1. Cuál es la prevalencia de metástasis ganglionares? Es igual que hayan metástasis en el compartimento central o en el compartimento lateral?
2. La presencia de metástasis ganglionares modifica el pronóstico del carcinoma diferenciado de tiroides a largo plazo?
3. Qué alternativas terapéuticas existen para el manejo de estas metástasis ganglionares?
Respuestas para el próximo domingo 25 de octubre.
Saludos a todos
Saludos a todos
Chen
19 comentarios:
1. Cuál es la prevalencia de metástasis ganglionares? Es igual que hayan metástasis en el compartimento central o en el compartimento lateral?
Se ha descrito una prevalencia tan alta como del 35-80%. El sitio de metástasis más frecuente es el compartimento central. Desde el punto de vista pronóstico, la localización de las metástasis ganglionares sí es importante (ver siguiente respuesta para discusión). Ahora, desde el punto de vista anatómico tiene lógica que tampoco son diferentes y esto justifica la diferente prevalencia de metástasis ganglionares en distintos sitios. El drenaje linfático es principalmente hacia el compartimiento central y este es el sitio en donde con mayor frecuencia se encuentran las metástasis ganglionares. Hay una serie en donde la proporción fue de 64% para compartimiento central, 45% para compartimiento lateral y 3% para la parte posterior (nivel V).
2. La presencia de metástasis ganglionares modifica el pronóstico del carcinoma diferenciado de tiroides a largo plazo?
Creo que la respuesta a esta pregunta varía de acuerdo a la experiencia de distintos centros:
a. Clínica Mayo: En 1986 se reportó una serie de 859 pacientes con carcinoma de tiroides bien diferenciado que fueron tratados con tiroidectomía total. En esta serie, la presencia de metástasis ganglionares en cuello no hizo una diferencia significativa en la sobrevida ni en la recurrencia. No se utilizó de rutina I131 luego de la cirugía.
b. Memorial Sloane Kettering Cancer Center NY: En 1992 el Dr. Shah publica una serie de 931 pacientes tratados en su mayoría con hemitiroidectomía y en este caso al igual que el previo la presencia de metástasis ganglionares en cuello no tuvo impacto en recurrencia o sobrevida. No se utilizó de rutina I131 luego de la cirugía.
c. Memorial Sloane Kettering Cancer Center NY: En 1996 publican que en las personas mayors lapresencia de metástasis ganglionar en cuello sí tenía impacto en recurrencia y sobrevida.
d. En 1994 Mazzaferri reporta una serie de 1355 casos también con carcinoma diferenciado de tiroides pero que a diferencia de los 3 reportes antes citados además de tiroidectomía total recibían dosis ablativas de I131. En esta serie la presencia de metástasis ganglionar en cuello fue un factor predictor independiente de recuerrencia y de sobrevida.
e. Mount Sinai Toronto 2002: Cuando los pacientes se tratan con TTB y se utiliza I131ablativo en esta serie de pacientes se encontró que la presencia de metástasis ganglionar aumentaba el riesgo de recurrencia por 6 veces, la mayoría de las veces en cuello. Es importante decir que la recurrencia en pacientes con metástasis a compartimiento central únicamente no era diferente de los individuos sin ganglios positivos al momento de presentación. Esto implica que el aumento de recurrencia fue en individuos que al momento de presentación tenían ganglios positivos a nivel mediastinal (nivel VII), cuello lateral o ambos (niveles II,III,IV,V).
En resumen, de la información discutida creo que se puede concluir que en los estudios en donde no se utilizaba yodo 131 de forma habitual como parte del tratamiento postquirúrgico, la presencia de ganglios positivos en el cuello no tenía repercusiones pronosticas en términos de recurrencia ni mortalidad. En el caso de que habitualmente se den dosis ablativas postquirúrgicas como parte del tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides, entonces la presencia de ganglios positivos afuera del compartimento central del cuello (zona VI), está asociado a un mayor riesgo de recurrencia pero no de mortalidad.
3. Qué alternativas terapéuticas existen para el manejo de estas metástasis ganglionares?
Esto es controversial desde casi todos los puntos de vista y hay diferentes escuelas:
a. Manejo quirúrgico: Hay quienes apoyados en la evidencia de algunos estudios como este: Improved survival of patients with papillary thyroid cáncer after surgical microdissection. World J Surg 1996;20(7):854–9 recomiendan que desde la cirugía inicial se debe hacer una disección ganglionar del compartimiento central. Por 2 motivos: este estudio antes mencionado mostró mayor sobrevida, y porque si uno cree que en efecto hay mayor recurrencia con la presencia de enfermedad ganglionar entonces al hacer la resección de los ganglios en el sitio más frecuente de metástasis probablemente también disminuya la recurrencia. Ahora, quienes no están a favor de esta forma de hacer las cosas discuten que hay series grandes como las que mencioné en la respuesta anterior, en donde ni siquiera se ha demostrado mayor recurrencia con enfermedad ganglionar en cuello y que la resección de ganglios del compartimiento central habitual se asocia a mayor riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y de hipopara. Lo mencionado anteriormente es para pacientes en los cuales no hay evidencia clínica, patológica o por imágenes de que haya compromiso del compartimiento central, en caso de que sí hubiese evidencia, entonces no hay controversia en que haya que quitarlos.
