1. si el paciente aumenta de peso, el cambiar por otro antipsicótico hace alguna diferencia?
2. agregar metformin puede prevenir o tratar el aumento de peso?
3. qué tan efectivo es la modificación de estilos de vida para neutralizar este aumento de peso?
4. Cuál sería finalmente la recomendación de manejo?
Respuestas para el próximo domingo 6 de junio.
4. Cuál sería finalmente la recomendación de manejo?
Respuestas para el próximo domingo 6 de junio.
Saludos a todos
Chen
19 comentarios:
1. Si el paciente aumenta de peso, el cambiar por otro antipsicótico hace alguna diferencia?
Postgrad Med. 2008;120(2):18-33: cambiar de antipsicótico puede no ser posible por influir en deterioro de su patología psiquiátrica. En los casos que si se puede realizar el cambio, se puede utilizar un antipsicótico que produzca menor ganancia de peso como por ejemplo ziprasidona (Geodon®)
Curr Diab Rep. 2010; 10:209–216. Se hace la recomendación de cambiar el antipsicótico atípico de segunda generación por uno de primera generación que tenga menos efectos metabólicos antes de cambiarlo por uno de segunda generación con mayor efecto metabólico
2. Agregar metformina puede prevenir o tratar el aumento de peso?
Neuropsychopharmacology. 2010;35:1520–1530. Un meta-análisis y revisión sistemática de la eficacia de fármacos utilizados para atenuar el aumento de peso y el síndrome metabólico relacionado al uso de antipsicóticos. Incluyó 32 estudios aleatorizados, placebo control, doble ciego o abiertos:
• Amantadina 144 pacientes en 2 estudios no hubo diferencia significativa
• Dextroanfetamina: 1 estudio con 20 pacientes: no diferencia significativa
• Fenfluramina: 1 estudio con 16 pacientes: no diferencia significativa
• Famotidina: 1 estudio con 14 pacientes: no diferencia significativa
• Fluoxetina: 2 estudios con 60 pacientes: no diferencia significativa
• Metformina: 7 estudios con 334 pacientes: reducción de peso de 2.94 Kg (diferencia significativa), redujeron circunferencia abdominal en 2.26 cm con metformina. En 2 de estos 7 estudios para un total de 69 pac, un menor porcentaje de pacientes aumentaron más del 7% del peso ( RR: 0.24 (IC: 0.09-0.62), NNT: 3) Dos de estos siete estudios fueron preventivos (uso de metformina previo al aumento de peso) y la reducción de peso no fue significativa
• Metformina + sibutramina: 1 estudio con 28 pacientes: no diferencia significativa
• Nizatidina: 5 estudios con 338 pacientes: no diferencia significativa
• Orlistat: 1 estudio con 63 pacientes: no diferencia significativa
• Rosiglitazona: 1 estudio con 29 pacientes: no diferencia significativa
• Sibutramina: 2 estudios con 35 pacientes: evidenció una reducción de peso de 2.56 Kg (significativo) sin embargo no fue significativo la reducción del IMC
• Topiramato: 3 estudios: 133 pacientes: reducción de peso de 2.52 Kg (significativo)
3. Qué tan efectivo es la modificación de estilos de vida para neutralizar este aumento de peso?
Gabriele JM, et al. Obes Rev. 2009, 10:442–455. Una revisión de 16 estudios publicados del 2000 al 2008 en donde reportan que las intervenciones conductuales previenen o revierten la obesidad producida por los antipsicóticos. Trece estudios incluían educación nutricional y /o actividad física, 8 incluían terapia conductual y 3 utilizaron técnicas motivacionales. Estas intervenciones eran ofrecidas en grupos o individuales por psicólogos clínicos, clínicos, nutricionistas, profecionales en ejercicio y enfermeras. Los antipsicóticos utilizados fueron olanzaprina, clozapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, amisilpride y sulpiride. La pérdida de peso promedio en los estudios fue de: 2.63 Kg a las 12 – 16 sem; de 4.24 Kg a los 6 meses y de 3.05 Kg a los 12-18 meses.
Br J Psychiatry. 2008;193:101–107. Incluyeron 10 estudios : 6 con intervencion cognitive-conductual, 3 intervención nutricional y 1 con intervención nutricional y ejercicio. Cinco fueron de intervención grupal y 5 de intervención individual. Cuatro estudios tenían como punto final prevención de aumento de peso con el uso de antipsicóticos y en los otros 6 era reducir el peso en aquellos pacientes que habían aumentado de peso con el uso de antipsicóticos.
Las intervenciones fueron por 8 sem a 6 meses. Solo un estudio fue en pacientes institucionalizados. El reporte del meta-análisis fue una reducción significativa del peso de aprox 2.56 Kg.
4. Cuál sería finalmente la recomendación de manejo?
1. Previo a escoger un antipsicótico se debe evaluar los factores de riesgo cardiovascular del paciente
2. Realizar modificaciones en estilo de vida ya que aun sin el uso de antipsicóticos es un grupo de población con mayor riesgo cardiovascular
3. Si es un paciente de riesgo moderado o alto y si la enfermedad lo permite utilizar un antipsicótico que produzca menos efectos metabólicos
4. Psychiatr Clin N Am. 2009. 32; 775–794: Monitoreo de peso periódico (incluso educar al paciente para su automonitoreo) y si inicia con aumento del mismo asociado al uso de antipsicóticos ( más de 1 punto en IMC o un aumento mayor al 5% de su peso basal): valorar cambio de fármaco, siempre tomando en cuenta que se puede exacerbar la psicosis. Valorar inicio de metformina.
