Hola todos; ya que una de las manifestaciones de los prolactinomas es la infertilidad, no es infrecuente toparse la situación donde al controlar la hiperprolactinemia la paciente desea embarazo. Las preguntas de esta semana son:
1. Cuál agente es más seguro para el embarazo: bromocriptina, cabergolina o pergolide?
2. Cuál es la conducta con los agonistas dopaminérgicos una vez que la mujer queda embarazada? Sería la conducta igual si es un micro o macroprolactinoma?
3. Cuál es el riesgo de complicaciones de los prolactinomas durante el embarazo?
Respuestas para el domingo 4 de diciembre.
Saludos
Chen
25 comentarios:
Hola a todos:
1. Seguridad de los agonistas dopaminérgicos en el embarazo
En las mujeres con prolactinomas que utilizando bromocriptina logran un embarazo, no es infrecuente observar que las pacientes siguen utilizando el fármaco durante las primeras 4 semanas post-concepción (hasta que se dan cuenta del embarazo). Estudios farmacocinéticos han demostrado que la bromocriptina atraviesa la placenta, por lo que su uso durante el embarazo, expone al feto a los efectos de éste agonista dopaminérgico (Bigazzi M, Ronga R, Lancranjan I. 1979 A pregnancy in an acromegalic woman during bromocriptine
treatment: effects on growth hormone and prolactin in the maternal, fetal, and amniotic compartments. J Clin E ndocrinol
Metab 48:9–12).
Hasta la fecha existen más de 6000 casos reportados sobre el uso de bromocriptina por hiperprolactinemia en mujeres embarazadas, y no se ha demostrado un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas o abortos (Molitch ME 2006 Pituitary disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 35:99–116, vi).
El seguimiento hasta los 9 años de niños expuestos a bromocriptina in útero ha demostrado ausencia de efectos deletéreos de éste agonista dopaminérgico (Raymond JP, Goldstein E, Konopka P. 1985 Follow-up of children born of bromocriptine-treated mothers. Horm Res 22:239–246).
A pesar de que no ha sido aprobado su durante el embarazo por la FDA ni por la EMEA, la cabergolina igualmente parece ser segura. Sin embargo, existen muchos menos casos reportados, y –por lo tanto- mucho menos experiencia en comparación con bromocriptina. Un estudio con 85 mujeres con prolactinoma expuestas a cabergolina de forma preconcepcional e inclusive durante las primeras 5 semanas de embarazo, demostró: ausencia de efectos nocivos sobre los recién nacidos y ausencia de crecimiento de los adenomas hipofisiarios maternos (Ono M, Miki N, Amano K, Kawamata T. 2010 I ndividualized highdose cabergoline therapy for hyperprolactinemic infertility in women with micro- and macroprolactinomas. J Clin Endocrinol Metab 95:2672–2679).
Las guías de la Endocrine Society 2011 postulan que el uso de bormocriptina o cabergolina en las primeras etapas del embarazo no parece incrementar el riesgo de complicaciones materno-fetales. Sin embargo, quinagolide y pergolide han demostrado un perfil de seguridad mucho menor durante el embarazo, por lo que no se recomienda su uso en mujeres con prolactinoma con deseo de fertilidad.
2. Conducta sobre el uso de agonistas dopaminérgicos en mujeres con prolactinoma que logran un embarazo
A pesar de que la exposición fetal temprana tanto a bromocriptina como a cabergolina parece ser segura, las guías de la Endocrine Society 2011 recomiendan suspender el agonista dopaminérgico en las mujeres con prolactinoma, una vez que se dan cuenta del embarazo.
Ésta recomendación toma en cuenta 2 factores principales: el riesgo de eventuales complicaciones fetales derivadas de la exposición a agonistas dopaminérgicos y el potencial de crecimiento de los prolactinomas durante el embarazo.
El incremento en los niveles de estrógenos durante el embarazo normal induce una hiperplasia de las células lactotrofas, con un incremento en los niveles de prolactina alrededor de 10 veces y un crecimiento hipofisiario mayor al doble de su tamaño preembarazo.
Éste crecimiento hipofisiario puede, en algunos casos, producir un desplazamiento de un adenoma hipofisiario preexistente, o la misma hiperplasia lactotrofa puede llevar a un crecimiento del prolactinoma. Por otro lado, la falta de correlación entre nivel de prolactina y tamaño o actividad del prolactinoma durante el embarazo (a diferencia de las no embarazadas) hacen que no se recomiende la medición de ésta hormona en embarazadas con prolactinoma. Interesantemente, los niveles postparto de prolactina con frecuencia son menores –y en algunos casos normales- en relación con los valores preembarazo (Jeffcoate WJ, Pound N, Sturrock ND. 1996 Longterm follow-up of patients with hyperprolactinaemia. Clin Endocrinol (Oxf) 45:299–303).
El seguimiento de las pacientes con prolactinoma durante el embarazo debe ser esencialmente clínico. Se debe prestar especial atención a los siguientes 2 síntomas: cefalea severa de novo o empeoramiento de cefalea preexistente y defectos en los campos visuales.
En estos casos, una campimetría y una resonancia magnética nuclear de hipófisis (sin gadolinio) son mandatorios, con el objetivo de valorar por extensión extraselar del tumor, compresión del quiasma óptico u otros efectos compresivos-invasivos del prolactinoma.
Por otro lado, no se recomienda la resonancia magnética nuclear de rutina durante el embarazo en pacientes con prolactinomas con bajo potencial de crecimiento sintomático (véase más adelante explicación).
Una de las principales diferencias en el manejo durante el embarazo, está dada por el potencial de crecimiento del prolactinoma. En general los microprolactinomas y los macroprolactinomas intraselares no sufren crecimiento sintomático durante el embarazo. Estudios de imagen han demostrado que el riesgo de crecimiento de microprolactinomas en el embarazo oscila entre 4,5-5%.
Sin embargo, el riesgo de crecimiento sintomático de microprolactinomas en una revisión de 457 casos fue de tan sólo un 2,6% (Gillam MP, Molitch ME, Lombardi G, Colao A 2006 Advances in the treatment of prolactinomas. E ndocr Rev 27:485–534). Un riesgo tan bajo de crecimiento sintomático justifica la suspensión del agonista dopaminérgico en embarazadas con microprolactinoma, y un seguimiento clínico en cada trimestre del embarazo.
En el caso del potencial de crecimiento de macroprolactinomas durante el embarazo, un factor pronóstico fundamental está dado por la presencia o ausencia de resección quirúrgica del adenoma o radioterapia hipofisiaria previo al embarazo.
En mujeres sometidas a adenomectomía o radioterapia preembarazo, el riesgo de crecimiento sintomático de un macroprolactinoma es de tan sólo un 2,8% (Molitch ME 2006 Pituitary disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 35:99–116, vi). Sin embargo, éste riesgo asciende a un 31% en mujeres sin cirugía o radioterapia previo al embarazo (Gillam MP, Molitch ME, Lombardi G, Colao A 2006 Advances in the treatment of prolactinomas. E ndocr Rev 27:485–534), por lo que el seguimiento frecuente es mandatorio.