Se recomienda la disección del compartimiento lateral para los pacientes que tengan metástasis evidentes ya sea por detección patológica, por imágenes o al momento de la cirugía.
b. Radioyodo: Hay varios centros que han reportado sus resultados beneficiosos para citar un artículo reciente: Clinical Imaging 33 (2009), cuando a los pacientes se les dieron dosis de 150 mCi de I131 para tratar metástasis ganglionares se eliminó un 46.9% de las metástasis ganglionares y hubo mejoría o control de la enfermedad en 87.6%
c. Radioterapia: Lo primero que hay que decir es que no está indicada en individuos que no tienen enfermedad ganglionar clínica evidente. La indicación más clara es enfermedad macroscopic residual luego de una cirugía adecuada y de tratamiento con radioyodo
La aparicion clinica de linfadenopatia cervical se encuentra en la presentacion inicial en un 23 a un 56% de los casos de Ca papilar y de un 5 a un 13% de los casos de Ca folicular(Hundehi 1995)
Varias tecnicas se han utilizado para detectar la presencia de metastasis oculta en compartimento lateral, estos incluyen reseccion electiva de ganglios, biopsia de nodulo centinela, TAC, RM, US, utilizando estas tecnicas la incidencia de metastasis ocultas en el compartimento lateral varia de un 25 a un 81%
En un estudio con 1355 ptes Mazzaferri y Jhiang enconraron un 42% de metastasis cervical o mediastinal, en este estudio se encontro que la presencia de metastasis cervical al inicio de la presentacion fue un factor pronostico significativo para recurrencia
Rishinda(Surgery 2006)encontro un 45% de metastasis ganglionares en 551 ptes con Ca de tiroides con tamaño de 0 a 2 cm
El significado pronostico de metastasis ganglionar es controversial con algunos autores lo consideran como un predictor significativo de recurrencia y sobrevida.
Metastasis ganglionar se encontro como un factor de riesgo de recurrencia en un estudi de Hughes en el cual se comparo a pte con iguales factores de riesgo con la unica diferencia de la presencia de metastasis ganglionar
De acuerdo a Mc Henry et al en un estudio con 70 pte con metastasis ganglionar detectado por clinica o por exploracion ganglionar 19% presento recurrencias comparado con un 3% en 157 pte sin metastasis
En un analisis publicado por el Memorial Sloan Kattering Cancer Center de NYen 1996 sugirio que la presencia de metastasis cervical tiene un impacto en la recurrencia solo en ptes mayores de 45 años.
Yale et al publicaron en AM Surg en 2005 con base en Survillance Epidemiology and End Results con 19 918 ptes donde encontraron como factores de riesgo para un peor pronostico la edad mayor a 45 años, presencia de metastasis a distancia, tamaño de tumor y presencia de metastasis cervical, tambien encontraron que la sobrevida a 14 años fue de un 82% en pte con ganglios negativos y de un 79% a pte con ganglios positivos
Reportaron que en pte menores de 45 años la sobrevida fue de 96% en pte con ganglios negativos y un 90% con ganglios positivos, en pte mayores de 45 años la sobrevida fue de 69% en pte sin ganglios positivos y un 61% en pte con metastasis ganglios cervicales
Tambien reportaron que la diferencia de la sobrevida fue mas pronunciada en Ca folicular , donde a los 5-10-14 años la sobrevida en pte sin ganglios fue de 93%-84%-75% respectivamente, en cambio a los pte con ganglios la sobrevida cayo a 55%-44%-29% respectivamente
Hay 3 compartimentos ganglionares, central, lateral y mediastinal en los cuales el Ca de tiroides pueden presentar metastasis.El compartimento central es donde se presenta la metastasis con mayor frecuencia, por su cercania con la tiroides
)
La reseccion ganglionar de Ca tiroides es realizada con fines curativos y tiene un rol en fin paliativo ayudando a prevenir invasion de estructuras adyacentes como el nervio laringeo recurrente
Por que el impacto en la sobrevida de la metastasis ganglionar es pequeña hay mucha controversia con respecto a la reseccion de los ganglios y la extension de esta reseccion.
Aunque no hay estudios randomizados Yasuhiro en el 2007 en World J Surg recomendo la reseccion del compatirmento lateral en carcinoma papilar con caracteristicas agresivas, como tamaño grande y extencionmasiva extratiroidea y no se recomienda de forma profilactica la reseccion del compartimento mediastinal
Para el Ca papilar de tiroides oculto no hay suficiente evidencia pura para la reseccion rutinaria de ganglios cervicales, en contraste para los mayores de 10 mm de diametro la evidencia va creciendo para considerar la reseccion de la region central como rutina
La reseccion del compartimento central aumenta el riesgo de hipoparatiroidismo transitorio y ocasionalmente permanente y paralisi del nervio recurrente
Se reserva la reseccion de rutina del compartimento lateral para tumores grandes con masiva exten
sion extratiroidea y/o multiples ganglios en el compartimento central
Por lo infrecuente de metastasis ganglionar en Ca folicular tiroides no se recomienda reseccion de rutina( Henning Best Practice Y Research Clinical Endocrinology and Metabolism)
En cuanto a las terapias de metastasis ganglionares:
La mayoria de los ptes se pueden aliviar los sintomas y la metastasis se hacen mas pequeñas con I 131
Shah et al utilizo I131 para tratar a 448 pte con metastasis cervical y encontro una tasa de eliminacion de 85%, en un estudio similarpor Zhu el % de eliminacion fue de 47%y la tasa efectiva alcanzo 88%
Sugiere que cuando sea posible cirugia se debe realizar en metastasis en ganglios cervicales y si la masa es mayor a 2 cm, dura o esta adherida a tejidos severamente una dosis alta de I 131 se puede usar 1 o 2 veces al dia y 1 a 3 meses posterior cirugia(Zhu Clinical Imaging 2009
1. ¿Cuál es la prevalencia de metástasis ganglionares? ¿Es igual que haya metástasis en el compartimento central o en el compartimento lateral?