Para ptes que utilizan anti psicóticos atípicos como por ejemplos los que padecen esquizofrenia no se recomienda descontinuar el tx, por lo que las opciones terapéuticas son limitadas a reducir la dosis del tx, agregar medicamentos que induzcan pérdida de peso, eliminar otros medicamentos que aumenten peso o cambiar a otros anti psicóticos (Weiden PJ - J Clin Psychiatry - 01-JAN-2007; 68 Suppl 4: 34-9)
Por lo que analizamos la semana pasada los agentes que producen aumento de peso leve o nulo son Ziprasidona, Aripiprazole y Sertindola y serian los de elección y dejando a la clozapina y olanzapina que son los de mayor aumento de peso
2) En un meta análisis de intervención farmacológica para atenuar aumento de peso asociado a anti psicóticos donde se examinó 32 estudios controlados con placebo que incluían a 1482 ptes con 15 diferentes intervenciones encontró que metformina tenía la mayor cantidad de estudios ( 25% del total de ptes) con disminución promedio de -2,94 kg comparado con placebo, otros agentes como fenfluramina con disminución de -2,60 kg, sibutramina con disminución de -2,56 kg, topiramato con disminución de -2,52 kg y reboxetine con reducción de -1,90 kg
En el análisis revelo que la metformina dado como tx posterior al aumento de peso presento disminución de peso comparado con placebo, pero al darlo como tx preventivo al iniciar tx anti psicótico no fue superior a placebo
También se demostró mejores resultados en ptes jóvenes o ptes que iniciaban por primera vez tx anti psicóticos vs ptes tx crónicamente, se vio que los ptes jóvenes perdían 3 veces más peso comparado con ptes crónicos o mayores pero se necesitan más estudios y con mayor números de ptes para apoyar esta conclusión
Aunque ptes con metformina perdieron en promedio -6,3kg mas que placebo (Wu et al, 2008b), la pérdida total de peso fue de -3,2 kg±2kg fue significativamente inferior al mínimo de 10% de aumento de peso requerido para la inclusión al estudio
Los autores concluyen que aunque en los estudios la metformina fue superior al resto de intervenciones farmacéuticas la evidencia actual es limitada para indicar el uso regular de metformina como tx coadyuvante.
3) También asumiendo que las poblaciones de los estudio son comparables, los resultados de este meta análisis donde el tx farmacológico disminuyo en promedio -1,99 kg, comparado con los resultados de otro meta análisis de medidas no farmacológicas donde la disminución de peso fue de -2,56 kg (Alvarez-Jimenez et al, 2008) se podría concluir que las intervenciones no farmacológicas son más efectivas, sin embargo en el único estudio randomizado que compara directamente la medida farmacológica vs no farmacológica, metformina mostro mejores resultados con disminución de -3,2kg vs -1,4 kg, en este estudio se mostro que fue más efectivo la combinación de metformina con intervención conductual disminuyendo -4,7kg (Wu et al, 2008b)
En otro estudio doble ciego a 16 semanas que evaluó la efectividad de la metformina en 39 ptes con edades entre 10-17 semanas de los cuales el aumento de peso fue de más de 10% en menos de 1 año de tx con olanzapine, risperidone o quetiapine, los resultados publicados fueron que el peso se estabilizo en los ptes con metformina mientras que los ptes con placebo aumentaron 0,31kg por semana (A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of metformin treatment of weight gain associated with initiation of atypical antipsychotic therapy in children and adolescents. Klein DJ - Am J Psychiatry - 01-DEC-2006; 163(12): 2072-9)
En otro estudio donde se comparo la eficacia de medidas no farmacológicas en reducción de peso comparada con placebo, 31 ptes con esquizofrenia o enf esquizoafectiva que participaron en un programa de 12 semanas donde se incluyo nutrición, ejercicio y cambios de estilo de vida, el grupo con estas intervenciones disminuyo en promedio 2,7 kg comparado con aumento de 2,9 kg en grupo control
En otro estudio donde se evaluó la efectividad de una dieta hipocalórica con aumento de actividad física para prevenir y tratar el aumento de peso en pte que toman anti psicóticos, en 53 ptes a lo largo de 12 semanas, 26 ptes completaron el programa de 12 semanas y se demostró un descenso de 3,15 kg, con una disminución de 1,2 kg/m de IMC (Mauri M - J Clin Psychopharmacol - 01-OCT-2006; 26(5): 462-6)
4) Como recomendación se debe utilizar siempre que se pueda el anti psicótico que menos aumento de peso genere, se debe monitorizar el peso, IMC, colesterol, LDL, HDL, Triglicéridos a los ptes con estos tx, se debe promover estilos de vida saludables, con dieta balanceada y ejercicio y valorar el tx con metformina para disminución de peso
1. El incremento de peso se observa ya tras las primeras semanas de tratamiento
con una progresión posterior durante varios años. Diferentes estudios han mostrado
que la clozapina y la olanzapina inducen un mayor incremento del peso corporal que la
risperidona , quetiapina o ziprasidona.
Se puede afirmar que, en términos de alteraciones metabólicas e incremento de peso que olanzapina y clozapina son los fármacos que más producen estas alteraciones seguidos por risperidona y quetiapina. Si bien hay menos estudios, parece que ziprasidona, aripiprazol y sertindol tienen un papel mucho menos importante en la génesis de estas alteraciones
A nivel del metabolismo de carbohidratos se ha comunicado que la olanzapina incrementa los parámetros de resistencia a la insulina tales como el HOMA (Homeostasis Model Assessment).
En el estudio CATIE, el que ha incluido hasta la fecha el mayor número de pacientes con esquizofrenia los pacientes que recibían antipsicóticos atípicos mostraron un incremento del peso corporal medio del 7% tras 18 meses, presentando los mayores incrementos los pacientes que recibían olanzapina.
Olanzapina también presentó el mayor aumento en cifras de glicemia basal y hemoglobina
glicosilada. La ziprasidona es el antipsicótico atípico que muestra el perfil glicémico
menos negativo. El colesterol total y los triglicéridos también aumentan en pacientes que
reciben olanzapina y quetiapina y en algunos estudios disminuyeron ligeramente en aquellos pacientes en tratamiento con risperidona y sobre todo con ziprasidona.
Probablemente, la mayor parte de estos cambios en el perfil lipídico se puedan explicar
por el incremento en el peso corporal. Con aripiprazol esto es diferente posiblemente porque produce menor incremento ponderal.
