Hola todos:
Vamos a pasar a otra patología que vemos con alguna frecuencia durante el embarazo. Ahora tenemos una mujer de 24 años con hiperplasia suprrarenal congénita clásica por deficiencia de 21 hidroxilasa. Podemos tener 2 escenarios. El primero es que la mujer llega y en una consulta de control pregunta por consejería genética preconcepcional y la segunda es cuando llega ya embarazada.
Preguntas:
1. Cuál es el manejo óptimo de HSC durante el embarazo?
2. Se debe cambiar el esquema de manejo de glucocorticoides? Se deben pasar a todas las mujeres a dexametasona?
3. Cuál es el peligro de una HSC mal controlada para el feto?
Respuestas para el próximo domingo 20.
Saludos
Chen
23 comentarios:
Niveles de cortisol son bajos al inicio de la gestación, se eleva a las 8-12 semanas, mientras se diferencia los genitales externos, es aproximadamente 10% de los niveles maternos durante la mitad de la gestación, y se aumenta en el tercer trimestre
El periodo en el que los genitales de feto femenino se puede virilizar inicia a las 6 semanas, el tratamiento se debe iniciar una vez que se sospeche embarazo
Se prefiere conocer el estatus de portador de la pareja previo al embarazo, si la pareja no está afectado genéticamente el glucocorticoide de elección es hidrocortisona, ya que no atraviesa la placenta, pero si la pareja está afectada genéticamente se utiliza dexametasona
Dexametasona es usado por qué no se inactiva por la 11-betahidroxiesteroide deshidrogenasa tipo2
Esta se utiliza por que disminuye o elimina la virilizacion genital de los fetos femeninos, reduciendo la necesidad de reconstrucción genital y el impacto psicológico de la virilizacion, la dosis recomendada es de 0,02mg/kg/día, basado en peso pre embarazo, dividida en 2 o 3 dosis
Hay pocos estudios sobre la eficacia de tratamiento, en el estudio más grande con 532 embarazos, se inicio tx a 281, de los cuales 105 tenían la forma clásica(61 mujeres y 44 hombres) dexametasona se dio durante el embarazo a 49, de las cuales a 25 con HSC mujeres recibiendo dexametasona previo a las 9 semanas de embarazo, 11 presentaron genitales femeninos normales, 11 tenían virilizacion mínima(prader 1-2) y 3 presentaron grados mayores de virilizacion(prader 3)
De los 24 fetos femeninos en los cuales el tx se inicio después de las 9 semanas los genitales en promedio eran prader 3, y aquellas que no recibieron tx presentaron mayor virilizacion. Por lo que llegaron a la conclusión que reducía o eliminaba la virilizacion femenina en un 80%
En otro estudio pequeño 3 de 6 feto femeninos tx no presentaron virilizacion, 2 presentaron virilizacion leve(prader2) y una madre que no se tomaba el tx de forma constante la hija tenia genitales prader 2-3
Riesgo fetal
Muchos reportes de efectos teratogenicos en especial dosis altas de dexametasona en animales embarazadas, por lo que la FDA la cataloga clase B
En un estudio casos-control de 622 infantes con anomalías orofaciales y 734 controles encontró mayor incidencia de labio leporino(OR 4,3) o paladar hendido (OR 5,3) en madres que usaron glucocorticoides en un periodo de 4 meses periconcepcional
En otro estudio caso-control multicentrico en los que se estudio exposición de glucocorticoides en 1141 casos de labio leporino, 628 paladar hendido y 4143 controles, encontró un OR menor 1,7, y encontró que el mayor riesgo fue el de exposición entre las semanas 1-8 semanas
En ratas se ha demostrado que dosis bajas de dexametasona 100µg/kg reducía el peso al nacer y aumenta la presión arterial
También en ratas la dexametasona altera la estructura y función renal posnatal y produce hipertensión
En seguimiento de niños tx en periodo prenatal han reportado peso al nacer normal, sin embargo en otros estudio una reducción de 0,4-0,6 kg, esta reducción es equivalente o mayor que en los bebes de madres tabaquistas
En un estudio en Escandinavia con 44 niños tx prenatal demostró crecimiento normal pre y posnatal comparado con grupo control
En primates se ha documentado que dosis altas de dexametasona interrumpe el desarrollo de las neuronas de hipocampo, pero si esto produce alteraciones emocionales o cognitivas en humanos no está claro
En otro estudio con 174 niños expuestos de forma prenatal a dexametasona, en edades 1 mes a 12 años, en los cuales se incluía 48 HSC, al comparar con 313 niños no expuestos, que incluía 195HSC no encontró diferencias significativas en desarrollo cognitivo o motor en los 2 grupos
Hola a todos:
1. Manejo de la HSC durante el embarazo
En general, se recomienda el seguimiento conjunto por el obstetra y el endocrinólogo de la embarazada con HSC. Las guías de la Endocrine Society recomiendan continuar con el esquema terapéutico que la paciente estaba empleando previo al embarazo. Sin embargo, si la paciente utiliza un glucocorticoide que resiste la inactivación por la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria (como dexametasona, betametasona), el mismo debe ser reemplazado por un esteroide que no atraviese la barrera placentaria, por ejemplo: hidrocortisona, prednisolona. En las mujeres con déficit mineralocorticoide, se sugiere continuar la terapia con fludrocortisona.
Algunos cambios fisiológicos del embarazo modifican la eficacia de la terapia o la modalidad de seguimiento médico. Por ejemplo, el incremento de progesterona que ocurre en la embarazada puede competir con la fludrocortisona en su unión al receptor mineralocorticoide, lo cual puede aumentar los requerimientos del fármaco.
Por otro lado, el embarazo normal se asocia con un incremento en los niveles de 17-hidroxiprogesterona (17OHP), lo cual le resta la especificidad a éste marcador en el seguimiento de la terapia glucocorticoide de las pacientes.
El incremento de los estrógenos durante el embarazo aumenta los niveles de globulina ligadora de esteroides sexuales (SHBG) y de globulina ligadora de cortisol (CBG), lo cual incrementa los niveles totales de andrógenos y cortisol.
Normalmente, la CYP19 aromatasa placentaria protege al feto de los efectos virilizantes del aumento materno de testosterona. Algunos autores recomiendan el uso de testosterona como marcador de la terapia glucocorticoide en embarazadas con HSC (Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, Kaplan SL, Conte FA, Grumbach MM 1999 Normal female infants born of mothers with classic congenital adrenal hiperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin E ndocrinol Metab
84:930–936).
