martes, 24 de enero de 2012
metabolismo óseo durante embarazo y lactancia
Hola todos: hay cambios fisiológicos que se producen en el metabolismo óseo durante el embarazo y lactancia que muchas veces olvidamos. Con cierta frecuencia podemos ver diagnósticos de osteoporosis en el período de la lactancia y evidentemente esto no es el caso. Las preguntas para esta semana son:
1. Cuáles son los cambios fisiológicos en metabolismo de calcio, vitamina D y PTH durante embarazo y lactancia?
2. Dar suplementos de calcio y vitamina D en toda la población mejora el pronóstico a largo plazo o evita alguna morbilidad?
3. Vale la pena tamizar por déficit de vitamina D en la lactancia?
4. Cuánto dura en normalizar los cambios después del embarazo? (en metabolismo de calcio)
Respuestas para el próximo domingo 29 de enero.
Saludos a todos.
Chen
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
38 comentarios:
Embarazo y fisiología de calcio, vit d y PTH
El embarazo normal altera los niveles calcio séricos y las hormonas reguladoras de calcio. La mayoría de laboratorios no tienen rangos específicos de normalidad durante el embarazo.
El calcio sérico total disminuye por disminución de albumina, pero esto no tiene importancia fisiológica. La parte ionizada de calcio se mantiene normal durante el embarazo. Niveles de magnesio y fosforo también se mantiene normales durante embarazo
Con la primera generación de PTH en 1970-1980, (que detectaban múltiples fragmentos inactivos), se reportaban en múltiples estudios niveles altos durante el embarazo, llevando a la conclusión errónea de hiperparatiroidismo fisiológico durante el embarazo. Con los análisis actuales los niveles de PTH son normales o suprimidos durante el embarazo en las mujeres americanas con dieta adecuada de calcio.
Los niveles de PTH alcanzan un nivel de bajo a normal (en algunas inclusive indetectable) durante el I trimestre, y incrementa de forma continua hasta niveles normales a término. En mujeres asiáticas y africanas con dieta baja en calcio se ha visto que PTH puede sobrepasar niveles normales
Nivel de calcitriol total se duplica durante el 1 trimestre y se mantiene este aumento hasta el parto, sin embargo los niveles de calcitriol libre no aumentan hasta el 3 trimestre, PTH se encuentra suprimido por lo que no es la causa del incremento de calcitriol, hay evidencia en modelos animales que la PRL o el lactogeno placentario estimulan la 1 alfa hidroxilasa
Calcitonina aumenta durante embarazo y puede provenir de células C, mamas y placenta. Aunque niveles altos de calcitonina teóricamente protegen el esqueleto materno de la resorción aumentada durante el embarazo, se ha demostrado en modelos animales que la ausencia de calcitonina no compromete el esqueleto materno durante el embarazo
La proteína relacionada a PTH(PTHrP) normalmente no es detectada en la circulación del adulto, pero aumenta al final del embarazo, no se conoce si esta elevación tiene significancia fisiológica, por su aparición tardía probablemente no es responsable por los niveles altos de calcitriol y bajos de PTH al inicio del embarazo.
PTHrP es menos potente que la PTH en estimular la 1 alfa hidroxilasa renal. Se ha reportado hipercalcemia en embarazo y puerperio producido por PTHrP
PTHrP regula el transporte de calcio placentario en el lado fetal, y la partecarboxi- terminal inhibe la resorción ósea mediada por osteoclasto, puede que proteja el esqueleto materno
Absorción intestinal:
La absorción intestinal de calcio se duplica tan pronto como a las 12 semanas, este aumento temprano lleva a un balance positivo y puede permitir al esqueleto materno almacenar calcio antes de la alta demanda fetal que ocurre en el 3 trimestre
No se está seguro si el aumento de calcitriol explica este aumento de absorción intestinal. En estudios animales se ha demostrado esta absorción aumentada de calcio a pesar de deficiencia severa de Vit D y en ausencia del receptor de Vit D
Otros estudios en animales indican que la PRL y lactogeno placentario puede estimular la absorción intestinal de calcio
Metabolismo Renal:
El aumento de absorción de calcio lleva a un aumento de excreción de calcio en orina de 24 horas, que también inicia a las 12 semanas. Muchas mujeres los valores de calciuria de 24 horas exceden los rangos normales, sin embargo los niveles de calciuria en ayunas son bajas, confirmando que este incremento se debe al aumento de absorción. Los niveles altos de calcitonina pueden promover la excreción renal de calcio
Metabolismo óseo:
Aunque la duplicación de absorción de calcio puede completar los requerimientos fetales de calcio, hay evidencia inconsistente que el esqueleto materno presenta resorción durante el embarazo
En 1 estudio con 15 mujeres que terminaron electivamente el embarazo en el primer trimestre (8-10 sem) a los cuales se les realizo biopsia de hueso en los cuales se observo resorción ósea, los cuales no se observaron en grupo de no embarazadas. Otros estudios han utilizado biomarcadores para determinar si hay resorción. Muchos estudios han consistentemente encontrado que la resorción ósea esta aumentada desde temprano embarazo hasta la mitad(basado en orina de 24 horas con determinación de deoxipiridinolina, piridinolina y hidroxiprolina)
Al mismo tiempo la formación ósea esta suprimida durante embarazo y se incrementa a normal o alto al final del 3 trimestre( basado en niveles de osteocalcina, procolageno 1, carboxipeptidasa y fosfatasa alcalina)
Fosfatasa alcalina total aumenta temprana en el embarazo debido a la fracción placentaria, y no es un marcador útil para estimar la formación ósea.
Alteraciones en metabolismo óseo también se puede prever por los cambios netos de contenido calcio esquelético, pero solo pocos estudios han examinado la DMO durante embarazo
Utilizando tecnología vieja con varios estudios prospectivos no encontraron diferencias significativas en la densidad cortical o trabecular durante embarazo
En estudios utilizando DEXA 1-8 meses previo a embarazo y 1-6 semanas posparto,( con 16 ptes o menos) no encontraron cambios y disminución de 5% de la densidad en columna lumbar en el posparto. En estudios utilizando US periférico la densidad en talón disminuyo en durante el embarazo
Estos cambios observados durante el embarazo normalmente no causan cambios a largo plazo en contenido de calcio o en fuerza del esqueleto. Numerosos estudios en mujeres osteoporoticas o osteopenicas no han logrado demostrar la asociación entre paridad y DMO o riesgo de fractura
Un estudio con gemelos indico que puede haber efecto protector de la paridad y lactancia en mantener la DMO
Adaptaciones durante la lactancia
Las mujeres típicamente pierden 210 mg de calcio por la leche por día, si tienen gemelos pierden mas
Los niveles de calcio iónico o calcio corregido con albumina son moderadamente más altos que antes del embarazo, pero se mantiene en rangos normales
Fosforo sérico aumenta y excede los rangos normales en algunas mujeres, esta hiperfosfatemia leve puede causar aumento de resorción ósea y activar la resorción renal de fosforo
PTH se mantiene bajo en los primeros meses de lactancia materna exclusiva y en algunas mujeres es indetectable, se aumenta a niveles normales o levemente superiores al destete.
Al mismo tiempo calcitriol disminuye a rangos normales durante el puerperio y se mantiene normal durante la lactancia
PTHrP aumenta marcadamente en la lactancia, se encuentra en la leche en concentraciones
10 000 veces mayor a las encontrada en niveles sanguíneos de ptes con hipercalcemia maligna
PTHrP juega un rol central durante la lactancia al estimular la resorción de calcio del esqueleto materno, la reabsorción tubular renal de calcio y indirectamente suprimiendo PTH
La mama se convierte en una paratiroides accesoria durante la lactancia, pero la hiperparatiroidismo de la lactancia es causada por el aumento secreción de PTHrP y no de PTH
Los niveles de calcitonina están aumentados en las primeras 6 semanas de lactancia y puede que proteja es esqueleto materno de la excesiva resorción durante este periodo.
Absorción intestinal:
la absorción intestinal de calcio disminuye a los niveles previo a embarazo
Metabolismo renal:
La filtración glomerular disminuye durante la lactancia y la excreción de calcio disminuye a niveles bajos. La reabsorción tubular renal de calcio debe incrementar para contrarrestar la reducción de excreción de calcio
Metabolismo óseo:
Las mujeres pierden 3-10% de densidad trabecular y cantidades menores de sitio cortical durante los 2-6 meses de lactancia
Esta resorción no es suprimida al aumentar la dieta con calcio y la magnitud de la disminución de DMO se correlaciona con la producción de leche
Al utilizar marcadores óseos es confuso debido a cambios en el volumen sanguíneo y otros factores, pero los marcadores de resorción están consistentemente elevados de manera importante durante la lactancia, los marcadores de formación también se elevan
La DMO perdida durante la lactancia(5-10%) es mas rápido que la que ocurre durante el inicio de la menopausia o en mujeres en edad fértil con deficiencia aguda de estrógenos inducida por terapia con agonistas GnRH
PTHrP sinergiza con estradiol para aumentar la resorción ósea y estimular la reabsorción renal de calcio
Después del destete la DMO se recupera totalmente al cabo de 6-12 meses, el mecanismo de esta recuperación no es bien conocida, evidencia en ratones sugiere que PTH, PTHrP, calcitriol, calcitonina y estrógenos no se requieren
A largo plazo esta depleción de DMO durante la lactancia no es importante, ya que la mayoría de los estudios epidemiológicos no han encontrado relación con lactancia y riesgo de fractura, DMO y pico masa ósea
SUPLEMENTOS :
Debido a la absorción intestinal de calcio duplicada, la mayoría de las mujeres no requieren suplementos durante el embarazo. El análisis de calciuria de 24 hrs que muestra aumento de excreción significa que la mayoría de las mujeres el calcio de la dieta es suficiente
En mujeres que se documenta dieta baja en calcio no hay evidencia consistente que los suplementos mejoren la DMO materna o fetal
En un estudio doble ciego con 256 embarazadas no se encontró efecto al dar 2gr calcio vs placebo en DMO de los infantes, al realizar estudio posthoc de subgrupos sugirió que los infantes con madres en el quintil más bajo de calcio (menos de 600 mg/día) si tuvo beneficio en DMO
Niveles de ingesta baja de calcio se ha relacionado ha aumento de riesgo de pre eclampsia. En estudios individuales y meta análisis han demostrado que suplementar calcio reduce el riesgo de pre eclampsia pero solo en madres con dieta deficiente de calcio, en aquellas con dieta adecuada no se observo beneficios
Durante la lactancia el calcio de la leche proveen por lo general de resorción ósea, por lo que dieta baja en calcio no reduce la cantidad de calcio en la leche, ni disminuye la pérdida de masa ósea
En el 2011el REFERENCE DIETARY INTAKE from Institute of medicine recomendó que durante el embarazo y lactancia el aporte de calcio no debe ser mayor que el de mujeres de la misma edad no embarazadas
Ha habido preocupación con embarazo en adolescentes de que no lleguen a un pico de masa ósea optima pero la evidencia de NHANES III no encontró diferencias que adolescentes sin embarazo
VITAMINA D
Los niveles de 25-hidroxivitamina D no cambian significativamente durante el embarazo, inclusive en mujeres con niveles de 20nmol/L, así que no parece que las mujeres embarazadas requieran suplemento con vit D
Déficit severo de vit D causa hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperpara secundario, miopatía, raquitismo y osteomalacia. El embarazo en mujeres con deficiencia significativa de Vit D puede llevar a empeorar hipocalcemia y complicaciones obstétricas
Si la deficiencia se detecta durante el embarazo, se debe dar a la madre calcio y colecalciferol para aumentar la 25-hidroxivit D a por lo menos 50 nmol/L
Niveles altos de vit D se ha propuesto qué no tiene beneficios no esqueléticos como reducción de parto pre terminó, preeclapsia, y infecciones vaginales
2 estudios con dosis altas de Vit D durante el embarazo fueron completados(4000 IU vs 2000IU o 400IU diarios) 30-40% de los ptes se salieron del estudio, y ninguno de los 2 estudios mostro beneficios óseos o no óseos en la madre o el feto
La 25 hidroxivit D atraviesa la placenta relativamente fácil, por lo que en el cordón umbilical se encuentra niveles de entre 75-100% los niveles maternos
En modelos animales se ha demostrado que déficit severo de Vit D no afecta el feto, el cual nace normalmente formado, con esqueleto completamente mineralizado, con niveles de calcio normales, fosforo y PTH. No es hasta el destete cuando la absorción intestinal de calcio se activa, dependiente de calcitriol, que los ptes no tratados presentan hipocalcemia o raquitismo
Durante la lactancia los niveles de 25- hidroxi vitD no cambian, ya que solo una poca cantidad pasa a la leche. Niveles de colecalciferol de 400-2000 IU maternos no alteran los niveles de vit D en la leche
Ensayos clínicos con dosis altas de suplemento de colecalciferol (4000-6400 iu) no mostraron efectos en el calcio de la leche
En el 2011el REFERENCE DIETARY INTAKE from Institute of medicine recomendó que durante el embarazo y lactancia la ingesta de Vit D no debe ser mayor que mujeres de la misma edad no embarazadas, pero lo suficiente para mantener niveles de 25 hidroxivit D MAYOR A 50NMOL/l(20ng/ml) Infantes con lactancia deberá recibir 400IU de vit D suplementado directamente para prevenir raquitismo hasta que alimentos sólidos fortificados se inicien. Dar a la madre 6400IU directamente a la madre requiere más estudios para recomendarla sobre dar vit D directamente al bebe
Se han realizado estudios epidemiológicos donde el tamizaje de 25 OHD antenatal no era más costo efectivo que las medidas profilácticas preventivas, como recomendar a madre exponerse al sol durante el embarazo, lactancia y al infante
Calcium and Bone
Metabolism
Disorders During
Pregnancy and
Lactation
Christopher Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 795–826
doi:10.1016/j.ecl.2011.08.002
Maternal Vitamin D
Status: Implications
for the Development
of Infantile
Nutritional Rickets
Kebashni Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 303–320
Hola a todos:
1. Cambios en el metabolismo óseo durante el embarazo
La mineralización del esqueleto fetal requiere cerca de 30 gramos de calcio durante todo el embarazo. Existen 2 fuentes maternas para la elevada demanda de calcio durante el embarazo: el esqueleto y la absorción intestinal. En la mayoría de los casos, un incremento en la absorción intestinal de calcio provee el mayor aporte.