Reversibilidad de cuadros de diabetes mellitus de reciente comienzo en pacientes recibiendo antipsicóticos y detectada tempranamente, ha sido observada tras cambiar el tratamiento previo con otro antipsicótico atípico por aripiprazol.
Amisulpride produce probablemente también escaso incremento de peso corporal y baja incidencia de hiperlipemia.
.
En estos enfermos se debe estar atentos a la aparición de estas anomalías para cambiar de tratamiento cuando es posible o tratar estas alteraciones si el paciente está controlado con el antipsicótico atípico indicado.
Un estudio publicado en Clin Therap Dic 2005 documentó que el cambio de olanzapina por risperidona en pacientes esquizofrénicos o con trastorno esquizofreniforme con obesidad o sobrepeso se asoció con una disminución significativa de la prevalencia de Síndrome metabólico.
Se considera el cambio de fármaco antipsicótico cuando hay un aumento de más de 1 punto en IMC o un aumento mayor al 5% del peso basal del paciente.
En el consenso de ADA con la Asociación Americana de Psiquiatria en cuanto al manejo farmacológico, se propone que en aquellos pacientes que desarrollen sobrepeso y obesidad, se evalúe el cambio de antipsicóticos como clozapina y olanzapina a otros con menor efecto sobre el peso y alteraciones metabólicas, siempre que las condiciones psiquiátricas del paciente lo permitan, recomendándose preferentemente el uso de ziprasidona y aripiprazol.
2. No se ha demostrado que haya medicamentos adyuvantes que neutralicen la ganancia de peso, aunque estudios pequeños con metformina sugieren que podria modular este efecto. Un estudio doble ciego de 12 semanas de 80 pacientes estabilizados con olanzapina, que fueron asignados al azar a metformina (850 a 2250 mg por dia) o placebo, mostro una modesta perdida de peso (1.4kg) en el grupo de metformina, pera ninguna con placebo. Un ensayo de 12 semanas con 128 pacientes de China que ganaron por lo menos 10% de su peso basal con el uso de tratamiento antipsicotico encontro que el uso de metformina 750 mg por dia fue significativamente mas efectivo que el placebo más intervenciones de estilo de vida en reducir IMC, peso y circunferencia de cintura; el uso de metformina más intervenciones de estilo de vida fue mas efectivo que metformina sola. La metformina fue efectiva en estabilizar la ganancia de peso y en mejorar la sensibilidad a la insulina en un ensayo randomizado en niños y adolescentes (edad 10 a 17 años) los cuales tuvieron una ganancia significante de peso con olanzapina, risperidona o quetiapina.
3. El Consenso de American Diabetes Association, American Psychiatry Association, American Association of Clinical Endocrinologist y North American Association for the Study of Obesity, en publicación entregan la recomendación de que todo paciente que reciba terapia con antipsicóticos atípicos debe ser cuidadosamente monitorizado en relación a aumento de peso, hiperglicemia y dislipidemia. Se sugiere también una derivación precoz para educación y motivación en relación a hábitos nutricionales y aumento de actividad física.
The British Journal of Psychiatry (2008) Se realizó un metanálisis donde incluyeron diez ensayos. Se analizó las intervenciones no farmacológicas adyuvantes, individuales o intervenciones grupales, o la terapia cognitivo-conductual, así como el asesoramiento nutricional, demostrando que son eficaces para reducir o atenuar ganancia de peso inducida por antipsicóticos en comparación con el tratamiento habitual, con los efectos del tratamiento mantenido a lo largo de seguimiento.
Se concluye que las intervenciones de control de peso no farmacológicas debería ser una prioridad, sobre todo durante las primeras etapas del tratamiento antipsicótico. Los enfoques de prevención tienen el potencial de ser más eficaz, aceptable, rentable y beneficiosos.
4. Al iniciar el tratamiento con antipsicoticos atípicos se debe informar al paciente y/o familiares que existe mayor riesgo de un aumento de peso, dislipidemia, hipertensión arterial, y finalmente con la enfermedad cardiovascular, diabetes y síndrome metabólico.
Se debe tomar en cuenta los factores de riesgo cardiovascular del paciente para escoger el antipsicótico que se administrará, tratando en la medida que la enfermedad de fondo lo permita el uso de antipsicóticos con menos efectos adversos; tomando en cuenta que estos pacientes tienen ya de por sí mayor tendencia a la obesidad.
Debe tomarse en cuenta los factores de los pacientes de riesgo individual y debe existir un monitoreo de los cambios en el peso, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, o nivel de lípidos que podrían ser potencialmente perjudiciales y aumentar el riesgo de una enfermedad más grave.
Debe promoverse estilos de vida saludables aún con la dificultad que esto conlleva en esta población en particular.
En el caso que exista un aumento de peso asociado al uso de antipsicóticos se debe valorar el cambio de fármaco, siempre que las condiciones psiquiátricas del paciente lo permitan, recomendándose preferentemente el uso de ziprasidona y aripiprazol.
En pacientes que continúan con ganacia de peso se podría valorar la utilización de metformina para estabilizar la ganancia de peso y mejorar la sensibilidad a la insulina, tomando en cuenta el riesgo cardiovascular aumentado por su patología psiquiátrica y el uso de estos fármacos.
Hola!
El cambiar por otro antipsicótico hace la diferencia?
Se han hecho estudios que comparan los antipsicóticos atípicos entre sí y se ha encontrado una ganancia de peso significativa mayor del 7%, en 29% de pacientes tratados con olanzapina, 23% de los pacientes tratados con quietapina, 18% con risperidona, en tanto que sólo 10% de los tratados con ziprasidona y aripiprazole presentan este efecto.
En un metaanálisis publicado por Allison de más de 80 estudios incluidos y con cerca de 30000 pacientes analizados , en que se incluyeron antipsicóticos de primera y segunda generación se reportó una ganancia de paso a las 10 semanas de 4.4kg con clozapina, 4.1kg con olanzapina, 2.1kg con risperidona y 0.04kg con ziprasidona (ALLISON D, MENTORE J, MOONSEONG H, CHANDLER L, CAPPELLERI J, INFANTE M, WEIDEN P. Antipsychoticinduced weight gain. A comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry 1999; 156: 1686-96.)
