lunes, 7 de mayo de 2012
Prevención primaria en diabetes
Hola todos:
Siguiendo en la prevención primaria, el grupo de pacientes diabéticos tiene un comportamiento diferente. Se supone que son automáticamente de alto riesgo cardiovascular (aunque algunos cuestionan esto). Las recomendaciones de tratamiento en este grupo son diferentes al resto, aunque no es un consenso general. Las preguntas de esta semana son:
1. Cuáles son los resultados principales del CARDS y HPS en diabetes?
2. Cuáles son los criterios de inclusión (a qué población diabética podríamos aplicar estos resultados)?
3. Cuáles son las recomendaciones para diabéticos tipo 1? Podríamos usar los mismos de DM-2?
4. Cuáles son las recomendaciones de tratamiento según el ADA y las otras guías de tratamiento?
Respuestas para el próximo domingo 13 de mayo.
Saludos
Chen
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24 comentarios:
Prevención primaria en pacientes diabéticos
La insulino resistencia, hiperinsulinismo, y presión arterial elevada son factores de riesgo para enfermedad ateroesclerótica. En el estudio INTERHEART el 10% de riesgo de primer infarto de miocardio fue a cuenta de los diabéticos.
Haffner et al en el NEJM en 1998 indico que el riesgo de mortalidad por del diabético es similar a la del pte con infarto de miocardio previo, esto no es del todo cierto ya la muerte por enfermedad cardiovascular es más frecuente en pte con antecedente de infarto de miocardio, en cambio es más frecuente la muerte por enfermedades no cardiovasculares en los ptes diabéticos, sin embargo en el 2002 la National Cholesterol Education Program los designo como equivalentes para inicio de tratamiento
Desde entonces hay pocos artículos que cuestionan esta conclusión, en un estudio reciente de Bhatt et al en JAMA publicado en el 2010, determino que el riesgo de enf cardiovascular de un pte diabético sin otros factores de riesgo se encuentra entre el de una persona sin enf cardiovascular y el pte con enf cardiovascular ya establecida , en estudios poblacional de Dinamarca y el de millón de mujeres en Europa, ambos estudios prospectivos de larga duración, encontraron en la cohorte de diabéticos, que aquellos diabéticos que no usan estatinas tiene un riesgo de ECV equivalente a un pte sin diabetes pero con enfermedad arterial coronaria establecida
En un meta análisis que involucra a 700 000 individuos reporto el doble de riesgo para enf arterial coronaria y Ictus en los ptes diabéticos, esto independiente de otros factores de riesgo, reforzando la idea que los ptes diabéticos tienen un riesgo para ECV similar a los ptes con antecedente de evento coronario isquémico
Estudio CARDS ( Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) : se realizo para ver los efectos de reducción agresiva de lípidos en prevención primaria de enf arterial coronaria en DM tipo 2, el cual se utilizo atorvastatina 10 mg vs placebo en 1929 ptes masculinos y 909 ptes femeninas, con un seguimiento de 4 años, LDL de base en 117 mg/dL , triglicéridos en 147mg/dL, HDL en 54 mg/dL
Dentro de los criterios de inclusión estaban ser DM tipo 2, no tener enfermedad cardiovascular, tener TG menor a 600 mg/dl, LDL menor o igual a 160 mg/dL y al menos una de las siguientes comorbilidades: retinopatía, albuminuria, tabaquista o hipertensión
Los resultados documentaron reducción en niveles de LDL en un 40%, TG en un 19% en el grupo tratado, también se observo una reducción de 31% de necesidad de angioplastia, un 33% de reducción de infarto de miocardio, reducción 48% de Ictus y de 33 % de mortalidad, el estudio estaba planeado para un seguimiento de 4 años pero por los resultados se termino a los 2 años, al final del estudio la reducción de riesgo relativo fue de 35%, el riesgo absoluto fu de 1,6% y el número total a tratar para reducir un evento(NNT) fue de 63,siendo este mayor si lo comparamos con el estudio WOSCOPS (NNT 42) pero menor que el estudio AFCAPS (NNT 83) y del JUPITER (NNT 95) que analizamos en el BLOG de la semana pasada
Otro estudio es el HPS (Heart Protection Study) en el cual se randomizo a 20 536 ptes a sinvastatin 40 mg/día vs placebo (15 454 hombres y 5082 mujeres) seguimiento a 5 años, con LDL de base en 132 mg7dL, TG 84 mg/dL, HDL 41 mg/dL
Los criterios de inclusión eran: historia de enfermedad cardiovascular (coronaria, cerebro vascular o periférica) ser diabético o en tratamiento de HTA, colesterol total mayor o igual a 135 mg/dL, por lo que la mayoría era de prevención secundaria
Los beneficios de los ptes con sinvastatina fueron una reducción: de LDL de 32%, angioplastia en un 22%, infarto agudo de miocardio en un 37%, reducción de 13% de mortalidad total (12,9 vs 14,7% en grupo placebo), reducción de 18% de muerte por ECV (5,7 vs 6,9%) reducción de 24% en evento cardiovascular major (19,8 vs 25,2%), %, con una reducción relativa de 26% y absoluta de 3,1% y un NNT de 32
En los 3982 ptes diabéticos sin enfermedad cardiovascular previo se observo una reducción de 28% de incidencia de infarto de miocardio y Ictus (14 vs 18,7%)
DM tipo 1
Los ptes con DM tipo 1 por lo general no presentan insulino resistencia, ni sus efectos de HDL bajos y TG altos, tienen los niveles de HDL mas altos que en la población general, sin embargo los ptes con DM tipo 1 desarrollan ateroesclerosis de forma más temprana que individuos saludables, tienen progresión acelerada de eventos coronarios, ictus y enf arterial periférica
En el Pittsburg Epidemiology of Diabetes Complications Study y el estudio EURODIAB encontraron prevalencias similares de enfermedad arterial coronaria en DM tipo 1 (7,3 % en hombres y 7,5% en mujeres en USA y de 8,8% hombres y 8,6% mujeres en Europa)
En un análisis de estudio retrospectivo encontró que un 18,6% de niños con DM tipo 1 tenían col total mayor a 200 mg/dL o HDL menor a 35 mg/dL, en otro estudio grande de Alemania y Austria, Schwab et al, documento la presencia de dislipidemia en un 29% de los DM 1 menores de 26 años y solo un 0,4% de estos ptes recibían tx
Este aumento en enf cardiovascular se ha sugerido por otros factores como son proteinuria, niveles elevados de A1c, duración de enfermedad
El patrón de lípidos de los DM tipo 1 están relacionados con control glicemico, en el DCCT encontró que los ptes con HbA1c de8,8% tenían niveles de lípidos similares a los no diabéticos del Lipid Research Clinic, en comparación los que estaban con niveles más elevados se asociaron con TG altos y HDL bajos
En el DCCT se encontró una tendencia no significativa a menores eventos cardiovasculares en los ptes con tx intensivo vs no intensivo ( 3,2 vs 5,4%, p=0,08), el grupo intensivo tenían niveles de LDL menores, pero mayor aumento de peso
El estudio que continuo el DCCT llamado EDIC donde el grupo de tx convencional se intensifico (1394 ptes) con un seguimiento de 11 años, encontró que se presentaron 46 eventos ( definidos como infarto de miocardio no fatal, ictus, muerte cardiovascular, angina documentada, o revascularización coronaria) en los 31 ptes que estaban intensificados en el DCCT, vs 98 eventos en los 52 ptes con tx convencional, esto representa una reducción de 42% de aparición de cualquier evento en el grupo intensificado, también se documento una reducción de 57% de eventos cardiovasculares serios comparando los 2 grupos de tx del DCCT
A pesar de que el perfil de lípidos en ptes DM 1 por lo general están mejor o igual que los pte no diabéticos, los ptes DM 1 tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, esto pude corresponder a que las partículas de LDL sean mas iatrogénicas, el problema radica en que los estudios que demuestran que disminuir LDL en DM tipo 2 disminuye el riesgo cardiovascular, no se han demostrado en DM 1, por lo que se requiere más estudios para aclarar este dilema, por el momento lo que se ha demostrado es que se debe mantener un control estricto de glicemias para prevenir enf macrovascular
El AHA recomienda que para DM tipo 1 que son adolescentes considerarlos de alto riesgo se debe mantener con IMC menor a 85%, presión arterial menor a 90% y LDL menor a 100 mg/dL
ADA recomienda cambios en estilo de vida en todos los ptes diabéticos y en aquellos ptes con enfermedad cardiovascular o en aquellos mayores de 40 años con otros factores de riesgo, se debe agregar tx con estatinas sin importar los niveles de lípidos, a los ptes menores de 40 años sin enf cardiovascular, el tx con estatinas se puede considerar si a pesar de cambios en estilo de vida los niveles de LDL persisten por encima de 100 mg/dL o en aquellos con múltiples factores de riesgo. Las metas propuestas son en aquellos sin ECV LDL menor a 100 mg/dL y los ptes con ECV LDL menor a 70 mg7dL
La Adult Tratment Panel III (ATP III) recomienda niveles menores de 100 mg/dL de LDL, TG menor a 150 g/L, y HDL mayor a 40 mg/dL
La guía de la AACE del 2012 recomienda están de acuerdo con las recomendaciones de la ADA
BUENAS
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 los acontecimientos cardiovasculares son una causa frecuente de mortali-dad. La aterosclerosis prematura contribuye al 75-80% de las muertes en estos pacientes. En algunos estudios se haestimado que los pacientes diabéticos, o la mayoría de ellos ,presentan un riesgo cardiovascular comparable al de la población que ha tenido un infarto, de manera que serían candidatos a estrategias farmacológicas de prevención car-diovascular sin que hubieran presentado ningún acontecimiento ni se precisara un cálculo del riesgo. Los resultados de otros estudios indican, en cambio, que este riesgo no se-ría tan elevado y, por tanto, se debería valorar teniendo en cuenta otros factores. Esta discrepancia puede explicarse en parte porque la relación entre diabetes y afectación cardiovascular no es simple, sino que el tiempo de evolución y los factores adicionales de riesgo desempeñan un papel re-levante
El tratamiento con estatinas se ha convertido en un estándar en los pacientes diabéticos que precisan prevención secundaria, pero no hay un consenso claro sobre si debería administrarse también para la prevención primaria en estos pacientes o en algunos de ellos. Es conveniente revisar las características de los pacientes incluidos en los en-sayos clínicos con hipolipemiantes en diabéticos y sus resultados para valorar esta cuestión.
