jueves, 26 de abril de 2012
Estatinas en prevención primaria
Hola todos:
Ya que se mencionó que esta población que hemos discutido (hipercolesterolemia familiar heterocigota) es una pequeña proporción de pacientes, el grueso de la población se encuentra en la población de prevención primaria. En este contexto contamos con algunos estudios en la población de prevención primaria (sin diabetes, que ese será otro tema de discusión).
1.Cuáles son los estudios realizados en prevención primaria? Cuáles son los niveles de LDL con los que los pacientes han entrado a estos estudios?
2.Hay reducción de mortalidad total?
3.Vale la pena tratar a esta población? Revisen la serie de debate que se publicó en JAMA hace unas 2 semanas.
Respuestas para el próximo domingo 6 de mayo.
Saludos
Chen
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19 comentarios:
Estudios epidemiológicos han encontrado relación entre niveles de colesterol y riesgo de enfermedad coronaria
Dentro de los estudios en prevención primaria tenemos:
The West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) que se realizo para evaluar el efecto de pravastatina (40 mg/día) por 5 años en la tasa de infarto miocardio no fatal y muerte por enf coronaria en 6595 hombres con hipercolesterolemia sin evidencia de infarto de miocardio previo o revascularización previa
Incluyo: hombres de 45-64 años, colesterol total arriba de 252 mg/dL en el tamizaje inicial, LDL arriba de 155mg/dL en 2 visitas y arriba de 174 mg/dL pero menor a 232 mg/dLen 1 ocasión después de terapia dietética por 4 semanas
Los ptes en el grupo de pravastatina presentaron disminución de colesterol total en un 20% ( paso de 272 a 218 mg/dL), LDL disminuyo un 26% (paso de 192 a 142mg/dL), HDL aumento un 5% (paso de 44 a 46mg/dL) y los triglicéridos disminuyeron un 12% (de 162 a 143 mg/dL)
Los resultados basados en intención de tx son los siguientes:
Infarto de miocardio no fatal o muerte por enf coronaria: reducción de riesgo de 31%
Infarto no fatal: reducción de riesgo de 31%
todas muertes cardiovasculares: reducción de riesgo de 22% ( no estadísticamente significativa)
Mortalidad total: reducción de riesgo en un 22% (no estadísticamente significativa)
Intervenciones como angiografía, bypass coronaria, cateterismo se redujo en un 31 a 37%
Estos beneficios fueron independientes de otros factores como tabaquismo, diabetes, consumo de nitratos, anormalidades de EKG, HTA, historia familiar de cardiopatía, ángor, entre otros
La reducción estimada de infarto no fatal y muerte por enf coronaria fue de aproximadamente 9,4-6,4% a 6 años, por lo que el beneficio absoluto fue de 3% o desde otra perspectiva por cada 100 ptes tratados por 6 años, 3 no presentaron eventos, además se estima que el numero de ptes a tratar para prevenir una muerte a los 5 años es de 146 ptes
Otro hallazgo importante de este estudio es que no se encontró diferencias en muerte no cardiovascular entre ambos grupos
En un análisis posterior se observo un mayor beneficio en subgrupo de ptes con mayor riesgo
Otro estudio es AFCAPS/TexCAPS:
Estudio randomizado placebo controlado con lovastatina (20 a 40mg/día) en 6605 ptes sin enfermedad coronaria, la diferencia con el anterior es que se incluyo 997 mujeres postmenopáusicas y los niveles promedio de colesterol total y LDL eran parecidos a nivel promedio de la población general ( colesterol total 221 mg/dL y LDL 150 mg/dL), la concentración de HDL era bajo (36 mg/dL)
Lovastatina reduce LDL un 25% y aumenta HDL en un 6%
Después de 5,2 años de seguimiento los beneficios absolutos son los siguientes, por cada 1000 ptes tratados por 5 años, se previene 19eventos coronarios mayores, 12 infarto de miocardio, 17 revascularización cardiaca. El beneficio absoluto total fue de un 2%, lo que significa que se necesita tratar a 50 ptes por 5 años para prevenir 1 evento
JUPITER: randomizo 17 802 hombres saludables mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años con LDL menor a 130mg/dL y una PCR de al menos 2 mg/L a los cuales se les dio 20 mg rosuvastatina o placebo.
El estudio se paro al 1,9 años
Después de 1 año de tx los ptes en la rama de rosuvastatina presentaron niveles de LDL menores 55 vs 110 mg/dL y niveles menores de PCR 2,2 vs 3,5 mg/dL
El objetivo primario de primer evento cardiovascular (infarto no fatal, ictus no fatal, hospitalización por angina inestable, procedimiento de revascularización y muerte por causa cardiovascular) fue menor en los ptes tratados (0,77 vs 1,36 eventos por 100 personas/años) y riesgo por mortalidad de cualquier causa (1,0 vs 1,25 muertes por 100 personas /años)
Uno de los problemas del estudio fue detener tan pronto ya que la magnitud del beneficio se puede sobreestimar
En un meta análisis de de 11 estudios con estatinas que incluía 65 229 ptes que de base no tenían enfermedad cardiovascular, en la cual se examino solo mortalidad por cualquier causa encontró una pequeña diferencia no estadísticamente significativa en reducción en grupo con estatinas ( riesgo relativo 0,91, 95% CI 0,83-1,01) Esta reducción de mortalidad es menor al observado en estudios individuales, y sugiere que la terapia con estatinas no disminuye sustancialmente mortalidad por cualquier causa en prevención primaria
UpToDate
Para decidir si iniciamos estatinas en prevención primaria debemos de considerar el riesgo de enfermedad cardiovascular de manera individual, para la cual el score de riesgo de Framingham es el más utilizado, o utilizar otros métodos diagnósticos que nos den más herramientas para decidir quién se va a beneficiar de tx preventivo ya que las estatinas no son un medicamento inocuo, el problema es que no se ha logrado establecer el método ideal para realizar a la población en general, en el articulo hablan sobre el score de calcio, aunque este método no es del agrado de todos los cardiólogos, otros proponen valorar el grosor de intima/media carotidea, entre otros estudios, es importante hacer énfasis al pte sobre los cambios de estilo de vida,Ya que la mayoría de los riesgo de enfermedad coronaria son modificables por medio de medidas preventivas , como por ejemplo en el estudio de las enfermeras con más de 120 000 ptes seguidas por 20 años, las mujeres que mantuvieron el IMC deseado, dieta saludable, realizaba ejercicio regularmente y no fumaba experimento una reducción de 84% de riesgo de evento cardiovascular