Una forma de presentación clínica del CDT es mediante la presencia de un ganglio linfático cervical palpable, situación que se da en el 10% al 15% de los casos, mientras que la presentación clínica por metástasis a distancia es rara (1%-2% casos) comprometiendo con mayor frecuencia pulmón, y en niños es la forma más típica de presentación con 50%-80% (Bol Esc Med Univ Cat Chile 2006; 31:2).
Del 50% al 80% de los papilares cursarán con metástasis linfáticas al momento del diagnóstico, principalmente en el compartimiento central (paratraqueal), seguido en orden descendente en regiones yugular media, supraclavicular y subdigástricos (World J Surg 1999; 23: 970-73).
Las metástasis linfáticas, especialmente cervicales bilaterales y mediastinales son variables independientes que afectan recurrencia y sobrevivencia: para recurrencia de todos los tumores (HR 1.5), recurrencia de metástasis a distancia (HR 1.6) y mortalidad por cáncer (HR 2.0) (JCEM 2001; 86:1449).
El sitio más frecuente de metástasis ganglionares es el compartimiento central o nivel VI, el cual debe de disecarse en forma rutinaria, preservando los nervios recurrentes y las glándulas paratiroides, en todo paciente sometido a tiroidectomía por cáncer.
Una serie quirúrgica retrospectiva con 931 pacientes de CTD no tratados previamente, encontró que sexo femenino, multifocalidad y complicación de los ganglios regionales son factores pronósticos favorables (Eur J Surg Oncol 1994; 20: 613-21).
Entre los factores adversos figuran edad mayor de 45 años, histología folicular, tumor primario mayor de 4 cm (T2-T3), diseminación fuera de la tiroides (T4) y metástasis distante (op cit y Mazzaferri en Am J Med 1994; 97: 418-28).
Sin embargo, otros estudios han mostrado que la complicación de los ganglios linfáticos regionales no tiene ningún efecto en la supervivencia (Am J Surg 1992; 164: 658-61 y Am J Surg 1995; 170: 467-70) o hasta tiene un efecto adverso en la sobrevivencia (Eur J Surg Oncol 1994; 20: 613-621 y Am J Surg 1992; 164: 578-581).
2. ¿La presencia de metástasis ganglionares modifica el pronóstico del CTD a largo plazo?
En términos generales, la invasión linfática no influye en la sobrevivencia.
Los factores que sí influyen son: metástasis a distancia, edad, resección incompleta, invasión de tejidos vecinos y el diámetro del tumor.
La disección sistemática orientada según compartimiento de estas metastasis linfáticas mejora significativamente recurrencia (p 0.0001) y sobevivencia (p 0.005) en pacientes con tumores clasificados de T1 a T3 (World J Surg 1994; 18: 559-68).
De cada 100 pacientes con CTD, el 80 al 90 % son papilares, y del 10 al 20 % foliculares. Podemos clasificarlos en grupos: I (60-85% frecuentes, localizados en glándula), II (35%, adenopatías cervicales en 33-45% de papilares) y III: metástasis a distancia en 1-2% papilares y 2-5% foliculares.
En los grupos I y II, las metástasis ganglionares regionales no tienen valor pronóstico. Con metástasis o sin ellas, en los pacientes de la tercera edad sí se toman en cuenta, pues tienen otra significación distinta en el binomio tumor-paciente: El 80-90 % cura a largo plazo (90-95% de los papilares y 70-80% de los foliculares); de ellos, 10-20 % recurre, 80-90% los presentan localmente, 75% en ganglios regionales, 25 en lecho tiroideo y 10-30 muere por la enfermedad. En el grupo III, 50-90% muere por la enfermedad, 10-20% con metástasis a distancia, 50% hace recurrencia local concurrente, y muere de 50-90 % a causa de la enfermedad (Rev Cubana Endocrinol 2004;15:1).
3. ¿Qué alternativas terapéuticas existen para el manejo de estas metástasis ganglionares?
Cuando hay metastasis ganglionares, se recomienda tiroidectomía total y disección bilateral del compartimiento central o radical lateral modificada en caso de casos de alto riesgo (Mazzaferri et al, JCEM 2001).
La mayoría de centros en EUA y Europa deciden practicar tiroidectomía total o “near-total” cuando el diagnóstico de CTD se conoce, aplicándolo también a niños, adolescentes y adultos jóvenes, ya que del 60& al 80% poseen compromisos regionales linfáticos y 10%-20% metástasis distantes (Surgery 1998; 124: 958-66) ( Mazzaferi en Mayo Clin Proc 1991; 66: 105-111) (N Eng J Med 1998; 338: 297-06) (Ann Surg 1998; 227: 533-41).
Según el consenso europeo (Eur J Endocrinol 2006) debe llevarse a cabo la microdisección ganglionar orientada según compartimentos en casos de sospecha pre-operatoria o intra-operatoria de metástasis, justificándola de acuerdo a la evidencia de que una cirugía radical primaria posee impacto favorable en la sobrevivencia de pacientes de alto riesgo y en el rango de recurrencia de los de bajo riesgo.
El beneficio de la disección central nodal en ausencia de esa evidencia pre o intra-operatoria es controversial, al no haber respaldo que apoye la idea de que mejore rangos de recurrencia o mortalidad, pero permite un mejor estadiaje que podría permitir un mejor seguimiento y terapéutica.
El tratamiento de los ganglios cervicales en el CTD folicular es generalmente menos controvertido que el del tumor primario. A pesar de la incidencia de las metástasis ganglionares, el procedimiento común es el de evaluar los surcos paratraqueales, traqueoesofágicos y mediastínicos, además del área de la yugular para determinar cualquier ganglio linfático aumentado de volumen. La limpieza del compartimiento central está indicada. Si clínicamente en la fosa supraclavicular existen adenopatías, debe intentarse el vaciamiento funcional de cuello.