Se han publicado 3 ensayos clínicos controlados con place-bo en prevención primaria en pacientes diabéticos.
En el primero de ellos, el CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) realizado en el Reino Unido e Irlanda, se incluyó a 2.838 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos un factor de riesgo adicional (hipertensión, hábito tabáquico, microalbuminuria o retinopatía). Se incluía a pacientes de 40 a 75 años de edad (media de 62 años), cifras de coles-terol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) iguales o menores de 160 mg/dl y concentración de triglicéridos igual o inferior a 600 mg/dl. El ensayo se interrumpió 2 años antes de lo previsto, casi a los 4 años de seguimiento, por-que en el grupo tratado con atorvastatina (10 mg/día) se observó una reducción de los acontecimientos coronarios agu-dos, revascularización coronaria o accidente vascular cerebral (AVC) de un 9 a un 5,8%, lo que se traduce en que para prevenir un acontecimiento hay que tratar a 31 pacientes durante 4 años (número necesario a tratar [NNT]= 31). Estos resultados se observaron de forma independiente del valor inicial de cLDL. Un aspecto que llama la atención es que el 80% eran hipertensos, y al final del trata-miento las cifras medias de presión arterial en el grupo pla-cebo eran más altas de lo deseable actualmente en un paciente diabético con hipertensión arterial, de forma que queda la duda de qué habría aportado la estatina si el abor-daje global hubiera sido más adecuado. La incidencia de acontecimientos coronarios agudos en el grupo placebo fue de 1,47 por 100 personas-año; es decir, el riesgo a los 10 años de esta población estaría en torno al 15%.
Posteriormente se publicaron el estudio 4D (German Diabe-tes and Dialysis Study) y el ASPEN (Atorvastatin Study for Prevention of coronary heart disease Endpoints in Non-insu-lin-dependent diabetes mellitus). En el primero se incluyó a 1.255 pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía que esta-ban en hemodiálisis. Tras un seguimiento medio de 4 años no se observaron diferencias en la incidencia de la variable principal (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o AVC) entre los tratados con atorvastatina(20 mg/día) o placebo (el 37 y el 38%, respectivamente).
Los autores indicaban que era un grupo de riesgo cardio-vascular muy alto y que quizá el tratamiento se había inicia-do demasiado tarde. En el estudio ASPEN, en el que se in-cluyó a 2.410 pacientes de 40 a 75 años con diabetes tipo 2, se modificó el protocolo a mitad del reclutamiento para definir mejor un grupo de diabéticos de bajo riesgo en los que se evaluara propiamente la prevención primaria (1.905 pacientes). El tratamiento con atorvastatina tampoco redujo el riesgo de una variable combinada de 7 acontecimientos cardiovasculares (un 10,4% con 10 mg/día de atorvastatina frente al 10,8% en los tratados con placebo). Por otro lado, se dispone de ensayos clínicos en prevención primaria que incluyeron a un subgrupo de pacientes con diabetes. En el ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowe-ring treatment to prevent Heart Attack Trial) se comparó de manera abierta varios antihipertensivos en pacientes de 55 años o más con hipertensión y al menos un factor de riesgo adicional. En el ALLHAT-LLT (Lipid-Lowering Trial) , 10.355 pacientes con cLDL basal de 120 a 189 mg/dl fueron alea-torizados a recibir pravastatina o tratamiento habitual. Con estas características había 3.638 pacientes con diabetes tipo 2. No se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa, ni en el grupo global ni en el subgrupo con diabetes, en el que el riesgo relativo (RR) fue de 1,03 (inter-valo de confianza [IC] del 95%, 0,86-1,22). En la valoración de estos resultados hay que tener en cuenta que el estudio no era ciego y que con la publicación de resultados de otros estudios con estatinas cada vez fueron más los pacientes del grupo placebo que pasaron a ser tratados. En otro estu-dio, el ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), se incluyó a 19.342 pacientes hipertensos, sin ante-cedentes de enfermedad coronaria, con un mínimo de 3 factores de riesgo adicionales, y se compararon varios antihipertensivos. Los pacientes con concentraciones de colesterol iguales o menores de 251 mg/dl (aproximada-mente la mitad de los incluidos y, entre ellos, 2.532 con diabetes tipo 2), fueron aleatorizados también a recibir ator-vastatina (10 mg/día) o placebo. Tras un seguimiento medio de 3,3 años se interrumpió esta parte del estudio porque se observó un efecto beneficioso en los tratados con atorvasta-tina, con una reducción del riesgo de presentar un aconte-cimiento coronario mortal o infarto de miocardio no mortal (variable principal) de un 3 a un 1,9%. En el subgrupo de diabéticos, aunque el cLDL se redujo 42 mg/dl más en el grupo tratado, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la variable principal (el 3 frente a un 3,6% en el grupo placebo), aunque no había suficiente po-der para hacer este análisis.
Finalmente, en el HPS (Heart Protection Study)se comparó la simvastatina (40 mg/día) con placebo en 20.536 pa-cientes con enfermedad coronaria previa, enfermedad oclu-siva de otras arterias, diabetes o hipertensión. En esubgrupo de diabéticos sin antecedente de enfermedad co-ronaria (n = 2.912), el tratamiento con simvastatina se aso-ció a una reducción significativa del riesgo de un primer acontecimiento cardiovascular, independientemente de las cifras de colesterol. La incidencia de la variable principal (muerte de causa coronaria, infarto no mortal, AVC o revas-cularización) fue del 9,3% con simvastatina, frente a 13,5% con placebo (NNT = 24).
En un metaanálisis de 14 ensayos clínicos en 90.056 pa-cientes se evaluaron los efectos del tratamiento hipolipemiante sobre la mortalidad y otras variables en distintos subgrupos de pacientes.