En condiciones normales, por cada 1000 mg de calcio diario ingerido, se absorben 200 mg/día. Durante el embarazo ocurre un incremento progresivo en la absorción intestinal del catión divalente, la cual puede alcanzar los 400 mg/día en el III. trimestre.
Mecanismo propuesto: a pesar del descenso de PTH al inicio del embarazo, la síntesis placentaria de péptido relacionado con PTH (PTHrP) (que, a su vez, permite la formación de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) y la secreción placentaria directa de 1,25-dihidroxivitamina D inducen un incremento en los niveles circulantes de la forma activa de la vitamina D.
Adicionalmente, estudios animales han demostrado que tanto la prolactina como el lactógeno placentario humano pueden estimular a la 1α-hidroxilasa renal materna, lo cual podría explicar los niveles elevados de calcitriol durante el embarazo (Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium and lactation. Endocr Rev 1997;18:832–72). Éste incremento del calcitriol induce la mayor absorción intestinal de calcio presente en el embarazo.
Cerca de 50% del calcio se encuentra unido a la albúmina. La hemodilución fisiológica del embarazo lleva a un descenso de la proteína y del calcio total. Sin embargo, el calcio corregido por el nivel de albúmina y el calcio iónico no deberían sufrir modificaciones inducidas por el embarazo. Por motivos aún desconocidos, ocurre un aumento del recambio óseo durante el embarazo, con predominio de la resorción sobre la formación ósea y principalmente a nivel de hueso trabecular (Naylor KE, Iqbal P, Fledelius C et al. The effect of pregnancy on bone density and bone turnover. Journal of Bone Mineral
Research 2000; 15: 129–137).
Cambios en el metabolismo óseo durante la lactancia
Durante la lactancia materna, la madre transfiere al niño entre 300-1000 mg de calcio por día. Mecanismo propuesto: el descenso puerperal en los niveles de estradiol junto con el incremento en los niveles de PTHrP (mayor síntesis en tejido mamario) inducen un incremento en la resorción ósea durante la lactancia.
El PTHrP, a su vez, induce un incremento en la reabsorción tubular renal de calcio. En consecuencia del aumento de PTHrP ocurre un descenso de PTH. Durante la lactancia, los niveles de vitamina D generalmente regresan al nivel previo al embarazo. Durante la lactancia las madres pierden, en promedio, el 3% de su masa ósea; en casos severos hasta el 10%. A diferencia de otras causas de pérdida ósea, la lactancia se caracteriza por una rápida recuperación de la densidad mineral ósea posterior a la ablactación.
2. Efecto de la suplementación con calcio y vitamina D sobre el pronóstico a largo plazo
La suplementación con calcio y vitamina D durante el embarazo ha demostrado efectos variados y no consistentes en todos los estudios. Por un lado, el déficit materno de vitamina D se ha relacionado con algunas complicaciones materno-fetales como: protrusión acetabular in útero, insulinorresistencia (Maghbooli Z, et al. Correlation between vitamin D3 deficiency and insulin resistance in pregnancy. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2008; 24: 27–32), parto por cesárea (Merewood A, et al. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section. Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 94: 940–945), preeclampsia (Haugen M, et al. Vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women. Epidemiology 2009; 20: 720–726), hipocalcemia neonatal (Robinson PD, et al.. The re-emerging burden of rickets: a decade of experience from Sydney. Archives of Disease in Childhood 2006; 91: 564–568), miocardiopatía del niño (que resuelve mediante la suplementación con calcio y vitamina D) (Maiya S, et al. Hypocalcaemia and vitamin D deficiency: an important, but preventable, cause of lifethreatening infant heart failure. Heart 2008; 94: 581–584) y menor contenido mineral óseo del niño a los 9 años de vida (Javaid MK et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet 2006; 367: 36–43).
Un estudio demostró una densidad mineral ósea mayor a nivel de tibia en los hijos de madres con niveles de 25(OH) vitamina D >42 nmol/L vs aquellos hijos de madres con niveles <42 nmol/L (Viljakainen HT, Saarnio E, Hytinantti T et al. Maternal vitamin D status determines bone variables in the newborn. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2010; 95: 1749–1757).
El Institute of Medicine recomienda un aporte diario de 600 UI de vitamina D durante el embarazo. La Endocrine Society, por su parte, recomienda un aporte mínimo de 600 UI/día y sugiere uno de 1500 UI/día, con el objetivo de mantener los niveles de 25(OH) vitamina D, durante el embarazo, por encima de los 30 ng/ml (75 nmol/l) (Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Evaluation, treatment, and Prevention of vitamin D deficiency: an endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2011). La dosis máxima recomendada durante el embarazo es de 4000 IU/día. Se ha planteado que un mayor nivel de 25(OH) vitamina D durante el embarazo podría reducir el riesgo de algunas complicaciones materno-fetales (véase párrafo anterior). Sin embargo, en la población embarazada, no se ha demostrado que un nivel de 25(OH) vitamina >30 ng/ml sea superior a un nivel >20 ng/ml.
Algunos autores sugieren alcanzar un estado de suficiencia de vitamina D previo al embarazo, seguido de una suplementación, según las guías (e.g. IOM, ES), durante gestación y lactancia.
El incremento de la resorción ósea durante el embarazo puede llevar a un descenso de la densidad mineral ósea, principalmente a nivel vertebral, e incluso a fracturas vertebrales. El antecedente de varias fracturas osteoporóticas en la madre de la embarazada y la presencia de osteopenia durante el embarazo se han relacionado con un mayor riesgo de fracturas por fragilidad durante la gestación.
Incluso las mujeres con fracturas osteoporóticas durante el embarazo, sufren un incremento marcado de la densidad mineral ósea posterior al embarazo y lactancia, generalmente al rango normal inferior (Phillips AJ, Ostlere SJ & Smith R. Pregnancy-associated osteoporosis: does the skeleton recover? Osteoporosis International 2000; 11: 449–454).
Hasta la fecha, se desconoce si alguna terapia puede reducir el riesgo de fracturas por fragilidad en mujeres con elevado riesgo de eventos óseos (fracturas) durante el embarazo. A pesar de que es razonable, desde el punto de vista fisiopatológico, la suplementación con calcio y vitamina D durante el embarazo no ha demostrado reducir el riesgo de fracturas por fragilidad en la gestante. Los bisfosfonatos, por su parte, no están aprobados para su uso durante la gestación, principalmente por los efectos desconocidos sobre el esqueleto óseo fetal (Levy S, Fayez I, Taguchi N et al. Pregnancy outcome following in utero exposure to bisphosphonates. Bone 2009; 44: 428–430).
3. Tamizaje por déficit de vitamina D durante la lactancia
Durante la lactancia, los niveles de 25(OH) vitamina D permanecen sin cambios (Sowers M, Zhang D, Hollis BW, et al. Role of calciotrophic hormones in calcium mobilization of lactation. Am J Clin Nutr 1998;67(2):284–91), pues sólo una pequeña cantidad de la hormona pasa a la leche materna. Dosis sustitutivas de 400-2000 UI/día de colecalciferol no modifican el contenido de vitamina D en la leche materna.
Estudios animales han demostrado que tanto el déficit severo de vitamina D como la ausencia del receptor de vitamina D no inducen un déficit de calcio en la leche materna. Esto se debe a que el aporte de calcio en la leche materna deriva del esqueleto óseo materno, cuya liberación depende del descenso de estradiol y el aumento de PTHrP durante el puerperio (Fudge NJ, Kovacs CS. Pregnancy up-regulates intestinal calcium absorption and skeletal mineralization independently of the vitamin D receptor. Endocrinology 2010;151(3):886–95).
Los estudios evaluando la suplementación con dosis elevadas de vitamina D (4000-6400 UI/día) durante la lactancia no han demostrado modificar el contenido de calcio en la leche materna, a pesar de que las mujeres recibiendo 6400 UI/día alcanzaron niveles promedio de 25(OH) vitamina D de 64 ng/ml (Wagner CL, Hulsey TC, Fanning D, et al. High-dose vitamin D3 supplementation in a cohort of breastfeeding mothers and their infants: a 6-month follow-up pilot study. Breastfeed Med 2006;1(2):59–70).
Tomando en cuenta que los niveles de vitamina D permanecen constantes durante la lactancia, y que el déficit o la suplementación con dosis elevadas de la vitamina no modifican el contenido de calcio en la leche materna, el tamizaje por déficit de vitamina D durante la lactancia es de poca utilidad. Por éste motivo el Institute of Medicine sugiere un aporte de vitamina D durante el embarazo y lactancia que no supere la suplementación recomendada en la población no embarazada, con un nivel meta de 25(OH) vitamina D de 20 ng/ml (IOM. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press; 2011).
4. Normalización de los cambios en el metabolismo óseo
Posterior a la suspensión de la lactancia materna ocurre una reducción progresiva y normalización en los niveles de PTHrP, lo cual lleva a un leve descenso del calcio iónico (dentro del rango normal) y aumento de PTH.
La normalización del PTH ocurre poco después de la suspensión de la lactancia. Igualmente, la hiperfosfatemia de la lactancia se normaliza gradualmente, lo cual refleja un descenso en la resorción ósea.
La densidad mineral ósea se recupera 6-12 meses posterior a la ablactación (Polatti F, Capuzzo E, Viazzo F, et al. Bone mineral changes during and after lactation. Obstet Gynecol 1999;94(1):52–6).
A pesar de que una minoría de mujeres puede sufrir fracturas por fragilidad durante el embarazo y lactancia, los cambios en el metabolismo óseo durante la gestación son normales, saludables y sin consecuencias adversas, en la mayoría de los casos. La evidencia al respecto deriva de varios estudios en mujeres osteoporóticas u osteopénicas, los cuales no han logrado establecer una asociación entre paridad y densidad mineral ósea o fracturas por fragilidad (Kovacs CS & Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium, and lactation. Endocrine Reviews 1997; 18: 832–872).
Cambios fisiológicos en metabolismo de calcio, vitamina D y PTH durante embarazo y lactancia y su duración
Aunque el feto requiere 30 gramos de calcio durante la vida fetal, para obtener estos gramos es necesario grandes cambios fisiológicos en el embarazo, es apenas 3%. 80% de este 3% se obtiene en el tercer trimestre.
Estas dos imágenes (ver) resumen los cambios fisiológicos muy bien. Las flechas demuestran como cambian los aportes a la calcemia en el estado normal y en el estado del embarazo.
>>Calcio:
1.se incrementa la absorción intestinal del calcio durante el embarazo: de 1 gr la persona no embarazada absorbe 200 mg, en el embarazo en el tercer trimestre se alcanzan los 400 mg.:
***aumento en la absorción debido al incremento en la forma activa de la vitamina D(calcitriol).
*** puede ser también relacionado con la prolactina/lactógeno placentario y probablemente otros factores.
2. desde sem 12: hipercalciuria, aumento en la absorción intestinal de calcio y hasta el inicio de la lactancia al caer los niveles de vit D.
3. En el caso del hueso hay evidencia indirecta de resorción aumentada desde el inicio del embarazo pero esta porción es mas dificil de documentar.