Queda excluido el vaciamiento profiláctico, electivo. La presencia de adenopatías es la indicación.
Los pacientes jóvenes con enfermedad ganglionar masiva pudieran tener enfermedad microscópica pulmonar y se recomienda tiroidectomía total con vaciamiento funcional de cuello si es posible, para facilitar tratamientos ulteriores. Sin descartar el vaciamiento radical, si las condiciones locales lo exigen, a veces es necesario sacrificar elementos aislados como la yugular interna, en aras aumentar la utilidad de los tratamientos sucesivos.
La linfadenectomía electiva de los cuellos laterales (en pacientes sin ganglios palpables o N0) no está indicada; aunque la prevalencia de metástasis ganglionares en cuello es alta, no se considera un factor pronóstico adverso si es adecuadamente tratada.
En pacientes con metástasis ganglionares clínicas, el procedimiento mínimo a realizar es la disección selectiva de cuello niveles II a V, preservando el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el XI par craneal; el nivel I puede ser preservado si no hay evidencia clínica de metástasis a este nivel (Cir Ciruj 2002; 1: 18-24 y Head and Neck 1996; 18: 127-32).
Procedimientos menores a la disección de cuello (nodulectomía, tumorectomía, biopsia excisional al azar, etc.) no son recomendables debido a la alta tasa de recurrencia tumoral regional que acompaña (Cancer of the head and neck. Hamilton: BC Decker Inc, 2001: 251-273 y Endocrinology 1986; 119 Suppl: 1-15).
Los pacientes con metástasis ganglionares masivas tienen alto riesgo de metástasis sistémicas, por lo que se debe administrar terapia ablativa con I131.
1.De los carcinomas bien diferenciados la mayoría son carcinomas papilares y se caracterizan por su alta prevalencia de multicentricidad y de metástasis ganglionares; en segundo lugar están los carcinomas foliculares, caracterizados por la mayor frecuencia de metástasis sistémicas (aproximadamente 30%)
La prevalencia de las metástasis ganglionares en el cáncer diferenciado de tiroides puede ser de 46 a 90% . Existen estudios que documentan que alrededor del 40% de los adultos y entre el 60-90% de los niños con carcinoma papilar de tiroides presentan afectación ganglionar local en el momento de la cirugía inicial.
Las metástasis ganglionares en cuello son más frecuentes en el compartimento central que en el lateral, debido principalmente porque el drenaje linfático es hacia el compartimento central (nivel VI)
2. Sí es importante donde están ubicados las metástasis ganglionares, debido a que cuando están presentes en el compartimento central no aumenta el riesgo ni de recurrencia ni de mortalidad; pero si están presentes fuera del nivel VI, ósea en el compartimento lateral si existe mayor riesgo de recurrencia aunque no está aumentado el riesgo de mortalidad.
El riesgo de mortalidad para Cancer diferenciado de tiroides aumenta con la presencia de metástasis a distancia, asi como de invasión a tejidos vecinos, diámetro del tumor, la edad del paciente y la resección incompleta del tumor
3. En estos casos en el procedimiento quirúrgico inicial se aconseja realizar una disección de los ganglios linfáticos del compartimento central del cuello, del área supraclavicular ipsilateral y del tercio inferior de la cadena yugulocarotídea.
Si se detectan metástasis linfáticas palpables es recomendable realizar una disección radical modificada.
No existe indicación de realizar resecciones ganglionares radicales que puedan llevar a pérdida de función ni tampoco de hacer resecciones profilácticas.
La linfadenectomía electiva de los cuellos laterales (en pacientes sin ganglios palpables o N0) no está indicada; aunque la prevalencia de metástasis ganglionares en cuello es alta, no se considera un factor pronóstico adverso si es adecuadamente tratada.
En pacientes con metástasis ganglionares clínicas el procedimiento mínimo a realizar es la disección selectiva de cuello niveles II a V preservando el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el XI par craneal; el nivel I puede ser preservado si no hay evidencia clínica de metástasis a éste nivel. Procedimientos menores a la disección de cuello (nodulectomía, tumorectomía, biopsia excisional al azar, etc.) no son recomendables debido a la alta tasa de recurrencia tumoral regional que acompaña a estos procedimientos.
Los pacientes con metástasis ganglionares masivas tienen alto riesgo de metástasis sistémicas por lo que se debe de administrar terapia ablativa con I131.
La radioterapia se indica cuando existe enfermedad residual post cirugía y radioiodo, por ser en estos pacientes donde puede darse un efecto beneficioso.
1. Cuál es la prevalencia de metástasis ganglionares? Es igual que hayan metástasis en el compartimento central o en el compartimento lateral?
La incidencia de metastasis ganglionar es alta, desde 30-80%; a pesar de esto la sobrevida del ca papilar es de 93-98%. Shaha AR, reporta en 1998 un estudio con 1038 pacientes en donde la incidencia de metastasis ganglionar en carcinoma papilar fue de 61% y en el folicular fue de un 30%.
En el compartimento central hay mayor incidencia de metastasis ganglionar. Wada N, et al. reporta en Ann Surg en el 2003 que en microcarcinomas hay una incidencia de metástasis al compartimento central de 64% y de un 45% al lateral. Luego el mismo autor publica en Eur J Surg Oncol 2008 una incidencia de metástasis en el compartimento central de un 76% en los casos de carcinomas mayores a 1 cm
Qubain y colegas reportan en Surgery del 2000, micrometástasis (no evidentes por clínica) en 53% pacientes de los cuales el 26% eran microcarcinomas. Esto también reportado desde hace varios años por Attie JN et al. en Am J Surg en 1971.