Y a largo plazo se observa un aumento de peso al año de uso de, 12 kg para olanzapina (dosis dependiente), 3.6kg con quetiapina y 2kg con risperidona y aproximadamente 1kg ziprasidona y aripiprazole (NEWCOMER J. Antipsychotic medication: metabolic and cardiovascular risk. J Clin Psychiatry 2007; 68 (suppl 4): 8-13)
Es así como si se ha visto que con unos u otros antipsicóticos atípicos sí hay diferencia en cuanto a la ganancia de peso, si podríamos esperar que al cambiar el tratamiento, luego de un cierto tiempo de su uso buscando un beneficio que es disminuir en la medida de lo posible esa ganancia de peso que sin duda se va a dar, pero que sea en menor cantidad, es una opción que demos considerar en este tipo de pacientes, sabiendo que no nos garantiza que el aumento sea nulo pero si buscando que sea menor al menos.
El uso de metformina para prevenir o tratar el aumento de peso? Que tan efectivo es la modificación de estilos de vida para neutralizar este aumento de peso?
En un estudio randomizado y controlado de Octubre del 2004 a Diciembre del 2006, que incluyó 128 pacientes con esquizofrenia en China, divididos en 4 grupos por 12 semanas de tratamiento un grupo con placebo, otro con 750mg/d de metformina solamente, otro con 750mg/d de metformina y estilos de vida y otros solo estilos de vida.
Se obtuvo como resultado que en pacientes que recibieron metformina y combios en el estilo de vida lograron disminuir el IMC en 1.8 (intervalo de confianza del 95%), el índice de resistencia a la insulina fue de 3.6 (95% CI. 2.7-4.5) y la circunferencia de la cintura de 2.0 cm ( 95% CI, 1.5-2.4 cm), el grupo de sólo metformina disminuyó el IMC en 1.2 (95% CI, 0.9-1.5), el índice de resistencia a la insulina de 3.5 (95% CI, 2.7-4.4) y la circunferencia de la cintura fue de 1.3cm (95%, 1.1-1.5 cm) por otro lado el grupo de cambio en el estilo de vida más placebo disminuyó el IMC de 0.5 ( 95% CI, 0.3-0.8) y el índice de resistencia a la insulina de 1.0 (95% CI, 0.5-1.5). Sin embargo el grupo placebo tuvo un incremento en IMC de 1.2 (95% CI, 0.9-1.5), índice de resistencia a la insulina de 0.4 (95% CI, 0.1-0.7) y la circunferencia abdominal de 2.2cm (95% CI, 1.7-2.8 cm). Es así como se ha observado que el tratamiento con metformina y cambios en el estilo de vida es significativamente superior al resultado obtenido con el metformina sóla o el cambio en el estilo de vida con placebo en la obtención de beneficios en pacientes psiquiátricos con respecto al peso, al IMC, y en la reducción de la circunferencia de la cintura.( Lifestyle Intervention and Metformin for Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain A Randomized Controlled Trial JAMA, January 9/16, 2008—Vol 299, No. 2) CASEY D, ZORN S. The pharmacology of weight gain with antipsychotics. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 7): 4-40.
Cual sería finalmente la recomendación de manejo?
Bueno con respecto al manejo que se le puede dar, tenemos que si un paciente ya usa tratamiento antipsicótico lo tendremos que cambiar a un agente que no aumente tanto el peso del paciente en este caso podría usarse por ejemplo ziprasidona o aripiprazole, además modificar estilos de vida saludable como buenos hábitos que debe mantener el paciente y le agregaría metformina.
1. ¿Si el paciente aumenta de peso, el cambiar por otro antipsicótico hace alguna diferencia?
Ante la premisa de que unos antipsicóticos dan mayor aumento de peso que otros, tal como la olanzapina y la clozapina, si con un antipsicótico de este tipo se da aumento de peso importante, se podría cambiar de antipsicótico para al menos disminuir la cantidad de aumento de peso, utilizando alguno de los que han dado muestra de menor aumento de peso. Esto se podría realizar en caso de que la patología de psiquiátrica del paciente lo permita. Cabe recalcar que no hay ningun antipsicótico que se haya asociado a mantener un peso estable o a disminuir peso.
2. ¿Agregar metformin puede prevenir o tratar el aumento de peso?
Hay un estudio publicado con seguimiento a 12 semanas en niños entre 10-18 años de edad. Se obtuvo que la reducción promedio de peso, circunferencia abdominal, IMC, glicemia e insulinemia no fue estadísticamente significativa luego de utilizar metformina 2g/día. Más aún, sí se observó en 5 de los 11 ptes, una pérdida de peso promedio de -2.82 kg +/- 7.25 y posteriormente los sujetos de la muestra no mostraron mayor aumento de peso. Hubo una buena tolerancia y una disminución significativa en nivel de triglicéridos con el uso de la metformina (Shin L - J Child Adolesc Psychopharmacol - 01-JUN-2009; 19(3): 275-9).
En otro estudio de ptes en tx con olanzapina (5-20 mg/ día por más de 4 meses consecutivos) los cuales fueron distribuidos de forma aleatorizada, doble ciego, a metformina 850-2550 mg/día o placebo por 12 semanas. Se obtuvo como resultado que el grupo con metformina perdió 1.4+/-3.2 kg de peso, y tuvo tendencia a disminuir niveles de leptina, mientras que el grupo placebo tuvo tendencia a mantener estabilidad en su peso (-0.18+/-2.8 kg). El HOMA-IR aumento de forma significativa en el grupo placebo y no se modificó en el grupo de metformina. No se demostró diferencia significativa en otras variables, pero no se vió mejoría con metformina en el perfil lipídico ni el HbA1c (Baptista T - Schizophr Res - 01-JUL-2007; 93(1-3): 99-108).
