1. Qué impacto pronóstico tiene la presencia de metástasis pulmonares según la edad del paciente?
2. Cómo sospechar presencia de metástasis pulmonares?
3. Cuál es la posibilidad de curar estas metástasis pulmonares?
4. Cuáles son las modalidades terapéuticas disponibles para realizarlo?
Respuestas para el próximo domingo 8.
Saludos
Chen
23 comentarios:
1. Impacto pronóstico de la presencia de metástasis pulmonares según la edad.
Los <45 años de edad poseen el mismo grado de compromiso de enfermedad pero pronóstico diferente que aquellos >45 años. La asociación entre edad y advenimientos no está clara, pero implica que hay algo intrínseco tanto del cáncer como la terapia que es edad dependiente (The Oncologist 2009 Mar; 14(3):216-21). Las metástasis pulmonares son más frecuentes en jóvenes con papilar y pulmones son en la mayoría de los casos el único sitio de metástasis a distancia en niños.
Un estudio encontró que cerca del 6% de 283 pacientes con Tg elevada tratados con 100 mCi, presentaban metástasis a distancia detectadas post-I131 con escaneo a cuerpo completo (ECC) y que no fueron detectadas con escaneo previo de 2 mCi. En otro estudio en 1 de 17 pacientes con Tg elevada y escaneo con 5 mCi negativo presentaron captación luego de 75-140 mCi, de los cuales más del 50% tenían metástasis pulmonares (JCEM 2001; 86, 4).
La importancia pronóstica de encontrar metástasis pulmonares en una etapa temprana fue demostrada por Schlumberger: reportó 100% de sobevivencia a los 10 años cuando estas metástasis se detectaron sólo con niveles altos de Tg y confirmadas por ECC post-terapia. Cuando el 91% de los controles con radiografías de tórax eran normales pero el ECC era positivo, el 63% de casos tenían micromódulos pulmonares y el 11% con macronódulos pulmonares (J Endocrinol Invest 1999; 22 suppl 11: 3-7).
Niños: metástasis pulmonares ocurre entre el 10% y 20% de los casos (Cancer 1997; 80: 2156-62). En ellos, la presencia de obstrucción de vías respiratorias superiores y la presencia de patrón miliar sugiere por igual cualesquiera de las 3 condiciones (cáncer tiroideo, TBP y linfoma) (W J Pediatr, 2009).
Las metástasis a distancia, usualmente en pulmones y huesos, ocurren en el 10%-15% de adultos con CTD, en donde la sobrevivencia global a los 10 años después del descubrimiento de las metástasis es del 40%. Los resultados positivos en escaneo PET que indican actividad tumoral más agresiva poseen un valor pronóstico negativo menor (J Respirat Dis 2007; 28: 2).
Un trabajo analizó en 134 pacientes con CTD la presencia de metástasis pulmonares (J Nuclear Med 1993; 34).
El valor pronóstico se evaluó en tres grupos de pacientes (con Rx tórax negativo y escaneo de cuerpo completo –ECC- positivo; radiografías tórax y ECC positivos; radiografías tórax positivas y ECC negativo).
Se analizaron en los 3 grupos las siguientes vaiables: edad al diagnóstico, sexo, tipo histológico, extensión local del tumor, compromiso linfático cervical, metástasis a distancia (en pulmón y en otros sitios), así como aspectos morfológicos (Rx tórax) y funcionales (captación I131) de las pulmonares.
El análisis univariado identificó que la edad, los aspectos morfológicos, presencia de metástasis múltiples a distancia (todas con p<0.0001) y el tipo histológico (p=0.04) fueron factores pronósticos significativos, mientras que se encontraron como variables significativas independientes solamente los aspectos morfológicos, funcionales y la presencia de metástasis múltiples.
Con respecto a la edad, en el estudio anterior se anota como interesante que la edad al diagnóstico tiende a aumentar la potencia pronóstica del grupo 1 al grupo 3. Los pacientes habían sido divididos en los siguientes grupos etarios: 0-30,
31-50, 51-65 y >65 años.
El incremento en tamaño del foco metastásico pulmonar y su perdida de capacidad para captar I131 fueron responsables de deterioro evidente en el pronóstico. Importante anotar que el patrón micronodular fue invariablemente relacionado a una buena captación de I131.
Los pacientes del grupo 1 mostraron mejor pronóstico, con rango de sobrevivencia a los 10 años del 96% y remisión completa de la enfermedad en el 78% de los pacientes. Los del grupo 2 fueron 36% y 3.7% respectivamente, mientras que los del grupo 3 fueron 11% y no completa remisión, respectivamente (op cit).
Cuando las metástasis pulmonares son menores a 5 mm de diámetro (con Rx tórax negativas), la remisión completa posterior a terapia I131 ocurre casi en la totalidad de casos. Si son mayores a 5 mm, la sobrevivencia es bastante buena, pero la probabilidad de ser completa es baja. Las metástasis macronodulares pierden la capacidad de captación de I131 y generalmente asocian a advenimientos fatales (op cit).
2. ¿Cómo sospechar presencia de metástasis pulmonares?
Radiográficamente, las metástasis pulmonares del cáncer papilar tienden a presentar patrón micronodular (simulando TB miliar) o retículonodular (simulando fibrosis intersticial). En contraste, metástasis del folicular tienden a desarrollar nódulos alargados parenquimatosas y están más frecuentemente relacionados con metástasis óseas.
Las metástasis tiroideas cancerosas en pulmones raramente calcifican (Comput Med Imaging Graph. 1995; 19: 325-28).