2. La presencia de metástasis ganglionares modifica el pronóstico del carcinoma diferenciado de tiroides a largo plazo?
Existen varias publicaciones en donde no hay una diferencia significativa:
• Cady B, Rossi R. Surgery 1988;104(6):947–53.
• Hughes CJ, et al. Head Neck 1996;18(2):127–32.
• McConahey WM, et al. Mayo Clin Proc 1986;61(12):978–96.
• Sato N, et al. J Surg Oncol 1998;69(3):151–5.
• Shaha AR, et al. Ann Surg Oncol 1996;3(6):534–8.
Por lo contrario hay estudios en los cuales la presencia de metastasis ganglionar afecta sobrevida.
• Lundgren CI, et al. Cancer 2006;106(3):524–31, es un estudio de 5123 pacientes en donde la presencia de metastasis ganglionar aumenta riesgo de muerte por cancer a 2.5 veces más.
• Hay estudios en los cuales las metastasis ganglionares se asoc a menor sobrevida si se presenta en pacientes mayores a 45 años; en Hughes CJ, et al. Head Neck 1996 no hay una diferencia significativa pero si una tendencia a menor sobrevida en pac mayores a 45 años.
• Scheumann GF, Gimm. World J Surg 1994;18(4):559–67
• Sugitani I, et al. World J Surg 1998;22(7):731–7. Encontró que pac con microcarcinoma papilar y adenopatías de al menos 1 cm tenían una sobrevida de un 72% lo que está por debajo de lo esperado
• Kitajiri S, Hiraumi H, Hirose T, et al. Auris Nasus Larynx 2003;30(2):169–74 encontró que metastasis ganglionar de más de 3 cm se asoc a peor pronóstico.
3. Qué alternativas terapéuticas existen para el manejo de estas metástasis ganglionares?
El manejo quirúrgico de las metastasis ganglionares es controversial. Tradicionalmente se había aceptado que las metastasis ganglionares aumentaban la recurrencia local pero no afectaba sobrevida; sin embargo hay estudios que reportan lo contrario. Existe controversial en la literatura sobre si existe mayor beneficio al realizar una disección central de cuello junto con tiroidectomía
La disección central de cuello consiste en la disección del compartimento VI. Tiene mayor riesgo de lesionar gl paratiroides y nervio laríngeo recurrente si se compara con tiroidectomía total. En un estudio de casos y control publicado en World J Surg 1996 reportan una sobrevida a 10 años de un 98% en los casos a los que se le realizo disección central de cuello a diferencia de los que únicamente se le realizó TT quienes tuvieron una sobrevida de un 88%. Según lineamientos internacionales, La Asociación America de Tiroides recomienda siempre la disección de compartimento central en los casos de carcinoma papilar.
La disección lateral de cuello se realiza cuando existe evidenica de lesiones sospechosas ya sea detectadas por clínica, ultrasonido o estudios histopatológicos. Bhattacharyya N. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 reporta un estudio de 880 pac a quienes se les realizó linfadenectomía limitada a las lesiones sospechosas vs 1217 pacientes a los que se les realizó disección de todo el compartimento. Todos fueron tratados posteriormente con I-131. A los 5 años no huvo diferencia significativa en sobrevida.
El tratamiento ablativo con I-131 se ha considerado adyuvante y hay muchos estudios que demuestran menor recurrencia y mortalidad principalmente en pacientes de riesgo intermedio y alto.
Buenas noches!!
1. Las metástasis ganglionares en carcinoma diferenciado de tiroides son sumamente frecuentes, dependiendo de la serie puede ser de hasta 80% al momento del diagnóstico y debido a la anatomía del drenaje linfático es más frecuente encontrarlas en el compartimento anterior. La presencia de metástasis ganglionares no ha demostrado generar cambios en sobrevida (específicamente en pacientes con carcinomas de bajo riesgo y menores de 45 años) con tasas de hasta 84-93% a 10 años de seguimiento, lo que si se ha demostrado es el aumento en la recurrencia en los pacientes con metástasis ganglionares. No obstante, en lo que respecta a sobrevida existen opiniones encontradas, pues como mencionan los compañeros en respuestas previas existen publicaciones que han demostrado deterioro en la sobrevida y otros en los cuales no se ha probado tal afirmación, sin embargo, parece ser que el aumento en la mortalidad se encuentra más asociado a la edad (>45 años) y el riesgo (alto riesgo).
Las opciones terapéuticas en tratamiento de metástasis ganglionares es principalmente quirúrgica con disección de cuello y posterior terapia con I131 para control de posibles micrometástasis (incluidas aquellas a distancia)
Con respecto a metástasis ganglionares de carcinoma diferenciado de tiroides, se encuentra en la literatura una incidencia del 56% en carcinoma papilar de tiroides. Otros estudios mencionan una incidencia de metástasis ganglionares de hasta 60-65% para ca papilar y 21% para ca folicular.
De acuerdo a Goropoulos y colegas, en un estudio de 39 pacientes con ca papilar de tiroides, un 64% presentaron ganglios linfáticos en compartimiento central positivos, 51.2% en compartimiento ipsilateral cervicolateral y 33.3% en zona contralateral cervicolateral. No hubo ningún paciente con enfermedad lateral sin compromiso central.
Otro estudio de Gimm y colaboradores, vieron que los ganglios linfáticos positivos a nivel de compartimento cervicolateral es el más frecuente con respecto a metástasis locales. Ellos obtuvieron resultados de metástasis ipsilaterales, cervicolateral en ausencia de metástasis centrales en 5 pacientes.