Los resultados indican que el tratamiento con estatinas durante 5 años puede reducir la inci-dencia de acontecimientos coronarios graves, revasculariza-ción coronaria y AVC en alrededor de un 20% por cada mmol/l de reducción de la concentración de cLDL. En dia-béticos sin enfermedad vascular previa el tratamiento se asoció a una reducción del riesgo de acontecimientos coro-narios graves (infarto de miocardio no mortal o muerte de causa coronaria). Estos acontecimientos se produjeron en el 5,4% de los pacientes diabéticos tratados con estatinas y en el 7,1% de los controles (RR = 0,74 por cada mmol/l de re-ducción de la concentración de cLDL; IC del 99%, 0,62-0,88). Otro metaanálisis, cuyo objetivo principal era evaluar los efectos del tratamiento hipolipemiante en pacientes con o sin diabetes, en prevención primaria y secundaria, mostró que este tratamiento era al menos tan eficaz en diabéticos como en no diabéticos
En prevención primaria el trata-miento con estatinas se asoció a una reducción del riesgo de acontecimientos coronarios mayores en pacientes diabé-ticos (RR = 0,80; IC del 95%, 0,71-0,90; NNT = 37) y tam-bién en pacientes sin diabetes (RR = 0,77; IC del 95%, 0,66-0,91; NNT = 47). Aunque en este metaanálisis no se incluyó el estudio CARDS, porque no incluía a pacientes sin diabetes (y un criterio de inclusión eran estudios en pacien-tes con y sin esta enfermedad), los resultados fueron simila-res al incluir los datos del CARDS.
Más recientemente se ha publicado el ensayo clínico MEGA sobre prevención primaria con pravastatina en pacientes japoneses con hipercolesterolemia (colesterol total entre 220 y 270 mg/dl). Se comparó dieta sola con dieta más pravastatina (10-20 mg/día). Tras un seguimiento me-dio de 5,3 años, la incidencia de cardiopatía isquémica fue menor con pravastatina y dieta (66 acontecimientos frente a 101 con dieta sola; cociente de riesgo = 0,67; IC del 95%, 0,49-0,91). Un 21% de los pacientes incluidos eran diabéticos; no se observaron diferencias de efecto entre diabéticos y no diabéticos.
Las guías del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) recomiendan el tratamiento con estatinas en prevención primaria cardiovascular en pacientes con diabe-tes tipo 2 que presentan un riesgo coronario de por lo me-nos el 15% en 10 años, que coincide con el de la población incluida en el CARDS. En cambio, las guías conjuntas de las sociedades británicas señalan que no es necesario evaluar el riesgo. La sociedad norteamericana de diabetes reco-mienda que en prevención primaria cardiovascular los pa-cientes con diabetes de 40 años o mayores o con al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional reciban un hi-polipemiante independientemente de las cifras de cLDL (estatinas de elección, excepto en pacientes con valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y cifras altas de triglicéridos)
Buenas compañeros...
La DM es asociada a un riesgo mayor (2 a 4 veces) de tener un evento CV, además de un riesgo mayor de morir después de un IAM comparado con pacientes sin DM. En el ATP III se ha enfatizado que pacientes con DM deberían ser vistos como equivalentes a pacientes con enfermedad CV previa. Así, las mismas metas de tratamiento deberían ser aplicadas a pacientes DM y pacientes con enf CV previa.
El Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego con atorvastatina 10 mg/d y fue el primero en evaluar en forma prospectiva la terapia con estatinas específicamente en pacientes con DM2.
Criterios de Inclusión: Los participantes fueron hombres y mujeres de 40–75 años con DM2, LDL menor a 160 mg/dL, TG menor a 600 mg/dL, y por lo menos un FR adicional (HTA, retinopatía, tabaquismo, micro o macroalbuminuria) pero sin historia de enfermedad coronaria, AVC o severa enfermedad arterial periférica.
El seguimiento fue inicialmente planeado para concluir el estudio después de 304 eventos primarios. Sin embargo, el estudio mostró importantes beneficios con atorvastatina por lo que se detuvo el estudio tempranamente después de 149 eventos.
Un total de 2838 pacientes, 1410 con placebo y 1428 con atorvastatina 10 mg/d. El tiempo medio de seguimiento fue de 3.9 años. Las características basales fueron similares. El grupo con atorvastatina tuvo en promedio 26% (54 mg/dL) de reducción en CT y 40% (46 mg/dL) en LDL. La reducción promedio en TG fue de 19%, con un incremento de 1% en HDL comparado con placebo. La reducción del riesgo relativo en los puntos primarios de primer evento coronario agudo, procedimientos de revascularización, o AVC (fatal o no fatal) fue significativamente reducido en 37% con atorvastatina 10 mg/d comparado con placebo (P=0.001). Separadamente, evento coronario: 36% (-55 a -9%), revascularizaciones: 31% (-59 a 16%), y AVC: 48% (-69 a -11%). Atorvastatina redujo muerte total en 27% (P=0.059). La reducción de enfermedad coronaria, AVC, y mortalidad con atorvastatina se dio a pesar de que algunos sujetos placebo estaban tomando algún fármaco hipolipemiante y a pesar de que el estudio fue detenido tempranamente por lo que probablemente la diferencia entre ambos hubiera sido mayor. No hubo diferencia en la frecuencia global de eventos adversos.
CARDS entonces mostró que en pacientes con DM2 y con bajos niveles LDL, atorvastatina 10 mg/d fue seguro, bien tolerado, y significativamente eficaz en reducción del riesgo de primeros eventos CV. CARDS sustenta las recomendaciones de la ADA de que pacientes con DM2 deberían ser considerados candidatos para tratamiento con estatinas incluso si los niveles LDL son bajos. El análisis por subgrupos reveló que independientemente de si el LDL base estaba sobre o por debajo de 120 mg/dL, los pacientes con atorvastatina tuvieron similar reducción del RR de 37–38% para puntos primarios.
En cuanto al Heart Protection Study (HPS) es un gran estudio, aleatorizado, controlado con placebo en 20536 pacientes entre 40-80 años quienes fueron de alto riesgo para muerte por enfermedad CV. De estos pacientes, 5963 tenían DM2 y 70% eran hombres. No había historia de enfermedad coronaria u otra enfermedad vascular en 2912 (49%). El nivel basal promedio de lípidos en diabéticos incluyó CT 220 mg/dl, LDL 124 mg/dl, HDL 41 mg/dl, y TG 204 mg/dl.
En pacientes con DM la administración de Simvastatina 40 mg/d redujo la primera aparición de eventos coronarios mayores, AVC, o revascularizaciones en 22% (p<0.0001). La tasa de primer IM no fatal o muerte por enfermedad coronaria fue reducida en 27% (p<0.0001), con mortalidad por enfermedad coronaria reducida en 20% y primer IM no fatal reducido en 37%. La tasa de primer AVC fatal y no fatal fue reducida en 24% (p=0.01), y la tasa de primer revascularización fue reducida en 17% (p=0.02). En los 2912 diabéticos sin enfermedad vascular de base, la tasa de primer evento vascular mayor fue reducida en 33% (p=0.0003), la cual fue similar para hombres y mujeres así como para pacientes <65 años y pacientes entre 65–80 años.
Analizando el efecto del tratamiento con simvastatina en los 2426 pacientes diabéticos con LDL pretratamiento menor a 116 mg/dl reveló una reducción significativa de 27% en eventos vasculares mayores (p=0.0007). Para los 1343 diabéticos sin diagnostico de enfermedad vascular de base quienes tenían LDL pretratamiento <116 mg/dl, la reducción en eventos vasculares mayores fue de 30% (p=0.05). El beneficio de simvastatina fue significativo sin importar el intervalo desde el diagnóstico de DM y el grado de control glicémico
HPS entonces mostró la alta reducción significativa en primeros eventos vasculares en la población diabética, la cual ocurrió sin importar el LDL basal, edad, sexo, o enfermedad vascular basal, dando esto un soporte fuerte a la rutina del uso de estatinas en adultos con DM2.
En cuanto a DM1, la esperanza de vida en individuos con DM1 es reconocida por ser significativamente menor que la población general, principalmente si asocial nefropatía donde el RR de mortalidad aumenta 10-40 veces. En ausencia de nefropatía el RR es de 1-2 veces. La incidencia acumulada de enfermedad CV sobre un periodo de 15 años en DM1 sin nefropatía fue reportado en 7%, en comparación a 43% con nefropatía.
La aparición de enfermedad aterosclerótica en DM1 es también más frecuente si tiene adicionalmente otros FR de enfermedad CV, especialmente nefropatía.
La gran mayoría de sujetos en HPS y CARDS son DM2, y muchos recomiendan que todos los DM2 de por lo menos 40 años o más deberían tomar estatinas independientemente del nivel de LDL. Sin embargo, la situación en DM1 podría no ser igual. Algunos sugieren que la reducción promedio de esperanza de vida vista en DM1 (debida principalmente a enf CV) debería justificar la introducción temprana de estatinas.
