Hola todos: en esta semana nos encontramos más bien con una situación complementaria. Ahora tenemos una mujer de 25 años con diabetes mellitus tipo 1 diagnosticado a los 14 años de edad. Tiene una Hba1c en 6.5%. Desea quedar embarazada y está con un esquema intensificado de insulina simple y NPH.
Las preguntas para esta semana son:
1. Cuál es la recomendación de Hba1c preconcepcional para disminuir el riesgo de malformaciones?
2. Cuáles son las malformaciones más frecuentemente asociados a diabetes mellitus mal controlada?
3. Qué tan válido es la medición de Hba1c durante el embarazo? Hay factores que interfieren en su medición y que cambian su interpretación?
4. Cuál es la meta de Hba1c durante el embarazo?
Respuestas para el próximo domingo 30 de octubre.
saludos
Chen
23 comentarios:
Hola a todos:
1. Meta preconcepcional de HbA1c
Los embarazos planificados definitivamente facilitan el control diabético preconcepcional. Lastimosamente las 2/3 partes de los embarazos en mujeres diabéticas son no planificados, lo cual genera un exceso de malformaciones congénitas en la descendencia (DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011).
Las malformaciones congénitas mayores constituyen la principal causa de morbi-mortalidad de infantes de madres con DM pregestacional (DM1, DM2). Estudios observacionales han demostrado que la hiperglicemia durante las primeras 6-8 semanas de gestación (que corresponde al período de la organogénesis) incrementa marcadamente el riesgo de abortos y malformaciones congénitas mayores.
La relación entre glicemia en ascenso y éste tipo de complicaciones es continua, y no existe un valor de glicemia debajo del cual no exista tal riesgo. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el riesgo aumenta principalmente con HbA1c≥6.3% (DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 5, MAY 2008).
La tasa esperada de malformaciones congénitas en embarazos normales es del 1-2%. Un incremento de la HbA1c>1% sobre el rango normal del I. Trimestre, tomando como referencia embarazadas no diabéticas, confiere un riesgo de malformaciones que excede el 2% de riesgo de la población sana.
El buen control glicémico preconcepcional en mujeres con DM pregestacional reduce el riesgo de malformaciones congénitas. Una revisión de 5 estudios no aleatorizados demostró que la incidencia de malformaciones congénitas fue significativamente menor (rango 1-1.7%) en el grupo con buen control glicémico (>80% de las mujeres con HbA1c normal previo al embarazo) vs el grupo con elevación de HbA1c preconcepcional (riesgo de malformaciones: 1,4-10,9%) (DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011).
Una HbA1c >1% sobre el rango superior normal incrementa de forma considerable el riesgo de malformaciones.
Estudios epidemiológicos han demostrado que una elevación de la HbA1c preconcepcional <1% sobre el rango normal superior no incrementa de forma significativa el riesgo de malformaciones congénitas. Sin embargo, conforme disminuye la HbA1c, el riesgo de éste tipo de complicaciones se reduce. Por lo tanto, la recomendación de la ADA es una HbA1c preconcepcional y durante el I.trimestre tan baja como sea posible, en ausencia de hipoglicemias significativas (Position Statement. Preconception Care of Women With Diabetes. DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004).
2. Diabetes mellitus y malformaciones congénitas
Varios estudios han establecido una asociación entre HbA1c en ascenso durante el I. trimestre del embarazo y mayor riesgo de abortos y malformaciones congénitas mayores (aquellas que afectan la salud del infante o que requieren corrección quirúrgica) (Ylinen K, Aula P, Stenman UH, Kesäniemi-Kuokkanen T, Teramo K. Risk of minor and major fetal malformations in diabetics with high haemoglobin A1c values in early pregnancy. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;289(6441):345).
En general, el riesgo de malformaciones congénitas por diabetes duplica el riesgo de mujeres sanas, y oscila entre el 6-7% [13].
Los hijos de diabéticas con pobre control glicémico pueden presentar el mismo espectro de malformaciones que los hijos de no diabéticas. Sin embargo, la prevalencia de agenesia/disgenesia renal, agenesia sacral/dislpasia caudal, cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural es mayor en los hijos de diabéticas (Page RC, Kirk BA, Fay T, Wilcox M, Hosking DJ, Jeffcoate WJ. Is macrosomia associated with poor glycaemic control in diabetic pregnancy? Diabet Med. 1996;13(2):170).
Las cardiopatías más frecuentes incluyen: heterotaxia, transposición de grandes arterias, defectos septales, retorno venoso pulmonar anómalo, obstrucción del tracto de salida derecho o izquierdo y tetralogía de Fallot.
Los defectos neurológicos más prevalentes son: anencefalia, espina bífida, encefalocele, hidrocefalia y anotia/microtia. Otros trastornos con mayor frecuencia son: acortamiento de extremidades, labio/paladar hendido e hipospadias.
Mecanismo: modelos animales han demostrado que la hiperglicemia durante la organogénesis puede incrementar el estrés oxidativo e inhibir la expresión de genes reguladores como Pax3. Esto puede inducir apoptosis o proliferación-diferenciación celular en el embrión, y así llevar a malformaciones congénitas (Moley KH, Chi MM, Knudson CM, Korsmeyer SJ, Mueckler MM. Hyperglycemia induces apoptosis in pre-implantation embryos through cell death effector pathways. Nat Med. 1998;4(12):1421).
La suplementación preconcepcional con ácido fólico puede reducir el riesgo de defectos del tubo neural. Sin embargo, se cree que el folato no reduce el riesgo de éste tipo de defectos cuando la etiología depende de hiperglicemia durante la organogénesis.
3. Medición de HbA1c durante el embarazo
En la población no embarazada, la HbA1c refleja la concentración promedio de glucosa en las últimas 8-12 semanas. Éste lapso de tiempo depende principalmente de la vida media de los eritrocitos, que en condiciones normales es de alrededor de 120 días.
Existen varios factores que pueden alterar el resultado de la HbA1c, tanto en embarazadas como en población no embarazada.
Fuentes de error de HbA1c en la población general
Falta de estandarización del método de laboratorio para medición de hemoglobina glicosildada.
Falsa elevación de HbA1c: condiciones que incrementen la vida media de los eritrocitos anemias hipoproliferativas (deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12) en este caso los eritrocitos circulantes tienen más tiempo para sufrir glicosilación no enzimática, lo cual aumenta erróneamente la HbA1c). Con menor frecuencia, algunas hemoglobinopatías (HbF, HbS) pueden falsamente elevar la HbA1c. Algunos estudios han demostrado que algunas etnias (africanos-americanos, hispanos y asiáticos) pueden tener HbA1c mayores (en un estudio 0.13-0.47%) vs personas de raza blanca.