Por lo anterior, EN CASOS SELECCIONADOS de embarazadas con macroprolactinomas que no recibieron cirugía o radioterapia previo al embarazo, o que presentan tumores invasivos o cercanos al quisma óptico, se sugiere continuar el uso del agonista dopaminérgico a lo largo de todo el embarazo.
Como descrito en el primer apartado, el fármaco de elección es bromocriptina, pues es el agente con el que se tiene más experiencia.
Las guías de la Endocrine Society recomiendan considerar la opción de adenomectomía preconcepcional en aquellas mujeres que no logran una reducción del tamaño del prolactinoma con bromocriptina o cabergolina o en aquellas que no toleran ninguno de estos 2 agentes.
Por otro lado, debe recordarse que la resección quirúrgica puede llevar a hipopituitarismo parcial o total, en cuyo caso se requeriría de técnicas avanzadas de reproducción (por ejemplo inducción de ovulación con gonadotropinas) con el objetivo de lograr un embarazo en la paciente, al igual que terapia hormonal sustitutiva de por vida.
La documentación de un crecimiento sintomático del prolactinoma durante el embarazo requiere una intervención específica. Las únicas 2 opciones terapéuticas disponibles en el embarazo son: un agonista dopaminérgico (siendo bromocriptina el de elección y cabergolina la alternativa de segunda línea) o resección quirúrgica del tumor.
En casos en los que el producto ya es viable, puede optarse también por inducción del parto y adenomectomía en el puerperio. Como alternativa ante casos de deterioro visual de novo o progresivo, algunos recomiendan esteroides a dosis altas.
No existen estudios comparando la eficacia y riesgos de agonista dopaminérgico vs cirugía hipofisiaria ante crecimiento sintomático de prolactinomas en el embarazo. Hasta la fecha se han descrito cerca de 100 casos de mujeres que han utilizado bromocriptina de forma ininterrumpida durante el embarazo. Únicamente se reportaron un caso de criptorquidia y otro con deformidad de talipes (Konopka P, Raymond JP, Merceron RE, Seneze J 1983Continuous administration of bromocriptine in the prevention of neurological complications in pregnant women with prolactinomas. Am J Obstet Gynecol 146:935–938).
En caso de ausencia de mejoría clínica o persistencia del crecimiento tumoral a pesar del reinicio del agonista dopaminérgico, debe considerarse la cirugía hipofisiaria.
Puerperio: la mayoría de pacientes con prolactinomas no requerirán el uso de agonistas dopaminérgicos durante el embarazo. En el postparto el nivel de prolactina y el tamaño tumoral generalmente permanecen constantes durante la lactancia materna. La lactancia está contraindicada y puede ser inhibida con el uso de agonistas dopaminérgicos.
3. Complicaciones de prolactinoma en embarazo
El principal riesgo de complicaciones de la embarazada con un prolactinoma está dado por el crecimiento sintomático del tumor.
En éste sentido, uno de los principales riesgos radica en la compresión del quiasma óptico por extensión supraselar del tumor, lo cual típicamente condiciona una hemianopsia homónima bitemporal (aunque igualmente pueden desarrollarse otros defectos campimétricos). Ésta complicación requiere una intervención precoz, con el objetivo de evitar un defecto visual irreversible.
Como descrito anteriormente, el riesgo de crecimiento sintomático de un prolactinoma depende principalmente de su tamaño y de la terapia preconcepcional instaurada en el caso de los macroadenomas. Sin embargo, en la mayoría de las mujeres, el riesgo sigue siendo bajo.
Como complicación adicional, han sido descritos casos aislados de diabetes insípida en embarazadas con crecimiento sintomático, tanto de micro-(Gemzell C, Wang CF. Outcome of pregnancy in women with pituitary adenoma. Fertil Steril. 1979;31(4):363) como de macroprolactinomas (Molitch ME. Management of prolactinomas during pregnancy. J Reprod Med. 1999;44(12 Suppl):1121).
1.Los Prolactinomas son tumores frecuentes en mujeres en edad reproductiva y son la causa de la infertilidad femenina en cerca de 1/3 de los casos, aunque con adecuado tratamiento la mayoría logran el embarazo. Para su tratamiento se ha empleado el uso de Agonistas Dopaminérgicos.
El Agonista Dopaminérgico (DA) más utilizado durante el embarazo es la Bromocriptina, que es un agonista D2, alcaloide semi-sintético derivado de la ergolina. El tratamiento con bromocriptina lleva a la reducción del tumor en aproximadamente el 90% de las embarazadas. Un estudio de más de 1.400 embarazadas mujeres que tomaron bromocriptina sobre todo durante los primeros semanas del embarazo no encontró evidencia de un aumento las tasas de malformaciones congénitas o de aborto. Can Fam Physician 2007;53:653-658
La Cabergolina es otro DA cuya mayor afinidad por los receptores de dopamina D2 tiene resultado en un mayor tiempo de duración de su acción. La cabergolina se administra generalmente dos veces por semana y es mejor tolerada que la bromocriptina.
La experiencia con cabergolina durante el embarazo es aún más limitadas. Un estudio de 226 mujeres tratadas con cabergolina durante el embarazo no encontró un aumento en el feto por malformaciones congénitas, parto prematuro, embarazo ectópico o
parto múltiple. Can Fam Physician 2007;53:653-658
Se realizó un estudio para evaluar la tasa de los posibles efectos adversos en mujeres que quedaron embarazadas con el uso de Cabergolina (CAB), evaluando los efectos sobre el desarrollo embrionario-fetal y en los niños que nacieron de madres expuestas a CAB al inicio de la gestación. El estudio fue observacional retrospectivo, y multicéntrico en 103 embarazos en 90 mujeres con hiperprolactinemia. La Prolactina sérica al inicio fue de entre 30 y 1.921 ng / ml. La duración del tratamiento antes del embarazo fue de 1 a 120 meses y las dosis variaron desde 0,125 hasta 5 mg / semana. La exposición fetal fue de 3 a 25 semanas, el 96,9% de los pacientes recibieron CAB durante el primer trimestre del embarazo y el resto hasta el segundo trimestre. No se presentaron complicaciones importantes durante el embarazo. Siete mujeres (7,2%) tuvieron abortos espontáneos. Los partos prematuros se registraron en ocho (8,8%), y sólo un bajo peso para la edad gestacional. Anormalidades neonatales se observaron en 3 (3,6%): siendo los principales 1 (síndrome de Down) y 2 malformaciones menores (umbilical y hernia inguinal). Se evaluó el desarrollo de 61 niños. Dos tenían epilepsia y dos tenían trastorno generalizado del desarrollo. No hay una frecuencia significativamente mayor de complicaciones en los embarazos (ni en sus hijos) expuestos a CAB que en la población normal. Se concluyó que es necesario una mayor serie de pacientes para evaluar la seguridad de este medicamento durante el embarazo. Pituitary. 2010 Dec;13(4):345-50.