Un estudio realizado en una institución japonesa, con 259 casos de microcarcinoma papilar de tiroides, tuvieron 64% de metástasis centrales y 44.5% ipsilaterales. La evidencia apunta a que la tasa y el número de metástasis a ganglios linfáticos al menos en carcinoma papilar de tiroides está asociado al tamaño tumoral.
Ito y colaboradores vieron que en 759 pacientes con ca papilar, la frecuencia de metástasis a compartimiento central es de un 38.3% para tumores menores o igual a 1 cm y 79% para tumores mayores de 4 cms. Un 11.2% tuvo metástasis a ganglios laterales sin ganglios centrales positivos.
Con respecto al pronóstico a largo plazo de acuerdo a metástasis ganglionares, es muy controversial si la presencia de las mismas tienen algún impacto en el pronóstico del paciente. Tradicionalmente se ha dicho que las metástasis regionales no tienen efecto en la sobrevida del paciente.
En un estudio por Hughes y colaboradores, no hubo evidencia de cambios en sobrevida entre pacientes con N0 y otro grupo con N1.
Shaha y colaboradores junto con McConahey y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo de cerca de 800 ptes en donde la presencia de metástasis a ganglios linfáticos igualmente no afecto la sobrevida. Por el contrario, Mazzaferri y Jhiang encontraron que las metástasis cervicales dan mayor tasa de mortalidad por cáncer en pacientes con ca folicular, más aún, no vieron esto en ca papilar.
Se dice que afectan el pronóstico del paciente otras características tales como la edad avanzada, genero masculino, metástasis a distancia, expansión extratiroidea y tamaño tumoral.
Con respecto a las alternativas terapéuticas en el manejo de metástasis ganglionares, ante la palpación de un ganglio linfático al examen físico y características de malignidad en el ultrasonido de cuello, se recomienda la realización de una biopsia por aspiración de aguja fina. De acuerdo a las Guías ATA 2006, se recomienda el US de cuello preoperatorio para lóbulo contralateral y ganglios cervicales (central y bilateral) para todo paciente al que se le va a realizar tiroidectomía por hallazgo de citología maligna. El uso preoperatorio rutinario de otros estudios por imagines no se recomiendan. La disección de ganglios linfáticos de compartimiento lateral se debe realizar en caso de adenopatías cervicales metastásicas determinadas por clínica o por imágenes, principalmente cuando es probable que no haya buena respuesta a radioyodo, basado en tamaño ganglionar, cantidad, histología del tumor primario, etc. (ATA 2006).
Posterior a la cirugía debe considerarse la necesidad de tratamiento con radioyodo. Siempre es recomendable mantener la supresión del TSH con levotiroxina y mantener controles con tiroglobulina de forma seriada.
Buenas noches…
Abreviaturas: CPT: carcinoma papilar de tiroides, CDT: carcinoma diferenciado de tiroides; CFT: carcinoma folicular de tiroides
El CDT posee las siguientes características: alta sobrevida, baja ocurrencia; lo anterior no permite uniformar el manejo en relación con la agresividad que el mismo debe de recibir ante la presencia o no de metástasis ganglionares.
La incidencia de metástasis ganglionares varía de 56% (6.6) 60%-65% (6.7-6.8-6.9-6.10) para el CPT, en el caso de la variedad micropapilar es cercano al 50% . En otra serie en la que utilizaron dos métodos de diagnóstico, Hematoxilina-Eosina e Inmunohistoquímica con citoqueratinas, encontraron un 54%. en el caso del CFT a la presentación la incidencia se encuentra en el rango de 21.1%. Pero siempre la incidencia es mayor en el compartimento central que en el compartimento lateral o contralateral.
Hay varias consideraciones que se anotan en la literatura respecto a las metástasis ganglionares en el CDT:
A. Patrón de metástasis: La existencia de ganglios en el compartimiento central correlacionan con la presencia de metástasis a nivel laterocervical ipsilateral o contralateral central o contralateral ipsilateral. Existen diversos estudios en los cuales se demuestra que tienen un valor en este sentido y en otros en los que se contrasta ese hallazgo Por lo que el patrón de metástasis en cuello de tiroides no se reproduce como lo hacen otros tumores como el carcinoma de células escamosas.
B. Correlación con tamaño del tumor: El porcentaje de metástasis encontradas en el CPT puede correlacionar con el tamaño tumoral. Así se demostró en una de las anteriores publicaciones que los de 1 cm poseía 38.3% de ganglios en el compartimiento central y > 4 cm poseían en el compartimiento central 79%.
C. Efecto de las metástasis sobre el pronóstico: en el caso de CFT parece inequívoco el hecho de que la presencia de las metástasis tiene peor prónóstico. Más en el caso de el CPT en el cual, a edad temprana existen mucha enfermedad ganglionar, la edad confunde pues a menor edad hay menor pronóstico. Pero en el caso de valorar el efecto de los ganglios por edad, la presencia de ganglios a igual edad tiene peor pronóstico.
D. Riesgo de recurrencia: la presencia de ganglios aumenta el riesgo de recurrencia; se forma una relación lineal con presencia, número y tamaño
Las alternativas terapéuticas son: cirugía, tratamiento con yodo, radioterapia externa, observacional si la enfermedad es estable. Todos reciben supresión con levotiroxina.