Falso descenso de HbA1c: condiciones que disminuyan la vida media de los glóbulos rojos y/o que aumenten la producción de reticulocitos anemias hemolíticas, terapia con hierro en anemia ferropriva o con ácido fólico o vitamina B12 en anemias por déficit de folato o cianocobalamina, respectivamente y la terapia con eritropoyetina.
Falso descenso o elevación de HbA1c: insuficiencia renal crónica.
Desconozco si existe algún estudio que haya cuantificado la magnitud con la que falsamente se modifica la HbA1c en cada uno de estos casos, sin embargo, sería un tema interesante para ser evaluado.
Fuentes de error de HbA1c en la población embarazada
Incluye los mismos factores que pueden alterar la HbA1c en la población general, sin embargo, los principales son: los mayores requerimientos de ácido fólico y hierro, en ausencia de una adecuada sustitución, pueden llevar a una falsa elevación de la HbA1c.
La terapia con hierro y ácido fólico incrementan la producción de precursores eritroides, lo cual puede falsamente reducir la HbA1c.
Otro factor que debe tomarse en cuenta, es que la elevada producción de eritrocitos durante el embarazo va a tener, al menos, 2 efectos sobre la HbA1c:
puede falsamente reducir la HbA1c (véase explicación previa),
y la HbA1c va a reflejar la glicemia promedio en un lapso de tiempo menor a las 8-12 semanas (por el recambio acelerado de hematíes).
Algunos autores sugieren realizar determinaciones mensuales de la HbA1c para el seguimiento durante el embarazo (Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period. BMJ. 2008;336(7646):714).
4. Meta de HbA1c durante el embarazo
En uno de los Blogs previos discutimos las metas de control glicémico durante el embarazo propuestas por diferentes organizaciones internacionales.
En resumen:
Las metas de tratamiento para DM en el embarazo están definidas por los valores de glicemia debajo de los cuales se ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones materno-fetales.
El beneficio más consistentemente demostrado derivado de un adecuado control glicémico durante el embarazo radica en la disminución del riesgo de macrosomía.
La ACOG recomienda: glicemia ayunas≤95 mg/dL, glicemia preprandial≤100 mg/dl, glicemia 1 hora postprandial≤140 mg/dl, glicemia 2 horas postprandial≤120 mg/dl, glicemia nocturna>60 mg/dl, glicemia capilar promedio=100 mg/dl y HbA1c≤6%.
La ADA sugiere: glicemia preprandial, hora sueño y durante la noche entre 60-99 mg/dl, glicemia postprandial pico entre 100-129 mg/dl y HbA1c<6%.
Por lo tanto, una HbA1c<6.0% en ausencia de hipoglicemias significativas es una de las principales metas de tratamiento propuestas durante el embarazo.
Saludos y que disfruten de la charla y de la actividad de mañana!!
Por otro lado, el otoño en Berlín no deja de tener su encanto... Aunque se avecinan días bastante fríos....
1.Para reducir las malformaciones congénitas que ocurren en embarazos complicados por diabetes, es fundamental lograr y mantener un buen control metabólico antes de la concepción.
La diabéticas embarazadas presentan malformaciones congénitas en 6 a 10% de los embarazos, lo cual es 3 a 5 veces por encima de las embarazadas no diabéticas, y de hecho han sustituido el síndrome de distrés respiratorio y la muerte fetal intrauterina como las causas más importantes de la morbilidad y mortalidad fetal.
En este contexto, se considera la medición de HbA1c como el estándar de oro para el seguimiento del control metabólico en la diabetes, y distintos niveles de HbA1c han sido recomendados como óptimos en el período de preconcepción para las mujeres con diabetes que planean un embarazo.
Un análisis de los principales estudios publicados sobre este tema hasta ahora muestran claramente que los niveles de HbA1c se correlaciona estrechamente con la aparición de
malformaciones congénitas y otras complicaciones neonatales característico de las mujeres embarazadas diabéticas.
Según la declaración de la posición de la ADA: ''Antes del embarazo, a fin de evitar el exceso de abortos espontáneos y las malformaciones congénitas, el objetivo de HbA1c es estar tan cerca de lo normal como sea posible sin hipoglucemia significativa (B)''.
Los guías de la NICE recomiendan una nivel de HbA1c < 6.1%.
El IDF siguiendo los lineamientos del DCCT recomienda un HbA1c < 6.5, o 7% si el
paciente se encuentra en tratamiento con insulina.
Para la planificación de embarazo en las pacientes diabéticas y durante el embarazo, la declaración de la Sociedad de Diabetes de Australia sugiere niveles de HbA1c < 7% en los casos de DM tipo 1 y < 6% para los casos de DM tipo 2. Acta Diabetol (2010) 47:187–192
2. Existe fuerte evidencia proveniente de estudios animales y en humanos que han demostrado una estrecha relación entre los pobres controles de la glicémicos previo a la concepción y las malformaciones congénitas.
La hiperglicemia causa una deficiencia de los lípidos en la Membrana Celular responsable de un exceso en la producción de radicales libres de oxígeno, que a su vez aumenta la peroxidación lipídica en las membranas plasmáticas y orgánelas, lo que induce daños en la membrana y la apoptosis celular. Los Hidroperóxidos que son el principal producto de la peroxidación lipídica, también pueden altera la biosíntesis de prostaglandinas, y esto es considerado otra causa importante de la embriopatía asociada a la diabetes. Acta Diabetol (2010) 47:187–192
En un estudio realizado por Nielsen et al., en 573 embarazos, considerados los valores de HbA1c con los resultados adversos en el embarazo tomados como la suma de los abortos espontáneos y terapéuticos, mortinatos, muertes neonatales y malformaciones congénitas.
De los 573 embarazos, 165 (29%) terminaron con efectos adversos. Los embarazos con un nivel HbA1c medio del 7.4% presentaron un buen resultado con respecto a aquellos con resultados adversos en la que el valor promedio de HbA1c fue de 8,5%.
Cuando HbA1c fue incluido como una variable continua en el modelo de regresión logística, un incremento del 1% en HbA1c corresponde a un aumento en el riesgo de un resultado de efecto adverso de 5,5% (IC 95% 3,8-7,3).
Las Malformaciones más frecuentemente asociados a diabetes mellitus mal controlada:
Un estudio en el Reino Unido demostró un aumento más pronunciado para las malformaciones cardiacas, de columna vertebral, pulmones y cerebro en recién nacido con madres diabéticas. El Síndrome de Regresión Caudal tiene una mayor asociación con la diabetes, se producen aproximadamente 200 veces más frecuente en bebés de madres diabéticas que en otros niños. El mecanismo teratogénico en la diabetes no se conoce.