El Pergolide es un agonista de receptores de dopamina D1 y D2, y es derivado de ergolina: Fue retirado de Estados Unidos por la FDA debido a la asociación con fibrosis cardiaca y disfunción valvular. No hay estudios realizados con respecto a su uso en embarazo.
Otro agente más nuevo es Quinagolide, que es una DA sintético no derivado de ergot estructuralmente similar a la apomorfina. Se administra como una dosis única diaria.
Una vez más hay una experiencia limitada con el uso de la Quinagolide durante el embarazo. En una revisión de 176 embarazos en el que Quinagolide se ha utilizado (por un promedio de 37 días), 14% de las mujeres tuvieron abortos espontáneos, una tuvo un parto prematuro, y una tuvo un embarazo ectópico. En otro estudio pequeño de 9 embarazos, dos pacientes fueron tratadas con Quinagolide debido a un crecimiento del tumor y no tuvieron complicaciones.
Sin embargo No hay suficiente información disponible en este momento para apoyar el uso rutinario tanto de Cabergolina o Quinagolide durante el embarazo.
2. Los Microprolactinomas tienden a seguir un curso benigno en el embarazo. Un estudio prospectivo de 5 años de seguimiento de 30 mujeres con hiperprolactinemia no tratadas con microadenomas mostró que hasta un 35% de las mujeres reanudaron la menstruación o tuvieron una resolución de la galactorrea, y ninguno de ellos desarrolló la pérdida de visión o la insuficiencia hipofisaria.
Los niveles séricos de prolactina se normalizó en 6 de las mujeres y se redujeron en más del 50% en alrededor de una tercera parte de la mujeres. Estudios a largo plazo de mujeres con hiperprolactinemia no tratada han demostrado que la probabilidad
de progresión de microprolactimoma a macroprolactinoma oscila entre el 0% y el 12,5%.
El riesgo de un incremento clínicamente significativo en el tamaño de un microprolactinoma durante el embarazo también es muy pequeño. Los estudios de las mujeres con microprolactinomas durante embarazo han indicado que el riesgo de nuevas
secuelas neurológicas (dolores de cabeza, compresión del nervio óptico o el tallo) oscila entre el 1,6% a 5,5%.
Un estudio reciente dio seguimiento a 80 embarazos en 56 mujeres con microprolactinomas. Durante los 71 embarazos a término en este grupo, sólo un paciente presentó dolor de cabeza (los dolores de cabeza desaparecieron cuando la bromocriptina
se reinició), y 5 mostraron un crecimiento leve en el tumor después del parto por imágenes.
No hay ensayos clínicos que hayan comparado los resultados de las mujeres con microprolactinomas tratados farmacológicamente con los no tratados durante el embarazo. Esto ha llevado a una variabilidad en las prácticas clínicas. La mayoría de los especialistas suspenden los agonistas de la dopamina (DA) hasta la confirmación del embarazo, y algunos prefieren seguir DA para tratamiento durante el embarazo. Can Fam Physician 2007;53:653-658
Los Macroadenomas se comportan de manera diferente durante el embarazo y suponen un mayor riesgo de resultados adversos. Un estudio prospectivo de 56 mujeres embarazadas con macroprolactinomas reveló una tasa de 36% de resultados adversos: cefalea (9%), cefalea y trastorno visual (25%), y diabetes insípida (<1%). Estudios posteriores han informado síntomas neurológicos (13%) y trastorno visual (75%) en las mujeres con macroprolactinomas durante el embarazo.
Sin datos definitivos, la mayoría de los médicos tratan los Macroadenomas menores (los que no colindan con el quiasma óptico) como lo harían con los microadenomas, suspendiendo los DA en estas pacientes y seguirlas clínicamente con campimetría visual seriada. En caso de síntomas de compresivos con datos de cefalea o alteración visual se solicita la Resonancia Magnética. Si la evidencia muestra la ampliación del tumor, la terapia con DA se reinicia y los pacientes deben ser urgentemente referidos al Neurocirujano para valorar la posibilidad de una adenectomía.
Los Macroadenomas grandes deben ser definitivamente tratados antes de la concepción. Los tratamientos definitivos incluyen ya sea un tratamiento agresivo con DA para reducir el tumor o la resección quirúrgica de la mayor parte del tumor. Si los tumores son
DA sensibles, las pacientes pueden ser mantenidas con dicho tratamiento durante el embarazo e informadas de que estos fármacos inhiben la lactancia. Aunque la cirugía teóricamente reduce el riesgo de agrandamiento del tumor, se han reportado casos de expansión tumoral masiva durante el embarazo incluso después de la cirugía. La mayoría de los especialistas mantienen a estos pacientes en tratamiento con DA durante el embarazo.
3. La glándula pituitaria sufre hiperplasia global durante el embarazo. El crecimiento comienza en las primeras semanas del embarazo, y la glándula se expande a casi 1,2 cm
de diámetro en el período posparto inmediato.
Este aumento de tamaño se acompaña de u concomitante aumento en el tamaño y la población de células lactotróficas y un progresivo aumento de la prolactina sérica. El aumento de los estrógenos placentarios durante el embarazo se ha demostrado que
induce la actividad mitótica de las células lactotróficas, así como síntesis de prolactina. Las células tumorales en pacientes con prolactinomas expresan receptores de estrógeno, aumentando así la preocupación lógica de la ampliación posible tumor durante el embarazo que implique un efecto de masa a dicho nivel. La complicaciones debidas al crecimiento del adenoma por compresión implican la cefalea y el trastorno visual caracterizado por la hemianopsia homónima bitemporal por compresión del quiasma óptico. Además se ha descrito casos muy poco frecuentes de diabetes insípida como complicación del crecimiento del prolactinoma. Can Fam Physician 2007;53:653-658
Se desarrolló un estudio con el objetivo de evaluar la seguridad de la interrupción de los agonistas dopaminérgicos en el tratamiento de prolactinomas durante el embarazo, y el efecto del prolactinoma en el embarazo. Treinta y dos casos de prolactinoma en el embarazo fueron reclutados: de los cuales 22 eran microadenoma y 10 macroadenoma. El resultado fue el crecimiento del adenoma en 6 casos. Entre ellos, cinco fueron macroadenoma, en los cuales se reinició el tratamiento farmacológico y la cirugía se llevó a cabo en dos de ellos. El otro era un microadenoma, en el cual el agonista de la dopamina fue restablecido. No existió efectos secundarios en el peso del feto y la apariencia fue normal. No hubo complicaciones de la gestación. Se concluyó que la interrupción de los agonistas de la dopamina es seguro durante el embarazo para los microadenomas.
El riesgo del crecimiento del macroadenoma durante el embarazo es alto. Los chequeos regulares de los campos visuales son necesarios durante el embarazo.
Según algunos estudios el crecimiento del Prolactinoma no parece influir en complicaciones de la gestación ni desarrollo del feto. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Jun 18;37(6):335-7.