3. Por día las mujeres excretan en la lactancia alrededor de 210 mg de calcio
2. EL calcio total disminuye debido a una disminución sérica de albúmina, pero sin importancia fisiológica por que el calcio ionico se mantiene normal.
>> PTH:
1. Normal o suprimida durante el embarazo, en algunos casos indetectable en el primer trimestre, luego se acerca al nivel normal a llegar al término. En áreas donde se ingiere poco calcio el PTH llega cercano al normal.
2. En lactancia los primeros meses permanece suprimida, pero vuelve a la normalidad o discretamente más alto durante la ablactación.
>> Vit D:
1. Calcitriol total aumenta más del doble, pero los niveles de calcitriol libre, no aumentan hasta el final del embarazo. El incremento es mediado por Prl o lactógeno placentario no por PTH que se encuentra suprimido, estimulando la alfa-hidroxilasa renal materna.
2. Los niveles de Vit D: disminuyen a niveles normales durante la lactancia.
3. Aparentemente los cambios fisiólógicos durante el embarazo proveen el calcio necesario para todos los procesos fisiológicos independientes de los niveles de Vit D.
>> Calcitonina:
1. Incrementa durante el embarazo. En apariencia si hay deficiencia de la hormona esto no representa un problema. Teóricamente protege el esqueleto de la madre.
2. Se incrementa en los primeros 6 meses de lactancia.
>>PTHrP: normalmente indetectable, pero detectado en el embarazo tardío. Regula el transporte de calcio al menos del lado fetal. Teóricamente protege el esqueleto de la madre, también. Aumenta durante la lactancia también.
El reflejo de succión también es importante en el metabolismo del calcio pues la succión estimula la prolactina y luego esta inhibe las gonadotrofinas, llevan a bajos niveles de E2 y P4. Mientras que el PTHrP aumenta la resorción del hueso para producir calcio y fósforo. El efecto combinado del hipoestrogenismo más el efecto del PTHrP se correlaciona con un efecto estimulante sobre la resorción ósea mediada por osteoclastos.
Las mujeres entre los meses 2 y 6 de lactancia pierden 5-10% hueso de las porciones corticales, esta resorción esquelética no es suprimida por incremento en el aporte dietetico. La resorción pareciera estar medidad por el hipoestrogenismo. La pérdida ósea es restaurada de los 6 a los 12 meses.
Niveles según condición
N*E*L*A
Ca+2 TOT I*D*I*I
Calcio ión I*I*I*I
P I*I*A*I
PTH I*D*D*A
1-25VITD I*A*I*A
Calcitonina I*A*I*I
PTHrp I*A *A *D
Abreviaturas: N, normal; E, embarazo; L, lactancia; A, ablactación; A, aumenta; I, similar a estado previo a embarazo -igual-; D, Disminuye
Suplemento de calcio y Vitamina D
Se recomienda al menos 600 UI de vitamina D por día que se recomienda durante el embarazo, según la Endocrine Society. En general la suplementación a los niños y a las madres se realiza.
La deficiencia severa de Vit D pone al neonato en riesgo de hipoglicemia y convulsiones en relación con hipocalcemia. En la adolescencia y en la niñez la deficiencia severa se correlaciona con defectos pélvicos (protrusio acetabuli and trefoil pelvis). Estas complicacines actualmente son raras. Se ha correlacionado tambipen con el riesgo de eclampsia/preclampsia en forma inconsistente en varios estudios, con resistencia a la insulina durante el embarazo e incremento en cesareas. Así mismo la vit D tiene impacto en la formación ósea del feto. Y se ha asociado la vit D con varias enfermedades.
En animales, se conoce que los fetos deficientes de vit. D no tienen anomalidades en los huesos y en otros aspectos, en seres humanos se desconoce.
Durante el embarazo o la lactancia no se ha comprobado que el aporte de calcio aumente o disminuya la densidad mineral ósea, el riesgo de preeclampsia, cantidad de calcio en la leche materna.
En el caso de a el tamizaje, no hay niveles considerados como normales para el embarazo o lactancia, no hay datos que nos ofrezcan sobre su efectividad. No encontré ninguna referencia ni a favor ni en contra de tamizar. La lactancia ocurre efectivamente a pesar de niveles bajos de vit D. Teóricamente me inclinaría a pensar que sería bueno suplementar a las madres deficientes de vitamina D, pero en términos de los probables efectos deletereos que podrías tener el deficit sobre la salud de las madres en sí, pero no con el objetivo de optimizar la lactancia o el embarazo, o el hecho de ofrecerles mejor nutrición a los bebes, por que estos tres últimos se logran a pesar de la sustitución. La recomendación diaria de aporte nutricional puede estar sobre la base de al menos asegurar los nutrientes diarios y no sobre la base de tratar una deficiencia. Finalmente parece lógico suplementar la deficiencia (y mencionan que alcanzar niveles superiores a >50 nmol/l
Vínculo asociado en Mendely Desktop: aquí
Bibliografía: Kulie, T., Groff, A., Redmer, J., Hounshell, J., & Schrager, S. (2009). Vitamin D: an evidence-based review. Journal of the American Board of Family Medicine?: JABFM, 22(6), 698-706.//Cooper, M. S. (2011). Disorders of calcium metabolism and parathyroid disease. Best practice & research. Clinical endocrinology & metabolism, 25(6), 975-83. // Kovacs, C. S. (2011). Calcium and bone metabolism disorders during pregnancy and lactation. Endocrinology and metabolism clinics of North America, 40(4), 795-826.// Kovacs, C. S. (2008). Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. The American journal of clinical nutrition, 88(2), 520S-528S. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18689394 //Barrett, H., & McElduff, A. (2010). Vitamin D and pregnancy: An old problem revisited. Best practice & research. Clinical endocrinology & metabolism, 24(4), 527-39.
1.Durante el embarazo se produce una disminución del estado mineral óseo suficiente para realizar una contribución a la economía del calcio materno y fetal.
La ingesta de calcio no es un predictor significante en la respuesta del esqueleto óseo en el embarazo. Se han realizado estudios al respecto que muestran que durante el embarazo se produce una disminución de la densidad ósea en las regiones del esqueleto ricas en hueso trabecular como columna vertebral y cadera; mientras que no existen cambios o un ligero aumento en las regiones ricas en hueso cortical.
Además se ha visto considerables diferencias de la respuesta esquelética entre las mujeres durante el embarazo que parece ser causado por el peso corporal, la ganancia de peso y la ingesta de calcio de la madre previo y durante el embarazo en cada una de esas mujeres. Am J Clin Nutr 2008;88:1032–9.
Una transferencia significativa de calcio de la madre al feto y al lactante se produce durante el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo, aumenta la absorción intestinal de calcio para satisfacer gran parte de las necesidades de calcio del feto.
La pérdida de masa ósea materna también puede ocurrir en los últimos meses de embarazo, siendo el momento en cual el esqueleto fetal es más rápidamente mineralizado.
El calcio necesario para la producción de leche materna se cumple a través de la conservación renal de calcio y, en mayor medida, por la movilización de calcio del esqueleto materno. Las mujeres experimentan una pérdida transitoria de aproximadamente 7.3% de su densidad ósea durante la lactancia, que se recuperó rápidamente después del destete.
La velocidad y el grado de recuperación se ven influidos por la duración de la lactancia y amenorrea posparto y se diferencian por el sitio del esqueleto. Endocrine. 2002 Feb;17(1):49-53.
Las mujeres pierden masa ósea durante la lactancia, y esto es un importante mecanismo para proporcionar el calcio de la leche materna. La pérdida de masa ósea durante la lactancia se produce incluso en mujeres con alto consumo de calcio. La pérdida de hueso inducida por la lactancia es transitoria, y la densidad ósea aumenta rápidamente después del destete.
La pérdida de masa ósea durante la lactancia y la recuperación después del destete están relacionadas con la función ovárica y la duración de la amenorrea post-parto. La recuperación de los huesos después del destete puede ocurrir con embarazos poco espaciados. Las mujeres que han amamantado a varios niños no han reducido la densidad ósea tras la menopausia.
En general, la pérdida de masa ósea transitoria durante la lactancia no parece aumentar el riesgo de una mujer de fractura osteoporótica en sus años mayores. Se necesita más investigación en subgrupos especiales de las mujeres, como los adolescentes, las mujeres que son deficiencia de vitamina D o la ingesta de calcio extremadamente bajo, y las mujeres que han amamantado simultáneamente múltiples bebés para determinar si estas mujeres son capaces de recuperar la masa ósea suficiente después de la lactancia para preservar la salud de sus huesos. Adv Exp Med Biol. 2004; 554:101-14.
En el embarazo se produce una transferencia del compartimento materno al feto de aproximadamente 30 gr de calcio, la mayoría durante el último trimestre. La excreción de calcio urinario aumenta en relación con el aumento de la tasa de filtración glomerular, y la absorción del calcio intestinal se aumenta hasta 2 veces.
Algunos estudios sugieren que la PTH aumenta durante el embarazo, pero mediciones de PTH intacta indican que se mantiene dentro de rangos normales. En contraste la PTHrP se aumenta durante el embarazo, probablemente producida a nivel de tejido mamario y placenta. La PTHrP es probablemente involucrada en el transporte de calcio placentario.
El nivel sérico de 25 OH Vitamina D no se modifican durante el embarazo, pero existe un aumento en la globulina unida a Vitamina D inducida por estrógenos, resultando en un aumento de 2 veces en la concentración de 1,25 OH Vitamina D en la madre. La fracción libre biológicamente activa de calcitriol ( 1,25 OH Vit D3) también aumenta. Estos incrementos en el metabolito activo de la Vitamina D son responsables en parte de la mayor absorción de calcio intestinal. Williams Texbook of Endocrinology, 12th edition.
2. Actualmente no existe ninguna terapia que demuestre la disminución del riesgo de fracturas por fragilidad durante el embarazo. Inclusive la suplementación con calcio y vitamina D durante el embarazo no ha demostrado reducir el riesgo de fracturas por fragilidad en esta población.
La ingesta de calcio adicional no previene la pérdida ósea durante la lactancia ni mejora la recuperación de la DMO después del destete. La recuperación de los huesos es completa para la mayoría de las mujeres y ocurre incluso con los embarazos poco espaciados. Los estudios epidemiológicos han encontrado que el embarazo y la lactancia no se asocian con un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas. Endocrine. 2002 Feb;17(1):49-53.
La comprensión en los últimos años de los requerimientos de vitamina D sobre la base de los indicadores funcionales de su actividad demuestran que la mayoría de los seres humanos, incluidas las madres dando lactancia, subsisten en un estado de vitamina D insuficiente. En este estado, la leche materna ofrece un inadecuado aporte de vitamina D para el lactante.
Por el contrario, con el logro de niveles suficientes de vitamina D maternos, la leche humana alcanza actividad de la vitamina D equivalente al suplemento infantil oral.
Con la disminución de la exposición a UVB en el estilo de vida moderno, la suplementación oral de la vitamina D es un requisito de salud.
Algunas evaluaciones en el adulto indican la necesidad de aporte de vitamina D sobre la base de indicadores de su función en la salud ósea y la prevención de enfermedades.
Se debe identificar las concentraciones de 32 ng / ml de 25 (OH) D ( aprox 75 nmo/l) como el límite inferior de la suficiencia de vitamina D.
Cuando una madre lactante recibe 400 UI por día la suplementación con vitamina D, su leche contiene 33 UI / L de vitamina D activa, que está muy por debajo de la ingesta diaria recomendada de vitamina D 200 - 800 UI por día para los niños.
En un ensayo clínico piloto, la suplementación materna de 6.400 UI por día de vitamina D3 por 6 meses fue seguro y aumentó el nivel de vitamina leche D de 82 UI / L a 873 UI / L.
La Sociedad Canadiense de Pediatría recomienda 2.000 UI / día de suplemento de vitaminaD para una madre lactante. Esta cantidad de suplementos o mayor, es probable que sea necesario para estado saludable de vitamina D materna. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 27, 690–701 (2008)
Por estas razones es que resulta controversial la suplementación de Vitamina D durante el embarazo y la lactancia, sobre todo tomando en cuenta que hay estudios que demuestran que los niveles de Vitamina D no cambian durante la lactancia y su suplementación inclusive con dosis altas no aumenta el contenido de calcio en la leche materna.
3. Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de vitamina D y sus factores de riesgo en 75 mujeres embarazadas desde el inicio del embarazo hasta los 6 meses postparto, mediante la medición de niveles de 25 (OH) vitamina D. Los niveles séricos de reserva no fueron significativamente diferentes entre las nacionalidades (p = 0,06), la paridad (p = 0,2), los niveles de educación (p = 0,4), el consumo de vitamina D con leche fortificada (p = 0.2 ), o los pescados grasos (p = 0,5), área de superficie corporal expuesta al sol(p = 0,3), el tiempo semanal de exposición al sol (p = 0,08) o el índice de exposición al sol (p = 0,2).