Si comparamos el uso de estatinas con suspender el tabaco que es uno de los factores independientes de mayor riesgo para enf cardiovascular, en estudios se ha observado un incremento de riesgo de 6 veces en mujeres y 3 veces en hombres que fuman 20 cigarrillos al día vs aquellos que no fuman, en el estudio ARIC con 10 914 ptes en donde se midió el grosor de intima/media carotidea el tabaco se asocio a un aumento de 50% de progresión de ateroesclerosis en los fumadores vs no fumadores al cabo de 3 años, y aquellos expuestos al humo pero no fumadores presentaron una progresión de 20% de ateroesclerosis comparados con los no expuestos, por lo que es importante hacer énfasis en suspensión de tabaco
Al comparar con ejercicio, en el estudio INTERHEART que se realizo en 52 países, no realizar ejercicio contribuyo a un 12% de riego para ECV, en otro estudio retrospectivo de 12 años de
10 269 estudiantes de Harvard, los estudiantes que realizaban ejercicio moderado definido como pérdida de 4200 kJ por semana, presentaron un 23% menos de riesgo de muerte que aquellos que no realizaban ejercicio, en el estudio de las enfermeras con más de 72 mil ptesse observo que las mujeres que realizaban mas ejercicio tenían menor riesgo de ECV comparada con las que menos ejercicio realizaban
Al comparar con AAS basados en 9 estudios grandes de prevención primaria se concluyo que la AAS producía un importante reducción estadísticamente significativa de de primer infarto de miocardio, sin demostrar beneficio en reducción de tasas de Ictus o muerte por enfermedad cardiovascular y aumento de forma significativa de sangrado gastrointestinal mayor y sangrado extra craneal, por lo que al igual que las estatinas su uso en prevención primaria debe ser individualizado, donde su beneficio absoluto exceda de manera importante la probabilidad de perjuicio por su uso
1. Estudios realizados en prevención primaria. Niveles de LDL
Estos estudios son los siguientes, entre paréntesis se encuentra el nivel de LDL y los años de seguimiento:
Prevención primaria
Estudio - Fármaco (LDL, años de seguimiento)
WOSCOPS-Pravastatina 40 mg (192, 4,9)
AFCAPS/TEXCAP-Lovastatina20-40mg(150, 5,2)
ASCOT-Atorvastatina 10mg (131, 3,3)
CARDS-Atorvastatina 10mg (118, 3,9)
JUPITER-Rosuvastatina 20-40mg (108, 1,9)
Prevención primaria y secundaria:
Estudio - Fármaco (LDL, años de seguimiento)
ALLHAT-Pravastatina 40 mg (146, 4,8)
PROSPER-Pravastatina 40 mg (153, 3,2)
HPS that-Pravastatina 40 mg (136, 5)
2.Hay reducción de mortalidad total
Prevención primaria
Estudio (reducción % mortalidad cardiovascular, reducción % mortalidad total)
WOSCOPS (32, 22(p=0.052))
AFCAPS/TEXCAP (nc, NC)
ASCOT-Atorvastatina (10-NS-, 13-NS-)
CARDS-Atorvastatina (34-NS-, 27(p=0.059))
JUPITER-Rosuvastatina (NC, 20)
Prevención primaria y secundaria:
ALLHAT (1-NS, 1-NS)
PROSPER (15-NS, 3-NS)
HPS (17, 13)
***NC: no conta NS: no significativa
HPS that-Pravastatina 40 mg (136, 5)
3.Vale la pena tratar a esta población?
Luego de analizar el tema, pareciera ser que la única respuesta sería individualizado el paciente. Las otras medidas no farmacológicas parecieran tener más impacto en esta población. Si las estatinas fueran gratuitas y su tasa de efectos adversos nula, probablemente estaría indicado administrarlas a una gran parte de la población.
Comentario publicado en Therapeutics Initiative (2010):
Es interesante la revisión publicada por el grupo de Therapeutics Initiative en la que llaman la atención sobre:
- la existencia de varios metanálisis sobre el tema, en la que el uso de estatinas en prevención primaria tenía beneficio dependiendo de si existiese o no la inclusión de algún estudio aleatorizados e inclusive pone en tela de duda la influencia que tuviese el patrocinio de la empresa farmacéutica.
- el beneficio sobre la mortalidad en prevención primaria con las estatinas pareciera más en relación al sesgo.
- el análisis de todos los estudios demuestran que la reducción en eventos adversos serios cardiovasculares con las estatinas comparadas contra placebo no se refleja de los eventos adversos totales.
- las estatinas no ofrecen un beneficio neto en poblaciones de pensión primaria.
- el efecto de ensayos clínicos como el Jupiter, en los cuales el estudio término temprano debido al beneficio obtenido, se ha demostrado que puede interpretarse como un sesgo y para el caso del estudio mencionado elevaría el riesgo relativo desde 0,54 a 0,76; completamente negando el beneficio sobre la mortalidad
Referencias:
1. Uso estatinas en prevención primaria. vínculo
2. Therapeutics initiative. vinculo
3. Las dos referencias de JAMA de la pregunta
Feliz fin de semana!!!
Hola a todos!
Las estatinas son fármacos que han demostrado, en pacientes con enfermedad cardiovascular, disminuir la mortalidad y la aparición de nuevos episodios cardiovasculares. Sin embargo su papel en prevención primaria debe ser analizado cuidadosamente.
Ningun ensayo realizado en prevención primaria ha podido demostrar beneficio sobre la reducción de la mortalidad total y la máxima reducción de episodios cardiovasculares no supera el 3% en riesgo absoluto. Sobre su efecto en cuanto a la reducción de eventos isquémicos coronarios y mortalidad cardiovascular es mas hetereogenea, demostrando en unos estudios disminución y en otros no.
El metaaalisis Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials, recoge los principals estudios, ademas de aquellos pacientes que no habian presentado eventos cardiovasculares del HPS y el CARDS. Los autores afirman que la terapia con estatinas no reduce de forma significativa la mortalidad total ni por enfermedad coronaria, aunque si podría reducir el riesgo absoluto de episodios coronarios a 4.3 años en un 0.75% en pacientes con un riesgo cardiovascular menor del 10% (habría que tratar 133 personas durante 4.3 años para evitar un evento, NNT 133), un 1.63% en pacientes de riesgo entre el 10 y el 20% NNT 61, y un 2.51% en pacientes de alto riesgo NNT 40. De esto se deduce que los pacientes que más se beneficiarían del tratamiento con estatinas en prevención primaria son aquellos con un RCV alto.
En el estudio PROSPER que se realizo en pacientes de edades entre 70-82 años y en un reciente metaanalisis (Hypercholesterolemia and coronary heart disease in the elderly: a meta analysis, se observo el beneficio del tratamiento en los pacientes en prevención secundaria. Sin embargo en prevención primaria los datos indican que la relación beneficio/riesgo puede ser desfavorable para las estatinas, con un mayor riesgo de miopatía, interacciones, disminución de la función renal y neoplasias.
El estudio Woscops investigó el beneficio de pravastatina (40 mg/día) versus placebo en 6595 varones de edad media, sin antecedentes de infarto de miocardio y con un colesterol LDL medio de 192 mg/dl. A los 5 años se observó una reducción significativa de la tasa de muerte por cardiopatía isquémica o infarto no fatal con pravastatina (5.5% con pravastatina vs 7.9% con placebo).