Existen pocos datos publicados sobre las dosis ideales de glucocorticoides durante el embarazo de mujeres con HSC. De acuerdo con las guías de la Endocrine Society, el desarrollo de una insuficiencia adrenal es poco frecuente en embarazadas con HSC recibiendo terapia médica. En caso de insuficiencia adrenal o sospecha de la misma, se sugiere incrementar la dosis del gluco- y/o del mineralocorticoide. Durante la labor de parto y parto, se deben administrar dosis de estrés de un glucocorticoide.
2. Glucocorticoides en embarazadas con HSC
Como ya mencionado, en general, no se recomienda la exposición del embrión/feto a glucocorticoides exógenos. En éste caso, la madre debe evitar el uso de aquellos esteroides resistentes al efecto inactivante de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 placentaria, como lo son la dexametasona y la betametasona. Las única excepción a ésta regla está constituida por el uso de glucocorticoides en el III. trimestre del embarazo para inducir maduración pulmonar fetal (dosis elevadas por poco tiempo).
Un punto sumamente controversial reside en el uso de glucocorticoides en embarazadas con HSC, destinado a prevenir la virilización de genitales fetales femeninos.
En general, la Endocrine Society no recomienda ésta práctica, principalmente, por una relación riesgo-beneficio desfavorable. La terapia antenatal con glucocorticoides debería reservarse a centros especializados capaces de recolectar los resultados del tratamiento en un número lo suficientemente elevado de pacientes, con el objetivo de definir con mayor certeza los riesgos y beneficios asociados con éste abordaje.
Con el objetivo de analizar éste punto, debe recordarse que la producción fetal de glucocorticoides inicia apenas entre las semanas 8 y 12 de edad gestacional, constituye alrededor del 10% de los valores maternos a la mitad del embarazo, y asciende durante el III. trimestre.
Por otro lado, se desconoce si los glucocorticoides juegan algún rol en el desarrollo humano normal. Se ha reportado el caso de un niño con resistencia total a glucocorticoides, lo cual no se tradujo en ningún defecto orgánico (McMahon SK, retorius CJ, Ungerer JP, Salmon NJ,Conwell LS, Pearen MA, Batch JA 2010 Neonatal complete generalized glucocorticoid resistance and growth hormone deficiency caused by a novel homozygous mutation in hélix 12 of the ligand binding domain of the glucocorticoid receptor gene (NR3C1). J Clin E ndocrinol Metab 95:297–302).
Las dosis estándar utilizadas en la terapia antenatal con dexametasona exponen al feto a niveles suprafisiológicos del esteroide: alrededor de 60 veces los valores esperados a la mitad del embarazo.
Debe mencionarse que la exposición materno-fetal a dosis de glucocorticoides destinadas a suprimir el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal y con ello la sobreproducción androgénica, se ha relacionado con diferentes tipos de riesgos y efectos adversos tanto en animales como en humanos.
Estudios en animales han demostrado teratogenicidad con el uso de dexametasona, por lo que se le considera categoría B en el embarazo. La terapia antenatal con glucocorticoides constituye, por lo tanto, una indicación “off-label” sobre el uso de esteroides.
Dosis elevadas de glucocorticoides claramente inducen efectos negativos en fetos animales, por ejemplo: menor desarrollo de neuronas hipocampales, menor mielinización neuronal y menor peso cerebral.
Los estudios en humanos sobre los efectos neurocognitivos de la exposición antenatal a glucocorticoides han demostrado resultados divergentes: desde ausencia de efecto hasta mayores puntajes de timidez, inhibición y ansiedad, al igual que peor memoria verbal en los niños expuestos a esteroides.
Algunos estudios han relacionado la exposición fetal a dexametasona (principalmente durante las primeras 8 semanas de gestación) con un mayor riesgo de labio y paladar hendido (Carmichael SL, Shaw GM, Ma C, Werler MM, Rasmussen SA, Lammer EJ 2007 Maternal corticosteroid use and orofacial clefts. A m J Obstet Gynecol 197:585.e1– e7; discussion 683–684.e1– e7).
La dexametasona antenatal ha demostrado reducir el peso al nacer en 0.4-0.6 kg, una reducción comparable a la inducida por el tabaquismo materno.
El uso de dexametasona se ha relacionado con efectos adversos limitados y manejables en las embarazadas, por ejemplo: aumento de peso (3.2 kg en un estudio), edemas, aumento del apetito y estrías.
El riesgo de HTA o DM metaesteroidales parece ser leve, de acuerdo con algunos estudios no controlados (Pang S, Clark AT, Freeman LC, Dolan LM, Immken L, Mueller OT, Stiff D, Shulman DI 1992 Maternal side effects of prenatal dexamethasone therapy for fetal congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 75:249–253).
El principal objetivo de la terapia antenatal con glucocorticoides reside en la prevención de la virilización de genitales fetales femeninos. Un objetivo secundario consiste en minimizar el impacto emocional, tanto para los padres como para la niña en el futuro, de la ambigüedad genital del producto al nacimiento.
Una exposición fetal androgénica puede inducir virilización de genitales a partir de la semana 6 de gestación. Lastimosamente, el diagnóstico prenatal de HSC mediante biopsia de vellosidades coriónicas, se puede realizar apenas a partir de las semanas 10-12 de gestación. Por todo lo anterior, en los casos en los que se desee aplicar dexametasona antenatal, la misma debe iniciarse en el momento en el que la paciente se dé cuenta del embarazo.
Por la herencia autosómica recesiva de la HSC, el riesgo de que un nuevo embarazo genere un producto con la misma enfermedad en padres que ya tienen un hijo con HSC, es de un 25%. Tomando en cuenta que la probabilidad de concebir un feto femenino en un embarazo es del 50%, la probabilidad de que el nuevo producto sea una niña con HSC es del 12,5%.
Si se aplicara la terapia glucocorticoide antenatal de rutina, lo anterior implicaría exponer a 7 fetos que no se beneficiarían del tratamiento por 1 feto que sí se beneficiaría.
La determinación del sexo fetal (detección del cromosoma Y en muestras de ADN en sangre materna) incrementa la probabilidad de detección de un feto femenino con HSC en un 50% (12.5% a 25%) (Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, Rai V, Sargent IL, Redman CW, Wainscoat JS 1997 Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet 350:485–487).