Las metástasis pulmonares algunas veces pueden encontrarse sólo posterior a la administración de altas dosis de I131 y realizando un escaneo de cuerpo completo post-terapia (Thyroid 1997; 7: 272-76).
Se han reportado metástasis miliares de carcinoma papilar tiroideo (J Clin Oncol 2006; 24: 5788).
Se ha reportado también la situación muy infrecuente de tirotoxicosis severa secundaria a metástasis de cáncer tiroideo folicular (Br J Radiol 2007: 80: e38–e43).
3. ¿Cuál es la posibilidad de curar estas metástasis pulmonares?
Importante recordar que puede ocurrir fibrosis pulmonar en pacientes portadores de metástasis difusas pulmonares que se sometan a terapia I131. Esta fibrosis podría evitarse si se utilizan dosis pequeñas (100-22 mCi) cuando el escaneo diagnóstico detecta varias lesiones pulmonares.
Recibir de 350 a 700 mCi por 2 a 4 años mostró en un estudio en 3 de 10 pacientes que no tenían captación post-terapia y Tg estaba menor a 5 ng/ml con levotiroxina “while-off” (JCEM 2001; 86).
La terapia de metástasis pulmonares que se localicen sólo en los escaneos post-terapia, usualmente reducen la carga tumoral, pero no se logrará la completa erradicación de las metástasis (JCEM 1995; 80: 1488-92).
4. ¿Cuáles son las modalidades terapéuticas disponibles para realizarlo?
Las metastasis pulmonares difusas son tratadas típicamente con 200 mCi de I131. Se presenta un riesgo aumentado de neumonitis post-radiación y fibrosis cuando se aplican más de 80 mCi se depositan en pulmones.
En caso de captación de I131, proporcionar entre 3.7 y 7.4 GBq (a veces más) cada 4-9 meses durante los primeros 2 años y posteriormente a intervalos más largos.
Realizar un escaneo de cuerpo completo de 2 a 5 días post administración de I131 ayuda a evaluar respuesta a la terapia.
No se aconseja escaneo de cuerpo completo previo a terapia, debido a que puede provocar el fenómeno de aturdimiento.
El litio es un coadyuvante útil en la terapia con I131 en carcinoma bien diferenciado, ya que incrementa la acumulación y retención del radioyodo en las lesiones.
Los rangos de recurrencia, incluyendo las metástasis a distancia, pueden reducirse significativamente con terapia con levotiroxina, mas el nivel óptimo de TSH requerido para alcanzar esta meta aún es controversial (Am J Med 1994; 97: 418-28 y Thyroid 1997; 7: 265-71).
Desde el punto de vista práctico, Mazzaferri recomienda que la dosis más apropiada de levotiroxina usualmente es quella que reduce nivel TSH apenas bajo el límite inferior del rango normal para el enayo utilizado, a menos que estemos ante una enfermedad persistente en donde se requieran menores niveles (en su libro The Thyroid: a fundamental and clinical text, 2000, págs. 904-29).
Hola a todos:
1. 20%-30% de adultos con CA papilar de tiroides presentan metástasis ganglionares cervicales. Los niños presentan una mayor prevalencia de metástasis cervicales(50%–80%)y metástasis a distancia (principalmente pulmonares (20%-30%))(Endocrinol Metab Clin N Am
36 (2007) 779–806).
En una gran serie de sujetos con CA tiroides diferenciado (CATD() sólo 9% desarrollaron metástasis a distancia (MD). La mortalidad fue de 65% a los 5 años y 75% a los 10 años de seguimiento, y 80% de muertes fueron por carcinoma de tiroides. Por lo tanto, la presencia de MD en CATD confiere un pronóstico ominoso. Las metástasis pulmonares son más frecuentes en sujetso jóvenes, y constituyen prácticamente el único sitio de diseminación a la distancia en niños.
La sobrevida posterior al descubrimiento de MD es mayor en sujetos jóvenes con tumores bien diferenciados que captan I131, con metástasis pequeñas al momento del diagnóstico.
A diferencia de la masa tumoral, su ubicación (pulmonar u ósea), no tiene implicaciones pronósticas.
Grandes MD con elevada captación en PET con FDG difícilmente responden a I131.
2. Sospecha de Metástasis Pulmonares
Las metástasis pulmonares cursan relativamente asintomáticas. Compromiso pulmonar puede ser macronodular o infiltrados difusos. Modalidades diagnósticas de metástasis pulmonares: TAC tórax, rastreo de cuerpo entero con I131.
Mayoría de sujetos con metástasis pulmonares asocian elevación en nivel de tiroglobulina.
3. Posibilidad de Curación
La desaparición de alteraciones en estudios de imagen se ha reportado en 45% de sujetos con MD con avidez por I131. Las respuestas son incluso mayores en personas jóvenes y sujetos con metástasis pulmonares.
Se pueden obtener respuestas completas varios años después de iniciada la terapia.
El desarrollo de recaídas es infrecuente en sujetos con respuesta completa posterior a I131, incluso a pesar de niveles persistentemente detectables de Tg en algunos sujetos.
4. Modalidades Terapéuticas
Sujetos con MD que captan I131 pueden ser tratados con radioyodo con 100-150 mCi cada 4 a 6 meses durante los primeros 2 años, y luego con intervalos más prolongados. Entre dosis de I131 se deben mantener dosis supresivas de TSH con levotiroxina.
La tasa de respuesta depende de la dosis de radiación aplicada. Se debería aplicar dosis de 89 Gy (8000 rads) para obtener curación; con dosis menores a 35 Gy (3500 rads) existe poco chance de curación. El uso de sales de litio favorece la retención de I131 en los focos de tumor. El escaneaje PET con I124 ha demostrado que la captación puede variar entre metástasis y dentro de la misma metástasis.