AFCAPS / TexCaps (Air Force / Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study): basado en prevención primaria, evaluó el tratamiento con lovastatina 20-40 mg/día o placebo durante 5,2 años en 6605 sujetos de ambos sexos, en general sanos, con concentraciones promedio de c-LDL 150 mg/dl y de c-HDL <36 mg/dl para hombres y <40 mg/dl en mujeres. Se obtuvo una reducción del 25% del c-LDL y del 37% en los episodios cardiovasculares mayores.
CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators): fue diseñado para evaluar la eficacia de estatinas en prevención secundaria. Se incluyeron 4159 pacientes con infarto de miocardio previo, colesterol plasmático por debajo de 240 mg/dl y c-LDL entre 115-174 mg/dl. El tratamiento consistió en 40 mg/día de pravastatina o placebo, administrados durante 5 años, tipo doble ciego y con asignación al azar. La droga disminuyó el c-LDL en un
32%. Los que recibieron pravastatina experimentaron una reducción del 24% de eventos coronarios fatales e infarto de miocardio no fatal, del 26% en la cirugía de bypass en las arterias coronarias, un descenso del 23% de angioplastia coronaria y del 31% en la frecuencia de ACV, en comparación con el grupo que recibió placebo.
LIPID (Long Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease): diseñado para evaluar las estatinas en prevención secundaria. Fueron asignados 9014 pacientes para recibir tratamiento con 40 mg/dl de pravastatina o placebo. La población en estudio consistió en hombres (83%) y mujeres (17%) de 31 a 75 años de edad, con enfermedad coronaria clínica, que se había manifestado ya sea por antecedentes previos de infarto de miocardio o por internación por angina inestable, y con niveles de colesterol plasmático total de 155-292 mg/dl. El estudio fue interrumpido debido al beneficio significativo en el grupo de pravastatina luego de 6 años de seguimiento, ya que evidenció reducciones del colesterol total (18%), c-LDL (25%) y triglicéridos (12%), con un aumento del 6% en el c-HDL. Mostró además, una reducción del 24% en la mortalidad por EC, del 22% de mortalidad global y del 20% en la necesidad de revascularización.
4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group): se incluyeron 4444 pacientes con EC y niveles de colesterol total entre 214-311 mg/dl, que fueron tratados con 20-40 mg/día de simvastatina o placebo, tipo doble ciego, al azar, durante 5 años. La simvastatina redujo el riesgo de eventos coronarios mayores (ECM) en un 34% y produjo cambios sustanciales en los niveles basales de lipoproteínas. Para cada reducción adicional del 1% en el colesterol total, el riesgo de ECM disminuía en 1,9%. Una reducción del 1% en el c-LDL redujo el riesgo de ECM en 1,7%
La FDA ha extendido la aprobación de rosuvastatina para reducir el riesgo de IAM y de ECV en personas sin evidencia de cardiopatía coronaria, con colesterol LDL normal, pero con niveles de proteína C reactiva ultrasensible aumentada, y al menos un factor de riesgo cardiovascular, dicha recomendación esta apoyada en los resultados del estudio JUPITER, el cual señala una reducción del riesgo de hasta un 44%, con el uso de 20mg de rosuvastatina comparado con placebo, en pacientes en prevención primaria.
Es importante destacar que el tratar o no a los pacientes en prevención primaria debe ser individualizado con respecto al riesgo que presenten
Evidencia que apoya la Prevención Primaria:
El estudio WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) se realizó con 6595 hombres de 45 a 64 años sin historia previa de infarto de miocardio y media de colesterol en plasma de 272 mg / dL (SD 23), con seguimiento a 5 años. El tratamiento con Pravastatina 40 mg, se tradujo en una reducción del 31% en infarto de miocardio y muerte relacionada con enfermedad coronaria (248 vs 174 eventos y 135 vs 106 muertes con placebo vs pravastatina, respectivamente).No se presentó beneficio por causa de muerte no cardiovascular.
Del mismo modo AFCAPS / TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) estudió 6605 adultos asintomáticos incluyendo 997 mujeres post menopaúsicas, con una media de LDL de 221 (SD 21) mg / dL y HDL 36 mg / dl (SD 5) en tratamiento con Lovastatina 20 a 40 mg, frente a placebo, en seguimiento por 5.2 años. El tratamiento con Lovastatina redujo la incidencia de los primeros eventos coronarios mayores en un 37% y el infarto de miocardio en un 40% (183 vs 116 eventos y 95 vs 57 infartos de miocardio para el placebo vs lovastatina). Del mismo modo no se presentó beneficio por causa de muerte no cardiovascular.
El ensayo JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) estudió 17 802 hombres y mujeres sanos con LDL menor de 130 mg / dl y elevación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad mayor de 2,0 mg / L. La disminución agresiva de LDL-C en los asignados al azar a recibir Rosuvastatina 20 mg, redujo el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización en alrededor del 44% (251 vs 142 eventos para el placebo vs rosuvastatina) y la mortalidad total en un 20% (247 vs 198 eventos, respectivamente). El efecto de la agresiva reducción de LDL-C en JUPITER fue considerable teniendo en cuenta que la línea de base media de C-LDL fue de 108 mg / dl. Los subanálisis demostraron mayor reducción absoluta en pacientes con un FRS de 11% a 20% (145 frente a 74 eventos para el placebo vs rosuvastatina; HR 0,51, IC 95%, 0.39-0.68) seguidos de los de FRS de 5 % a 10% (59 vs 32 eventos, HR 0.55, IC 95% 0.36-0.84). JAMA. 2012;307(14):1489-1490
MEGA (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese) fue el primer estudio prospectivo, aleatorizado y controlado llevado a cabo en Japón para evaluar el efecto de prevención primaria de Pravastatina en la enfermedad coronaria. La dosis de Pavastatina fue de 10-20 mg / día, lo cual es consistente con las dosis aprobadas en Japón pero más bajas que las dosis utilizadas en anteriores ensayos clínicos grandes. Se realizó con hombres de 40-70 años y mujeres posmenopáusicas de hasta 80 años, con colesterol total 220-270 mg / dl y con un peso ≥ 40 kg (88 libras) en 1320 instituciones de todo el Japón. Un total de 8214 pacientes fueron asignados al azar a la dieta o dieta más pravastatina 10-20 mg / día. El seguimiento se completó en 7832 (98,7%) sujetos-3966 en la dieta por sí sola y de 3866 sobre la dieta más pravastatina. El promedio de seguimiento fue de 5,3 años. Se documentó una reducción del LDL fue solo de 18% (23 mg/dl) y una reducción de eventos coronarios de 33% (HR 0.67, CI 95% 0.49- 0.91, p 0.01). No se logró disminución de la mortalidad total.
ASCOT- LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -- Lipid Lowering Arm) Atorvastatina 10mg frente a placebo en pacientes con colesterol total ≤ 6,5 mmol / L (250 mg / dl) en el brazo reductor de lípidos del ensayo, con 10.305 pacientes . Fue detenido a principios de 2002 después de 3.3 años de seguimiento. El estudio indicó que el tratamiento activo con atorvastatina da lugar a reducciones significativas en infarto de miocardio no fatal y enfermedad coronaria del 36% (HR 0.64 CI 95% 0.50-0.83, p=0.0005) y en puntos secundarios como los eventos coronarios (29%), accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales (27%) y todos los eventos cardiovasculares (21%).