Lo otro que debe resaltarse, es que los estudios demostrando un beneficio de la terapia antenatal con dexametasona son escasos. La serie más grande con 532 embarazadas evaluadas por la presencia de fetos con HSC clásica demostró que la exposición a dexametasona antes de la semana 9 de gestación de 25 fetos femeninos con HSC se tradujo en 11 con genitales femeninos normales, 11 con virilización mínima (Prader 1-2) y 3 con virilización (Prader 3). El puntaje Prader promedio en éstas niñas fue de 1.0. Por otro lado, en un grupo de 24 fetos femeninos expuestos al esteroide después de la semana 9 de gestación, los genitales tuvieron un puntaje Prader promedio de 3.0, y las niñas que no recibieron esteroide, un puntaje promedio de 3.75 (New MI, Carlson A, Obeid J, Marshall I, Cabrera MS, Goseco A, Lin-Su K, Putnam AS, Wei JQ, Wilson RC 2001
Prenatal diagnosis for congenital adrenal hyperplasia in 532 pregnancies. J Clin Endocrinol Metab 86:5651–5657).
El primer grupo describiendo los efectos de la terapia antenatal con glucocorticoides ha reportado tasas de eficacia (reducción o prevención de virilización) con la terapia de 80-85% (Forest MG 2004 Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Hum Reprod Update 10:469–485).
Tomando en cuenta que la exposición fetal a dexametasona pretende prevenir una complicación cuyo impacto no es vital, sabiendo que no se va a modificar la necesidad a futuro de terapia glucocorticoide± mineralocorticoide, recordando que implicaría exponer a 7 fetos que no se beneficiarían y considerando que la terapia puede inducir complicaciones materno-fetales, no se recomienda la terapia antenatal con glucocorticoides.
3. Riesgos fetales de una HSC mal controlada
El mal control de la HSC durante el embarazo puede estar dado por una sustitución hormonal (glucocorticoide±mineralocorticoide) excesiva vs insuficiente vs inadecuada.
Una sustitución inadecuada estaría dada por el uso de rutina de glucocorticoides que atraviesen la barrera placentaria, con todos los riesgos y complicaciones materno-fetales relacionados, que fueron descritos previamente.
Una sustitución glucocorticoide excesiva (derivados inactivados por la placenta) podría llevar a efectos adversos cushingoides en la embarazada, con las implicaciones sobre glicemia, presión arterial, perfil de lípidos, densidad mineral ósea, etc.
Una sustitución mineralocorticoide excesiva podría llevar a retención hidrosalina, HTA y alcalosis metabólica en la embarazada. Sin embargo, debe considerarse que el bloqueo del receptor mineralocorticoide por la progesterona va a limitar estos efectos.
El principal riesgo está dado por una sustitución hormonal insuficiente, lo cual puede condicionar una crisis adrenal durante el embarazo.
Antes del descubrimiento de la terapia glucocorticoide, la tasa de mortalidad relacionada con el embarazo en mujeres con falla adrenal primaria era del 35-45%.
Una de las principales complicaciones fetales relacionada era la restricción de crecimiento intrauterino (O'Shaughnessy RW, Hackett KJ. Maternal Addison's disease and fetal growth retardation. A case report. J Reprod Med. 1984;29(10):752).
Tomando en cuenta que las tasas de embarazo se encuentran disminuidas en mujeres con HSC (muchas veces por infertilidad por poca adherencia al tratamiento o por defectos anatómicos en genitales externos) y que el riesgo de crisis perdedora de sal es bajo en aquellas que son adherentes a la terapia, los datos publicados sobre complicaciones fetales por mal control de la enfermedad durante el embarazo son escasos.
Hola a Todos! La deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa representa a más del 90% de todos los casos de hiperplasia adrenal congénita, ya que solo de un 5-8% es debido a la deficiencia de la 11 beta hidroxilasa, la deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa es poco frecuente.
Las mujeres con deficiencia de la 21 hidroxilasa tiene una tasa de fertilidad reducida en comparación con las mujeres sanas, particularmente las que poseen la variante de pérdida de sal, dentro de los factores que contribuyen se encuentran: Un control hormonal insuficiente del hiperandrogenismo con terapia glucocorticoidea, un introito inadecuadamente corregido quirúrgicamente y una ausencia de actividad heterosexual.
Lo et al reportaron los resultados en el embarazo en 4 mujeres con deficiencia clásica de 21 hidroxilasa, 3 de los cuales eran mujeres con pseudohermafroditismo con la forma perdedora de sal, estas mujeres fueron tratadas con glucocorticoides y dieron a luz a 4 recién nacidos femeninos con genitales externos normales, ninguno con afectación de la 21 hidroxilasa. La actividad de la aromatasa placentaria fue suficiente para prevenir la masculinización de los genitales externos de los fetos.
Los autores recomiendan el tratamiento con glucocorticoides que sean inactivados por la acción de la 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 como la hidrocortisona, acetato de cortisona, prednisona y metilprednisolona para minimizar la supresión adrenal fetal y la exposición a glucocorticoides.
La dexametasona, que provee una supresión más prolongada y más efectiva de la producción adrenal de andrógenos, es transferida a la placenta sin la oxidación del grupo 11 hidroxil y puede suprimir la glándula fetal.
En un estudio británico acerca del embarazo y tasas de nacimiento en mujeres con HSC, Casteras et al observaron que entre 23 mujeres con HSC clásica que activamente intentaron concebir, 21 (91.3%) de ellas resultaron embarazadas, incluyendo 88.9% de estas que presentaban la forma perdedora de sal y 92.9% de las que no presentaban esta forma. La tasa de embarazo fue muy similar a la población general del Reino Unido.
Manejo Gestacional
Se recomienda instituir terapia con esteroides y supresión de la producción de andrógenos usando un glucocorticoide que sea metabolizado por la 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 placentaria.
Realizar un chequeo clínico midiendo niveles de electrolitos séricos, niveles séricos de andrógenos regularmente para determinar la necesidad de aumentar la dosis de terapia glucocorticoide, mineralocorticoide o ambas.
La testosterona sérica y los niveles de testosterona libre deben ser medidos cada 6 semanas en el primer trimestre y cada 8 semanas posteriormente, el objetivo es tener niveles de testosterona libre dentro del rango normal para el embarazo, y evitar un síndrome de Cushing si se usan dosis altas de glucocorticoides.
La determinación por ultrasonido del sexo fetal puede ser útil como una guía para las metas de tratamiento debido a que el exceso de andrógenos maternos tiene efectos mínimos en el feto masculino.
Durante el parto debe administrarse dosis de estrés de glucorticoides con hidrocortisona 50-100 mg IV TID, al inicio de la labor y hasta el parto y luego realizar un traslape con las dosis previas de mantenimiento.
La cesárea electiva se prefiere sobre todo en las pacientes que presentan cirugía reconstructiva genital.
Evaluación del feto
El pseudohermafroditismo femenino puede ser tanto consecuencia de hiperandrogenismo materno o si el padre es un portador de la deficiencia de la 21 hidroxilasa. Si hay ambigüedad genital deben realizarse estudios para descartar deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa.
Bueno de ahora en adelante Hiperplasia Suprarenal Congénita es HSC.