1. Cirugía La disección o no de rutina del compartimiento central tiene que ver con el balance entre la disminución de la recurrencia y el aumento de la morbilidad (hipocalcemia y lesión del nervio laríngeo recurrente). La evidencia actual (retrospectiva, solo un estudio prospectivo y análisis de casos) pareciera apoyar la decisión de realizar la disección central de cuello en forma profiláctica, eso sí obteniendo una disminución de la recurrencia (y además disminuyendo la posibilidad de una segunda intervención), logrando también un aumento en la sobrevida específica de la enfermedad, y aumentando un poco la morbilidad en especial con la hipocalcemia. Cuando no existe ganglios prequirúrgicos en el cuello lateral o en el compartimiento central no es necesario realizar disección del compartimiento lateral (la resección profiláctica tiene el mismo pronóstico y comportamiento que sin resección de la porción lateral)
2. Radioterapia se utilize para invasion local, lesiones no sensible a yodo, dolor por metastasis óseas
3. Radioyodo Se ofrece en casos de invasión local o metástasis. Destruye tejido tiroideo remanente, carcinoma microscópico y mejora la sensibilidad de la tiroglobulina para seguimiento.
Investigación:inhibidores del VEGF y otros
Referencias abreviadas:
1. Cognetti et al.Surg Oncol Clin N Am 17 (2008) 157–173
2. Yun et al. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 1241–1260
3. Williams. Textbook of Endocrinology 11 ed 2008.
Y les puedo contar que fue todo un reto sin el INTERNET... la lluvia nos boto la conexión!!!
Con respecto al manejo de cáncer diferenciado de tiroides( es decir el ca papilar y folicular) que abarca alrededor del 90% de los casos, diversas series han identificado que la prevalencia de metástasis ganglionares en el cáncer papilar es sumamente frecuente oscilando desde un 20 a un 50% a través de métodos estandar(metástasis macroscópicas), pero que la prevalencia de micrometástasis puede ser mayor del 80-90%. En el caso del ca folicular las metástasis ganglionares son muy infrecuentes por lo que cuando se encuentran deben buscarse variantes foliculares de un papilar. (World J Surg (2007) 31: 895–904, Lancet 2003; 361: 501–11). Con respecto a la invasión de los nódulos linfáticos clásicamente se ha descrito una diseminación inicialmente a compartimiento central, posteriormente al compartimento lateral ipsilateral, luego al lateral contralateral y mediastinal. alrededor del 80% de los pacientes posee compromiso de nódulos centrales.
Con respecto al pronóstico para justificar la disección profiláctica diversos estudios retrospectivos han demostrado la tradicional aseveración de que a pesar de que la infiltración nodular puede incrementar la tasa de recurrencia local dicha situación no traduce efectos sobre la sobrevida de estos pacientes, lo cual se ha sido evidenciado en los scores de pronóstico como el AMES, AGES y MACIS donde las metástasis a nódulos locoregionales son omitidas como factores pronósticos. A pesar de lo anterior, recientemente, un estudio poblacional grande de casos y controles publicado en Cancer
2006;106:524–531 asoció dichas metastasis con aumento en la mortalidad. En una revisión publicada en World J Surg (2007) 31: 895–904; se hizo una revisión exhaustiva de la literatura con respecto a la disección central y concluyeron que la disección profiláctica central podría disminuir la recurrencia de la enfermedad y es probable que mejore la sobrevida específica de la enfermedad pero que la evidencia no tiene el soporte necesario para hacer una recomendación formal.
Con respecto al manejo de la enfermedad recurrente existen diversas alternativas; dentro de ellas esta la cirugía la cual generalmente se reserva para casos de lesiones más extensas como lo son nódulos centrales y/o laterales mayores de 0,8cm. aunque existe mucha controversia con respecto a la disección profiláctica de los compartimentos debido a falta clara de beneficio en sobrevida existe cierta inclinación a realizar resección central en tumores papilares con diámetros mayores de 10mm, reservando la resección lateral para tumores de gran tamaño, con gran extensión extratiroidea o con múltiiples ganglios en el compartimento central. En el caso de los tumores foliculares solo se recomienda la resección ganglionar cuando existe metástasis confirmada. Otra opción terapeútica es el empleo de radioyodo 131 con dosis que 150 milicuries; en la cual hay que considerar todas sus complicaciones como la sialoadenitis y sus efectos sobre funciones gonadales y la posible asociación de neoplasias secundarias. Otras terapias alternativas son la ablación selectiva de los ganglios con etanol.
Este es el comentario de Abner que tuvo problemas con el acceso:
1. Prevalencia de Metástasis Ganglionares
La prevalencia de metástasis regionales en CA tiroides oscila de 30%-80%. A pesar de ello, sobrevida a 10 años de CAPT es del 93%-98%. El drenaje linfático de la tiroides sigue drenaje venoso hacia nivel cervical VI (compartimento cervical central). Límites de este compartimento: hueso hioides, arterias carótidas y horquilla esternal. Principales sitios de metástasis de CADT: compartimento cervical central (regiones pretraqueal, paratraqueal, precricoidea y supramediastinal. Segundos sitios en metástasis: niveles ganglionares II a IV (compartimento cervical lateral; ganglios yugulares profundos). Prevalencia de metástasis en compartimento cervical lateral en ausencia de metástasis en compartimento cervical central: 2%-19% (“skip metastasis”).
Tasas y Distribución de Metástasis Cervicales en CAPT
Prevalencia de metástasis en CA micropapilar (<1 cm) de tiroides: compartimento cervical central 64% y compartimento cervical lateral 45%. Distribución de metástasis en compartimento cervical central: pretraqueales 43%, paratraqueales ipsilaterales 36%, contralaterales 19%. Distribución de metástasis en compartimento cervical lateral: niveles nodales bajos (III y IV) 38% vs niveles altos 22%. Triángulo posterior (nivel V): rara vez comprometido (3%).
Estudio de Wada et al: prevalencia de metástasis para tumores mayores a 1 cm de diámetro según compartimento: central 76% y lateral 65%.
Estudio de Shaha: n=1038 sujetos mayores de 55 años con CADT; 56% con metástasis regionales durante evaluación inicial.