Evidencia contra uso de estatinas en Prevención Primaria:
Los datos de un metanálisis de 11 ensayos que incluían a 65 229 personas con 244 000 personas-año de seguimiento en hombres y mujeres sanos pero de alto riesgo no mostraron una reducción de la mortalidad asociada con el tratamiento con estatinas. Una revisión Cochrane de 2011 de tratamiento con estatinas entre las personas sin enfermedad coronaria documentada llegó a similares conclusiones. En la revisión Cochrane también se observa que todos excepto uno de los ensayos clínicos que proporcionaron datos fueron patrocinados por la industria farmacéutica. Está bien establecido que los ensayos patrocinados por la industria son más propensos que los no- patrocinados para informar resultados favorables en el tratamiento de drogas debido a la información sesgada, la interpretación sesgada, o ambos en los resultados del ensayo.
Otro punto en contra del uso de estatinas son los datos de estudios observacionales que muestran tasas mucho más altas para la miopatía asociada a estatinas y otros eventos adversos en el uso real que la tasa de 1% a 5% en los ensayos clínicos. Esta subestimación de los efectos adversos se produce porque los ensayos excluidos hasta el 30% de los pacientes con muchas comorbilidades comunes, tales como aquellos con una historia de dolores musculares, así como la insuficiencia renal o hepática. Muchos ensayos aleatorios también se excluyó a los pacientes que tuvieron efectos adversos a estatinas en el periodo abierto.
Un estudio poblacional de cohorte en el Reino Unido de más de 2 millones de usuarios de estatinas encontró que el uso de estatinas se asoció con un mayor riesgo de disfunción hepática moderada o grave, insuficiencia renal aguda, miopatía moderada o grave, y cataratas. El riesgo de la diabetes con el uso de estatinas se ha visto en los ensayos clínicos aleatorios tales como Júpiter, que encontró un riesgo del 3% de desarrollar diabetes en el grupo de rosuvastatina, significativamente mayor que en el grupo placebo. En los datos de observación WHI hubo un aumento del riesgo no ajustado de 71% y riesgo ajustado de 48% de diabetes en mujeres sanas tomando estatinas.
Para el hombre de 55 años de edad en el escenario mencionado de prevención primaria, el riesgo de infarto de miocardio en los próximos 10 años basado en la Escala de Riesgo Framingham (FRS) varía del 10% al 20%. Su riesgo es debido principalmente a su edad y no por su nivel de colesterol. El aumento de la edad tiene una influencia mucho mayor sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular que no aumentado nivel de colesterol.
Los últimos datos sobre un mayor riesgo de diabetes, disfunción cognitiva, y dolor muscular asociada con las estatinas sugieren que existe un mayor riesgo sin evidencia de beneficio.
Los editores de JAMA en su edición de abril fomentan la discusión y el debate con el primer "duelo" de puntos de vista, considerando la pregunta clínica de si un hombre sano de 55 años de edad con niveles elevados de colesterol debe empezar a tomar hipolipemiantes. Los doctores Rita Redberg y William Katz (Universidad de San Francisco, California), sostienen que los hombres sanos no deben tomar estatinas, ya que existen otros medios eficaces para reducir el riesgo cardiovascular, tales como cambios en la dieta, pérdida de peso y mucho ejercicio.
Estas estrategias son un reto, y la prescripción de una estatina puede debilitarlos debido a que algunos pacientes obtienen una falsa sensación de seguridad, debido a que creen que tomando una estatina pueden comer lo que quieran y no tiene que hacer ejercicio.
Por otra parte los doctores Michael Blaha, Khurram Nasir, y Roger Blumenthal (Centro Johns Hopkins Ciccarone para la Prevención de Enfermedades del Corazón, Baltimore) están de acuerdo en que la piedra angular del tratamiento para los pacientes con niveles elevados de colesterol siempre será la dieta y el ejercicio, pero que las estatinas pueden ser un "complemento esencial para aquellos identificados como de mayor riesgo de enfermedad coronaria."
Los médicos de Johns Hopkins afirman que no hay una lógica en la espera de que se produzca un infarto de miocardio antes de iniciar el tratamiento con estatinas y que si los médicos no están seguros de riesgo de los pacientes aparentemente sanos con niveles elevados de colesterol, el uso del CAC (Coronary Artery Calcium) para detección puede ayudar. CAC es una herramienta útil que permite dirigir el tratamiento con estatinas a los pacientes con enfermedad (aterosclerosis coronaria). La terapia con estatinas no se recomienda si un análisis CAC revela una puntuación de 0. Altas puntuaciones CAC (> 100) significan mayor riesgo de cardiopatía coronaria y por lo tanto un menor número estimado necesario a tratar (NNT) con las estatinas. Por el contrario, una puntuación CAC de 0 equivale a muy bajo riesgo de CHD a corto plazo (5 años) y desfavorable NNT (alto). La exploración CAC es la mejor prueba para reclasificar los pacientes con riesgo intermedio.
En su punto de vista, señalan los datos de WOSCOPS y AFCAPS / TexCAPS que muestran la reducción de MI y otros eventos coronarios en el escenario de prevención primaria. Sin embargo, argumentan que el debate sobre el tratamiento de colesterol debe ser reformulado porque los médicos nunca deben tratar los niveles elevados de colesterol en forma aislada, sino que tienen por objetivo proporcionar tratamiento a los pacientes de mayor riesgo con más probabilidades de beneficiarse.
Para Redberg y Katz, sin embargo, los datos simplemente no son compatibles con el uso de estatinas en el paciente varón de 55 años con presión arterial normal y sin antecedentes familiares de enfermedad, pero con niveles elevados de colesterol. Señalan a un reciente meta-análisis en hombres sanos pero de alto riesgo y mujeres el cual no mostró reducción de la mortalidad en tratamiento con estatinas, así como una revisión Cochrane reciente que mostró resultados similares. Redberg y Katz destacan los efectos adversos asociados con las estatinas, como defectos cognitivos y la diabetes.
Refieren que por cada 100 pacientes con niveles elevados de colesterol que toman estatinas durante cinco años, el infarto de miocardio se puede prevenir en uno o dos pacientes. La prevención de un IAM es un resultado significativo, sin embargo tomando estatinas, uno o más pacientes desarrollarán la diabetes y el 20% o más experimentan síntomas incapacitantes, incluyendo debilidad muscular, fatiga y pérdida de la memoria. JAMA. 2012;307(14):1532
En resumen las estatinas en prevención primaria no se recomiendan debido a que los metanálisis no muestran un beneficio real en mortalidad total y además siempre se debe de tomar en cuenta sus posibles efectos adversos y su costo-beneficio; sin embargo se debe individualizar cada caso para valorar el riesgo del paciente según la escala de Framingham y el posible riesgo beneficio para cada paciente.