HOLA A TODOS
Los prolactinomas son los tumores funcionantes más frecuentes de la hipófisis; representan 40 % de los
adenomas hipofisiarios. Su tamaño puede variar tomando como punto de corte los 10 mm: los menores
de ese tamaño son microadenomas y los mayores, macroadenomas; últimamente se ha agregado el concepto de prolactinoma gigante para describir adenomas
de más de 40 mm o que tienen 20 mm de extensión supraselar. La hipersecreción de prolactina inhibe la secreción pulsátil de gonadotropinas y produce hipogonadismo hipogonadotrópico,
que puede manifestarse en la mujer como amenorrea o amenorrea-galactorrea, y en el varón
como disfunción eréctil; el efecto de la hiperprolactinemia
es independiente de su etiología, pero es importante descartar la hiperprolactinemia secundaria
e identificar si existe un prolactinoma antes de establecer el tratamiento. Existe consenso sobre el tratamiento médico de los prolactinomas con agonistas dopaminérgicos, ya que se ha demostrado la recuperación funcional y la reducción de
su tamaño; el mejor conocido es la bromocriptina que tiene más de 30 años de uso clínico, sin embargo,
recientemente apareció un agonista dopaminérgico de acción prolongada denominado cabergolina, que puede administrarse una a dos
veces por semana con menos efectos secundarios que la bromocriptina.
En la mujer con amenorrea, el tratamiento con agonistas dopaminérgicos restablece la ovulación, por lo cual es importante advertir la posibilidad de embarazo, sin embargo, si ésta es la finalidad del tratamiento es importante tener en cuenta que los
microprolactinomas tienen poco riesgo de crecimiento durante el embarazo, mientras que con los macroprolactinomas existe un riesgo de 15 a 35 % de
que ocurra un crecimiento importante que comprometa
las estructuras vecinas, por lo cual el manejo de las pacientes con macroprolactinomas que desean
embarazarse es un tema de controversia.
Presento revision de dos pacientes con macroprolactinomas
en cuyos embarazos se administró tratamiento con cabergolina para evitar crecimiento importante
del macroprolactinoma y cuyos embarazos terminaron
con un recién nacido sano.
CONTINUACION
Mujer de 32 años, con antecedente de menarquia a los 13 años y ciclos menstruales normales hasta los 15 años de edad, quedando posteriormente en amenorrea
secundaria. Fue estudiada a los 27 años de edad, identificándose un macroprolactinoma, y sometida
a cirugía hipofisaria por vía transesfenoidal
en 1998. Después de la cirugía presentó menstruación
espontánea, quedando en amenorrea con hiperprolactinemia
> 200 ng/mL. Contrajo nupcias
y fue referida para su evaluación por amenorrea secundaria y estar interesada en procrear. En la
exploración física se encontró galactorrea bilateral
y la determinación de prolactina fue > 200 ng/mL.
La tomografía axial computarizada de hipófisis mostró defecto quirúrgico del piso de la silla turca y macroadenoma hipofisario de 12 × 12 mm, con crecimiento
lateralizado hacia el seno cavernoso, la campimetría fue normal. Se le propuso la
aplicación de un dispositivo intrauterino e iniciar
tratamiento con bromocriptina durante un mínimo
de seis meses antes de intentar embarazarse. La paciente
no toleró la dosis de 5.0 mg/día de bromocriptina,
por lo cual se suspendió su administración
e inició tratamiento con 0.5 mg de cabergolina dos
veces por semana. La prolactina descendió a 17
ng/mL a las tres semanas de tratamiento e inició
menstruaciones espontáneas.
A los seis meses de tratamiento, una segunda
tomografía axial computarizada de hipófisis no mostró
disminución de tamaño del macroadenoma, por
lo cual se propuso retirar el dispositivo intrauterino
y mantener el tratamiento durante el embarazo en
caso de que éste ocurriera. Dos meses después se
confirmó el embarazo mediante determinación de
la subunidad beta de la gonadotropina coriónica. Se
programaron campimetrías bimestrales y se mantuvo
el tratamiento con 1 mg de cabergolina/semana.
El embarazo evolucionó sin complicaciones hasta
la semana 19 en que se presentó cefalea; la campimetría
mostró compresión de un cuadrante, por lo cual se incrementó la dosis de cabergolina a 1.5 mg a la semana; la prolactina sérica fue de 19 ng/mL. El
embarazo prosiguió sin complicaciones y concluyó
con recién nacido del sexo masculino con 2850 g de
peso, 37 semanas de gestación y Apgar 9 al minuto.
La paciente no amamantó y la dosis de cabergolina
se redujo a 1.0 mg a la semana. La tomografía axial
computarizada de hipófisis después del embarazo
mostró crecimiento del macroprolactinoma, que midió
15 × 15 mm.
CONTINUACION
Mujer de 27 años de edad con antecedentes de menarquia espontánea a los 12 años seguida de ciclos regulares. Se embarazó a los 23 años, terminando
su gestación en parto con recién nacido vivo, el cual amamantó durante seis meses quedando posteriormente con amenorrea-galactorrea. Fue evaluada
a los 27 años, encontrando una determinación de prolactina > 200 ng/mL; se le prescribió bromocriptina, la cual tomaba en forma irregular por intolerancia
gástrica. La paciente asistió a consulta con un embarazo no planeado de nueve semanas y
la tomografía axial computarizada mostró un macroadenoma
hipofisario de 29 × 22 mm que se proyectaba en el cuarto ventrículo . La prolactina fue de 129 ng/mL y la campimetría fue
normal. Debido a intolerancia a la bromocriptina y al
tamaño del prolactinoma, se le propuso tratamiento
continuo con cabergolina y campimetrías bimestrales.
Inició con 1.0 mg de cabergolina/semana,
las cifras de prolactina se mantuvieron < 50 ng/mL
y las campimetría fueron normales durante todo el embarazo, el cual concluyó en parto normal con
un recién nacido sano del sexo femenino de 2880 g
de peso y Apgar 8-9 al minuto, con 38 semanas de gestación. La paciente decidió amamantar y suspendió la cabergolina, sin embargo, en la reevaluación
posparto la tomografía axial computarizada de hipófisis
mostró crecimiento del macroprolactinoma a
29 × 28 mm (figura 2b), con una campimetría normal
y una determinación de prolactina de 335 de ng/mL, por lo cual se restableció el tratamiento de
cabergolina (1.0 mg/semana).
Discusión Las dos pacientes embarazadas con macroprolactinomas
e intolerancia a la bromocriptina fueron tratadas con cabergolina durante el curso de sus embarazos,
los cuales terminaron sin complicaciones con recién
nacidos sanos de término. En la primera paciente hubo
un intento quirúrgico previo para reducir el tamaño
del adenoma, sin embargo, éste persistía como macroadenoma
con proyección lateralizada sobre el seno cavernoso, por lo cual previa aplicación de un dispositivo
intrauterino se inició cabergolina durante un mínimo de seis meses antes de intentar embarazarse
y se propuso mantener el tratamiento durante el embarazo.