El status de la vitamina D presentó un empeoramiento progresivo de sus niveles séricos y se redujo del 31% en la consulta prenatal, a un 23% después del nacimiento y a 17% a los 6 meses después del parto (p = 0,02). Mientras que el 80% de las madres que dieron exclusivamente lactancia materna tenían bajos niveles de vitamina D 6 meses después del parto, esto ocurrió en sólo el 67% de las mujeres con lactancia materna parcial (p = 0,6). Journal of Obstetric and Gyn. 2010 : 30 , 137 – 142
Existe considerable evidencia de que bajos niveles maternos de 25 hidroxivitamina D se asocian con resultados adversos para la madre y el feto durante el embarazo, así como el recién nacido y el niño. La deficiencia de vitamina D durante el embarazo se ha relacionado con una serie de problemas como la infertilidad materna, preeclampsia, diabetes gestacional y un aumento en la tasa de cesáreas.
Del mismo modo, para el niño, hay una asociación con un tamaño pequeño, problemas de crecimiento y los problemas óseos en la infancia, hipocalcemia neonatal y convulsiones, y un mayor riesgo de transmisión del VIH. Otras asociaciones de la enfermedad de la infancia incluyen la diabetes tipo 1 y los efectos sobre la tolerancia inmunológica.
La concentración óptima de 25 hidroxivitamina D es desconocido y agravado por las dificultades en la definición de los límites normales.
Existe evidencia que sugiere un rol fisiológico que apoya un papel causal de muchas de las asociaciones, pero la etiologia subyacente de la deficiencia de vitamina D no está clara.
Se requieren más ensayos controlados aleatorios de los suplementos de vitamina D con una adecuada evaluación de una variedad de resultados de salud. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010, 24(4):527-39.
Tomando en cuenta lo anteriormente comentado de que los niveles de Vitamina D no cambian durante la lactancia y que las dosis altas de suplemento de Vit D no aumenta el contenido de calcio en la leche materna, es que parece poco práctico y que no vale la pena tamizar por déficit de vitamina D durante la lactancia.
4. En el embarazo y la lactancia, existe demanda hacia la madre para proporcionar suficiente calcio (entre otros minerales y nutrientes) para el feto.
A pesar de enfrentar demandas similares de calcio durante el embarazo y la lactancia, las adaptaciones maternas difieren de manera significativa entre estos dos períodos reproductivos.
Las mujeres pierden 300 a 400 mg de calcio al día a través de la leche materna, y esta demanda de calcio produce una pérdida del 5-10% de contenido mineral óseo durante los 6 meses de lactancia exclusiva.
Los niveles del Péptido relacionado con PTH (PTHrP) se normalizan posterior a la suspensión de la lactancia materna, llevando a normalización de la PTH con lo cual se produce una disminución en la resorción ósea y finalmente una normalización del metabolismo del calcio en los primeros 6 a 12 meses. Obstet Gynecol 1999;94(1):52–6)
Importantemente la DMO se repone totalmente dentro luego de varios meses (< 1 año) de la ablactación.
De esta manera las mujeres que han amamantado no tiene un déficit a largo plazo en el contenido mineral del esqueleto. Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia 10, 105-118. 2005
Buenas a todos...
1. Cuáles son los cambios fisiológicos en metabolismo de calcio, vitamina D y PTH durante embarazo y lactancia?
Durante el embarazo y la lactancia en la madre se produce una combinación de adaptaciones metabólicas cuyo resultado final es asegurar el adecuado desarrollo mineral del feto y la protección necesaria al esqueleto materno.
La homeostasis del calcio se ajusta para favorecer un balance positivo del mismo, a través de su mayor absorción en el intestino delgado y de las modificaciones vinculadas con las hormonas calciotrópicas que lo regulan. Se observan niveles séricos elevados de 1.25-hidroxivitamina D que llevan al aumento en la absorción intestinal de calcio materno y, posiblemente al de la secreción de calcitonina, asociado a un estado de hipercalciuria de tipo absortiva. Las concentraciones de PTH no se modifican, pero los niveles elevados de péptido relacionado con la PTH (PTHrP), parecen contribuir al estado funcional del hiperparatiroidismo materno, que mantiene el gradiente cálcico materno-fetal necesario.
Durante la lactancia aumenta el recambio óseo y la reabsorción tubular renal de calcio para proveer la adecuada cantidad de calcio a la leche materna. Pueden observarse niveles elevados de calcio iónico y de fósforo, reflejando el incremento de la resorción ósea y la disminución de la excreción renal de estos minerales. La masa ósea normalmente no disminuye durante el embarazo, pero se observa pérdida ósea con la lactancia sostenida en más de 6 meses.
Entonces:
CALCIO
Durante el embarazo la homeostasis mineral materna debe adaptarse a las demandas del crecimiento fetal para proveer las adecuadas cantidades de calcio y fósforo. Se estima que se depositan entre 25 y 30 g de calcio en el esqueleto fetal durante la segunda mitad del embarazo, principalmente en el último trimestre. Las concentraciones séricas del calcio total caen en forma proporcional a la albúmina, mientras que el calcio corregido y el calcio iónico aumentan significativamente. Esta disminución del calcio total considerada entre un 5 y 6% del nivel pre-embarazo, alcanza un valle en la mitad del tercer trimestre y luego se incrementa ligeramente. La calcemia corregida promedio, estimada por algunos autores es de 9.56 mg/dl y de 9.2 mg/dl en las embarazadas y no embarazadas
respectivamente. La absorción intestinal de calcio se duplica durante el embarazo, particularmente en el último trimestre. La excreción urinaria de calcio también se incrementa en forma proporcional al filtrado glomerular, existiendo una correlación positiva con el AEC, por lo cual el embarazo se ha denominado estado hipercalciúrico absortivo fisiológico. El incremento en la síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, la secreción elevada de prolactina y la hipertrofia intestinal producida parecen contribuir a este estado de hiperabsorción intestinal e hipercalciuria.
En la lactancia, a diferencia del embarazo, no se advierte un incremento de la absorción intestinal de calcio. El mecanismo puesto en marcha para la protección materna es la disminución de la excreción urinaria de calcio que se evidencia hasta el sexto mes post-lactancia. Son necesarios aproximadamente 250 mg diarios de calcio para la producción de leche materna y se ha informado que normalmente se pierden 30 g de calcio en 3 a 4 meses de lactancia, mientras que en condiciones extremas, pueden ocurrir pérdidas de hasta 190 g/día.
Teniendo en cuenta que el esqueleto de una mujer adulta contiene 1.000 g de calcio total, el déficit acumulativo de calcio en el embarazo y durante la lactancia puede ser aproximadamente de un 6% del corporal total.
VITAMINA D
La concentración de 25-OHvitD en suero materno es mayor que en el suero del cordón existiendo una correlación positiva entre estos niveles, lo que evidencia el pasaje placentario de esta vitamina. La 25-OHvitD atraviesa rápida y fácilmente la placenta. Los niveles de 25-OHvitD no se modifican en el embarazo si se mantiene la exposición solar y una dieta adecuada. La transferencia de 25-OHvitD materna suple al feto de los requerimientos de vitD. Las concentraciones séricas de proteína transportadora, son 2.5 veces mayores durante el embarazo. El hígado fetal sintetiza globulina transportadora; las concentraciones circulantes del cordón son menores en relación a la globulina transportadora materna. Dado que existe un pasaje transplacentario de 25-OH vitD, las concentraciones bajas de la misma en el cordón, reflejan la inmadurez del hígado fetal para sintetizar globulina o la extrema hipovitaminosis D materna.
La formación de 1.25-OHvitD o calcitriol ocurre de manera selectiva en los riñones. Durante el embarazo se ponen en funcionamiento sitios adicionales de síntesis como la placenta. La producción de 1.25- OHvitD se halla aumentada, con el consiguiente aumento de los niveles circulantes, debido a mayor cantidad de sustrato. Se demostró que los niveles de 1.25-OHvitD, tanto en su forma libre como total, aumentan durante el embarazo. Los niveles circulantes de calcitriol disminuyen notablemente en las primeras dos semanas de la lactancia.
Un regulador de la formación de 1.25-OHvitD sería la PTH que actúa sobre los riñones y posiblemente sobre la placenta induciendo la producción de la enzima 1 alfa hidroxilasa. Además se encuentran involucrados otros factores, entre ellos los estrógenos, la PRL, la GH y la calcitonina. El calcitriol es transferido de la circulación materna al feto, aunque también se produce en el riñón fetal. Las concentraciones de 1.25- OHvitD producidas por el feto están inhibidas, se presume que es debido al alto gradiente de calcio materno fetal.
Al finalizar el embarazo, las concentraciones de calcio en el recién nacido caen, la PTH se incrementa y por consiguiente la producción de calcitriol se estimula. La lactancia mantenida en el tiempo aumenta la producción de calcitriol materna pero no alcanza los niveles circulantes observados en el embarazo.
PTH
Los estudios sobre la PTH en el embarazo son contradictorios. En efecto, existen evidencias sobre los niveles de PTH encontrándose valores plasmáticos elevados, normales y reducidos. Estas discrepancias se deben tanto a la metodología empleada para el diseño de los trabajos como a la técnica usada para su medición. Los trabajos realizados con métodos inmunorradiométricos informan que la PTH intacta se halla en el rango normal durante todo el embarazo.
La evidencia de los valores normales de PTH intacta y de cierta acción fisiológica de PTH durante el embarazo y la lactancia sugirió la existencia de sustancias PTH símiles. Descubierto el péptido relacionado con la PTH o PTHrP, se consideró como la hormona calciotrópica fundamental en el embarazo, el parto y la lactancia.
Durante esta última, se ha comprobado que los niveles de PTH aumentan y luego retornan a lo normal, teniendo relación con el tiempo de la misma.
PTHrP
La PTHrP es un mediador conocido en el síndrome de hipercalcemia maligna humoral de ciertos cánceres. Asimismo es un regulador local autócrino y parácrino en ciertos tejidos normales. Está ampliamente presente en los tejidos fetales, y en el cartílago, el corazón, el túbulo renal distal, el folículo piloso y los epitelios de tejidos adultos. Posee una secuencia homóloga de la PTH en sus primeros 13 aminoácidos del extremo aminoterminal, lo cual explica la unión equipotencial a los receptores de PTH. La unión de PTHrP a receptores PTH/PTHrP en hueso y riñón lleva a acciones fisiológicas idénticas a los efectos de la PTH. Su función biológica aún no es clara. Entre las funciones atribuidas a las PTHrP pueden mencionarse las siguientes: a) Transporte placentario de calcio, b) Iniciación del parto, c) Embriogénesis, crecimiento y diferenciación fetal, d) Lactancia.
El PTHrP se encuentra presente en el tejido mamario durante la lactancia bajo el control de la prolactina y es secretado en concentraciones muy elevadas. Los niveles elevados de PTHrP se correlacionan con iguales niveles de PRL. La leche humana contiene 10.000 veces más PTHrP que el suero de individuos normales y 1.000 veces más que el suero de pacientes con hipercalcemia humoral maligna. La PTHrP disminuye en el 6to mes de lactancia. El péptido ejerce un efecto transitorio, débil sobre el metabolismo del calcio, sin registrarse efectos secundarios sobre la densidad mineral ósea. La lactancia está acompañada por la hiperprolactinemia y asociada a la liberación de PTHrP a la circulación materna, con el incremento de los niveles de calcio plasmático total probablemente por un incremento en el recambio óseo sugerido por la elevación observada de la fosfatasa alcalina.
2. Dar suplementos de calcio y vitamina D en toda la población mejora el pronóstico a largo plazo o evita alguna morbilidad?
Generalmente la mayoría de artículos que leí lo apoyan debido a que gran parte de la población no tiene la ingesta adecuada de calcio y además un porcentaje importante tiene deficiencia o insuficiencia de vitD. Algunos artículos mencionan:
En un estudio se determinó la asociación entre metas del recién nacido y la ingesta de vitD y calcio de la madre en el embarazo. Se estudiaron 449 mujeres embarazadas saludables al momento del parto y sus hijos entraron en el estudio. Se determinó la ingesta de calcio, vitD, proteínas durante el embarazo y peso, talla, circunferencia cefálica, Apgar 1 min de los recién nacidos.
Un 64.3% de las madres no tomaron suplementos en el embarazo y 33.8% tuvieron adecuada ingesta de calcio y vitD (suplementos y comida).
La talla y el Apgar 1 min fueron más altos en recién nacidos de madres con adecuado aporte de calcio y vitD (p = 0.03 y p = 0.04, respectivamente).