BUENAS
Diversos ensayos clínicos han demostrado que la utilización de estatinas en prevención primaria retrasa la progresión de la arteriosclerosis carotidea, reduce la necesidad de realizar procedimientos de revascularización, desciende la morbilidad y mortalidad cardiovascular y disminuye la mortalidad total, independientemente del sexo, la edad, la concentración basal de colesterol y de la presencia de otros factores de riesgo asociados Estos resultados han sido agrupados en distintos meta-análisis los cuales reflejan que el tratamiento con estatinas en prevención primaria reduce la tasa de complicaciones coronarias en aproximadamente un 30%, la tasa de complicaciones cerebrovasculares en un 20%, la mortalidad coronaria en un 20% y la mortalidad por cualquier causa en un 10%. Los meta-análisis difieren entre sí en el número y tipo de ensayos introducidos, en la inclusión de ensayos con pacientes sólo en prevención primaria o con pacientes en prevención primaria y secundaria, y en la utilización de datos individuales de cada participante o de datos agrupados. Los resultados también sugieren que reducciones más marcadas del colesterol se asocian con mayores descensos en la tasa de complicaciones cardiovasculares, si bien, dado lo heterogéneo de los estudios, se debe ser cauto en su interpretación y en realizar recomendaciones deinitivas al respecto.
Si las estatinas fueran gratuitas y su tasa de efectos adversos nula, probablemente estaría indicado administrarlas a una gran parte de la población. Sin embargo, cualquier tratamiento farmacológico preventivo representa un gasto económico y conlleva diversos efectos adversos. Además se desconoce su efecto a largo plazo en prevención primaria Todo ello obliga a identiicar a aquellos colectivos en los que el beneicio, en términos de reducción de complicaciones vasculares, supere sus inconvenientes. Como ya se ha indicado, los meta-análisis demuestran que el tratamiento hipolipemiante con estatinas desciende entre un 20% y un 25% las complicaciones cardiovasculares en pacientes en prevención primaria, independientemente del sexo, la edad y su riesgo basal. Por tanto, un mismo descenso relativo en la tasa de complicaciones cardiovasculares se traducirá en una mayor reducción absoluta del riesgo cuanto mayor sea el riesgo basal (tabla III). Si un paciente tuviera un riesgo bajo de complicaciones cardiovasculares a 10 años, por ejemplo del 5%, descenderlo en un 20% signiicaría que por cada 100 personas de estas características que recibieran tratamiento en lugar de 5 serían 4 las que desarrollarían una complicación cardiovascular. Es decir, necesitaríamos tratar a 100 personas para evitar que una de ellas tuviera una complicación vascular. El paradigma sería una persona que no tuviera ningún riesgo, tratarle no mejoraría su pronóstico. Por el contrario, cuanto mayor fuera el riesgo, mayor sería el beneficio absoluto y por tanto la eiciencia de la intervención. En sujetos de alto riesgo, por ejemplo del 30%, reducir en un 20% su riesgo vascular con estatinas significaría que en lugar de 30 pacientes, serían 24 los que desarrollarían la complicación vascular. Es decir estaríamos evitando 6 complicaciones vasculares por cada 100 pacientes tratados o, lo que es lo mismo, necesitaríamos tratar tan solo a 16 para evitar un evento. Actualmente en los países occidentales, se considera de forma arbitraria, que una persona es candidata a recibir medidas preventivas enérgicas, cuando el riesgo de sufrir una complicación coronaria se sitúe por encima del 20% en los próximos 10 años, o cuando el riesgo de muerte cardiovascular sea igual o superior al 5% en los próximos 10 años. Esta cifra debería ser dinámica, dado que la eficiencia de una intervención no sólo depende del riesgo basal sino también de su coste.
El riesgo cardiovascular viene determinado por la carga global de factores de riesgo de una determinada persona. Los pacientes con enfermedad cardiovascular en cualquier territorio y los sujetos con diabetes mellitus tienen ya un riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular superior al 20% y, por tanto, son considera dos de alto riesgo. Sin embargo, en personas sin diabetes en prevención primaria, el cálculo del riesgo vascular requiere integrar los factores de riesgo de un determi nado individuo en ecuaciones y/o tablas que nos permitan estimar las probabilidades que tiene de sufrir una complicación cardiovascular en los próximos años. Las ecuaciones de riesgo deberían aplicarse a toda persona mayor de 40 años para estimar su riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo que suelen ser incluidos en estas ecuaciones son la edad, el sexo, la concentración de colesterol total o de colesterol-LDL, la concentración de colesterol-HDL, el tabaquismo y la presión arterial. Sabiendo las limitaciones que tienen las tablas de riesgo, especialmente su adaptación a nuestro país, las actualmente recomendadas por el Ministerio de Sanidad y por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) son la adaptación española de las tablas procedentes del proyecto SCORE
Estas tablas, al igual que otras, infravaloran el riesgo en personas con alteraciones importantes en algunos factores de riesgo cardiovascular, como en casos de hipertensión arterial grave o dislipemias genéticas, en sujetos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en pacientes con un colesterol-HDL muy bajo y en sujetos con síndrome metabólico. En estas situaciones se requiere una valoración individualizada de las necesidades de tratamiento. Las tablas del proyecto SCORE penalizan a las personas de menor edad, dado que se dirigen a estimar la mortalidad y no la morbilidad y, por el contrario, consideran de alto riesgo, y por tanto candidatos a tratamiento hipolipemiante, a un porcentaje muy elevado de sujetos de edades avanzadas.
Buenas a todos…
Las estatinas han mostrado reducir el riesgo de mortalidad total en individuos con historia clínica de enfermedad coronaria. Sin embargo, ha sido incierto si las estatinas tienen similar beneficio en mortalidad en prevención primaria.
Como se menciona en JAMA hay tres estudios importantes:
1 . WOSCOPS con 6595 hombres de 45 a 64 años sin previa historia de IAM y CT promedio de 272 mg/dL. Tratados con Pravastatina 40 mg con 31% en reducción de IAM y muerte relacionada a eventos CV.
2 . AFCAPS/TexCAPS con 6605 adultos asintomáticos con LDL promedio de 221 mg/dL. Tratados con Lovastatina 20 a 40 mg vs placebo. Lovastatina redujo eventos coronarios en 37% e IAM 40%.
3 . JUPITER con 17 802 hombres y mujeres sanas con LDL menor a 130 mg/dL y elevada PCR. Tratados con Rosuvastatina 20 mg, redujo el riesgo de IAM, AVC y revascularización en 44% y mortalidad total en 20%. El efecto fue sustancial considerando que el LDL promedio fue de 108 mg/dL.
Existen meta-analisis que se han realizado incluyendo estudios de uso de estatinas en prevención primaria.