La segunda paciente asistió embarazada con un macroadenoma de 29 x 22 mm, que se proyectaba
en el cuarto ventrículo, con una campimetría visual
normal e intolerancia a la bromocriptina, por lo cual
se decidió prescribir cabergolina.
Aunque existe consenso sobre el tratamiento de
los prolactinomas con agonistas dopaminérgicos,
cuando se busca lograr un embarazo el tratamiento
de elección es la bromocriptina, ya que es el medicamento
sobre el cual existe mayor experiencia con inducción
de ovulación en hiperprolactinemia y tratamiento durante el embarazo. .
Cuando se confirma embarazo en las pacientes que tienen microprolactinomas se suspende el tratamiento y se estima que
la posibilidad de una complicación por crecimiento de la hipófisis durante el embarazo es menor de 5 %. Sin embargo, el tratamiento de los macroprolactinomas es un tema de controversia cuando existe interés en lograr un embarazo, ya que existe un riesgo de 15
a 35 % de complicaciones por crecimiento durante el
embarazo que puede afectar las estructuras vecinas.
Así, se ha propuesto cirugía o radioterapia previa al embarazo para reducir el volumen del macroadenoma y disminuir el riesgo de crecimiento durante el
embarazo, o mantener el tratamiento con bromocriptina
durante el embarazo; sin embargo, posteriormente se documentó la reducción de volumen de los
prolactinomas con los agonistas dopaminérgicos y se ha propuesto este tratamiento empleando un método anticonceptivo hasta que se logre reducción adecuada
del macroprolactinoma, así como la administración
de bromocriptina si se identifica crecimiento del adenoma durante el embarazo. Desafortunadamente
algunas pacientes no toleran la bromocriptina y en estas condiciones se emplea cabergolina, aunque no existe información suficiente sobre su seguridad en
el embarazo. El manejo de las paciente con macroprolactinoma
y embarazo continúa siendo materia de controversia y cada una presenta circunstancias particulares, por lo cual debe individualizarse la decisión
terapéutica para lograr los mayores beneficios para la madre y el feto.
Hola!
Cuál agente es más seguro para el embarazo: bromocriptina, cabergolina o pergolide?
Aunque el tratamiento con agonistas dopaminérgicos se interrumpe cuando se confirma el embarazo, o al menos se educa a la paciente para suspenderlo lo más pronto a la noticia del embarazo, el embarazo al menos ha progresado al menos en dos semanas antes de ser confirmado y descontinuado el medicamento que esté utilizando, por lo que el feto se expone a los agonistas dopaminérgicos durante ese tiempo ( como ocurre con la bromocriptina que atraviesa la placenta) momento crucial donde está ocurriendo la organogénesis temprana. Sólo en pacientes seleccionados con macroadenoma que se convierten en embarazadas con tratamiento dopaminergico y que previamente no fueron tratadas con cirugía o radioterapia, es prudente continuar la terapia con dopaminérgicos durante el embarazo especialmente si el tumor es invasivo o colinda con el quiasma óptico.
Se ha visto en datos de más de 6000 embarazadas la administración de bromocriptina durante el primer mes de embarazo no daña el feto, sin embargo aún faltan datos suficientes sobre el uso de bromocriptina a final del embarazo.
Se han hecho estudios con respecto al uso de bromocriptina , y se evaluaron 1410 embarazos de los cuales 1335 mujeres tomaron el medicamento principalmente durante el primer mes., se vio que la incidencia de abortos espontáneos fue de 11.1% y las malformaciones congénitas en un 2.5% de manera muy similar a la de la población en general. Sólo 8 mujeres en este caso tomaron bromocriptina después del segundo mes de embarazo.
Por otro lado los datos de más de 600 embarazadas que tomaron cabergolina en el momento de la concepción sugieren que este fármaco es seguro también. En comparación con los embarazos en la población general no aumenta el riesgo de pérdida del embarazo o malformaciones fetales.
También se han seguido niños hasta por 9 años, aunque un número limitado que en algún momento fueron expuestos a la bromocriptina en útero y no se vio efectos nocivos.
Parece que la cabergolina también es segura, cuando se usa para tratar mujeres infértiles con hiperprolactinemia, pero hay mucho menos publicado sobre experiencia con esta droga, por lo que faltan estudios que definian seguridad con esta droga.
En un estudio prospectivo de 85 mujeres de las cuales 80 lograron embarazo al recibir cabergolina y este a su vez retirado a las 5 semanas de gestación, se vio que los bebés nacieron sanos y las madres no experimentaron crecimiento tumoral.
2. Cuál es la conducta con los agonistas dopaminérgicos una vez que la mujer queda embarazada? Sería la conducta igual si es micro o macroprolactinoma?
La conducta que se sigue y de acuerdo a las guías es que la mujer con prolactinoma suspenda el tratamiento con agonistas de dopamina tan pronto como descubra su embarazo.
Se recomienda en las mujeres embarazadas medir la prolactina en suero, tomando en cuenta que durante el embarazo los niveles pueden llegar hasta 150-300ug/L al termino y que la glándula hipófisis aumenta su volumen gracias a la estimulación estrogénica que incrementa el número de lactotropos.
Si se recomienda una evaluación formal de los campos visuales seguida de una resonancia magnética sin contraste en embarazadas con prolactinomas que presenten cefalea intensa o alteración en los campos visuales y en el caso de las pacientes con macroadenomas que no se sometieron a cirugía antes de la hipófisis es prudente realizar de manera más frecuente exámenes clínicos y pruebas formales de campos visuales.
Se remienda la terapia con bromocriptina en pacientes que experimentan un crecimiento sintomático del prolactinoma durante el embarazo.
Cuál es el riesgo de complicaciones de los prolactinomas durante el embarazo?
El principal riesgo para la madre es un aumento en el tamaño del adenoma suficiente para causar síntomas neurológicos, entre las más importantes la deficiencia visual, donde la base teórica para el aumento del tamaño de la hipófisis es la hiperestrogenemia que causa hiperplasia lactotrófica. Y el riesgo de que el aumento sea de importancia clínica dependerá del tamaño del adenoma antes del embarazo.
Hyperprolactinemia and Prolactinomas, Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99
The prolactinoma, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 575–596
Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, February 2011, 96(2): 273–288.