A nivel celular, la captación puede ser heterogénea. Esta captación heterogénea puede explicar la ineficacia del tx con I131, a pesar de captación significativa en captación corporal total.
El tratamiento eficaz requiere niveles apropiados de TSH para estimulación. La abstinencia a levotiroxina induce una mayor captación de radioyodo vs rhTSH, y es el método de elección (en ausencia de contraindicaciones).
No existe límite de dosis acumulada de I131 para MD. Sin embargo, el riesgo de leucemia y tumores sólidos aumente a partir de dosis acumuladas mayores a 500 mCi(18,500 MBq); dosis mayores a éstas, rara vez proveen mayor beneficio.
La quimioterapia es poco eficaz y se reserva para aquellos sujetos con MD progresivas y no funcionantes. Los análogos de ácido retinoico demostraron mayor captación de yoduro en tejido neoplásico y menor proliferación del mismo en modelos in vitro, sin embargo, esto no se ha reproducido en modelos clínicos.
Las terapias con inhibidores de tirosin kinasas y drogas antiangiogénicas se encuentran en investigación y son prometedoras.
Blanco farmacológico: protoncogén RET (receptor de tirosin-kinasa), que se encuentra constitutivamente activado en 30%-40% de sujetos con CA papilar de tiroides (y en mayoría de sujetos con CA medular de tiroides) (Annals of Oncology
2009 20(Supplement 4):iv143-iv146; doi:10.1093/annonc/mdp156).
1. Qué impacto pronóstico tiene la presencia de metástasis pulmonares según la edad del paciente?
Esto ha sido claramente establecido y confirmado por varias series:
a. Institut Gustave Roussy and University Paris Sud, un grupo de este centro publica en el 2006 los resultados de los beneficios de tratamiento con I131 de las metástasis a distancia. En esta serie en particular se encuentra primero que las metástasis pulmonares son mucho más frecuentes en individuos menores de 20 años que en mayores de 60 años. Segundo, la sobrevida en los pacientes menores de 40 años con metástasis que no eran visibles en la Rx o que eran micronodulares la sobrevida a 10 años era de 95%. Tercero, la sobrevida en pacientes mayores de 40 años con enfermedad macronodular metastásica o metástasis múltiples óseas era de 14% a 10 años plazo. Cuarto, la sobrevida de aquellos pacientes que ya sea fueran mayores de 40 años y tuvieran metástasis que no eran visibles o que eran micronodulares en la Rx o menores de 40 años pero con enfermedad macronodular pulmonar era de 64%.
b. Dr. Showalter et al USA 2008: publica que el único factor que encontró en el seguimiento de un grupo de pacientes con carcionama diferenciado de tiroides y metástasis pulmonares que cambiaba el pronóstico era la edad al momento del diagnóstico. De hecho la sobrevida específica de causa (cause specific survival) de los pacientes menores de 40 años fue del 100% a 10 años plazo vrs 36% en mayores de 40 años.
CONTINUA....
c. J Nuci Med 1998 39.1531-1536: En personas menores de 18 años el pronóstico en general es bueno y los pacientes llevan vidas normales a pesar de enfermedad persistente pero estable
2. Cómo sospechar presencia de metástasis pulmonares?
a. En el estudio Francés que mencioné en la primera pregunta, la gran mayoría de los pacientes que tenían metástasis pulmonar tenían una tiroglobulina estimulada (luego de ss de T4) mayor a 10 ng/mL. En adultos, en la mayoría de los casos son totalmente asintomáticas por lo que es posiblemente este parámetro de laboratorio lo que primero levantará la sospecha.
b. En niños (J Nuci Med 1998 39.1531-1536) las metástasis pulmonares usualmente se presentan con adenopatías en cuello y un patrón difuso micronodular en las radiografía que se puede malinterpretar como tb.
3. Cuál es la posibilidad de curar estas metástasis pulmonares?
a. En pacientes menores de 18 años la tasa de respuesta completa es de aproximadamente 30.8% luego de tratamiento con I131
b. En estudio de Showalter antes mencionado la tasa de curación dependía de la edad y de si las metástasis eran o no captantes. En esta serie se obtuvieron estudios de imágenes negativos en el 72% de los 129 pacientes iniciales menores de los 40 años y en 20% de los 166 pacientes mayores de 40 años. La dosis media acumulada de yodo en estos pacientes con estudios negativos fue de 220mCi.
4. Cuáles son las modalidades terapéuticas disponibles para realizarlo?
En este momento la modalidad terapéutica más eficaz es el tratamiento con I131 y mientras capten las metástasis se puede seguir dando tratamiento. Eso sí, posiblemente no deben ser dosis mayores acumuladas de 600mCi. La otra modalidad que es quimioterapia en este momento no es de uso frecuente y tampoco es muy eficaz.
1. Qué impacto pronóstico tiene la presencia de metástasis pulmonares según la edad del paciente?
La localización más frecuente para metástasis distantes del cáncer papilar es el pulmón, son raras las metástasis óseas, al igual que las metástasis en cualquier zona por debajo del diafragma. Las metástasis del cáncer de tiroides ocurren en el 10-15% de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides.
Están presentes en el momento del diagnóstico de CDT en alrededor del 7- 15% de los pacientes, y las desarrollan en su seguimiento alrededor del 10- 15% de los pacientes ( 7% papilares, 19% foliculares y 34% Hürthle ).
En el Ca papilar predominan las metástasis pulmonares. En el folicular y de Hürthle se distribuyen un tercio pulmonares, un tercio óseas y las restantes en otras localizaciones (cerebrales) o en localizaciones múltiples.