Consejo genético/Atención Preconcepcional
Este consejo requiere:
1. Explicación de la enfermedad
2. Posibilidades en nuestro medio de hacer el diagnóstico
3. Discusión de la probabilidad de tener un niño con HSC
4. Discusión de los riesgos/beneficios del tratamiento con dexametasona
Las probabilidades de que dos padres tengan un niño con una HSC dependerá del contexto en el que se encuentren:
- A los padres con el antecedente de un hijo con una HSC, su probabilidad es 1/8 de dar una hija con HSC.
- Un padre con HSC clásica y otro padre sin conocer si porta alguna mutación: basados en el hecho de que la frecuencia del estado de portador de una mutación de HSC en la población general es de 1.6% (lo que equivale a una frecuencia de enfermedad de 1/16000) entonces la probabilidad de que tengan una niña afectada es de 0.4% o 1/250; -portador en la población general X 1/2 probabilidad de que pase alelo portador al feto X 1/2 posibilidad que el feto sea una niña.
- En el contexto que la madre sea portadora de una variante no clásica de la enfermedad, la probabilidad es de 0.1% (1/1000) que tengan una variante no clásica de HSC. Los pacientes con HSC no clásica son heterocigotos para la mutación clásica y no clásica, por lo que pueden aportar la mutación clásica.
Riesgos de un embarazo con mal control
El riesgo principal de que una paciente tenga HSC previo al embarazo, es que tenga un feto femenino y este se virilize.
Virilización: genital (hasta rango de genitales ambiguos) y psicológica.
Tratamiento durante el embarazo
El tratamiento durante el embarazo aceptado es la hidrocortisona, y se considera experimental el de la dexametasona.
La aplicación de dexametasona durante el embarazo dirigido a la prevención de virilización, es controversial, actualmente la principal preocupación son los efectos de la terapia a largo plazo sobre el niño. Incluso la controversia se ha extendido al ámbito de la bioética: ver.
Forest y colaboradores (Forest MG (1997) Curr Opin Endocrinol Diabet 4,
209–217) establecieron la dosis de 20 microgramos por kilo de dexametasona como segura.
Fernández y cols. publican la referencia más "rica" en contenido que encontré sobre el tema (ClinicalEndocrinology(2010)73,436–444), un metaanálisis. Identificaron 385 mujeres tratadas con dexametasona, repartidas en cuatro publicaciones y documentaron lo siguiente:
- El tratamiento con dexametasona en pacientes embarazadas con HSC disminuye la escala o grado de virilización del feto, de acuerdo con la escala de Prader.
- No se documentaron efectos deletéreos: muertos previo a nacer, abortos espontáneos, malformaciones fetales, efectos neuropsicológicos, efectos deletéreos sobre el desarrollo (esta información proviene de datos dispersos)
- La información disponible(muy poca) hasta el momento sobre la dexametasona debe de iniciarse dependiendo de los valores de cada paciente y sus preferencias, y requiere gran información y consentimiento por parte de los padres.
- Por el momento una de las interrogantes más importantes son los resultados de los niños bajo tratamiento con dexametasona (metabólicos, endocrinos, neuropsicológicos)
1.Varios factores se han sugerido que contribuyen al desorden en el Eje Reproductivo de las mujeres con Hiperplasia Suprarrenal Congénita: sobreproducción de andrógenos suprarrenales y progesterona, hiperandrogenismo ovárico, factores neuroendocrinos, la cirugía de feminización, y los factores psicológicos.
De hecho algunos factores hormonales podrían desempeñar un papel: la aromatización del exceso de androstenediona adrenal y la hipersecreción de la progesterona podrían interferir con la secreción de FSH y LH. Horm Res. 2008; 69:203-211
La función sexual se reduce en las mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita en comparación con los controles, y es más bajo en las mujeres con los grados más severos de virilización. La tasa de nacidos vivos en la CAH Clásica perdedora de sal es
del 0% al 10%, en la forma Virilizante simple del 33% al 50%, y en las formas No Clásicas 63% a 90%.
En un estudio en Suecia realizado con 62 mujeres con CAH, se demostró menor frecuencia de embarazos en relación con el grupo control. La reducción de la fertilidad está muy relacionado con la severidad de la mutación. Casi todos los embarazos fueron normales excepto por un incremento en la Diabetes Gestacional. Un hallazgo inesperado fue la desigualdad en la proporción del sexo entre los hijos de madres con
CAH, con una cantidad significativamente menor de niños que niñas, una observación
con algún apoyo en la literatura. Human Reproduction 1607–1613, 2008
La terapia prenatal con Esteroides para reducir al mínimo la virilización de los fetos femeninos afectados por CAH se han realizado en protocolos arbitrarios empíricos con dosis fijas de Dexametasona administrada a partir de la mitad del trimestre, los cuales se han estado realizando durante casi tres décadas.
Es necesario un enfoque multidisciplinario durante embarazo en las mujeres con CAH, incluyendo la valoración por un endocrinólogo, un endocrinólogo especialista en reproducción (si es necesario), y un obstetra (medicina materno-fetal cuando se indica). El riesgo-beneficio del tratamiento con dexametasona prenatal puede ser considerado según las actuales directrices Endocrine Society. Las mujeres con CAH deben ser conscientes de que sus dosis de glucocorticoides y de mineralocorticoides pueden cambiar durante la
gestación. En el primer trimestre del embarazo es posible la necesidad de aumentar las dosis del glucocorticoide y del mineralocorticoide ( fludcortisona) , y durante el parto se administran dosis de estrés de hidrocortisona para evitar la insuficiencia adrenal. International Journal of Pediatric Endocrinology 2010
2. El tratamiento más recomendado es la Hidrocortisona durante el embarazo debido a que es inactivada por la 11 - hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 placentaria, y no causa supresión adrenal fetal.
Existe una falta de adecuados estudios controlados a largo plazo de los hijos de madres tratadas por CAH, y debido a los posibles efectos adversos por el uso de glucocorticoides durante el embarazo es que esta práctica debe ser protocolizada. Se recomienda la determinación del sexo fetal de forma no invasiva para no tratar fetos masculinos (técnica aprobada en Europa). Además falta determinar la dosis de Dexametasona que se puede reducir en la gestación tardía para mejorar seguridad sin sacrificar eficacia. International Journal of Pediatric Endocrinology 2010
En las mujeres embarazadas con CAH es mejor el seguimiento en forma conjunta por endocrinólogos y ginecólogos, mientras continúan con su dosis de hidrocortisona / prednisolona y fludrocortisona. Las dosis de GC a menudo necesitan ser mayores durante el embarazo, y debe ser ajustado antes del inicio del los síntomas y signos de insuficiencia adrenal. Dosis de estrés de hidrocortisona se debe utilizar durante el parto. La Dexametasona no debe ser administrada a mujeres embarazadas con CAH si la madre es el objetivo del tratamiento; ya que este medicamento no es inactivado por la 11 - hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 placentaria, y puede causar supresión adrenal fetal. Journal of Pediatric Endocrinology 2010
En un metanalisis se identificaron en 4 estudios observacionales con 325 embarazos con CAH tratados con dexametasona. Dicho meta-análisis demuestra una reducción en la virilización fetal por la puntuación de Prader en los fetos femeninos tratados con Dexametasona iniciado tempranamente durante el embarazo.