Estudio de Qubain et al: prevalencia de micrometástasis en CADT fue de 53%; tasa estuvo infuida por tamaño tumoral: ≤1 cm (26%) vs >1 cm (66%).
2. Efecto de Metástasis Ganglionares sobre Pronóstico en Carcinoma Diferenciado de Tiroides
La prevalencia de metástasis regionales en CA tiroides oscila de 30%-80%. A pesar de ello, sobrevida a 10 años de CAPT es del 93%-98%. Efecto de metástasis sobre mortalidad es controversial. Varios estudios no han demostrado reducción significativa en sobrevida a largo plazo en presencia de metástasis regionales. Por el contrario, estudio sueco (n=5123 sujetos con CA de tiroides) demostró riesgo 2.5 veces mayor de mortalidad por cáncer en sujetos con metástasis regionales. En ocasiones otros factores clínicos modifican efecto de metástasis regionales sobre mortalidad. Estudio de casos y controles (Hughes et al): n=100 sujetos con CA tiroides, no hubo diferencia significativa en sobrevida en sujetos con enfermedad N1 vs enfermedad N0, sin embargo, en subgrupo mayor a 45 años, sujetos N1 tuvieron menor sobrevida a 20 años plazo. Scheumann et al demostraron que metástasis regionales influyeron significativamente en sobrevida y recurrencia de sujetos con CA tiroides T1-T3. Kitajiri et al demostraron que metástasis regionales mayores a 3 cm de diámetro reducen sobrevida en CA tiroides.
Continuación de la respuesta de Abner
3. Alternativas Terapéuticas en el Manejo de Metástasis Ganglionares
Disección cervical central (DCC) permite remoción de tejido nodal del compartimento cervical central. Desventajas: mayor riesgo de lesión de nervio laríngeo recurrente y glándulas paratiroides vs tiroidectomía sóla. Estudio de casos y controles: n=195 sujetos con CA tiroides sometidos a tiroidectomía vs tiroidectomía + DCC; sobrevida a 10 años fue significativamente mayor en segundo grupo (88.9%–91.6% vs 98.4%, respectivamente). White et al recomiendan DCC en CADT por tendencia a menor recurrencia y menor mortalidad. Las guías de la American Thyroid Association del 2006 sugieren DCC de rutina para CA papilar y CA de células de Hürthle de tiroides.
DCC unilateral vs bilateral
Lee et al compararon DCC uni- vs bilateral en 103 sujetos con CA papilar de tiroides con tumor primario menor a 2 cm. Nivel de tiroglobulina postoperatoria no fue diferente en ambos grupos; elm riesgo de hipocalcemia fue mayor en el grupo con DCC bilateral. La American Thyroid Association recomienda disección del compartimento cervical lateral (DCL) en sujetos con metástasis cervicales (detectadas clínica-, radiológica-, o patológicamente). En sujetos con tumores primarios agresivos o aquellos en los que se sospecha falla a terapia con radioyodo, se sugiere DCL.
Scheumann et al demostraron que disección cervical orientada por compartimentos reduce recurrencias e incrementa sobrevida.
Hola todos. Creo que aquí encontraron mucha información y muy confusa por lo que hay que aclarar algunos puntos:
1. no es lo mismo hablar de metástasis ganglionares en compartimento central al lateral. La frecuencia es mucho mayor en el compartimento central. Sin embargo, estas metástasis usualmente no afectan el pronóstico a largo plazo del paciente.
2. considerando lo anterior, es muy controversial si hacer profilácticamente disección de este compartimento o no. Evidentemente si en el transoperatorio se identifica ganglios sospechos, es obvio que es indicativo la disección. En este sitio anatómico es muy difícil de identificar lesiones preoperatoriamente usando estudios de imágenes. Por otro lado, la disección del compartimento central aumenta significativamente el riesgo de paresia de laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo.
3. Por lo tanto, los cirujanos no se ponen de acuerdo en hacer o no la disección. A pesar de lo que indican algunas guías, si ésta disección no impacta sobrevida y aumenta morbilidad, no creo que se justifique y esta es básicamente la conducta de nuestros cirujanos.
4. A la hora de tomar en cuenta el compartimento lateral, se debe tomar en cuenta otros factores de riesgo del paciente, sobre todo edad. En pacientes menores de 45 años, en general no impacta sobrevida aunque sí aumenta el riesgo de recurrencia. En pacientes mayores de 45 años, sí impacta sobrevida.
5. El compartimento lateral es más fácil de evaluar por medio de imágenes preoperatorias. Por otro lado, también la morbilidad de la disección es menor. Por lo tanto, si preoperatoriamente se identifican adenopatias sospechosas, se justifica la disección. Hacer la disección de forma rutinaria no se justifica ya que es muy laboriosa y extiende el tiempo operatorio, por lo que tomando en cuenta la sensibilidad de los estudios de imágenes, si todo es negativo no justifica el procedimiento de forma rutinaria.
6. El tratamiento de adenopatías positivas varía entonces según cada caso. En un paciente menor de 45 años y por lo demás con histología de bajo riesgo, la presencia de adenopatías en la disección y posteriormente con todos los estudios de imágenes negativos y con una tiroglobulina indetectable podría darse el caso que no necesite tratamiento con I131. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes con ganglios se clasificaría como de riesgo intermedio y habría que darles I131.
7. Un paciente con una recurrencia lateral única de menos de 1 cm podría no justificar tratamiento y observarlo. Incluso existe una opción que nadie mencionó como es la inyección percutánea con etanol. Lesiones de menos de 1 cm son muy difíciles de reconocer y resecar por el cirujano.
8. Es evidente que lesiones grandes (>1 cm) y múltiples requieren extracción quirúrgica y tratamiento con I131.
Saludos
Chen
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