Las metástasis a distancia como manifestación inicial que hacen evidente un cáncer tiroideo, son poco frecuentes, habiéndose encontrado en solo 18 (4%) de una serie de 449 niños y adolescentes con Ca papilar.
El Ca papilar de tiroides en niños puede presentarse de manera inusual con manifestaciones debidas a las metástasis a distancia, principalmente pulmonares, donde es necesario realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, además de un seguimiento estricto para evaluar el comportamiento de dichas metástasis o posibles recidivas que ameriten nuevas terapias, ya que el pronóstico puede ser reservado, sobre todo cuando se presentan metástasis pulmonares de tipo miliar.
En éste sentido la edad es un factor de la máxima importancia ya que el 86% de las metástasis pulmonares en menores de 50 años captan Iodo, frente a sólo un 21% entre los mayores de 50 años. Existen estudios que demuestran que la edad del paciente al detectarse la metastasis si incide en el pronóstico, ya que los menores de 45 años presentan una mayor supervivencia.
2. Cómo sospechar presencia de metástasis pulmonares?
Las metástasis pulmonares son más frecuentes en pacientes con carcinoma papilar. Los síntomas de las metástasis pulmonares son infrecuentes.
Las metástasis pulmonares pueden aparecer en las radiografias como un infiltrado con patrón micronodular tipo miliar y también pueden visualizarse como un infiltrado reticulonodular tipo fibrosis intersticial . Las metástasis pulmonares puede presentarse como un patrón difuso o macronodular. Entonces la infiltración pulmonar difusa se puede localizar mediante radiografía de tórax o TAC y son diagnosticados mediante RCT (con I131)
En pacientes con carcinoma papilar y en niños es frecuente encontrar ganglios linfáticos mediastinales aumentados de tamaño.
La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica tendrán elevaciones en las concentraciones de tiroglobulina y más de dos tercios de ellos tendrán captación de I-131 en las metástasis. Aproximadamente el 50-60% de las metástasis captan yodo.
3. Cuál es la posibilidad de curar estas metástasis pulmonares?
El poder detectar las metástasis pulmonares en una etapa temprana mejora importantemente la supervivencia de estos pacientes con CDT. La sobrevivencia global a 10 años es de 40% luego del diagnóstico de metástasis. Además el pronóstico mejora en los pacientes con respuesta completa al I131. Los pacientes menores de 40 años y los pacientes con metastasis cantantes presentan mayor probabilidad de respuesta completa al tratamiento.
4. Cuáles son las modalidades terapéuticas disponibles para realizarlo?
El tratamiento de las metástasis es con Iodo- 131, donde se puede utilizar de 100 a 150 mCi que se puede repetir cada 6 meses. También se utiliza en las metástasis pulmonares la dosis de 200 mCi, realizando un escaneo de cuerpo completo para evaluar la respuesta al tratamiento.
Se puede utilizar litio que ayuda a aumentar la acumulación y retención de Iodo 131 en las lesiones pulmonares.
Además la Levotiroxina puede utilizarse para disminuir la recurrencia de enfermedad metastásica, llevando el TSH a niveles apenas debajo del límite inferior normal entre las dosis de Yodo. Para el momento del tratamiento el TSH debe ser estimulado para mejorar la eficacia de este tratamiento. Otras métodos terapéuticos como la quimioterapia no han mostrado mayor eficacia en estos pacientes.
La metastasis a distancia del Ca de tiroides varia segun diversos estudios, estan presentes en el momento de dx en alrededor de 7 a un 15% y las desarrollan en su seguimiento alrededor de un 10-15% de los ptes.
En el CA papilar predominan las metastasis pulmonares, en el folicular y de Hurtle se distribuyen un tercio pulmonar, un tercio oseas y las restantes en otras localizaciones
En la serie del Hospital General de Padua, Italia, de 1457 pacientes de Ca diferenciado del tiroides (1967-1987) encontraron 214 pacientes (14,7%) con metástasis a distancia. Después de un seguimiento promedio de 7,3 años, 36,5% estaban con enfermedad no controlada, 37,3% había muerto de su enfermedad
En la serie de la Clínica Mayo de 988 pacientes (1946-1970) con CA diferenciado de tiroides 85 desarrollan Metastasis. mientras vivieron. Hay 12 sobrevivientes (14%) con un seguimiento promedio de 23 años. La mortalidad a los 5 años fue de 65% y a los 10 años de 75%. Murieron de su cáncer un 78% y de estos un 82% en los primeros 5 años. Sólo la edad para el momento del diagnóstico de las metástasis a distancia y la enfermedad diseminada a múltiples órganos pudieron asociarse a la mortalidad por cáncer. La terapéutica con I131 no tuvo significación estadística en la sobrevida.
En la serie del Hospital de Radium Noruego (Oslo) en que analizan 731 pacientes con carcinoma papilar, 91 (12,45%) tenían Metastasis. a distancia de ellas 73 intra torácicas. La mortalidad en el primer año del diagnóstico excede el 50%. La aparición de metástasis está en relación al género masculino, edad avanzada y enfermedad local extensa.
En la serie del Royal Marsden Hospital (Londres) de 235 pacientes tratados por Ca diferenciado de tiroides (1949-1981) 18% desarrollan Metastasis a distancia y fueron tratados con I131. En los enfermos con metástasis pulmonares 54% estaban vivos y libres de enfermedad a los 10 años. Ningún paciente con Metastasis óseas sobrevivió 10 años.