1 . Un meta analisis titulado: “Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention: A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials Involving 65 229 Participants” en 2010 de Arch Intern Med. En este meta analisis se concluyó que el uso de estatinas en prevención primaria no fue asociado con una reducción estadísticamente significativa (RR 0.91; 95% IC, 0.83-1.01) en el riesgo de mortalidad total. Cabe mencionar que aunque se incluyeron estudios con pacientes sin manifestaciones de enfermedad coronaria, hay 3 estudios que incluyeron en forma importante pacientes diabéticos: ALLHAT (2002) con 35% de DM y CARDS (2004) ASPEN (2006) con 100% de DM. 95%CI,0%-61%[P=.23]). Sin embargo, se menciona que incluso descartando estos 2 últimos studios los resultados fueron similares con un RR 0.92 (95% IC, 0.84-1.02).
Estudios incluidos:
JUPITER 2008 (Niveles LDL de ingreso: 108, RR mortalidad total: 0.80 (0.66-0.96))
ALLHAT 2002 (Niveles LDL de ingreso: 148, RR mortalidad total: 1.00 (0.88-1.13))
ASCOT 2003 (Niveles LDL de ingreso: 131, RR mortalidad total: 0.98 (0.79-1.22))
MEGA 2006 (Niveles LDL de ingreso: 156, RR mortalidad total: 0.68 (0.46-1.00))
AFCAPS/TexCAPS 1998 (Niveles LDL de ingreso: 150, RR mortalidad total: 1.04 (0.76-1.42))
WOSCOPS 1995 (Niveles LDL de ingreso: 192, RR mortalidad total: 0.77 (0.58-1.02))
PROSPER 2002 (Niveles LDL de ingreso: 146, RR mortalidad total: 1.08 (0.85-1.37))
PREVEND IT 2004 (Niveles LDL de ingreso: 154, RR mortalidad total: 1.08 (0.49-2.38))
HYRIM 2005 (Niveles LDL de ingreso: 150, RR mortalidad total: 0.80 (0.21-3.01))
CARDS 2004 (Niveles LDL de ingreso: 117, RR mortalidad total: 0.73 (0.52-1.02))
ASPEN 2006 (Niveles LDL de ingreso: 114, RR mortalidad total: 1.06 (0.69-1.62))
2 . Otro meta análisis en 2006 llamado: “Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statin Therapy:
A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials” con 7 estudios y 42848 participantes: WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, HPS y CARDS, concluyó que la terapia con estatinas redujo el RR de evento coronario mayor, ECV mayor y revascularizaciones en 29.2% (95% IC, 16.7%-39.8%, P<0.001), 14.4%(95% IC, 2.8%-24.6%, P=0.02), y 33.8% (95% IC, 19.6%-45.5%, P<0.001), respectivamente. Sin embargo, las estatinas produjeron una reducción de 22.6% no significativa en mortalidad por enfermedad coronaria (95% IC, 0.56-1.08) (P=0.13) y reducción no significativa en mortalidad total RR 0.92 (95% IC, 0.84-1.01, p=0.09).
3 . Otro meta análisis en 2008, del JACC llamado “Primary Prevention of Cardiovascular Mortality and Events With Statin Treatments: A Network Meta-Analysis Involving More Than 65,000 Patients” incluyó 20 estudios clínicos donde se concluye que:
En 19 de estos estudios (n= 63,899) para mortalidad total hubo un RR de 0.93 (95% IC, 0.87 a 0.99, p< 0.03). En 8 estudios (n= 59,469) para muerte CV hubo RR 0.89 (95% IC: 0.81 a 0.98, p< 0.01)).
En 7 estudios (n= 53,371) hubo RR de 0.85 (95% IC: 0.77 to 0.95, p< 0.004) para eventos mayors CV
En 17 estudios (n= 52,976) hubo RR 0.77, 95% IC, 0.63 a 0.95, p< 0.01) para IAM.
Con esto concluyen que las estatinas tienen un rol importante en prevención primaria para mortalidad CV y eventos mayores.
Al igual que los compañeros y después de lo leído, considero que la decisión de tratamiento con estatinas en prevención primaria debe basarse según el riesgo CV del paciente utilizando Framingham como usualmente se hace. Los efectos adversos y el costo beneficio son limitantes para su uso masivo. Y como vimos en los meta análisis expuestos no se muestra una significativa reducción del riesgo de mortalidad total con el uso de estatinas aunque sí de eventos CV.
Pienso que un importante sesgo de estos meta análisis es que los resultados son sacados tomando en cuenta todos los estudios utilizando las estatinas como grupo, sin importar el tipo de estatina que se utilice (Atorva, Pravas, Lovas, Rosuvastatina), por lo que sería precipitado decir que no sirven en prevención primaria. Sería importante hacer comparaciones entre ellos, pero probablemente sea un tema que discutiremos más adelante en el Blog con el Dr Chen… Nos vemos.
Hola!!!
1-Cuáles son los estudios realizados en prevención primaria?
Estudios realizados en prevención primaria:
a)Estudio Cooperativo de la OMS que uso clofibrato incluyó 10577 pacientes.
b)Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial donde utilizaron colestiramina incluyeron 3806 pacientes.
c)Estudio del corazón de Helsinki usando gemfibrozil que incluyó 4081 pacientes.
En estos tres grupos las características de los participantes eran similares en los gtres ensayos:
1-Ya que sólo se estudiaron hombres, entre los 46 y 65 años.
2- Colesterol total entre 248-290 mg/dl
3- colesterol HDL: 46 mg/dl
4-Trigliceridos: 159-177 mg/dl
5- Presión arterial: 121/80 – 141/90.
6-Fumadores: 36-55%
Es así como estos tres estudios iniciales demostraron una reducción significativa de eventos cardiovasculares ( 25-19 y 34% respectivamente ( a, b, c)) Varando el tiempo de 1.5 años en el estudio de Helsinki a tres años en el estudio Cooperativo de la OMS.
Sin embargo no mostraron una reducción en mortalidad coronaria que se podría explicar por el tamaño de la muestra ya que tanto en el Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial y en el estudio de Helsinki el tamaño del amuestra se calculó sobre la capacidad para detectar todos los puntos finales de enfermedad arterial coronaria ( tanto fatal como no fatal).
También hubo un incremento en la mortalidad por causas no cardiovasculares que fue estadísticamente significativo en el estudio Cooperativo de la OMS que era también el más grande de los estudios. De esta manera el aumento en la tasa de mortalidad de causa no cardiaca planteó la preocupación por la seguridad de la terapia reductora del colesterol, en particular en un población con un riesgo cardiovascular bajo.
El Estudio de Prevención Coronaria del Oeste de Escocia WOSCOPS, diseñado para evaluar el efecto de la pravastatina (40 mg/d) durante 5 años, evaluando la tasa de d IM no fatal y muerte coronaria en 6595 hombres con hipercolesterolemia y sin evidencia previa de infarto de miocardio o revascularización coronaria. Sus características fueron:
1-hombres de 45 a 64 años
2-colesterol total mayor a 252 mg/dl
3-colesterol LDL mayor a 155 mg/dl en la segunda y tercer visita y mayor a 174 mg/dl, pero por debajo de 232 mg/dl en luego de 4 semanas de terapia con dieta.