En cuanto al tema de los prolactinomas y el embarazo es un escenario donde debemos tomar consideraciones desde el momento preconcepcional para optimizar el manejo y minimizar complicaciones. Aunque la parte preconcepcional no es el tema a revisar es válido tener presentes algunos puntos ya que se vinculan con el embarazo; por ejemplo si de antemano sabemos que una paciente tiene un microprolactinoma y desea fertilidad es más válido en esta paciente iniciar bromocriptina como agonista dopaminérgico que cabergolina( aunque más adelante se aclara que el riesgo es muy similar) o pergolide debido a la mayor experiencia con la primera; por otro lado si en la paciente con el microprolactinoma regulamos ciclo menstrual y con ello restablecemos fertilidad es recomendable emplear anticoncepción de barrera hasta que se logren 2 a 3 ciclos regulares esto con el objetivo de disminuir la exposición del feto al agonista dopaminérgico ya que al estar regular es más sencillo reconocer un atraso y confirmar un embarazo, momento en el cual se suspenderá el agonista dopaminérgico y controlará. En el caso de las pacientes que tienen un macroprolactinoma descubierto preconcepcionalmente la situación es más complicada ya que tienen más probabilidad de crecer durante el embarazo y generar efecto de masa por lo que si la paciente desea fertilidad y el macroprolactinoma no compromete el quiasma óptico se debe de dar un agonista dopaminérgico, de preferencia la bromocriptina, y reducir el tamaño lo suficiente para evitar un recrecimiento durante el embarazo; si por el contrario el macroprolactinoma es muy grande y/o compromete quiasma óptico y/o con extensión extraselar se debe desestimular el embarazo hasta que la paciente sea operada. El otro escenario donde se debe desestimular el embarazo es cuando la paciente con el macroprolactinoma, aunque no comprometa el quiasma óptico, no respondió a agonistas dopaminérgicos ya que si crece en el embarazo estos no le van a servir y la opción única sería la cx con los riesgos asociados.
Con respecto a la seguridad de los diferentes agonistas dopaminérgicos es la bromocriptina la que tiene mayor experiencia y estudios de seguridad, en especial en el primer trimestre. Desde el punto de vista del feto el uso de bromocriptina durante las primeras semanas de embarazo parece ser segura. En un estudio de Krupp en Klin Wochenschr 1987; 65: 823–827. se demostró que la tasa de aborto espontáneo (9.9%), embarazo ectópico (0.5%), embarazo múltiple (1.7%), parto pretérmino (12.5%) y malformaciones (1.8%) no era mayor a la observada en la población general. Seguimiento a largo plazo de productos (6 meses a 9 años) de madres expuestas a bromocriptina durante el 1 trimestre no reportaron efectos adversos. Otro estudio igualmente demostró en cerca de 6000 embarazos de mujeres expuestas a bromocriptina durante el primer que no hubo efectos adversos sobre el feto J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1. Por otro lado existe información limitada, cerca de 100 pacientes, en los cuales las madres emplearon bromocriptina durante todo el embarazo y no se reportó efectos adversos salvo 1 testiculo no descendido. Cabergolina por su parte tiene evidencia acumulada que respalda su seguridad durante el embarazo aunque no tan amplia como bromocriptina. Datos de cerca de 800 mujeres expuestas durantes las primeras semanas a cabergolina demostraron que las tasas de aborto (7.6%), parto pretermino (12,1%), malformaciones (5,3%) o embarazo múltiple (1,7%) eran similares a la población general. Estudios de seguimiento de hasta 12 años posterior al uso de cabergolina no han encontrado anormalidades en el desarrollo fisico ni cognitivo J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2672–2679. Otros reportes han descrito retardo en la fluidez verbal y retraso en el control de esfínteres en dos pacientes que estuvieron expuestos a cabergolina. Pergolide a pesar de ser al igual que cabergolina y bromocriptina un medicamento clase B en embarazo es el que menor cantidad de estudios posee por lo que se relega a un tercer plano. En un reporte se describen tres malformaciones menores y 2 mayores entre los 38 embarazos en mujeres que recibieron pergolide pero no se logró asociar en forma definitiva la asociación. Eli Lilly reporta que existen datos limitados con respecto a la droga en embarazo pero si describen que en pacientes que han estado expuestas al pergolide se describe un 7.2% de abortos espontáneos, 7.2% en malformaciones menores y 14.3% de abortos inducidos.
El efecto del embarazo sobre el prolactinoma es una consideración de gran importancia al punto de modificar la conducta terapeútica y esto se debe a que durante el embarazo los estrogénos estimulan a las células lactotrófas a producir más prolactina y a aumentar paulatinamente el número de las mismas por lo que al final del embarazo los niveles de PRL aumentan hasta 10 veces. Este hecho aunado a la suspensión del agonista dopaminérgico con la confirmación del embarazo establece la justificación del crecimiento tumoral durante el embarazo. En un análisis de los diferentes reportes publicados sobre prolactinomas en el embarazo publicado recientemente en Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 885–896 se documentó que el riesgo de que un microprolactinoma tenga un crecimiento tumoral sintomático es del 2,8% (18 de 658 casos) mientras que para un macroprolactinoma sin ablación es de 22.9% (49 de 214 casos) y para un macroadenoma que ha tenido ablación ya sea con cx y/o radioterapia es de 4.8% (7/148). Otra referencia de Lebbe en Clin Endocrinol 2010; 73: 236–242. de 34 embarazadas que se les realizó MRI entre la semana 24 y 32 y que estuvieron con cabergolina hasta las primeras semanas del embarazo encontró que de las 12 ptes con macroprolactinoma 5 no aumentaron de tamaño, ninguna disminuyó pero 3 aumentaron < 5mm y 4 aumentaron > 5mm; de los 22 microprolactinomas 9 no cambiaron, 3 disminuyeron, 8 aumentaron < 5mm y 2 aumentaron > 5mm.
En cuanto al abordaje según el tamaño la conducta recomendada en los microprolactinomas es suspender el agonista dopaminérgico al confirmar el embarazo debido a que como se mencionó previamente el riesgo de crecimiento es bajo y si crece generando síntomas se le explica a la paciente que se le puede dar de nuevo el tratamiento ( por eso es importante verificar antes de dar luz verde a un embarazo que el adenoma responde a los agonistas dopaminérgicos) seleccionando como se mencionó previamente a la bromocriptina como primera opción, de no haber respuesta se intenta con cabergolina y si aún así no hay respuesta y el compromiso es severo se deriva a cirugía. Con respecto a los macroadenomas el abordaje dependerá de cuan grande sea el tumor; así por ejemplo en los macros que no elevan el quiasma óptico el manejo preconcepcional con agonistas dopaminérgicos por un periodo tal que permita reducir el tamaño lo suficiente es el paso a seguir, una vez alcanzada esta meta se permite el embarazo y maneja como un microprolactinoma, es decir se suspende el A.D con la confirmación del embarazo y se monitoriza trimestralmente especialmente en cuanto a síntomas como cefalea y compromiso visual, recordando que la medición de PRL no esta recomendada debido a los múltiples factores que la modifican durante el embarazo y a que se ha demostrado que no existe la relación relativamente lineal que existe en las no embarazadas. Otro de los conceptos en el manejo es que no es necesario ni costo efectivo realizar RMN de rutina debido al riesgo relativamente bajo de crecimiento tumoral durante el embarazo, esto se reserva solo para los casos sintomáticos. Si el macroadenoma es muy grande, compromete el quiasma óptico o no responde a los agonistas dopaminérgicos preconcepcionales no se debe permitir el embarazo hasta que se halla dado ablación con cirugía y/o radioterapia ya que el riesgo de crecimiento como se mencionó es alto y ya de antemano se sabe que va a terminar en cirugía por lo que mejor se resuelve antes de embarazarse.
saludos!