La base de utilizar estatinas en DM1 mayores a 40 años es basado en el HPS, el cual comprende 615 pacientes DM1 comparado con 5000 sujetos DM2. El test de heterogenicidad sugiere que todos se benefician igualmente pero, sin conocer la prevalencia de HTA, microalbuminuria, nefropatía, enfermedad coronaria en los pacientes DM1, y la tasa de eventos CV en este subgrupo, es imposible saber si realmente tiene validez el uso de estatinas.
Datos observacionales revelan que la incidencia de enfermedad CV en DM1 es menor a 15% a 10-años cuando se aplica al total de la población DM1. Por lo que se ha recomendado el uso de estatinas en pacientes DM1 que tengan más de 15% de riesgo.
Un hallazgo interesante en algunos reportes es la predicción de mayor riesgo CV en pacientes >45 años y nefropatía, sugiriendo además que HTA, hipercolesterolemia, fumado, obesidad, y otras complicaciones diabéticas (especialmente neuropatía) incrementan el riesgo.
Recomendaciones para terapia hipolipemiante en DM1:
Riesgo CV estimado alto: >30% a 10 años (Alta prioridad: deben ser tratados):
a) Enfermedad vascular aterosclerótica establecida – EKG anormal
b) Proteinuria persistente
c) Hombres mayores a 50 años
Riesgo CV estimado moderado: 15–30% a 10 años
Moderada prioridad: deberían tratarse
a) Edad de 40–49 si hay HTA, tabaquismo, SdMet, nefropatía, neuropatía diabética
b) DM1 mujeres de 50 años o más sin otros factores de riesgo
Intermedia prioridad: podrían tratarse
a) Edad 40–49 sin otros FR
b) CT >6.5mmol/L, edad 25–39
c) Edad 25–39 si es HTA, tabaquista, SdMet, albuminuria persistente, neuropatía
d) Edad 18–24 con complicaciones microvasculares avanzadas
Riesgo CV estimado bajo: <15% a 10-años
Baja prioridad: beneficio del tratamiento incierto
a) Hombres y mujeres con edad 25–39 sin otros FR – considerer si la duración de DM es >20 años
b) Pacientes entre 18–25 sin FR
ADA recomienda:
Estatinas deberían ser añadidas a estilos de vida saludable sin importar el nivel de lípidos basal en diabéticos: a) con enf CV agregada, siendo la meta LDL <100 mg/dl; una disminución de LDL <70 mg/dl en pacientes de muy alto riego, y b) sin enf CV >40 años con 1 o más FR para enf CV, sindo la meta <100 mg/dl.
Para pacientes de bajo riesgo sin enf CV y < 40 años, las estatinas deberían ser consideradas junto con estilos de vida saludable si LDL >100 mg/dl o en individuos con múltiples FR para enf CV
1.El estudio CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) fue diseñado para demostrar la prevención del primer evento cardiovascular o cerebrovascular en pacientes con diabetes mellitus, debido al enfoque de que la prevención secundaria en estos pacientes puede ser muy tarde, dada la prevalencia de muerte en el primer evento.
CARDS fue realizado con casi 3.000 pacientes DM 2 y al menos otro factor de riesgo cardiovascular, cLDL en el límite del umbral < 160 mg/dl, aleatorizados a 10 mg de Atorvastatina frente a placebo.
En los resultados se observó una reducción de los acontecimientos coronarios agudos, revascularización coronaria o accidente vascular cerebral (AVC) de un 9 a un 5,8% ( reducción absoluta de 3.2%, p 0.001), lo que se traduce en que para prevenir un acontecimiento hay que tratar a 31 pacientes durante 4 años (NNT = 31).
El estudio se interrumpió dos años antes de la finalización (duración 3.9 años), al confirmarse una reducción relativa del 37% en el objetivo primario tras alcanzar un descenso de 46 mg/dl en la rama de tratamiento; incluso se obtuvo un mayor beneficio en la aparición de ictus, con una reducción riesgo relativo (RR) del 48%.
Esto último constituyó un impacto, puesto que los estudios epidemiológicos previos no asociaban la reducción de ictus con los lípidos. El análisis multivariante demostró que la edad, la microalbuminuria y el mal control metabólico (HbA1c > 10%) son importantes predictores de ictus. El subgrupo > 65 años también obtuvo beneficios, con una reducción RR del 38%.
En un subanálisis del CARDS que incluía 970 pacientes con filtración glomerular entre 30-60 mg/min, la Atorvastatina redujo los Eventos CardioVasculares mayores en un 42% y el ictus en un 61%; además, se observó un beneficio en el deterioro de la función renal.
Los participantes en CARDS tenıan unas cifras de c-LDL <160 mg/dl (media de 116 mg/dl). La variable principal del estudio mostró una reducción del riesgo absoluto en un 3,2% (NNT31), pero no hubo diferencias significativas en la mortalidad total.
Cabe destacar que todos los diabéticos presentaban al menos otro factor de riesgo vascular añadido y un riesgo coronario a los10 años en torno al 15%.
Los resultados finales significarían que tratar a los diabéticos tipo 2 de alto riesgo CV y con niveles no elevados de colesterol con atorvastatina 10mg/d durante 4años, aumentaría el porcentaje de pacientes diabéticos libres de enfermedad CV del 91al 94%. Hipertens riesgo vasc. 2010; 27 (6): 229–232
En el estudio HPS se comparó la Simvastatina (40 mg/día) contra placebo en 20.536 pacientes con enfermedad coronaria previa, enfermedad oclusiva de otras arterias, diabetes o hipertensión. El subgrupo de diabéticos fueron 5963 participantes, con LDL > 135 mg/dl, con o sin enfermedad coronaria/HTA. El total de diabéticos sin antecedente de enfermedad coronaria fueron 2.912.
En HPS el tratamiento con Simvastatina en el subgrupo de diabéticos sin enfermedad coronaria (n: 2912) se asoció a una reducción significativa del riesgo de un primer acontecimiento cardiovascular, independientemente de las cifras de colesterol. La incidencia de la variable principal (muerte de causa coronaria, infarto no mortal, AVC o revascularización) fue del 9,3% con simvastatina, frente a 13,5% con placebo. Esto implica que la Reducción Absoluta fue de 4.2% ( p = 0,0003 ) con un NNT = 24. Clinical trials of cholesterol lowering in patients with coronary heart disease or coronary risk equivalents. Uptodate 2012
2. Criterios de inclusión CARDS y HPS
CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), realizado en el Reino Unido e Irlanda, incluyó a 2.838 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos un factor de riesgo adicional (hipertensión, tabaquismo, microalbuminuria o retinopatía). Se incluyó a pacientes entre 40 y 75 años de edad (media de 62 años), cifras de LDL iguales o menores de 160 mg/dl y concentración de triglicéridos igual o inferior a 600 mg/dl.
En el grupo tratado con Atorvastatina (10 mg/día) se observó una reducción de los acontecimientos coronarios agudos, revascularización coronaria o accidente vascular cerebral (AVC) de un 3.2%. Los resultados se observaron de forma independiente del valor inicial de cLDL.
Un aspecto que llama la atención es que el 80% eran hipertensos, y al final del tratamiento las cifras medias de presión arterial en el grupo placebo eran más altas de lo deseable actualmente en un paciente diabético con hipertensión arterial, de forma que queda la duda de qué habría aportado la estatina si el abordaje global hubiera sido más adecuado. La incidencia de acontecimientos coronarios agudos en el grupo placebo fue de 1,47 por 100 personas-año; es decir, el riesgo a los 10 años de esta población estaría en torno al 15%.
En Heart Protection Study (HPS) el total de participantes (n = 20.536), se seleccionaron con sujetos de ambos sexos de entre 40 y 80 años de edad, con un elevado riesgo de enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica previa, ictus, arteriopatía periférica, diabetes mellitus o hipertensión arterial en tratamiento) con colesterol total ≥ 135 mg/dl. Entre los participantes el 41% había sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), el 16% un ictus, el 33% padecía una arteriopatía periférica, el 29% diabetes y el 41% era hipertenso en tratamiento.
Por tanto, había sujetos en prevención primaria con alto riesgo y en prevención secundaria. Además, había un alto porcentaje de mujeres (casi 25%) y de pacientes mayores de 70 años (28,2%), poblaciones no suficientemente representadas en
ensayos previos.