Casara y col. (en la Universidad de Padua) revisó un grupo de 134 pacientes con metástasis pulmonares de Ca diferenciado del tiroides tratados de una manera similar: tiroidectomía total o casi total, terapia con I131 y terapia hormonal con L-tiroxina; encontró que 96% de los pacientes con gamagramas torácicos positivos (metástasis funcionantes) y radio de tórax negativa sobrevivieron a los 10 años y sólo un 11% de los que tenían radio de tórax positiva y gammagramas torácicos negativos.
Estos buenos resultados obtenidos en Metastasis pulmonares deben ser contrastados con aquellos pacientes que para su momento de ingreso presentan enfermedad miliar metastásica y sobreviven hasta 30 años sin tratamiento.
En la serie de Mc Henry del Hospital Monte Sinal en Toronto de 227 pacientes consecutivos de Ca diferenciado sólo hubo 15 pacientes con Metastasis a distancia (6,5%), 5 en la primera consulta y 10 en los controles sucesivos.
La metastasis a distancia en Ca papilar tienen mayor poder predictivo de muerte mas que cualquier otro factor aislado. Aproximadamente 50-60% de las metastasis captan yodo. en este sentido la edad es un factor de la maxima importancia ya que el 86% de las metastasis pulmonares en menores de 50 años captan yodo, frente a solo un 21% entre los mayores de 50 años.
Los ptes con metastasis a distancia( hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años tienen una mortalidad del 92% comparada con un 40% en pte jovenes
Las metastasis pulmonares pueden presentarse como un patron macronodular detectada por Rx Torax o patron micronodular detectado por TAC.
En el manejo de los pte con metastasis pulmonar son claves para el tx el tamaño de la metastasis, el tipo de lesion( macro o micronodular) avidez por I131, respuesta previa a terapea con I131 y la estabilidad de las lesiones metastasicas.
Segun las guias de The American Thyroid Association :
las metastasis micronodulares deben ser tx con I131, repetido cada 6-12 meses, siempre y cuando la enfermedad responda al tx, la mayor tasa de remision se encuentra en este subgrupo. ( Recomendacion A)
La seleccion de la terapia I131 a administrar para la micronodular puede ser empirica( 100-300 mCi) o dosis estimada para limitar la retencion de todo el cuerpo de 80 mCi a las 48 horas y 200 cGy para la medula osea( Recomendacion C)
La macronodular tambien puede ser tx con I131 si se demuestra avidez a yodo, cuantas dosis dar y que tan seguidas es una decision individualizada en base a la respuesta al tx, la progresion de la enfermedad entre tx, edad del pte, tamaño de la lesion y la presencia o ausencia de otras metastasis
Metastasis macronodular con avidez a I131 deben ser tx con I131 y repetir el tx cuando se demuestre beneficio ( disminucion de tamaño, y de tiroglobulina9 pero la remision completa no es comun y la sobrevida permanece pobre. La seleccion de I131 a administrar puede ser empirica 100- 300 mCi o estimar la dosis de retencion de cuerpo de 80 mCi a las 48 horas y 200 cGy en la medula osea(Recomendacion B)
La evidencia del beneficio de tx de rutina para metastasis pulmonar no afin a I131 es insuficiente para recomendar cualquier tx especifico(Recomendacion I)
Metastasis Pulmonares:
1. Impacto pronóstico de la presencia de metastasis pulmonares según la edad del paciente?
Se dice que la tasa de sobrevida total en caso de mestastasis de ca diferenciado de tiroides es de 42% a 10 años, 33% a 15 años y 29% a 20 años. En pacientes que recibieron I131 en un estudio, se vio que la sobrevida subía a 56% a 10 años, 45% a 15 años y 40% a 20 años. Por el contrario, el grupo de este mismo estudio que no recibió I131, tuvo una menor sobrevida de 10% a 10 años y 6% a 15 años (J Clin Endocrinol Metabo 91:2892-2899, 2006).
Los pacientes con metastasis pulmonares difusas tienen riesgo teórico y real de tener fibrosis pulmonar. Aún hay controversia en cuanto a la posibilidad del I131 de aumentar el riesgo de transformación anaplásica del ca diferenciado de tiroides (Surg Oncol Clin N Am 15(2006)625-638).
En un estudio publicado en el 2008 se establece un grupo de pacientes con ca diferenciado de tiroides a los cuales se les realizó tiroidectomía y posteriormente I131 post-operatorio. Se dió un seguimiento promedio de 9.7 años concluyendo que en pacientes menor o igual a 40 años con metástasis pulmonares, estos tuvieron excelente pronóstico con una sobrevida por causa
específica a 10 años del 100%. Por el contrario, los pacientes con mayor edad tuvieron peor pronóstico con una sobrevida del 36% a 10 años. Por lo anterior, se recomienda en esta publicación dar I131 post-operatorio en todo paciente con metatasis pulmonares (Cancer Biother Radiopharm.2008 Oct, 23(5);655-9).
2. Como se sospechan metastasis pulmonares?
De acuerdo a J Clin Endocrinol Metab 91:2892-2899,2006, en pacientes con metastasis pulmonares se encuentran en radiografías de tórax, macronodulaciones pulmonares en un 34% de los casos, micronodulaciones en 29% y radiografías reportadas como normales en 37% de los paciente. En muchos casos las metástasis pulmonares cursan de forma asintomática hasta su
hallazgo radiológico por Rx o TAC generalmente.