Buenas a todos…
Según las guías del manejo de hiperprolactinemia de la sociedad de endocrinología se recomienda lo siguiente sobre el manejo de los prolactinomas en el embarazo:
Cuál agente es más seguro para el embarazo: bromocriptina, cabergolina o pergolide?
Se recomienda que las mujeres sean instruidas para descontinuar la terapia con agonistas dopaminérgicos tan pronto como descubran que están embarazadas. En algunas pacientes con macroadenomas quienes quedan embrazadas mientras toman el Tx y quienes no han tenido previa terapia de radiación o quirúrgica, podría ser prudente continuar el Tx a través del embarazo, especialmente si el tumor es invasivo o está comprimiendo el quiasma óptico.
La bromocriptina es un medicamento que cruza la placenta y la exposición fetal a la droga se da probablemente en las primeras 4 semanas después de la concepción, un periodo crítico para la organogénesis. En más de 6000 embarazos reportados de mujeres tomando bromocriptina para hiperprolactinemia, la incidencia de malformaciones congénitas o abortos no se incrementó. Un seguimiento a largo plazo de 9 años en un limitado número de niños quienes fueron expuestos a la droga en útero no exhibieron efectos adversos peligrosos.
La cabergolina también aparece por ser segura cuando es utilizada para el tratamiento de la infertilidad en mujeres con hiperprolactinemia, pero hay mucho menos estudios publicados con esta droga. En un estudio prospectivo de 85 mujeres de las cuales 80 alcanzaron el embarazo mientras recibieron cabergolina, todos los bebés fueron saludables, y las madres no experimentaron crecimiento del tumor. Ante esto, se considera que no se presenta daño cuando el feto se expone a estas drogas en el útero.
Se menciona la quinagolide, la cual tiene bajo perfil de seguridad con un número bajo de estudios por lo que no se recomienda su uso en mujeres con hiperprolactinemia que desean quedar embarazadas.
En resumen, si vamos a utilizar algún medicamento de estos tres el que se debería escoger es la bromocriptina pues se dispone de más estudios que justifican su uso con una experiencia de más de 30 años.
Hola a todos!
Usualmente durante el embarazo el tratamiento con bromocriptina es descontinuado, sin embargo antes de la confirmación del embarazo, el feto puede ser expuesto por al menos dos semanas a la bromocriptina, raramente se reanuda el tratamiento debido a un incremento en el tamaño del adenoma que ocasione alteraciones visuales.
Existen datos de al menos 6000 embarazos en los cuales la administración de bromocriptina durante el primer mes de embarazo no causo daño fetal. Sin embargo no hay datos suficientes para garantizar el uso de bromocriptina en el embarazo posteriormente.
Se valoraron 1335 mujeres que tomaron bromocriptina durante el primer mes de embarazo, la incidencia de abortos espontáneos (11.1%) y la incidencia de malformaciones mayores y menores (1%-2.5%), fue similar al de la población general.
Cabergoline datos de 600 embarazos de mujeres tomando cabergolina al tiempo de la concepción indican que es seguro, al compararse con la población general, no hubo incremento de perdidas fetales, o malformaciones.
El tratamiento de las mujeres con prolactinomas debe iniciarse antes de la concepción, informando acerca de los riesgos para la paciente y para el feto.
Cuando se necesita un agonista de la dopamina para disminuir los niveles séricos de prolactina para permitir la ovulación, se prefiere el uso de bromocriptina sobre cabergolina, debido a que existen mayores estudios que respaldan la seguridad del primero, sin embargo , si no se tolera la bromocriptina puede utilizarse la cabergoline.
No obstante los pacientes con Enfermedad de Parkinson tratados con altas dosis de cabergolina o pergolida tienen un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedad valvular cardiaca. Pergolida se retiró del mercado en el 2007 debido a tal riesgo. La asociación de cabergolida con enfermedad valvular ha sido reportada raramente en pacientes con hiperprolactinemia ya que son tratados con dosis menores.
Con respecto a los microadenomas existe un riesgo de incremento del tamaño del mismo durante el embarazo, sin embargo el riesgo es bajo. Si la paciente desea embarazarse se puede administrar bromocriptina o cabergolina antes del embarazo para disminuir el nivel de prolactina a un nivel normal.
Bromocriptina debe descontinuarse tan pronto se confirme el embarazo, luego del parto aproximadamente dos meses o al término de la lactancia, si el nivel de prolactina es similar al valor antes del tratamiento, la bromocriptina puede ser reanudada.
Las mujeres con macroadenomas tienen un riesgo mayor de un aumento del tamaño clínicamente importante.
Si el adenoma no comprime el quiasma óptico, el tratamiento con bromocriptina o cabergolina por un periodo suficiente para disminuir sustancialmente el tamaño del
adenoma reduce la posibilidad de un aumento clínicamente importante del mismo. Una vez que se confirme el embarazo el agonista dopaminérgico debe descontinuarse.
Si el adenoma sufre un incremento del tamaño que produzca síntomas, debe tratarse con bromocriptina por el resto del embarazo, lo cual producirá una disminución del tamaño del mismo y aliviara los síntomas. Si el adenoma no responde a la bromocriptina, puede emplearse cabergolina, si esta no produce una adecuada respuesta, debe considerarse la cirugía transesfenoidal en el segundo trimestre si la visión se compromete severamente, la cirugía para síntomas visuales persistentes en el tercer trimestre debe diferirse hasta el parto de ser posible.
Si el adenoma es lo suficientemente grande como para producir compresión del quiasma, el embarazo se desaconseja hasta que el mismo sea tratado con cirugía, o con bromocriptina o cabergolina postoperatoriamente.
Se desaconseja el embarazo en mujeres con macroadenomas que no responden a la bromocriptina y cabergolina, incluso aunque no comprima el quiasma, ya que si aumenta de tamaño la efectividad del tratamiento médico es baja.
El riesgo para la madre asociado a un adenoma lactotrofo durante el embarazo está determinado principalmente por el tamaño del adenoma, mientras que el riesgo potencial para el feto está determinado por el tratamiento.
El principal riesgo para la madre es un incremento en el adenoma suficiente para causar síntomas neurológicos, sobretodo alteración visual, debido a que se cree que la hiperestrogenemia causa una hiperplasia lactotrófica, así por ejemplo un estudio de 20 mujeres no embarazadas y 32 embarazadas, revelaron un incremento en el tamaño de la hipófisis durante el embarazo demostrado por RMN, de hecho el volumen durante el tercer trimestre fue mas del doble en comparación con las mujeres no embarazadas. De manera similar las mujeres con prolactinomas que se embarazan, la hiperestrogenemia del embarazo puede incrementar el tamaño del adenoma. En el caso de microadenomas, un estudio de 85 mujeres embarazadas que tenían microadenomas solo el 5.5% desarrollaron síntomas neurológicos, 3 pacientes desarrollaron cefalea y defectos del campo visual y una paciente diabetes insípida (outcome of pregnancy in women with pituitary adenoma. Fertil Steril 1979). Dos revisiones subsecuentes de un total de 302 mujeres con prolactinomas hallaron un riesgo aún menor, ocurrieron síntomas en 1.6% de 246 mujeres en el primer estudio y no ocurrieron alteraciones visuales en 56 mujeres en el segundo.