En otro estudio se evidenció que la glucosa en ayunas sérica y los niveles de hemoglobina glicosilada fue significativamente mayor en los embarazos con anomalías y síndromes genéticos mayores (n = 143) y menores (n = 112) en comparación con los embarazos sin anomalías (n = 3895). De los embarazos con anomalías importantes, los órganos más afectados fueron el cardíaco 37,6% (obstrucción del tracto de salida derecho o izquierdo, tetralogía de Fallot, transposición de grandes arterias, defectos septales, retorno venoso pulmonar anómalo, heterotaxia), musculoesquelético (14,7%), y el sistema nervioso central 9,8% (anencefalia, espina bífida, encefalocele, hidrocefalia y anotia/microtia ) y las anomalías que involucran a múltiples sistemas (16%).
Otras malformaciones descritas asociadas a Diabetes son: en agenesia/disgenesia renal, labio y paladar hendido, hipospadias y acortamiento de extremidades.
Definitivamente un buen control metabólico durante la organogénesis y durante todo el embarazo es el objetivo más importante en mujeres diabéticas embarazadas para reducir el riesgo de malformaciones fetales y otros resultados negativos maternos y fetales
relacionados con los embarazos en diabéticas. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jan;184(2):246-8.
3. En los embarazos complicados por la presencia de DM tipo 1 o tipo 2 , la mayoría de los estudios presentan una relación entre el nivel de A1C en el primer trimestre y el riesgo de aborto espontáneo y / o malformaciones congénitas. El objetivo para el tratamiento de la diabetes pregestacional es mantener el nivel de A1C de 6,0%, aunque este nivel de A1C se supone se realiza sólo una vez por trimestre.
Además A1C no se recomienda de rutina en mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG). La vida de los hematíes durante el embarazo se acorta a 90 días, y por lo tanto la prueba mide el promedio de glucosa durante un intervalo más corto que en las mujeres diabéticas no embarazadas.
Existen factores que pueden afectar la medición de la HbA1c y que se asocian al Embarazo como lo son la Anemia Ferropénica y por déficit de Acido Fólico que nos puede aumentar falsamente los niveles de A1c. Debemos recordar que existen otros factores que alteran la HbA1c por lo que se deben descartar en todo paciente diabético incluyendo elevación falsa (Variantes de la Hemoglobina) y disminución falsa (Insuficiencia Renal Crónica sobretodo con uso de EPO, Hepatopatías, Anemia Hemolítica, y las Trasfusiones sanguíneas recientes).
Por lo tanto, la medición de la HbA1c con más frecuencia durante el embarazo puede ser utilizado para guía terapéutica para decisiones en todos los embarazos complicados por la diabetes, incluida la GDM. Diabetes Care 34:53–54, 2011
4. En un estudio realizado con 43 mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 en el
cualse utilizó Monitoreo Continua de Glucosa (CGMS) una vez en cada trimestre del embarazo, mientras continúan con su Automonitoreo de Glicemias.
En las pacientes con niveles de HbA1c ≤ 6,0%, los niveles de glucosa obtenidos por CGMS fueron significativamente mejor que en los pacientes con niveles de HbA1c> 6.0%.
Se concluyó que el tratamiento de la diabetes en las mujeres embarazadas deben estar dirigidas a conseguir niveles de HbA1c ≤ 6,0%. Además se determinó que un mínimo de diez determinaciones por Automonitoreo diaria es necesaria para obtener información adecuada de todas las fluctuaciones de la glucosa al día. Diabetologia (2006) 49: 25–28
Hemoglobina glicosilada preconcepción:
El control de la glicemia juega un importante rol en reducir la frecuencia de complicaciones fetal y neonatal. Los niveles de hemoglobina glicosilada son útiles para evaluar el control glicemico temprano en el embarazo
Varios estudios han asociado niveles altos de HA1c( valores por encima de 8) temprano en embarazo, con aumento de riesgo de aborto y malformaciones congénitas
En varios análisis de estudios que evalúan la relación entre HA1c periconcepcional y anomalías congénitas se llego a la conclusión que por cada aumento de 1 DS sobre la HA1c normal el OR para anomalías congénitas aumenta un 1,2%(95% CI 1.1-1.4)
Una de las metas del control preconcepción en mujeres DM es recomendar ajustes de dieta, medicamentos y estilos de vida para alcanzar la euglicemia
En un análisis escocés del resultado de embarazo en mujeres con diabetes pregestacional revelo obtener niveles de HA1c óptimos previo a la concepción era el marcador más importante asociado a complicaciones del embarazo
en otro meta análisis que comparo el resultado de embarazo y HA1c en diabéticas que recibieron control prenatal vs las que no recibieron, encontró que aquellas con atención tenían niveles de HA1c en I trimestre menores( diferencia promedio de 2,3%) y significativamente menos anomalías congénitas(2,1 vs 6,5%). El riesgo combinado de anomalías mayores y menores también fue menor en el grupo con control ( RR 0,32)
Mujeres con DM pregestacional y control glicemico bueno puede tener todavía mas complicaciones que la población general. Parece que niveles cerca a lo optimo(HA1c ≤7) no sea suficiente para cambiar estas complicaciones, y niveles menores de 6 puede ser necesario para reducir este riesgo y esto debido a las fluctuaciones en niveles de glicemia (tanto altos como bajos) en ptes con HA1c de 7
Malformaciones congénitas:
Los estudios consistentemente han demostrado que malformaciones congénitas mayores ocurren con mayor frecuencia en infantes de mujeres diabéticas comparada a mujeres sin diabetes, y este incremento de riesgo está relacionado a nivel de hiperglicemia de la madre durante el periodo embriogénico.
El riesgo de una o más malformaciones mayores es de 6-7%, lo cual es el doble de la población obstétrica general
Las malformaciones fetales asociadas a exposición de hiperglucemia temprano en el embarazo en general abarca las mismas malformaciones de fetales de madres no diabéticas, excepto que parece tener un riesgo significativamente mayor de agenesia renal y síndrome de disginesia caudal, defectos congénitos cardiacos y defectos del tubo neural.
Por ejemplo agenesia sacra y displacía caudal es raro encontrarlo en la población general, pero se asocia con frecuencia en fetos de madres diabéticas, y esto contribuye al 15-20% de todos los casos.