No se encontraron efectos nocivos de la dexametasona sobre la incidencia de mortinatos, abortos espontáneos, malformaciones fetales, neuropsicológicos o trastornos del desarrollo, aunque estos los datos fueron muy escasos.
Hubo un aumento de edema y estrías en el madres tratadas con dexametasona.
No hubo datos a largo plazo sobre los resultados físicos y metabólicos en los niños expuestos a la dexametasona.
Se concluye que la naturaleza observacional de la evidencia disponible
y el tamaño de las muestras debilitan significativamente las inferencias acerca de los beneficios y perjuicios de dexametasona en este escenario. La dexametasona parece estar asociada a la reducción en la virilización del feto sin grandes efectos adversos maternos o fetales. Sin embargo esta revisión pone de manifiesto la incertidumbre actual. La decisión acerca de iniciar el tratamiento se debe basar en los valores de los pacientes y sus preferencias; además se exige el consentimiento informado de los padres. Clinical Endocrinology (2010) 73, 436–444
En su forma grave la CAH causa ambigüedad genital en las mujeres. Análisis genético molecular del ADN fetal obtenidas por amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas se utiliza para diagnosticar la 21-OHD deficiencia en el útero. Grandes estudios en curso muestran que un tratamiento adecuado prenatal de mujeres embarazadas con dexametasona es efectiva y segura para el feto y la madre. Se reduce la ambigüedad genital en el feto femenino afectado y por lo tanto evita genitoplastia innecesarias en la niña recién nacida. Ann N Y Acad Sci 2010 Mar;1192:5-11.
La administración adecuada de Dexametasona a la madre embarazada con CAH en situación de riesgo es eficaz en la reducción de virilización genital del feto femenino, y por lo tanto evita una genitoplastia innecesaria en las mujeres afectadas. Los datos actuales de los grandes estudios en humanos muestran el beneficio y seguridad del tratamiento prenatal. Esta práctica es un raro ejemplo de un tratamiento prenatal eficaz para prevenir una malformación causada por un error innato del metabolismo.
3. CAH es un enfermedad hereditaria recesiva que expone al feto a un exceso hormonal en el útero, lo que resulta en la ambigüedad genital en los fetos de sexo femenino, por lo que el tratamiento con dexametasona prenatal puede ser eficaz para prevenir esta ambigüedad genital. Además del peligro que la Hiperplasia Suprarrenal Congenita mal controlada conlleva a la madre por una posible falla adrenal y tasa de mortalidad importante, el feto también puede tener la complicación de un restricción del crecimiento intrauterino.
En caso de un mal control que conlleve una sobrexposición fetal a la Dexametasona en la mitad y última etapa del embarazo se ha relacionado con restricción del crecimiento intrauterino, mayor riesgo de parto prematuro, HTA post-natal, aumento posnatal de la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y efecto sobre el desarrollo cerebral del feto, con alteraciones en el comportamiento. Complicaciones a largo plazo de la exposición temprana de dexametasona, incluidas las complicaciones psiconeurológicas siguen siendo aún desconocidas. Clinical Endocrinology (2010) 73, 436–444
El manejo óptimo de la HSC durante el embarazo implica no solo el control materno sino además maximizar las medidas para evitar la masculinización de un feto femenino y a su vez minimizar los efectos adversos del exceso de tratamiento tanto en madre como producto. Para lograr ésto se deben de conocer algunas consideraciones con respecto a los cambios del eje adrenal durante la etapa gravídica normal: Durante el embarazo existe un aumento en la producción de cortisol total y libre , (no tanto de mineralocorticoides que practicamente no se modifican por lo que la dosis no requiere modificación en la mayoría de casos.) debido al aumentó de CRH y ACTH de origen placentario(los cuales NO tienen retrocontrol con esteroides exógenos),además existe un aumento de la CBG que aumenta la reserva total pero también aumenta la fracción libre al ser desplazado el cortisol de la CBG por la progesterona pero este aumento no genera cambios de hipercortisolismo debido al bloqueo de la misma progesterona sobre los receptores de cortisol. Con respecto a los andrógenos se ve un leve aumento de androstenediona pero leve disminución de DHEA y DHEAS. Monitorizar con la 17OH tiene la limitación de que aumenta con el embarazo haciendo su pico a la semana 3-4 y el nadir hacia la semana 12; continua...!
Sigue..!
La testosterona total aumenta por mayor producción de la SHBG pero la libre queda estable lo cual la hace un marcador confiable de la sustitución durante el embarazo . Un detalle que es de vital importancia es el hecho de que la testosterona materna solo cruza la barrera placentaria durante el primer trimestre, siendo por tanto el periodo más importante de controlar intensivamente la sustitución ya que de lo contrario ocurrirá la virilización en los productos femeninos.