En el caso de mujeres con macroadenomas, un estudio de 1979 de 46 mujeres con macroadenomas, con un seguimiento de 56 embarazos, demostró que ocurrieron síntomas en 20 mujeres (36%) de las pacientes, cefalea en 5, cefalea y alteraciones visuales en 14; y diabetes insípida en una.
2. Cuál es la conducta con los agonistas dopaminérgicos una vez que la mujer queda embarazada? Sería la conducta igual si es un micro o macroprolactinoma?
Como se mencionó anteriormente, lo ideal es que las mujeres suspendan el tratamiento unas vez queden embarazadas sin embargo en algunas ocasiones se decide dejar el tratamiento durante todo el embarazo.
Aquí es importante si es micro o macroadenoma, porque si es macroprolactinoma se tiene mayor riesgo de que el adenoma invada o haga compresión del quiasma óptico, no así en los microprolactinomas.
Además se ha recomendado no controlar el tamaño del tumor con mediciones de prolactina sérica durante el embarazo debido a que durante el embarzo per se, la prolactina aumenta hasta 10 veces alcanzando niveles de 150 a 300 g/L. Además, la hipófisis incrementa en volumen más de 2 veces, principalmente debido al estímulo estrogénico incrementando el número de lactotropos. Es así como los niveles de prolactina sérica no reflejan el tamaño ni la actividad del tumor.
Se recomienda además la no utilización rutinaria de la RMN de silla turca durante el embarazo a menos que haya clínicamente evidencia de crecimiento tal como compromiso del campo visual.
En estudios se ha visto la probabilidad de crecimiento tumoral sintomático dependiendo de si es un macro o microprolactinoma:
Micradenomas: 2.6%
Macroadenomas con cirugía o radioterapia previa: 2.8%
Macroadenomas sin cirugía o radioterapia previa: 31%.
La aparición de cefalea o empeoramiento de la misma, o cambios de vision son datos que hacen urgent realizar RMN.
Se recomienda que en pacientes que experimentan crecimiento sintomático del tumor se debe iniciar tratamiento con bromocriptina vs resección quirúrgica. La mayoría recomiendan el uso de bromocriptina y en caso de no tener disminución del tumor se debe realizar la cirugía.
3. Cuál es el riesgo de complicaciones de los prolactinomas durante el embarazo?
Como se mencionó, dependiendo de si es un micro o macroadenoma va desde un 2.6 hasta un 31% de riesgo de hacer un crecimiento tumoral sintomático.
Estos crecimiento tumorales sintomáticos abarcan principalmente cefelea, defecto en los campos visuales, diabetes insípida y hasta panhipopituitarismo.
1. Seguridad en embarazo: bromocriptina, cabergolina o pergolida
a. Efectos de los agonistas sobre el feto: En resumen bromocriptina y cabergolina seguras. Y en el caso del quinagolide, al menos mientras se estabiliza la prolactina no sería un buen agente farmacológico para empezar el tratamiento, mientras se regulan las reglas al disminuir la dosis y se mejora la fertilidad de la mujer.
i. Bromocriptina: no se ha correlacionado con aborto espontáneo, enfermedad trofoblapstico, embarazos múltiples o malformaciones congénitas. Seguimiento a largo plazo de 64 niños entre los 6 meses y 9 años de madres bajo tx con bromocriptina no ha tenido sus efectos. En 100 embarazos que reporta Mollicht en su revisión bibliográfica solo se documentó un testículo no descendido y pie equinovaro
ii. Cabergolina: 800 casos se han reportado sin efectos adversos en los rubros previamente descritos para la bromocriptina. De cuatro series que sumaban 664 casos en total, se encontraron malformaciones en tres series: un aborto espontáneo, un prematuro y una terminación electiva del embarazo y las tres malformaciones (trisomía 21, romencefalosinapsis y una hidrocefalia severa.
iii. Quinagolide: no seguro. Se ha documentado alta incidencia de aborto espontáneo. Se reportaron varias malformaciones: espina bífida, trisomía 13, síndrome de Down, pie equinovaro, paladar hendido, arrinencefalia, síndrome de Zellweger. (aunque son solo casos reportados, y la información no es 100% en contra de la quinagolida, hay mas casos reportados.)
2. Conducta con agonistas dopaminérgicos durante el embarazo y diferencia según tamaño del tumor
a. Si incrementa el tamaño del tumor por lo general los síntomas se alivian con la reinstitución del agonista dopaminérgico.
b. La cirugía raramente es necesaria.
c. Si el embarazo esta avanzado, se puede considerar la finalización temprana
d. Post parto los niveles son por lo general menores que pre-embarazo y en ocasiones puede que no se requiera reinstaurar.
e. Los tumores catalogados como macroadenomas es probable que requieran continuar bajo bromocriptina.
f. Por lo general el planeamiento del embarazo es lo mejor.
3. Riesgo de complicaciones de prolactinomas durante el embarazo
a. Durante el embarazo pueden experimentar crecimiento el 2.7% de los microadenomas, 22.9% de los macroadenomas sin tx ablativo precio y 4.8% de los macroadenomas con tx ablativo previo, con sus respectivos síntomas de masa(cefalea, cambios visuales)
Bibliografía:
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;25(6):885-96.
Disculpas por el retraso!
Hola todos: creo que en este tema que estamos discutiendo en esta semana hay bastante consenso. El agonista de elección debe ser bromocriptina por la experiencia con la que se cuenta y sólo si hay intolerancia se usa cabergolina. El punto es que estaría indicado únicamente para macroadenomas sobre todo con extensión supraselar. De lo contrario, micros y macro intraselares la recomendación sería suspender el agonista en el momento del diagnóstico del embarazo. Realmente no hay indicación para medir prolactina durante el embarazo ya que ni siquiera está muy bien establecido cuáles son los rangos normales. El crecimiento del adenoma inducido por el estado de hiperestrogenismo del embarazo es sobre todo teórico, ya que si esto sucediera debería suceder tanto con micros como macros.
La vigilancia con campos visuales estaría también indicado sólo en los macros con extensión supraselar. No hay una clara indicación para estudios de imágenes durante el embarazo.
Una de las posibles complicaciones que hay que tomar en cuenta es la necrosis durante el embarazo que se puede presentar si hay un crecimiento importante del adenoma que no se acompaña de crecimiento vascular. Esta es una rara complicación y también existe la posibilidad de mayor riesgo de necrosis en el postparto si hay sangrado importante (analogía con un Sheehan). Con los cuidados de hoy en día estas complicaciones son sumamente inusuales.
Saludos a todos
Chen
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