Ellos recomiendan vigilar la ingesta de calcio y los niveles de vitD y si es necesario dar suplementos.
Otro punto es la relación que tendría la deficiencia de vitD y la aparición de asma en los niños. Sabemos que la vitD tiene importantes efectos inmunológicos.
En un estudio se hizo la hipótesis de si la ingesta alta materna de vitD durante el embarazo es asociado con un bajo riesgo de sibilancias recurrentes en niños de 3 años de edad.
Participaron 1194 madres y sus hijos en un estudio en Massachusetts.
La ingesta promedio de vitD durante el embarazo fue de 548 ± 167 IU/d. A la edad de 3 años, 186 niños (16%) tuvieron sibilancias recurrentes. Comparadas con madres en el quartil más bajo de ingesta diaria (356 IU), aquellas en el quartil más alto (724 IU) tuvieron menor riesgo de tener niños con sibilancias recurrentes (OR: 0.39; 95% IC, p<0.001). Un incremento de 100IU en la ingesta de vitD fue asociada con riesgo más bajo (OR: 0.81; 95% IC) sin importer si la vitD venía de alimentos (OR: 0.81; 95% IC: 0.69, 0.96) o suplementos (OR: 0.82; 95% IC: 0.73, 0.92). Despuésde ajustar por 12 potenciales confusores no hubo cambios. Se concluye que en el noreste de EEUU la alta ingesta materna de vitD durante el embarazo podría disminuir el riesgo de sibilancias recurrentes en los niños a temprana edad.
Am J Clin Nutr 2007;85: 788–95.
En un artículo de 2006 se recomienda el uso de calcio en embarazo y lactancia, debido a que la mayoría de mujeres no consume la cantidad recomendada diaria en ninguna etapa de su vida incluyendo etapas críticas como el embarazo y la lactancia. Se indica la mayor incidencia de preeclampsia con la baja ingesta de calcio. Además de otras ventajas como mayor peso al nacer, disminución de partos prematuros.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 937–45
En un estudio llamado “Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal study” se determinó si realmente las mujeres caucásicas embarazadas tenían niveles de vitD más bajos que las mujeres no embarazadas en el rango de insuficiencia o deficiencia. Se determinó niveles de 25(OH)D en 99 embarazadas a las 12, 20 y 35 semanas de gestación, y en 38 no embarazadas. Las concentraciones fueron más bajas en embarazadas (P<0.0001). De las embarazadas 35, 44 y 16% fueron clasificadas como deficientes de vitD, y 96, 96 y 75% fueron clasificadas como insuficientes de vitD a las 12, 20 y 35 semanas de gestación respectivamente. Dadas las consecuencias de hipovitaminosis D ellos recomiendan mejorar nutrición de embarazadas y dar suplementos si es necesario.
British Journal of Nutrition (2009), 102, 876–881
Por otra parte, como vimos atrás, hay estudios que han apoyado que la suplementación con calcio en mujeres embarazadas podría reducir el riesgo de preeclampsia. En este estudio se concluyó que el calcio no previene la preeclampsia, la hipertensión asociada al embarazo o efectos adversos perinatales.
Se escogieron 4589 mujeres saludables nulíparas quienes tenían 13 a 21 semanas de embarazo para recibir diariamente 2 g de calcio elemental o placebo.
El calcio no resultó en una reducción significativa en la incidencia o severidad de la preeclampsia. La preeclampsia ocurrió en 158 de 2295 mujeres en el grupo con calcio (6.9 %) y 168 de 2294 mujeres en el grupo con placebo (7.3 %) (RR: 0.94; 95 % IC, 0.76 a 1.16). No hubo diferencias significativas en la prevalencia de hipertensión asociada al embarazo sin preeclampsia (15.3 % vs 17.3 %) o de todos los desórdenes hipertensivos (22.2 % vs 24.6 %). El calcio no redujo el número de partos prematuros, niños pequeños para edad gestacional, o muertes fetales o neonatales.
N Engl J Med 1997; 337:69-76.
A título personal creo que deberíamos primero estudiar nuestra población, creo que gran parte de la dieta del costarricense se basa en lácteos entonces tendería a pensar que la ingesta de calcio no es tan deficiente. Por otra parte, al ser un país tropical y estar más tiempo del año expuestos a la luz solar en comparación a países como los EEUU o Europa donde se realizan estos estudios deberíamos tener menor incidencia de deficiencia o insuficiencia de vitD. Según lo que leí, hay contradicciones principalmente en el tema de prevención de preeclampsia y partos prematuros con el uso de calcio. Me pareció importante la relación que podría tener la vitD con el asma. Creo que si nuestra población en verdad tuviera deficiencia o insuficiencia de vitD de manera significativa no sería descabellado dar suplementos al ser un medicamento accesible y barato.
Me parece que hace como un año el Dr Badilla había presentado en una sesión los datos de cuantificación de vitD del laboratorio de Med Nuclear del HSJD donde se veía que un gran porcentaje tenían deficiencia o insuficiencia. Sería interesante saber de estos datos cuales pertenecen a mujeres en edad fértil. Tal vez el Dr Chen nos podría aclarar el porcentaje aproximado de déficit.
Hola!!!
1. Cuáles son los cambios fisiológicos en el metabolismo del calcio, vitamina D y PTH durante el embarazo y la lactancia?
Realmente durante el embarazo no cambia significativamente el nivel de calcio iónico, pero la concentración de calcio sérico total disminuye probablemente por el efecto en la expansión del volumen plasmático llevando a la disminución en la concentración de proteínas de unión del calcio; siendo de esta manera el límite superior normal del calcio total en 9,5mg/dl en el embarazo.
Es importante destacar el aumento en la absorción intestinal del calcio durante el segundo y tercer trimestre disminuyendo posteriormente a los niveles de antes del embarazo con la lactancia y la ablactación.
Este aumento en la absorción intestinal del calcio satisface la demanda del feto básicamente para su mineralización, buscando no afectarse el calcio contenido en el esqueleto materno. Existe durante el embarazo también un aumento en la excreción urinaria de calcio; por lo que esta combinación en el aumento en la absorción como en la excreción se ha llamado “hipercalciuria absortiva”, describiendo los cambios que ocurren en el metabolismo del calcio durante un embarazo.
Por otro lado hay un aumento dramático en los niveles de 1,25-hidroxivitamina D durante el embarazo así como los niveles de 25-hidroxivitaminaD.
Pero aunque veamos un aumento en los niveles de 1,25- dihidroxivitamina D, esto no significa que exista un aumento en los niveles de PTH, ya que, lo que observamos es que los niveles de PTH intacta disminuyen en la primera mitad del embarazo, alcanzando su punto más bajo en el segundo trimestre para posteriormente sufrir un aumento. Esto entonces nos sugiere que ese aumento en la 1,25-dihidroxivitamina D que viene de otra fuente y no propiamente relacionada con el riñón, es así como hay evidencia sustancial que viene propiamente de la placenta la cual posee actividad 1 alfa-hidroxilasa por lo tanto capaz de producir 1,25-dihidroxivitaminaD a partir de su precursor 25-hidroxivitamina D.
Muy bien, ahora con respecto a la disminución paradójica de la PTH durante la gestación, es probable que se deba a la inhibición directa de la producción de PTH ya sea por los altos niveles de 1,25-dihidroxivitamina D o por el aumento en la absorción intestinal de calcio que está sucediendo.
2. Dar suplementos de Ca y vitamina D en toda la población mejora el pronóstico a largo plazo o evita alguna morbilidad?
Realmente ocurren una serie de cambios fisiológicos durante el embarazo y la lactancia para proporcionar la oferta de calcio de tal manera que los requisitos de calcio y vitamina D en la madre no se modifican. Siendo de esta manera necesario suplementos de calcio cuando la ingesta no llega a los requerimientos para su condición; siendo la recomendación de que las embarazadas y las mujeres que dan de mamar requieren como mínimo 600UI/d y se reconoce que al menos de 1500-2000UI/d deben ser necesarios para mantener niveles de 25(OH)D en 30 ng/ml. De esta manera al administrar el suplemento para lograr las cantidades necesarias mínimas de vitamina D, disminuye el riesgo de preeclampsia y cesáreas por ejemplo. Dosis que, es poco probable que produzcan exceso de vitamina D, y parece que aumenta la 25-hidroxivitaminaD entre el primer y tercer trimestre. Siendo como mínimo máximo tolerable de dosis fijadas por IOM en 4000UI/día.
Es así, que con respecto al calcio la IOM recomienda una ingesta diaria de calcio por edad siendo 1300mg para niñas de 9 a 18 años y 1000mg para mujeres entre 19-50 años. Y como límites superiores 3000mg diarios en niñas de 9-18 años, mujeres de 19-50 años 2500mg de calcio pero 2000 mg para mujeres mayores de 50 años y en los hombres. Siendo sus recomendaciones las mismas para el embarazo y la lactancia, periodos en los que hay una adaptación fisiológica para su condición.
De esta manera el dar suplementos de calcio y vitamina D para lograr las recomendaciones mínimas si mejora las comorbilidades.
3.Vale la pena tamizar el déficit de vitamina D en la lactancia?
Realmente el tamizar el déficit de vitamina D, no cambia la conducta a seguir durante la lactancia ya que si ha tenido suplemento adecuando durante el embarazo ahora en el periodo de lactancia se continúa buscando la absorción de calcio de la dieta para lograr un adecuado contenido de calcio en la leche materna y el que existan incrementos en el metabolismo de la vitamina D puede no ser significativo y no alterar los requerimientos diarios de vitamina D, por lo que estas mujeres deben tomar los multivitamínicos que contienen 400UI más 1000 UI por día de suplemento diario.
Sabiendo que las madres requieren de 4000-6000UI/día para transferir suficiente vitamina D al niño.
Por lo que debe consumir de en total de 1400-1500UI/d de vitamina D para satisfacer los requerimientos del infante.
4. Cuánto dura en normalizar los cambios con respecto al metabolismo del calcio, después del embarazo?
Después de la ablactación, la densidad del hueso es completamente restaurada en los siguientes 6 a 12 meses.
El agotamiento mineral óseo inducido por la lactancia es clínicamente insignificante a largo plazo ya que la mayoría de los estudios epidemiológicos a largo plazo de mujeres pre-menopáusicas y post-menopáusicas no han encontrado ningún efecto adverso con respecto a la historia de la lactancia sobre el riesgo de fracturas de cadera, el pico de masa ósea o la densidad ósea.
Calcium and Bone Metabolism Disorders During Pregnancy and Lactation, Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 795–826
Gertner JM, Coustan DR, Kliger AS, et al. Pregnancy as state of physiologic absorptive hypercalciuria. Am J Med 1986; 81:451.
Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline, (J Clin Endocrinol Metab 96: 1911–1930, 2011)
El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansión del volumen plasmático, disminución de la albuminemia, aumento de las pérdidas por orina y la transferencia a través de la placenta que llevan a una disminución del calcio iónico.
Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a término, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulación neta de 30 g al término de la gestación, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulación acontece en el tercer trimestre.
La calciuria aumenta gradualmente desde un promedio de 150mg/día en una mujer no embarazada hasta 220mg/día en el 3er.trimestre del embarazo. La absorción intestinal de calcio, que es de un 25% en una mujer no embarazada, aumenta en promedio hasta un hasta 50% al final del embarazo. Este aumento de la absorción intestinal de calcio ya tiene lugar precozmente al final del 1er. y 2do. trimestre del embarazo.
Los niveles del metabolito activo de la vitamina D: el 1,25 (OH)2 D experimentan un rápido incremento a partir del 1er trimestre del embarazo , llegando a sus mayores niveles al final del 3er. trimestre del embarazo. La hormona paratiroidea (PTH) no registra variaciones excepto un moderado descenso a partir del 2do trimestre. El péptido relacionado con la PTH (PTH rp) se incrementa precozmente y se mantiene en constante aumento a lo largo de todo el embarazo.
La fosfatasa alcalina tiende a subir moderadamente con un mayor incremento en el último trimestre del embarazo, mientras que numerosos trabajos han comprobado un significativo incremento (hasta un 300% promedio en el 3er trimestre) de los marcadores de resorción ósea hidroxiprolina, piridinolina y telopéptidos amino y carboxilo terminal del colágeno tipo I lo que indica un notable aumento de la remodelación ósea con predominio de la resorción.
Otros cambios hormonales durante el embarazo involucran a la prolactina, los estrógenos, el lactógeno placentario , la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento insulina símil (IGF-1) que pueden inducir cambios en la síntesis de 1,25(OH)2D, absorción de calcio y turnover óseo.