Se encuentra en la literature un meta-análisis que incluye 32 estudios, con 1482 sujetos, en los cuales se utilizaron 15 diferentes medicamentos en busca de reducir el aumento de peso y alteraciones metabólicas provocadas por el tratamiento con medicamentos antipsicóticos. Los fármacos utilizados fueron amantadina, dextroamfetamina, d-fenfluramina, famotidina, fluoxetina, fluvoxamina, metformina, nizatidina, orlistat, fenilpropanolamina, reboxetina, rosiglitazona, sibutramina, topiramato, and metformina+sibutramina. Comparado con placebo, la metformina mostró la mayor disminución de peso (-2.94 kg), seguido por d-fenfluramina -2.60 kg, y luego sibutramina -2.56 kg, topiramato -2.52 kg y reboxetina -1.90 kg. La pérdida de peso se mantuvo significativa cuando se inició el tx con metformina luego del aumento de peso, pero no cuando se inició de forma concomitante con los antipsicóticos. Ningúno de los fármacos logró revertir de forma completa el aumento de peso dado por los antipsicóticos (Maayan L - Neuropsychopharmacology - 01-JUN-2010; 35(7): 1520-30). Todavía se requiere de más estudios e información en cuanto al uso de estos fármacos con el fin de disminuir peso en ptes que se encuentran en tratamiento con antipsicóticos.
3. ¿Qué tan efectivo es la modificación de estilos de vida para neutralizar este aumento de peso?
Modificaciones en estilo de vida y metformina solos o combinados demostraron efectividad en pérdida de peso inducida por antipsicóticos. Hay evidencia de que intervenciones en estilo de vida más metformina tuvieron el mayor efecto en pérdida de peso. Metformina sola mostró más eficacia en pérdida de peso y en mejoría de sensibilidad insulínica que los cambios en estilo de vida por si solos (Wu RR - JAMA - 9-JAN-2008; 299(2): 185-93).
Otro estudio con 61 ptes, todos en su primer episodio psicótico, iniciando tx antipsicótico, fueron randomizados a cambios en estilo de vida vrs tratamiento medicamentoso. Durante los primeros 3 meses, se vió mejoría en cuanto a disminución de peso en el grupo con modificaciones en estilo de vida, pero este efecto no se mantuvo por más tiempo y a los 12 meses, ya no había diferencia alguna en los dos grupos (Schizophr Res. 2010 Jan;116(1):16-9).
4. Cuál sería finalmente la recomendación de manejo?
En cuanto al aumento de peso generado en estos pacientes con antipsicóticos, su manejo sigue siendo difícil. Lo recomendable sería que desde el inicio de la terapia con antipsicóticos, iniciar con uno que produzca la menor cantidad de aumento de peso posible (no olanzapina o clozapina). Esto no siempre se puede, dependiendo de la patología de fondo. Igualmente, hacer cambios en estilo de vida con educación, dieta, ejercicio y cambio de hábitos, pues si bien por el tratamiento aumentan de peso, estos pacientes también tienen mayor predisposición a tener problemas metabólicos y desarreglos en hábitos. Finalmente, si el aumento de peso, continúa a pesar de todos los esfuerzos anteriores, se podría valorar el inicio de un medicamento como la metformina. Igualmente, a pesar de todos los esfuerzos y medicamentos, si no hay compromiso por parte del paciente, puede que no se llegue a controlar bien el sobrepeso dado por los antipsicóticos.
Saludos!!
1. Cambio de antipsicóticos
Encontré 2 revisiones que mencionaban el cambio de antipsicóticos como una opción terapéutica. Sin embargo, por supuesto que la limitante es que la prioridad es que el paciente esté controlado de su padecimiento psiquiátrico y que si esto se puede lograr con un fármaco de mejor perfil metabólico entonces bienvenido el cambio.
2. Metformina
Pharmacotherapy. 2009 Jun;29(6):725-35. Esta es una revisión de varios estudios aleatorizados. La evidencia con el uso de metformina no es concordante. Hay pocos estudios y son a corto plazo. Parece ser que podría ser útil.
JAMA. 2008;299(2):185-193. Es un estudio factorial 2x2 interesante en el cual se aleatorizó a pacientes esquizofrénicos en su primer episodio de psicosis que utilizaban clozapine, olanzapine, risperidona, o sulpiride a metformina 750 mg al día, placebo, metformina más cambios en el estilo de vida y cambios en el estilo de vida. La conclusión de este estudio breve fue que la combinación más eficaz en términos de pérdida de peso fue la de metformina y cambios en el estilo de vida seguido por metformina sóla.
3. Eficacia de modificación en estilos de vida
J Clin Psychiatry 2006;67:1253-1260. Pacientes con diagnóstico reciente de un trastorno psiquiátrico fueron aleatorizados a recibir tratamiento antipsicótico con risperidona, olanzapina y haloperidol y posteriormente también a intervención temprana de modificación de factores que podrían afectar deletéreamente su perfil metabólico. Hubo menor ganancia de peso en el grupo de intervención temprana, sin embargo, siempre se ganó peso.
Schizophr Res. 2010 Jan;116(1):16-9. En este estudio el inicio de terapia de modificación previo meses antes del inicio del tratamiento con antipsicóticos disminuyó la aparición de efectos adversos metabólicos pero el efecto benéfico fue transitorio.
The British Journal of Psychiatry (2008). Este es un metaanálisis y revisión sistemática de las intervenciones no farmacológicas en el manejo de la ganancia de peso inducida por antipsicóticos atípicos. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del peso medio para aquellos con intervención en estilos de vida comparados con el tratamiento usual de -2.56kg.
El problema de todos estos estudios es que son a muy corto plazo y desde mi punto de vista a pesar de que modificaciones en estilo de vida mejoran el resultado, no encontré evidencia de que esto se mantenga en el tiempo.
4. Recomendación final de manejo
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. En este metaanálisis en el que se tomaron en cuenta intervenciones farmacológicas y no farmacológicas (excepto por el cambio de antipsicótico), la conclusión de los autores es que por el momento hay suficiente evidencia para recomendar cambios en el estilo de vida tanto en la PREVENCIÓN de ganancia de peso inducida por antipsicóticos así como para TRATAMIENTO. Por otro lado, debido a la pequeña duración de los estudios clínicos y a la falta de evidencia de mejor calidad, no recomendaron el uso de intervención farmacológica.