En cuanto a defectos cardiacos incluye heterotaxia, tetralogía de Fallot, transposición de grandes arterias, defectos septales, retorno anómalo de vena pulmonar y varios defectos que causan obstrucción de flujo tanto izquierdo como derecho
Del SNC: incluye anencefalia, espina bífida, encefalocele, hidrocefalia
El riesgo de defectos en extremidades, hipospadias y defectos oro faciales también esta incrementado
En estudios in-vitro con embriogenes de roedores se ha demostrado que aumentar la concentración de glucosa causa embriopatía que es dosis dependiente. Hay probablemente varios mecanismos en la cual hiperglicemia lleva a dismorfogenesis. Se sabe que el exceso de metabolismo de glucosa por los embriones en un ambiente hiperglicemico altera el complejo de estrés oxidativo, la cual inhibe la expresión de genes reguladores como el Pax3, el cual es esencial para el desarrollo del embrión en etapas tempranas, lo que da como resultado apoptosis y proliferación y diferenciación celular anormal
Hemoglobina glicosilada en embarazo y metas:
En la población no embarazada la HA1c refleja el promedio de glicemia de las ultimas 8-12 semanas, en el embarazo este periodo se acorta ya que la vida de los glóbulos rojos es más corta debido al aumento en su producción
La mayoría de las embarazadas se pueden controlar con determinaciones mensuales. La meta es un nivel normal sin producir hipoglucemias
HOLA A TODOS
El objetivo primario de estas directrices consiste en definir los elementos de un programa de atención a las mujeres diabéticas en el período preconceptivo que permita reducir la frecuencia de las malformaciones congénitas. El modelo descrito consta de cuatro elementos principales: 1) la educación de la paciente acerca de las interacciones entre la diabetes, el embarazo y la planificación familiar; 2) la educación sobre el autocontrol de la diabetes; 3) la asistencia médica y las pruebas de laboratorio realizadas por médicos, y 4) el asesoramiento por un profesional de la salud mental cuando sea necesario para reducir el estrés y mejorar el cumplimiento del plan de tratamiento de la diabetes.
Las grandes malformaciones congénitas siguen siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad grave en lactantes hijos de mujeres con diabetes de tipo 1 o 2. Varios estudios han establecido una asociación entre las altas tasas de aborto espontáneo y grandes malformaciones y las concentraciones maternas elevadas de glucosa o hemoglobina glucosilada durante el período embriogénico. Por otra parte, varios estudios clínicos han demostrado que el control estricto de la glucemia durante el período preconceptivo y el primer trimestre del embarazo reduce marcadamente la tasa de malformaciones. Lamentablemente, en cerca de dos tercios de las mujeres diabéticas se siguen produciendo embarazos no planeados. Con el fin de reducir la frecuencia de las malformaciones, la atención a las mujeres diabéticas en edad fértil debería incluir: 1) asesoramiento sobre el riesgo de malformaciones asociado a los embarazos no planeados y al mal control metabólico, y 2) el uso eficaz de los métodos anticonceptivos en todo momento, a no ser que la paciente tenga un buen control metabólico y esté tratando de quedar embarazada.
El Ensayo Clínico sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (Diabetes Control and Complications Trial) ha demostrado que los intentos de normalizar el control de la glucemia en pacientes con diabetes de tipo 1 aumenta el riesgo de hipoglucemia grave y ello requiere la inclusión de los familiares del paciente en los programas de educación y control. Los contactos frecuentes con el paciente para reajustar el programa terapéutico forman parte integral de la prevención de la hipoglucemia grave.
La progresión de la retinopatía diabética puede acelerarse durante el embarazo. El riesgo puede reducirse mediante la consecución gradual de un buen control metabólico antes de la concepción y la fotocoagulación preconceptiva con láser en mujeres en las que esté indicada. Esto requiere un examen oftalmológico antes de la concepción. Además, los exámenes oftalmológicos deben seguir a lo largo de la gestación.
La hipertensión es frecuente en la diabetes, bien como complicación o bien como enfermedad concomitante. Además, la hipertensión inducida por el embarazo es otro problema potencial de las diabéticas, sobre todo cuando la proteinuria antes de la concepción o al principio de la gestación es > 190 mg/24 h. Se recomienda una cuidadosa monitorización y control de la hipertensión en el período preconceptivo. En mujeres que estén contemplando la posibilidad de quedar embarazadas se deben evitar los IECA, los b-bloqueantes y los diuréticos.
Antes de la concepción se debe efectuar una evaluación de la función renal mediante la determinación de la creatinina sérica y de alguna medida de la excreción urinaria de proteínas. Estas pruebas se deben repetir periódicamente a lo largo del embarazo, debido a las potenciales repercusiones del embarazo sobre la proteinuria y a las repercusiones de la insuficiencia renal sobre el crecimiento y el desarrollo fetales. A las mujeres con insuficiencia renal incipiente (creatinina sérica > 3 mg/dL o aclaramiento de creatinina < 50 mL/min) se les debe informar de que el embarazo puede producir un empeoramiento permanente de la función renal en más de un 40% de los casos.
La presencia de hiperglucemia en ayunas (> 105 mg/dL o > 5,8 mmol/L) puede asociarse a un aumento del riesgo de retraso del crecimiento intrauterino durante las últimas 4 a 8 semanas de gestación. La DG no complicada con menores hiperglucemias en ayunas no se ha asociado a un aumento de la mortalidad perinatal, pero, cualquiera que sea su gravedad, la DG aumenta el riesgo de macrosomía fetal. La DG también puede verse complicada con hipoglucemia, ictericia, policitemia o hipocalcemia neonatales, y se asocia a un aumento de la frecuencia de trastornos hipertensivos maternos y de la necesidad de cesárea.
Las mujeres con DG corren mayor riesgo de sufrir diabetes, generalmente de tipo 2, tras el embarazo. La obesidad y otros factores promotores de la resistencia a la insulina aumentan el riesgo de diabetes de tipo 2, y los marcadores de autoinmunidad dirigida frente a las células de los islotes aumentan el riesgo de diabetes de tipo 1. Los hijos de mujeres con DG corren mayor riesgo de obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia tardía y al principio de la edad adulta.
La vigilancia metabólica materna debe estar dirigida a la detección de la hiperglucemia que sea suficientemente grave como para aumentar el riesgo fetal. La automonitorización diaria de la glucemia parece ser superior a la monitorización intermitente en la consulta. En mujeres tratadas con insulina hay algunas pruebas de que la monitorización posprandial puede ser superior a la preprandial. La monitorización de la glucosuria no es útil en la DG. La vigilancia materna debe incluir también la tensión arterial y la proteinuria para detectar trastornos hipertensivos. También está indicada una mayor vigilancia en los embarazos con riesgo de muerte fetal, particularmente cuando la glucemia en ayunas es > 105 mg/dL (> 5,8 mmol/L) o el embarazo sigue más allá del término. Sobre todo al principio del primer trimestre, el estudio ecográfico en busca de un posible crecimiento fetal asimétrico puede ayudar a identificar los fetos que se pueden beneficiar de la insulinoterapia materna.