El esqueleto materno puede dañarse sólo en circunstancias nutricionales de extremo déficit de aporte de calcio o escasa exposición solar. Con dieta balanceada y exposición solar habitual los mecanismos compensadores evitan el daño óseo materno.
Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50% más que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/día mediante aporte adicional de productos lácteos o calcio medicamentoso.
La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ahí que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, más otros productos lácteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.
Prácticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestación, especialmente ácido fólico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.
El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis aórtica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada síntesis de vitamina D y no sería necesaria una suplementación de esta vitamina.
Algunos estudios sugieren que el embarazo se asocia con una perdida ósea de aproximadamente el 3 al 5 % a nivel de columna y cadera, mientras que otros estudios han encontrado que la densidad ósea se mantiene estable durante este periodo que se incrementa la demanda de calcio o que declina solo significativamente a nivel del trocánter. (Black AJ, Topping J, Durham B. A detail assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy. J Bone Miner Res. 2000; 15(3): 557).
Por el contrario la lactancia, tiene efectos más consistentes y profundos sobre la densidad ósea, Existe una perdida del 3 al 10% en la columna y cadera, dicha perdida se observa a los tres a seis meses de la lactancia. La perdida ósea relacionada a la duración de la lactancia y duración de amenorrea no se previene con la suplementación de calcio (Sowers M, Shapiro B, Jannaush ML, Crutchfield M. Changes in bone density with lactation. JAMA.1993; 269(24): 3130).
El péptido relacionado con la PTH PTHrP, el cual es secretado por la glándula mamaria, juega un papel importante en la movilización del calcio durante la lactancia tanto en humanos como en animales. La calcitonina circulante y la deficiencia de estrógenos característica de la lactancia pueden estar involucrados además en la perdida ósea durante durante este periodo.
Esta pérdida ósea se revierte cuando se suspende la lactancia, sin embargo los reguladores que median la recuperación ósea, estudios longitudinales en las mujeres en etapa postparto muestran que la recuperación de la densidad ósea puede prolongarse por hasta 18 meses o mas (Kolthoff N, Eiken P, Kristensen B, Nielsen SP. Bone mineral changes during pregnancy and lactation: a longitudinal cohort study. Clin Sci (Lond). 1998; 94(4): 405).
Estudios en modelos animales y humanos sugieren que el patrón y la extensión de la recuperación ósea puede ser sitio especifico, con una reversibilidad complete en la columna pero incompleta o menor en otros sitios. Otros estudios no han encontrado asociación entre la cantidad de embarazos, lactancia y osteoporosis con el incremento del riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas.
Es importante a la hora de valorar una mujer premenopaúsica obtener las mediciones de densidad mineral ósea no siendo reciente el periodo de embarazo o lactancia, ya que puede ser difícil separar los cambios fisiológicos de los patológicos.
La osteoporosis relacionada con el embarazo o la lactancia es una rara condición en el cual la mujer típicamente se presenta con fracturas, típicamente vertebrales, en el tercer trimestre del embarazo o en el periodo postparto temprano.
La fragilidad esquelética en estos casos puede resultar en cambios anormales relacionados al periodo de embarazo. Mujeres con fragilidad esquelética prexistente pueden manifestar fracturas
durante el embarazo debido al estrés esquelético asociado al embarazo, estudios además han evidenciado que existe una predisposición genética importante en estas pacientes.
Usualmente se presenta en mujeres primigestas, la recurrencia de los síntomas con embarazos subsecuentes es rara, el curso en mujeres sin una causa secundaria, es la resolución completa sin recurrencias. Un estudio longitudinal reporta incrementos en la DMO de columna y cadera varios años después en mujeres que no reciben ningún tipo de terapia ósea específica.
Osteoporosis transitoria de la cadera: La osteoporosis transitoria de la cadera es un desorden raro esquelético, que puede presentarse tanto en hombres como en mujeres, pero frecuentemente ocurre en mujeres previamente saludables durante el tercer trimestre del embarazo. Se presentan con dolor de la cadera unilateral o bilateral sin historia previa de trauma. La RMN puede mostrar edema de la cabeza femoral y del cuello que es distinto a una necrosis avascular. Las radiografías pueden mostrar una desmineralización regional aproximadamente un mes luego de la aparición del dolor, algunas pacientes pueden presentarse con fracturas y otras con resolución completa del dolor en un periodo promedio de 6 meses postparto sin desarrollo de fracturas.
La etiología de esta condición es desconocida, puede estar relacionada a compresión del nervio pélvico, insuficiencia vascular, o cambios en el sistema fibrinolítico durante el embarazo, usualmente el tratamiento es de soporte y conservador.
Osteoporosis Idiopatica Mujeres jóvenes con fragilidad ósea, sin causa secundaria identificable, y alteraciones en el metabolismo del calcio, se dice que presentan osteoporosis idiopática.
Los estudios efectuados hasta el momento no avalan la necesidad de administrar suplementos de calcio cuando la dieta contiene las cantidades de calcio mencionadas anteriormente. Sin embargo, debe estudiarse la utilidad de esos suplementos de calcio en algunos casos especiales de embarazo: madres adolescentes, embarazos múltiples, dietas sumamente bajas en calcio, tratamientos con heparina. En estos casos es necesario instrumentar las medidas preventivas para evitar daños que pueden ser importantes para la futura salud ósea de la paciente.
3. Vale la pena tamizar por déficit de vitamina D en la lactancia?
Según las guías de deficiencia de Vit D de la Endocrine Society, incluso se recomienda dar suplemento de Vit D en lactancia. Se menciona que durante la lactancia la madre necesita incrementar la eficiencia en la absorción de calcio para asegurar una adecuada cantidad de calcio en su leche. Para satisfacer su requerimiento manteniendo la 25(OH)D sobre 30ng/ml, la mujer en lactancia debería tomar por lo menos un multivitamínico que contenga 400UI vitD hasta por lo menos 1000UI cada día. Para satisfacer los requerimientos de un infante quien es alimentado solo con leche materna, las madres requieren 4000 a 6000 UI/d para trasferir algo de vitD en su leche. Así, como mínimo, la mujer en lactancia podría necesitar 1400 a 1500 UI/d y para satisfacer los requerimientos del lactante de 4000 a 6000 UI/d.
Según esta información de las guías, ante el importante porcentaje de mujeres en lactancia con deficiencia de vitD se debería dar vitD a todas las mujeres en lactancia. Hacer una medición de vitD en CR como tamizaje tal vez no quede tan accesible para muchas mujeres debido a que se hacen en laboratorios especializados y tal vez no lo valga el costo beneficio (no sé que tan caro es el reactivo para medir vitD). Quizás se debería recomendar a todas las mujeres en lactancia recibir sol por más tiempo y si tiene importante factor de riesgo para tener deficiencia vitD se le debería ofrecer suplemento. Nuevamente: hay que estudiar nuestra población.
4. Cuánto dura en normalizar los cambios después del embarazo? (en metabolismo de calcio)
Como vimos antes la PTHrP se relaciona mucho con la PRL, se ha visto que al disminuir la PRL al suspender la lactancia entonces el nivel de PTHrP también disminuye normalizando la PTH y el metabolismo de calcio. Generalmente entre los 6 a 12 meses.
La fisiología del calcio durante el embarazo es el resultado de una interacción hormonal múltiple cuyo fin es proveer al esqueleto del feto de un adecuada mineralización. Dicho proceso ocurre principalmente en el tercer trimestre( pico a la semana 35) y en promedio resulta en el aporte de entre 25 a 30 g de calcio. En una forma resumida los cambios más relevantes son la disminución del calcio total secundario a la hipoalbuminemia fisiológica que es secundaria, a su vez, al aumento del volumen intravascular durante el embarazo. Se estima que el limite superior de la calcemia durante el embarazo disminuye a 9.5 mg/dL. A pesar de la disminución del calcio total, el calcio iónico no sufre modificaciones significativas. Otro de los cambios es el aumento de la 1,25OH vitamina D tanto libre como asociada a la asociada a la proteina fijadora. Con respecto a este aumento lo que llama la atención es que no correlaciona con los niveles de PTH que disminuyen desde el primer trimestre y llegan a su nadir en el 2 trimestre para luego subir paulatinamente; debido a lo anterior se planteó que la actividad 1 alfa hidroxilasa de la placenta es la responsable de su produción y que los niveles de PTH mas bien bajan debido a los altos niveles de 1,25OH vit D y al gran pool de calcio intestinal absorbido. Este aumento de la absorción de calcio por parte del intestino ocurre principalmente durante el 2 y 3 trimestre y es tan efectiva que permite preservar el calcio de los huesos maternos y hasta generar hipercalciuria, conocida como hipercalciuria absortiva. En términos generales se describe que la pérdida ósea es minima durante el embarazo; aunque por motivos de seguridad no existen muchos estudios con DEXA, un estudio prospectivo a 2 años con DMO radial en 59 embarazadas o en lactancia( tiempo medio 8.7 meses) encontró una disminuciòn de 2% durante el embarazo a nivel de radio. Se hicieron determinaciones clásicas (cadera y columna) después del parto y durante la lactancia 3,6,12 y18 meses la cual demostró una pérdida de columna del 5.2% a los 3 meses pero que recuperó espontáneamente con el reinicio de la menstriación. A pesar de que no era parte del estudio no se logró identificar mejoría o prevención con el uso de suplementos de calcio. Ya para los 18 meses las DMO estaban normales en todas las pacientes . Clin Sci (Lond). 1998;94(4):405. Finalmente en cuanto a los cambios del metabolismo del calcio durante el embarazo esta el transporte activo a través de la placenta el cual ocurre por parte de la PTHrp, la cual es producida por el feto y la membrana amniotica interna. Se cree que dicha PTHrp activa la Calcio ATPasa y produce así el transporte activo de este ión hacia el feto.
Con respecto a los efectos clínicos de estos cambios algunos estudios indican que existe una pérdida ósea leve de 3-5% en cadera y columna aunque otros desmienten esta asociación basandose en principios como el aumento de la absorción de calcio para respetar el calcio óseo. En cuanto a la lactancia si parece existir una asociación más sólida en cuanto a que la pérdida oscila entre un 3 a 10% a nivel de cadera y columna principalmente en los primeros 3 a 6 meses y que persiste en la medida en que la amenorrea persista como lo evidenció el estudio descrito previamente. Otro estudio publicado en Osteoporos Int. 2003;14(2):103. evaluó 34 mujeres jóvenes con marcadores óseos y DEXA en el postparto, a los 3 meses al final de la amenorrea postparto y al año del reinicio de los ciclos menstruales y encontró que la principal pérdida ósea ocurría a los 3 meses con 2% en columna y 3% en cadera con recuperación completa al final del estudio. En cuant a los requerimientos de calcio y vit D las recomendaciones de la IOM del 2010 no hacen distinción si la mujer se encuentra embarazada o no y lo que indica es que debe ingerir en promedio es 1g al día con un máximo recomendado de 2.5g y 600UI con un maximo de 400UI de Vitamina D, esto debido a que estudios como los publicados en N Engl J Med. 1997;337(8):523 han demostrado que la suplementación con calcio no previene la pérdida ósea vista durante la lactancia. En uno de estos estudios (estudio de lactancia) se tomaron 97 pacientes con lactancia materna y 99 que no dieron lactancia materna a un ensayo en el que se les dio 1g de calcio al día vs placebo y se midió DEXA al inicio ( media fue a los 16 días de postparto) a los 3 y seis meses. El segundo estudio ( estudio de ablactación) tomó 95 ptes que destetaron al recién nacido 2 meses posterior al inicio de la lactancia vs 92 ptes que no dieron lactancia materna. Los resultados mostraron que las mujeres que dieron lactancia materna y recibieron calcio la disminución en la DMO fue de 4.2% mientras que 4.9% en aquellas que recibieron placebo (no significativo) y en el grupo de pacientes que no dieron lactancia materna la DMO aumentó un 2.2 y 0.4% respectivamente. Al destetar se observó un aumento de 5.9% en las ptes que recibieron calcio mientras que las que recibieron placebo el aumentó fue de un 4.4%(significativo). En las pacientes que no dieron lactancia este aumento fue de 2.5 y 1.6% respectivamente. Entonces al final se concluye con este estudio que la lactancia materna efectivamente disminuye la DMO y que el suplementar con calcio esta etapa no previene ni disminuye la pérdida ósea que ya se ha demostrado ser transitoria.