Pacientes que fueron aleatorizados a pravastatina y eran adherentes a la terapia mostraron los siguientes resultados:
1-El colesterol total disminuyó en un 20% de 272 a 218 mg/dl
2-colesterol LDL disminuyó en un 26% de 192 a 142 mg/dl
3-Coloesterol HDL aumentó en un 5% de 44 a 46 mg/dl
4- triglicéridos disminuyeron en un 12% de 162 a 143 mg/dl
De esta manera los resultados en relación a lo que se intentaba demostrar fueron:
a) IM no fatal o muerte por Enfermedad Arterial Coronaria: 31% de reducción de riesgo ( p< 0,001)
b) IM no fatal: 31% de reducción de riesgo (p< 0,001)
c) Todas las causas de muerte cardiovascular: 32% de reducción de riesgo ( p=0.033)
d) Mortalidad Total: 22% de reducción de riesgo ( p=0.051)
La Intervención coronaria con angiografía, el bypass arterial coronario, la angiografía coronaria transluminal percutánea presentó una reducción del 31 al 37% (p< 0.01)
Es así como los beneficios que se mencionaron fueron independientes de de otros factores predictivos de los resultados como el tabaquismo, diabetes, consumo de nitratos, anomalías en el EKG, presión arterial, historia familiar de enfermedad coronaria, angina de pecho y el colesterol total /HDL colesterol.
Donde la reducción estimada en IM no fatal o muerte por enfermedad coronaria fue de aproximadamente de 9.4 a 6.4% en 6 años. Por lo que el beneficio absoluto fue del 3%, es decir por cada 3 pacientes tratados 3 no tendrán un evento coronario en 6 años. Además se estima que el número necesario a tratar para prevenir una muerte por más de 5 años fue de 146 pacientes ( IC:95% 90-250). Donde la disminución de los eventos clínicos comenzaron a los 6 meses del inicio del tratamiento, pero muy pronto para explicar que haya sido por regresión de la aterosclerosis. Pero también se vio que en contraste con los ensayos de prevención primaria antes realizados no hubo diferencias respecto a la muerte no cardiovascular ( 56 en el grupo de pravastatina en comparación con 62 en el grupo placebo. p: 0.52)
El análisis de grupos también mostró que se los beneficios se observaron tanto en pacientes jóvenes y mayores así como en los fumadores actuales y no fumadores.
AFCAPS/TexCAPS trial: Estudio aleatorizado controlado con placebo de lovastatina (20 a 40 mg/d) en 6605 pacientes sin cardiopatía coronaria. Se diferenció del WOSCOPS en dos cosas: incluyó 997 mujeres post- menopáusicas y la media de concentración sérica de colesterol total y colesterol LDL de los pacientes se encontraban cerca del valor promedio en la población general (221 mg/dl y 150 mg/dl respectivamente), el HDL fue algo bajo (36 mg/dl). La lovastatina redujo la concentración de colesterol LDL en un 25% y aumento el HDL en un 6%.
Luego del seguimiento se vio que por cada 1000 hombres y mujeres tratados con lovastatina durante 5 años, 19 eventos coronarios, 12 IM y 17 procedimientos de revascularización coronaria se previnieron. El beneficio absoluto total fue del 2% lo que quiere decir que 50 pacientes tuvieron que ser tratados para prevenir un evento en 1 a 5 años.
El estudio ASCOT-LLA: evaluó 19342 pacientes hipertensos asignados al azar a uno de los regímenes antihipertensivos. El brazo de reducción de lípidos de este ensayo asignó al azar a 10305 de estos pacientes que tenían concentraciones totales de colesterol en 251 mg/dl o menor al tratamiento con atrovastatina 10mg/dl o tx con placebo. El descenso en el brazo de lípidos se suspendió prematuramente ( mediana de seguimiento de 3,3 años) a causa del beneficio significativo del paciente tratado con atorvastatina. Las características de los pacientes incluidos fueron:
1)edad de 40-79 años
2)genero: 1942 mujeres y 8363 mujeres
3) la media de colesterol sérico total fue de 213 mg/dlç
4)la media de colesterol LDL: 131 mg/dl
5)La media colesterol HDL: 50 mg/dl
Donde hubo reducciones significativas en la tasa de eventos por 1000 pacientes- año se observó en los pacientes que fueron tratados con atorvastatina vrs placebo:
A) IM no fatal mas enfermedad coronaria fatal: 6,0 vrs 9,4
B) Eventos cardiovasculares totales y procedimientos: 24,1 vrs 30,6
C) ECV fatal vrs no fatal: 5,4 vrs 7,4%
El estudio NO mostró una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,87 ( IC95% 0.71-1.06) o en mortalidad cardiovascular ( RR: 0.90 (IC:95% 0.66-1,23)
Estudio JUPITER: asignó al azar 17 802 pacientes varones sanos ( mayores de 50 años), y mujeres ( de 60 años o más) con un nivel de colesterol LDL menor a 130mg/dl y una nivel de PCR menor a 2mg/L para el tratamiento de rosuvastatina 20 mg/diarios o placebo. El estudio se interrumpió anticipadamente por los beneficios alcanzados al 1,9 años de seguimiento.
Después de 1 año de terapia, los pacientes tratados con rosuvastatina tuvieron niveles más bajos de colesterol LDL ( 55 frente a 110 mg/dl) y menor nivel de PCR 2,2 frente a 3,5 mg/dl)
El objetivo principal respecto a un primer evento cardiovascular mayor fue menor en los pacientes tratados con rosuvastatina (0,77 frente a 1,36 acontecimientos por 100 personas/año HR 0,56, 95% IC: 0.46-0.69) así como el riesgo de mortalidad por cualquier causa ( 1,00 frente 1,25 muertes por cada 100 personas/año, HR 0,80, IC: 0,67-0,97)
Efectos sobre Evento Cerebro Vascular: los estudios aleatorios con estatinas así como sus meta-análisis muestran una reducción del 24 al 29% en eventos cerebrovasculares ( 4,1 frente a 5,6%.
Mata-análisis: de 11 estudios con estatinas incluyó los datos de 65229 pacientes que estaban libres de enfermedad cardiovascular conocida al inicio del estudio. Este meta-análisis examinó sólo la mortalidad por todas las causas y encontró una pequeña reducción estadísticamente no significativa en la terapia con estatinas ( RR 0,91, IC 95% 0,83-1,01). Esta reducción de la mortalidad es algo menor que la sugerida por los estudios individuales y sugiere que la terapia con estatinas no puede reducir sustancialmente la mortalidad por todas las causas en una verdadera prevención primaria.
2- Cuáles son los niveles de LDL con los cuales los pacientes han entrado en estos estudios?
Los niveles de LDL han estado desde menos de 130 mg/dl hasta 155 mg/dl en promedio. Situación en la cual el paciente aún podría integrar la dieta y el ejercicio para su tratamiento ya que aún como aspecto único son niveles que tienen que acompañados de los factores de riesgo cardiovascular con del riesgo a 10 años documentado por la escala de riesgo de Framingham y se consideran hasta niveles aún más altos para decidir inicio de una terapia farmacológica y así obtener beneficios reales de esta intervención.