Todas las mujeres con DG deben recibir asesoramiento nutricional, a ser posible por parte de un dietista. El tratamiento nutricional debe incluir el aporte de las calorías y nutrientes necesarios para cubrir los requisitos del embarazo y debería ser acorde con el objetivo fijado para la glucemia.
En mujeres obesas (índice de masa corporal > 30), una restricción calórica del 30 al 33% (aproximadamente 25 kcal/kg/día) reduce la hiperglucemia y los triglicéridos plasmáticos sin aumentar la cetonuria. La reducción de los hidratos de carbono al 35 al 40% de las calorías reduce la glucemia materna y mejora los desenlaces maternos y fetales.
La insulinoterapia es el tratamiento farmacológico que, añadido al tratamiento nutricional, más reduce la morbilidad fetal. La selección de los embarazos que requieren insulinoterapia puede basarse en determinaciones de la glucemia materna, acompañadas o no del estudio de las características del crecimiento fetal. Cuando se utiliza la glucemia materna, la insulinoterapia está indicada una vez que el tratamiento nutricional no consiga mantener la glucemia en las siguientes cifras:
• Glucemia en ayunas £ 95 mg/dL (£5,3 mmol/L) en sangre total o < 105 mg/dL (< 5,8 mmol/L) en plasma.
• Glucemia 1 h después de la comida £140 mg/dL (£7,8 mmol/L) en sangre total o £155 mg/dL (£8,6 mmol/L) en plasma.
• Glucemia 2 h después de la comida £120 mg/dL (£6,7 mmol/L) en sangre total o £130 mg/dL (£7,2 mmol/L) en plasma.
La medición del perímetro abdominal fetal al principio del tercer trimestre permite identificar una gran proporción de lactantes sin gran riesgo de macrosomía en ausencia de insulinoterapia materna.
En la insulinoterapia se debe utilizar insulina humana, cuya pauta de administración se guiará por los resultados de la automonitorización de la glucemia. Los hipoglucemiantes orales no son recomendables durante el embarazo porque no hay datos suficientes sobre su seguridad.
El ejercicio físico moderado reduce la glucemia materna en mujeres con DG. Todavía no se conocen sus repercusiones sobre las complicaciones neonatales, pero sus efectos beneficiosos de reducción de la glucemia llevan a recomendar la realización de un programa de ejercicio físico moderado en todas las embarazadas que no tengan contraindicaciones médicas u obstétricas para ello.
En sí misma, la DG no constituye una indicación de cesárea ni de parto antes de las 38 semanas de gestación. La prolongación de la gestación más allá de las 38 semanas incrementa el riesgo de macrosomía fetal sin reducir la tasa de cesáreas, por lo que se recomienda el parto a las 38 semanas, a no ser que existan contraindicaciones obstétricas.
En mujeres con DG se debe alentar la lactancia materna, como en cualquier otro caso.
Seis semanas después del parto se debe investigar el estado de la glucemia materna. Si es normal, las determinaciones se deben repetir al menos cada 3 años. En mujeres con deterioro de la glucemia en ayunas o deterioro de la tolerancia a la glucosa tras el parto, estas pruebas se deben repetir una vez al año. Estas mujeres deben ser sometidas a tratamiento nutricional y realizar un programa individualizado de ejercicios físicos, debido a que corren un riesgo muy alto de presentar diabetes. Todas las pacientes con antecedentes de DG deben recibir información acerca de las modificaciones del estilo de vida que reducen la resistencia a la insulina, tales como el mantenimiento de un peso corporal normal a través del tratamiento nutricional y del ejercicio físico. En la medida de lo posible, se deben evitar las medicaciones que empeoran la resistencia a la insulina, tales como los glucocorticoesteroides. Los hijos de mujeres con DG deben ser vigilados para detectar la aparición de obesidad o alteraciones de la tolerancia a la glucosa.
Es importante el impacto de la intolerancia a la
glucosa durante el embarazo sobre el estado de
salud de la madre por las complicaciones
secundarias de esta alteración metabólica:
preeclampsia, infecciones, hemorragia postparto,
malformaciones congénitas, macrosomía fetal y mayor
número de cesáreas. La mayoría de estas
mujeres tiene predisposición genética o metabólica
a la diabetes, son incapaces de compensar adecuadamente
los efectos diabetogénicos del embarazo;
es decir, son pacientes con un elevado potencial de
riesgo de diabetes gestacional. La diabetes mellitus
es una enfermedad crónica de alta prevalencia que
ocupa el cuarto lugar como causa de mortalidad en
nuestro país. El embarazo es un estado fisiológico
que puede hacer aparente una alteración en el control
de la glucosa que se manifiesta como diabetes
mellitus gestacional (DMG) que generalmente precede
al inicio de diabetes tipo. En Estados Unidos
se diagnostican aproximadamente 200,000 casos de
DMG cada año. La incidencia de DMG varía de
acuerdo con el grupo étnico, área geográfica, predisposición
genética, métodos utilizados para la
detección y marcadores obstétricos de alto riesgo,
como recién nacidos macrosómicos, malformaciones
congénitas, óbitos, abortos y multiparidad.
Se ha establecido la utilidad de la hemoglobina
glucosilada en la evaluación de largo tiempo del control
glucémico; por lo tanto, cuando éste es anormal
durante el embarazo puede interpretarse como un indicador
de alteraciones en el metabolismo de la
glucosa, lo cual obliga a descartar intolerancia a la
glucosa o DMG. Además, podría ser un indicador de
riesgo de DMG en embarazos subsecuentes e, incluso,
de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) en épocas
ulteriores de la vida. Se ha observado en algunos estudios
que 30 a 70% de pacientes con DMG podrían
padecer diabetes mellitus El propósito de este estudio
fue demostrar que: la hemoglobina glucosilada
(HgA1c) anormalmente elevada durante el último trimestre
del embarazo se asocia con mayor riesgo de
complicaciones en la díada madre-hijo.
Hola!
Cuál es la recomendación de HbA1C preconcepcional para disminuir el riesgo de malformaciones?
La Asociación Americana de Diabetes hace recomendaciones a nivel preconcepcional, y dice que los niveles de HbA1C debe ser lo más cercano a lo normal como sea posible (7%) antes de intentar la concepción, también recomiendan que a partir de la pubertad y antes de la concepción a todas la mujeres diabéticas en edad fértil se les debe asesorar.