Respecto a los valores de cLDL basal en el HPS se asignó al azar un total de 20.536 sujetos: el 33 por ciento tenía el colesterol LDL basal <116 mg / dl, 25 por ciento tenía un nivel de 116 a 135 ciento mg / dl, y 42 tenían niveles> 135 mg / dl.
Los criterios de ingreso incluyeron una historia de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria cerebrovascular o periférica), diabetes mellitus o hipertensión tratada. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes fueron tratados para la prevención secundaria. Clinical trials of cholesterol lowering in patients with coronary heart disease or coronary risk equivalents. Uptodate 2012
3. En 2008 se publicó el CTT que fue el mayor metaanálisis de estatinas, con n = 18.686 pacientes; que incluyó por primera vez un número suficiente de diabéticos tipo 1, demostrando que también se benefician del tratamiento con estatinas, igual que el resto de los subgrupos analizados. Lancet 2008; 371: 117-125.
En el Cholesterol Treatment Trialists´ [CTT] Collaboration se incluyó los ensayos clínicos en los que la intervención estudiada tenía como finalidad reducir el colesterol, que incluyeron >1.000 individuos y una duración >2 años. En este análisis se incluyeron sólo los pacientes con diabetes al inicio de los estudios. Las variables de resultado analizadas fueron la mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular), muerte por cardiopatía isquémica, eventos coronarios mayores, AVC, cáncer e intervenciones vasculares, así como diferentes combinaciones de los mismos. Los resultados se expresaron en términos de efectos por 1 mmol/L (39 mg/L) de reducción del colesterol. Para evitar los efectos debidos a las múltiples pruebas estadísticas, se utilizaron los intervalos de confianza al 99%.
Se incluyeron 14 ensayos clínicos, con un total de 18.686 pacientes con diabetes ( 92% DM2 ). Comparados con el resto de individuos, los diabéticos tenían mayor edad, fueron en su mayoría mujeres y tenian menos antecedentes de enfermedades vasculares y de tabaquismo, aunque había más hipertensos tratados. Los niveles de colesterol LDL fueron ligeramente inferiores a los de los pacientes sin diabetes y los niveles de colesterol HDL fueron similares. En los pacientes con DM se apreció una tendencia a una menor mortalidad total a expensas de las de causa cardiovascular que NO llegó a la significación estadística que los autores habían fijado en el 1%. En cambio en los individuos no diabéticos sí que se alcanzó la significación estadística.
El efecto de las estatinas sobre los eventos cardiovasculares mayores fue similar en los dos grupos de individuos; con una reducción relativa en Eventos coronarios mayores de 22% en DM y 23% en ptes no DM, en Evento cerebrovascular de 25% en DM y 24% en no DM, y en Eventos vasculares mayores de 21% en ambos grupos. La magnitud del efecto también fue similar independientemente de los valores del perfil lipídico. Los autores concluyeron que se debe considerar iniciar un tratamiento con estatinas en todos los diabéticos de alto riesgo cardiovascular.
4. ADA recomienda en sus guías de manejo de pacientes diabéticos la Modificación del estilo de vida centrado en el reducción ingesta de grasas saturadas, grasas trans, y de colesterol, y aumentar ingesta de ácidos grasos n-3 , fibra viscosa y vegetales estanoles / esteroles. También pérdida de peso (si procede), y aumento de la actividad física debe ser recomendado para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. (A)
La terapia con estatinas debe ser añadida a los cambios de estilo de vida independientemente del nivel de referencia los niveles de lípidos para pacientes diabéticos:
○ con enfermedades cardiovasculares
○ sin enfermedad cardiovascular que tienen más de 40 años de edad y que tienen uno o más factores de riesgo de ECV.
Para pacientes diabéticos de bajo riesgo (sin ECV y menores de 40 años), la terapia con estatinas se debe considerar además a la terapia de cambios de estilos de vida si el colesterol LDL es > 100 mg / dl o en aquellos con múltiples factores de riesgo de ECV.
En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL < 100 mg / dl . (A)
En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, un objetivo LDL < 70 mg / dl, utilizando una dosis alta de una estatina es una opción.
Si los pacientes tratados con fármacos no llegan a los objetivos antes enunciados en dosis máxima tolerada con estatinas, una reducción en el colesterol LDL de la línea de base de 30-40% es una meta terapéutica alternativa. (A)
Los Triglicéridos < 150 mg / dL y el colesterol HDL > 40 mg / dl en hombres y > 50
mg / dl en las mujeres son deseables. Sin embargo, la terapia dirigida a LDL con estatinas sigue siendo la estrategia preferida.
Si los objetivos no se alcanzan con las dosis máximas toleradas de las estatinas, la combinación de la terapia con estatinas y otros agentes hipolipemiantes puede considerarse para alcanzar las metas de lípidos, pero esto no ha sido evaluado en estudios de resultados de Enfermedades CardioVasculares (ECV) o de seguridad. (E)
La terapia con estatinas está contraindicado en el embarazo. (B) Diabetes Care 35, Sup 11 – 63; 2012
Las guías de AACE están deacuerdo con ADA, también en la guías de ATP III se recomienda uso de estatinas con niveles de LDL mayores de 100 mg/dl, NICE recomienda estatinas si el riesgo de evento cardiovascular es mayor a 15% a 10 años.
Dado que los resultados en los distintos estudios de estatinas y DM2 no han logrado un consenso sobre su beneficio, se debería insistir en el abordaje global del riesgo cardiovascular y priorizar la dieta, estilos de vida saludables, el abandono del hábito del tabaco y el control estricto de la presión arterial en hipertensos, además de optimizar el control glicémico. Con la información disponible hasta el momento el tratamiento con estatinas debería reservarse para pacientes que teniendo en cuenta todas las características, se consideren que tienen un riesgo cardiovascular elevado.
1. Diabetes como equivalente de evento coronario.
Los estudios de cohorte muestran un mayor riesgo coronario del paciente diabético respecto a la población general. Sin embargo, los resultados comparativos de mortalidad coronaria entre población diabética y población con antecedente de cardiopatía isquémica son contradictorios. Las diferencias en los resultados podrían explicarse por múltiples causas: diferencias en los criterios de inclusión, falta de uniformidad en la definición de diabetes y de cardiopatía isquémica, forma de recoger los datos, inclusión de casos incidentes o prevalentes, características de los pacientes (grupos de edad, sexo, años de evolución de la diabetes), o aspectos metodológicos (diferencia en los factores de confusión considerados, cohortes tomadas de base poblacional o no, distintas variables de resultado, pérdidas de seguimiento, etc.).
Los estudios que analizan los resultados en función del sexo coinciden en apuntar que la diabetes en mujeres supone un mayor riesgo relativo para enfermedad coronaria que en los hombres diabéticos y en algunos casos este riesgo es igual o incluso mayor al de las mujeres con antecedentes de cardiopatía isquémica.
Algunos estudios han valorado la duración de la DM y concluyen que es un factor de riesgo independiente y que, a partir de 15 años de evolución de la enfermedad, el riesgo coronario se iguala con los que tienen antecedentes de cardiopatía isquémica.
Por lo tanto, concluir que el riesgo es igual en ambas poblaciones y trasladar todas las intervenciones probadas a través de ECA en prevención secundaria cardiovascular a la prevención primaria de todos los pacientes diabéticos es una afirmación que no puede realizarse en base a la evidencia revisada.
Parece necesario entonces utilizar otros criterios para la selección de los pacientes. La evolución mayor de 15 años de diabetes puede ser uno de ellos.
REFERENCIA:1.Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2/España
2. Resultados principales del CARDS y HPS en diabetes-criterios inclusión
CARDSAtorvastatina versus placebo:
****Criterios de inclusión: DM tipo 2, no tener enfermedad cardiovascular, tener TG menor a 600 mg/dl, LDL menor o igual a 160 mg/dL y al menos una de las siguientes comorbilidades: retinopatía, albuminuria, tabaquista o hipertensión
a. 26% de reducción en el colesterol total y 46% de reducción en LDL
b. Reducción del riesgo relativo (RRR) de evento cardiovascular: 37% versus placebo (p=0.001)
c. AVC reducción de 48% (p=0.016)-RRR
d. Mortalidad por todas las causas 27% de reducción
** es probable que la reducción se encuentra sobre valorada debido a que en el grupo placebo algunos pacientesrecibieron estatinas diferentes a Atorvastatina. También es probable que las diferencias entre los puntos finales primarios de evento cardiovascular y AVC entre los grupos de tratamiento pudieran ser mayores
e. No se documentaron diferencias en eventos adversos O en eventos adversos serios.