El cambio de un fármaco a otro no es siempre un solución adecuada sobre todo en pacientes en quienes ha sido difícil el control de su patología psiquiátrica.
Desde mi punto de vista lo ideal es escoger desde el principio fármacos eficaces en el manejo de la psicopatología de fondo con el más adecuado perfil metabólico. Por otro lado, aún no sabemos con exactitud cuáles son los factores que predicen que un individuo gane o no más peso que el otro de manera que no tenemos cómo identificar adecuadamente a las personas de más riesgo (excepto por los factores de riesgo tradicionales). Creo que existe evidencia que apoya el uso de estrategias no farmacológicas tanto en la prevención como en el manejo de la ganancia de peso a sabiendas que esto incluye tiempo, material humano y por supuesto continuidad.
Entonces:
a. Escoger bien el antipsicótico atípico: parece razonable pensar que si un individuo tiene carga familiar de DM2 y enfermedad cardiovascular temprana y/o fuma, es hipertenso, tiene HDL baja es prudente seleccionar un antipsicótico con menos efectos adversos metabólicos
b. Antes y durante el uso de los antipsicóticos típicos se debe trabajar en mantener dieta y ejercicios
c. Si no se logra controlar el peso con a+b entonces considerar medidas farmacológicas como metformina
Mi comentario-pregunta final es que si bien es cierto desde el punto de vista endocrinológico todos hemos dado nuestra opinión de cuáles son los fármacos con menos efectos adversos, desde el punto de vista del manejo psiquiátrico de los pacientes lo son? Cuáles son los motivos por los cuales antipsicóticos con efectos metabólicos deletereos se siguen utilizando con tanta frecuencia? Mi punto es: sin evidencia a largo plazo que lo demuetre, cuál es el impacto real de estos cambios en marcadores intermedios como LDL, aumento de circunferencia abdominal, aumento del score de Framingham. Yo tengo mi propia opinión al respecto pero me gustaría leer otras perspectivas.
El manejo de la obesidad asociada al empleo de antipsicóticos es una situación de gran importancia debido a que hasta el 80% de los pacientes expuestos a estos medicamentos desarrollan algún grado de ganancia ponderal que como se discutió en el blog anterior esta asociada a aumento del riesgo cardiovascular. El primer punto a discutir es el hecho de que si ante una ganancia de peso asociada a un antipsicótico atípico tiene sentido cambiarlo por otro; Con la evidencia actual la respuesta es que sí, ya que como se discutió previamente la intensidad de la ganancia varía según el antipsicótico siendo la clozapina y la olanzapina los más perjudiciales( al ser tambien los más potentes), tal como lo demostró Allison en su metanálisis de más de 80 estudios con más de cerca de 30mil pacientes donde a las 10 semanas clozapina había asociado una ganancia de 4,4Kg y olanzapina 4,1 kg mientras que ziprasidona solo 0,04Kg; o al año donde olanzapina había generado 12 Kg de más mientras que ziprasidona y aripiprazole solamente 1Kg. Por lo tanto si tenemos a un paciente con un medicamento como olanzapina es completamente válido para el control del peso cambiar el fármaco a uno como la ziprasidona antes de intervenirlo con algún otro fármaco como metformina (principio farmacológico de que no se dan medicamentos para contrarestar los efectos adversos de otro medicamento). La limitante con esta intervención es que si el paciente esta recibiendo fármacos potentes es por que muchas veces sus síntomas no se han logrado controlar con antipsicóticos más débiles pero menos perjudiciales por lo que hace imposible el cambio de medicamento. Ante esta situación es que se han buscado intervenciones alternativas como los cambios en el estilo de vida y las opciones farmacológicas. Con respecto a estas no existe ninguna que realmente neutralize el efecto de la ganancia de peso aunque existen algunos estudios con metformina que sugieren que al menos se puede modular esta ganancia; por ejemplo en un estudio de 12 semanas con 80 pacientes ya con olanzapina y una enfermedad controlada metformina logró una pérdida de 1,4kg vs ninguna en el grupo placebo; otro de 12 semanas pero con 128 pacientes que habían ganado al menos el 10% del peso de su peso basal encontró que 750mg de metformina más cambios en el estilo de vida reducían el IMC en 1,8 vs 1,2 el grupo de metformina solo vs 0,5 el de cambios en estilo de vida mas placebo vs un aumento de 1,2 en el grupo placebo indicando que la combinación de ambos era superior a la metformina sola y que esta es superior a cambios en el estilo de vida. otro estudio de 12 semanas con 40 pacientes nunca expuestos a antipsicóticos evidenció que el iniciar en forma concomitante metformina más olanzapina reducía significativamente el porcentaje de pacientes que aumentaban más del 7% su peso basal con respecto a placebo. Debido a que todos estos estudios son realmente pequeños y muy heterogéneos la evidencia actual continúa favoreciendo el cambio del medicamento antes de la adición de metformina, lo cual fue reforzado por una revisión sistemática de Cochrane del 2006 en la cual se concluye que no hay suficiente evidencia para recomendar la metformina como terapia de elección.
Con respecto al impacto sobre el peso en lo que a cambios en el estilo de vida se trata la historia del nivel de evidencia es el mismo, los estudios son muy pequeños y heterogéneos. La mayoría de estos se han desarrollado en pacientes con esquizofrenia. por ejemplo en un estudio de 16 semanas se hicieron sesiones grupales semanales por 16 semanas sobre dieta y ejercicio vs control regular, al final el grupo intervenido perdió 0.27Kg vs un aumento de 4,34Kg en el grupo control. Otro estudio de similares características tambien de 16 semanas logró una pérdida de 2,45Kg vs una pérdida de 600g en el grupo control. En otros estudios con sesiones personales bimensuales por 3 meses se logró que los pacientes ganaran 2 Kg mientras que los no intervenidos ganaron casi 10KG. En términos generales los diversos estudios si demuestran resultados positivos aunque la intensidad de los mismos es variables con la otra limitante de que duran solo unas pocas semanas y no hay datos de que ocurre con ellos a largo plazo!