3. Cuál es la posibilidad de curar estas metastasis pulmonares?
En un estudio de pacientes con metástasis a distancia, 36.4% tuvieron cura con I131. Las metástasis a distancia de ca papilar tuvieron mayor tasa de curación que las de ca folicular de tiroides. La mayoría de metástasis detectadas por rastreo de cuerpo entero, pero no por radiografía se curaron con I131. Se vió una sobrevida total del 76% en pacientes con metástasis a distancia (World J Surg. 1994 Jul'Aug;18(4):600-4).
4.Cuales son las modalidades terapéuticas disponibles para realizarlo?
Entre las posibilidades terapeúticas se encuentran el I131 generalmente a dosis altas (puede darse litio como tratamiento coadyuvante del yodo), cirugía y supresión de TSH con
levotiroxina. También se ha propuesto el uso de quimioterapia, pero con resultados poco alentadores (Nouv Presse Med. 1977 Mar 5;6(9):729-3). Se propone como método terapéutico
también la radioterapia externa y la embolización de vasos sanguíneos (Ann Surg.2009 Sept 22).
Saludos...
La enfermedad metastásica tiroidea ocurre en aprox un 9% del cancer diferenciado de tiroides con una mortalidad a 5 años cercana al 65%, del cual el 80% es por progresión de la enfermedad. Las metastásis a pulmón son las más frecuentes y ocurren principalmente en población joven. el patrón de compromiso puede ser macronodular o difuso.
Para identificar la presencia de metástasis pulmonares inicialmente se debe de tener una alta sospecha clínica ya que las mismas tienden a ser en general asintomáticas por lo que su identificación ocurre en el barrido cuando otros marcadores, en especial tiroglobulina, permanecen altos o se elevan en ausencia de otra explicación. Cabe recordar que la tiroglobulina estimulada puede estar positiva hasta en un 20% de los casos 9 a 12 meses post-tratamiento de los cuales solo 1/3 permanecerá positiva en una segunda muestra meses después. Así que en estos ptes que continúan positivos se deben estudiar por enfermedad metastásica. Las lesiones pueden ser identificas por medio de una radiografía de torax(principalmente las macronodulares). las lesiones más difusas o micronodulares no captadas en una Rx tórax se pueden identificar a través de un escaneo con yodo 131, las cuales posteriormente podrán ser definidas por TAC. Cabe recordar también que un escaneo no es necesario rutinariamente en los pacientes de bajo riesgo con Tg (-), ya que la correlación entre estos 2 es muy buena por lo que el barrido con yodo se reserva a ptes con Tg(+). Otra técnica, aunque poco empleada, es la FDG-PET, que es usada principalmente en los pacientes con Tg(+) y scan I131 negativo. este estudio tiene además valor a la hora de decidir tx ya que los pacientes que captan no van a responder al radioyodo. Según las guías europeas del 2006 2/3 de los pacientes con recurrencias locales y hasta 1/3 de lo pacientes con metástasis a distancia pueden llegar a obtener remisión.
El manejo de estas metástasis se basa en diferentes aspectos como la captura de yodo radioactivo, tamaño de la lesión, respuesta previa al radioyodo y estabilidad de las lesiones,etc. En un estudio publicado en Cancer 2007 se encontró que ptes menores de 45 años ptes tenían una sobrevida a 3 años del 100% vs 62% en menores de 45; pacientes portadores de papilar tenían tambien mejor sobrevida al comparar con los foliculares(75% vs 62%); la captación de yodo también demostró mejoría en sobrevida(82 vs 57%). Las lesiones cuyas metástasis captan el yodo se beneficiaran de la administración de entre 150 y 200 mCi cada 4 a 8 meses durante dos años; con dosis más espaciadas posteriormente; se ha recomendado además el uso concomitante de litio ya que este aumenta la acumulación y retención del yodo aunque la evidencia no es muy clara. Las lesiones que no captan yodo son asociadas con un peor pronóstico de sobrevida a 5 años(30%) comparadas con aquellas que si(60%). Con respecto al tamaño de las lesiones; las macronodulares se asocian con un peor pronóstico. las que captan yodo se pueden beneficiar de radioyodo sin existir protocolos claros de la dosis e intervalos, solo basandose en la respuesta clínica y comprendiendo que la respuesta es parcial y la remisión casi nunca se logra. En las lesiones que no captan yodo las opciones son mas que todo paliativas y con poca efectividad como lo es la metastectomia, Quimio(doxirubicina/cisplatino), ablación endobronquial con laser o radioterapia
Hola todos. Las metástasis pulmonares son el sitio más frecuente de metástasis fuera del cuello. Es mucho más frecuente en la población joven. Las preguntas para esta semana son:
1.¿Qué impacto pronóstico tiene la presencia de metástasis pulmonares según la edad del paciente? Los pacientes <=40 años con CDT (carcinoma diferenciado de tiroides) con una presentación de enfermedad pulmonar metastásica tienen un excelente pronóstico, y los mayores de 40 tienen baja sobrevivencia hallaron Showalter y colaboradores (Showalter et al. Cancer Biotherapy & Radiopharmaceuticals. October 2008, 23(5): 655-660) en una serie de 40 pacientes. Clark y colaboradores(Laryngoscope. 2005 Apr;115(4):661-7.) en una serie retrospectiva de 30 pacientes establecieron que este límite en 45 años. En definitiva, también agregan, la presencia de metástasis pulmonares empeoran el pronóstico de cualquier paciente.