3- Hay alguna reducción de mortalidad total?
En el estudio WOSCOPS mostró una reducción de mortalidad total del 22% de reducción de riesgo ( p:0,051)
El estudio ASCOT-LLA: no mostró una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por cualquier causa o mortalidad cardiovascular.
El estudio JUPITER: el riesgo de mortalidad por cualquier causa fue de 1,00 frente a 1,25 muertes por cada 100 personas/año HR: 0,80, IC:0,67-0,97)
Meta-análisis de 11 estudios: pequeña reducción estadísticamente no significativa (RR: 0,91, IC 95% 0,83-1,01)
4- Vale la pena tratar esta población?
Hasta el momento no parece haber una evidencia lo fuertemente justificada demostrada por estudios formales realizados que me orienten al real beneficio que se pueden dar a las estatinas respecto a su utilización como prevención primaria. Ahora es importante reconocer que hay que individualizar a nuestros pacientes ya que muchas veces aunque no se les conozca de eventos cardiovasculares previos no quiere decir que su riesgo termine ahí, por ello es de fundamental importancia considerar los factores de riesgo como son edad ( hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años), historia familiar de enfermedad coronaria en familia de primera línea ( mujeres menores de 65 años y hombres menores de 55 años), HTA tratado con cifras mayores a 140/90 mmHg, tabaquismo y colesterol HDL menor a 40 mg/dl. Además de administrar a nuestros pacientes la escala de riesgo Cardiaco de Framingham la cual sirve como complemento a la hora de tomar una decisión de si tratar o no a nuestros pacientes. Ya que si sabemos que el paciente es portador de 0 o 1 factor de riesgo tenemos que utilizar medicamentos si presenta niveles de colesterol LDL ≥ 190 mg/dl así mismo como los pacientes que tienen 2 o más factores de riesgo y con riesgo a 10 años entre el 10-20% más niveles de LDL ≥ 130 mg/dl así como en los casos en que presentan 2 o más factores de riesgo y riesgo a 10 años de < 10% con niveles de colesterol LDL ≥160 mg/dl, se beneficiarán de tratamiento farmacológico. Tomando en consideración que antes de llegar a estos niveles de colesterol antes mencionados en estos pacientes en particular se debe enfatizar en las cambios del estilo de vida (dieta y ejercicio). Ahora bien, no está demás mencionar que el mejor predictor de riesgo intermedio es la presencia de calcio en las arterias coronarias, por lo que también debe ser integrada a la hora de tomar decisiones ya que el scan de calcio en la arteria coronaria con un score mayor a 100, nos habla de un riesgo alto de enfermedad arterial coronaria y por lo tanto nos orientaría a una estimación más baja del NNT con estatinas Por lo que pacientes con puentuación de CAC de 0 se traduce en una tasa a 10 años de eventos cardiovasculares de menos del 2% y un estimado a 5 años de NNT de aproximadamente 300 con una reducción de eventos coronarios del 35% con estatinas.
Por lo que el simple hecho de la presencia de CAC aumentaría el riesgo en 4 veces y se reduce el estimado del NNT a 5 años a aproximadamente 70. Y por otro lado un CAC mayor a 100 sugerirá una tasa de episodios de eventos cardiovasculares a 10 años además del 12% y un NNT estimado a 5 años de aproximadamente 45. Por lo que el uso del CAC es una herramienta útil que dirige un poco más al clínico para determinar realmente cual paciente se beneficia de la terapia con estatinas como prevención primaria.
Por lo que la población escogida en estos estudios cuestiono si realmente valdrá la pena tratarla, porque a ese nivel aún lo fuerte de la intervención es probable que no logre beneficios reales para el paciente.
Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 79–97
JAMA, April 11, 2012—Vol 307, No. 14
BMJ. 2000;320(7236):671.
Hola todos: hay varios puntos a resaltar de lo que han comentado esta semana.
1. todos han mencionado la necesidad de estratificar el riesgo según diferentes puntajes, ya sea Framinghan o SCORE. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que Framinghan fue realizado en una población caucásica de Massachusetts y SCORE en población europea. El riesgo cardiovascular de la población latinoamericana no es tan fácil de deducir a partir de estos scores y podrían no reflejar la situación real en nuestros medios.
2. La discusión de esta semana es un claro ejemplo de la importancia de diferenciar reducciones de riesgo relativo de reducciones de riesgo absoluto, donde este último en la mayoría de los estudios han sido muy bajos.
3. A pesar de que el punto final más duro es mortalidad total, se debe resaltar que sí reducen eventos cardiovasculares. Por otro lado, cuando se mencionan que ASCOT no reduce mortalidad, es porque el estudio terminó antes de lo previsto y por eso no le dio tiempo de reducir mortalidad total y éste quedó en el límite de significancia. JUPITER sí redujo mortalidad total. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que ASCOT y JUPITER incluyen una forma diferente de estratificar, ya que en ASCOT todos los pacientes eran hipertensos y además tenían más de 3 factores de riesgo cardiosvacular (por lo tanto no son pacientes de bajo riesgo) y JUPITER incluyó hsPCR para estratificación. Si uno ve la tasa de eventos en la rama placebo de JUPITER, resulta que es como de 1.2% de eventos por año, lo que a 10 años equivale 12% y en el sentido estricto es un grupo de riesgo intermedio.
4. Los metanálisis incluyendo la revisión sistemática del Cochrane indican que sí hay una reducción de eventos no así de mortalidad (el de Cochrane no incluyó JUPITER porque se publicó después). Lo que se cuestiona es el NNT en prevención primaria y que en pacientes de bajo riesgo puede ser que no sea costo efectivo o incluso los eventos adversos pueden ser mayores. En cambio, en prevención primaria en grupos de mayor riesgo sí es efectivo.
5. El punto aquí entonces es cómo seleccionar a un grupo de riesgo mayor en prevención primaria. El score de calcio coronario no es lo mejor porque expone significativamente a radiación. Como lo vimos el día de la presentación del Dr. Poveda, también tiene otras limitantes. El IMT es operador dependiente. hsPCR? PLA2?
6. La tendencia hoy en día es usar estatinas según el riesgo del paciente y no tanto de sus niveles de LDL. Si se tiene un paciente con múltiples factores de riesgo tipo ASCOT, creo que es una indicación. Si tiene hsPCR >2 como en JUPITER (junto a los otros criterios) creo que sí requiere tratamiento. Si tiene niveles de LDL muy altos como fueron en ASCOT y WOSCOPS, también creo que sería candidato. Si por el contrario tenemos a alguien de 50 años, con sólo hipertensión y LDL en 140 mg/dl, no estoy tan seguro del beneficio a menos que tenga evidencia clínica que ya tenga aterosclerosis.
7. Como pueden ver en los dos artículos del JAMA, este tema aún sigue siendo muy controversial.
Saludos
Chen
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