Entonces que se debería hacer con este paciente? pues si el paciente viene ganando peso lo primero que haría sería valorar la posibilidad de modificarlo por otro antipsicótico, como por ejemplo la ziprasidona; si por la severidad de la enfermedad esta no es una buena idea entonces lo que debería hacer sería intervenir en estilos de vida al paciente echando mano de personal de apoyo como psicología, nutrición, enfermería y trabajo social, creando quizá un equipo de trabajo(clínica) para modificar las costumbres que pudiesen empeorar la calidad de vida del paciente. Si a pesar de ello el paciente continua aumentando de peso y tiene de base un riesgo cardiovascular llamativo valoraría intervenirlo farmacológicamente con metformina que es el más estudiado hasta el momento y que ha demostrado al menos modular la ganancia de peso.
1. Si el paciente aumenta de peso, el cambiar por otro antipsicótico hace alguna diferencia?
Según lo comentado la semana pasada se esperaría que al cambiar de tratamiento de olanzapina o clozapina a otros medicamentos como risperidona, quetiapina o ziprasidona se produzca menos aumento de peso; claro que debe evaluarse este cambio en el contexto de la patología del paciente. Encontré un estudio; Effects of switching from olanzapine to risperidone on the prevalence of the metabolic syndrome in overweight or obese patients with schizophrenia or schizoaffective disorder; Clinical Therapeutics Volume 27, Issue 12, December 2005, Pages 1930-1941. En este estudio se mostró que el cambio de olanzapina a risperidona se asoció a una reducción significativa de la prevalencia de Síndrome Metabólico.
2. Agregar metformina puede prevenir o tratar el aumento de peso?
No se ha demostrado que haya medicamentos adyuvantes que neutralicen la ganancia de peso, aunque hay estudios pequeños con metformina que sugieren que podría modular este efecto. Un estudio doble ciego de 12 semanas de 80 pacientes estabilizados con olanzapina, que fueron asignados al azar a metformina o placebo, mostro una modesta pérdida de peso (1.4kg) en el grupo de metformina, pera ninguna con placebo. Un ensayo de 12 semanas con 128 pacientes de China que ganaron por lo menos 10% de su peso basal con el uso de tratamiento antipsicótico encontró que el uso de metformina fue significativamente más efectivo que el placebo más intervenciones de estilo de vida en reducir IMC, peso y circunferencia de cintura; el uso de metformina más intervenciones de estilo de vida fue mas efectivo que metformina sola. La metformina fue efectiva en estabilizar la ganancia de peso y en mejorar la sensibilidad a la insulina en un ensayo aleatorizado en niños y adolescentes (edad 10 a 17 años) los cuales tuvieron una ganancia significantiva de peso con olanzapina, risperidona o quetiapina.
Ningún medicamento adyuvante ha demostrado reducir efectos metabólicos (alteraciones en glucosa y lípidos). Incluso en drogas que mostraron efectos positivos sobre la ganancia de peso, como metformina, los efectos metabólicos han sido modestos o nulos. La respuesta preferida para el desarrollo de alteraciones metabólicas relacionadas con antipsicóticos es el cambio a un agente con menos propensión a producir estos efectos, especialmente aripiprazol o ziprasidona.
3. Qué tan efectivo es la modificación de estilos de vida para neutralizar este aumento de peso?
Una terapia combinada basada en la administración de metformina y algunos cambios realizados en el estilo de vida puede ser efectiva para tratar la ganancia de peso provocada por el uso de los antipsicóticos. Así se mostró como ya se mencionó en un estudio del Instituto de Salud Mental del Hospital Second Xiangya, en China. Los pacientes que recibieron metformina en combinación con un cambio en sus hábitos de vida tuvieron de media una reducción del 1,8% en su IMC, del 3,6 en el índice de resistencia a la insulina y de 2cm en la circunferencia de la cintura. Asimismo, los individuos que tomaron metformina sola mostraron una reducción del 1,2% en el IMC, del 3,5 en la resistencia a la insulina y de 1,3cm en la circunferencia de la cintura. Hay que tener en cuenta que este estudio se realizó solo con 128 pacientes lo cual es una limitante.
4. Cuál sería finalmente la recomendación de manejo?
Se debería realizar un cambio de tratamiento a un antipsicótico diferente, especialmente aripiprazol, ziprasidona o risperidona en los casos de pacientes con aumento de peso significativo, antes de tomar la decisión de adicionar un medicamento adyuvante para regular el peso, como es la metformina, ya que son estudios pequeños los que muestran su efectividad.
Se han documentado que estos fármacos per se hacen un cambio en el metabolismo, aún y cuando ello ocurra las medidas de
1. Optimizar estilo de vida
2. Fomentar hábitos saludables
Son siempre válidas
1. ¿Cambiar de antipsicótico por aumento de peso?
Con el tema de la parte cardiovascular una de las estrategias utilizadas ha sido el uso de los antipsicóticos típicos como la molindona, que es un típico que ha vuelto a reusarse y su uso ha sido especialmente en poblaciones como la adolescente, que es donde digamos la imagen corporal tiene más peso que otros períodos etarios. Los efectos en peso de este fármaco aparecen publicados desde 1977.
Hay estudios que documentan que el cambio de antipsicóticos logra disminuir el peso en pacientes que toman antipsicóticos (1, 2, 3,)
2. ¿Agregar metformina puede prevenir o tratar el aumento de peso?
Encontré varios metaanálisis curiosamente recientes todos 2010:
a. Bushe et al. Int J Clin Pract. 2009 Dec;63(12):1743-61
b. Ellinger et al. Ann Pharmacother. 2010 Apr;44(4):668-79.
c. Hasnain et al. CNS Drugs. 2010 Mar 1;24(3):193-206.
d. Ehret et al. J Clin Psychiatry. 2010 Apr 6.
e. Maayan et al. Neuropsychopharmacology. 2010 Jun;35(7):1520-30.