Los estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones aumenta continuamente con el aumento de la glicemia materna durante las primeras 6 a 8 semanas de gestación. Hasta el momento no hay un umbral de valores de HbA1C por debajo del cual el riesgo desaparece por completo. Sin embargo las tasas de malformaciones es 1-2% mayor que en las pacientes no diabéticas y parece estar limitado por las concentraciones de HbA1C durante el primer trimestre mayor a 1% sobre el rango normal para las mujeres no diabéticas.
Es importante la atención preconcepcional cuyos objetivos deben ser:
1) Buscar la participación y la autonomía del paciente en el manejo de su diabetes
2) Lograr el más bajo nivel de HbA1C posible sin riesgos de hipoglicemia.
3) Asegurar un método anticonceptivo eficaz hasta que se estabilice y se logren rangos de glicemia aceptables.
4) Evaluar y tratar las complicaciones de la diabetes a largo plazo, como son la retinopatía, nefropatía, neuropatía, hipertensión y la enfermedad coronaria.
Un estudio en mujeres embarazadas escocés reveló que lograr niveles de HbA1C óptima antes de interrumpir la anticoncepción fue el marcador asociado con la tasa más baja de resultados adversos del embarazo ( OR 0.2, IC 95%: 0.06 a 0.67) y entre los resultados adversos se incluyen aborto espontáneo, malformación congénita mayor y la muerte perinatal.
Es así como en un meta-análisis donde comparó los resultados del embarazo y los valores de la HbA1C en mujeres diabéticas que recibieron cuidado preconcepcional y las que no, se vio que las mujeres que recibieron cuidado preconcepcional tenían en el primer trimestre niveles inferiores de HbA1C (diferencia media de 2.3%) y los hijos con un número significativamente menor de malformaciones congénitas (2.1 vrs 6.5 %, RR 0.36, IC 95% 0.22-0.59) Y el riesgo de anomalías mayores y menores también fue menor en estas pacientes ( RR 0.32, IC 95% 0.17-0.59)
Pero las mujeres con diabetes mellitus preconcepcional y un buen control glicémico puede aún tener mayores tasas de complicaciones en el embarazo en comparación con la población general. Es posible que el control glicémico óptimo sea con HbA1C menor en 7% o menor, pero puede que no sea suficiente para cambiar estos resultados y se puede considerar niveles de HbA1C hasta menor a 6% para reducir el riesgo.
Por otro lado, los intentos de lograr euglicemia en diabéticos tipo 1 se asocian invariablemente a un aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia, que puede ser riesgoso para la madre.
Se considera que en las mujeres que planean embarazo el pico de glicemia postprandial puede ser tan alta como 150mg/dl una hora luego de comer, sin embargo, tan pronto como la prueba de embarazo es positiva, el pico debe ser inferior a 120 mg/dl.
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
Poor glucose control in women with type 1 diabetes mellitus and 'safe' hemoglobin A1c values in the first trimester of pregnancy. Kerssen A, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13(5):309.
Cuáles son las malformaciones más frecuentes asociadas a diabetes mellitus mal controlada?
Típicamente las pacientes que tienen valores de HbA1C marcadamente elevados incrementan el riesgo de malformaciones congénitas particularmente defectos del tubo neural y cardiacos. De esta manera el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda suplementar con 4mg de ácido fólico a las mujeres que tienen riego de tener hijos con defectos del tubo neural aunque es probable que aquí lo que medie es mas la deficiencia de folatos y no tanto el estado hiperglicémico como es en el caso de la mujeres diabéticas.
Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study.Macintosh MC, et al.BMJ. 2006;333(7560):177.
Que tan válida es la medición de HbA1C durante el embarazo? Hay factores que interfieren en su medición y que cambian su interpretación? Y Cuál es la meta de HbA1C durante el embarazo?
El periódo de tiempo que la HbA1C refleja en el caso de las embarzadas es más corto con respecto a las personas no embarazadas, debido a que la vida media del glóbulo rojo se reduce por que existe una mayor producción de glóbulos rojos.
De esta manera las mujeres embarazadas se pueden seguir con determinaciones de HbA1C de forma mensual. Con el objetivo de alcanzar un valor en o cerca del rango normal sin inducir hipoglicemia. La justificación de la elección de este objetivo es que los estudios observacionales han demostrado que los valores de HbA1C de hasta 1% arriba de lo normal están asociados con tasas de anomalías congénitas como las antes descritas y aborto involuntario.
Glycaemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type I diabetes mellitus. Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K Diabetologia. 2000;43(1):79
Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. Guideline Development Group BMJ. 2008;336(7646):714
Hola a Todos!
Varios estudios han ligado los valores altos de HBA1c en etapas tempranas del embarazo, sobretodo valores por encima del 8% a un riesgo aumentado de aborto espontaneo y malformaciones congénitas. Una revisión de estudios determino, que por cada aumento del 1% de la HBA1c aumentaba el riesgo de anomalías congénitas en 1.2 veces.
El incremento del riesgo de complicaciones en mujeres con diabetes pregestacional fue ilustrado en series prospectivas de Suecia que incluyo a 5089 embarazos en diabéticas tipo 1 y 1.2 millones de embarazos en la población obstétrica general desde 1991 al 2003. Una pequeña muestra de mujeres diabéticas tipo 2 también fue incluidas en el grupo de diabetes. Los efectos adversos fueron consistentemente y significativamente mayores en las mujeres diabéticas tipo 1:
Parto por cesárea: 46 vs 12%.
Grande para la edad gestacional 31 vs 3.6%
- Peso al nacer mayor a 4500 gramos: 12.6 vs 3.9%.
- Peso al nacer mayor a 5000 gramos: 2.7 vs 0.5%.
Distocia de hombro 13.7 vs 0.2%.
- Parálisis de Erb 2.1 vs 0.2%.
Preeclampsia
- Leve 9.7 vs 2.0%.
- Severa 4.3 vs 0.8%.
Malformaciones mayores 4.7 vs 1.8%.
Parto Pre término
- Antes de la semana 37 de gestación: 21 vs 5.1%.
- Antes de la semana 32 de gestación: 2.3 vs 0.7%.
Síndrome de distrés respiratorio: 1 vs 0.2%.
Las anomalías fetales asociadas a la hiperglicemia como agenesia renal, síndrome de disgénesis caudal, defectos cardiacos y del tubo neural son mayores entre los hijos de madres diabéticas. Por ejemplo la agénesis sacra o la displasia caudal que son raros en la población general, son altamente asociados a diabetes materna, de hecho corresponden al 15- 20% de todos los casos.
Los defectos cardiacos congénitos como heterotaxia, tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos, defectos septales, retorno anómalo de las venas pulmonares y comunicaciones son mayores en embarazos diabéticos.
También están incrementados la incidencia de defectos del SNC incluidos anencefalia, espina bífida, encefalocele, hidrocefalia, anotia/microtia. Además de defectos orofaciales como paladar hendido.