F. El estudio apoyó la decisión de la ADA para recomendar el tratamiento de diabetes incluso a niveles de colesterol ldl más bajos que en el nivel de 160 del estudio, debido a que en el análisis de subgrupos se documentó que el beneficio de reducción en el riesgo relativo -37-38%-se mantenía cerca o sobre el nivel de 120 mg/dl.
G. Previo a este estudio se extrapola la información sobre beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes diabéticos a partir de los estudios en prevención primaria y secundaria de poblaciones no diabéticas.
HPSSimvastatina versus placebo en pacientes con diabetes y sin diabetes, alto riesgo de enfermedad cardiovascular, en el 49% de la población sin historia de eventos cardiovasculares:
Los criterios de inclusión eran: antecedentes de ECV, DM2 o en tratamiento de HTA, colesterol total >= 135 mg/dL.
A. En la población diabética con 40 mg de simvastatina se redujo la primera aparición de evento cardiovascular en un 22%.
B. La tasa del primer del miocardio no fatal o de muerte por evento cardiovascular fue reducido en 27% (p<0.0001), con una reducción de mortalidad por evento cardiovascular en 20% y del primer infarto al miocardio no fatal en 3%.
C. Reducción de 24% de evento cerebrovascular fatal y no fatal.
D. Reducción del 17% en la tasa de revascularización.
e. En los 2912 diabéticos sin enfermedad vascular basal se redujo la tasa de primer evento cardiovascular mayor 33%.
f. Este estudio provee la base científica para apoyar el uso de estatinas en adultos con diabetes tipo 2, pues se obtuvo una reducción significativa en el primer evento vascular en la población diabética independiente de los niveles De Ldl, edad, género o si existiera un evento cardiovascular previo.
REFERENCIA:1.Lipids online
3. ¿Cuáles son las recomendaciones para diabéticos tipo 1? ¿ Podríamos usar los mismos de DM-2?
Hay menor información en pacientes con DM1 que con DM2, dificilmente podremos extrapolar la información
DM1 se asocia con mayor riesgo cardiovascular, basado en los estudios adultos el riesgp puede extrapolarse a ser 10-40x mayor que los individuos sin DM1.La información de los estudios epidemiologicos sugiere que el riesgo de ECV en DM1 se correlaciona con mal control glicemico, HTA y nefropatia. Por lo que el manejo con estatinas pasa a segundo plano. El manejo es para aquellos con más de 10 años de evolución de la enfermedad, mal control y evidencia de daño a organo blanco u otros factores de riesgo cardiovascular.
Por otro lado, la evidencia mayor con estatinas ocurre en pacientes con edades mayores a 40 años y con una evolución de DM2 en mayor de 5 años.
La sociedad europea de cardiología recomienda el tratamiento en DM1 en los pacientes que tengan microalbuminuria, enfermedad renal, y que la reducción debe de ser menor al 30% de LDL.
Referencia:Drug Safety. Hiperlipidemia en pacientes pediatricos
4. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento según el ADA y las otras guías de tratamiento?
ADA:Standards of Medical Care 2012
- Recomiendan cambios de habitos, estilo de vida, nutrición
- Tratamiento con estatinas en pacientes con evento cardiovascular previo o sin evento cardiovascular previo sobre los 40 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular (evidencia clase A).
- Para pacientes sin evento CV y menores de 40 años tratamiento si LDL supera los 100 mg/dl o posee multiples Factores de riesgo Cardiovascular
- Meta en alto riesgo cardiovascular <70 mg/dL. (Evidencia B), opción es reducir ∼30–40% del basal el nivel de LDL (Ev. A)
- LDL es el blanco principal, alternativos TG <150 mg/dL (1.7 mmol/L) y HDL >40 mg/dL (1.0 mmol/L) en hombres >50 mg/dL (1.3 mmol/L) in mujeres (C)
- Recomiendan terapia combinada en casos que no alcance meta pero haciendo la salvedad que no ha sido probado en otros estudios en términos de seguridad y eficacia en puntos duros.
- Estatinas en embarazo contraindicado.
***parecieran estar muy en relación con los estudios actuales y las poblaciones evaluadas.
ATPIII-NHLBI:Vinculo : DM2 es equivalente de evento coronario
2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults:Vinculo: DM2 es equivalente de evento coronario
Sociedad Europea de Cardiología:Vinculo: Mismo manejo que ADA y cambio en indicación según corte de edad de 40 años.
***Recientemente se publica en Exp.Clin Endocrinol Diabetes 2012, un metanalisis por CHEN Y-H. et al. publica que para la prevención primaria en pacientes con DM2 sin eventos cardiovasculares previos, el tratamiento con estatinas reduce los eventos cardiovasculares, pero no la mortalidad globalVinculo en Mendeley
Hola a todos!
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)
La enfermedad coronaria aterosclerotica es la causa mas comun de morbilidad y mortalidad en los pacientes diabéticos tipo 2, entre los diabéticos, la aterosclerosis constituye el 80% de toda la mortalidad, tres cuartas partes de las muertes son debidos a enfermedad coronaria, y un cuarto a enfermedad arterial cerebral o periférica.
La DM se asocia a un riesgo incrementado de 2 a 4 veces mayor para enfermedad coronaria, además de un incremento de morir luego de un infarto al miocardio comparado con los pacientes sin diabetes, además hay un incremento de la mortalidad en los pacientes no hospitalizados y de muerte súbita incluso después el primer infarto.
Dado este riesgo cardiovascular, el National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III ha enfatizado que los pacientes con diabetes tiene un riesgo cardiovascular equivalente a aquellos pacientes con enfermedad coronaria ya conocida, de manera similar las guías europeas en prevención de enfermedad cardiovascular notan que el riesgo de desarrollo de un IAM es el mismo para diabéticos y para los pacientes que ya han tenido un IAM previamente que no son diabéticos. Por lo tanto las mismas metas de tratamiento deben ser aplicadas para ambos tipos de pacientes, la ADA recomienda el uso de estatinas en virtualmente todos los pacientes con DM tipo 2.
El estudio CARDS fue un estudio multicéntrico, randomizado, placebo-control, de 4 años, y doble ciego, se les indico atorvastatina 10mg/d, en pacientes de 40-75 años con DM tipo2, con LDL de 160 mg/dl o menos, TG de 600mg/dl o menos, y al menos un factor de riesgo adicional (HTA, retinopatía, micro o macroalbuminuria, tabaquismo), pero sin historia de enfermedad coronaria, ECV o EAP.
El grupo tratado con atorvastatina 10mg/d tuvo una disminución promedio del 26% (54mg/dl) en el colesterol total y un 40% (46mg/dl) en reducción del LDL. La disminución promedio de TG fue del 19%, con un incremento del 1% en el nivel de HDL comparado con placebo.
La reducción del riesgo relativo en el objetivo primario de un evento coronario agudo (IAM silente, angina inestable, ICC aguda, paro) procedimientos de revascularización o ECV fatal o no fatal, se redujo de manera significativa en un 37% comparada con placebo (p: 0.001). ECV se redujo significativamente en un 48% (p: 0.016) y todas las causas de mortalidad se redujeron en un 27% (p: 0.059).
CARDS demostró que los pacientes con DM tipo 2 con niveles de LDL mas bajos, atorvastatina era segura, bien tolerada, y significativamente eficaz en reducir el riesgo de eventos coronarios, apoya la recomendación de la ADA en considerar a los pacientes diabéticos como candidatos para el tratamiento con estatinas, incluso con niveles menores de LDL.
El estudio Heart Protection Study Collaborative, es un estudio randomizado, prospectivo, multicéntrico, controlado con placebo, realizado en 69 hospitales del Reino Unido, se incluyeron 20.536 pacientes, entre 40 y 80 años de edad, con cifras de colesterol sanguíneo total mayores de 135 mg/dl en ayunas, y con un riesgo alto de mortalidad cardiovascular 5 años plazo.
Los pacientes fueron randomizados a recibir placebo, o 40 mg diarios de simvastatina, el grupo tratado con simvastatina tuvo un valor de LDL 35mg/dl menor del grupo que recibió placebo. La magnitud del descenso parece ser independiente del valor inicial de colesterol. Hubo una disminución significativa en la mortalidad global en el grupo tratado con simvastatina; la diferencia fue causada por una menor tasa de mortalidad de origen cardiovascular, especialmente por enfermedad coronaria.