La HSC al ser una enfermedad autosómica recesiva implica que ambos padres tienen que ser al menos portadores para poder generarla y esta es la primera limitante en el manejo óptimo de este grupo de pacientes: Establecer el riesgo de tener un producto con HSC. Este proceso actualmente determinado por análisis genético del CYP21A2 a pesar de ser comercialmente adquirible no es un recurso fácil de realizar en el país pero que nos brindaría información muy útil para decidir manejo durante el embarazo; principalmente para la pareja de un paciente con HSC o en parejas donde existe algún familiar cercano con HSC en caso de que sean heterocigotos. Si se determina que la pareja no es portadora del gen el riesgo de un producto es cero(al menos que hiciera mutación de novo) vs 1 de 8 si son heterocigotos( 1 de 8 de tener un producto femenino con HSC). Entonces una vez que se establece que existe riesgo de un producto con HSC se toma la decisión de modificar el esquema de hidrocortisona a dexametasona, no siendo necesario en los casos contrarios. El cambio a la dexametasona tiene la justificación de que al ser un GC de vida media larga tiene una mayor potencia para suprimir la actividad androgénica pero principalmente porque es el esteroide que ha demostrado un paso placentario mayor con concentraciones madre:feto de 2:1 mientras que la prednisona es 10:1 y la hidrocortisona es 6:1; la dosis recomendada a través de los estudios ronda los 20 ug/kg materno preconcepcional (max 1.5mg) dividido en 2 a 3 dosis y que deben de iniciarse tan pronto como las 2 semanas posterior al atraso menstrual debido al periodo de ventana corto principalmente por el lado de la testosterona materna sino se logra dar antes de la novena semana ya no es necesario darlo ya que la virilización de los genitales femeninos que empieza tan temprano como las 4 semanas ya ocurrió. Es importante aclarar que este abordaje a pesar de que solo va a ayudar en 1 de 8 casos su efectividad es moderada habiendo reportes iniciales que hablan de tan solo 1 tercera parte de neonatos que no requirieron cirugía reconstructiva(Seminars in Perinatology, Vol 22, No 6 (December), 1998: pp 446-456). Por otro lado reportes más recientes como el de J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 4048–4053 indican que más bien solo el 15% de los casos tratados con dexametasona tienen algún grado de virilización y sugieren que la causas más frecuentes son el inicio tardío de la dexametasona, dosis subóptimas, suspensión preamatura o falta de adherencia materna. Este tratamiento profiláctico a ciegas se debe de mantener hasta que o se demuestre que el producto no tiene HSC, es decir el muestreo de las vellosidades coriónicas indica que no hay mutación (realizado entre la 9 a 11 semana) o los niveles de 17OH P y DHEA del liquido amniótico sean normales( hasta el 2 trimestre) o sino hasta que se demuestre que el producto no es mujer. independientemente de la forma siempre se tratarán 7 pacientes de forma innecesaria. En los casos en los que se suspendió el uso de la dexametasona se puede volver a las dosis usuales de hidrocortisona preconcepcionales ya que durante el embarazo los requerimientos de esta hormona no se modifican significativamente.
Las guías actuales si hacen la recomendación de aplicar al momento del parto dosis de estrés de hidrocortisona por lo que en este momento si se modifican las dosis preconcepcionales.
A pesar del potencial beneficioso de la dexametasona para prevenir la virilización del feto esta es catalogada como clase B en el embarazo ya que se han reportado efectos nocivos para el feto dentro de los que se encuentran: Falla para progresar, estudio de 15 fetos con HSC y 28 normales que se expusieron a dexametasona durante el embarazo y se observó que en 5 de los fetos sanos y 3 de los HSC se desarrollo falla para progresar y retraso psicomotor; Trastornos de comportamiento, algunos estudios han encontrado que en fetos expuestos a dexametasona se ha desarrollado comportamientos inusuales como excesiva timidez, introspección, trastornos de procesamiento verbal, ansiedad, entre otros. Desde el punto de vista materno, un mal control implicaría sobre el feto primero que todo el riesgo de virilización que abarca la cliteromegalia, la fusión de labios, desplazamiento superior del meato urinario, etc. Los genitales internos no son afectados por lo que la reproducción es posible. A pesar de tener genitales internos viables se ha observado que el grado de fertilidad en estas mujeres es menor en parte a oligovulación secundaria a mala adherencia al tratamiento o al concepto de virilización del SNC en el cual no existe un adecuado estimulo central por la sobrexposición androgénica durante el desarrollo. Aunque se han reportado casos de RCIU en algunos fetos de madres con HSC la mayoría de las revisiones describen diferencias no significativas.
Hola!
Cuál es el manejo óptimo de la HSC durante el embarazo?
En las mujeres embarazadas se recomienda usar un glucocorticoide que sea metabolizado por la placenta como es el caso de la hidrocortisona, para evitar que el feto esté expuesto a glucocorticoides y que haya supresión adrenal. La hidrocortisona es de recomendación IB.
Para ello se recomienda la medición de aldosterona sérica, testosterona y las concentraciones de 17-hidroxiprogesterona en la madre cada 2 a 3 semanas. La dosis de glucocorticoides se debe aumentar si fuera necesario, para mantener las concentraciones dentro de rangos normales para la etapa del embarazo en la que se encuentre la paciente.
Pero hay que considerar que durante el embarazo el nivel sérico de andrógenos aumenta debido al aumento de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales, por lo que el nivel objetivo de andrógenos durante el embarazo no debe ser tan rígida como en el estado de no embarazo.
Aún no se ha documentado en los seres humanos daño en el feto al usar prednisona, pero la inactivación de ella por la placenta es impredecible, por esta razón la prednisona no suele ser el tratamiento preferido.
El diagnóstico prenatal debe ser considerado, el feto se encontrará en riesgo si un hermano o alguno de la pareja sabe que es heterocigota para una de las mutaciones graves, por lo que se mide en líquido amniótico la 17-hidroxiprogesterona, la tipificación HLA de las células del feto y el análisis directo de los genes del feto CYP21A2 en amniocitos o muestras de vellosidades coriónicas se han utilizado como método de detección sin embargo el análisis molecular de los genes CYP21A2 es ahora el método de elección. (J Med Genet. 1996;33(5):371, J Clin Endocrinol Metab. 1988;66(3):534.)
Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 699–718
J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(3):930
Se debe cambiar el esquema de manejo de glucocorticoides? Se debe pasar todas las mujeres a dexametasona?
Se debe ofrecer el tratamiento con dexametasona sólo en el caso en que se realice amniocentesis o toma de muestra de vellosidades coriónicas, cuando la pareja de la paciente es portador de una mutación grave para HAC y coloca al feto en riesgo de hiperplasia adrenal congénita clásica por deficiencia de 21 hidroxilasa.
Pero muchas veces si hay alto riesgo ya sea con hijo previo que tenga hiperplasia suprarrenal congénita tiene riego alto de que este nuevo hijo tenga la enfermedad por ello no se espera las 10-12 semanas que se puede hacer el examen genético para iniciar la dexametasona.
La dosis de dexametasona se debe dar 0.02 mg/kg/día basado en el peso antes del embarazo dividido en dos a tres dosis y el administrarlo antes de las 9 semanas ( entre la 6-7º semana) de embarazo ha demostrado ser eficaz en la reducción de la virilización en las mujeres afectadas con hiperplasia adrenal congénita clásica.
En un estudio que incluyó 174 niños expuestos a dexametasona antes de nacer, incluyendo a 48 con HAC, en comparación a 313 niños no expuestos ( incluyeron 195 con HAC) se vio que no hubo diferencia en el desarrollo cognitivo o motor entre ambos grupos. Por otro lado un informe en Suecia sugiere que a largo plazo pueden haber efectos cognitivos con el tratamiento prenatal de dexametasona.
Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 699–718
J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):4133–4160
Cuál es el peligro de una HAC no controlada para el feto?
