíamos implementarlos más en nuestro medio.
3. Hay escalas bien validadas para evaluar la severidad. Las dos más frecuentes con el CAS y el NOSPECS. Un punto interesante es diferenciar la actividad inflamatoria de la fibrótica. Por ejemplo, en el caso que les puse, tiene un pequeño componente inflamatorio (eritema en inserción de MEO o carúncula) lo que daría 1 punto. Los otros datos que tiene como exoftalmos y paresia de MEO son más datos de cronicidad. Aún así, por la presencia de la paresia del VI par, creo que definitivamente el paciente se beneficiaría de dar un ciclo de esteroides, probablemente IV, y en caso de no haber respuesta lo mandaría a cirugía descompresiva. Si fuese únicamente el exoftalmos, la situación cambia porque sería más bien prudente esperar a que pase el componente inflamatorio antes de mandarlo a cirugía. Dado que hay compromiso nervioso aún sin afección de nervio óptico, habría que pensar en cirugía. De todas formas esto también está incluido en la opinión de los expertos por la presencia de diplopia (las guías no hablan de paresia de MEO sino más bien de diplopia que al final de cuentas va a ser la manifestacion).
Como último punto, me gustaría ver un poco más de debate entre ustedes, traten de discutir un poco más las posiciones de los compañeros.
Saludos
Chen
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