Debido al papel imprescindible en la regulación genética e inmunológica de la vitamina D se han asociado otras comorbilidades con su déficit como la preclampsia, diabétes gestacional, enfermedad periodontal, colestasis intrahepática y progresión del VIH en la madre (Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2011, 23:422–426). En cuanto a la preclampsia un estudio de 43 casos con 198 controles asoció que niveles inferiores a 50 nmol/L a las semanas 15 a 20 se asoció con un aumento de 5 veces el riesgo de preclampsia severa (OR 5.41); otro estudio demostró que mujeres con un inicio temprano de preeclampsia severa (50 casos) tenían niveles significativamente menores de vit D que los controles y que con un aumento de 25 nmol/L del basal se daba una disminución del 63% del OR para desarrollar la preeclampsia severa temprana. En el caso de la DMG los estudios dan resultados muy diversos y lo que se plantea es que la vitamina D podría regular en forma directa o indirecta la función de la célula beta y la sensibilidad insulinica. El parto por cesárea es otra complicación relacionada con el déficit de VitD y que se cree que es por un desempeño muscular inapropiado del utero. Las consecuencias asociadas al feto por el déficit de vitamina D son pequeño para la edad gestacional, pobre desarrollo cerebral, sibilancias y asma.
Con respecto al tamizaje de los niveles de vitamina D, los estudios de prevalencia como el NANHES III usando un corte de 75nmol/l encontró que el 69% de las mujeres embarazadas estaban bajo este corte. Otros datos muestran que los rangos pueden oscilar entre un 26 a 98% según el área geográfica y el color de piel. En Estados Unidos este rango esta entre 5 a 50%. El punto con estos porcentajes es que el déficit de vitamina D en las pacientes con embarazo y lactancia es alto lo que podría desestimar el tamizaje generalizado para hacer el diagnóstico, es decir es más fácil suplementar a esta población ya que la vitamina D es barata y con las dosis habituales el riesgo de toxicidad es muy poco probable. Otro punto para justificar si vale la pena el tamizaje sería el impacto del déficit en la salud materna y del recién nacido. En este respecto durante las primeras 6 a 8 semanas de vida los niveles de VitD del neonato van a depender de su reserva lograda in utero; posteriormente estos niveles van a depender de la dieta, la exposición solar y los suplementos. Aquí el problema lo van a dar las madres con lactancia materna exclusiva ya que los que reciben fórmula obtienen cerca de 400UI por litro de leche mientras que la leche materna aporta apenas entre 20 y 60 UI/L lo cual es insuficiente si el niño no recibe la exposición solar adecuada. Algunas de las comorbilidades asociadas en el neonato producto de este déficit son las convulsiones por hipocalcemia y la miocardiopatía dilatada(Am J Obstet Gynecol 2010;202:429). Por lo anterior la academia americana de pediatria recomendó que en los niños que solo reciben lactancia materna la suplementación con 400UI de VitD diarias iniciando en las primeras semanas. Otra opción es que las madres reciban 4000 UI durante este periodo ya que se ha visto que estos niveles aumentan el aporte de la leche materna y previene complicaciones tanto en la madre como el niño. Tomando en cuenta estas consideraciones parece prudente que con asegurar que la madre que reciba al menos 600UI de VitD diarias como recomendado ampliamente y que el niño obtenga su dosis diaria de exposición solar( o en el caso de que esto sea imposible y no este con fórmula una suplementación de vitamina D) es suficiente para evitar las consecuencias del déficit sin necesidad de un examen que lo confirme.
Con respecto a la normalización del metabolismo óseo posterior a la lactancia se ha visto que durante ésta los niveles de PTH se mantienen disminuidos hasta en un 50% al compararlos con controles y que en el momento de la ablactación dichos niveles se incrementan discretamente, fenómeno que puede tardar 2 a 3 meses, lo que corresponde con el tiempo necesario para restaurar el hueso pérdido durante la lactancia. la vitamina d por su parte cae a rangos normales después del parto y se mantiene así durante la lactancia y ablactación por lo que no genera mayor compromiso(Endocrine Reviews 1997; 18: 832–872). En lo que respecta a la DMO los estudios longitudinales han demostrado que ésta puede tardar hasta 18 meses en recuperarse y que esta recuperación es sitio específica siendo más temprana a nivel de columna; esta consideración es importante debido a que la interpretación de una DMO en este grupo de mujeres es dificil.
BUENAS A TODOS
Durante el embarazo y la lactancia la mujer debe formar y mantener el esqueleto del feto y del
neonato, lo que demanda importantes adaptaciones hormonales y metabólicas. La absorción intestinal
de calcio aumenta desde el inicio del embarazo siendo máxima en los últimos trimestres. Se produce
una hipercalciuria que desaparece al suspender la lactancia. El calcio de la leche proviene de la reducción en
su excreción urinaria y de un aumento de la resorción ósea. Las concentraciones de 1,25 (OH)(2) D(3) se
duplican desde el comienzo del embarazo manteniéndose elevadas hasta el parto, debido a un aumento de la
actividad de la 1-alfa-hidroxilasa placentaria, normalizándose durante la lactancia. Los estrógenos, prolactina y
lactógeno placentario, hormonas implicadas en el aumento de la absorción intestinal de calcio, aumentan conjuntamente.
La parathormona (PTH) se mantiene en rango normal o bajo, por lo tanto sus acciones fisiológicas
serían ejercidas por el péptido relacionado con la PTH (PTHrP), cuyos niveles aumentan tardíamente en el
embarazo y permanecen elevados durante el parto y la lactancia. La calcitonina se eleva durante el embarazo,
cae durante la lactancia, y se normaliza al finalizar la misma. El papel fisiológico del factor de necrosis tumoral,
interleuquina 1, interleuquina 6 y osteoprotegerina todavía no han sido aclarados. Los cambios analizados favorecen,
en casos excepcionales, el desarrollo de osteoporosis generalizada y regional.
1. Osteoporosis del embarazo y la lactancia
La presentación clínica de esta forma de osteoporosis no difiere de las otras formas de esta enfermedad, salvo por la edad y el estado funcional al momento de aparición. La mayoría consulta por dolores en columna
toracolumbar, pérdida de altura e incluso por una o varias fracturas vertebrales agudas. Los síntomas pueden
aparecer durante el tercer trimestre o en el posparto inmediato. Pueden ocurrir en el primer embarazo y recurrir en los posteriores. El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente clínico: las pacientes desarrollan una grave desmineralización, con o sin fracturas, en el posparto inmediato o inmediatamente antes. En todos los casos es necesario excluir otras causas de osteoporosis secundaria, poniendo especial atención a la relacionada con fármacos y otras dos entidades: el hiperparatiroidismo primario y la osteomalacia. La evaluación radiográfica muestra generalmente desmineralización difusa en la columna. En los casos más graves las vértebras pueden ser bicóncavas e incluso presentar fracturas en forma de cuña o aplastamiento total del cuerpo vertebral. Es frecuente hallar múltiples fracturas vertebrales. Al igual que en la osteoporosis posmenopáusica, las vértebras más comúnmente fracturadas son las últimas dorsales y las primeras lumbares. La densitometría ósea pone en evidencia la grave desmineralización del esqueleto con predominio en el compartimiento axial. La medición de los índices bioquímicos urinarios de remodelado óseo, tales como la deoxipiridinolina y la relación calcio/creatinina, como así también los indicadores séricos como la fracción ósea de la fosfatasa alcalina y la osteocalcina, revelan un marcado aumento del recambio óseo. Los restantes controles del metabolismo fosfocálcico no muestran modificaciones significativas. La biopsia ósea confirma el diagnóstico de osteoporosis y muestra un aumento de la resorción ósea. Un doble marcado secuencial con tetraciclinas excluye el diagnóstico de osteomalacia. La biopsia ósea sólo tiene indicación en los casos de sospecha de osteomalacia como diagnóstico diferencial, y no debe incluirse sistemáticamente
en el estudio de este tipo de osteoporosis.
El curso de la enfermedad es variable, la mayoría de los casos resuelven espontáneamente luego del parto,
aborto o finalizado el amamantamiento. En otros casos la evolución no es tan benigna, tendiendo a recurrir en
partos subsiguientes. El tratamiento de la osteoporosis posparto consiste en primer término en prevenir su aparición identificando a las mujeres con alto riesgo de padecerla: pacientes delgadas, con pobre aporte de calcio dietario, historia de amenorreas prolongadas, multíparas, con antecedentes familiares floridos de osteoporosis. En estos casos una adecuación de la dieta y el aporte de calcio y vitamina D y eventualmente estrógenos podrían estar indicados. Luego del parto, una vez iniciada la enfermedad, se debe
tratar de lograr un balance positivo de calcio aumentando
la ingesta cálcica y aconsejando mantener la lactancia
sólo si el aporte alimentario fuera insuficiente. Si estas
medidas conservadoras no son suficientes, puede
considerarse el uso de drogas inhibidoras de la resorción
ósea tales como los bifosfonatos.
2. Osteoporosis regional
La osteoporosis regional del embarazo es una entidad poco
frecuente, aunque existen varios casos informados en la
literatura médica desde su descripción en 19596, 10.
Su incidencia es mayor durante el tercer trimestre del
embarazo, en mujeres de entre 25 y 35 años, y se asemeja
a la osteoporosis transitoria de cadera en el varón
de edad media.
La etiología de la enfermedad es desconocida, Curtis
y Kincaid propusieron en su descripción original que la
compresión parcial del nervio obturador por el útero grávido
podría ser responsable de la desmineralización local
de fémur6. Lesquene propuso que sería una variante
no traumática de la enfermedad de Sudeck, pero a pesar
de las similitudes de ambas entidades, la ausencia de
edema superficial y de los cambios cutáneos típicos de
la enfermedad de Sudeck, desacreditan esta hipótesis7.
Otros autores suponen que se trata de una forma atípica
de necrosis aséptica de cadera, debido a que comparte
el patrón de edema medular en las imágenes de resonancia
magnética nuclear (RMN), aunque su evolución
en el tiempo es diferente.
Se caracteriza por la aparición súbita de dolor intenso
en una o ambas caderas o en la región inguinal, lo que
obliga a las pacientes a una marcha claudicante o a adoptar
una posición antálgica. Típicamente el dolor es espontáneo
y no está precedido por un traumatismo, se
exacerba cuando se carga la articulación y se alivia con
el reposo. El compromiso de la cadera derecha es más
frecuente, aunque la enfermedad bilateral no es excepcional.
El examen físico revela una cadera con movilización
pasiva dolorosa en los rangos extremos.
En el período agudo las radiografías no muestran ninguna
alteración en las estructuras óseas, pero luego de
cuatro a ocho semanas de evolución se puede comprobar
osteopenia difusa de cabeza y cuello femoral. La imagen
radiográfica puede empeorar con afinamiento del hueso
cortical, pero en ningún caso se detecta compromiso
de la luz articular o erosión y colapso subcondral. En seis
a ocho meses el hueso se remineraliza espontáneamente,
retornando a su apariencia radiográfica habitual
La RMN es el método más sensible para demostrar
la presencia de edema medular y, por otro lado, es la
técnica de imágenes que permite realizar un seguimiento
más exacto de la evolución de la enfermedad. La RMN
muestra de manera característica un patrón de baja intensidad
en T1 que compromete la cabeza y el cuello
femoral, en T2 se constatan imágenes de alta intensidad
las que sugieren edema medular. Se puede también observar,
en algunos casos, derrame en la articulación
coxofemoral.
Si bien no es realizada de manera rutinaria, la centellografía
con 99TC muestra hipercaptación de la articulación
afectada.
A pesar de que las características clínicas de la enfermedad
son elocuentes, es importante siempre tener
en cuenta algunos diagnósticos diferenciales como: artritis
séptica, artritis reumatoidea, tumores benignos y
malignos, metástasis óseas y necrosis avascular. Sólo
la necrosis avascular constituye un desafío en el diagnóstico
diferencial, pero en la osteoporosis transitoria
clásicamente las imágenes de RMN muestran un compromiso
difuso del cuello y la cabeza femoral, mientras
que en la necrosis aséptica la porción anterolateral se
compromete con mayor frecuencia. El signo de la doble
línea, caracterizado por bandas concéntricas de alta y
baja intensidad en T2, es patognomónica de necrosis
aséptica y puede preceder al colapso de la cabeza
femoral. De todas maneras, el patrón de edema medular
de ambas entidades es indistinguible y solamente la evolución
clínica y la evolución radiográfica permiten establecer
el diagnóstico de certeza.
Los estudios densitométricos de la cadera afectada
muestran una caída de la densidad mineral al compararla
con la cadera no afectada. Sólo dos casos publicados han
mostrado las variaciones densitométricas a lo largo de la
enfermedad; en uno de ellos se informó una recuperación
del 12% en los valores de densidad mineral ósea al año9,
y en el otro caso 6% por año durante dos años de seguimiento10.
Si bien la cabeza y el cuello femoral son las zonas
más comúnmente involucradas, también pueden verse
comprometidas las vértebras lumbares, la epífisis
femoral inferior y con menor frecuencia otros huesos.
El tratamiento debe limitarse al reposo con desfuncionalización
de la articulación afectada y al tratamiento
sintomático del dolor con antiinflamatorios no esteroides.