El riesgo es el desarrollo de virilización genital en las niñas y la necesidad posterior de reconstrucción así como el malestar emocional del nacimiento de un niño con genitales ambiguos.
Con respecto a dosis altas del uso de glucocorticoides se han identificado efectos no teratogénicos ya que se ha visto que los esteroides son inactivados por la 11-βHSD2, y como tal no afectaría al feto. Se vio en un estudio de casos y controles hubo mayor incidencia de labio leporino aislado o paladar hendido en los hijos de madres que usaban glucocorticoides 4 meses antes de quedar embarazadas.
Se ha visto que después de la exposición prenatal de primates no humanos a 120ug/kg de dexametasona había reducción del número de las células β pancreáticas, la tolerancia a la glucosa, mayor presión diastólica y sistólica y reducción del crecimiento post-natal a pesar del peso normal al nacer.
J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9): 4133–4160
Buenas noches…
La HSC es un grupo de trastornos autosómicos recesivos caracterizados por alteración en la síntesis de cortisol y aldosterona. La incidencia es de 1:10,000 a 1:20,000 nacimientos y es más prevalente en algunas etnias. La forma más común de HSC es causada por mutaciones en la CYP21A2, el gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa (P450c21). Esta enzima convierte 17-hidroxiprogesterona a 11-deoxicortisol y progesterona a deoxicorticosterona, precursores respectivos de cortisol y aldosterona. Esta forma causa el 95% de los casos de HSC. El bloqueo de síntesis del cortisol lleva a que la ACTH estimule la corteza suprarrenal, con acumulación de precursores del colesterol que son derivados a biosíntesis de hormonas sexuales.
Un punto importante de la forma clásica o virilizante severa de HSC es la ambigüedad genital en mujeres. Si el desorden no es tratado a tiempo lleva a crecimiento postnatal rápido y precocidad sexual o, en el caso de deficiencia severa de la enzima, a pérdida neonatal de sal y muerte. Cerca del 75% de HSC clásicas sufren deficiencia de aldosterona. El diagnostico temprano disminuye morbi y mortalidad. La tasa de mortalidad en HSC perdedora de sal sin Dx es de 4 a 10%.
En general se recomienda, primero que todo, previo al embarazo dar consejo genético a la pareja sobre las posibilidades que existen de que el feto sea portador de la enfermedad y sobre el tratamiento en el embarazo.
Es importante con cada pareja determinar el riesgo del feto, porque si el feto tiene el riesgo de tener una forma no clásica de la enfermedad el tratamiento basal de la paciente no tendría que ser modificado y se debería seguir utilizando esteroides que no crucen la placenta, típicamente hidrocortisona o prednisona, además de seguir con la fludocortisona si es que la paciente la tomaba. Por otra parte, si se determina que la pareja tiene riesgo de tener un feto con una forma clásica de la enfermedad implicando esto una forma virilizante, se recomienda utilizar un esteroide que cruce la placenta para que de esta forma disminuya el nivel de ACTH fetal y por ende la estimulación adrenal.
El mecanismo de acción de la dexametasona en el feto no es completamente conocido. El tratamiento alcanza reducir la virilización genital femenina, la necesidad de cirugía reconstructiva y el estrés emocional asociado con la ambiguedad genital; sin embargo el tratamiento no cambia la necesidad de reemplazo con terapia hormonal a largo plazo, la necesidad de monitoreo médico ni el riesgo de crisis perdedoras de sal si el Tx es interrumpido.
Los niveles de cortisol fetal son bajos en la gestación temprana, elevándose durante la sem 8–12 mientras los genitales externos son diferenciados. Los niveles de cortisol del feto representan aproximadamente 10% de los niveles de la madre a la mitad del embarazo que posteriormente suben en el tercer trimestre. Se ha visto que la dosis continua de dexametasona podría resultar en niveles de GC en el feto que exceden los niveles de GC fetales fisiológicos a la mitad de la gestación en 60 veces.
El tratamiento con dexametasona debe iniciarse antes de la 6ta sem o cuando se sepa que está embarazada. Como se dijo anteriormente, la dexametasona es usada porque no es inactivada por la 11B-HSD2 placentaria, pudiendo cruzar la placenta. Se dice que como el tratamiento debe iniciarse antes de la sem 6 y el diagnostico con biopsia de vellosidades coriónicas puede hacerse hasta la sem 10, se debe iniciar tratamiento a todos los casos en riesgo, sin embargo hay que tener presente que solo hay un 25% de posibilidades de padecer la enfermedad, y como de estos la mitad son mujeres entonces el tratamiento es potencialmente beneficioso en 1 de cada 8 fetos. La dexametasona no es inocua en el embarazo, tiene categoría B.
En cuanto a los efectos adversos para el feto si no está bien controlada la HSC, se ha descrito datos de virilización genital en el caso de formas clásicas como se describió anteriormente, y también con el uso de dexametasona se ha descrito malformaciones como paladar hendido en animales, y en fetos humanos RCIU, parto prematuro, alteraciones del movimiento y del comportamiento.
HOLA A TODOS
El síndrome de Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSRC) es el resultado de diferentes defectos enzimáticos que impiden o dificultan la síntesis de cortisol. El hipotálamo y la hipófisis reaccionan a los bajos niveles de cortisol elevando la secreción de CRH y ACTH, respectivamente. Esta estimulación induce una hiperplasia de la corteza suprarrenal la cual aumenta la síntesis de esteroides precursores que derivan hacia la producción de andrógenos. Los efectos enzimáticos más frecuentes son los déficit de 21-hidroxilasa (P450 c21), de 11B hidroxilasa (P450 C11) y de 3 beta hidroxiesteroide dehidrogenasa.
La deficiencia enzimática más común (> 95% de los casos) es la de la 21 hidroxilasa. Esta se manifiesta en forma diversa de acuerdo con la existencia de actividad enzimática residual. Clínicamente se distinguen las formas clásicas y las no clásicas. Las primeras provocan virilización de grado variable en los genitales externos en fetos de sexo femenino. En cerca del 70% de las formas clásicas está comprometida la producción de aldosterona, por lo que tempranamente los pacientes, de ambos sexos, manifiestan síntomas de deshidratación con pérdida de sodio y retención de potasio. El 30% restante son no perdedores de sal; esta forma clínica se conoce como virilizante simple.
Las formas no clásicas pueden ser sintomáticas o no sintomáticas. Estas últimas se caracterizan por manifestar el defecto bioquímico sin signos clínicos. Las formas sintomáticas constituyen un espectro fenotípico que puede manifestarse en la infancia con crecimiento acelerado y pubarquia precoz. En el sexo masculino puede desembocar en una seudopubertad precoz y, en el sexo femenino, en un cuadro virilizante progresivo. Más frecuentemente las manifestaciones son atenuadas y se detectan en las mujeres que presentan síntomas de hiperandrogenismo durante la adolescencia o simplemente hirsutismo, irregularidades menstruales e infertilidad.