Una de las metas en pacientes diabéticas embarazadas es el alcanzar la euglicemia, se ha documentado que el alcanzar un nivel óptimo de hemoglobina glicada previo a la concepción es un marcador de la menor tasa de eventos adversos en el embarazo (OR 0.2, 95% CI 0.06-0.67). Eventos adversos incluían aborto espontaneo, anomalías congénitas mayores, y muerte perinatal.
En mujeres que planean el embarazo, el pico de glicemia postprandial debe ser de 150mg/dl una hora post prandial, sin embargo ten pronto como se encuentren embarazadas, el mismo debe ser menor a 120 mg/dl.
El manejo de la embarazada con diabetes pre gestacional involucra frecuente monitoreo de la glicemia, con ajustes en la dieta o en la terapia con insulina para alcanzar la euglicemia, como se mencionó anteriormente el tener una glicemia normal o cercana a lo normal durante el embarazo disminuye el riesgo de aborto, anomalías congénitas, macrosomía, muerte fetal y morbilidad neonatal.
Los valores de hemoglobina glicada proveen una idea del el grado de control glicémico crónico, refleja los niveles medios de glicemia en las semanas previas, en individuos no embarazados, A1c refleja los niveles glicémicos en las 8 a 12 semanas previas, este periodo es menor durante el embarazo ya que en el embarazo la vida media del eritrocito es más corta debido a un incremento en la producción de los mismos.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Asociación Americana de Diabetes recomiendan:
ACOG
Glicemia en ayunas menor o igual a 95 mg/dl.
Glicemia preprandial no mayor a 100 mg/dl.
Glicemia 1- hora post prandial no mayor a 140 mg/dl.
Glicemia 2- horas post prandial no mayores a 120 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada menor o igual a 6%.
Niveles de glicemia durante la noche no deben ser menores a 60 mg/dl.
ADA
Glicemia pre prandial, al acostarse y a media noche de 60 a 99 mg/dl.
Picos post prandiales de 100 a 129 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada menor al 6%.
Varios estudios han mostrado el efecto beneficioso del control glicémico en mujeres con diabetes gestacional o pre gestacional. El efecto más consistentemente demostrado en estos estudios en la reducción del riesgo de macrosomía, así por ejemplo las mujeres con valores promedio de glicemia
en 86 mg/dl tienen la mitad del riesgo para neonatos macrosómicos que aquellas con glicemias de 87 a 105 mg/dl, y una cuarta parte del riesgo que aquellas que presentan glicemias mayores a 106 mg/dl. La macrosomía es indeseable porque aumenta el riesgo de distocia, lesión durante el parto y parto por cesárea.
Sin embargo hay dos potenciales efectos deletéreos derivados de un control estricto: hipoglicemia y empeoramiento de la retinopatía diabética.
El estudio The Diabetes in Early Pregnancy Study, encontró que entre 140 mujeres que no tenían retinopatía proliferativa al tiempo de la concepción, la progresión de retinopatía ocurría en el 10% de las que no tenían retinopatía y en el 55% de las que tenían retinopatía no proliferativa.
Excepcionalmente el control glicémico estricto puede afectar el crecimiento fetal, esto se ilustró en un estudio en el cual la incidencia de neonatos pequeños para la edad gestacional era mayor entre las mujeres con un control muy estricto versus aquellas con estricto control, 20 y 11 % respectivamente. La hipoglicemia no parece ser teratogénica en humanos.
1. Hba1c preconcepcional y reducción de malformaciones
- "Tan normal como sea posible" menciona la ADA
- Recomendaciones según asociaciones profesionales: NICE < 6.1%; IDF <6.5 or 7% si el paciente se encuentra en tratamiento con insulina; Australian Diabetes Society < 7% DM1 <6% DM2
Pero más especificamente Suhonen evaluó 691 embarazos con 790 productos de pacientes con DM1 en Finlandia, y utilizó como marcador de buen control la Hba1c antes de las 14 semanas. Documento malformaciones en 4.2% y 1.2% de las DM y normales, respectivamente. Hall[o lo siguiente:
1. Hba1c considerado normal en no DM 4.93+/- 0.32%
2. Considerado normal en DM1: <5.6%+/-2
3. Solo las DM con Hba1c normal tenían un embarazo con similar riesgo a las de las no DM.(<2DE)
2. Malformaciones asociadas a DM Mal Controlada
Se ha reportado: anomalías del sistema nervioso, cardiovascular, renal, sistema esquelético, retardo en el crecimiento y aborto. Virtualmente cualquier órgano puede ser afectado y entre 8% y 12% de las embarazadas diabéticas portan fetos con algún tipo de malformación.
Los hijos de madres diabéticas al año de edad muestran puntajes mentales y psicomotores más bajos que los controles.
Los principales hallazgos comunicados en los hijos de mujeres diabéticas incluyen defectos cardiovasculares y del sistema nervioso central como:
- Sistema cardiovascular. Transposición de los grandes vasos con o sin defectos del septum ventricular, defectos del septum ventricular, coartación de la aorta, hipoplasia del corazón izquierdo, defectos del septum auricular, tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar. (Rev Bras Ginecol Obstet. 2010 Feb;32(2):66-71.)(Rev Med Chil. 2009 Dec;137(12):1627-35)
- Sistema nervioso central. Defectos del tubo neural. Anencefalia con o sin hernias de elementos neurales, hidrocefalia, hidranencefalia, microcefalia, espina bífida.(Rev Med Chil. 2009 Dec;137(12):1627-35)
- Se ha sugerido que uno de los probables mecanismos de la teratogenicidad es un estado de estrés oxidativo (Rev Med Chil. 2009 Dec;137(12):1627-35).
- Una de las principal de las malformaciones asociadas con Dm descompensada son: grande para edad gestacional y macrosomía.
- Encontre un caso reportado de sirenonemlia con sindrome de Potter (Afr Health Sci. 2010 Dec;10(4):395-9.)
3. Validez/Factores que interfieren en su medición
Ventajas
- No requiere ayuno
- Poca variabilidad interindividual comparada con la glicemia
- La muestra es más estable comparada con la glicemia
Desventajas
- Más cara que la glicemia
-
Factores que interfieren en su medición
- Cambios en los niveles prepandiales y postprandiales de glicemia durante el embarazo, disminuye Hba1c.
- Cambio en la concentración de eritrocitos jóvenes disminuye Hba1c durante el embarazo.