2. Cómo sospechar presencia de metástasis pulmonares?
Las variables que predicen el desarollo de metastasis pulmonares son sexo masculino, edad, tamaño tumoral, extensión ebxtratiroideo, metástasis regional y tiroglobulina elevada según Clark y colaboradores. Las variables que predicen peor pronóstico son la edad (P = .003) y el tipo histológico (P = .009) (referencia previa por Clark y colaboradores) . En esta serie retrospectiva de 30 pacientes, según tipo histológico metastatizaron 3 con carcinoma de Hurthle cell, 3 de carcinoma follicular, 19 de carcinoma papilar, y 5 pacientes tenían anaplasia focal en el sitio primario o en el sitio regional. Y el sitio más común de metástasis fue el pulmón (pulmón en 26, hueso en 11 y cerebro en 1, con 8 pacientes con sitios múltiples de metástasis). Lin y colaboradores en Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Apr;116(4):475-82. de 281 lesiones de patología en un hospital chino hallaron 23 pacientes que murieron de metástasis a distancia. 30.4% fueron mayores de 60 años, con 8.5% de ellos que sobrevivieron. Todo los tumores papilares con metástasis a distancia tuvieron niveles superiores a 25 ng/ml, más solo 24% (41 de los 173 cases) de estos casos sin metástasis a distancia con niveles superiores a 25 ng/ml. De los 12 carcinoma foliculares con metástasis a distancia, 11 tuvieron niveles superiores a 25 ng/ml. En contraste, 7 de 33 patients con carcinoma follicular sin metastasis a distancia tuvieron estos niveles. En este estudio se asocio que la edad, los niveles postoperatorios (en especial anotan los de un mes posterior) de tiroglobulina, los hallazgos radiológicos, el tipo patológico y el tamaño del tumor se asocian con metástasis a distancia.
Buenas noches!!!
Las metástasis a distancia en carcinoma diferenciado de tiroides ocurren en el 10-15% de los pacientes durante el curso de la enfermedad (3-5% al momento del diagnóstico) e involucran usualmente pulmones, hueso, piel, sistema nervioso central e hígado.
1.Impacto pronóstico según edad
Las metástasis pulmonares afectan usualmente a individuos jóvenes (es prácticamente el único lugar de enfermedad a distancia en los niños) y suelen ser secundarias a carcinoma papilar, a diferencia del carcinoma folicular que afecta más hueso y en adultos mayores.
La importancia pronostica radica en la detección temprana de la enfermedad a distancia, Schlumberger que reporto sobrevida del 100% a 10 años en individuos con metástasis pulmonares detectadas en rastreo postdosis (tx inicial por tg elevadas).
Una vez establecidas las metástasis a distancia la sobrevida a 10 años es cercana al 10%.
2. ¿Cómo sospechar metástasis pulmonares?
Los síntomas en los individuos con metástasis pulmonares son poco comunes y los hallazgos radiológicos (TAC y Rx convencional) son muy variables (normales, infiltrados difusos y lesiones micro-macronodulares); muchas lesiones se diagnostican en estudios funcionales (rastreos) por lo general realizados posteriores a tratamiento ablativo. Esto los diferencia de las metástasis óseas, donde los individuos presentan dolor, tumefacción y fracturas patológicas.
La tiroglobulina en ascenso, sin lesiones evidentes en otras áreas es quizá uno de los elementos de mayor sospecha clínica.
3. Posibilidades de curación y modalidades terapéuticas
En los pacientes con lesiones captantes la tasa de respuesta a tratamiento ablativo es de 45%, siendo la respuesta mayor en individuos jóvenes y con lesiones pequeñas.
Los pacientes con lesiones que captan yodo pueden ser tratados con dosis altas de I131 (100-150mCi) cada 4-6 meses durante los primeros 2 años. Otras opciones son cirugía (principalmente con lesiones únicas o que causen efectos compresivos), radioterapia y quimioterapia (no bien establecidos los resultados)
Buenas noches!!!
Las metástasis a distancia en carcinoma diferenciado de tiroides ocurren en el 10-15% de los pacientes durante el curso de la enfermedad (3-5% al momento del diagnóstico) e involucran usualmente pulmones, hueso, piel, sistema nervioso central e hígado.
1.Impacto pronóstico según edad
Las metástasis pulmonares afectan usualmente a individuos jóvenes (es prácticamente el único lugar de enfermedad a distancia en los niños) y suelen ser secundarias a carcinoma papilar, a diferencia del carcinoma folicular que afecta más hueso y en adultos mayores.
La importancia pronostica radica en la detección temprana de la enfermedad a distancia, Schlumberger que reporto sobrevida del 100% a 10 años en individuos con metástasis pulmonares detectadas en rastreo postdosis (tx inicial por tg elevadas).
Una vez establecidas las metástasis a distancia la sobrevida a 10 años es cercana al 10%.
2. ¿Cómo sospechar metástasis pulmonares?
Los síntomas en los individuos con metástasis pulmonares son poco comunes y los hallazgos radiológicos (TAC y Rx convencional) son muy variables (normales, infiltrados difusos y lesiones micro-macronodulares); muchas lesiones se diagnostican en estudios funcionales (rastreos) por lo general realizados posteriores a tratamiento ablativo. Esto los diferencia de las metástasis óseas, donde los individuos presentan dolor, tumefacción y fracturas patológicas.
La tiroglobulina en ascenso, sin lesiones evidentes en otras áreas es quizá uno de los elementos de mayor sospecha clínica.
3. Posibilidades de curación y modalidades terapéuticas
En los pacientes con lesiones captantes la tasa de respuesta a tratamiento ablativo es de 45%, siendo la respuesta mayor en individuos jóvenes y con lesiones pequeñas.
Los pacientes con lesiones que captan yodo pueden ser tratados con dosis altas de I131 (100-150mCi) cada 4-6 meses durante los primeros 2 años. Otras opciones son cirugía (principalmente con lesiones únicas o que causen efectos compresivos), radioterapia y quimioterapia (no bien establecidos los resultados)
Hola todos.