Todos apoyan parcialmente a la metformina, en el sentido de que publican que entre todos los estudios revisasoa hay estudios contradictorios, en unos aumentan y en otros bajan peso con metformina. Pero parece ser la intervención con un efecto digamos más consistente con resultados positivos que con las publicaciones de otras intervenciones farmacológicas (al menos en experiencia en investigaciones publicadas). La información encontrada en todos los estudios no ofrece una respuesta definitiva, pues existe ausencia de información en varias etnias (como la caucásica y a largo plazo). Aparentemente está información, con los estudios por venir se encuentra en desarrollo. La información disponible al momento se limita a la olanzapina, en estudios de 12 semanas, con limitación de las etnias estudiadas. La mejor evidencia existe en el primer episodio de psicosis en el cual se usa la metformina como profilactico o para reducir el aumento de peso y los cambios metabólicos. El otro tema es que no se ha reportado acidosis láctica pero si eventos gastrointestinales.
3. ¿Qué tan efectivo es la modificación de estilos de vida para neutralizar este aumento de peso?
Los resultados de varias publicaciones han sido positivos, sin embargo la mayoría de la intervenciones publicadas han sido experiencias de tiempo corto. Y bueno, el problema es que luego estas intervenciones fallan en mantener a los pacientes en forma prolongada. Y los resultados por lo general, al igual que con metformina son mejores con pacientes que tienen su primer episodio de psicosis, osea como que la intervención como en la vida real falla en ser continua.
Específicamente encontré un estudio randomizado metformina vs estilos de vida para aumento de peso por antipsicóticos y encontré que la combinación de los dos era mejor, y que si era escoger cualquiera de la dos era mejor la metformina
4. ¿Cuál sería finalmente la recomendación de manejo?
- Hasta aquí pareciera que el manejo conductual más la metformina más cambiar el antipsicótico, pareciera el paso a seguir. Escoger el medicamento inicialmente valorando la balanza riesgo beneficio es quizás lo más importante. Por lo que me parece que la recomendación es evaluar cada caso en particular y que no existe un lineamiento a seguir cada paciente dependiendo de impacto psiquiátrico e impacto endocrinológico debe de orientar a la decisión a tomar.
- Dependiendo del caso no es lo mismo la dosificación ni la titulación de cada antipsicótico por lo que la decisión del cambio no hay que tomarsela a la ligera y a la vez hay que comprender que es quizás la eficacia antipsicótica es mejor para ese paciente que bajar de peso y cambiarlo de medicamento puede limitar su eficacia. Aunque se menciona que todos tienen igual eficacia, y que la clozapina es el que ha demostrado un poco mayor eficacia en algunos estudios.
- O también en ocasiones hay que elegir determinado antipsicótico pues es el ideal para el paciente. Y en ocasiones la deformación de la imagen por el aumento de peso es causante también de mala adherencia.
- En los casos en los cuales pudiera usarse otra droga diferente de la metformina para bajar de peso, no sé quizás por que el paciente realmente esta motivado con esa opción, si no hay interacciones, la elegiría: sibutramina, orlistat, topiramato
- Hay que recordar también algo importante, si cambiamos de segunda a primera generación estamos cambiando el paciente a la posibilidad que tenga síntomas endocrinológicos (resistencia a la insulina, aumento de peso, hiperprolactinemia) vs que tenga síntomas extrapiramidales que son también muy limitantes para los pacientes con estas patologías, digo esto por que vi que algunos pusieron como opción pasarlo a primera generación, pero bueno en muchos casos es algo bueno de valorar.
- Intervención multidisciplinaria, con apoyo familiar, pues la intervención a largo plazo como toda enfermedad cronica puede fallar
- Yo en ciertos casos de demostrada estabilidad psiquiátrica le combinaría la metformina antes de cambiarlo a otro antipsicótico pues quizás pueda lograr convencer al paciente en su estabilidad a que cambie de estilos de vida.
- Aquí lo complicado es que en definitiva no seríamos nosotros los que mediríamos el riesgo cardiovascular, sino que de es más probable que sea primordial hacer la elección con base en que tan importante es la afección psiquiátrica inicialmente.
Buena noches !!!! nos vemos el Jueves
Hola todos: coincido con la mayoría de los comentarios aunque hay algunos otros detalles.
1. creo que el uso de estos antipsicóticos es más extendido del debido por el uso en otras indicaciones fuera de la esquizofrencia. Muchos se usan como moduladores del humor aunque no todos cuentan con la aprobación en este contexto. Se usan con frecuencia también para enfermedad bipolar. Aquí hay toda una controversia en relación al uso adecuado de estos fármacos.
2. Como la mayoría de estos pacientes son manejados por psiquiatras, en ocasiones o no les da la importancia que debe tener a esta parte cardiovascular o sencillamente les agrega metformin.
3. Para pensar en cambiar de antipsicótico, es fundamental que la patología psiquiátrica de fondo esté controlado. El cambio del antipsicótico lo haría el psiquiatra y no nosotros. Lo que está en nuestras manos es el fomentar la modificación de estilos de vida aunque todos conocemos la limitante a largo plazo de estas intervenciones, sobre todo la adherencia. Por eso muchos agregan metformin, aunque la eficacia sea sólo de disminución de 2-3 kg.
4. Cuál es el riesgo real a largo plazo? Como discutimos la semana pasada, hasta ahora todos los datos indican que sí hay empeoramiento de la resistencia a la insulina y por lo tanto debería aumentar el riesgo cardiovascular a largo plazo.
5. Qué haría personalmente? Primero cuestionar si tiene una indicación absoluta para estos fármacos. En segundo lugar, sugerirle al colega psiquiatra la consideración de cambiar por alguno que aumente menos peso. Insistir siempre en modificación de estilos de vida y dejaría como última opción agregar metformin, al igual que en el paciente con síndrome metabólico.
Saludos a todos
Chen
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