- Requiere niveles variables por cada trimestre
- En embarazo y también en el no embarazo:
a. la presencia de la hemoglobina s
b. condiciones médicas como la uremia o la talasemia afectan el recambio de células rojas
c. Diferencias entre razas
Factores que pueden confundir:
- Se deconoce si la presencia de otras substancia com oel beta-hidroxibutiruato, el peroxido de lípido y el oxisterol, presentes en el DM, pueden correlacionarse con la teratogenicidad.
- Previamente se describió que la enfermedad microvascular se podría correlacionar con la teratogenicidad, pero el riesgo de aparente exceso fue difícil de separar de otros efectos de la hiperglicemia.
- La información sobre la probable teratogenicidad de los fármacos para la DM hipoglicemiantes o insulinas no se encuentra aún completada
- La Hba1c tienen mayor especificidad y menor sensibilidad que la glicemia para el diagnóstico de la DM.
4. Meta HBa1c
Encontré 2 referencias interesantes sobre el tema
1. Jensen et al. Diabetes Care 32(6):1046–1048: anota que con una Hba1c de 5.4 el embarazo se comporta como "normal
2. Guerin et al. Diabetes Care 30(7):1920–1925> por cada aumento de 1 desviación estándar de HbA1c aumenta el OR de malformaciones congénita por 1.2 (95% IC 1.1–1.4)
Bibliografia
1. Acta Diabetol (2010) 47:187–192
2. Birth Defects Research (Part A) 88:791 803 (2010
3. Acta Diabetol. 201.1 Oct 2. Publicación en línea
4. Paediatric and Perinatal Epidemiology (2011) 25, 265–276.
Buenas a todos...
1. Cuál es la recomendación de Hba1c preconcepcional para disminuir el riesgo de malformaciones?
La meta de HbA1c en embarazadas se debe tener en el rango normal o levemente menor sin inducir hipoglicemia. Esto debido a que se ha demostrado que el aumento de 1% sobre el rango normal va de la mano con mayores anomalías congénitas además de abortos.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la American Diabetes Association (ADA) muestran como valor normal de A1c: ACOG y ADA <6.0%.
Se menciona en un artículo de Diabetes Care 2008, que antes del embarazo para prevenir abortos espontáneos y malformaciones congénitas mayores, la meta de A1C debe ser lo más cercana a lo normal sin hipoglicemia significativa. Se recomienda no exceder >3 DS de los valores de A1c promedio de las no diabéticas, lo que significa >6.3%.
2. Cuáles son las malformaciones más frecuentemente asociados a DM mal controlada?
Los más frecuentes son agenesia renal/Sd disgenesia caudal, defectos cardiacos congénitos, y defectos del tubo neural.
Por ejemplo, la displasia caudal/agenesia sacral es rara en la población general pero altamente asociada con diabetes materna.
Defectos cardiacos incluyen heterotaxia, tetralogia de Fallot, trasposición de grandes vasos, defectos septales, retorno venoso pulmonar anómalo, y defectos varios causantes de obstrucción del flujo derecho o izquierdo.
Defectos de SNC incluye anencefalia, espina bífida, encefalocele, hidrocefalia. El defecto de deficiencias de extremidades, hipospadias, están también incrementadas.
3. Qué tan válido es la medición de Hba1c durante el embarazo? Hay factores que interfieren en su medición y que cambian su interpretación?
Se recomienda que si se utiliza la medición de HbA1c durante el embarazo se mida cada 4-6 semnas debido a que, como sabemos, la HbA1c provee el grado de control glicémico crónico, reflejando en personas que no están embarazadas un nivel promedio de glicemia de las últimas 8 a 12 semanas. Sin embargo, este periodo puede estar disminuido en mujeres embarazadas debido al incremento en la producción de eritrocitos.
Además, tal vez, la principal causa de una falsa elevación de HbA1c durante el embarazo es la mala sustitución de hierro y acido fólico ante los mayores requerimientos que tiene este grupo poblacional.
Al dar el Tx la HbA1c tiende a disminuir.
4. Cuál es la meta de Hba1c durante el embarazo?
En un estudio que se realizó en 2004, se determinó que el rango normal de HbA1c fue:
4.7–6.3% en mujeres no embarazadas
4.5–5.7% en embarazo temprano
4.4–5.6% en tercer trimestre de embarazo
Disminuyendo de esta manera el límite superior de no embarazadas hasta tercer trimestre de embarazo de 6.3 hasta 5.6%, siendo esto de importancia clínica para controlar de forma más adecuada las pacientes embarzadas y DM.
NOTA: Dr Chen disculpe la tardanza de la respueta pero tuve un fin de semana difícil con el internamiento de mi mamá en el hospital...
Hola todos:
Con respecto a lo discutido en esta semana:
1. hoy en día según las guías nuevas de ADA, lo aceptado como Hba1c normal es menos de 5.7% (según los criterios para diagnóstico de DM).
2. Lograr menos de 6% de Hba1c es extremadamente difícil en DM-1. En nuestra serie de pacientes del HSJD, menos de 25% de los pacientes logran menos de 6.5% y mucho menos de 5.7%
3. La recomendación de meta menor a 7% en DM-1 se basa en recomendación de expertos, ya que como se mencionó los datos muestran que con menos de 6% es cuando el riesgo de complicaciones es menor.
4. La mayoría de los embarazos en DM pregestacional son no planificados.
5. Con estos datos anteriores podemos llegar a varias conclusiones. En primer lugar, la importancia en insistir en una planificación adecuada de los embarazos. Segundo, lograr una Hba1c lo más bajo posible sin hipoglicemias y eso implica un esquema adecuado de insulina y una educación al paciente.
6. La hiperglicemia está claramente asociado a morbilidades fetales, especialmente cardíacas, neurológicas y renales. No se debe olvidar tampoco que el uso de fármacos en la madre también nos puede llevar a problemas adicionales como la exposición en cualquier momento a IECAs o ARAs y el uso de estatinas. Esto nos lleva también a usar racionalmente estos fármacos en diabéticas en edad reproductiva. Prácticas como el uso de estos fármacos para evitar la aparición de microalbuminuria no están demostradas claramente en DM-1 por lo que en gente tan joven, especialmente mujeres, se debe tener mucha precaución.
7. La mayoría de los estudios en DM y embarazo han sido realizados con mujeres con diabetes gestacional usando glicemias como meta terapéutica y no en DM pregestacional y Hba1c. No hay una clara meta de Hba1c durante el embarazo, siempre debe ir acompañado de las glicemias determinadas por automonitoreo. La Hba1c es de ayuda cuando está claramente elevada, pero por ejemplo si tenemos Hba1c que en teoría son “normales” pero con automonitoreo elevados, se deben tomar en cuanta los factores que interfieren en Hba1c y ajustar los esquemas de tratamiento según el automonitoreo.
Saludos
Chen
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