Loa eventos coronarios mayores disminuyeron en un 27%, y la disminución de accidentes vasculares cerebrales se debió fundamentalmente a un menor numero de accidentes trombóticos. No hubo diferencia en los accidentes hemorrágicos, ni en la severidad de todos los accidentes vasculares cerebrales.
Los resultados eran independientes del sexo, de la edad, del IMC, de la circunferencia abdominal, de la duración de la diabetes, de la presencia de enfermedad coronaria o de hipertensión arterial, de la creatinina sérica, de la hemoglobina glicosilada, y de los niveles basales de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y TG, entre otros.
El uso de estatinas, y en este caso el uso de simvastatina, es un recurso terapéutico muy útil en los pacientes con enfermedad coronaria o con otras manifestaciones clínicas de aterosclerosis, aun con niveles de colesterol sanguíneo que hubieran sido considerados normales para la población general, debido a que su riesgo cardiovascular es muy alto.
En los diabéticos con enfermedad coronaria establecida:
Todos deben ser tratados con una estatina hasta conseguir una reducción de al menos 30-40% en el nivel de colesterol LDL, independientemente del nivel basal. Una meta de LDL aun mas baja (menor 70 mg/dl) es una opción terapéutica.
En los diabéticos sin enfermedad coronaria establecida:
El objetivo primario es un nivel de colesterol LDL menor de 100mg/dl. Los individuos mayores de 40 años deben ser tratados con una estatina para conseguir una reducción de al menos 30-40% en las concentraciones de colesterol LDL, independientemente de los niveles basales. Es apropiado agregar terapia farmacológica con una estatina a los individuos menores de 40 años y con otros factores de riesgo cardiovascular adicional, que no alcancen la meta con solo los cambios de estilos de vida.
Colesterol HDL: en los varones elevar el colesterol HDL a más de 40 mg/dl, y en las mujeres a más de 50mg/dl.
Se deben reducir los TG a menos de 150 mg/dl.
La gran mayoría de los beneficios de la terapia hipolipemiante se ha obtenido a través de estudios con estatinas en diabéticos tipo 2. Por ejemplo, en los análisis de los subgrupos de pacientes diabéticos incluidos en los estudios de prevención primaria o secundaria tales como 4S, CARE, LIPID, HPS, ASCOT-LLA y AFCAPS/TexCAPS, se consiguió una reducción significativa de los eventos coronarios y cerebrovasculares con el uso de uno de estos fármacos.
La información de los ensayos clínicos también es escasa sobre el uso de estatinas en los diabéticos tipo 1, pero se recomienda una estrategia similar, especialmente si existen otros factores de riesgo asociados.
A manera de conclusión las estatinas son el tipo de fármacos hipolipemiantes que ha demostrado ser mas eficaz para la prevención de los eventos cardiovasculares en los pacientes diabéticos, con o sin enfermedad cardiovascular manifiesta. Por lo tanto, en todo paciente diabético debe realizarse un perfil completo de lípidos sanguíneos y brindar un tratamiento adecuado.
Hola!
Cuáles son los resultados principales del CARDS y HPS en diabetes?
En el estudio CARDS se aleatorizaron 2838 pacientes ( 1428 recibieron atorvastatina 10 mg y 1410 recibieron placebo) para un seguimiento de 3.9 años; un tercio de estos pacientes tenían más de 65 años ( atorvastatina n=572 y placebo n=557) la mayoría de etnia blanca ≥93% y aproximadamente un 68% en cada grupo eran hombres. La distribución de factores de riesgo dentro de cada uno de los dos subgrupos de edad fue similar en los pacientes asignados con el tratamiento activo o placebo.
En la población total del estudio , el tratamiento con 10mg de atorvastatina se asoció con un reducción del 37% en el punto final primario (95% IC del 57 a 17), p=0.001 y los resultados consistentes se observaron en el subgrupo de edad avanzada (reducción del riesgo relativo (RRR) 38% (IC 95%: 58 a 8), p0.017) y en los pacientes más jóvenes ( 37% (57-7) P: 0.019) y no había evidencia de la heterogeneidad de efecto para el punto final primario o de sus componentes.
Un total de 89 pacientes en el grupo de mayor edad (7.0% con atorvastatina, 8.8% con placebo, RRR 37% p: 0.098) murieron durante el estudio.
La incidencia del primer evento cardiovascular mayor en pacientes de 65 años fue de 31.2 por cada 1000 personas/año en el grupo placebo y en un 19.3% por 1000 personas/año en el grupo de atorvastatina. Por otro lado las tasas correspondientes en el grupo más joven fueron de 20.4 y 12.9 por 1000 personas/año, respectivamente.
De esta manera por cada 1000 pacientes en el grupo de personas mayores con atorvastatina se evitan 48 eventos cardiovasculares mayores en 4 años de seguimiento y 30 eventos en el grupo de pacientes más jóvenes.
La incidencia de eventos cardiovasculares mayores por primera vez y eventos subsecuentes en el grupo de mayor edad era de 38.1 por 1000 personas/año en situación de riesgo en el grupo placebo y de 24.2 en el grupo de atorvastatina. Las tasas correspondientes en los más jóvenes fueron de 25.9 y 15.8 por 1000 personas/año en riesgo.
Hubo una mayor reducción del riesgo absoluto de una evento vascular mayor en pacientes mayores (3.9 vrs 2.7%) lo que refleja un mayor riesgo absoluto, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente porque el número de eventos fue demasiado pequeño.
Pero esto hizo que el NNT para evitar un primer evento cardiovascular mayor a los 4 años fue de 21 para los pacientes mayores de 65 años y 33 para los pacientes más jóvenes.
El NNT para evitar el primero y los acontecimientos posteriores fue de 18 y 25 respectivamente.
No hubo diferencias en el cambio de las concentraciones lípidos y lipoproteínas en el transcurso del estudio entre los pacientes mayores y menores.
El nivel de colesterol de LDL al inicio del estudio era de 117mg/dl en el grupo de menor edad y de 118 mg/dl en el grupo de mayor edad. Por lo que al final del estudio con 10 mg de atorvastatina los niveles de LDL disminuyeron al compararlo con placebo en un 41% en el grupo de mayor edad (P< 0.001 vs placebo) y en un 38% en el grupo de menor edad ( P< 0.001 vrs placebo).
Respecto al colesterol total fue de 27% (P< 0.001 vs placebo) en el grupo de mayor edad y 26% (P< 0.001 vs placebo) en el grupo de menor edad.
Sólo modestas mejoras en el colesterol HDL y TG se observó con los 10mg de atorvastatina en ambos grupos con un aumento del 2% del colesterol HDL en el grupo de mayor edad (P:0.078) y un 1% en el grupo de menor edad (P:0.022). Y se observó una disminución del 19% en los triglicéridos para ambos grupos ( P< 0.01).
ES así como al tener una mayor reducción de la tasa de eventos en los pacientes mayores, es esperable que el tratamiento de esta manera sea más costo-efectivo en las personas mayores que en los jóvenes. Pero es importante considerar también que no se incluyeron pacientes mayores de 75 años, por lo que no se podrían extrapolar los datos a este grupo de población aunque ellos concluyen que con los datos obtenidos realmente se benefician todos los pacientes mayores de 40 años y hasta los adultos mayores de administrar una estatina independiente del nivel de colesterol LDL en pacientes diabéticos.
Los resultados del HPS, estudio realizado en diabéticos tipo 1 y 2 , que ha contado con un gran número de participantes, donde hay una mayor representación de la población femenina ( casi el 25%) y del mayores de 70 años ( 28.2%) donde el estudio lo dividieron en cuatro grupos el tratado con simvastatina 40mg, uno con complejo vitamínico ( vitamina E, vitamina C y betacaroteno), ambos tratamientos o placebo.
A lo largo del estudio una sexta parte de los pacientes en tratamiento con simvastatina abandonó el estudio y una sexta parte de los pacientes del grupo placebo iniciaron una estatina. Como el análisis estadístico fue por intención a tratar, el cambio de tratamiento de un tercio de los pacientes impide que los resultados hayan sido aún más brillantes.