La HSRC es una de las enfermedades hereditarias más frecuentes en la especie humana y se trasmite como carácter autosómico recesivo, afectando a ambos sexos por igual. Las formas clásicas tienen una incidencia estimada de 1 en 10.000, en tanto que las formas no clásicas tienen una incidencia de 1 en 100 (en hispanos de Nueva York es de 1 en 40 y en judíos Askenazis de 1 en 27). La enzima 21-hidroxilasa pertenece a la familia de los citocromo P450, que en este caso se denomina citocromo P450 c21. El gen que la codifica está en el brazo corto del cromosoma 6 (6p21,3), en medio del complejo de histocompatibilidad mayor (HLA), entre HLD B y HLA DR y se le denomina CYP21. Este gen se encuentra duplicado en tandem junto con el cuarto componente del complemento. C4A-CYP21A-C4B-CYP21B. El CYP21A tiene 98% de homología con CYP21B, pero ha sufrido varias mutaciones deletéreas que impiden su expresión (seudo gen), de manera que solo CYP21B es activo.
Se han descrito más de 50 mutaciones en CYP21B, la mayor parte de los cuales (70%) son mutaciones puntuales idénticas a las de CYP21A, lo que sugiere que corresponden a microconversiones. El 10% corresponden a macroconversiones mientras que el 15% restante está compuesto por deleciones. Dada la diversidad de mutaciones, la mayoría de los afectados no son homozigotos sino heterozigotos compuestos.
La expresión clínica del defecto depende de la actividad enzimática, residual de la proteína. En el caso de los heterozigotos compuestos, la magnitud de la deficiencia enzimática está dada por la actividad enzimática residual del alelo menos afectado.
La HSRC no clásica es clínicamente similar al síndrome de ovarios poliquísticos y sólo se hace su diagnóstico diferencial por la medición de 17 hidroxiprogesterona en los primeros días de un ciclo menstrual espontáneo o inducido. Valores de 2 ng/ml o menores descartan el cuadro. Entre 2 y 5 ng/ml se debe efectuar una prueba de estimulación con ACTH para lo cual se inyecta un bolo intravenoso de ACTH en dosis de 0,1 mg, 0,25 mg a 1,0 mg no existiendo diferencia en la respuesta suprarrenal al usar cualquiera de estas dosis. Valores de 17 hidroxidrogesterona menores de 10 ng/ml 30 a 60 minutos postestimulación descartan el cuadro. La frecuencia del síndrome es escasa no superando el 1 a 2% de los hiperandrogenismo en mujeres caucásicas.
La terapia con corticoesteroides en dosis bajas, en este caso betametasona 0,6 mg diarios, corrige el déficit de cortisol y disminuye la secreción de ACTH y por lo tanto la de andrógenos suprarrenales. Sin embargo, a pesar de que es posible detectar bajas de la 17 hidroxiprogesterona y de la androstenediona la elevación por largo tiempo de estos andrógenos producen una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios que impiden que la administración de corticoides por si sola sea capaz de restablecer la ovulación y los ciclos menstruales regulares. Es, por lo tanto, necesario recurrir a la inducción de la ovulación con los métodos clásicos. En esta paciente 2 ciclos de inducción con clomifeno desde el día 5 al 9 del ciclo fracasaron en lograr su objetivo. La inducción con HMG (Humegón®) 150 UI durante 8 días provocó ovulación múltiple y el desarrollo de embarazo gemelar doble. Desafortunadamente, el embarazo terminó en aborto espontáneo a las 17 semanas sin que se pudiera precisar su causa.
Tres meses después de su aborto y habiendo continuando la terapia con betametasona se estimuló nuevamente con gonadotrofinas, esta vez con dosis bajas de FSH pura (Humegón® 50 UI) que se elevó a 75 U: después de 7 días de no haber respuesta folicular. Este último procedimiento, pese a prolongar el período de crecimiento folicular y que en ocasiones significa mayor consumo de gonodotrofinas tiene la gran ventaja de que generalmente produce el crecimiento de un solo folículo y de que disminuye el riesgo de embarazo múltiple
Hola todos: este tema en particular no es nada sencillo por las razones ya expuestas por todos. Yo creo que el procedimiento más lógico y racional sería:
1. si la mujer es portadora de HSC y se desconoce el status de la pareja, debería medirse por la mutación antes de la concepción. Si la pareja es negativa, se acabó el problema y a la mujer se le maneja con hidrocortisona durante el embarazo igual que siempre.
2. Si por el contrario, la pareja resulta que es portadora de alguna mutación de la 21 hidroxilasa, empezamos a tener problemas. La probabilidad de tener un feto femenino que se virilice es 1/8 como se mencionó. El tratamiento estaría orientado a evitar que este feto se virilize con los cambios e impactos psicológicos que esto implica, incluso evitar en teoría los efectos que el imprinting del exceso de andrógenos sobre el desarrollo del cerebro fetal. Por lo tanto, el ejercicio se vuelve en estos momentos de probabilidades.
3. El tamizaje genético es muy tardío para poder decidir a quién tratar o no con dexametasona como se ha mencionado por varios. Continuar el tratamiento con dexametasona hasta ver fenotipo de genitales por ultrasonido es poco específico ya que si desgraciadamente tenemos un feto femenino virilizado daría resultados erróneos.
4. Por lo tanto, algunos abogan por darle tratamiento a todos los embarazos en riesgo con dexametasona, pero esto implicar tratar 7 embarazos innecesariamente para evitar complicaciones en 1, que puede ser muy severo. Creo que la decisión aquí no es fácil y por este motivo es que no hay un consenso de qué hacer, aunque la mayoría de expertos no recomiendan el tratamiento universal. Creo que nuevamente esto hay que individualizarlo y discutirlo tanto con la madre y el padre para tomar en conjunto la decisión. Me parece prudente en caso de decidir el tratamiento, a las 11-12 semanas realizar donde se pueda biopsia de vellosidades coriónicas y si en ese momento se descarta que sea portadora de HSC o por el contrario si es un feto masculino, cambiar la dexametasona de vuelta a hidrocortisona para evitar la exposición fetal innecesaria a esteroides.
3. Si la madre no está bien controlada, el hiperandrogenismo per se dificulta la concepción pero además la misma placenta protege un poco. Sin embargo, siempre existe el riesgo nuevamente de virilización e imprinting fetal de un feto femeino.
Saludos a todos
Chen
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