Esta entidad resuelve espontáneamente dentro del año
del posparto, con alivio de los síntomas, curación del
edema evidenciado por RMN y remineralización densitométrica
y radiográfica. La curación de esta enfermedad
es ad integrum sin dejar secuelas óseas y sin tendencia
a repetirse en embarazos posteriores. Recientemente
se ha descripto que tanto el uso de calcitonina11
como de bisfosfonatos intravenosos12 podrían ser alternativas
terapéuticas, ya que acortan la duración de la
enfermedad y aceleran la curación densitométrica.
El embarazo y la lactancia son etapas del ciclo reproductor
que presentan significativos cambios en el metabolismo
del calcio. Durante el embarazo, el feto recibe
de la madre 30 a 35 g de calcio, que atraviesa la placenta
por transporte activo13. Aproximadamente el 80% del
mismo se acumula en el esqueleto fetal durante el tercer
trimestre, período en el que se mineraliza rápidamente.
Si bien la mayor demanda fetal ocurre tardíamente, las
adaptaciones en el organismo materno comienzan desde
el inicio del embarazo, lo que tal vez permita a la madre
afrontar las demandas fetales del tercer trimestre14. El
aumento en la absorción intestinal de calcio continúa
durante todo el embarazo y alcanza su máximo nivel
durante el segundo y tercer trimestres15, llegando a duplicar
los niveles pre-embarazo según lo demuestran los
estudios realizados con calcio radioactivo16.
Algunos autores sugieren que este mecanismo
adaptativo no sería suficiente para cubrir las demandas
fetales; por este motivo, parte del calcio requerido por el
feto podría ser extraído del esqueleto materno13, 17.
La lactancia no se acompaña de aumentos significativos
en la absorción intestinal de calcio18, 19. Esto determina
que durante la lactancia los procesos que aseguran
la disponibilidad de calcio en leche serían la reducción
en la excreción urinaria de calcio y tal vez el aumento en
la resorción ósea, y no el aumento en la absorción intestinal
como ocurre en el embarazo.
En cuanto a los niveles séricos de calcio, uno de los
primeros cambios que se observan es un descenso progresivo
durante el embarazo, paralelo al descenso de la
albúmina sérica que cae por la hemodilución propia del
embarazo, llegando a sus niveles más bajos hacia la mitad
del 3er trimestre3, 19. Sin embargo, estudios longitudinales
muestran que la fracción ionizada, que representa
al calcio fisiológicamente disponible, permanece constante
a lo largo del embarazo20. Los niveles circulantes
de fósforo permanecen constantes y sin cambios a lo
largo del embarazo15,16.
En el embarazo se incrementa la tasa de filtración
glomerular y por lo tanto la depuración renal de creatinina.
Los cambios en la filtración glomerular se acompañan
de un aumento en la excreción urinaria de calcio,
que recién vuelve a valores basales durante la lactancia
y disminuye significativamente una vez suspendida la
misma5, 16-21. Debido a que los valores de calcio en orina
de ayunas son normales o bajos, el incremento en la
calciuria de 24 horas refleja un aumento en la absorción
intestinal de calcio, es decir, una verdadera “hipercalciuria
absortiva”22.
En leche materna se excretan aproximadamente 250
mg/día de calcio, por lo tanto en 3 a 4 meses de lactancia se pierden un promedio unos 30g de calcio
Durante el embarazo y la lactancia se producen profundas
modificaciones hormonales que, en gran medida, son
responsables de las modificaciones del metabolismo
fosfocálcico durante esta etapa de la mujer. Revisaremos
a continuación los datos publicados en la literatura
médica sobre este tema.
Comenzaremos analizando las modificaciones de la
vitamina D y sus metabolitos en la madre y el feto: los
niveles de vitamina D no se modifican en la mujer durante
el embarazo, si se mantiene la exposición solar y una
dieta adecuada. Las concentraciones de 1,25 (OH)(2)
D(3) (calcitriol), en cambio, se duplican desde las etapas
iniciales y se mantienen elevadas hasta el parto3,15, para
normalizarse durante las dos primeras semanas de lactancia23.
La lactancia prolongada, por su parte, aumenta
la producción materna de calcitriol, pero sin alcanzar los
niveles circulantes observados en el embarazo.
La 25 (OH) D atraviesa rápida y fácilmente la placenta,
para ser transferida desde la circulación materna al feto,
existiendo durante el embarazo una correlación positiva
entre niveles séricos maternos y los de sangre del cordón.
Sólo una pequeña cantidad del calcitriol es producida
localmente por el riñón, debido a que este mecanismo
está inhibido, probablemente por el alto gradiente de
calcio materno-fetal. Al finalizar el embarazo, cuando las
concentraciones de calcio en el recién nacido caen, la
PTH se incrementa y por consiguiente la producción de
calcitriol se estimula.
En mujeres no embarazadas, la formación de 1,25
(OH)(2) D(3) ocurre de manera selectiva en el riñón por
acción de la enzima 1-alfa-hidroxilasa renal. Durante el
embarazo la producción de 1,25 (OH)(2) D(3) está aumentada
porque se ponen en funcionamiento sitios
extrarre-nales de síntesis como la placenta y la decidua,
lugares donde existiría también un aumento de la actividad
de la 1-alfa-hidroxilasa4, 24-28. La función primordial
de la 1,25 (OH)(2) D(3) es estimular la absorción intestinal
de calcio aumentando la síntesis de proteínas transportadoras
como la calbindina 9k-D.
Otro factor que podría contribuir con el aumento de la
absorción intestinal de calcio es el aumento de los
estrógenos, que alcanzan durante el embarazo los niveles
más elevados de la vida de la mujer. En estudios
realizados en mujeres posmenopáusicas que recibieron
estrógenos conjugados, se observó un incremento significativo
en los niveles de calcitriol total y libre, la proteína
transportadora de vitamina D (DBP), como así también
en el cociente calcitriol/DBP29. Durante el embarazo
los niveles de estrógenos aumentan conjuntamente con
los de prolactina y lactógeno placentario, particularmente
durante los dos últimos trimestres; todas estas hormonas
estarían implicadas en el aumento de la absorción
intestinal de calcio
Los estudios que evaluaron las concentraciones
séricas de PTH durante el embarazo mostraron que éstas
se mantienen en el rango normal o bajo; se ha comprobado
que durante la lactancia los niveles de PTH aumentan
transitoriamente y luego retornan a lo normal,
dependiendo del tiempo de lactancia.
La evidencia de niveles normales de PTH intacta,
sumado a la existencia de cierta acción fisiológica de PTH
durante el embarazo y la lactancia, sugirió la existencia
de sustancias PTH símiles. Descubierto el péptido relacionado
con la PTH o PTHrP, se lo consideró como la
hormona calciotrópica fundamental en el embarazo; de
hecho sus niveles séricos se encuentran elevados en
las mujeres embarazadas con respecto a las no gestantes
desde la tercera semana de preñez y también durante el
parto y la lactancia. Las fuentes probables de PTHrP
durante el embarazo son la placenta, el amnios, la
decidua, el cordón umbilical, las glándulas paratiroideas
fetales y la mama, lugares desde donde la PTHrP podría
llegar a la circulación materna4.
La PTHrP ha sido postulada como una pro-hormona,
que es procesada en diferentes fragmentos circulantes,
cada uno de los cuales podría tener diferentes roles, entre
ellos su unión a receptores presentes en hueso y riñón
produciendo acciones fisiológicamente idénticas a las
producidas por la PTH.
La PTHrP participa en el transporte placentario de
calcio, en la iniciación del parto, en la embriogénesis y
en la lactancia. Estudios realizados han demostrado que
una forma medio-molecular de PTHrP estimula el transporte
transplacentario de calcio. Ensayos in vitro observaron
que el extremo carboxi-terminal de PTHrP puede
inhibir la resorción ósea osteoclástica35. Coincidiendo
con estudios realizados in vitro, estudios in vivo en ratas
mostraron un descenso significativo en la resorción ósea
luego de la administración de PTHrP, con reducción del
número y tamaño de los osteoclastos. Por estas observaciones
se postuló que el extremo carboxi-terminal
de la PTHrP podría tener un rol en la protección del
esqueleto materno durante el embarazo. El incremento
en la fracción amino-terminal de la PTHrP y la activación
del receptor de la PTHrP en riñón y en hueso podrían
explicar, al menos en parte, el incremento en los
niveles de 1,25- (OH)(2) D(3) y calcio iónico, y la dismi
nución en los niveles de PTH que se observan durante
el embarazo.
Otra de las hormonas que se modifican durante el
embarazo y la lactancia es la calcitonina, existen evidencias
in vivo de un aumento de los niveles séricos de
calcitonina en el embarazo. La calcitonina es sintetizada
por las células C de la tiroides, y en sitios extratiroideos
como la placenta y la mama durante el embarazo
y la lactancia.
Se ha propuesto que la calcitonina protege el esqueleto
materno de la excesiva resorción ósea. Sin embargo,
esta hipótesis necesita confirmación41.
Un estudio que evaluó niveles circulantes de calcitonina
en distintos momentos del día en tres grupos de
mujeres sanas: premenopáusicas, embarazadas y
lactantes, demostró claramente niveles plasmáticos más
elevados en las embarazadas, menores durante la lactancia,
y normales en las mujeres no embarazadas. Los
mecanismos responsables de este incremento no son
claros. Se había pensado en un posible rol de los
estrógenos pero aún no se ha demostrado.
Las citoquinas, cuyos niveles han sido estudiados en
la osteoporosis postmenopáusica, también han mostrado
cambios durante el embarazo y la lactancia, si bien
se desconoce su rol durante esta etapa de la vida de la
mujer en el metabolismo óseo. En el líquido amniótico
humano han sido detectados el factor de necrosis tumoral
(TNF), la interleuquina 1 (IL-1), y la interleuquina 6 (IL-
6). Su función en el embarazo y en el parto todavía no ha
sido establecida. A medida que avanza la gestación aumentan
su concentración en líquido amniótico. En el
suero materno se ha detectado que la IL-6 aumenta a
medida que avanza el embarazo, alcanzando el pico en
el momento del parto.
Hola todos: como pudieron revisar, es fundamental conocer cuáles son los cambios fisiológicos que se producen en el metabolismo del calcio durante embarazo y lactancia para poder diferenciar qué es patológico de lo que resulta fisiológico. En este sentido, a la hora de interpretar PTH hay que ver la metodología de la medición. Usualmente cuando se mide PTH 1-84 íntegro los niveles están normales o un poco bajos. Por otro lado, si medimos 25 OH vitamina D no vamos a ver mucha diferencia pero sí va a haber aumento de 1-25 (OH)2 vitamina D por actividad de hidroxilasa placentario que al aumentar la absorcion intestinal de calcio suprime un poco los niveles de PTH. No es al contrario como mencionaron algunos, ya que no es lógico que al haber menos PTH haya más 1-25 OH vitamina D. Por lo tanto, el aumento principal durante el embarazo es más absorción .
Durante la lactancia el aumento de calcio en leche materna para pasarlo al neonato es más bien a través de la resorción ósea mediado por PTHrP secreatdo por la glándula mamaria. Los cambios de desmineralización son reversibles, por lo que hay que tener cuidado con la interpretación de las DEXAs en esta época de la vida de la mujer. Una muy buena pregunta es qué hacer con las mujeres con deficiencia de vitamina D. En este sentido, en relación a la inquietud de Victor Quirós, no tenemos realmente un estudio de prevalencia de déficit de vitamina D, pero en una serie que presentamos hace unos años, realmente es frecuente en nuestro medio independientemente de la edad, por lo que no hay que suponer que las mujeres en lactancia estén exentas de esta patología. En este caso se supone que si hay deficiencia y lo corregimos deberíamos tener mejor DMO aunque esto no ha sido evaluado en ensayos clínicos controlados. Uno de los problemas de los ensayos ha sido no seleccionar pacientes deficitarios sino dar el suplemento a todas las mujeres, lo que supone un beneficio menor. Así mismo, los datos son contradictorios en relación a la suplementación de calcio, lo que ha llevado a recomendaciones para la mujer en lactancia similar a la mujer en general.
Me parece un tema interesante y espero que la revisión haya sido de utilidad.
Saludos
Chen
De mi parte quiero manifestarle mi más profundo y sincero agradecimiento al Dr. Chen por su impresionante contribución a la formación de los residentes del Posgrado de Endocrinología de la Universidad de Costa Rica....
Lo admiro muchísimo, por sus amplios conocimientos médicos, por su enorme experiencia clínica, y, sobre todo, por su gran amistad...
Gracias por hacer del Posgrado de Endocrinología el mejor Posgrado del país...
Abner
Publicar un comentario