En el subgrupo de diabetes sin antecedentes de enfermedad coronaria (n=2912), el tratamiento con simvastatina se asoció con una reducción significativa del riesgo de un primer acontecimiento cardiovascular, independientemente de las cifras de colesterol. La incidencia de la variable principal ( muerte de causa coronaria, infarto no mortal, ECV o revascularización) fue del 9.3% con simvastatina, frente a un 13.5% con placebo (NNT=24)
Se observó una disminución muy importante de alrededor de un cuarto de la tasa de primer evento coronario mayor, por eventos cerebrovasculares y por revascularización. Para la primera aparición de cualquiera de estos eventos vasculares mayores entre los pacientes con diabetes se vio un 22% de reducción de eventos ( 95% IC 13-30), donde la reducción de la tasa de eventos ( 601 (20.1%) con simvastatina vrs 748 (25.1%) para placebo, p< 0.0001) que fue similar que lo conseguido en el estudio de pacientes de alto riesgo.
También hubo una reducción altamente significativa del 33% ( 95% IC 17-46, P=0.003) entre los 2912 diabéticos que no tenían nigún diagnóstico de enfermedad arterial oclusiva al ingreso y del 27% (95% IC 13-40, P=0.0007) entre los 2426 participantes diabéticos con niveles de LDL previo tratamiento en 116mg/dl.
La reducción proporcional en el riesgo también era alrededor de un cuarto entre las subcategorías de los pacientes diabéticos estudiados. Y se vio que los pacientes que tuvieron un evento vascular mayor después de la aleatorización , la asignación a la simvastatina redujo la tasa de acontecimientos posteriores durante el período de tratamiento programado.
Cuáles son los criterios de inclusión ( a que población diabética podríamos aplicar estos resultados)?
En el estudio CARDS se incluyeron pacientes:
1) hombres y mujeres de 40 a 75 años de edad, con DM2 sin historia previa de Enfermedad arterial coronaria.
2) Con LDL menor o igual a 160 mg/dl
3) Triglicéridos menos de 600 mg/dl
4) Y la presencia de al menos un factor de riesgo: HTA, retinopatía, microalbuminuria, macroalbuminuria o tabaquismo)
En el estudio HPS se incluyeron:
1) Pacientes de ambos sexos de 40 a 80 años, con un elevado riesgo de enfermedad coronaria ( cardiopatía isquémica previa, ictus, arteriopatía periférica, DM o HTA en tratamiento).
2) Colesterol ≥ 135 mg/dl y que no estaba bien indicado el tratamiento con simvastatina o vitamina E, aunque tampoco estaba contraindicado.
3) De los participantes 41% habían sufrido un IAM, 16% ICTUS, 16% arteriopatía periférica, el 29% diabetes y el 41% eran hipertensos en tratamiento. Por lo que habían pacientes de prevención primaria y secundaria.
4) Con alto porcentaje de mujeres (casi del 25%) y de pacientes mayores de 70 años (28.2%) poblaciones no suficientemente representados en estudios previos.
Cuáles son las recomendaciones para DM1? Podríamos usar los mismos que en DM2?
Realmente considerando la fisiopatología de la diabetes tipo 1 y el tiempo de evolución que por general presentan los pacientes portadores de diabetes tipo 1 no se pueden utilizar los mismos criterios que los pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Es así como se recomienda en el caso de los pacientes diabéticos tipo 1 :
1) obtener un perfil de lípidos al momento del diagnóstico ( luego de que el control glicémico se encuentra bien establecido) Si es normal se recomienda repetir cada 5 años.
2) Se recomienda iniciar a los 10 años ( o iniciar a la pubertad si debutó previamente)
3) Se recomienda iniciar antes de los 10 años si hay antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o si el niño tiene sobrepeso u obesidad.
Por el contrario en el caso de los diabéticos tipo 2:
1) Se debe obtener un perfil de lípidos al momento del diagnóstico ( luego que se ha logrado establecer un buen control glicémico) si este se encuentra normal se puede realizar cada 2 años.
2) Por el contrario si los lípidos son anormales se debe dar un seguimiento anual.
3) Si los valores de colesterol LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100mg/dl), un perfil de lípidos se puede realizar cada 2 años.
Cuáles son las recomendaciones de tratamiento según la ADA y las otras guías de tratamiento?
Recomendación de la AACE:
Las metas de tratamiento para la dislipidemia se basan en las recomendaciones establecidas de reducción de riesgo cardiovascular. En las pacientes con DM o prediabetes y mínimo riesgo de enfermedad cardiovascular, el colesterol LDL meta es menos de 100mg/dl, siendo este el objetivo principal de la terapia. El objetivo del colesterol no HDL es inferior a 130 mg/dl.
Recomendaciones de la ADA:
Medir en los pacientes adultos los lípidos en ayunas al menos de manera anual. En los adultos con los valores de lípidos de bajo riesgo ( colesterol LDL en 100mg/dl, colesterol HDL en 50 mg/dl y TG en 150 mg/dl) se pueden evaluar los lípidos cada 2 años.
Recomiendan que la terapia con estatinas se debe agregar a los cambios en el estilo de vida, independientemente del nivel de lípidos para pacientes diabéticos:
• Portadores de una enfermedad cardiovascular manifiesta.
• Y pacientes sin enfermedad cardiovascular manifiesta que tienen más de 40 años y con uno o más factores de riesgo.
Para pacientes con menor riesgo que los anteriores descritos ( por ejemplo lo que no tienen una enfermedad cardiovascular manifiesta y los que son menores de 40 años) se deben considerar las estatinas más los cambios en el estilo de vida si el colesterol LDL se mantiene mayor a 100mg/dl o en aquellos con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL en 100mg/dl
Analysis of Efficacy and Safety in Patients Aged 65–75 Years at Randomization, Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) Diabetes Care 29:2378–2384, 2006
Prevención primaria con estatinas en diabéticos, Med Clin (Barc). 2007;129(8):314-6
AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl 2)
Hola todos: algunos comentarios al respecto en esta semana:
1. Efectivamente hay controversia de si todos los pacientes diabéticos son de muy alto riesgo cardiovascular. Sabemos que el riesgo es mayor desde el momento del diagnóstico aunque según la población que se estudie puede ser que no sea tan alto como lo indica el estudio de Haffner.
2. Los estudios principales de estatina en pacientes diabéticos EN RIESGO son el CARDS y HPS. Los otros que han incluido pacientes diabéticos lo han hecho según la metodología tradicional según el perfil de lípidos. En cambio en estos dos estudios, los pacientes fueron incluidos por tener alto riesgo cardiovascular.
3. Efectivamente un estudio que tiene una metodología similar pero que no funcionó fue el ASPEN. Sin embargo, desde el punto de vista del diseño del estudio es sumamente confuso por cuanto se cambiaron los criterios. Primero todos los pacientes tenían que haber tenido un evento, y luego al ver que el reclutamiento era más lento, cambiaron y decidieron incluir a todos los diabéticos. Luego, cuando se publicó el CARDS tuvieron que hacer un cambio en la aleatorización y todos los pacientes en prevención secundaria se les dio estatinas. Por lo tanto, al final de cuentas el grupo placebo no fue placebo y muchos pacientes recibieron las estatinas. A pesar de ello, los resultados muestran una tendencia en la dirección correcta sólo que no alcanza la significancia estadística.
4. No contamos con estudios específicos para DM-1, el único estudio que ha incluido una población importante de estos pacientes es el HPS. Aún así, este estudio muestra que no hay diferencia entre los dos tipos de diabetes.
5. En cuanto a las recomendaciones, no hay dudas que en prevención secundaria se debe tratar. En prevención primaria, esto hay que individualizarlo por el riesgo como lo recomienda el ADA, que si se fijan bien, la recomendación es básicamente los criterios de inclusión de HPS Y CARDS. No creo que se pueda afirmar que todo DM-1 después de 10 años de evolución requiere tratamiento, por ejemplo, podemos tener una niña que debuta a los 5 años y habría que tratarla después de los 15 (y además es teratogénico). Por lo tanto, la recomendación actual es valorar según riesgo, donde el tabaquismo, nefropatía e hipertensión son los factores de mayor peso además de la edad. Las guías del ADA no ponen una meta específica de LDL para DM-1 sino que dejan la meta un poco laxa entre 100 y 130 mg/dl.
6. Creo que a final de cuentas la decisión de tratar con estatinas a DM1 es muy personal, según el riesgo, edad, y potencial de fertilidad de cada paciente. Probablemente pacientes mayores de 40 años se comporta similar a DM-2. En pacientes más jóvenes, si tiene múltiples factores de riesgo habría que tratarlo. De lo contrario, creo que no tenemos evidencia suficiente aún .
Saludos
Chen
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