. Qué impacto pronóstico tiene la presencia de metástasis pulmonares según la edad del paciente?
Cancer Biother Radiopharm.2008. 23(5): 655-9: sobrevida 10 años en pac ≤ 40 años 100% y en >40 años de un 36%
J Clin Endocrinol Metab. 2006, 91(8):2892-2899: sobrevida a 10 años es de 95% en pacientes menores 40 años con metastasis no visibles en Rx Tórax o portadores de enf micronodular; sobrevida a 10 años de un 14% en mayores 40 años con enf macronodular; sobrevida a 10 años de un 64% en pac mayores 40 años con enf micronodular o no visible por radiografía simple de tórax.
Lancet Oncol 2007; 8: 148–56. Reportan una sobrevida a los 10 años de las metastasis a distancia de un 25-42%
2. Cómo sospechar presencia de metástasis pulmonares?
J Clin Endocrinol Metab. 2006, 91(8):2892-2899: Niveles de Tg: si se realiza la medición con TSH suprimida el 95% va a tenerla elevada y si se realiza con TSH estimulada el 100% y en la mayoría de los casos en rangos mayores a 100 ng/ml. Ya sea Tg suprimida o estimulada los niveles son mayores si se trata de un carcinoma follicular.
Con respecto al estudio de imágenes es más sensible la tomografía axial computarizada y mucho más PET. La radiografía simple de tórax puede incluso ser normal.
3. Cuál es la posibilidad de curar estas metástasis pulmonares?
En el estudio publicado J Clin Endocrinol Metab. 2006, 91(8):2892-2899, las metastasis pulmonares tienen una probabilidad de cura de un 70%. Se mencionan 5 factores que favorecen sobrevida: mujeres, pacientes jóvenes al realiar el diagnóstico, si la neoplasia es bien diferenciada, enfermedad metastásica de extension limitada y las metastasis que captan I-131.
Existe mayor probabilidad si son pacientes jóvenes y con lesiones metastásicas pequeñas
Lancet Oncol 2007; 8: 148–56: probabilidad de cura de un 33%; sin embargo en pac menores 40 años con lesiones metastásicas pequeñas captantes de I-131 se logra una remission n aprox 90% casos, a diferencia del 15% de las lesiones metastásicas grandes.
4. Cuáles son las modalidades terapéuticas disponibles para realizarlo?
• I-131: se utiliza en lesiones captantes. En J Clin Endocrinol Metab. 2006, 91(8):2892-2899 la dosis media fue 220 mCi con rango de 65-700 mCi. Esta dosis es dependiente de la extension de la enfermedad: 200 mCi cuando existía Rx Tórax normal; 310 mCi con metastasis micronodular y 350 mCi en enf metastasis macronodular. La recomendación es tartar las metastasis hasta que no exista captación o hasta dosis acumulada de 600 mCi ya que dosis superiores se relacionan más a riesgo de neoplasia, leukemia, afección gl salivales y el efecto del radioyodo es mucho menor.
De persistir con lesiones captantes después de 600 mCi, se debe realizar una valoración individualizada para decidir si se le administran más dosis de I-131.
Otros fármacos en fase II:
• Bloqueadores BRAF cinasa: Mutaciones en BRAF se asocian a mayor agresividad y menor diferenciación
• Moleculas que inhiban: tirosin cinasa RET, receptor VEGF y que tengan efecto angiogénico.
• Anticuerpos anti receptor anti EGF (factor de crecimiento epidermal)
Especificamente para metastasis pulmonares la quimioterapia no ha tenido buena respuesta por lo que no se cuenta como opción
3. Cuál es la posibilidad de curar estas metástasis pulmonares? Encontré varias referencias que describían metástasis a distancia curadas en alrededor de un 40%,como por ejemplo en el estudio por Mihailovic, publicado en Jul del 2009.
4. Cuáles son las modalidades terapéuticas disponibles para realizarlo?
Las modalidades terapeúticas som radioyodo, cirugía, radioterapia externa(en especial con pacientes de alto riesgo y con extensión extratiroidea se ha visto mayor beneficio) (ref), supresión de TSH
Hola todos. A la hora de evaluar un paciente con metástasis pulmonares, hay que tomar en cuenta cómo es la presentación de ésta. Como lo mencionaron varios, no podemos poner a todas las metástasis pulmonares dentro de un mismo grupo, sino que hay que dividirlo según los hallazgos radiológicos, donde aquellas lesiones que no son evidentes en la radiología simple o al TAC y que captan I131 tienen mejor posibilidad de curación comparado con las lesiones macronodulares que captan y por último las lesiones macronodulares y que no captan I131. Fisiopatológicamente esto tiene lógica, por cuanto entre menor el volumen tumoral más probable la curación.
Por otro lado, el factor edad es fundamental. Nuevamente, si nos vamos a estadiar el riesgo, aún con metástasis pulmonares en menos de 45 años, el TNM sería II, mientras que en mayores de 45, automáticamente sería un estadio IV. Como lo mencionaron, en la población pediátrica es muy frecuente esta metástasis pero también tiene buena posibilidad de curación.
Una de las claves es la tiroglobulina para la ablación. Si a nivel del cuello está todo negativo y hay niveles altos de tiroglobulina (usualmente mayores a 25 o incluso mayores a 100) aumenta considerablemente la sospecha, pero la confirmación lo va a dar el rastreo post dosis ya que muchas veces un rastreo diagnóstico no lo va a localizar.
El riesgo de fibrosis pulmonar asociado es una complicación teórica que raramente se presenta en la vida real.
Saludos a todos
Chen
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